EntrevistaDr. Josep Blanch i Rubió“La Administración no puede seguir ignorándonos”

Humanidades Termalismo en elBalneario de Mondariz

1EDITORIAL LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2006

LOS REUMATISMOS es una publicación oficial de la Sociedad Española de Reumatologíadestinada a los profesionales sanitarios, buscando la actualizaciónde los conocimientos sobre las patologías reumáticas.Los Reumatismos no se identifica necesariamente con todas las opinionesexpuestas por sus colaboradores.

Entidades que han colaborado con Los Reumatismos en este número:

■Abbott ■BMS ■Gebro■Ibáñez&Plaza ■Lacer

■Schering Plough ■Wyeth■Zambón

Editor: Dr. José Vicente Moreno Muelas

Consejo Asesor: Dr. Josep Blanch i Rubió, Dr. Jordi Car-bonell Abelló, Dr. Eliseo PascualGómez, Dr. Fco. Javier Paulino Tevar,Dr. Pere Benito Ruiz.

Secretario de Redacción: Dr. José C. Rosas Gómez de Salazar

Colaboradores: Dr. José Ivorra Cortés, Dr. José Luis Fernández Sueiro

Coordinación Editorial, Diseño y Maquetación: Ibáñez&Plaza Asociados

C/ Bravo Murillo, 81 (4º C)28003 MadridTeléf.: 91 553 74 62Fax: 91 553 27 62ediciones@ibanezyplaza.comreumatismos@ibanezyplaza.com

Redacción: Gabriel Plaza Molina, Carmen Sal-vador López, Pilar López García-Franco

Dirección de Arte: GPG

Publicidad: Ernesto Plaza Gajardo

Administración:Concepción García García

Impresión:IMGRAF S.L.

DEPÓSITO LEGAL M-42377-2003

SOPORTE VÁLIDO 18/03-R-CM

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Sociedad Española de Reumatología

Ampliar la participación de los socios sobre la base de la trans-parencia y trabajar para que la especialidad reumatológicallegue a adquirir el nivel de reconocimientoque merece, son líneas maestras de la actua-

ción que el Dr. Josep Blanch inicia como nuevo presi-dente de la SER, según se deduce de sus propias decla-raciones.

Partiendo de la base de que “la Sociedad va bien”,que ha estado bien gestionada y que el rumbo a que seorienta no necesita ningún golpe brusco de timón, el Dr.Blanch plantea una serie de propuestas de indudableinterés tanto de orden interno como de cara a la sociedady las administraciones.

Fomentar el interés y la participación activa de lossocios; nombrar, en conexión con lo anterior, un defensor

del socio; crear un biobanco conmuestras biológicas en el marcode una red de investigación pro-pia... son objetivos concretos de la nueva presi-dencia en lo que al seno de la SER se refiere. Depuertas a fuera el Blanch se expresa con rotundi-dad: pese a los esfuerzos realizados por las ante-riores directivas, “para las administraciones sani-tarias es como si las enfermedades reumáticas ylos reumatólogos no existieran”. Y ello pese a laevidente consolidación de la especialidad entodos sus aspectos.

“No pueden seguir ignorándonos. La reuma-tología debe ocupar el lugar que le correspondeen el marco sanitario”, subraya el nuevo presiden-te en lo que puede considerarse una declaraciónde principios, basada en la evidencia incontro-vertible de que casi la mitad de la población

padece una enfermedad reumática, aguda o crónica,“que están conside-radas las de peor calidad de vida, y son más frecuentes que la hiperten-sión, por no hablar de la mitad de las incapacidades laborables debidas aproblemas músculo-esqueléticos”.

Obstáculo permanente es sin duda la escasa rentabilidad política quepara las administraciones públicas supone a corto plazo una actuacióndecidida en este terreno. Romper ese oportunismo acomodaticio será, abuen seguro, uno de los retos principales que la nueva directiva de la SERtendrá que enfrentar durante su mandato. Para ello cuenta, también sinduda, con el apoyo de profesionales, pacientes y comunicadores.

Lasadministraciones

encuentranescasa

rentabilidadpolítica a cortoplazo para una

actuacióndecidida en este

terreno

Dr. Blanch: “Para las

administracionessanitarias escomo si las

enfermedadesreumáticas y losreumatólogos no

existieran”

La Reumatología merece un mayor reconocimiento

2 Sumario / Los Reumatismos / MAYO-JUNIO 2006 / Nº 17 / AÑO 4

EntrevistaDr. Josep Blanch i Rubió“La Administración no puede seguir ignorándonos”

Humanidades Termalismo en elBalneario de Mondariz

19Congreso La artrosis afecta a 7millones de españoles La obesidad y lafalta de ejercicio perjudican la enfermedad

22Congreso Fibromialgia El ejercicio físico debe serconstante en la fibromialgia

27Congreso AR Factores pronósticos de la Artritis reumatoide

28Congreso Síndrome de Sjögren Cuándo y cómo iniciar una terapia de largaacción en el síndrome de Sjögren

30Documento Vitamina D en osteoporosisDeclaración española sobre la Vitamina D en el manejo de la osteoporosis

31Bibliografía comentadaArtritis Reumatoide Farmacoterapia

36Los pacientes preguntan Anticoagulantes yantiinflamatorios no esteroideos · Efectossecundarios de los corticoides ...

39Noticias Gota y fracaso terapéutico · Infecciónpor VIH y nuevas manifestaciones reumáticas ·Adherencia al tratamiento en osteoporosis ...

44Humanidades Mondariz, un siglo de prestigio

47Recursos de reumatología en InternetReum@tismosMedline Plus: Temas · Cuidatushuesos.com

1Editorial La reumatologia merece un-mayor reconocimiento Ampliar la partici-pación de los socios sobre la base de la...

3Entrevista Dr. Josep Blanch i RubióNuevo presidente de la sociedad española dereumatología

8Congreso XXXII Congreso de la SER La mitad de las incapacidades laborales ennuestro país se deben a problemas

músculo-esqueléticos

El XXXII congreso de la Sociedad Espa-ñola de Reumatología acapara, por pro-pio merecimiento, nuestra portada, asícomo buena parte de los contenidos deeste número, con temas tan atractivoscomo las novedades de investigación yterapia en artrosis, artritis, fibromial-gia, osteoporosis... Ligada informativamente a este aconte-cimiento, la entrevista con el Dr. Blanchi Rubió, nuevo presidente ejecutivo dela SER, destaca asimismo por el interésde sus propuestas y programa.Rebajando el diapasón, hemos queridosacar también a portada un interesantetema de entorno ligado a la reumatolo-gía, como es el balneario de Mondarizque acaba de cumplir 100 años deexistencia.

NuestraPortada

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3Entrevista / Dr. Josep Blanch i RubióLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2006

EL DR. Josep Blanch i Rubió nuevo presidente de la SER, proclama como dos de sus objetivos prioritarios la participación y latransparencia. Consultor del Hospital del Mar de Barcelona, casado y con dos hijos, este catalán decincuenta años recién cumplidos ha respirado desde pequeño la reumatología; su padre ya ejercía laespecialidad. Formado en osteoporosis en Estados Unidos, esta patología es, junto a la fibromialgia,su área de mayor interés. Durante diez años fue profesor asociado en Medicina en la Universidad Au-tónoma de Barcelona. Le gusta el mar –durante muchos años tuvo una barca-, esquiar, los libros dehistoria, y se declara “del Barça, pero tranquilo; no me quedo sin cenar si pierde”.

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DR. JOSEP BLANCH I RUBIÓNUEVO PRESIDENTE DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REUMATOLOGÍA

“La Administración no puede seguir

ignorándonos”

4Entrevista / Dr. Josep Blanch i Rubió

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2006

“Para las administraciones sanitarias es como si las enfermedadesreumáticas y los reumatólogos no existieran”

El Dr. Blanch subraya que “laSociedad va bien”, y que elrumbo va a ser fundamen-talmente el mismo. Entresus proyectos, crear un Bio-

banco con muestras biológicas,nombrar un defensor del socio yconseguir que las administracionessanitarias den a las enfermedadesreumáticas el valor que merecen.

Considera que la SER ha estadobien gestionada, que ha tenido unimportante crecimiento económicoy un crecimiento de las actividades,tanto en cursos, congresos, como enproyectos de investigación, “peroqueremos abrirla aún más. Unaparte importante de los socios tieneque sentirse partícipe de la Socie-dad, en la gestión, con ideas y pro-yectos nuevos...”

Y en todo ello el nuevo presiden-te apuesta por la transparencia:“todo lo que hagamos ha de estarmuy claro, con criterios uniformespara el acceso a becas, cursos,ponencias, congresos... No va a pri-mar exclusivamente el currículocientífico; hay otras actividades,igual de respetables, que se realizanfuera de los grandes hospitales, quetambién deben tener su oportuni-dad”.

El nuevo presidente llega con laintención de impulsar nuevos pro-yectos, como la creación de una redde investigación propia de la SER.Se creará un Biobanco, de muestrasbiológicas, a disposición de lacomunicad científica de los socios,“comenzaremos por ADN, y loharemos en colaboración con elInstituto Nacional del Cáncer enSalamanca”.

La figura del defensor del socioque quiere crear, “velará para quelas relaciones entre los miembrosdirectivos y los socios sean lo másfluidas posibles. Ha de ser una figu-ra independiente y respetada entrelos propios reumatólogos”.

-¿Cree que las autoridades sani-

tarias no le han dedicado a la reu-matología el interés que merece?

-Así es. Y no por falta de ganas dela SER. Conozco los esfuerzos queal respecto han hecho la Junta direc-tiva que acaba ahora y la anterior.Para las administraciones sanitariases como si las enfermedades reumá-ticas y los reumatólogos no existie-ran. Ya estamos consolidados, tene-mos un cuerpo doctrinal propio,contamos con consensos sobre tra-tamiento de las enfermedades másprevalentes, como la artrosis, laosteoporosis, o la fibromialgia, y deenfermedades tan incapacitantes

como la artritis, o las espondiloar-tropatías... Tenemos grupos de tra-bajo, líneas de formación continua-da, y somos la primera Sociedadque ha elaborado un documento deestándares de calidad y tiemposmínimos que contribuirá a mejorarla calidad asistencial, a acortar lostiempos de los procesos y a utilizarlos recursos disponibles de unamanera eficiente. Muchas hospita-les ya cuentan con Unidades espe-cializadas para el diagnóstico pre-coz de enfermedades como la artri-tis... No pueden seguir ignorándo-nos. La reumatología debe ocupar

“

El nuevo presidente llega con la intenciónde impulsar nuevos proyectos, como lacreación de una red de investigación

propia de la SER

5Entrevista / Dr. Josep Blanch i RubióLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2006

el lugar que le corresponde en elmarco sanitario. No hay que olvidarque casi la mitad de la poblaciónpadece una enfermedad reumática,aguda o crónica. Que están consi-deradas las de peor calidad de vida,y son más frecuentes que la hiper-tensión, por no hablar de la mitadde las incapacidades laborablesdebidas a problemas músculo-esqueléticos.

LA DEPENDENCIA

SE PUEDE PREVENIR

Para el doctor Blanch es “absoluta-mente imprescindible” que el gestorsanitario dé una respuesta a los pro-blemas del aparato locomotor,sobre todo teniendo en cuenta elenvejecimiento progresivo de lapoblación, “y que la dependenciapuede prevenirse y retrasarse. Quetire la primera piedra el que estéseguro de que va a llegar a una edadavanzada sin dependencia, ¿quiénno tiene un familiar, o puede llegara tenerlo?. Hay que asignar recursospara estas enfermedades, paraahora y para las que llegarán en elfuturo, como ya se ha hecho enotros países y se están viendo losresultados positivos. Puede queahora no se aprecie la rentabilidadpolítica, pero sí es una rentabilidadpráctica que nos beneficia a todos”.

Considera que la SER tiene quecolaborar y abrirse a las asociacio-nes de pacientes, a otras Sociedadesmédicas, como Geriatría, Rehabili-tación... incluso con sociedades nomédicas.

-De todas las enfermedades reu-máticas, ¿qué grupo requiere unamayor investigación?

-La investigación debe continuarcon todas ellas, quizás haya quededicar más esfuerzos y medios alas más frecuentes, artrosis, fibro-mialgia... Pero si nos damos cuenta,los recursos actuales y la investiga-ción son inversamente proporcio-nales a la prevalencia, y es que

hasta hace sólo una década nohabía nada para controlar las artri-tis. Los fármacos biológicos hanvenido a cambiar el panorama deestas enfermedades. De contar sólocon tratamientos paliativos, a frenarla progresión de la enfermedad.

Esto no quiere decir que los otroscampos hayan estado de brazos cru-

zados, van a aparecer muy prontofármacos para la artrosis, para lafibromialgia... Contamos con fár-macos en osteoporosis muy eficien-tes para prevenir las fracturas. Tam-bién hay otros tratamientos, no far-macológicas, como la fisioterapia, olos cambio de hábitos, mejorar lasposturas, evitar la obesidad, quemejoran los síntomas de muchasenfermedades.

-¿Se van a potenciar más Unida-des especializadas?

-Es un modelo exportable a otrasenfermedades, y recomendable,siempre que no perdamos de vistaque el reumatólogo tiene que teneruna visión global de la especiali-dad.

