080116 gestión estratégica de la calidad y auditoria en salud

Dr. José L. Piscoya Arbañil

Dr. José Leonardo Piscoya - ArbañilEmeritus Member, American College of Rheumatology N º 15143

Fellow American College of Physicians N° 046247Inició AUDITORÍA MÉDICA en 1991,en Hospital Almenara y primer diplomado de AUDITORÍA

MÉDICA en 1999

Gestión Estratégica de

la Calidad y Auditoría

en Salud

Lima, 08 al 29 de enero 2016

UNIVERSIDAD PERUANA DE CIENCIAS APLICADAS – UPC

Programa Especializado en Gestión de Empresas de Salud

http://postgrado.upc.edu.pe/programa-especializado-en-gestion-de-empresas-de-salud

http://postgrado.upc.edu.pe/programa-especializado-en-gestion-de-empresas-de-salud


Gestión Estratégica de la Calidad y Auditoría en Salud *

1. GOBERNANZA, LIDERAZGO Y POLÍTICA DE SALUD

2. CUIDADO CENTRADO EN EL PACIENTE3. SEGURIDAD DEL PACIENTE4. EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN5. TECNOLOGÍA DE LA INFORMACIÓN EN SALUD6. COLOFÓN

* ISQua Fellowship Programme


Gobernanza en Salud (“governance”)*

* Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 22 Sup:S35-S45, 2006

“los procesos de acción colectiva que organizan la interacción entre los actores, la dinámica de los procesos y las reglas de juego (informales y formales), con las cuales una sociedad determina sus conductas, toma y ejecuta sus decisiones”


¿QUÉ ES GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD? *

Mejorar eficacia de manejo y ↑ satisfacción ↑ población que envejece y ↑ costos Implica: que establecimientos de

salud, públicos y privados

funcionen correctamente

* Varo J. Gestión Estratégica de la Calidad de los servicios sanitarios.


Paciente de 87 años, sexo femenino, en establecimiento de salud público, categoría III por hematoma en pierna derecha.

11/9/15 12:06 MG

EMERGENCIA

Tumoración de +/- 5x8 cm en pierna

D/C Hematoma en pierna.

Hemograma, PCR, radiografía pierna tibia

peroné comparativa

Oxacilina 1g c/6h EV Clindamicina 600mg

EV c/8h Metamizol 2g c/8h EV Ranitidina50EV c/8h Curaciones CFV

11/9/15 18:00

EMERGENCIA

Hematoma Infectado en pierna derecha.

CIRUGIA

Ex: Auxiliares

(Todo es textual de la historia clínica) GRUPO 4 UNSAAC 191215 MG Médico general

Cirujano general

MG

12/9/15 07:20

Tumoración +/-5x7 equimótico, efusión hemática, doloroso.

Curaciones, hospitalización.

12/9/15 10:30

EMERGENCIA



13 - 14/9/15 10:30


15 - 16/9/15 08:00

CG

Hematoma en pierna derecha drenado.

CIRUGIA

CIRUGIA

CG

MG CG

CG


16/9/15 10:00

MG

Sd. Abúlico D/C Demencia

fronto temporal D/C PEIC

TEM cerebral c/s contraste

16/9/15 12:00 MG

CIRUGIA

CIRUGIA

1. Hematoma en pierna derecha

2.Sd. Abúlico D/C Demencia

MV disminuído en bases

17-18/9/15 08:00

CGCIRUGIA

1. Hematoma drenado en pierna derecha.

2. D/C NIH

Tumoración fluctuante 1/3 inferior de pierna derecha con herida de 1cm efusión hemática

RQx Cardiología RX de tórax PA

20-21/9/15 07:50

CIRUGIA

RX de tórax (opacidad base hemitórax zquierdo) Oxacilina suspendido Ceftazidima 2g EV

c/8h Lactulosa 15cc vo

c/noche Fisioterapia

respiratoria

19/9/15 07:50

CGCIRUGIA


2. NIHOxigeno CBN SAT O2 >=85%

22/9/15 07:50

CG

CIRUGIA

I/C Med Int para transferencia

23/9/15 hora ?

NEUMOLOGIACIRUGIA

Completar 10 días de antibiótico.

Tomar AGA s/O2 para decidir si usara O2 domiciliario.

NIH basal izquierda

Todo es textual de la historia clínica)

MG: Médico generalCG: Cirujano general

CG


24/9/15 11:00

MI

CIRUGIA

De acuerdo con sugerencias indicadas.

24/9/15 11:00

Completar terapia ATB C

Hemograma, PCR Resolver cuadro de

hematoma

MI

TyP: MV pasa ACP ------ en bases

25/9/15 08:00 C

G

CIRUGIA

Amoxicilina +ac clavulamico 2tb vo c/12h

Clidamicina 1tb c/8h Paracetamol 1tb c/8h Omeprazole 1tb c/d vo.

26/9/15 08:00

Edema ++/+++ MI1. Hematoma drenado

en pierna derecha.2. NIH en resolución3. Sd edematoso. Albumina 26mg/dl Proteinas totales

48.9mg/dl Albumina 20% 1FC c/12h EV.

Furosemida 20mg 1amp postalbumina EV

CG

CIRUGIA

27/9/15 08:00


2. NIH en resuelta3. Sd edematoso por

hipoalbuminemia.

MG

CIRUGIA

28/9/15 07:22

? CIRUGIA

MV pasa disminuido bases ACP, MI edemas (++/+++)solución de continuidad +/-4cm en pierna derecha, efusión hemática.

4. D/C Insuficiencia respiratoria cronica O2 dependiente

MI: Médico InternistaCG: CIRUJANO GENERALMG: MÉDICO GENERAL

Todo es textual de la historia clínica)


29/9/15 07:25 ?

CIRUGIA MI edemas (+++/+++).

ALTA

HOSP

ITALARIA

Alta hospitalaria. Claritromicina 500 v

c/12h Ranitidina 300 vo c/8h Control x CE de cirugía y

Medicina interna.

