TRAUMATISMO VERTEBRO-MEDULARTRAUMATISMO VERTEBRO-MEDULAR

HOSPITAL NACIONAL CARLOS ALBERTO HOSPITAL NACIONAL CARLOS ALBERTO SEGUIN ESCOBEDOSEGUIN ESCOBEDO

Servicio de NeurocirugíaServicio de Neurocirugía

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN Las lesionesLas lesiones traumáticas agudas de la columna traumáticas agudas de la columna

vertebral y la médula espinal se encuentran entre las vertebral y la médula espinal se encuentran entre las causas más comunes de incapacidad grave y muerte.causas más comunes de incapacidad grave y muerte.

El diagnóstico de estas lesiones suele ser tardío y el El diagnóstico de estas lesiones suele ser tardío y el tratamiento a menudo no es estandarizado o es tratamiento a menudo no es estandarizado o es inadecuado , lo que aumenta los problemas de inadecuado , lo que aumenta los problemas de rehabilitación del paciente.rehabilitación del paciente.

Las causas más frecuentes siguen siendo los Las causas más frecuentes siguen siendo los accidentes de transito , las caídas de altura y en accidentes de transito , las caídas de altura y en menor frecuencia las agresiones , especialmente las menor frecuencia las agresiones , especialmente las por arma de fuego.por arma de fuego.

Primer temaPrimer tema

Detalles acerca del temaDetalles acerca del tema Información complementaria y ejemplosInformación complementaria y ejemplos Qué efectos puede tener en la audienciaQué efectos puede tener en la audiencia

MECANISMOS DE PRODUCCIONMECANISMOS DE PRODUCCION En la columna vertebral cervical tiene dos segmentos: En la columna vertebral cervical tiene dos segmentos: El superior C1-C2El superior C1-C2 El inferior C3-C7El inferior C3-C7 Por lo tanto dos tipos de mecanismos de producción.Por lo tanto dos tipos de mecanismos de producción. El superior se encarga de los movimientos de rotación del El superior se encarga de los movimientos de rotación del

cuello , y el inferior de la flexión , extensión y lateralización . cuello , y el inferior de la flexión , extensión y lateralización . De allí que las lesiones se producirán al realizar estos De allí que las lesiones se producirán al realizar estos movimientos fundamentalmente.movimientos fundamentalmente.

En el segmento inferior tenemos las causadas por: Flexión , En el segmento inferior tenemos las causadas por: Flexión , Extensión., Rotación lateral , carga axial o una combinación Extensión., Rotación lateral , carga axial o una combinación de estas.de estas.

En el segmento inferior cuando el espacio medio sagital es de En el segmento inferior cuando el espacio medio sagital es de 10.5 la lesión neurológica es completa , 13.1 incompleta ,15.9 10.5 la lesión neurológica es completa , 13.1 incompleta ,15.9 lesión radicular y 16.7 sin lesión neurológica.lesión radicular y 16.7 sin lesión neurológica.

MECANISMO DE PRODUCCIONMECANISMO DE PRODUCCIONTVM DORSALTVM DORSAL

Es causa frecuente de discapacidad severaEs causa frecuente de discapacidad severa Comprende tres segmentos : Comprende tres segmentos :

- Segmento Dorsal ( D1 – D10) - Segmento Dorsal ( D1 – D10)

- Charnela Dorso-lumbar (D11-L2)- Charnela Dorso-lumbar (D11-L2)

- Segmento lumbar (L3-L5)- Segmento lumbar (L3-L5) La Charnela Dorso-lumbar es la zona de La Charnela Dorso-lumbar es la zona de

más frecuente lesión.más frecuente lesión.

GENERALIDADESGENERALIDADES La columna dorso-lumbar es soporte de carga ,estabilidad de órganos La columna dorso-lumbar es soporte de carga ,estabilidad de órganos

que alberga y protección de elementos neurales .que alberga y protección de elementos neurales . La región dorsal tiene su movilidad limitada al del conjunto de la caja La región dorsal tiene su movilidad limitada al del conjunto de la caja

torácica.torácica. Sus elementos estabilizadores músculo-disco- ligamentosos son más Sus elementos estabilizadores músculo-disco- ligamentosos son más

potentes según descendemos de nivel.potentes según descendemos de nivel. El mecanismo más frecuente de lesión es la flexión.El mecanismo más frecuente de lesión es la flexión. ( 85 % ).( 85 % ). La columna dorso-lumbar tiene en el plano lateral dos curvaturas y La columna dorso-lumbar tiene en el plano lateral dos curvaturas y

una zona transicional la charnela dorso-lumbar de mayor incidencia una zona transicional la charnela dorso-lumbar de mayor incidencia lesional.lesional.

