1. historia clinica - apendicite
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Caso clínico 1
Aula de História Clínica Laboratório de Aprendizagem Clínica
2013/14
Dados pessoais
Nome: MAS
Sexo: Feminino
Data de nascimento: 01-03-1990 (23 anos)
Raça: Caucasiana
Estado Civil: Solteira
Profissão: Estudante Universitária Engenharia Quimica
Local de Nascimento: Lisboa
Local de Residência: Odivelas
Data de internamento: __ / __ / __
Data de colheira de história: __ / __ / __
Motivo de Internamento / Consulta
• Dor na Fossa ilíaca direita, com um dia de evolução
DOR Sintoma principal Características + relevantes
História de Doença Actual
• Assintomático até há 1 dia…
• Início de quadro de dor abdominal
• Tipo moinha
• Inicialmente localizada ao epigastro/região umbilical
• Progrediu ao longo de horas, incluindo durante a noite para fossa ilíaca direita, tornando-se fixa
• Intensidade crescente
• Sem factores de alivio ou agravamento
• Acompanhada de naúseas e anorexia
Características da Dor
História de Doença Actual
• Última menstruação há cerca de 1 mês
• Recorreu ao SU por agravamento da intensidade da dor
História de Doença Actual
• Nega: • Febre
• Vómitos
• Alterações do trânsito intestinal (diarreia, obstipação ou hemorragias digestivas)
• Alterações do trânsito genito-urinário (disuria, poliaquiuria, corrimentos vaginais, prurido, meno ou metrorragias
• Anticoncepção oral
• Cirurgias prévias
• Episódios prévios semelhantes
Antecedentes Pessoais
• Amigdalite na infância
• Fractura do antebraço direito aos 7 anos
• Internamentos prévios: nega
• Cirurgias prévias: nega
• Alergias conhecidas: nega
• Medicação habitual: nega
• Transfusões de sangue: nega
• Plano Nacional de Vacinação: actualizado
Antecedentes Pessoais
• Hábitos :
– Tabágicos: 5-6 cig/ dia desde há 7 anos (2 UMA)
– Alcoólicos: nega
• Exercício fisico: irregular (“às vezes vai correr com os amigos”)
Nivel educacional: Estudante Universitária Agregado familiar: pais e irmã de 17 anos Casa com saneamento Viagens: Viagem de finalistas ao Brasil há 2 anos
História Social
Contexto Epidemiológico
Antecedentes Familiares
Sem doenças heredofamiliares conhecidas
Revisão de sistemas
• Sem alterações
História ginecológica:
– Menarca aos 12 anos, ciclos regulares
– Não toma anticonceptivos orais
– Actualmente sem vida sexual activa (relação estável até há 6 meses)
Exame objectivo
• Vigil, orientada temporo-espacialmente
• Corada e hidratada
• Febril: TT 38ºC
• TA 120/60 mmHg FC 75 bpm FR 20 cpm
• AC: S1 e S2 taquicardicos, sem sopros ou extrasons
• AP: MV mantido bilateralmente sem ruidos adventicios
Exame objectivo
• Membros inferiores: sem edemas, alterações cutâneas ou empastamento gemelar
• RHA+
• Timpanismo à percussão
• Dor à palpação e principalmente à descompressão na fossa ilíaca direita (ponto McBurney)
• Sem massas palpáveis
Exame objectivo Ponto de McBurney
Sinal do Psoas
Exame objectivo
Sinal de Rovsig
Sinal do Obturador
REVISÃO
SINAIS DE IRRITAÇÃO PERITONEAL
• limitação da mobilidade respiratória
• hiperestesia cutânea
• dor e defesa à palpação abdominal
• percussão abdominal dolorosa
• dor abdominal com a marcha
• ausência de RHA (silêncio abdominal)
• rigidez muscular
• sinais de Blumberg, Rovsing, psoas e obturador
• “ventre em tábua”
• toques rectal e vaginal dolorosos
• dor à descompressão
• Doente do sexo feminino, 23 anos
• Saudável…
• Aparentemente bem até à véspera do internamento quando inicia…
• Nega (só importantes)
• Ao EO destaca-se…
Resumo
Hipóteses de Diagnóstico
1. Apendicite aguda
2. Infecção urinária
3. Torsão de quisto ovário
4. Gravidez
5. Doença inflamatória pélvica
6. Doença de Crohn
7. ...
• Exames Auxiliares de Diagnóstico – Ecografia abdominal e pélvica
– Estudo laboratorial
• Diagnóstico definitivo
• Proposta Terapêutica
• Prognóstico