* (Todo es textual de la historia clínica)

PLAN DE AUDITORÍAObjetivo:

Auditar el proceso de atención en el servicio de cirugía, identificando las no conformidades del proceso de atención.

Alcance de la auditoría:

A solicitud del profesor responsable del diplomado de Auditoria Médica, en la hospitalización (III – 1) del 11 al 29 de setiembre del 2015, de acuerdo a normas y dispositivos legales vigentes.


Contraste de lo escrito en historia clínica con el Manual de Normas y Procedimientos de Emergencia, Guías de atención de Pacientes en cirugía general correspondiente al III Nivel de atención, Manual de Organización y Funciones del Servicio de Emergencia y Reglamento de Guardia Hospitalaria.

Contraste de Guías de práctica clínicas nacionales e internacionales validadas por instrumento AGREE

METODOLOGÍA


NO conformidades mayoreso

No concordancia en manejo de hematoma: se usan antibióticos intravenosos.

No se realiza consentimiento informado para drenaje de la lesión. No se realizó cultivo de la lesión de miembro inferior previo al uso de

antibióticos.

Se administra alprazolan 0.5mg VO por personal de enfermería sin autorización del médico tratante.

No se aplica el “score clinical pulmonary infection”, para el diagnóstico de neumonía intrahospitalaria.


No conformidades mayores

No se realizan procedimientos de ayuda al diagnóstico de neumonía intrahospitalaria (Hemograma, PCR, cultivos de secreción de vía respiratoria, hemocultivos).

Uso de antibióticos inadecuados para neumonía intrahospitalaria.

No se corrige dosis de antibióticos de acuerdo a la depuración de creatinina.

No se realiza AGA y electrolitos para determinación de posibilidad de uso de oxigeno domiciliario, por insuficiencia respiratoria.


No conformidad mayor 1

No se realiza cultivo de drenaje de la lesión


No se considera lo señalado en guías


Factor de riesgo para Neumonía Intrahospitalaria (NIH)


No se realizan medidas de prevención para NIH


No se aplica el “SCORE” de NIH


No se realiza: HemocultivoAspirado traquealExamen microbiológico

de muestras respiratorias

No se solicitó biomarcadores( PCR)


Uso excesivo de antibióticos para NIH. Ceftazidima + clindamicina


No se realiza atención integral del adulto mayor


NO CONFORMIDADES MENORES

1. Letra ilegible

2. Uso de abreviaturas

3. Sin CIE 10

4. No registra número de historia clínica, ni nombre, ni seguro social

5. Funciones vitales incompletos

6. Llenado incompleto de antecedentes

7. No registra el servicio tratante

8. Evolución incompleta

9. No registra hora

10.No registra consentimiento informado


OBSERVACION 1

SUMILLA HISTORIA CLINICA CON LETRA ILEGIBLE

CONDICION Verificado en historia clínica (folios 4, 7, 9, 15 18, 25

CRITERIO NT N° 022-MINSA/DGSP –V.02,NORMA TECNICA DE LA HISTORIA CLINICA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL SECTOR PUBLICO Y PRIVADO

CAUSA INCUMPLIMIENTO DE LA NORMA TECNICA

EFECTO PACIENTE EXPUESTO A INTERPRETACION DE TEXTO Y RIESGO DE MANEJO INADECUADO


SUMILLA USO DE ABREVIATURAS

CONDICIÓN Folios 5, 8, 9, 18, 22

CRITERIO NT N° 022-MINSA/DGSP –V.02,NORMA TECNICA DE LA HISTORIA CLINICA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL SECTOR PUBLICO Y PRIVADO

CAUSA INCUMPLIMIENTO DE LA NORMA TECNICA

EFECTO PACIENTE EXPUESTA A INTERPRETACION DE TEXTO Y RIESGO DE MANEJO INADECUADO

OBSERVACIÓN 2


OBSERVACIÓN 3

SUMILLA CODIGO CIE 10

CONDICIÓN No inserto en historia

CRITERIO NTS N° 022-MINSA/DGSP –V.02 ,NORMA TECNICA DE LA HISTORIA CLINICA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL SECTOR PUBLICO Y PRIVADO

CAUSA NO CUMPLIMIENTO DE NTS 022

EFECTO REGISTRO INADECUADO


OBSERVACIÓN 4

SUMILLA REGISTRO INCOMPLETO DE FUNCIONES VITALES

CONDICIÓN

CRITERIO NTS N° 022-MINSA/DGSP –V.02 NORMA TECNICA DE LA HISTORIA CLINICA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL SECTOR PÚBLICO Y PRIVADO




OBSERVACIÓN 5

SUMILLA LLENADO INCOMPLETO DE ANTECEDENTES PATOLOGICOS

CONDICIÓN





OBSERVACIÓN 6

SUMILLA EVOLUCION INCOMPLETA

CONDICIÓN Folios 24, 25, 16, 17





Criterios de evaluación:

1) “Guía de Neumonía nosocomial”, Sociedad española de Neumología

y Cirugía de tórax, 2011;47(10):510–520

2) Treatment Guidelines and Outcomes of Hospital Acquired and

Ventilator-Associated Pneumonia, 2010 Update by the Infectious

Diseases Society of America.

3) Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and

Soft Tissue Infections: 2014 Update by the Infectious Diseases

Society of America.

4) Neumonía intrahospitalaria: guía clínica aplicable a Latinoamérica

preparada en común por diferentes especialistas, Archivos de

Bronconeumología. 2005;41(8):439-5

5) Guía de antibioticoterapia Stanford 2015


Auditoría de calidad


Gestión Estratégica de la Calidad y Auditoría en Salud*





¿CÓMO SE MIDE LA CALIDAD DE UN SISTEMA DE SALUD?*

Evaluación y monitoreo de cumplimiento de estándares

Enfoque cualitativo y cuantitativo de datos Historia clínica, recetas, procedimientos,

utilización servicios ayuda diagnóstica, etc. Auditoría Médica, en Salud, Acreditación,

Certificación establecimientos de salud.

