RENZO CASTILLO FERRER

MEDICO GASTROENTEROLOGO - HEJCU

CMP: 32488 RNE: 23378

SETIEMBRE 2013

INTRODUCCION •Grave problema, con consecuencias devastadoras. •Población de riesgo: niños, alcohólicos y adultos con perturbaciones mentales, •Manejo interdisciplinar : cirujanos, intensivistas, ORL, gastroenterólogos y expertos en nutrición •Mortalidad: 1-3%. •La intensidad y localización de lesiones dependen del tipo de cáustico: Ácidos: necrosis coagulativa Alcalis : necrosis por licuefacción, Otros factores: volumen, estado físico concentración del tóxico, tiempo de contacto con la mucosa estado de repleción gástrica en el momento de la ingestión.

INTRODUCCION •La ingesta accidental de ácidos suele ser de menor volumen que la de álcalis. •Menor viscosidad hace que alcancen con mayor facilidad la cavidad gástrica. •Los álcalis, debido a su textura más viscosa, impregnan el esófago con más facilidad y su carácter inodoro e insípido facilita degluciones de mayor volumen. • Las degluciones llevadas a cabo con fines autolíticos comportan mayor gravedad con independencia del pH de la solución ingerida.

CAUSTICOS MAS FRECUENTEMENTE IMPLICADOS

DIAGNÓSTICO, MEDIDAS GENERALES Y TRATAMIENTO

INICIAL

•Durante traslado mantener paciente en ayunas Evitar errores: Provocación del vómito (re exposición al cáustico), Neutralización del agente (riesgo de reacción exotérmica que empeore el daño) Colocación de una SNG (riesgo de perforación y vómitos). • Anamnesis debe proporcionar información sobre: volumen Tipo de cáustico, Tiempo transcurrido desde su ingesta Carácter fortuito o intencionado.

DIAGNÓSTICO, MEDIDAS GENERALES Y TRATAMIENTO

INICIAL •NPO. •Asegurar vía aérea •Estabilizar la situación hemodinámica. •Exámenes auxiliares: Laboratorio: Hemograma, Urea Creatinina AGA y electrolitos Radiológico: Rx de tórax y abdomen para descartar la perforación visceral. TC con contraste hidrosoluble (si hay duda diagnostica)

DIAGNÓSTICO, MEDIDAS GENERALES Y TRATAMIENTO

INICIAL •Los pacientes que presenten un estado crítico o complicaciones de riesgo vital (mediastinitis, peritonitis, distréss) deben ser ingresados en una UCI. •La endoscopia permite establecer la extensión y gravedad de las lesiones y debe realizarse en las primeras 24-48 horas, tras estabilizar al paciente. • La clasificación de Zargar tiene valor pronóstico y orienta sobre la pauta a seguir (tabla II). En presencia de cambios mínimos, eritema o erosiones superficiales, se recomienda dieta líquida e introducir una dieta blanda a las 24-48 horas. que sea posible) y medidas para prevenir la estenosis.

DIAGNÓSTICO, MEDIDAS GENERALES Y TRATAMIENTO

INICIAL

Los pacientes con lesiones grados IIb-IIIa (úlceras/áreas circunscritas de necrosis) precisan hospitalización, soporte nutricional (enteral siempre) Debe indicarse cirugía precoz ante la existencia de una perforación o la existencia de lesiones grado IIIb. (La técnica de elección es la gastrectomía total con esofagectomía subtotal mediante stripping).

CLASIFICACION DE ZARGAR

Clasificación: A, Grado I: edema e hiperemia de la mucosa. B, Grado IIa: ulceraciones superficiales localizadas, friabilidad y ampollas. C, Grado IIb: ulceraciones circunferenciales y profundas. D, Grado IIIa: ulceraciones múltiples profundas y pequeñas áreas dispersas de necrosis. E, Grado IIIb:

necrosis extensa. F, Grado IV: perforación.

PREVENCIÓN DE SECUELAS TARDÍAS

•Los grados IIb-III que sobreviven al episodio agudo pueden desarrollar una estenosis del esófago hacia la 2ª-3ª semana. • A largo plazo el riesgo de desarrollar carcinoma escamoso es 1.000-3.000 veces superior al de la población normal. • La utilización de corticoides como medida preventiva de la estenosis se basa en su capacidad inhibitoria de fibrogénesis. No evidencias en favor de su eficacia (metaanálisis) Su uso comporta probablemente un mayor riesgo de infección y perforación. Aun así algunos casos podrían beneficiarse de corticoides i.v (siempre con cobertura antibiótica): Lesiones grado IIb, especialmente por álcalis (> riesgo de estenosis). Las dosis no deberían ser superiores a 1-2 mg/kg.

PREVENCIÓN DE SECUELAS TARDÍAS

•Estudios retrospectivos no controlados recomiendan colocación de un stent plástico o una SNG bajo visión endoscópica directa para prevenir el desarrollo de estenosis esofágica. •En caso de desarrollarla, se describe una menor necesidad de dilataciones endoscópicas posteriormente. •Sin embargo, su utilidad a largo plazo es controvertida por la alta tendencia a la migración de los stents.

PREVENCIÓN DE SECUELAS TARDÍAS

•Establecida la estenosis el tratamiento de elección es la dilatación endoscópica mediante balón o bujías (a partir de las 3 semanas para disminuir el riesgo de perforación). •Algunas evidencias sugieren inyección local de corticoides (triamcinolona) proporciona un beneficio adicional mejorando los resultados. •En otros casos puede ser útil la colocación de una prótesis plástica como paso previo a la cirugía. •La estenosis gástrica es mucho menos frecuente que la esofágica, pudiendo requerir para su tratamiento dilataciones neumáticas y, en caso de fracaso, cirugía.

ALGORITMO DE MANEJO

ALGORITMO DE MANEJO

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