“Somos la primera Sociedad que ha elaborado un documento de estándares de calidad y tiempos mínimos”

JUNTA DIRECTIVA SOCIEDAD

ESPAÑOLA DE REUMATOLOGÍA

MAYO 2006 – MAYO 2008

PRESIDENTE:DR. JOSEP BLANCH I RUBIÓ

PRESIDENTE ELECTO:DRA. ROSARIO GARCÍA

DE VICUÑA PINEDO

VICEPRESIDENTE 1º:DR. JOSÉ VICENTE MORENO MUELAS

VICEPRESIDENTE 2º:DR. JAVIER RIVERA REDONDO

SECRETARIO:DR. MANUEL ALEJANDRO

GUZMÁN ÚBEDA

VICESECRETARIO:DR. ALEJANDRO OLIVÉ MARQUÉS

VICESECRETARIO:DR. RAFAEL BELENGUER PRIETO

TESORERO:DR. JUAN MIGUEL SÁNCHEZ BURSÓN

CONTADOR:DRA. SARA MARSAL BARRIL

VOCALES:DR. JUAN DE DIOS CAÑETE CRESPILLO

DR. JORDI FITER ARESTEDR. LUIS FCO. LINARES FERRANDO

DR. JESÚS MARZO GRACIADR. LUIS MORILLAS LÓPEZ

DR. JORDI MONFORT FAUREDRA. LUCÍA PANTOJA ZARZA

DR. JOSÉ JAVIER PÉREZ VENEGASDRA. PATRICIA REYNER ECHEVARRÍA

DR. BARTOLOMÉ RIBAS LÓPEZDR. JOSE C. ROSAS GÓMEZ DE SALAZAR

DR. FCO. JAVIER DE TORO SANTOS

“Hasta hace sólouna década nohabía nada para

controlar las artritis.Los fármacos

biológicos hanvenido a cambiar elpanorama de estasenfermedades. Decontar sólo con

tratamientospaliativos, a frenarla progresión de la

enfermedad”

8Congreso / XXXII Congreso de la SER

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2006

PPrácticamente la mitad dela población acusa algunaenfermedad reumáticaaguda o crónica. Estas

enfermedades constituyen la pri-mera causa de invalidez perma-nente y la tercera de incapacidadlaboral transitoria. “El 50% de lasbajas por invalidez permanenteoriginadas por enfermedades reu-máticas corresponden a pacien-tes con artrosis”, ha señalado eldoctor Jesús Tornero, presidentesaliente de la Sociedad Españolade Reumatología.

Las enfermedades reumáticas–se han descrito unas 250- estánconsideradas las de peor calidadde vida, más que las enfermedadespulmonares y las cardíacas y másfrecuentes, incluso, que la hiper-tensión arterial. La mitad de lasincapacidades laborales en nuestropaís son achacables a problemasmúsculo-esqueléticos, y un 14,4%del total de las bajas laborales sedeben a enfermedades reumáticas,ocupando el segundo lugar des-pués de las afecciones respiratoriasy el primer lugar por número dedías de trabajo perdidos.

ARTROSIS, LA MÁS PREVALENTE

La artrosis es la patología articu-lar más prevalente, hasta el puntode que más del 70% de los mayo-res de 50 años tienen signosradiológicos de artrosis en alguna

localización. Intervienen, segúnseñala el doctor Pere Benito, delServicio de Reumatología delHospital del Mar de Barcelona,factores genéticos, de edad ysexo (más frecuente en las muje-res), pero también otros modifi-

cables: son de destacar la obesi-dad, la ocupación y actividadlaboral, la práctica de deporteprofesional, los trastornos de laalineación en las articulaciones,los traumatismos previos sobrelas articulaciones, la densidadmineral ósea y la menopausia.

El doctor Santiago Muñoz,reumatólogo del Hospital La Pazde Madrid, describió las implica-ciones clínicas del sistema inmu-ne en el anciano, y el conceptode inmunosenescencia: “Loscambios en el sistema inmuneobservados con el aumento de laedad tienen que ver más con unareestructuración que con undeterioro de las funciones del sis-tema inmune.”

Según el doctor Isidoro Ruipé-rez Cantera (Servicio de Geria-tría, Hospital Central de la CruzRoja, Madrid), la principal causade dependencia en el ancianoson los problemas reumáticos,especialmente la artrosis. Undiagnóstico precoz, así comoprogramas de prevención de caí-das en ancianos con osteoporo-sis, disminuiría la incidencia de

XXXII Congreso de la Sociedad Española de Reumatología

La mitad de las incapacidadeslaborales en nuestro país se deben a problemas músculo-esqueléticos

Ningún tipo de trastornos afecta en conjunto amás personas que los relacionados con las en-fermedades reumática. Son los responsables dela mayor incapacidad en países occidentales ysu coste asistencial y social es más elevadoque el de cualquier otro grupo de enfermeda-des. Sólo de la artritis reumatoide en España se

calcula en torno a mil millones de euros al año.La Sociedad Española de Reumatología, que hacelebrado su XXXII Congreso del 24 al 26 demayo en Valencia, lleva varios años llamando laatención de autoridades y ciudadanos para de-tectar cuanto antes los problemas reumáticos ypoder ser más efectivos con los tratamientos.

“Los cambios en elsistema inmune

observados con elaumento de la edad

tienen que vermás con una

reestructuraciónque con un

deterioro” (Dr.Santiago Muñoz)

9Congreso / XXXII Congreso de la SERLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2006

éstas en un 20-30%, con la consi-guiente reducción de fracturas,“aunque la mejor forma de hacerprevención terciaria de la depen-dencia en el anciano es tratandode forma precoz, correcta y com-pleta sus enfermedades en faseaguda”. La dependencia casisiempre aparece pero tambiéncasi siempre se puede revertirtotal o parcialmente. Incluso ensituaciones de enfermedadesincapacitantes en sí mismas, escon frecuencia posible limitar elgrado de dependencia y ayudarasí al paciente y a sus cuidadores.

LUPUS, HACIA LA

ENFERMEDAD CRÓNICA

El lupus eritematoso sistémico(LES) es una enfermedad autoin-mune, crónica, de origen desco-nocido Se caracteriza por la infla-mación de distintos tejidos yórganos. La gravedad varíamucho en cada caso, dependien-do de la cantidad y variedad deanticuerpos y de los órganosafectados. Es una enfermedadpoco conocida, pero no rara, yaque es más frecuente que la leu-cemia o la esclerosis múltiple.Puede aparecer a cualquier edad,

infancia, edad adulta y ancianos,aunque ocurre con más frecuen-cia entre los 17 y 35 años. El 90%de los casos son mujeres y se cal-cula que cada año aparecen 7nuevos casos por 100.000 habi-tantes. Hace unos 25 años la superviven-cia de estos pacientes a los 5años era del 50-60%, pero gra-cias a un mayor conocimiento dela enfermedad, a los tratamientosactuales y al diagnóstico precoz,el lupus puede considerarse en laactualidad una enfermedadcamino de convertirse en cróni-

Datos experimentales apoyan la idea de que los pacientes confibromialgia realizan un procesamiento anómalo de la

información relacionada con el dolor

10 LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2006

ca, ya que a los 10 años la super-vivencia es mayor del 90%, seña-la el doctor Carreño, del serviciode Reumatología del hospitalGregorio Marañón de Madrid,que habló del tratamiento dellupus infantil. Un tratamientoque en cuanto a fármacos nodifiere mucho del tratamiento deladulto, “pero tenemos que tenermuy presente el tema del desa-rrollo; estos pacientes estáninmunodeprimidos y hay quetener mucha precaución conciertas vacunas”.

El lupus no afecta del mismomodo a todas las personas: puedeestar afectada sólo la piel, ovarios órganos, como corazón,riñón, pulmón… Sin embargo,hay unos síntomas generales,como el cansancio, la pérdida depeso inexplicable y la fiebre pro-longada. El tratamiento tambiéndependerá de la gravedad de laenfermedad.

VITAMINA D, VITAL PARA LA

FUNCIÓN NEUROMUSCULAR

La acción principal de la vitami-na D en el organismo es partici-par en el control de los niveles ensangre de calcio y fósforo reque-ridos para la correcta mineraliza-ción del hueso. Sin embargo, enlos últimos años se ha demostra-do que tiene otros muchos efec-tos: inmunosupresor, antiprolife-rativo... y que es vital para la fun-ción neuromuscular, como seña-

la el doctor José Bernardino DíazLópez, del hospital UniversitarioCentral de Asturias. Su deficien-cia, indica, se ha relacionado nosólo con osteoporosis, sino tam-bién con enfermedades como laesclerosis múltiple, el LES, laartritis reumatoide, e incluso contumores fundamentalmente delaparato digestivo. Incluso, lascélulas del endotelio vascularexpresan receptores nucleares devitamina D, y se la ha relaciona-do con el control de la tensiónarterial o de la diabetes. “Estosefectos beneficiosos respecto alriesgo cardiovascular se hanpuesto de manifiesto en especialen enfermos renales, observán-dose asociación entre empleo demetabolitos de la vitamina D ydisminución de la mortalidad.”Añade este especialista que“pendientes de profundizar en elconocimiento de los múltiplesefectos de la vitamina D, dada la

Congreso / XXXII Congreso de la SER

Las enfermedadesreumáticas afectan

sobre todo a lasmujeres y son

primera causa dedependencia en el

anciano

11LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2006

alta prevalencia de su insuficien-cia en nuestra población mayor yla descrita en personas que acu-den a consulta reumatológica,parece prudente valorar la suple-mentación con vitamina D enmuchos de nuestros pacientes”.

NUEVAS APORTACIONES SOBRE

EL DOLOR EN FIBROMIALGIA

El doctor Pedro Montoya (Depar-

tamento de Psicología e InstitutoUniversitario de Investigación enCiencias de la Salud (IUNICS),Universitat de les Illes Balears,Palma) presentó datos experimen-tales que apoyan la idea de quelos pacientes con fibromialgiarealizan un procesamiento anó-malo de la información relaciona-da con el dolor. Son mucho mássensibles a estímulos externos.

Según este especialistas,se ha comprobado que estospacientes no sólo tienenumbrales más reducidosante la presión mecánica,“sino que además la aplica-ción repetitiva de estímulosdolorosos desencadena enellos una mayor sensibili-dad que en los sujetossanos”.

Este XXXII congreso laSER ha contadocon la parti-cipación de otras socieda-des reumatológicas, comoel Colegio Mexicano deReumatología, o la Socie-

dad Portuguesa de Reumatología,y con sociedades médicas comola Sociedad Española de Geriatría,además de una participaciónnumerosa de enfermería.

Durante tres días, (Valencia,Palacio de Congresos, del 24 al26 de mayo) la Sociedad Españo-la de Reumatología ha tratado ensu XXXII congreso los aspectosmás relevantes de la especiali-dad, nuevos avances en terapiasbiológicas para enfermedades tanimportantes como la artritis reu-matoide, síndrome de Sjögren,además de los anti-TNF, los nue-vos inhibidores de los linfocitos T,linfocitos B... o la gran utilidaddemostrada de la ecografía en laevaluación de la actividad clínicade la artritis reumatoide, como haseñalado el doctor Dr. MikkelØstergaar, de la Universidad deCopenhague.

El congreso abordó tambiénaspectos tan novedosos como lagenómica y la proteómica, juntoa otros más cercanos a los

Congreso / XXXII Congreso de la SER

12Congreso / XXXII Congreso de la SER

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2006

pacientes, como el abordaje deldolor, la prevención de la disca-pacidad, la calidad de vida o laeconomía de la salud, y la cali-dad asistencial.

PRESENTACIÓN DE LA

GUÍA PARA PACIENTES

CON ESPONDILOARTRITIS

Espondiloartritis o espondiloar-tropatías son un grupo de enfer-medades reumáticas inflamato-rias que afectan de forma prefen-te, aunque no exclusiva, a lasarticulaciones de la columna ver-tebral. Son enfermedades crónicas y decausa desconocida, en las quehoy por hoy no tenemos posibili-dades de curación. Con muchafrecuencia, estas enfermedadesafectan a personas jóvenes,menores de 40 años, que están enpleno periodo de formación o deresponsabilidades familiares ylaborales.

Las espondiloartritis interfie-ren con todo ello, y por tantopueden causar problemas, aveces muy severos, en la capaci-dad funcional de estas personas yen su calidad de vida, segúnseñala el doctor Javier Ballina,coordinador de esta Guía.

Al tratarse de enfermedadescrónicas, son muchas las necesi-dades de información que tienenestos pacientes, y que muchasveces no son fáciles de cumpliren el tiempo limitado de las con-sultas médicas. Esta “Guía paralos pacientes con espondiloartri-tis” aporta información actualiza-da, veraz y fiable, respaldada poruna sociedad científica, como esla Sociedad Española de Reuma-tología. En ella, aparte de mostrarlos conocimientos médicos quehoy tenemos sobre estas enfer-medades, se explican los conse-jos que tienen que saber lospacientes para enfrentarse a la

enfermedad en el día a día.Así por ejemplo, como deben

de ser los periodos de actividad yde descanso, el deporte, la vidasexual, conducir, trabajar, ejerci-cios..., todo ello sin olvidar, quese aporta información actualiza-da sobre los tratamientos clásicosy más modernos que han hechoque enfermedades, otrora invali-dantes, sean controladas hoy conmás facilidad.

La Guía (editada con el apoyode Wyeth), que se añade a las queya ha editado previamente laSociedad Española de Reumato-logía (Artrosis y Artritis Reuma-toide), se completa con respuestade los especialistas en Reumato-logía a preguntas reales de losenfermos, y con historias realesde los propios pacientes quecuentan, a sus compañeros deenfermedad, sus problemas conesta, y las soluciones que hanpodido encontrar por sí mismos.