* Varo J. Gestión Estratégica de la Calidad de los servicios sanitarios.


WHY IS THE ERROR RATE IN THEPRACTICE OF MEDICINE SO HIGH? *

* Leape, L.L. JAMA (ed. esp.), vol. 4, núm. 7, 1995


Mejorar la calidad y reducir los costos mediante la participación de todos en la mejora


Hospital Líquido *

www.hsjdbcn.org/portal/es/web/hospital_liquid

Cambio de paradigma: Administrativo Asistencial Pacientes Familias

Proyectos centrados en pacientes Portal del paciente Guía metabólica Medical Guard Funny Friends


Auditoría Médica – Características *

ObjetivaDocumentadaPlaneadaConfidencialPermanenteParticipativaFlexible

* Mejía B. Auditoría Médica. 4ed. Ecoe ediciones Bogotá 2002


¿Qué auditar?

Todas las muertesPacientes internados más de 13 díasTodas las transfusionesTodas las infecciones intrahospitalariasTodas las cesáreas

Feld S, Rizzi CH, Goberna A. El control de la atención médica. López Libreros ed BsAs 1978


¿Qué auditar?*

Donabedian: tres preguntas sobre salud:¿Cuáles son las instalaciones?

(Estructura)¿Qué se hizo con el paciente? (Proceso)¿Cuál es el resultado para el paciente?

(Resultado)

* Crombie IK, Davies HTO, Abraham SCS, Florey CDV. The Audit Handbook. John Wiley & Sons England 1993

* Waine C. Clinical Audit. Martin Dunitz Ltd. UK 1995


Estructura

InfraestructuraMobiliarioEquipamiento diagnósticoLaboratorio


Proceso

ReferenciasHospitalizaciónExámenes auxiliaresDiagnósticoMedicaciónDespistajePrevención


Resultado

MortalidadControl de síntomasResultado de exámenesEfectos adversos – complicacionesMedidas indirectas (cirugías no programadas,

reingresos, pérdida de horas-hombre)Satisfacción del paciente


Auditoría cuantitativa vs. cualitativa

Cuantitativa: Recolección y análisis de datos de pacientes o eventos

Cualitativa: revisión de un evento crítico, muerte inesperada, admisión a emergencia, cáncer

* Marinker M. Medical audit and general practice 2nd ed. BMJ 1995


La Historia Clínica . Bases Legales

Constitución Política del Perú. Ley Nº 26842 - Ley General de Salud. Ley Nº 27604 - Ley General de Salud, respecto de la Obligación de los Establecimientos

de Salud a dar Atención Médica en casos de Emergencias y Partos. Ley N° 27813 - Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud. Decreto Legislativo N° 559, que aprobó la Ley de Trabajo Médico. Resolución Ministerial Nº 751-2004/MINSA, que aprobó la Norma Técnica del Sistema

de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud. Resolución Ministerial Nº 769-2004/MINSA, que aprobó la Norma Técnica Categorías

de Establecimientos del Sector Salud. Resolución Ministerial N° 597-2006-MINSA que aprobó la Norma Técnica de Salud

para la Gestión de la Historia Clínica

Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del Perú.


Historia Clínica


HC – Características *

Clara y precisa, ha de servir a otros profesionales de la salud.

Completa y metódicamente realizada. Es necesario seguir un plan en el examen de los enfermos. La mayoría de los errores diagnósticos no derivan de la ignorancia, sino de lo apresurado de una actuación.

Realizada de manera sistemática, sin caer en una abstracción que impida ver la realidad.

* Panacea 2002;3(8):36-9


HC – Contenido Básico *

Estado subjetivo del paciente y los hallazgos objetivos del médico

Diagnóstico presuntivo Elementos de ayuda diagnóstica solicitados

y su resultado Tratamiento Evaluación Duración del proceso Diagnóstico definitivo



HC – Evaluación cuantitativa *

Evalúa aspectos de la calidad de la atención a través del contenido y racionalidad técnico-científica en el diligenciamiento de la HC.

El registro es la HC que cumple atributos de calidad y consigna datos necesarios de acuerdo a la normatividad

Se le considera inaceptable si obtiene un registro de calidad menor al 80%, aceptable hasta 90% y buena si más de 90%



HC – Evaluación cuantitativa *

Análisis rutinario para determinar si HC está completa en lo referente a registros de datos

Debe tener: epicrisis, informe de intervenciones, identificación de los formularios, ajuste de la terminología de los diagnósticos (CIE), firmas y fechas, orden de alta, anamnesis, examen físico, resultados de exámenes auxiliares, consentimiento, notas de enfermería

* Bello F, Gómez D, Gordon PO, et al. Evaluación de la Atención Médica Ambulatoria y Hospitalaria. Federación Médica Venezolana 1986


Evaluación cuantitativa – instrumentos *

Intento de cuantificar factores descriptivosPuntuación potencial de acuerdo al contenidoValoración es subjetivaTopes numéricos para cada rubro tambiénModelo es un ejemplo operativoPuede calificarse como mala (0-39), mediana

(40-59), aceptable (60-79), buena (80-95) y excelente (96-100)

* Feld S, Rizzi CH, Goberna A. El control de la atención médica. López Libreros ed BsAs 1978


Evaluación cuantitativa – criterios *

Administrativos:FormatosIdentificaciónevolución

Orden de la HCClínicos:

Motivo de consultaEnfermedad actualAntecedentes…



Instrumentos básicos para la gestión clínica


¿HISTORIA CLÍNICA ÚNICA?

Dr. José L. Piscoya Arbañil 60

Dr. José L. Piscoya Arbañil 61


Auditoría Médica es Educación

Médica Continua


Dr. José Leonardo Piscoya Arbañil

[email protected]

[email protected]

Móvil Movistar: 999 920 948


Evolución Histórica de la Auditoría Médica

1750 A.C. : Código de Hammurabi. 460 A.C. : Primum non nocere. 1848 : Muerte por cloroformo. 1854 : Florence Nightingale en Guerra de

Crimea. 1864 : Primera Comisión Investigadora sobre

uso de cloroformo (Reino Unido).


