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Leipzig, 4. September 2010 1. Prophylaxe Seminar des Kompetenznetz Schlaganfall
Das Problem !
Schlaganfälle pro Jahr in Deutschland:
Mortalität:
Patienten mit bleibenden Behinderungen:
200 000
40 000
110 000
1. Prophylaxe-Seminar des KNS
© Arno Villringer
Leipzig, 4. September 2010 1. Prophylaxe Seminar des Kompetenznetz Schlaganfall
Risikofaktoren für Schlaganfall
Wichtigster Risikofaktor
1. Prophylaxe-Seminar des KNS
© Arno Villringer
Leipzig, 4. September 2010 1. Prophylaxe Seminar des Kompetenznetz Schlaganfall
Risikofaktoren für Schlaganfall
Wichtigster Risikofaktor Hypertonie
1. Prophylaxe-Seminar des KNS
© Arno Villringer
Leipzig, 4. September 2010 1. Prophylaxe Seminar des Kompetenznetz Schlaganfall
Risikofaktoren für Schlaganfall
Wichtigster Risikofaktor
Auf Hypertonie zurückzuführender
„Risiko-Anteil“ für Schlaganfall
Hypertonie
1. Prophylaxe-Seminar des KNS
© Arno Villringer
Leipzig, 4. September 2010 1. Prophylaxe Seminar des Kompetenznetz Schlaganfall
Risikofaktoren für Schlaganfall
Wichtigster Risikofaktor
Auf Hypertonie zurückzuführender
„Risiko-Anteil“ für Schlaganfall
Hypertonie
etwa 50 %
1. Prophylaxe-Seminar des KNS
© Arno Villringer
Leipzig, 4. September 2010 1. Prophylaxe Seminar des Kompetenznetz Schlaganfall
- 7 prospektiveBeobachtungsstudien
- Zeitraum 10 Jahre- 418.343 Individuen- Alter 25-70 Jahre- 843 Ereignisse
MacMahon et al., Blood pressure, Stroke and coronary heart disease,Part 1, Lancet 1990
Schlaganfall-Risiko und BlutdruckRe
lativ
es R
isik
o fü
r Sch
laga
nfal
l
Mittlerer syst.. und diast. BD / mmHg
4,00
2,00
1,00
0,50
0,25
123
76
136
84
148
91
162
98
175
105
1. Prophylaxe-Seminar des KNS
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Leipzig, 4. September 2010 1. Prophylaxe Seminar des Kompetenznetz Schlaganfall
Risikofaktoren für Schlaganfall
Ist eine Reduktion
des Blutdruckes
nachgewiesen prophylaktisch
wirksam ?
1. Prophylaxe-Seminar des KNS
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Hypertonie - Interventionsstudien
- 14 prospektive Behandlungsstudien- Zeitraum 5 Jahre- 37.000 Patienten
(Collins et al., Blood pressure, Stroke and coronary heart disease,Part 2, Lancet 1990)
Reduktion des DBPum 5-6 mmHg
= 35-40% ReduktionSchlaganfallinzidenz
1. Prophylaxe-Seminar des KNS
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Gilt für alle Menschen mit Hypertonie, aber auch solchen mit „hochnormalem Blutdruck
- Beendigung des Rauchens- Nur kleine Mengen Alkohol- Gewichts-Reduktion- Verstärkte körperliche Aktivität- Reduktion des Kochsalz-Konsums- Erhöhter Konsum von Obst / Gemüse, weniger Fett
Empfehlungen zur“Life-Style“ Therapie der arteriellen Hypertonie
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Wenn Life-Style Maßnahmennicht ausreichend.
Sollen alle Menschen mit Hypertonie medikamentös behandelt
werden ?
Arterielle Hypertonie1. Prophylaxe-Seminar des KNS
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Leipzig, 4. September 2010 1. Prophylaxe Seminar des Kompetenznetz Schlaganfall
„Lohnt es sich auch
ältere Menschen (> 80 Jahre)
noch“
antihypertensiv zu behandeln ?
Arterielle Hypertonie1. Prophylaxe-Seminar des KNS
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- 3845 Patienten mit syst. Blutdruck > 160mmHg- Behandlung mit Diuretikum/ACE-Hemmer- Prim. Endpunkt: Tödlicher/nicht-tödlicher Schlaganfall
NEJM 2008;358:1-12
1. Prophylaxe-Seminar des KNS
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NEJM 2008;358:1-12
RR-Unterschied Verum/Placebo 15/6,1 mmHg
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Leipzig, 4. September 2010 1. Prophylaxe Seminar des Kompetenznetz Schlaganfall
Arterielle Hypertonie
„Lohnt es sich auch
ältere Menschen (> 80 Jahre)
noch“
antihypertensiv zu behandeln ?