19Congreso / ArtrosisLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2006

LLa artrosis es la enfermedadarticular más frecuente ennuestro país; se sabe queafecta a cerca de siete millo-

nes de españoles. Consiste en un“desgaste” del cartílago articularque puede ser progresivo. La enfer-medad puede afectar a cualquierarticulación, pero las más frecuen-tes son las de las manos, la rodillas,las caderas y la columna vertebral.Contrariamente a lo que muchaspersonas piensan, la artrosis no es

una enfermedad exclusiva de lavejez; cualquiera puede padecerla.La artrosis aumenta su frecuenciacon la edad, y es más común en lamujer y en personas genéticamentepredispuestas, pero -aunquemuchos de estos factores no se pue-den modificar- evitar su aparición yprogresión es posible.

Clínicamente se caracterizapor dolor articular, rigidez, limita-ción de la función, crepitación yderrame ocasional, con grados

La obesidad y la falta de ejercicio perjudican la enfermedad

La artrosis afecta a 7 millones de españoles

Por encima de los65 años un 20%tiene síntomas de

artrosis en lasmanos y un 30%

en la rodilla

20Congreso / Artrosis

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2006

variables de inflamación local, sinrepercusión sistémica, señala el doc-tor Pere Benito-Ruiz, jefe del Serviciode Reumatología del Hospital delMar, de Barcelona.

Según este especialista, que haparticipado en el XXXII Congreso dela Sociedad Española de Reumatolo-gía, más del 70% de los mayores de50 años tienen signos radiológicos deartrosis, siendo las localizacionesmás frecuentes la cervical, la lumbary las interfalángicas distales de lasmanos.

Para el doctor Pere Benito, “las arti-culaciones no siempre se degenerancon la edad”. Aunque hoy día se des-conoce el mecanismo exacto por elque se inicia toda la cadena de acon-tecimientos que conducen a la artro-sis, -además del sexo, más frecuenteen mujeres, y la edad- se sabe que hayunos factores de riesgo que favorecensu aparición y empeoran el pronósti-co, como son todos los problemasque afectan al cartílago articular, losmicrotraumatismos repetidos y lasobrecarga que se produce en deter-minadas actividades laborales odeportivas, o como consecuencia dela obesidad. Este factor, la obesidad,no sólo favorece la aparición de artro-sis, sino que empeora su pronóstico.

Datos del estudio Artrocad, reali-zado el pasado año por la SociedadEspañola de Reumatología (SER) y laSociedad Española de MedicinaRural y Generalista (Semergen),muestran que un 75% de los pacien-tes con artrosis no hace ningún tipode ejercicio para mejorar los sínto-

mas de la enfermedad, y cerca del50% presenta obesidad.

AFECTA A MUCHOS

DURANTE MUCHOS AÑOS

La artrosis suele aparecer en la décadade los 50 y aumenta rápidamente conla edad, es más frecuente en las muje-res, afecta sobre todo a las manos,rodillas, caderas y columna, tiene uncurso muy variable pero a menudo

progresivo, y con frecuencia producedolor y discapacidad. Aunque es unaenfermedad con baja mortalidad, sualta prevalencia y perdurabilidad(afecta a muchos, durante muchosaños), hacen que su carga social seaenorme.

CÓMO SE PRODUCE LA ARTROSIS

Una articulación normal consisteen la unión de dos extremos de

Aunque no existe un tratamiento

curativo, haydiferentes técnicas

y fármacos capacesde asegurar al

paciente una vidaconfortable

21Congreso / ArtrosisLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2006

hueso, cada uno recubierto de car-tílago, un tejido firme, pero elásti-co, para permitir que el contactoentre los dos huesos sea suave yabsorba los golpes que sufre laarticulación sin que afecte los hue-sos. En el espacio entre los dos car-tílagos hay un líquido viscoso(líquido sinovial), encargado delubrificar la articulación y alimen-tar el cartílago.

La articulación se mantiene en susitio gracias a ligamentos, tendones ymúsculos que impiden la separaciónde los dos extremos óseos y permitenel movimiento sólo en las direccionescorrectas. Hasta aquí una articula-ción normal, pero cuando hay unaalteración en el cartílago, se hace másblando, pierde su elasticidad, se des-gasta y puede llegar a desaparecer;entonces los extremos de los huesoscontactan directamente.

Cuando el cartílago se va perdien-do, el hueso reacciona y crece por loslados, deformando la articulación(nódulos de Heberden, de Boucharden las manos). La membrana sinovialse engrosa y produce un líquido sino-vial menos viscoso y más abundanteque lubrifica menos. También intentaeliminar los fragmentos de cartílagoque se han soltado y que flotan libresen la cavidad entre las articulaciones.Estos fragmentos originan una infla-mación de la membrana y la produc-ción de sustancias que, al pasar a lacavidad articular, aceleran la destruc-ción del cartílago.

Los primeros cambios se produ-cen sin que el paciente note ningúnsíntoma, ya que el cartílago no tienecapacidad para producir dolor. Enesta fase el cartílago todavía puederecuperarse y la enfermedad espotencialmente reversible. Cuando elcartílago desaparece totalmente, laenfermedad es muy severa y el proce-so es ya irreversible.

LOS MÁS AFECTADOS

En los pequeños empresarios delcomercio, turismo, hostelería y en lostrabajadores del servicio doméstico,la causa más frecuente de incapaci-dad laboral temporal es la artrosisperiférica, que afecta a las manos,rodilla y cadera, y el trastorno funcio-nal de la rodilla.

La actividad física deportiva y/olaboral pueden conducir a lesionesfocales y podría aumentar la artrosiscomo ocurre con los deportistas dealta competición, tal es el caso de losbailarines. También se ha relacionado

el desarrollo de artrosis con ciertasprofesiones que requieren una fun-ción continuada, y durante largosperíodos de tiempo, de algunasregiones anatómicas, como es laartrosis lumbar y de rodillas en mine-ros; la artrosis de codo y muñeca enlos trabajadores de martillo neumáti-co, o la artrosis de cadera en los agri-cultores.

TRATAMIENTOS

Sigue sin aparecer el marcador o latécnica de imagen que determine,con precisión, el grado de predisposi-ción del sujeto a padecer artrosis o deevaluar la efectividad del tratamientocondroprotector.

El tratamiento de la artrosis debeser individualizado, señalan losespecialistas, y ajustarse a la articu-lación afectada. Los objetivos deltratamiento son controlar la sinto-matología, es decir el dolor, mante-ner la funcionalidad de la articula-ción, y reducir al máximo la progre-sión de la enfermedad.

Medidas no farmacológicas,como rehabilitación, reducir lacarga que soportan las articulacio-nes, incluida la obesidad, o ejerci-cios para fortalecer la musculatu-ra... mejoran los síntomas de laenfermedad.

Analgésicos y antiinflamatoriosson los fármacos más consumidospor estos pacientes. Los fármacosmodificadores de síntomas deacción lenta, SYSADOA (Sympto-matic Slow Acting Drugs in Osteo-arthritis), se caracterizan porque suefecto se inicia después de 2-3semanas de tratamiento, y persistede 2 a 6 meses después de cesar suadministración (efecto remanente).Forman parte de este grupo tera-péutico el ácido hialurónico, elcondroitin sulfato, la diacereína y elsulfato de glucosamina. Todos elloscuentan con suficiente evidenciacientífica que demuestra su eficaciapara controlar el dolor de la artro-sis, principalmente en la artrosis derodilla.

Las terapias defuturo de mayorrelevancia en laartrosis están

dirigidas no sólo afrenar los

síntomas, sino alograr modificar la

destrucción delcartílago articular

22Congreso / Fibromialgia

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2006

LLos beneficios terapéuticosdel ejercicio físico hansido ya comprobados ennumerosos aspectos rela-cionados con la salud.Está demostrado que la

práctica habitual de ejercicio físicomejora y previene la aparición deenfermedades cardiovasculares,metabólicas, digestivas, psicológi-cas y del aparato locomotor, entreotras, alargando las perspectivas devida y mejorando la calidad de lamisma.

En la fibromialgia existen yanumerosos estudios que demues-tran una mejoría en varias de susmanifestaciones clínicas, aunque lamayoría de dichos estudios han sidorealizados durante cortos periodosde tiempo. Sin embargo, la fibro-mialgia es una enfermedad crónicade larga evolución para la que en laactualidad no existe un tratamientofarmacológico curativo por lo queaquellas medidas terapéuticas quehayan demostrado su eficacia mejo-rando sus manifestaciones clínicasdeben realizarse de una manerapermanente para conseguir un efec-to continuado a lo largo del tiempo.

En este sentido, tanto los estu-dios de corta duración (entre 8-10semanas) como aquellos que han

tenido una duración mayor (1 año),llegan a unas conclusiones pareci-das: la práctica del ejercicio físicoaeróbico mejora las manifestacio-nes clínicas de la enfermedad mien-tras se realizan los programas deentrenamiento, pero el efecto bene-ficioso desaparece cuando se sus-penden éstos. Incluso, se ha podidocomprobar que cuando se suspendeun programa de ejercicios físicos delarga duración, los pacientes confibromialgia sufren un agravamientode sus manifestaciones clínicassugiriendo que previamente habíanalcanzado una mejoría clínicamucho más importante que lasomos capaces de medir con los ins-trumentos disponibles en la prácticamédica habitual.

Existe un moderado grado deevidencia de que el ejercicio aeró-bico es superior a los ejercicios deflexibilización realizados de formaexclusiva. Por otra parte, no existeningún grado de evidencia de queun tipo de ejercicio aeróbico (nata-ción, gimnasia, ciclismo, danza,marcha, etc.) sea superior a otro.Esto significa que a la hora de pres-cribir ejercicio físico a un pacientecon fibromialgia debemos tenermás en cuenta las características delpaciente, las posibilidades que

tiene, los recursos de los que dispo-ne y las preferencias que manifiestea la hora de realizar un tipo u otrode ejercicio.

Así pues, cada modalidad deejercicio tiene unas ventajas y unosinconvenientes en cuanto a dificul-tad para hacerlos, que dependensobre todo del paciente.

Por tanto, si el objetivo principales que realice ejercicio físico y quelo haga de una forma constante, loprimero que hay que tener en cuen-ta son las propias preferencias delpaciente y recomendarle aquellamodalidad que nos garantice unamayor adherencia al tratamiento.

QUE EL PROPIO PACIENTE ELIJA

Algún estudio ha demostrado quelos programas específicos de ejerci-cios aeróbicos son superiores si serealizan de una manera supervisadaen centros especializados. No obs-tante, el mismo programa específicode gimnasia aeróbica realizado enel domicilio del paciente consiguetambién unos efectos beneficiosossignificativos. Con esto queremosdecir que lo importante es el diseñodel propio programa y la continui-dad en la realización del mismo,más que el sitio en el que se realice.

Nosotros recomendamos que

DR. JAVIER RIVERAUNIDAD DE REUMATOLOGÍA, INSTITUTO PROVINCIAL DE REHABILITACIÓN, HOSPI-TAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN, MADRID

El ejercicio físico debe serconstante en la fibromialgia

El ejercicio físico aeróbico mejora las manifestaciones clínicas de la enfermedad mientras se realizan los programas de entrenamiento,

pero el efecto beneficioso desaparece cuando se suspenden

23Congreso / Fibromialgia

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2006

sea el propio paciente el que elija eltipo de ejercicio físico que quiererealizar y les aconsejamos quediversifiquen sus actividades físicasen centros deportivos y al aire libre.También insistimos mucho en quecompaginen sus prácticas deporti-vas con un programa específico degimnasia aeróbica realizada en sudomicilio con el objetivo de conse-guir la mayor adherencia posible altratamiento.

En cuanto a la intensidad y a laduración del programa de ejerci-cios, existen varias recomendacio-nes hechas por organizaciones einvestigadores especializados enmedicina deportiva pero no existehasta el momento actual ningúnestudio comparativo entre las dis-tintas modalidades que nos puedadecir si una es superior a otra.

HÁBITO HIGIÉNICO, NO

TRATAMIENTO CURATIVO

Cuando un paciente con fibromial-gia comienza a hacer ejercicio físi-co debe hacerlo de manera gradualincrementando progresivamente laintensidad del esfuerzo para evitar

lesiones o sensación de malestarque pongan en peligro la continui-dad del programa. Un programa deejercicio físico de intensidad mode-rada y con una duración entre 15 y20 minutos al día parece que puedeser suficiente para conseguir losobjetivos deseados. Por último, hayque convencer al paciente de quela práctica de ejercicio físico es unhábito higiénico más y nunca untratamiento curativo a corto plazo.

Aunque un programa de ejerci-cios aeróbicos realizado en el domi-cilio es suficiente para mejorar susmanifestaciones clínicas, hay quetener en cuenta que algunos pacien-tes tienen diversas dificultades pararealizarlo que les conduce a unincumplimiento del tratamiento con

la subsiguiente falta de beneficios.Por ello, creemos que los pacientesdeben tener a su alcance la posibili-dad de un centro (unidad de fisiote-rapia, centros sociales públicos oasociaciones de pacientes) en dondeaprendan a realizar un programaespecífico diseñado siguiendo lasrecomendaciones que hemoscomentado anteriormente.

Algunas ventajas añadidas deestos centros es que se puedenhacer tratamientos en grupo, algonotablemente apreciado por lospacientes, y además pueden servirtambién como una buena estrategiade adherencia si se le ofrece alpaciente la posibilidad de acudirintermitentemente al centro concierta frecuencia cuando lo desee.

Lo primero que hay que tener en cuenta sonlas propias preferencias del paciente y

recomendarle aquella modalidad que nos garantice una mayor adherencia

al tratamiento

27Congreso / Artritis ReumatoideLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2006

LLa artritis reumatoide (AR) esuna enfermedad inflama-toria crónica que afectaprincipalmente a las articu-laciones produciendo des-trucción articular y una

alteración progresiva de la capacidadfuncional. Aunque en la mayoría delos pacientes el curso de la enferme-dad es crónico, con episodios de exa-cerbaciones y remisiones, la evolu-ción es diferente entre los pacientespor lo que sus consecuencias o lanecesidad de tratamiento son tambiéndiferentes.