Código de Hammurabi

– es uno de los primeros

intentos legislativos del

ser humano


Evolución Histórica de la Auditoría Médica

1985 : Sociedad Internacional de Garantía de Calidad

de la Atención Médica (ISQua) 1987 : Carol Lewis (OPS) Auditoría en Hospital

Almenara. 1987 : JACHO (Joint Commision on Acreditation of

Health Care Organizations). 1989 : White Paper “Working for Patients”.


Desarrollo de la Auditoría :Hitos Históricos en el Perú

1968-71 : Hospital General de Tacna. 1971 : Hospital General Base de Abancay. 1971 : Hospital “Manuel Núñez Butrón” (Puno). 1979 : Seminario Taller: “Auditoría Médica”

CMP. 1987 : Carol Lewis en Hospital Almenara. 1991-99 : José Piscoya en Hospital Almenara 1999 - 09 : UNMSM doce Diplomados en UNMSM


It's ranining cataracts. Hallelujah!thehealthcareblog.com/blog/2014/04/13/its-raining-cataracts-hallelujah/ …

Oftalmólogo de Florida, cobró 21 millones $ Dr. Jha (U. Pensylvania): 5.600 millones $

Medicare (≥ PBI de Burundi) sólo público ¿Cirugías necesarias? Única indicación permitida para el tratamiento

de la degeneración macular es ranibizumab (2.000$) producto competitivo es bevacizumab (50$), pero es “off-label”.

http://t.co/mI3fe9iqtz





Jerarquía de un sistemadocumentado de calidad – José Piscoya

Guías de Práctica Clínica

Historia Clínica

Organización y funciones, Normas y Procedimientos

Documentos de Calidad

Manualde Calidad

Procedimientosdel Sistema de Calidad


La herencia de Flexner: Los múltiples departamentos y la segmentación del conocimiento


ESTRATEGIAS INNOVADORAS

ESTRATEGIAS TRADICIONALES

Student - centred Centrada en el Profesor

Problem – based Basada en la información

Integrated Basada en disciplinas

Community - based Basada en el hospital

Electives Programa estándar

Systematic Basada en el aprendizaje

Modelo SPICES (Harden)


ENSEÑANDO EN GRUPOS PEQUEÑOS• Contexto de aprendizaje colectivo• Tolerancia a complejidad, incertidumbre y ambigüedad• Permite muchos rangos y puntos de vista• Desarrolla habilidades para reaccionar• Alienta respeto a escuchar y ser escuchado


¿Quo vadis? EDUCACIÓN MÉDICA

1910¿muchas escuelas de medicina?

1943 LCME2015 Harvard modifica currículo

1999 ¿↑ errores ?Primum non nocere¿ Sistema de salud?

2016 ¿ cambios o innovación en educación médica?


Activo

Educ Med 2011; 14 (2): 91-99

Hacia nuevos modelos de

enseñanza-aprendizaje en Ciencias de la Salud

El Cono del Aprendizajede Edgar Dale

El 90% de lo que decimos y

hacemos

Realizar una representación teatralSimular experiencias reales

Hacer la cosa que se intenta aprender

Actividad pura

Pasivo

El 70% de lo que decimos

Participar en un debate

Tener una conversación

Actividad receptiva y participativa

El 50% de lo que oímos y vemos

Mirar una películaIr a una exhibición

Ver una demostración

Ver algo hecho en la realidad

Actividad visual

El 30% de lo que vemos Dibujos observados

El 20% de lo que oímos Palabras oídas

El 10% de lo que leemos Lectura Actividad verbal

Después de 2 semanastendemos a recordar

Naturaleza de la Actividad involucrada


¿Innovamos?

Lo oí y lo olvidé

Lo ví y lo entendí

Lo hice y lo aprendí

Confucio (siglo IV AC)

我聽到了我忘了我看到的我記得我做我明白了


Somerset Maugham …dixit

Teoría del aprendizaje, enfoques conductual, cognitivo, social

Astucia y sabiduría clínica, adaptar enseñanza y sintonía con aprendizaje, involucrar estudiantes y metas, proveer realimentación, ser modelo a seguir, organizado y preparado, improvisar, ser efectivo, aspirar a ser grande


1. Motivación, Visualización, Anticipación, Selección útil en múltiples ambientes

2. Errores, “sin culpa”, líneas de comunicación

3. Realimentación

4. Rondas: orden, contenido

5. Habilidades no clínicas: manejo del tiempo, priorización, ventanas de oportunidad

6. Cultura de mejora: RIME

Profesor clínicamente efectivo


¿Por qué se debe priorizar la atención primaria por encima de la especializada?

Médico General como motor de la atención más rentable y eficaz

Un año de la atención por un médico

general cuesta 10% del precio de un día

de trabajo en el hospital

El médico general ofrece el 90% de los

contactos de pacientes en el NHS

para el 10% del presupuesto total de

salud

Un incremento de sólo un Médico

General por 10.000 habitantes se asocia con una 6% en la

mortalidad

Más médicos por habitante se asocia

con menor mortalidad total


BASES CONCEPTUALES DE LA GESTIÓN CLÍNICA MODERNA (Jordi Varela)

Porter: a) objetivos de salud valiosos p. paciente, b) cómo medir el valor salud que aporta cada actividad clínica y c) reordenar los servicios asistenciales..

Brownlee: sobrediagnóstico, decisión clínica compartida, transparencia de la investigación, aparición de nuevas enfermedades bajo la presión del consumismo, tecnificación inapropiada del final de vida, etc.

Berwick a) ¿se espera que el nuevo proyecto mejore la efectividad clínica? b) ¿será bueno también para la experiencia del paciente? c) ¿será eficiente?

Bohmer: a) aplicar de manera rigurosa las mejores prácticas, b) abordar los procesos complejos con mecanismos de prueba-error, y c) aprender de la actividad diaria.