BIOMECANICABIOMECANICA

Existen diferencias en relación al segmento Dorso-Existen diferencias en relación al segmento Dorso-lumbar afectado , de tal manera que pudiendo ser la lumbar afectado , de tal manera que pudiendo ser la patomecánica igual , sus efectos varían grandemente en patomecánica igual , sus efectos varían grandemente en relación al segmento lesionado.relación al segmento lesionado.

El segmento dorsal tiene vértebras de consistencia y El segmento dorsal tiene vértebras de consistencia y capacidad de resistencia menores a las lumbares...capacidad de resistencia menores a las lumbares...

BIOMECANICABIOMECANICA Las costillas tienen acción estabilizante en el segmento Las costillas tienen acción estabilizante en el segmento

dorsal , limitando los movimientos de inclinación lateral , dorsal , limitando los movimientos de inclinación lateral , flexión y extensión , con movimiento de torsión conservado flexión y extensión , con movimiento de torsión conservado ( 70 % de todo el ráquis D-L ).( 70 % de todo el ráquis D-L ).

La médula ocupa la mitad de los diámetros del canal dorsal La médula ocupa la mitad de los diámetros del canal dorsal ( A-P : 16.5 , Transverso : 17 ).( A-P : 16.5 , Transverso : 17 ).

El 50% de la circulación es de la Adamkiewick y el otro El 50% de la circulación es de la Adamkiewick y el otro 50% por el resto de las arterias espinales anteriores que 50% por el resto de las arterias espinales anteriores que carecen de circulación colateral.carecen de circulación colateral.

BIOMECANICABIOMECANICA La Charnela Dorso-lumbar tiene estructura transicional , mayor movilidad y un contenido mixto.La Charnela Dorso-lumbar tiene estructura transicional , mayor movilidad y un contenido mixto. Carece de protección costal.Carece de protección costal. Las lesiones son casi siempre radiculomedulares y están en relación a su posible reversibilidad , al menos Las lesiones son casi siempre radiculomedulares y están en relación a su posible reversibilidad , al menos

parcial.parcial. El segmento lumbar tiene un canal ancho , presenta una lordosis normal , las facetas articulares tienen El segmento lumbar tiene un canal ancho , presenta una lordosis normal , las facetas articulares tienen

orientación diferente siguiendo el eje vertical de la columna vertebral.orientación diferente siguiendo el eje vertical de la columna vertebral. Su contenido es de raíces .Su contenido es de raíces .

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA Aproximadamente el 22-25 % de los TVM dorso-Aproximadamente el 22-25 % de los TVM dorso-

lumbares son quirúrgicos.lumbares son quirúrgicos. El sexo masculino es el más afectado (68 %).El sexo masculino es el más afectado (68 %). Los adultos jóvenes de 20-40 años , los más afectados.Los adultos jóvenes de 20-40 años , los más afectados. Los accidentes de transito son la causa más frecuente.Los accidentes de transito son la causa más frecuente. El nivel de lesión : El nivel de lesión : -Segmento Dorsal 10%-Segmento Dorsal 10% - Charnela Dorso-lumbar 65 %- Charnela Dorso-lumbar 65 % - Segmento lumbar 25 %- Segmento lumbar 25 % TVM Dorso-lumbar con lesión neurológica aprox. 60 %TVM Dorso-lumbar con lesión neurológica aprox. 60 %

FISIOPATOLOGIA FISIOPATOLOGIA Dos tipos de lesiones: Dos tipos de lesiones: Primaria: - ElectrolitosPrimaria: - Electrolitos - Disminución de metabolitos- Disminución de metabolitos - Pérdidas de reservas energéticas- Pérdidas de reservas energéticas - Alteraciones Neurológicas tempranas- Alteraciones Neurológicas tempranas Secundaria : - IsquemiaSecundaria : - Isquemia - Edema- Edema - Calcio- Calcio - radicales libres- radicales libres - Opiácios endógenos- Opiácios endógenos - Eucosanoides- Eucosanoides - Aminoacidos Exitatorios- Aminoacidos Exitatorios - inflamación- inflamación