Para poder identificar factores pro-nósticos primero es necesario definirun aspecto concreto de la enfermedad(diagnóstico, actividad persistente,daño articular, discapacidad o presen-cia de manifestaciones extrarticula-res). Estos desenlaces de la enferme-dad, aunque están relacionados, noson lo mismo y, además, es necesariodisponer de una cohorte de pacientescon artritis de reciente comienzo, ide-almente no sólo AR, y seguirlos en eltiempo para poder relacionar losdesenlaces deseados con las caracte-rísticas iniciales.

En la práctica, los factores pronósti-cos tienen que ser lo suficientementeprecisos y consistentes como para quenos permitan tomar decisiones con lasuficiente garantía. Es decir, estaríanjustificadas actitudes terapéuticas dife-rentes en pacientes con factores pro-nósticos diferentes, lo que implica quetienen que ser fáciles de determinar,consistentes, fiables y reproducibles.

En la AR los desenlaces que se hanestudiado con más frecuencia hansido el daño estructural y la actividadmantenida. En el trabajo realizado enel Servicio de Reumatología de la Paz,en el que se han seguido longitudinal-mente 147 AR de reciente comienzo,los factores que influyeron es estos

desenlaces fueron el sexo femenino yla presencia del factor reumatoide(FR) y los anticuerpos antipéptidoscitrulinados (Ac anti CCP).

En nuestra cohorte hemos demos-trado que el FR tiene un poco más desensibilidad que los anti CCP en eldiagnóstico de las AR, pero la especifi-cidad de los AC anti CCP es muchomayor, superando el 95%. Además desu valor diagnóstico, los títulos de Acanti CCP se relacionan con la activi-dad persistente de la enfermedad ycon el daño radiológico, por lo que

son el principal factor pronóstico de laAR. Reciente se ha demostrado enmodelos de artritis en animales, quelos Ac anti CCP son capaces de produ-cir directamente daño articular y agra-var el producido por otros estímulos.

Se ha demostrado por varios auto-res, y hemos comprobado en nuestracohorte, que la presencia de los Acanti CCP está desencadenado poralgunos factores ambientales, entrelos que se encuentra el tabaco y quenecesita una base genética adecuada,que se encuentra en el sistema HLA.Desde hace más de 50 años se cono-ce que la AR se relaciona con algunosalelos de la molécula HLA DR, en loque se ha llamado el epítopo compar-tido, hoy sabemos que estos alelosson capaces de presentar los antíge-nos citrulinados a los linfocitos ycomenzar una respuesta inflamatoriaque se localiza en las articulaciones.

También hemos podido demostrarla existencia de alelos de la moléculaHLA DR que son protectores, ya quelas personas que los poseen desarro-llan la enfermedad con menos fre-cuencia y cuando la padecen es másleve y el mecanismo parece esta enrelación a que estas personas produ-cen con menor frecuencia Ac antiCCP.

Por último hemos identificado quetanto el tiempo de evolución antes deltratamiento, como el tratamiento insu-ficiente en las fases iniciales, son fac-tores que van a influir en el dañoradiológico y éstos factores son fácil-mente modificables.

DR. ALEJANDRO BALSASERVICIO DE REUMATOLOGÍA. HOSPITAL LA PAZ DE MADRID

Factores pronósticos de la Artritis reumatoide

El tiempo deevolución y eltratamiento

insuficiente en lasfases iniciales sonfactores que van ainfluir en el dañoradiológico y son

fácilmentemodificables

28Congreso / Sjögren

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2006

EEl tratamiento del síndromede Sjögren incluye tresaspectos que se han deconsiderar simultánea-mente. El primero, esreponer con agentes exter-

nos la pérdida de humedad. Elsegundo, estimular la secreción, loque se puede hacer con las sustan-cias denominadas secretagogas. Eltercero consiste en actuar con medi-camentos sobre los mecanismos queproducen o median la enfermedad.En el primer punto se incluyen entreotros las medidas generales de humi-dificación, las lágrimas y la salivaartificiales, las oclusiones de los con-ductos de drenaje ocular o los chi-cles y caramelos artificiales. En elsegundo actualmente se considerancomo fundamentales los productoscon capacidad de estimular recepto-res muscarínicos, tales como la pilo-carpina o la cevimelina. Ambos esti-mulan la secreción salival y pareceque también a otros niveles. El terce-ro constituiría el tratamiento propiode la enfermedad. Serían los verda-deros “fármacos modificadores de laenfermedad”. En este grupo entrarí-an medicamentos como corticoste-roides o inmunomoduladores y sonde los que vamos a tratar.

En la actualidad, se considera queno hay ningún fármaco con capaci-dad para modificar sustancialmenteel curso del síndrome de Sjögren, por

lo que los corticosteroides o los fár-macos inmunomoduladores sólotendrían indicación en las complica-ciones de la enfermedad. Así, se con-sidera que la hidroxicloroquina esútil junto con los corticoides para tra-tar los dolores articulares y muscula-res. La afectación pulmonar, puedeprecisar desde secretagogos como laguayafenesina o los corticosteroidese incluso la ciclofosfamida. El trata-miento de la acidosis tubular renalconsiste en la suplementación concloruro potásico y la alcalinizaciónde la orina con citrato potásico, asícomo los corticosteroides en casosseleccionados. La afectación neuro-lógica de los nervios periféricospuede ser tratada con dosis bajas deantidepresivos tricíclicos o gabapen-tina/pregabalina o con inmunoglo-bulinas intravenosas. Cuando sedemuestra la inflamación vascular,los corticosteroides a dosis altas y laciclofosfamida estarían indicados.

MANEJO DIFERENTE

SEGÚN LA AFECTACIÓN

A pesar de que, como se ha señala-do, no parece haber tratamientomodificador de la enfermedad (delarga acción) en el sentido de impac-to beneficioso en la lesión glandular,algunos estudios recientes relaciona-dos tanto con productos antiguoscomo con nuevos fármacos, parecenofrecer información esperanzadora.

En general hoy día se acepta que lospacientes con síndrome de Sjögren ycon una expresión predominante-mente extraepitelial, deberían sermanejados de forma diferente aaquellos otros en los que la afecta-ción es sobre todo periepitelial. Enestos últimos sería preferible el usode los agentes agonistas muscaríni-cos, mientras que para los primerosestarían indicados los agentes inmu-nosupresores o biológicos. Revisare-mos algunos de estos productos..

La hidroxicloroquina a dosis de200 mgrs /día durante 12 meses,reduce de manera significativa laconcentración salival de mediado-res inflamatorios como la IL6 y deácido hialurónico, así como lavelocidad de sedimentación globu-lar y la proteína C reactiva y lasgammaglobulinas en suero. Lahidroxicloroquina a dosis de 6-7mgrs/kg ,se ha empleado para el tra-tamiento de pacientes con síndro-me de Sjögren. En dos estudiosprospectivos con un número limita-do de pacientes, se observó unamejoría moderada y no convincen-te. Por el contrario, en un estudioretrospectivo, alrededor del 55% delos pacientes refirieron mejoría enlos síntomas oculares (dolor ysequedad) y orales. El 60% de lospacientes incrementaron el flujosalival en un 82%. Recientemente,se ha demostrado un incremento de

DR. JUAN MULERO MENDOZASERVICIO DE REUMATOLOGÍA . HOSPITAL PUERTA DE HIERRO. MADRID

Cuándo y cómo iniciar unaterapia de larga acción

en el síndrome de Sjögren

29Congreso / SjögrenLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2006

la actividad colinesterasa en la sali-va de los pacientes con síndromede Sjögren.

Esta actividad incrementadapuede interferir con la capacidadsecretora de las glándulas, y lo quees más relevante, la hidroxicloro-quina puede interferir de formafavorable con este incremento. Sinembargo, a estas alturas sigue sien-do preciso un estudio prospectivodoble ciego controlado, a una dosisy durante un tiempo adecuado (almenos 24 meses) que valore la efi-cacia de la hidroxicloroquina en eltratamiento del síndrome de Sjö-gren.

En un estudio realizado con 497

pacientes en USA, el interferón alfaen administración oral, ha mostra-do ser capaz de incrementar elflujo salival y reducir los síntomasde la enfermedad, con una toleran-cia excelente.

Los agentes antagonistas delTNF alfa, y en particular el inflixi-mab y el etanercept han sido eva-luados en el tratamiento del síndro-me de Sjögren. En el caso del infli-ximab, a pesar de alguna experien-cia previa que sugería un posibleefecto beneficioso, un estudio fran-cés realizado en 103 pacientesseguidos durante 6 meses, parecedescartar su utilidad en el trata-miento de este proceso. Una con-clusión parecida se tiene de la eva-luación del etanercept tanto en unestudio abierto, como en otro pos-terior comparativo con placebo.

NUEVOS PRODUCTOS BIOLÓGICOS

Quizá, la mayor esperanza en el tra-tamiento de determinados pacien-tes con síndrome de Sjögren sea elrituximab. Se trata de un productobiológico que va dirigido contra loslinfocitos B. Se utiliza en el trata-miento de determinados linfomas.Cuando este producto se ha emple-ado para tratar linfomas en pacien-tes que además tenían un síndromede Sjögren, se ha visto que aumentala secreción salival y mejora lasequedad. Asimismo, en un pacien-te de estas características, al hacerbiopsias de las glándulas parótidasantes y después del tratamiento conrituximab, se encontró que no sólo

se producía una mejoría en lascaracterísticas inflamatorias, sinoque incluso posiblemente había unaregeneración del tejido glandular.Además, la tolerancia del fármacoparece ser aceptable.

Recientemente se ha publicadoun estudio holandés abierto de usode rituximab en 15 pacientes afec-tados por síndrome de Sjögren pri-mario de menos de 4 años de evolu-ción y con hiperreactividad de célu-las B medida por tener una cantidadelevada de inmunoglobulina G ensangre y presencia de autoanticuer-pos (factor reumatoide IgM, antiSSA/SSB). En todos los casos se hanadministrado 4 infusiones intrave-nosas (una cada semana) de 375mg/m2, después de un pretrata-miento con prednisona y antihista-mínicos.

Los pacientes fueron evaluadosbasalmente y a las semanas 5 y 12,mediante parámetros inmunológi-cos, medición de la función salival ylacrimal, y con otros parámetrossubjetivos. Se ha encontrado unamejoría significativa de los síntomassubjetivos y lo que es más importan-te un aumento de la función de lasglándulas salivales en pacientes quetenían alguna función glandularresidual. Los estudios inmunológi-cos, mostraron (como es lo habitualcon este producto), un descensorápido de los linfocitos B periféricosy una estabilización de los nivelesde inmunoglobulina G.

Un problema para posteriores

retratamientos en esta patología, esque 4 de los 15 pacientes desarro-llaron anticuerpos contra el rituxi-mab (HACAs), incluso en tres deellos con síntomas de una enferme-dad del suero. En cualquier caso, elrituximab (u otros tratamientos diri-gidos a las células B), es una terapiaesperanzadora que es importante seconfirme con posteriores estudiosaleatorizados y controlados.

Otros tratamientos posiblesmodificadores del curso del síndro-me de Sjögren en evaluación sonanálogos de la talidomida, la inmu-noabsorción, el trasplante de médu-la ósea, la aplicación de determina-dos péptidos o incluso la terapiagénica. El futuro del tratamiento delsíndrome de Sjögren es apasionan-te; sobre todo, porque el presente esclaramente mejorable.

El futuro del tratamiento delsíndrome de Sjögren esapasionante; sobre todoporque el presente esclaramente mejorable

30Documento / Vitamina D en osteoporosis

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2006

RRepresentantes de diezsociedades médicas, entreellas la SER, con el auspi-cio de la Facultad deMedicina de la U.A.M.,

han elaborado la Declaración espa-ñola sobre vitamina D en el manejode la osteoporosis. La premisa queimpulsa a los especialistas a llevar acabo esta acción es que, aunque lasdirectrices de tratamiento recomien-dan que los pacientes con esta pato-logía ósea tomen vitamina D conjun-tamente con su tratamiento, hasta dosde cada tres personas no tienen losniveles adecuados de esta vitamina.

La iniciativa se ha llevado a cabo apartir de la Cumbre Europea sobre elpapel de la vitamina D en el Trata-miento de la Osteoporosis que secelebró el pasado mes de octubre enDublín y que contó con el respaldodel Trinity College de Dublín y delNottingham City H. del Reino Unido.

CONCLUSIONES DE LOS EXPERTOS

“En los últimos años se han acumula-do datos suficientes para demostrar laimportancia que la vitamina D tiene ala hora de evitar las pérdidas excesi-vas de masa ósea que se producenpor causa de la edad así como parareconocer su papel fundamentalsobre la función muscular”, afirma elDr. Esteban Jódar, coordinador de laCumbre Española.