NORMA TÉCNICA DE AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN EN SALUD

Fortalecer la función gerencial de control

interno institucional promoviendo la calidad y

la mejora continua en las prestaciones de los

servicios de salud.


OBJETIVO

Establecer los principios, normas, metodologías y procesos para la realización de la auditoría de la calidad de atención en salud, orientados a estandarizar el trabajo de los auditores en salud y a obtener resultados para la mejora de la calidad de atención en los servicios de salud.


DEFINICIONES

Comité de Auditoría de la Calidad de Atención en salud: profesionales de la salud quienes cumplen con el perfil de auditor

Auditoría de oficio Ámbito de aplicación


Organización

En las organizaciones de Salud que cuenten con

una Oficina de Calidad: Comité de Auditoría de la

Calidad de Atención en Salud.

Perfil Coordinador e integrantes

Tiempo promedio dedicado a la Auditoría :

2 horas semanales para Hospitales de Nivel: I.

4 horas semanales para Hospitales de Nivel: II, III


Proceso de la Auditoría

PlaneamientoEjecuciónElaboración del Reporte / Informe

Final


Auditoría de Caso

La autoridad del establecimiento una vez recibido el caso, procede a convocar al responsable de la Oficina de Calidad, o quien haga sus veces para que programe la realización de la auditoría del caso.

El responsable de la Oficina de Calidad dispone la investigación correspondiente a cargo del Coordinador de Auditoría, quien conforma y convoca al comité auditor de acuerdo a las necesidades.


Estructura del Informe

Sumilla: Título que utiliza el hecho observado. Condición: Descripción de la situación

irregular o deficiencia hallada, cuyo grado de desviación debe ser evidenciado.

Criterio: Norma de carácter general o específico que regula el accionar de la entidad auditada.


Estructura del Informe

Causa: Razón fundamental por la cual ocurrió la condición, o el motivo por el que no se cumplió el criterio o norma.

Efecto: Consecuencia real o potencial, cuantitativa o cualitativa, que ocasiona el evento hallado.


Ejemplo

Observación 1: Sumilla: Deficiencia en el Proceso de

Evaluación Pre- Quirúrgica y en la evaluación de documentación para Riesgo Quirúrgico.

Condición: El Establecimiento de salud no cuenta con una Guía de Procedimientos Pre-Quirúrgicos ni Guía Clínica para Riesgo Quirúrgico aprobadas con Resolución Directoral que indique la obligatoriedad de los análisis a observar antes de la cirugía.


Ejemplo

Criterio: R.M. N° 826-2005-MINSA que aprueba las “Normas para la Elaboración de Documentos Normativos del Ministerio de Salud” y la R.M. 422-2005/MINSA que aprueba la N.T. 027-MINSA/DGSP “Norma Técnica para la elaboración de Guías de Práctica Clínica”


Auditoría de la Calidad de los Registros Asistenciales

Para la realización de las Auditorías de los Registros Asistenciales consideradas en el Plan de Auditoría de la Calidad de Atención, se tomarán en cuenta principalmente los servicios de mayor riesgo, los servicios de mayor producción o los que tuvieran como antecedentes mayor número de quejas, reclamos o denuncias.

Se puede decidir trabajar sobre el total de registros o trabajar en base a una muestra seleccionada estadísticamente.


Fichas en la Norma

Calidad de los Registros de Consulta Externa Calidad de Consulta Externa Calidad de Atención de Hospitalización Paciente Fallecido Calidad de Atención de Emergencia


Auditoría Médica esEducación Médica

Continua

Dr. José L. Piscoya Arbañil“Sé tantas cosas que no sé por donde empezar…”


“No hay nada más difícil de planear, más dudoso de tener éxito, ni más

peligroso de manejar que la creación de un nuevo orden de las cosas …”

Niccolo Machiavelli“El Principe”


¿Qué es una GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA- GPC?

Declaraciones sistemáticamente desarrolladas

para ayudar al prestador y al paciente en la toma

de decisiones acerca de la prestación de salud

adecuada para circunstancias clínicas

específicas.


PROCESO DE ELABORACIÓN DE UNA GPC

Evidencia Científica

Redacción Recomen-

daciones

Validación y Aprobación

Planificación Implementación

Preguntas

Selección y Evaluación de

Evidencia

Establecer nivel de evidencia

Establecer grado de

recomendación


EL ROL DE LOS PACIENTES

Involucramiento de los pacientes El profesional de salud ve las cosas y entiende

la salud de diferente manera que los pacientes. Se puede incluir 1 ó 2 representantes de los

pacientes en el equipo que desarrolla la guía.


¿DÓNDE HALLAR GPC?


VENTAJAS DE LAS GPC


APLICACIÓN DEL INSTRUMENTO AGREE

Estudios recientes demuestran la disminución de la calidad de las guías de práctica clínica publicadas

Las guías deben ser válidas, usables y confiables.

Necesidad de tener criterios estandarizados que puedan ser aplicados en diferentes países


INTRODUCCIÓN

El instrumento AGREE, elaborado por investigadores de 13 países.

Diseñado para la evaluación del proceso de desarrollo de la guía y de la calidad de cómo se reporta este proceso.

No valora el contenido de la guía o la calidad de la evidencia que soporta la recomendación


Inicialmente se definieron 5 dominios (El instrumento final posee 6 dominios): Objetivo y propósito Involucramiento de los grupos de interés Rigor del desarrollo Claridad de la presentación Aplicabilidad

AGREE: DOMINIOS


EL INSTRUMENTO AGREE

Proporciona una metodología de trabajo para evaluar la calidad de las GPC.

Evalúa la calidad del reporte y del proceso de desarrollo de las recomendaciones.

Evalúa la validez predecible de la GPC.