LESIONES PRIMARIASLESIONES PRIMARIAS Electrolitos:Electrolitos: - - Concentraciones de K+ aumentan de 4mM a Concentraciones de K+ aumentan de 4mM a 54 mM a nivel extracelular54 mM a nivel extracelular - Incremento del calcio intracelular- Incremento del calcio intracelular Metabolitos: - Metabolitos: - Incremento en la utilización de glucosa.Incremento en la utilización de glucosa. - Disminución PO2- Disminución PO2 - Disminución de ATP y Fosfocreatina- Disminución de ATP y Fosfocreatina - Disminución de ATPasa de Na y K.- Disminución de ATPasa de Na y K. Morfológicos:Morfológicos: - Lesiones petequiales en la sustancia - Lesiones petequiales en la sustancia gris,aumento del tamaño en los espacios gris,aumento del tamaño en los espacios extracelulares, alteración de las vainas de extracelulares, alteración de las vainas de mielina,invaginaciones hacia el axoplasma. (a mielina,invaginaciones hacia el axoplasma. (a los pocos minutos). los pocos minutos). - Cromatolisis central que luego avanza hacia - Cromatolisis central que luego avanza hacia la periferie ( de una a cuatro horas )la periferie ( de una a cuatro horas ) - la desmielinización sigue hasta las 21 horas.- la desmielinización sigue hasta las 21 horas. - Luego de una semana, necrosis y - Luego de una semana, necrosis y degeneración quistica.degeneración quistica.

LESIONES SECUNDARIASLESIONES SECUNDARIAS ISQUEMIA:ISQUEMIA: Por disminución del flujo sanguíneo , la Por disminución del flujo sanguíneo , la

autorregulación se altera. autorregulación se altera. EDEMAEDEMA : : Por daño del endotelio produciendo edema vasogénico.Por daño del endotelio produciendo edema vasogénico. por la disminución del flujo sanguíneo edema por la disminución del flujo sanguíneo edema

citotóxicocitotóxico.. CALCIO : CALCIO : Produce daño tisular , necrosis y muerte celularProduce daño tisular , necrosis y muerte celular Altera el funcionamiento de la mitocondria lo que Altera el funcionamiento de la mitocondria lo que

disminuye la formación de energía.disminuye la formación de energía. Incrementa la activación de la fosfolipasa C y la Incrementa la activación de la fosfolipasa C y la

A2 , lo que desintegra las menbranas . Estas favorecen la A2 , lo que desintegra las menbranas . Estas favorecen la producción tromboxanos , leucotrienos y radicales libres .producción tromboxanos , leucotrienos y radicales libres .

RADICALES LIBRESRADICALES LIBRES : : Anión superoxido , Radical Anión superoxido , Radical

hidroxilo y el peroxido de hidrógeno , Producen peroxidación hidroxilo y el peroxido de hidrógeno , Producen peroxidación lipídica y fragmentación de las menbranas.lipídica y fragmentación de las menbranas.

LESIONES SECUNDARIASLESIONES SECUNDARIAS OPIACIOS ENDOGENOSOPIACIOS ENDOGENOS: : La Dinorfina A produce parálisis La Dinorfina A produce parálisis

medular por disminución del flujo sanguíneo medular. Por medular por disminución del flujo sanguíneo medular. Por intermedidio de su receptor Kappa . Otros receptores son mu y intermedidio de su receptor Kappa . Otros receptores son mu y deltadelta..

AMINOACIDOS EXITATORIOS: AMINOACIDOS EXITATORIOS: La Exitotoxicidad La Exitotoxicidad producida por el glutamato y el aspartato mediante los producida por el glutamato y el aspartato mediante los receptores NMDA y los no NMDA (Kainate y Quisqualate) receptores NMDA y los no NMDA (Kainate y Quisqualate) desencadenando isquemia medular.desencadenando isquemia medular.

EICOSANOIDES : EICOSANOIDES : Los tromboxanos se elevan estimulando Los tromboxanos se elevan estimulando vasoconstricción .vasoconstricción .