A diferencia de lo que sucede conel calcio, la vitamina D no se obtienecon facilidad a través de la alimenta-ción. La principal fuente de vitaminaD, conocida también como “la vitami-na del sol”, es la luz solar. Sin embar-

go, a pesar de la abundancia de horasde sol en nuestro país, la insuficienciade vitamina D en mujeres mayores ytambién en hombres se generalizaindependientemente de la estacióndel año y de la localización geográfica

Hoy en día se recomienda suple-mentar el tratamiento de osteoporosiscon vitamina D. Sin embargo, estu-dios epidemiológicos recientes reali-zados en Norteamérica, Hispanoa-mérica, Europa, Oriente Medio, Asia yla cuenca del Pacífico han demostra-do que hasta dos terceras partes de lasmujeres posmenopáusicas con osteo-porosis tienen niveles insuficientes devitamina D. A raíz de este plantea-miento, en la cumbre se acordaron lassiguientes medidas de actuación:■ Identificar los hechos clave queayuden a la población general asícomo a sus médicos a comprender laimportancia de la vitamina D en eltratamiento de la osteoporosis ya que,de acuerdo con las directrices euro-peas, al menos se debe duplicar elnúmero de pacientes con osteoporo-sis que reciben regularmente unaingesta adecuada de vitamina D.■ En el manejo preventivo de las caí-das, alcanzar el acuerdo entre todoslos servicios involucrados en elmanejo de éstas para tratar de corre-gir de manera rutinaria la insuficien-cia de vitamina D.■ Aumentar la toma de concienciapor parte de los médicos del ampliosector de la población que tiene losniveles de vitamina D por debajo delo recomendado y de la importanciaque supone atajar este problema.■ Aumentar las recomendaciones de

los profesionales de la salud para quese incluya la vitamina D en las tera-pias para la osteoporosis con probadaeficacia en la reducción del riesgo defracturas.■ Desarrollar material educativo paraexplicar la importancia de la vitaminaD y su papel en la función muscular,la salud ósea y el tratamiento de laosteoporosis. Además, esta materiadebe estar incluida en la literatura delos grupos de pacientes con osteopo-rosis y también en los sitios web afinales del 2007.■ Llevar la prevención de la osteopo-rosis a la escuela y a todos los progra-mas de educación sanitaria general.

Las diez sociedades médicas fir-mantes de la Declaración son lassiguientes:■ Asociación Española contra laOsteoporosis (AECOS)■ Asociación Española para el Estu-dio de la Menopausia (AEEM)■ Fundación Hispana de Osteoporo-sis y Enfermedades MetabólicasÓseas (FHOEMO).■ Sociedad Española de CirugíaOrtopédica y Traumatología (SECOT)■ Sociedad Española de Endocrino-logía y Nutrición (SEEN)■ Sociedad Española de Investigacio-nes Óseas y Metabolismo Mineral(SEIOMM)■ Sociedad Española de MedicinaRural y Generalista (SEMERGEN)■ Sociedad Española de Medicina deFamilia y Comunitaria (SEMFYC)■ Sociedad Española de MedicinaInterna (SEMI)■ Sociedad Española de Reumatolo-gía (SER)

elaborada por 10 sociedades medicas, entre ellas la ser

Declaración española sobre laVitamina D en el manejo de laosteoporosis

31Bibliografía Comentada LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2006

DR. JOSÉ CARLOS ROSAS GÓMEZ DE SALAZAR Secc. Reumatología. H. Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante

DR. JOSÉ IVORRA CORTÉS Sección Reumatología. H. de Onteniente. Valencia

DR. JOSÉ LUIS FERNÁNDEZ SUEIRO Servicio de Reumatología. H. U. Juan Canalejo. A coruña

BibliografíaComentada

■ ARTRITIS REUMATOIDE ■ FARMACOTERAPIA

ARTRITIS REUMATOIDE

Infliximab combinado conleflunomida o azatioprina

SEGURIDAD DE LA COMBINACIÓN DE

INFLIXIMAB CON LEFLUNOMIDA O AZA-TIOPRINA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA. Perdriger A, Mariette X, Kuntz JL, et al.J Rheumatol 2006;33:865-869.

Con cierta frecuencia nos encontramoscon pacientes diagnosticados de artritisreumatoide (AR), con buena respuestaa la asociación de infliximab (INFL) ymetotrexato, en los que se debe suspen-der el metotrexato, habitualmente porefectos secundarios o intolerancia porparte del paciente. En muchas ocasio-nes esta situación conlleva al cambio defármaco anti-TNF. Sin embargo, haydatos de seguridad en el uso de la aso-ciación de INFL a leflunomida (LFN),en pacientes con AR. Aunque no haymuchos datos de la asociación de INFLcon azatioprina (AZT) en pacientescon AR, si se dispone de cierta expe-riencia de esta situación en pacientescon enfermedad de Crohn.

Los autores de este artículo realizanun estudio retrospectivo del tratamien-to combinado de infliximab con leflu-nomida (LFN), o azatioprina (AZT),mediante cuestionario, sobre su uso,aparición de efectos secundarios y

motivo de suspensión del tratamiento,en pacientes con AR refractarios ametotrexato, en seguimiento por servi-cios hospitalarios.

Recogen datos de 225 pacientes entratamiento con INFL, de los que 171pacientes recibían además LFN y 54pacientes AZT. El tiempo de tratamien-to con INFL fue similar en ambos gru-pos (media: 8.8 meses). En 75 pacien-tes (33%) se presentó algún efectosecundario, con una frecuencia similaren ambos grupos; 35%/LFN y33%/AZT. Los efectos secundariosmás frecuentes fueron: infecciones-citopenia-hepatotoxicidad: alrededordel 6%; reacciones cutáneas: 4%;todas ellas muy similares a lo ocurridoen pacientes con AR en monoterapia.

En 53 (23.5%) de los pacientes sehabía retirado el tratamiento combina-do, cuando se recogieron los datos. Sinembargo en 40 (17%) la causa de laretirada fue el INFL, que se sitúa simi-lar a lo que ocurrió en el estudioATTRACT, para la retirada de INFLpor efectos secundarios importantes.Las principales causas de retirada deltratamiento fueron: efectos secunda-rios (23.5%), ineficacia (4%) y en unpaciente la retirada fue temporal pararealizar cirugía.

En general todos los fármacos anti-

TNF utilizados actualmente para el tra-tamiento de la AR obtienen mejoresresultados de eficacia con su asociaciónal metotrexato. Hay menos datos conrespecto a otros como la LFN. Portanto los resultados de este estudio,apoyarían la opción en algunos pacien-tes selecionados, de tratamiento conINFL combinado con LFN o AZTcomo alternativa al metotrexato.

Dr. José Rosas

FARMACOTERAPIA

Gastroprotección en lospacientes con AINEs

¿SON LAS VIEJAS ESTRATEGIAS MÁS

COSTO–EFECTIVAS PARA PREVENIR LA

TOXICIDAD GASTROINTESTINAL POR

AINES EN LA POBLACIÓN GENERAL?Elliot RA, Hooper L, Payne K et al.Rheumatology 2006; 45:606-13.

El objetivo de los autores es realizar unestudio de costo-efectividad de cincoestrategias de gastroprotección en lapoblación general, para pacientes queprecisan de forma regular AINEs tradi-

32Noticias

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2006

cionales durante más de 3semanas. Se valoró la asocia-ción con antagonistas delreceptor (anti- H2), inhibido-res de la bomba de protones(IBP), de misoprostol, la utili-zación de inhibidores prefe-rentes de la COX-2 o inhibi-dores selectivos de la COX-2.Se realizó una revisión siste-mática de los desenlaces de latoxicidad gastrointestinal yprecios de los procesos en elReino Unido, y un análisis económico incremental. Se cal-culó la razón incremental de costo-efectividad para losaños de calidad de vida ganada (QALYs).

Los resultados mostraron en el análisis de coste-utilidadque la combinación AINEs tradicionales con anti- H2 esmás segura y barata que los AINEs tradicionales solos, ycon equivalencia semejante pero más barata que la asocia-ción con los inhibidores de la bomba de protones. Las otrasestrategias presentaron peores cifras de coste-utilidad.

Las principales guías de práctica clínica recomiendanutilizar gastroprotección, cuando se utilizan AINEs, sóloen aquellos pacientes que presentan un elevado riesgo detoxicidad gastrointestinal. Sin embargo, en la práctica clí-nica habitual la impresión que se tiene es que la utilizaciónde fármacos gastroprotectores, fundamentalmente IBP, esmucho más laxa y se extiende a grupos de población conpoco riesgo teórico de complicaciones gastrointestinales.De ahí el valor del presente artículo, hacer un estudio decoste-utilidad de la gastroprotección en la población gene-ral, y lo sorprendente es la conclusión de que la gastropro-tección en este contexto puede ser costo-efectiva, muy encontra de la opinión oficial. Sin embargo, merece algunasreservas porque los autores asumen que el riesgo de úlce-ras atribuido a la utilización de anta- H2 es un 50%mayor que el referido a la utilización de Ibas pero que elriesgo estimado de complicaciones graves es similar conambas estrategias, lo cual es discutible e influiría claramen-te en el resultado. De cualquier modo cuando observamosel coste de los tratamientos encontramos claras diferenciascon la situación española. En estos momentos en nuestropaís el precio del tratamiento con un IBP es muy inferior alque utilizan los autores en el estudio (3 veces menor) y nodifiere prácticamente del que ellos atribuyen a los anti-H2. Por ello deberíamos preguntarnos si la utilización deun IBP en la población general que utiliza AINEs podría sercosto-efectiva en nuestro país.

Como conclusión, en este estudio se apunta que la utili-zación de gastroprotección (anti- H2), cuando se precisaun AINE, podría ser costo-efectiva con independencia delriesgo gastrointestinal. En nuestro país sería interesanterealizar un estudio similar con los precios actuales de losinhibidores de la bomba de protones.

Dr. José Ivorra Cortés

Antiinflamatorios yriesgo cardiovascular

COMPLICACIONES CARDIOVASCULA-RES EN PACIENTES QUE INICIAN TRA-TAMIENTO CON COXIBS O AINES.GRUPOS DE ALTO RIESGO Y EVOLU-CIÓN TEMPORAL DEL RIESGO.Solomon DH, Avorn J, Stürmer Tet al. Arthritis Rheum 2006 ; 54 :1378-1389

El objetivo de los autores es analizar el riesgo cardiovascu-lar en pacientes que inician tratamiento con inhibidoresselectivos de la COX2 (COXIBs) y AINEs no selectivos.

Para ello realizan un estudio de cohortes mediante elanálisis de las bases de datos de Medicare y PACE (Phar-maceutical Assistance Contract for the Elderly). Se siguenaquellos pacientes que inician tratamiento con AINEs clá-sicos, valdecoxib, celecoxib o rofecoxib entre 1999 y 2003.Se compara su riesgo de padecer un evento cardiovascular(hospitalización por infarto de miocardio o por accidentecerebral vascular isquémico) con los pacientes que iniciantratamiento con hormonas tiroideas o para el glaucoma. Seidentificaron 74.838 pacientes que iniciaron tratamientocon Coxibs o AINEs y 23.532 pacientes en el grupo de refe-rencia. La edad media de los pacientes en los diferentesgrupos se situaba entre 77 y 80 años.

Los resultados muestran una elevación del riesgo deeventos cardiovasculares para Rofecoxib (RR: 1,15, inter-valo de confianza al 95%; 1,06-1,25) y una disminucióndel riesgo para naproxeno (RR: 0,75, IC: 0,062-0,92). Nose detectó en el resto de AINEs o Coxibs aumento o dismi-nución del riesgo. Con Rofecoxib el aumento del riesgo seiniciaba ya en los primeros 60 días de tratamiento y se man-tenía durante el periodo de seguimiento. No se encontra-ron diferencias entre grupos de diferente riesgo cardiovas-cular basal.

A falta de un ensayo específicamente diseñado para laevaluación de eventos cardiovasculares con AINEs, lainformación sigue surgiendo del análisis de los efectossecundarios de ensayos diseñados para probar su eficaciaen diversas enfermedades, o de estudios epidemiológicos.Los primeros suelen adolecer de falta de potencia paradetectar estos eventos y los segundos no eliminan variablesde confusión a la hora de interpretar los resultados. Esteestudio se suma a los que detectan el aumento del riesgocardiovascular con la utilización de Rofecoxib y no conotros COXIBs ni AINEs. Este aumento se detecta ya en losdos primeros meses de su utilización. En el presente estu-dio no hay diferencias entre grupos con diferente riesgovascular de base, sin embargo el hecho de que los pacientestengan una elevada edad media, alrededor de 80 años,puede haber influido en los resultados.

En conclusión este estudio apoya la tesis de que elaumento del riesgo cardiovascular detectado con rofecoxib

33NoticiasLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2006

no es trasladable a otros COXIBs, y que al menos en esteestudio epidemiológico la clara influencia de los AINEs enel sistema cardiovascular (aumento de tensión arterial,deterioro de función renal o cardiaca) no se refleja en unaumento de eventos cardiovasculares.

Dr. José Ivorra

¿Está incrementado el riesgo deinfecciones y neoplasias en lospacientes con AR tratados con terapiaanti-TNF?

TERAPIA CON ANTICUERPOS ANTI-TNF EN ARTRITIS REUMA-TOIDE Y EL RIESGO DE INFECCIONES GRAVES Y TUMORES.REVISIÓN SISTEMÁTICA Y METAANÁLISIS DE EFECTOS SECUN-DARIOS POCO FRECUENTES EN ENSAYOS CLÍNICOS ALEATORI-ZADOS. Bongartz T, Sutton A, Sweeting M, et al. JAMA2006:295;2275-2285.

En los últimos años el desarrollo de fármacos que bloqueanal TNF ha permitido mejorar el control de diversas enferme-dades inflamatorias articulares, especialmente la artritis reu-matoide. Paralelamente a la utilización de estos fármacos sehan comenzado a valorar los posibles efectos adversos deri-vados del bloqueo crónico del TNF.

El TNF de forma fisiológica desempeña un papel funda-mental en el control de determinados procesos infecciosos,además de intervenir en el control y en la vigilancia de célu-las tumorales. Teniendo en cuenta estos efectos fisiológicosexiste una razonable preocupación acerca de la posibilidadde un incremento en el riesgo de infecciones o procesostumorales a medio o largo plazo en los pacientes tratadoscon estos fármacos.