AGREE: ESTRUCTURA

6 dominios y 23 items: Alcance y objetivo (3 items) Participación de las partes interesadas (4

items) Rigor en la elaboración (7 items) Claridad y presentación (4 items) Aplicabilidad (3 items) Independencia editorial (2 items)


CÁLCULO DE LA PUNTUACIÓN

Item 1 Item 2 Item 3 TotalEvaluador 1 3 2 4 9Evaluador 2 3 1 2 6Evaluador 3 4 1 4 9

Total 10 4 10 24


Evaluación Global

0.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

70.00%

80.00%

90.00%

Alcance yObjetivo

Participación departes

interesadas

Rigor en laelaboración

Claridad ypresentación

Aplicabilidad Independenciaeditorial

Dominios

Punt

aje


AGREE: PRECISIONES

La puntuación de los 6 dominios son independientes entre sí.

No se establece un valor límite que diferencie una guía “mala” de una “buena”.

La calificación final se hace teniendo en cuenta la calificación de cada dominio en forma independiente.


Caso Clínico: Enfermería

Varón de 76 años, ingresa a Hospital III-1el 12.9.7 con movimientos tónico clónicos.

18/09/07 Enfermera anónima escribe:“pasa la noche desorientado, exigiendo dinero para “pagar cuenta”, luego tto, durmió relativamente bien, se adm tto indicado …..”


19 Set. 07; “08:26 hrs: PA: 110/70 mmHg, FC: 76 X´. FR: 20 X´.

Enfermera reporta que pasa la noche con agitación psicomotriz, se desata (sobrescrito) sujeción mecánica sufre caída y luego otorragía ”

“Se realizan Rx de cráneo: Trazo en región temporal. Obedece algunas ordenes, restos de sangre en región CAE Izq,

hemiparesia Izq, fuerza 4/5 ROT ++, No Babinski, “

“IDx: TEC en evolución, Fx de cráneo. Plan: I/C a Neurocirugía.”

Evolución de Neurología:


TAC de cráneo simple luego de caída.

19 sep 2007 : 16:03 hrs.


“19 Sept,07: 22:00 hrs: Hijas de paciente deciden no operación de su padre, por ser este añoso.

20 Set,07: 13:00 hrs. Record Qco DxPre Qco: contusión intraparenquimal temporoparietal derecho, Se evacua hematoma intraparenquimal, 200cc,

20 sept,07: 16:50 Paciente ingresa a UCI en el Post operatorio inmediato de craneotomía, con Glasgow 3 (V1 TET, Motora 1, ocular 1)”

Evolución desfavorable falleciendo el 22 Set, 07. 18 hrs.

Evolución


José Piscoya Avedis Donabedian


Auditoría Médica


Ley N° 30224: SNC / INACAL (080714)

Sistema Nacional para la Calidad (SNC)

Promueve y asegura cumplimiento de la Política Nacional de Calidad

Orienta y articula actividades normalización, acreditación, metrología y evaluación de la conformidad,

Instituto Nacional de Calidad ( INACAL). Consejo Nacional para la

Calidad (CONACAL) Manual de Organización y

funciones Régimen de infracciones y

sanciones


SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD


Documento Técnico: Política Nacional de Calidad en Salud RM Nº 727-2009/MINSA

FINALIDAD Contribuir a la mejora de

la calidad de la atención de salud en las organizaciones proveedoras de servicios de salud mediante la implementación de directrices emanadas de la Autoridad Sanitaria Nacional.

OBJETIVO Establecer las directrices

que orienten el desarrollo de las intervenciones destinadas a mejorar la calidad de la atención de salud en el sistema de salud del Perú.


CESÁREA COMO BIEN DE CONSUMO

Brasil, 90% nacimientos. EEUU: 7 al 70% Europa: evolución

ascendente Consumismo /intereses

ilícitos/ prácticas excesivas/complicaciones evitables / malos resultados


Healthcare’s digital future / July 2014 byStefan Biesdorf and Florian Niedermann

HITOS 1950 Tecnología/automatizar RM 576/2011 – MINSA DS 039 – 2015 Rgto Ley 30024

RENHICE ¿Cómo será la tercera ola de

adopción para la asistencia sanitaria?

sitios web de éxito Dred, PatientsLikeMe y ZocDoc son sólo tres ejemplos de esta tendencia

MITOS1) La gente no quiere utilizar los

servicios digitales para el cuidado de la salud

2) Sólo los jóvenes quieren utilizar los servicios digitales

3) Se requiere Iphone

4) Pacientes quieren innovar las apps

5) Se requiere plataforma compleja para crear valor


“EL FINAL IMPORTA: la tercera vía”

Otra ronda de quimioterapia ó cirugía heroica

Alargar la vida como único objetivo

“Paternalismo” ó “Delegación de responsabilidades”

“Decisiones clínicas compartidas”


"Risk Savvy" o la comprensión del riesgo, según Gerd

Gigerenzer

Se trata de obra que aborda las dificultades de tomar decisiones en entornos inciertos y la necesidad de saber comunicar los riesgos de manera comprensible. Según el autor, de acuerdo con su propia experiencia, un 80% de médicos no entienden el significado de un resultado positivo en una prueba diagnóstica y, siguiendo en esta línea, en un estudio australiano, de 50 médicos consultados, sólo 13 respondieron que entendían el concepto del "valor predictivo positivo" (que es la probabilidad de tener una enfermedad si una prueba específica sale positiva), pero finalmente sólo uno de ellos fue capaz de explicarlo correctamente. JORDI VARELA

http://feedproxy.google.com/~r/AvancesEnGestinClnica/~3/UUryhXQUiww/risk-savvy-o-la-comprension-del-riesgo.html?utm_source=feedburner&utm_medium=email









INCENTIVOS POR RENDIMIENTO: ¿MEJORA LA CALIDAD DE ATENCIÓN? *

· Compara datos de 252 hospitales· Mortalidad a 30 días de 6 millones de pacientes· No evidencia de disminución de mortalidad por

incentivos· Otros estudios lo confirman· ¿Seguir financiando proveedores?

* N Engl J Med 2012;366:1606-15


¿QUÉ PASARÍA SI DECIDO NO HACER NADA?*

Mortalidad de carcinoma ductal in

situ, similar a población general Revisar criterios de selección

poblacional Programas preventivos incentivan

sobrediagnóstico

* JAMA Intern Med. 2015;175(9):1483-1489.