INFLAMACION : INFLAMACION : Aparición temprana de leucocitos participa Aparición temprana de leucocitos participa en la neuronofagia aguda , los macrófagos activados sirven de en la neuronofagia aguda , los macrófagos activados sirven de fuente de producción de ácido quinolínico (exitotoxina ) y de fuente de producción de ácido quinolínico (exitotoxina ) y de citocina (factor de necrosis tumoral) lo que favorece la citocina (factor de necrosis tumoral) lo que favorece la formación de retracción cicatrizal glial. y reacción citotóxica formación de retracción cicatrizal glial. y reacción citotóxica contra los oligodendrocitos. Además puede fomentar la contra los oligodendrocitos. Además puede fomentar la angiogénesis e inducir factores de crecimiento. angiogénesis e inducir factores de crecimiento.

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO

SINDROME MUSCULO-ESQUELETICO:SINDROME MUSCULO-ESQUELETICO: -Dolor espontáneo y / o a la palpación en -Dolor espontáneo y / o a la palpación en columna vertebral.columna vertebral. - Impotencia Muscular- Impotencia Muscular - Deformidad en el alineamiento del raquis.- Deformidad en el alineamiento del raquis.

SINDROME NEUROLOGICOSINDROME NEUROLOGICO: Depende de la : Depende de la

intensidad , nivel lesional, mecanismo de producción , intensidad , nivel lesional, mecanismo de producción ,

existencia de cambios previos degenerativos , manejo y existencia de cambios previos degenerativos , manejo y

transporte del paciente.transporte del paciente. a.- Medular : a.- Medular : TotalTotal ParcialParcial b.- Radicular:b.- Radicular:

SINDROMES VERTEBRO SINDROMES VERTEBRO MEDULARESMEDULARES

Síndrome vertebral Síndrome vertebral : : - Dolor objetivo y subjetivo de columna vertebralDolor objetivo y subjetivo de columna vertebral- Impotencia funcionalImpotencia funcional- Deformidad en el alineamiento del raquisDeformidad en el alineamiento del raquis

Síndrome medularSíndrome medular::- Sección medular completaSección medular completa- Hemiseccion medularHemiseccion medular- Centro MedularCentro Medular- Cono Medular Cono Medular - S. de la cola de caballoS. de la cola de caballo

VALORACION DEL COMPROMISO VALORACION DEL COMPROMISO NEUROLOGICONEUROLOGICO

Hay muchas escalas , la más conocida es la escala de Hay muchas escalas , la más conocida es la escala de

FrankelFrankel , evalúa compromiso funcional y es de fácil , evalúa compromiso funcional y es de fácil aplicación.aplicación.

A.- Lesión completa : Parálisis y pérdida de todo tipo de A.- Lesión completa : Parálisis y pérdida de todo tipo de sensibilidad.sensibilidad.

B.- Lesión incompleta : Parálisis completa con presencia de B.- Lesión incompleta : Parálisis completa con presencia de sensibilidad de cualquier tipo , objetivable y reproducible.sensibilidad de cualquier tipo , objetivable y reproducible.

C.- Lesión incompleta : Presencia de actividad motora no C.- Lesión incompleta : Presencia de actividad motora no funcionante.funcionante.

D.- Lesión incompleta : Presencia de actividad motora D.- Lesión incompleta : Presencia de actividad motora funcionante con actividad de grupos musculares que permiten funcionante con actividad de grupos musculares que permiten una acción.una acción.

E.- Neurologicamente normalE.- Neurologicamente normal

CRITERIOS DE ESTABILIDADCRITERIOS DE ESTABILIDAD ““La inestabilidad Clínica es la pérdida de capacidad de la columna La inestabilidad Clínica es la pérdida de capacidad de la columna

vertebral bajo cargas fisiológicas para conservar las relaciones entre vertebral bajo cargas fisiológicas para conservar las relaciones entre las vértebras, de modo que no haya lesión inicial o subsecuente de la las vértebras, de modo que no haya lesión inicial o subsecuente de la médula y/o raices y que no desarrolle deformidad ni dolor intenso médula y/o raices y que no desarrolle deformidad ni dolor intenso que cause incapacidad.”que cause incapacidad.”