1. Prophylaxe-Seminar des KNS
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Leipzig, 4. September 2010 1. Prophylaxe Seminar des Kompetenznetz Schlaganfall
Arterielle Hypertonie
„Lohnt es sich auch
ältere Menschen (> 80 Jahre)
noch“
antihypertensiv zu behandeln ?
Ja
1. Prophylaxe-Seminar des KNS
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Welches Anti-Hypertensivum ?
Arterielle Hypertonie1. Prophylaxe-Seminar des KNS
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Welches Anti-Hypertensivum ist
OPTIMAL in der Schlaganfall-
Prophylaxe ?
Das wichtigste
ist die RR-Senkung
! ! !
Arterielle Hypertonie1. Prophylaxe-Seminar des KNS
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Therapeutische Wertigkeitverschiedener Antihypertensiva
Anti-Hypertensiva DER ERSTEN WAHL
1. Prophylaxe-Seminar des KNS
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Therapeutische Wertigkeitverschiedener Antihypertensiva
Anti-Hypertensiva DER ERSTEN WAHL
DiuretikaBetablockerCa-AntagonistenACE-Hemmer Sartane
1. Prophylaxe-Seminar des KNS
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Leipzig, 4. September 2010 1. Prophylaxe Seminar des Kompetenznetz Schlaganfall
Therapeutische Wertigkeitverschiedener Antihypertensiva
Anti-Hypertensiva DER ERSTEN WAH
Wichtigste Kriterien derAuswahl von Anti-Hypertensiva ?
DiuretikaBetablockerCa-AntagonistenACE-Hemmer Sartane
1. Prophylaxe-Seminar des KNS
© Arno Villringer
Leipzig, 4. September 2010 1. Prophylaxe Seminar des Kompetenznetz Schlaganfall
Therapeutische Wertigkeitverschiedener Antihypertensiva
Anti-Hypertensiva DER ERSTEN WAH
Wichtigste Kriterien derAuswahl von Anti-Hypertensiva
DiuretikaBetablockerCa-AntagonistenACE-Hemmer Sartane
Auwahl nach RR-Senkung undVerträglichkeit
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Vergleichs-Studien verschiedener Antihyperensiva: Gibt es Blutdruck-
unabhängige Effekte
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Dahlöf B, et al., Am J Hypertens 1997;10:705-713.
LIFE-Studie (Atenolol vs. Losartan)Blutdruck-Werte unter Therapie
180
160
140
120
100
80
60
400 6 12 18 24 30 36 42 48 54
145,4 mmHg
144,1 mmHg
102,2 mmHg
102,4 mmHg
80,9 mmHg
81,3 mmHg
Blu
tdru
ck (m
mH
g)
Studienmonat
AtenololLosartan
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Dahlöf B, et al., Am J Hypertens 1997;10:705-713.