¿CÓMO REDUCIR LA CARGA GLOBAL DE ENFERMEDAD? *

La tasa de mortalidad de menores de 5 mundial ha caído de 90 · 6 muertes por cada 1.000 nacidos vivos (intervalo de incertidumbre del 90% 89 · 3-92 · 2) en 1990 a 42 · 5 (40 · 9-45 · 6) en 2015

mortalidad de menores de 5 años entre 1990 y 2015, con proyecciones a 2030: un análisis sistemático OMS

A pesar del progreso sustancial en la reducción de la mortalidad infantil/ esfuerzos concertados para evitar muertes prevenibles

Se necesitan medidas urgentes más en las regiones y los países con altas tasas de mortalidad de menores de 5, en particular los de África subsahariana y Asia meridional.

* www.thelancet.com Vol 386 December 5, 2015 .


LA NUEVA GESTIÓN PÚBLICA

Los charlatanes que amenazan el bien común y los profesionales que pueden salvarnos

¿Por qué los ciudadanos de algunos países sufren de forma sistemática políticas ineficientes, ineficaces e inequitativas mientras que, por el contrario, en otros lugares del mundo la política se acerca a su definición más conocida, la de ser el arte de hacer feliz al ser humano?


MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA


SINOPSIS DE ESTUDIOS


SÍNTESIS


SINOPSIS DE SÍNTESIS


SUMARIOS


ESTRATEGIA “6S”

Ann Intern Med. 2009 Sep 15;151(6):JC3-2, JC3-3.


Auditoría de la Prescripción

a



“C’est pire qu’un crime; c’est une faute” (es peor que un crimen, es un error)

Marqués de Talleyrand


Error en medicina *‘Señoras y señores, bienvenidos al vuelo 743 de

Sterling Airlines con destino a Edinburgo. Los saluda el capitán. Nuestro tiempo de vuelo aproximado es de dos horas y me complace informarles que tienen una chance de 97% de llegar a su destino sin tener un daño severo en este vuelo y que nuestra chance de cometer un error serio durante el vuelo, causándole daño o no, es sólo 6.7%. Mantenga su cinturón ajustado y disfrute el vuelo. El tiempo en Edinburgo está despejado’

a * Donald Berwick(BMJ 1999)


http://blogcomb.cat/ #145 Octubre 2015

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Información médica


HITOS EN TERAPÉUTICA CON MEDICAMENTOS *

1941 Penicilina 1949 Cortisona 1950 Estreptomicina 1952 Clorpromazina 1960 Propiónicos 1990 Coxibs 1999 Factor Necrosis Tumoral alfa

* James Le Fanu, The Rise and Fall of Modern Medicine


Número acumulado de publicaciones (acumulado) en MEDLINE sobre efectos adversos* .

* Excluidos los trabajos directamente relacionados con el uso de medicamentos.

Aranaz J, Aibar C, Gea MT, León MT. Efectos adversos en la asistencia hospitalaria. Una revisión crítica Med Clin (Barc) 2004;123(1):21-5

Dr. José L. Piscoya ArbañilMaillard N. An unsystematic review and bibliography. University of Birmingham. Informe 2.9.2005


ERRORES POR MEDICACIÓN EN USA *

Institute of Medicine’s (IOM): 44,000 - 98,000 muertes cada año.

Octava causa de muerte. 17 billones - 529 billones de dólares

anualmente. 3 - 6.9% errores en hospitalizados.

* Pharmacotherapy 21(9):1023-1036, 2001


HITOS RECIENTES *

1999 Rofecoxib, “alternativa segura” 2000 Toxicidad cardiovascular potencial 2001 FDA incluir en inserto 2004 retirado del mercado, 80' pacientes,

$2.5 billones de ventas. 2007 New York Times y Etoricoxib

* Annals of Internal Medicine Vol 142 N° 7 - 2005


¿Dónde ocurren los errores? *

Prescripción 39%Transcripción 11%Dispensación 12%Administración 38%

* Leape JAMA 1995


Most Frequently Reported Types of Medication Errors: Voluntary Reporting System, 2000–2004

(Percentage of Reports with an Error Type)

5

6

7

11

21

23

24

0 10 20 30 40

Wrong patient

Extra dose

Wrong time

Unauthorized orwrong drug

Prescribing error

Improper doseor quantity

Omission error*

Data: Santell, J.P. et al. 2005. MedMarx Data Report. USP Center for the Advance- ment of Patient Safety. © 2005 The United States Pharmacopeial Convention, Inc.

All rights reserved. *Failure to administer an ordered drug dose.


Types of Reported Medication Errors That Most Frequently Caused Harm: Voluntary Reporting System, 2000–2004

(Percentage That Involved Patient Harm)

1.6

1.7

1.9

1.9

2.0

2.2

6.3

0 2 4 6 8 10

Drug prepared incorrectly

Extra dose

Omission error*

Unauthorized or wrong drug

Improper dose or quantity

Wrong administration route

Wrong administration technique

Data: Santell, J.P. et al. 2005. MedMarx Data Report. USP Center for the Advance- ment of Patient Safety. © 2005 The United States Pharmacopeial Convention, Inc.

All rights reserved. *Failure to administer an ordered drug dose.

Overall, about 1.7 percent of reported errors involved patient harm.


Most Frequently Reported Causes of Medication Errors: Voluntary Reporting System, 2000–2004

(Percentage of Reports with a Cited Cause)

9

10

12

12

13

17

38

0 10 20 30 40

Communication

Knowledge deficit

Documentationlacking/ inaccurate

Computer entry

Transcriptioninaccurate/ omitted

Procedure/ protocolnot followed

Performancedeficit*

Data: Santell, J.P. et al. 2005. MedMarx Data Report. USP Center for the Advance- ment of Patient Safety. © 2005 The United States Pharmacopeial Convention, Inc. All rights reserved. *Failure to act in accordance with education and training.