INESTABILIDAD CLINICA DE COLUMNA INESTABILIDAD CLINICA DE COLUMNA VERTEBRAL CERVICAL INFERIORVERTEBRAL CERVICAL INFERIOR

- - Elementos anteriores destruidos o incapaces de funcionar : 2 puntosElementos anteriores destruidos o incapaces de funcionar : 2 puntos- Elementos posteriores destruidos o incapaces de funcionar: 2 puntosElementos posteriores destruidos o incapaces de funcionar: 2 puntos- Prueba de estiramiento positiva : 2 puntosPrueba de estiramiento positiva : 2 puntos- Criterios radiográficos:Criterios radiográficos: A.- Rx en flexión y extensión:A.- Rx en flexión y extensión: 1.- Traslación del plano sagital + 3.5mm 0 20%: 2 puntos1.- Traslación del plano sagital + 3.5mm 0 20%: 2 puntos 2.- Rotación en el plano sagital + 20% : 2 puntos2.- Rotación en el plano sagital + 20% : 2 puntos B.- Rx en reposo :B.- Rx en reposo : 1.- Desplazamiento del plano sagital + 3.5mm : 2 puntos1.- Desplazamiento del plano sagital + 3.5mm : 2 puntos 2.- Angulación relativa del plano sagital + 11° : 2 puntos2.- Angulación relativa del plano sagital + 11° : 2 puntos- Conducto raquídeo estrecho (defecto del desarrollo) : 1 puntoConducto raquídeo estrecho (defecto del desarrollo) : 1 punto (Diámetro sagital – 13 mm )(Diámetro sagital – 13 mm )- Estrechamiento anormal del disco: 1 punto- Estrechamiento anormal del disco: 1 punto- Lesión de Médula espinal : 2 puntosLesión de Médula espinal : 2 puntos- Lesión de raíces nerviosas : 1 puntoLesión de raíces nerviosas : 1 punto- Carga peligrosa anticipada: 1 puntoCarga peligrosa anticipada: 1 punto Total de 5 a más = InestabilidadTotal de 5 a más = Inestabilidad

CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS DORSO-LUMBARESDORSO-LUMBARES

La primera clasificación fue de Holdsworth (1963) :La primera clasificación fue de Holdsworth (1963) : Fracturas estables : F. AcuñamientoFracturas estables : F. Acuñamiento F. EstallidoF. Estallido Fracturas inestables : L. RotaciónFracturas inestables : L. Rotación L. Cizallamiento.L. Cizallamiento. Holdsworth dividía la Unidad vertebral en dosHoldsworth dividía la Unidad vertebral en dos columnascolumnas

CLASIFICACION DE LAS CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS DORSO-LUMBARESFRACTURAS DORSO-LUMBARES

Denis en 1983 publicó el aporte mas importante para Denis en 1983 publicó el aporte mas importante para comprender los Traumatismos dorso-lumbares , basado en su comprender los Traumatismos dorso-lumbares , basado en su teoría de las tres columnas.teoría de las tres columnas.

Según esta teoría toda lesión que destruya la integridad de la Según esta teoría toda lesión que destruya la integridad de la columna media va a provocar inestabilidad.columna media va a provocar inestabilidad.

La inestabilidad puede ser puramente ósea , puede ser La inestabilidad puede ser puramente ósea , puede ser ligamentosa o mixta.ligamentosa o mixta.

Denis Clasifica las fracturas del raquis dorso-lumbar en cuatro Denis Clasifica las fracturas del raquis dorso-lumbar en cuatro grupos:grupos:

1.1. Fractura por compresiónFractura por compresión2.2. Fracturas conminutas o Burst FracturesFracturas conminutas o Burst Fractures3.3. Fracturas por flexión–distracción o Seat-Belt FracturesFracturas por flexión–distracción o Seat-Belt Fractures4.4. Fracturas luxaciónFracturas luxación