Atenolol
StudienmonatAnzahl mit Risiko
LosartanAtenolol
14
12
10
8
6
4
2
0
16
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66
4.6054.588
4.5284.490
4.4694.424
4.4084.372
4.3324.317
4.2734.245
4.2244.180
4.1664.119
4.1174.055
3.9743.894
1.9281.901
925897
Losartan
Adjustierte Risikoreduktion: 24,9% p=0,001Nicht adjustierte Risikoreduktion: 25,8% p=0,0006
Ant
eil P
atie
nten
mit
ers
tem
Ere
igni
s (%
)
LIFE-Studie (Atenolol vs. Losartan)Inzidenz von Schlaganfällen
1. Prophylaxe-Seminar des KNS
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60708090
100110120130140150160
0 3 6 3 6 12 18 24 36 48
Eprosartan syst Nitrendipin syst Eprosartan diast Nitrendipin diast
MonateWochen
mmHg
MOSES-Studie(Nitrendipin vs. Eprosartan nach Schlaganfall)
Blutdruck-Werte unter Therapie
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0
50
100
150
200
250
0 500 1000 1500
Tage
Ere
igns
se (n
)
Eprosartan Nitrendipin
MOSES-Studie(Nitrendipin vs. Eprosartan nach Schlaganfall)
Auftreten von Schlaganfällen
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Studie Einschlußkriterien Medikamente Ergebnis
LIFE Hypertonie-Patienten mit linksventrikulärer Hypertrophie
Losartan vsAtenolol
Losartanüberlegen
MOSES Patienten nach ischämischem Schlaganfall
Eprosartan vs Nitrendipin
Eprosartan effektiver als Nitrendipin
Arterielle Hypertonie und Schlaganfall-Risiko: Vergleichs-Studien verschiedener Antihypertensiva
1. Prophylaxe-Seminar des KNS
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Arterielle Hypertonie: Vergleichs-Studien verschiedener Antihypertensiva
MITTEL DER ERSTEN WAHL(keine klaren Unterschiede)
ACE-Hemmer, SartaneCa-Antagonisten DiuretikaBetablocker
1. Prophylaxe-Seminar des KNS
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Arterielle Hypertonie: Vergleichs-Studien verschiedener Antihypertensiva
MITTEL DER ERSTEN WAHL(keine klaren Unterschiede)
Deutlich schlechter
ACE-Hemmer, SartaneCa-Antagonisten DiuretikaBetablocker
Alpha-Blocker
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Arterielle Hypertonie: Vergleichs-Studien verschiedener Antihypertensiva
MITTEL DER ERSTEN WAHL(keine klaren Unterschiede)
Deutlich schlechter
Tendentiell “schlechter“
ACE-Hemmer, SartaneCa-Antagonisten DiuretikaBetablocker
Alpha-Blocker
Betablocker
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Dahlöf B, et al., Am J Hypertens 1997;10:705-713.
Atenolol
StudienmonatAnzahl mit Risiko
LosartanAtenolol
14
12
10
8
6
4
2
0
16
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66
4.6054.588
4.5284.490
4.4694.424
4.4084.372
4.3324.317
4.2734.245
4.2244.180
4.1664.119
4.1174.055
3.9743.894
1.9281.901
925897
Losartan
Adjustierte Risikoreduktion: 24,9% p=0,001Nicht adjustierte Risikoreduktion: 25,8% p=0,0006
Ant
eil P
atie
nten
mit
ers
tem
Ere
igni
s (%
)
LIFE-Studie (Atenolol vs. Losartan)Inzidenz von Schlaganfällen
1. Prophylaxe-Seminar des KNS
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Leipzig, 4. September 2010 1. Prophylaxe Seminar des Kompetenznetz Schlaganfall
Arterielle Hypertonie: Vergleichs-Studien verschiedener Antihypertensiva
Warum sind Beta-Blockerwahrscheinlich
„schlechter“ in der Schlaganfall-Prophylaxe?
1. Prophylaxe-Seminar des KNS
© Arno Villringer
Leipzig, 4. September 2010 1. Prophylaxe Seminar des Kompetenznetz Schlaganfall
Blutdruck-VARIABILITÄT (Intra-Individuelle Schwankungen) beeinflusst Schlaganfall-Häufigkeit
Bei Beta-Blocker Therapie kommt es zu denGrößten Blutdruck-Schwankungen !
1. Prophylaxe-Seminar des KNS
© Arno Villringer
Leipzig, 4. September 2010 1. Prophylaxe Seminar des Kompetenznetz Schlaganfall
Blutdruck-VARIABILITÄT (Intra-Individuelle Schwankungen) beeinflusst Schlaganfall-Häufigkeit
Bei Beta-Blocker Therapie kommt es zu denGrößten Blutdruck-Schwankungen !
1. Prophylaxe-Seminar des KNS
© Arno Villringer
Leipzig, 4. September 2010 1. Prophylaxe Seminar des Kompetenznetz Schlaganfall
Arterielle Hypertonie: Vergleichs-Studien verschiedener Antihypertensiva
Warum sind Beta-Blockerwahrscheinlich
„schlechter“ in der Schlaganfall-Prophylaxe?