Dr. José L. Piscoya Arbañil NHS 2004


Error en medicaciónb: James Reason


PERLAS EN PRESCRIPCIÓN

¿Abreviaturas, Acrónimos y Símbolos? Institute For Safe Medication Practices

(ISMP). Sólo estandarizadas. “U, O, 4” . D = dosis ó día Decimales o ceros


¿Son distintos?


ERRORES EN DOSIFICACIÓN DE MEDICACIÓN LÍQUIDA


Error de prescripción

Amoxil - Daonil

leg

ibili

dad


Isordil vs P

lendil


Error de prescripción


Computerized prescribing

Photograph of prescriber order entry computer screen courtesy of AllScripts Healthcare Solutions


PRESCRIPCIÓN DE ESPECIALIDADES FARMACÉUTICAS GENÉRICAS (EFG) *

EFG: Especialidad con la misma forma farmacéutica e igual composición cualitativa y cuantitativa en sustancias medicinales que otra especialidad de referencia, cuyo perfil de eficacia y seguridad este suficientemente establecida por su continuado uso clínico.

Repercusión en el gasto estatal y privado. Uso infrecuente por los médicos. En Alemania 39% y en Inglaterra 22% utilizan genéricos. Reflexión sobre medidas a tomar.

*Muñoz, L. Med Clin (Barc) 2001; 116: 416 - 417


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02(1

):270

-3.


LA PRESCRIPCIÓN RACIONAL *

Efectividad. Seguridad. Conveniencia (relativo a otras drogas u

otras formas de tratamiento). Costos.

* Marinker, M. Medical Audit and General Practice 1995


Currículo básico para prescribir

UK, 2007


EL MÉDICO A PALOS *

Ellos prescriben medicamentos

de los que saben poco

a pacientes de los que no

saben nada” Moliére


The Future...?

1989: ‘The future is multi-media’1999: ‘The future is the Web’

hof.povray.org

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The Future...?

1989: ‘The future is multi-media’1999: ‘The future is the Web’2009: ‘The future is smart mobile’

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The Future...?

1989: ‘The future is multi-media’1999: ‘The future is the Web’2009: ‘The future is smart mobile’2012: ‘The future is pervasive tech’

hof.povray.org

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Dr. José L. Piscoya Arbañil http://www.intel.com/content/www/us/en/communications/internet-minute-

infographic.html

Dr. José L. Piscoya ArbañilStudents taking notes Photo: Lori

Cullen

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Learning 3.0

Distributed (Cloud) computingExtended smart mobile technologyCollaborative intelligent filtering3D visualisation and interaction

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FUTURO DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS ELECTRÓNICAS (Healthcare’s digital future)

http://www.mckinsey.com/insights/health_systems_and_services/healthcares_digital_future





Future Learning Topology

Distributed (Cloud) Computing

3D Visualisation and Interaction

Smart Mobile Technology

Collaborative Intelligent Filtering

Infrastructure

Interface

Tools

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Graphic by Steve Wheeler

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SIN AVANCE PARA OBESIDAD /DIABETES Y ENF. CRÓNICAS..ECOSISTEMA DE SALUD DIGITAL ES FUNDAMENTAL EN ECONOMÍA DE LA

SALUD


2016 : 13 PREDICCIONES PARA SALUD *

1. La segunda ola de disrupciones en salud digital2. Repensar asistencia sanitaria: salud y bienestar3. El movimiento “Maker” personalizará la salud4. El “efecto salto” para mercados desatendidos5. Inteligencia artificial de laboratorios a la práctica6. Salud digital = Salud7. La creciente experimentación con 'Healthbots‘• FORBES: Entrepreneurs / Unity Stoakes. Dec 2015


2016 : 13 PREDICCIONES PARA SALUD *

8. De innovación a corto plazo a maratones de salud

9. Los matrimonios inverosímiles se cristalizan10.Los nuevos participantes11.Sillicon Valley respecto de la FDA12.Los consumidores serán los nuevos inversores13.La salud digital pasa a ser la corriente principal• FORBES: Entrepreneurs / Unity Stoakes. Dec 2015


La ciencia médica ha avanzado tanto, que ya casi no queda nadie completamente sano

Aldous Huxley


GESTIÓN CLÍNICA Y CONFLICTO DE INTERESES *

“care”, buscar lo mejor para su paciente“manager”, gestor recursos / control de gastoDe Hipócrates a “A la hora de establecer

prioridades, las preferencias del paciente son la categoría ética de más peso en el encuentro entre el médico y el paciente”.

¿Economía de la salud?

* Acta Bioethica 2009; 15 (2): 157-164 / Armando Ortiz Pommier


GESTIÓN CLÍNICA Y CONFLICTO DE INTERESES EN EL SIGLO XXI *

¿Cómo afrontar el reto de mejorar sin renunciar a lo que hemos conseguido?

¿Cómo debe evolucionar la profesión médica para sobrevivir y para que contribuya a la sostenibilidad de los logros alcanzados haciendo posibles nuevos hitos?

¿Cómo construir las visiones de futuro deseables y también posibles?

* Acta Bioethica 2009; 15 (2): 157-164 / Armando Ortiz Pommier


GESTIÓN CLÍNICA Y CONFLICTO DE INTERESES EN EL SIGLO XXI *

El bioeticista Daniel Callahan propone llevar a cabo un replanteamiento más radical, formulando nuevos ideales y direcciones. Si no se hace esto último, la medicina será: “económicamente insostenible, clínicamente confusa, socialmente frustrante y carente de dirección y propósito coherentes”.

Hastings Center : Goals of Medicine * Acta Bioethica 2009; 15 (2): 157-164 / Armando Ortiz Pommier


Errar es humano. Ocultar los errores es imperdonable. No aprender de ellos no tiene perdón.

Sir Liam Donaldson Presidente de la Alianza OMS Washington 27 octubre 2004



[email protected]

"No hay mayor signo de demencia que hacer la misma cosa una y otra vez y esperar que los

resultados sean distintos"(Albert Einstein)