Los autores del presente estudio realizaron una revisiónsistemática de la literatura y un metaanálisis de dos de los fár-macos anti-TNF existentes en el mercado, infliximab y adali-mumab. La razón esgrimida por los autores para no realizarel mismo análisis con el etanercept, se fundamentó en lasdiferencias existentes entre este fármaco y los dos anteriores,tanto en su estructura molecular como en sus afinidades y ensu efecto en la liberación de citocinas proinflamarias y apop-tosis. Solo se evaluaron los ensayos clínicos realizados en los

pacientes con artritis reumatoide (AR) que recibieron cual-quiera de estos dos tratamientos; de un total de 144 publica-ciones, 9 ensayos clínicos cumplieron los requisitos estable-cidos para la realización del análisis.

Un total de 5.014 pacientes pudieron ser analizados enlas publicaciones seleccionadas. Con respecto a las neopla-sias, se encontró una discrepancia entre los datos publicadosen los ensayos y los datos de seguridad suministrados por laFDA, en 24 de 3493 pacientes tratados frente a 37 informa-dos por la FDA para los mismos pacientes. Teniendo encuenta estas discrepancias y tras ajustes el OR para la pre-sencia de malignidad en los pacientes tratados frente a place-bo fue 3.3 (95% IC, 1.2-9.1); OR= 3.4 altas dosis versusbajas dosis; OR=4.3 altas dosis versus placebo; OR=1.4bajas dosis versus placebo. Los resultados con respecto a losprocesos infecciosos fueron como siguen: OR=2 tratadosfrente a placebo; OR=1.4 altas versus bajas dosis; OR=2.3altas dosis versus placebo; OR=1.4 bajas dosis versus place-bo.

En las conclusiones, los autores sugieren que existe unincremento en el riesgo de neoplasias y de infecciones gravesen los pacientes con AR tratados con anti-TNF. Estas asocia-ciones parecen ser dosis-dependientes.

En nuestra opinión existen varios problemas con esteanálisis. El primero surge de las fuentes de las que se derivanlos datos, pues estos se basan en ensayos clínicos y no encohortes de seguimiento a largo plazo. En segundo lugar, laexplicación acerca de la exclusión del etanercept en este aná-lisis no parece sólida, desde el momento en que este fármaco,aunque pueda actuar de una forma diferente, si produce unbloqueo en el TNF. En tercer lugar, como así queda reflejadoen las correcciones publicadas por la propia revista, algunosde los autores no revelaron todos los compromisos persona-les con empresas privadas, lo que ha originado una investi-gación del Colegio Médico de la Clínica Mayo.

Finalmente la discrepancia existente entre los datos sumi-nistrados por las compañías y la FDA, sugiere la necesidadde una mayor transparencia a la hora de comunicar efectosadversos. Sin embargo, a pesar de toda la polémica que estetrabajo pueda originar, los temas evaluados en el artículo sonde suma relevancia y creemos necesaria una vigilancia per-manente a largo plazo de los enfermos tratados con anti-TNF.

Dr. José Luis Fernández Sueiro

Pancitopenia y metotrexato

PANCITOPENIA INDUCIDA POR METOTREXATO : ¿GRAVE Y

POCO REFERIDA?. EXPERIENCIA DE 25 CASOS EN 5 AÑOS. Lim AYN, Gaffney K, Scott DGI. Rheumatology2005;44:1051-1055.

El metotrexato (MTX) es el fármaco más utilizado en el tra-tamiento de la AR, tanto en monoterapia como en combina-

34Bibliografía Comentada

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2006

ción, pero también se utiliza con frecuencia e otras enferme-dades sistémicas. Provoca algún efecto secundario en másdel 60% de los pacientes, principalmente gastrointestinales(60%) y mucocutáneos (15%). Con menor frecuencia, pul-monares (menos del 10%) y hematológicos (menos del5%). Respecto a la prevalencia de pancitopenia hay menosdatos, aunque algún estudio la sitúa alrededor del 1%.Puede aparecer de formas precoz, en los primeros meses detratamiento, probablemente como una reacción idiosincrási-ca del paciente. Sin embargo, es más frecuente su apariciónde forma más tardía reflejando un efecto acumulativo.

El estudio de Lim y cols. evalúa de forma retrospectiva alos pacientes que han presentado pancitopenia en el Hospi-tal de Norfolk durante los años 1999 a 2004 (19 pacientescon AR). Define pancitopenia y pancitopenia severa como:leucocitos: < 3500 vs < 2000; hemoglobina: < 11 gr/dl vs <10 g/dl; plaquetas: < 130.000 vs < 50.000, respectivamente.

Se detectaron a 25 pacientes (9 de ellos por monitoriza-ción rutinaria) en tratamiento con MTX que presentan pan-citopenia: 12 de ellos tomaban suplementos de ácido fólico;la dosis media de MTX era de 12.5 mg semanal; con unaduración media del tratamiento de 36 meses. La gravedad dela pancitopenia se correlacionó con la dosis (P = 0.04).

El número de pacientes con factores de riesgo potencialfueron: hipoalbuminemia, 18; posible interacción farmaco-lógica, 18; edad > 75 años, 15; polifarmacia, 15; insuficien-cia renal, 8; existencia de deficiencia de folato previa, 7;errorde dosis, 1. Se recogieron 7 fallecimientos (mortalidad:28%): 5 fallecieron por sepsis (todos con pancitopenia seve-ra) y en 2 por leucemia mieloide aguda (sin pancitopeniasevera).

Los resultados de este estudio señalan y alertan de unaspecto de interés en la práctica clínica, dado el uso frecuen-te del MTX: la toxicidad hematológica. Además recuerdaque la pancitopenia puede ser una situación grave, inclusocon dosis relativamente pequeñas como las utilizadas. Porotra parte también resalta un número no despreciable de fac-tores de riesgo a tener en cuenta. Aunque las guías existentesaconsejan el uso de folatos para disminuir la toxicidad delMTX, no está plenamente establecido cual es la mejor pautay si verdaderamente protege de la toxicidad hematológica.Por todo ello, sin duda se debe seguir aconsejando la realiza-ción periódica de controles analíticos en estos pacientes.

Dr. José Rosas

NEOPLASIAS

¿Está incrementado el riesgo de tumoresen las enfermedades autoinmunes?

EL RIESGO DE DESARROLLO DE LINFOMAS EN ENFERMEDADES

AUTOINMUNES. UN METAANÁLISIS. Zintzaras E, Voulgarelis M, Moutsopoulos H. Arch InternMed 2005:165;2337-2344.

En general, se ha observado un incremento en el riesgo deneoplasias, fundamentalmente los linfomas no Hodking(LNH), en pacientes con enfermedades autoinmunes. Esteincremento se ha observado en la artritis reumatoide (AR),el lupus eritematoso sistémico (LES) y el síndrome de Sjö-gren primario (SS primario). Sin embargo, estos datos sebasan en casos clínicos y en diversos estudios de cohortesque arrojan resultados dispares a la hora de la estimaciónreal del riesgo.

Estudios observacionales sugieren que los linfomas pue-den desarrollarse en pacientes con desregulaciones inmunes,en aquellos que reciben fármacos inmunosupresores o en losque están expuestos a factores ambientales desconocidos.

Los autores realizaron una revisión de la literatura paraanalizar la presencia de LNH en las enfermedades arribareseñadas. En el análisis se incluyeron estudios de cohortesen los que se había reseñado la tasa de incidencia estandari-zada con su 95% IC, o en aquellos estudios que permitíanrealizar este cálculo. Tras el análisis de la literatura se identi-ficaron 84 estudios, de los cuales 20 cumplieron los requisi-tos para la realización del análisis, 9 para la AR, 6 para elLES y 5 para el SS primario.

Del estudio, 95.104 casos analizados presentaban AR,87.000 casos LES y 1300 SS primario. La tasa de incidenciaestandarizada agrupada fue 3.9, 7.4 y 18.8 para la AR, LESy SS primario respectivamente. Por lo tanto se observó unalto riesgo para el desarrollo de LNH en el SS primario y bajapara la AR y el LES.

Al realizar un subanálisis en los pacientes con AR no seobservó un incremento en la tasa de incidencia estandariza-da con respecto al sexo, aunque si se encontró al comparartratamientos citotóxicos con tratamientos convencionales ocon anti-TNF: 5.1, 2.5 y 11.5 respectivamente. Este análisisno pudo realizarse en los pacientes con LES y SS primario.

En la discusión, los autores concluyen que el riesgo enLNH es mayor en los pacientes con enfermedades autoin-munes que en la población general, especialmente en lospacientes con SS primario y LES. En la AR, debido a que eltiempo de seguimiento de los pacientes en los estudios anali-zados fue inferior, pude ser que el riesgo real sea realmentemayor. Por otro lado, la presencia de un riesgo mayor deLNH en los pacientes con AR tratados con citotóxicos o conterapia biológica, podría ser debido a la propia terapia o porel contrario a que la población que está expuesta a estos tra-tamientos presenta una enfermedad más activa y agresiva,por lo que estos factores podrían influir en la presencia deestos tumores.

Los resultados derivados de este estudio presentan laslimitaciones lógicas de un metaanálisis; sin embargo subra-yan la necesidad de tener presente estas complicaciones enlos pacientes con enfermedades inflamatorias crónicas. Ade-más, es posible que a medida que surjan nuevos y más poten-tes tratamientos con capacidad inmunosupresora, seránnecesarios estudios en más profundidad para valorar conmás rigor los riesgos de neoplasias en estos pacientes.

Dr. José Luis Fernández Sueiro

36Los pacientes preguntan / Consultorio

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2006

Anticoagulantes ytratamientos conantiinflamatoriosno esteroideos

Soy un hombre de 67 añosy debido a un problemacardíaco estoy en trata-miento con anticoagulan-tes. Desde hace unos añostengo dolor en las rodillas yme han diagnosticado deartrosis. Mi médico decabecera me dice que nopuedo tomar ningún antiin-flamatorio para el dolorque tengo. Sin embargo enocasiones tengo bastantedolor y a veces la rodilla seme hincha. ¿Podría aconse-jarme qué medicamentospodría tomar para estasocasiones?.

Antonio (La Coruña)

Como norma general siem-pre y cuando se prescribenmedicamentos, se hacenecesario disponer de unainformación adecuada detoda aquella medicaciónque los pacientes estántomando. Es posible quedeterminados medicamen-tos puedan interaccionarcon otros llegando a produ-cir efectos indeseables oadversos, al tomarse deforma conjunta.En general, los antiinflama-torios no esteroideos(AINEs), que son medica-mentos que se prescribencon gran frecuencia para

tratar la sintomatología enlos pacientes que presentanartrosis, se deben evitar enlos pacientes que estántomando anticoagulantes.Por diversos mecanismos,ya sea por una disminuciónen el metabolismo hepáticode los anticoagulantes opor un desplazamiento enla unión a las proteínasplasmáticas de estos fárma-cos, su efecto puede versepotenciado originando unriesgo de sangrado.Sin embargo, puede habercasos en los que sea necesa-rio (generalmente comoconsecuencia de un proce-so inflamatorio importan-te) utilizar algún tipo deAINE. En estos casos, laprescripción debe de reali-zarse siempre por un médi-co especialista y ademásdebe de monitorizarse deforma estrecha el paciente.Por otra parte, antes de ini-ciar el tratamiento conAINE, se debería valorarotras opciones terapéuti-cas, según la enfermedadque se trate. Por ejemplo,realizar una infiltraciónarticular en una rodillainflamada (no en partesblandas como el hombro),presenta muy poco riesgode sangrado relevante, conbuenos resultados clínicosy podría evitar el uso deAINE. Además también sepueden valorar el uso defármacos analgésicos noAINEs, a dosis plenas, eincluso las nuevas presen-

taciones en parches deopiáceos.En el caso que usted noscomenta, si existen dudas,le sugerimos que consultecon su reumatólogo paraque le dispense el trata-miento más oportuno en sucaso.

Dr. J. L. Fernández Sueiro

Efectossecundarios de loscorticoidesSoy una mujer de 60 años.Llevo 6 meses con dolor enlos hombros y en las cade-ras que me dificulta mi vidadiaria, hasta el punto deque necesito ayuda paravestirme y asearme. Mi reu-matólogo me ha dicho quetengo una enfermedad quese llama polimialgia reumá-tica y me ha recomendadotratamiento con cortisona.Yo todavía no he empezadoel tratamiento porque me

da miedo los efectos secun-darios que me pueda pro-ducir. Agradecería muchosu consejo.

Bernarda Gimeno(Xátiva)

Los corticoides son fárma-cos ampliamente utilizadospor su potente efectoantiinflamatorio, y en oca-siones como en su caso sonel mejor tratamiento posi-ble. Sin embargo, su admi-nistración prolongadapuede producir efectossecundarios, fundamental-mente cuando se utilizandosis superiores a 10mg/día. Los más frecuentesson el aumento de peso,acné, hirsutismo, aumentode glucemias y descompen-sación de cifras tensiona-les, estrías... Estos efectossecundarios pueden preve-nirse o controlarse si siguela recomendaciones que, alrespecto, le proporcionarásu reumatólogo. Por otraparte, no tratar su enferme-

DR. JOSÉ CARLOS ROSAS GÓMEZ DE SALAZAR Secc. Reumatología. H. Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante

DR. JOSÉ IVORRA CORTÉS Sección Reumatología. H. U. Dr. Peset. Valencia

DR. JOSÉ LUIS FERNÁNDEZ SUEIRO Servicio de Reumatología. H. U. Juan Canalejo. A coruña

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37Los pacientes preguntan / ConsultorioLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2006

dad también tiene sus con-secuencias que son másgraves que los posiblesefectos secundarios de loscorticoides.