Betablocker-Therapieführt häufig zuungünstigenRR-Schwan-kungen
1. Prophylaxe-Seminar des KNS
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Leipzig, 4. September 2010 1. Prophylaxe Seminar des Kompetenznetz Schlaganfall
Arterielle Hypertonie: Vergleichs-Studien verschiedener Antihypertensiva
MITTEL DER ERSTEN WAHL(keine klaren Unterschiede)
Deutlich schlechter
Tendentiell “Probleme“
Tendentiell besser
ACE-Hemmer, SartaneCa-Antagonisten DiuretikaBetablocker
Alpha-Blocker
Betablocker
Sartane, ACE-Hemmer
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Schon bei Blutdruck im “Hohen Normbereich“ behandeln
Ziel-Blutdruck: < 130 / 80
Auch ältere Menschen (> 80) behandeln
In der Auswahl der Medikamente: - Primär ist es wichtig, Blutdruck ausreichend zu
zu senken
- Tendentiell sind vor allem AT1-Blocker günstig
- Tendentiell sind Betablocker eher zu vermeiden
Empfehlungen bei Patienten mithohem Schlaganfall-Risiko oder nach Schlaganfall
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Differenzial-Indikationen fürAnti-Hypertensiva
Zusatz-Erkrankungbzw. Risiko für
Eher Eher nicht
Schlaganfall AT1-Blocker, ACE-Hemmer, Díuretika, Ca-Antagonisten
Betablocker
KHK, MI Betablocker, AT1-Blocker, ACE-Hemmer, Diuretika, Ca-Antagonisten
Ca-Antagonisten nicht bei Herzinsuffizienz
Niereninsuffizienz AT1-Blocker, ACE-Hemmer
Diabetes /Metabolischem Syndrom
AT1-Blocker, ACE-Hemmer (vor allem Prophylaxe von Niereninsuffizienz)
Betablocker+Diuretika
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Risikofaktoren für Schlaganfall
Hypertonie-Behandlung Evidenz-basierte Medizin
(“Schulmedizin at its best“)?
Wenn eine RR-Reduktion so wirksam ist,
dann sollte sich das doch „durchsetzen“?
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Wie häufig wird der Ziel-Blutdruckerreicht ?
USA1 Kanada4 Finnland3 Spanien3 Australien3
England2 Deutschland3 Schottland3 Indien3 Zaire3
27% 16% 20,5% 20% 19%
6%22,5% 17,5% 9% 2,5%
< 140/90 mmHg < 160/95 mmHg
1JNC VI, Arch Intern Med 1997;157:2413; 2Colhoun et al., J Hypertens 1998;16:747; 3Marques-Vidal et al., J Hum Hypertens 1997;11:213;4Joffres et al., Am J Hypertension 1997;10:1097., nach Mancia G
> 65 Jahre
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Risikofaktoren und das GehirnVerhaltenErnährungBewegung
StressReaktionRisikofaktoren
Arterielle HypertonieRauchen
Adipositas Diabetes
Gehirn-(schaden)
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Leipzig, 4. September 2010 1. Prophylaxe Seminar des Kompetenznetz Schlaganfall
Spielt das Gehirns/Verhalten eine Rolle in derEntstehung einer arteriellen Hypertonie ?
1. Prophylaxe-Seminar des KNS
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Spielt das Gehirn / Verhalten eine Rolle in derRegulation des Blutdruckes ?
1. Prophylaxe-Seminar des KNS
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Blutdruck-Regulation und Nervensystem
Blutgefäße / Herz
ParasympathikusNc. tract. SolitariusDorsaler Nc. Vagus
SympatikusRostro ventrolat. Medulla
Intermediolat. Zell-Kolumne
BarorezeptorAfferenz
MedullaOblongata
Peripheres Nervensystem
1. Prophylaxe-Seminar des KNS
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LS
Blutgefäße / Herz
ParasympathikusNc. tract. SolitariusDorsaler Nc. Vagus
SympatikusRostro ventrolat. Medulla
Intermediolat. Zell-Kolumne
Hypthalamus, Peri-aqäductales GrauParabrachiale pontine Ncl.
BarorezeptorAfferenz
ZwischenhirnPons/Mittelhirn
MedullaOblongata
Peripheres Nervensystem
Blutdruck-Regulation und Nervensystem1. Prophylaxe-Seminar des KNS
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Blutdruck-Regulation und Nervensystem
Höhere (kognitive) Zentren des Großhirns ?
LS
Blutgefäße / Herz
ParasympathikusNc. tract. SolitariusDorsaler Nc. Vagus
SympatikusRostro ventrolat. Medulla
Intermediolat. Zell-Kolumne
Hypthalamus, Peri-aqäductales GrauParabrachiale pontine Ncl.