CLASIFICACION DE LAS CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS DORSO-LUMBARESFRACTURAS DORSO-LUMBARES

CLASIFICACION DE LAS CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS DORSO-LUMBARESFRACTURAS DORSO-LUMBARES

IMAGENOLOGIAIMAGENOLOGIA RADIOLOGIA SIMPLERADIOLOGIA SIMPLE TOMOGRAFIA LINEALTOMOGRAFIA LINEAL TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADATOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA MIELOGRAFIAMIELOGRAFIA MIELOTOMOGRAFIAMIELOTOMOGRAFIA RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICARESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Es multidisciplinario : Neurocirujanos , Es multidisciplinario : Neurocirujanos , Ortopedistas, Neumólogos , Urólogos , Ortopedistas, Neumólogos , Urólogos , Psiquiatras , equipo de enfermería entre otrosPsiquiatras , equipo de enfermería entre otros

Tto Médico : Fase inmediataTto Médico : Fase inmediata

Fase agudaFase aguda

Fase subagudaFase subaguda

Fase crónicaFase crónica Tto Quirúrgico: Tto Quirúrgico:

FASE INMEDIATAFASE INMEDIATA Dentro de la primera horaDentro de la primera hora Evaluación del paciente, descartar patología que Evaluación del paciente, descartar patología que

amenace la vida del paciente. Evaluación neurológica amenace la vida del paciente. Evaluación neurológica para localizar y definir extensión del trauma.para localizar y definir extensión del trauma.

Inmovilización de la columna cervical.Inmovilización de la columna cervical. Rápido y adecuado transporte a centro especializado Rápido y adecuado transporte a centro especializado

en decúbito dorsal sobre estructura rígida.en decúbito dorsal sobre estructura rígida. Evitar movimientos laterales o enteroposteriores.Evitar movimientos laterales o enteroposteriores. Oxigenación adecuadaOxigenación adecuada Cloruro de sodio al 9/1000 para mantener flujo Cloruro de sodio al 9/1000 para mantener flujo

sanguíneo medular.sanguíneo medular. Metilprednisolona 30 mg /Kg en bolo E.V. Metilprednisolona 30 mg /Kg en bolo E.V.

FASE AGUDAFASE AGUDA Primeras 24 horasPrimeras 24 horas Manejo en cuidados intensivos , mantener adecuada Manejo en cuidados intensivos , mantener adecuada

presión arterial , intubarlo si hay compromiso presión arterial , intubarlo si hay compromiso respiratoriorespiratorio

Colocación de sonda Foley y vía venosa centralColocación de sonda Foley y vía venosa central Exámen neurológico detallado una vez estabilizado el Exámen neurológico detallado una vez estabilizado el

paciente.paciente. Metilprednisolona 5.4 mg /Kg / hora en las siguientes Metilprednisolona 5.4 mg /Kg / hora en las siguientes

23 horas.23 horas. Estudio de imágenes.Estudio de imágenes. En lesión con listesis , tracción craneal.En lesión con listesis , tracción craneal.

FASE SUBAGUDAFASE SUBAGUDA

Dentro de la primera semana.Dentro de la primera semana. Estabilización quirúrgica , cuidados efectivos Estabilización quirúrgica , cuidados efectivos

de enfermería , iniciar terapia respiratoria, de enfermería , iniciar terapia respiratoria, prevenir la formación de escaras.prevenir la formación de escaras.

Protectores gástricos.Protectores gástricos. Rehabilitación vesical e intestinal.Rehabilitación vesical e intestinal. Heparina a pequeñas dosis , prevenir Heparina a pequeñas dosis , prevenir

trombosis venosa.trombosis venosa. Información contínua a los familiares.Información contínua a los familiares.

FASE CRONICAFASE CRONICA Después de la primera semana.Después de la primera semana. Inicio de terápia física.Inicio de terápia física. Evaluación urológica periódica .Evaluación urológica periódica . Controles de sangre , orina, esputo y otros.Controles de sangre , orina, esputo y otros. Paciente debe aprender a realizar cateterización Paciente debe aprender a realizar cateterización

intermitente.intermitente. Tratamiento profiláctico para infecciones Tratamiento profiláctico para infecciones

urinarias.urinarias. Terapia ocupacional.Terapia ocupacional. Acercamiento nuevamente a su comunidad.Acercamiento nuevamente a su comunidad.

TRATAMIENTO QUIRURGICOTRATAMIENTO QUIRURGICO

Objetivos de la cirugía : Objetivos de la cirugía : Inmovilización , Alineamiento, Inmovilización , Alineamiento, descompresión del conducto raquídeo y estabilizacióndescompresión del conducto raquídeo y estabilización