C. Chalmeta. HospitalDr. Peset

Riesgo de artritisreumatoide entrela familiaTengo 26 años y mi madrepadece de artritis reuma-toide. Aunque ahora llevaunos años bien, siempreme ha preocupado el queyo pudiera padecerlaalgún día. En la actualidadyo me encuentro bien y notengo dolores, pero megustaría saber cuál es miriesgo para esta enferme-dad.

Elena H. (Altea)

La artritis reumatoide(AR) es una enfermedadreumática crónica queproduce inflamación cró-nica de las articulaciones.La causa es desconocida,aunque como en otrasenfermedades, se sabe queestán implicados no sólofactores genéticos, sinotambién factores ambien-tales. Es muy probableque esta enfermedad sedesarrolle en personas conun fondo genético caracte-rístico y que se necesite defactores externos/ambien-tales para su inicio o sudesarrollo. Estudios reali-zados en una población degemelos, se determinó quepara la aparición de AR, elfactor genético contribuyeel 60% frente al 40% delos factores ambientales

(MacGregor AJ. ArthritisRheum 2000;43:30).Siempre se ha tenido graninterés en conocer los fac-tores de riesgo de estaenfermedad, para intentarcorregirlos. Si bien demanera especial se haestudiado el riesgo entrelos familiares de primergrado, sobre todo hijos, delos pacientes con AR. Enun estudio realizado enNorfolk (Inglaterra), en1996 (Jones MA. AnnRheum Dis 1996;55:89),entre familiares de primergrado de pacientes conAR y sin AR, se encontróun leve aumento del riesgo(riesgo relativo: 1.5): sólo7 familiares de primergrado por cada 1000pacientes desarrollaron laAR frente a 4 familiaresdel grupo control.Por tanto en su caso,podemos admitir un ligeroaumento de riesgo porpadecer su madre la enfer-medad, si bien este riesgose considera leve. Por otraparte, como a cualquierpersona, le aconsejaría-mos consultar con su

médico si aparecierandolores articulares y enese caso, se debe comen-tar que su madre padecede AR.

Dr. José Rosas

Valor del factorreumatoide yedadTengo 71 años y hace unosmeses me dolieron lasrodillas, sobre todo albajar escaleras. Con fre-cuencia también memolestan los dedos pulga-res y parece como si se mehincharan. Consulté conmi médico, que me diounos analgésicos y al reali-zarme un análisis encon-tró sólo un prueba reumá-tica positiva, llamada fac-tor reumatoide. Estoyesperando que me vea elreumatólogo, pero megustaría saber qué signifi-ca esa prueba reumáticapositiva.

Antonio M (Benidorm)

Si bien con los datos queusted aporta existenvarias posibilidades, lossíntomas que relata pare-cen más de tipo mecánico(aparecen con la activi-dad y mejoran en reposoy analgésicos), que por suedad pueden correspon-der a la presencia deartrosis, tanto a nivel dela rodillas como de lasarticulaciones de losdedos pulgares (estas sonarticulaciones muy típi-cas de aparición de artro-sis).La presencia del factorreumatoide en sangre seasocia con la posibilidadde diversas enfermeda-des reumáticas, especial-mente la artritis reuma-toide, caracterizado porla presencia de artritis, yel llamado síndrome deSjögren, caracterizadopor la presencia desequedad ocular y bucal.Sin embargo, se sabe quepuede encontrarse enpacientes con enfermeda-des no reumáticas, comociertas infecciones (rube-ola, hepatitis B o C, eincluso la gripe), vacuna-ción y algunas neopla-sias. Además puede apa-recer en personas sanas:en el 5% de los jóvenes yhasta en el 25% de laspersonas ancianas.Por tanto, si no hay otrosdatos clínicos o de losanálisis, como parece sucaso, la detección del fac-tor reumatoide lo podría-mos encuadrar en rela-ción con la edad. No obs-tante, nos parece razona-ble la actitud de su médi-co de remitir al reumató-logo si tiene algún tipo deduda.

Dr. José Rosas

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39NoticiasLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2006

ACTUALID

ADR

EUMATO

LÓG

ICA

■ LR.-Dr. José Ivorra

M ikuls y colaboradorespublican en el Journal ofRheumatology (2006;33:

562-6) un estudio sobre los errores enel tratamiento de la gota que se comu-nican voluntariamente, y de formaanónima, a la base de datos MED-MARX. Esta base se implantó en Esta-dos Unidos en 1998 y recoge diversosaspectos generales de los errores detratamiento como el momento en quese produce el error, a quién se atribu-ye, en qué consiste y en algún caso lasconsecuencias y descripciones másespecíficas. Evidentemente, una limi-tación es el hábito de comunicaciónde los diferentes niveles de asistencia.

El estudio se centra en el trata-miento con colchicina y allopuri-nol. Aparecen más comunicacionesen pacientes ingresados, tal vez porla facilidad en detectar los erroresen un ámbito cerrado y limitadodonde la información se puederevisar con más facilidad. Los erro-res más frecuentes se detectan en laprescripción por la dificultad deentender las órdenes médicas y enel exceso de dosis de ambos fárma-cos, sobre todo en situaciones deinsuficiencia renal.

La gota es un problema frecuenteque aparece muchas veces en pacien-tes con procesos asociados. Aunqueel tratamiento es sencillo, siguen

detectándose errores que llevan a unfracaso terapéutico o a toxicidad. Anivel de atención primaria la impre-sión derivada de mi experiencia esque uno de los errores más frecuenteses no asociar la colchicina a loshipouricemiantes al inicio del trata-miento, o tratar las hiperuricemiasasintomáticas. En el ámbito hospitala-rio que conozco lo más frecuente esretirar los tratamientos hipourice-miantes con el consiguiente brote deartritis.

De cualquier modo disponer deuna base de datos semejante en Espa-ña podría contribuir a mejorar la asis-tencia, no sólo en la gota sino en el tra-tamiento de otras enfermedades.

A pesar del tratamiento sencillo de la gota, se observa un

fracaso terapéutico

■ LR.-Dr. José Rosas

El aumento de la mortalidadprematura en los pacientescon artritis reumatoide (AR)

es de origen cardiovascular y estáen relación, en muchas ocasiones,con la presencia de arterioesclero-sis subclínica.

La actividad inflamatoria y laresistencia a la insulina son facto-res que se han relacionado con laaparición y desarrollo de enferme-dad cardiovascular en la AR, pro-bablemente por afectación endo-telial. De hecho, hay estudios querelacionan la intensidad de laresistencia insulínica a la activi-dad inflamatoria de la propia AR.

Por otra parte, se sabe que laproducción de TNF-alfa estáaumentada en los estados dehiperglucemia y que el propioTNF-alfa es un mediador impor-tante en la resistencia a la insulinapresente en la obesidad y en ladiabetes.

El grupo del Dr. González Gay,de Lugo, ha estudiado reciente-mente si el uso de fármacos quebloquean la acción del TNF-alfa,como el infliximab, muy eficazpara la actividad inflamatoria enla AR, podría a su vez reducir elriesgo cardiovascular mediante ladisminución de la resistencia a lainsulina en estos pacientes.

Para ello midieron el nivel deglucemia y de insulina en ayunas,antes y al finalizar la infusión deinfliximab en 27 pacientes con ARsin hiperglucemia. En la mayoríade los pacientes se obtuvo unamejoría significativa en la resisten-cia a la insulina. Sin embargo,solo la obesidad predijo unamenor mejoría en el resultado.

Estos datos apoyan aún más,que se debe intentar el mejor con-trol de la AR, puesto que con elloademás de la propia enfermedadarticular, mejoraremos el riesgocardiovascular de nuestrospacientes.

Artículo origen: El bloqueo delTNF-alfa mejora la resistencia a lainsulina de los pacientes con artri-tis reumatoide. González Gay MA,De Matías JM, González JuanateyC, et al. Clin Exp Rheumatol2006;24:83-86.

Infliximab disminuye elriesgo cardiovascular

en la AR

■ LR.-Dr. José Rosas

D esde la aparición de la infec-ción por el virus VIH hace ya30 años, hemos asistido a un

enorme esfuerzo mundial en investiga-ción, que ha provocado un cambioradical en las expectativas de vida deestos pacientes. Este efecto positivo seha comprobado especialmente desdemediados de los años 90, con una dis-minución espectacular de la mortali-dad, en relación con la introducción denuevos fármacos combinados de anti-rretrovirales utilizadas, denominadasterapias antirretrovirales con gran acti-vidad (TARGA).

Por otra parte, esta nueva terapia haprovocado la aparición de nuevas com-plicaciones en estos pacientes, como la

presencia de un síndrome metabólico yun síndrome inflamatorio en relacióncon la “reconstitución” inmune provo-cada por el tratamiento. Es probableque este síndrome se desarrolle comorespuesta (por la mejoría de la respues-ta inmunitaria) ante la presencia denumerosos antígenos microbiológicos.

Con respecto a las manifestacionesreumáticas y/o sistémicas en estospacientes, el grupo del Dr. L. Calabrese,de Cleveland, publica el caso de uncuadro de poliartritis con factor reuma-toide/anti-péptidos citrulinados (-), enun paciente con infección VIH, en trata-miento 2 meses con TARGA, conbuena respuesta a dosis medias deprednisona, AINE e hidroxicloroquina.En el mismo artículo realizan una revi-

sión de la literatura al respecto y locomparan con lo que sucedía antes ydespués de la introducción de laTARGA en una cohorte propia depacientes.Si bien antes de la terapiaTARGA, las manifestaciones habitualesen estos pacientes fueron la artritis reac-tiva, artritis psoriática, miositis, síndro-me Sjögren-like por infiltración linfoci-taria difusa y vasculitis. Con la introduc-ción de la TARGA, apenas se recono-cen estas manifestaciones y en cambiopredomina la aparición de sarcoidosis,la enfermedad de Graves y en menormedida diversos tipos de artritis.

En general estas manifestacionesaparecen con una media de 9 mesestras el inicio del tratamiento y suelenmejorar con dosis bajas de corticoideso ningún tratamiento, excepto la enfer-medad tiroidea.

Sin duda, el paso de la infección porVIH hacia una enfermedad crónicamás, conlleva la aparición de nuevassituaciones que incluyen también amanifestaciones reumáticas que losreumatólogos nos deberemos deenfrentar y por tanto debemos conocer.

40Noticias

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2006

■ LR.-Dr. José Ivorra

Los pacientes con osteoporosispresentan una mala adherenciaal tratamiento. Se han invocado

diferentes estrategias para mejorar lacumplimentación de los diferentes tra-tamientos, como el repetir las densito-metrías de forma periódica o hacer unseguimiento mediante marcadores deremodelado óseo como refuerzo paralos pacientes, si bien todavía no hayevidencias de peso que sugieran queestas prácticas sean útiles para este fin.Guillera M y colaboradores (Osteopo-

rosis Int 2006; 17: 664-71), estudianen la población española la influenciade los folletos informativos sobre oste-oporosis y raloxifeno en la adherenciaa este tratamiento. Los folletos sereparten y explican durante quinceminutos en la primera visita y se com-paran los resultados con un grupocontrol en el que no se da informaciónescrita suplementaria. A los tres mesesla adherencia es de alrededor del 60% en ambos grupos y al año de un50%, por lo tanto esta intervención noes eficaz.

En general el problema de la malaadherencia al tratamiento de la oste-oporosis es compartido por otros pro-cesos crónicos como la hipertensión,hipercolesterolemia etc., sobre todosi el paciente no tiene sensación debeneficio inmediato y en cambio sípuede percibir los efectos secunda-rios del tratamiento. El abordaje de laindustria farmacéutica es el de espa-ciar la posología con tomas semana-les o mensuales, aunque parece quelos resultados tampoco son especta-culares.

ACTUALID

ADR

EUMATO

LÓG

ICA

La adherencia al tratamiento de lospacientes con osteoporosis

sigue siendo baja

Infección por VIH ynuevas manifestaciones

reumáticas

41NoticiasLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2006

Humira® (adalimumab) harecibido la aprobación de laComisión Europea para su

comercialización como tratamientode la espondilitis anquilosante (EA)activa severa en Europa. En fechasrecientes el comité científico de laAgencia Europea del Medicamento(EMEA) había emitido opinión posi-tiva al respecto, recomendando laaprobación de adalimumab.

El anticuerpo monoclonal deAbbott estará disponible inmediata-mente para los pacientes con espon-dilitis anquilosante en diversos paí-ses de Europa, entre ellos España,Alemania, Finlandia y Dinamarca.

La espondilitis anquilosante (EA)es la tercera de las enfermedadesautoinmunes hacia las que se orien-ta la terapia con adalñimumab. Esteanticuerpo monoclonal totalmentehumano de Abbott estaba ya apro-bado en la Unión Europea y EE.UUpara el tratamiento de la artritis reu-matoide y la artritis psoriásica.

Los datos del estudio ATLAS, enque se basa la opinión positiva,demostraron que el 58 % de lospacientes que recibieron adalimu-mab alcanzaron y mantuvieron unadisminución de, al menos, un 20%en dolor e inflamación a las 12semanas. En la semana 24 el 42 %de los pacientes tratados consiguie-ron una disminución de, al menos,un 50% de la actividad de la enfer-medad, en comparación con única-mente un 16 % de los pacientes querecibieron placebo. Es importante

destacar que en la semana 24, logra-ron una remisión parcial aproxima-damente uno de cada cinco pacien-tes.

“Decir que el 22% de los pacien-tes entran en remisión parcial signifi-ca que casi una quinta parte de lospacientes que están tratados conadalimumab pueden mitigar prácti-camente de forma total la sintomato-logía. Y es una cifra muy importante.El 78% restante presenta mejoría clí-nica”, ha comentado el doctor JuanCarlos Torre Alonso en su interven-ción en el marco del XXXII Congresode la Sociedad Española de Reuma-tología.