BarorezeptorAfferenz
ZwischenhirnPons/Mittelhirn
MedullaOblongata
Peripheres Nervensystem
1. Prophylaxe-Seminar des KNS
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1. Prophylaxe-Seminar des KNS
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Blutdruck-Regulation und GehirnAnteriores Cingulum
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Blutdruck-Regulation und GehirnAmygdala
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Blutdruck-Regulation und GehirnCingulum, Insel
1. Prophylaxe-Seminar des KNS
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Leipzig, 4. September 2010 1. Prophylaxe Seminar des Kompetenznetz Schlaganfall
LS
Blutgefäße / Herz
ParasympathikusNc. tract. SolitariusDorsaler Nc. Vagus
SympatikusRostro ventrolat. Medulla
Intermediolat. Zell-Kolumne
Hypthalamus, Peri-aqäductales GrauParabrachiale pontine Ncl.
BarorezeptorAfferenz
Großhirn
ZwischenhirnPons/Mittelhirn
MedullaOblongata
Peripheres Nervensystem
Cingulum Inselkortex
Amygdala
Blutdruck-Regulation und Nervensystem1. Prophylaxe-Seminar des KNS
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Leipzig, 4. September 2010 1. Prophylaxe Seminar des Kompetenznetz Schlaganfall
Hinweise auf eine Rolle höherer kognitiver Zentren in der Entwicklung einer arteriellen Hypertonie ?
1. Prophylaxe-Seminar des KNS
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Gesteigerte Blutdruck-Antwort bei Risikopatientenkorreliert mit höherer neuronaler Aktivität in
Großhirnzentren
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Bei Menschen mit genetischem Risiko für arterielle Hypertonie scheinen der anteriore cinguläre Kortex, die Insel, und die Amygdala eine überschießende vegetative Antwort in Stress-Situationen zu vermittelnÜberschießende Stress-Reagibilität (Neuro-Vegetative Kopplung)
Arterielle Hypertonie und das Gehirn1. Prophylaxe-Seminar des KNS
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Leipzig, 4. September 2010 1. Prophylaxe Seminar des Kompetenznetz Schlaganfall
Kausale Rolle höherer kognitiver Zentren in der Entwicklung einer arteriellen Hypertonie ?
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Leipzig, 4. September 2010 1. Prophylaxe Seminar des Kompetenznetz Schlaganfall
Baklavadzhyan et al. Neurosci Behav Physiol 2000
Entwicklung einer arteriellen Hypertonie nach Amygdala-Läsion
Kausale Rolle höherer kognitiver Zentren in der Entwicklung einer arteriellen Hypertonie ?
Amygdala-Läsion verhindert Entwicklung einer Stress-induzierten Entwicklung von art. Hypertonie in Ratten
Sham
AmygdalaLäsion
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Leipzig, 4. September 2010 1. Prophylaxe Seminar des Kompetenznetz Schlaganfall
1. Prophylaxe-Seminar des KNS
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Leipzig, 4. September 2010 1. Prophylaxe Seminar des Kompetenznetz Schlaganfall
ManifesteHypertonie
Hypothese zur Entstehung einerarteriellen Hypertonie
Gen. Dispositionzu gesteigerter
vegetativerStress-Antwort
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Interaktion mit Umwelt(Stress-Situationen)
ManifesteHypertonieÜbergang von intermittierender
(labiler) zu manifester Hypertonie
Hypothese zur Entstehung einerarteriellen Hypertonie
Gen. Dispositionzu gesteigerter
vegetativerStress-Antwort
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Risikofaktoren und das GehirnVerhaltenErnährungBewegung
StressReaktionRisikofaktoren
Arterielle HypertonieRauchen
Adipositas Diabetes
Gehirn-(schaden)
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Leipzig, 4. September 2010 1. Prophylaxe Seminar des Kompetenznetz Schlaganfall
Gilt für alle Menschen mit Hypertonie, aber auch solchen mit „hochnormalem Blutdruck
- Beendigung des Rauchens- Nur kleine Mengen Alkohol- Gewichts-Reduktion- Verstärkte körperliche Aktivität- Reduktion des Kochsalz-Konsums- Erhöhter Konsum von Obst / Gemüse, weniger Fett
Zukünftig ?- Stress-Management- “Selbst-Kontrolle“, Bio-Feedback- ggf. medik.Therapie gesteigerter vegetativer Antwort
Empfehlungen zur“Life-Style“ Therapie der arteriellen Hypertonie
1. Prophylaxe-Seminar des KNS
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