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FORMULARIO SOLICITUD
Ayuda económica a colectivos en riesgo de exclusión social
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1. DATOS ENTIDAD SOLICITANTE
1.1. Datos generales
Nombre entidad:
Personalidad jurídica1:
Dirección:
Código postal:
NIF: Fecha constitución:
Página web:
1.2. Datos representante legal
Nombre y apellidos:
NIF: Cargo:
1.3. Información persona de contacto
Nombre y apellidos:
Correo electrónico:
Teléfono(s):
1.4. Información sobre la entidad
Número de empleados:
Número de personas beneficiarias:
Número de voluntarios:
1 Asociación, Fundación
Convocatoria 2018
Volumen de ingresos de le entidad en el último ejercicio:
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Ayuda económica a colectivos en riesgo de exclusión social
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Breve descripción de la entidad: objetivos, ámbito actuación, etc.
Subvenciones recibidas en el último ejercicio, especificando entidad financiadora e importe 2
2. INFORMACIÓN SOBRE EL PROYECTO PARA EL QUE SE SOLICITA LA AYUDA
2.1. Título del proyecto
2.2. Ámbito de actuación del proyecto
Personas Mayores en situación de soledad, dependencia o pobreza
Personas con discapacidad física y/o intelectual
Personas que conviven con trastornos mentales
Mujeres en situación o riesgo de vulnerabilidad (prostitución, violencia de género, inmigración…)
Jóvenes en situación de vulnerabilidad
Tratamiento de Toxicomanías
Reclusos o ex-reclusos
Personas sin hogar
2.3. Localización del proyecto en Barcelona (código postal y distrito)
2 Indicar las de mayor cuantía
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2.4. Breve resumen del proyecto: resumir el objeto del proyecto, qué se va a hacer, quiénes
son los beneficiarios directos, cómo se llevará a cabo...
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2.5. Descripción del proyecto a desarrollar
2.5.1. Antecedentes y justificación: detallar muy brevemente, de forma esquemática, las
necesidades detectadas en que se fundamenta el proyecto, la situación que se trata de paliar o resolver…
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2.5.2. Descripción general: indicar las características fundamentales del proyecto, identificando
claramente el objetivo general, objetivos específicos, resultados esperados y actividades a realizar
para alcanzar los objetivos.
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2.5.3. Innovación: indicar las herramientas y aspectos innovadores que emplea el proyecto para
afrontar la problemática presentada.
2.5.4. Destinatarios: describir y cuantificar los beneficiarios directos a los que se dirige el
proyecto o iniciativa.
2.5.5. Trabajo en red: indicar las entidades con las que se trabaja en red y con qué finalidad 3.
2.5.6. Plazo de ejecución
3 Complementariedad de las acciones, compartir experiencias, replicar la sistemática de un proyecto,
plataformas sectoriales, etc.
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2.5.7. Presupuesto e importe solicitado Indicar los conceptos, importe total del proyecto y detalle de la cofinanciación solicitada a
Fundación Bizcabar y a otras entidades. Deberán indicarse las subvenciones solicitadas, las
concedidas y las pendientes de resolución. Los campos a incluir son los siguientes.
Concepto gasto Importe total
Compra de bienes destinados a la actividad
Compra de otros aprovisionamientos
Trabajos realizados por otras empresas
Gastos de personal
Arrendamientos y cánones
Reparaciones y conservación
Servicios de profesionales independientes
Transportes
Seguros bancarios y similares
Publicidad, propaganda y relaciones públicas
Suministros
Otros Servicios
Compra de bienes destinados a la actividad
TOTAL
Ingresos previstos Importe Concedido SI/NO
Otras Empresas / Fundaciones (*)
TOTAL
(*) Detallar nombre Entidades públicas y privadas
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Premi Bizcabar
Entidad solicitante
Entidades Públicas (*)
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3. OTROS ASPECTOS A CONSIDERAR
Podrá incluirse en este apartado cualquier consideración que la entidad solicitante estime
necesaria y que no haya quedado incluida en los epígrafes anteriores.
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