“El objetivo en reumatología esalcanzar la remisión total de laenfermedad, es decir, una remisiónclínica y una remisión en la progre-sión de la enfermedad, en el dañoestructural. Estamos hablando deremisión clínica, lo que significaque el paciente está libre de sínto-mas. Quiere decirse que sintomáti-camente tiene una gran mejoría ensus manifestaciones, incluso algu-nos quedan asintomáticos. Eso esimportante porque también se refle-ja en los ítem de calidad de vida delos estudios.

AVANCE DECISIVO

CON LA TERAPIA BIOLÓGICA

El tratamiento de la enfermedad hapermanecido prácticamente inalte-rable hasta la última década, salvopara el control de la sintomatología,“hasta la llegada de los agentes bio-

lógicos, que han conseguido modifi-car el curso evolutivo de la enferme-dad, evitar la progresión radiológicay la progresión del daño articularque, al final, es lo que consigue lacapacidad funcional”, subraya elespecialista..

El tratamiento de este grupo deenfermedades, con los fármacos bio-lógicos, “va a depender de las mani-festaciones de cada una de ellas.Puede ser una o varias manifestacio-nes. En cada caso habrá que tratar laartritis, las manifestaciones cutáneas,la enfermedad de Chron, las mani-festaciones axiales, las periféricas...”

POR UN DIAGNÓSTICO PRECOZ

Según el doctor Torre Alonso, no sepuede saber con ninguna antelaciónque un paciente vaya a padecer laenfermedad. “Lo que está claro es laimportancia de un diagnóstico pre-coz. En el momento que aparezca laenfermedad, diagnosticar. No es difí-cil diagnosticarla si se la conoce,porque tiene unas característicasquímicas llamativas: dolor lumbarinflamatorio, rigidez, característicasperiféricas... Si a ello añadimos quemuchos pueden tener antecedentesfamiliares y B27, el diagnóstico esmás sencillo de lo que parece. Eldiagnóstico precoz es muy impor-tante, porque cuanto más tardemosen hacerlo, más fácil es que se pro-duzca daño estructural y por tantomás difícil será conseguir una remi-sión completa de la sintomatología yde la progresión del daño.”

Humira® (adalimumab), aprobado en Europa para la espondilitis

anquilosanteEl anticuerpo monoclonal de Abbott se administra ya en España

para la artritis reumatoide y la artritis psoriásica

42Noticias

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2006

La superioridad del metotre-xato parenteral frente al orales un resultado esperado,

sobre la base de la farmacocinéti-ca del medicamento”, han decla-rado los Dres. Federico NavarroSarabia y Blanca HernándezCruz, del Hospital U. VirgenMacarena, de Sevilla, que hanparticipado en el XII SimposioInternacional de Inflamación yEnfermedades Reumáticas cele-brado en la capital hispalense.

La recomendación de la Socie-dad Española de Reumatologíarespecto a la administración delfármaco en artritis reumatoide seconcreta actualmente en unaescalada rápida de dosis para lle-gar a 25 mg en 4 meses. Para losespecialistas del Hospital VirgenMacarena las nuevas presentacio-nes parenterales precargadas demetotrexato (Metoject®) facilitanel cumplimiento de la escalada.Al respecto matizan que en larealización de la escalada rápida“tardamos más de lo que debería-mos, pero cada vez lo hacemosmejor”.

LAS TERAPIAS

MAS EFICACES

Las terapias de mayor eficacia enla actualidad, para el tratamientode la AR se concretan en la com-binación de fármacos biológicoscon metotrexato o la triple terapacon FAME más corticoides a dosisbajas. “Los fármacos biológicos

incrementan su eficacia e inclusi-ve la supervivencia cuando seasocian a metotrexato.”

La dosis óptima de MTX parala combinación con biológicosempleada en los ensayos clínicosse sitúa en torno a 17-18mg/semana. “En nuestra cohorte

de enfermos con terapia biológi-ca, que ya son más de 200, ladosis es de 16 mg/semana”, con-creta el Dr. Navarro.

ACTUAR CON RAPIDEZ

En 2001 la SER publicó la “Guíapráctica clínica para el manejo dela artritis reumatoide” (GUIP-CAR), con el objetivo de desarro-llar estándares de calidad para eltratamiento de la AR. Los Dres.Navarro Sarabia y HernándezCruz destacan el énfasis aplicadopor la SER a la necesidad deactuar con rapidez y eficacia enel tratamiento de la AR de inicioreciente para conseguir los obje-

tivos terapéuticos. “Por ello laSER recomienda iniciar el trata-miento en pacientes con unapoliartritis que persiste más de 12ó 14 semanas, aunque no cum-plan los criterios de clasificaciónACR. Por tanto, teniendo en cuen-ta la alta probabilidad de que setrate de las fases iniciales de unaAR, el panel de expertos conside-ra justificado iniciar en estospacientes tratamiento con FAME.Sin duda, la artritis debe tratarseen el momento en que se diag-nostica, sobre todo si se identifi-can criterios de mal pronóstico ogravedad y persiguiendo medidasde desenlace específicas.”

REVISAR LOS CRITERIOS

Para los especialistas los criteriosde clarificación de AR, que noson de diagnóstico, se han queda-do obsoletos y habría que revisar-los.

En cuanto a los plazos de aten-ción del paciente, “son muy lar-gos en la Seguridad Social y nolos tratamos tan pronto ni tanbien como quisiéramos. Un avan-ce se ha conseguido con la crea-ción de las unidades de diagnósti-co precoz, que la mayoría de loshospitales conocemos.

Está justificado tratar a unenfermo cuando se le diagnosticade artritis, idealmente al estable-cer un diagnóstico específico, sibien éste puede ser una artritisindiferenciada”.

ACTUALID

ADR

EUMATO

LÓG

ICA

Dres. Navarro Sarabia y Hernández Cruz (H.U. Virgen Macarena):

“La superioridad del metotrexatoparenteral frente al oral es un

resultado esperado”

“

“Las nuevas presentaciones parenterales precargadas de Metotrexato(Metoject®) facilitan el cumplimiento de la escalada de dosis”

“Los fármacosbiológicos

incrementan sueficacia e inclusive

la supervivenciacuando se asocian

a metotrexato”

44Humanidades / Termalismo - Balneario de Mondáriz

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2006

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R Ea utilización de las virtudesmedicinales de las aguas deMondariz (Pontevedra) esmuy antigua, como atesti-

guan restos arqueológicos de pue-blos primitivos. En este lugar se sitúala boda, en 1282, del rey Dionisio Ide Portugal con la infanta Isabel deAragón, la que sería Santa Isabel dePortugal. Probablemente eligió estelugar debido a los trastornos desalud que padecía y a los beneficiosque obtenía del manantial conocidocomo el Troncoso, un lugar al quevolvería varias veces.

Diversos terremotos en el siglo XVhicieron disminuir la población hastaconvertir el lugar en una diminutaaldea hasta el siglo XIX. En este sigloya se recogen las propiedades mine-ro-medicinales del agua, pero no eshasta finales de ese siglo cuando loshermanos Enrique y Ramón Peinadorsolicitan la declaración de utilidadpública de las aguas del manantial deGándara, descubierto por esasfechas, y abren la casa de baños, quellegó a tener 60 habitaciones. El aguadel manantial ya se embotellaba. Sedice que en 1877 se embotellaroncerca de un millón de botellas (hoy elagua de Mondariz es una empresadistinta a la del balneario).

En el año 1898 se inaugura en elmismo lugar un nuevo estableci-miento, el Gran Hotel. Diez añosmás tarde quedaba configurado elentorno, con la Fuente de Gándaraque hoy sigue emanando su agua y ala que puede acceder todo visitante.Frente al hotel, el Hospital Reumato-lógico, que nunca fue finalizado.

Muchos de los primeros turistasque disfrutaron del balneario fueroningleses que, al desembarcar enVigo, incluían Mondariz en su rutapor las tierras gallegas. Desde Vigo

también se intentó la construcciónde un tranvía hasta el propio balnea-rio, pero después de muchos añossólo llegó hasta O Porriño. Tambiéneran asiduos muchos portugueses yviajeros procedentes de América.

UN DESTINO DE LUJO

ANTES DE LA GUERRA CIVIL

El Gran Hotel de Mondariz semeja-ba más a los chateaux franceses que

a otros monótonos y rígidos estable-cimientos-balnearios. Escalinatas,balaustradas, pórticos, terrazas,galerías, casino, restaurante, variossalones para distintos juegos, comoel billar, el tresillo, ajedrez, salonespara lectura, biblioteca... y conve-nientemente aislados para nomolestar a los huéspedes que noparticipaban en ello. El edificio deLa Baranda contaba con un teatro en

Mondarizun siglo deprestigio

Fue considerado uno de los mejores establecimientos del mundo

en su clase, donde acudía lo más selectodel país y de Europa

Humanidades

45Humanidades / Termalismo - Balneario de MondárizLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2006

el que se desarrollaban temporadasde ópera.

En aquella época se construyóuna capilla propia del Balneario–que sigue existiendo- y que fuesufragada en su mayor parte por loshuéspedes que acudían con asidui-dad.

También el interior fue decoradocon detalle y esmero; todo el mobi-liario y la ebanistería procedía de laindustria española. 188 habitacio-nes, con 277 camas –había habita-ciones de una a 4 camas-. Fue con-siderado uno de los mejores delmundo en su clase, y llegó a teneruna plantilla de 352 empleados.Incluso durante un tiempo llegó aacuñar su propia moneda.

El doctor Isidro Pondal y Abenteocupó la dirección médica durante42 años. Las Memorias de las aguasescritas por el Dr. Pondal constitu-yen documentos de inestimablevalor.

Por el establecimiento pasaronpersonajes ilustres de todos los paí-ses y de los estamentos más altos:nobleza, iglesia, militares, políticos,escritos, médicos, arquitectos...toda una “belle époque”. El escritorCarlos Arniches, que tuvo que acu-dir por una afección de estómago,

lo describía así: “Bailes, conciertos,giras, excursiones, amenas tertulias,mujeres hermosas, hombres ale-gres, hospitalidad cariñosa y casifamiliar, juegos a todas horas, ame-nidades por minutos, alegría ince-sante... ¡Esto y unas cuantas doce-nas de vasos de agua es, en síntesis,la vida que se hace en aquel hermo-so rincón del mundo!”

Tras la guerra civil el balnearioentró en declive y un pavorosoincendio en 1973 acabó con el edi-ficio, del que sólo queda hoy lafachada y el dormitorio de Isabel deBorbón, que no se encontraba den-tro del Gran Hotel cuando ardió.

MONDARIZ SIGUE

En 1994 se inauguró de nuevocomo Meliá Balneario Mondariz,pero desde el 2005 ha pasado a sergestionado por los propietarios y haregresado a su origen como Balnea-rio de Mondariz, convirtiéndose enel primer complejo termal indepen-diente de Galicia.

En la actualidad cuenta con unasmodernas instalaciones dotadas delas más avanzadas técnicas de apli-cación de aguas mineromedicina-les con indicación para afeccionesdel aparato locomotor, lesiones

deportivas, disfunciones nerviosaso digestivas, estrés, adelgazamientoo simplemente para relajarse. Tresmil metros cuadrados dedicados alocio termal.

Dispone de un “balneariocelta”, inspirado en las antiguassaunas celtas, con un circuito dehora y media de duración queincluye diferentes baños. Cuentatambién con un campo de golf de18 hoyos. En el 2005 inauguró elPalacio del Agua, 1.800 metroscuadrados para uso termolúdico alque pueden acceder todo visitanteexterno. Consta de tres plantas, enla de abajo una gran piscina cen-tral de 300 metros con camas deagua, asientos de hidromasaje,asientos de burbujas, cuellos decisne, túnel de chorros, pasillocontracorriente, chorros verticales,chorros de hidromasaje a distintasalturas... Repartidas por la zona y adiversas alturas, se encuentrasotras minipiscinas, algunas conagua fría que permiten el contraste,saunas... En la última planta, al airelibre, sauna y piscina de aguacaliente, con magníficas vistas dela Fuente de Gándara. Hay unhorario reducido en el que puedenparticipar niños.

El Gran Hotelardió en 1973. Hoy elBalneario de Mondarizcontinuahaciendohistoria

47INTERNETLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2006

ERNESTO PLAZASOCIÓLOGO

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Portal en lengua castellana sobre distintas áreas de la medicina.Requiere registro, también de forma gratuita. En la sección Reu-matología encontramos información para pacientes con noticiasy reportajes, información para profesionales (novedades, casosmédicos, intervenciones ilustradas con imágenes), MedicinaBasada en la Evidencia y enlaces de interés con diferentes recur-sos: guías médicas, casos clínicos, imágenes y procedimientos.

EL DETALLE: MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

(Click en la sección que lleva su nombre)

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JOINTANDBONE.ORG

http://www.jointandbone.org

Página web (en inglés) sobre enfermedades músculo-esqueléti-cas. Mediante registro gratuito se accede al contenido de susprincipales secciones: “Rheumawire” (con noticias y novedadesde la industria farmacéutica), “Education” (con exposicionesmédicas), “Rheumanations” (contiene testimonios y opinionesde profesionales de la reumatología), “Satellite Programs” (parti-cipación en cursos, actividades educacionales), foros de discu-sión y encuestas on-line.

EL DETALLE: WEBCASTS

(Click en ”Education”)

El apartado Education dispone de una colección de Webcast para escu-char intervenciones de médicos en simposios y congresos, y leer losarchivos powerpoint de sus presentaciones.

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