07 emergencias ambientales
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Emergencias Ambientales
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Objetivos• Identificar las manifestaciones tempranas
de una mordedura por serpiente, cuidados apropiados y uso de antiveneno.
• Reconocer las mordeduras graves por arácnidos y describir su manejo.
• Diferenciar los tipos de lesión por calor.
• Discutir el manejo de la hipotermia.
• Discutir el manejo de lesiones por sumersión.
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Caso 1: “Mordedura por Serpiente”
• Niño de 2 años pasa sobre una serpiente accidentalmente; llega a Urgencias 2 horas después.
• Está alerta pero llorón, no tiene aumento del trabajo respiratorio y su piel es rosada.
• Sus padres creen que pasó encima de una víbora de cascabel.
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Evaluación Inicial (1)
TEP
(Triángulo de Evaluación Pediátrica):– Apariencia normal, Respiración normal,
Circulación normal.
Signos Vitales: – FC 120, FR 26, TA 100/70, – T 37.2°C, Peso 13 kg
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Evaluación Inicial (2)
A: Permeable, no estridor
B: Ruidos respiratorios claros
C: Pulso fuerte y regular
D: Despierto, alerta, no focaliza
E: En pierna derecha tiene un conjunto
de marcas de colmillos, rodeadas de
un eritema indurado de 6 pulgadas.
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Preguntas
¿Cuál es su impresión general de este paciente?
¿Qué otra información puede ser de utilidad?
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Impresión General
• Estabilidad
• Investigar sobre el tipo de serpiente
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Envenenamiento por Vipéridos Terrestres
• Evaluación:
– ABCs y resucitación según se necesite
– Características y número de mordeduras
– Primeros auxilios y tiempo de transporte
– Clasificar gravedad de la mordedura
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Vipéridos Terrestres (Crotalidae)
• La gravedad de envenenamiento varía según la especie
• Los venenos difieren en componentes enzimáticos:– Mionecróticas, cardiotoxinas, nefrotoxinas,
hemotoxinas, neurotoxinas
• Daño capilar extenso y necrosis tisular local pueden resultar en shock circulatorio
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Etapas de Envenenamiento (1)
• No envenenamiento “mordedura seca” – En 20% de los casos, el veneno no es
liberado. – Sólo se presentan las marcas de colmillos.
• Envenenamiento mínimo– Marca (s) de colmillos– Edema local y necrosis tisular– No evidencia de efectos sistémicos
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Etapas de Envenenamiento (2)
• Envenenamiento Moderado– Edema, ampollas, equimosis cercanas al
área de mordedura– Puede haber adenopatías– Evidencia de efectos sistémicos
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Etapas de Envenenamiento (3)
• Envenenamiento grave– Extensión rápida del edema, ampollas y
equimosis involucran toda la extremidad– Shock: Taquicardia, hipotensión, nivel
alterado de conciencia– Laboratorio: Elevación de TP, CPK,
disminución de plaquetas y fibrinógeno
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Progresión • El niño recibe cuidados de la herida,
ibuprofeno y se instala una venoclisis
• Exámenes básicos son obtenidos
• Después de 2 horas, la herida, el eritema periférico y el tamaño de la pierna están sin cambios
• Signos Vitales: – FC 100, FR 26, TA 85/60, T 37.2°C, todos los
exámenes de laboratorio normales.
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Preguntas
¿Necesita este paciente antiveneno?
¿Es indispensable su admisión Hospitalaria?
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Envenenamiento por Vipéridos (1)
• Manejo. Basado en la clasificación de la mordedura
• Reevaluación: Niño y personas que le brindan atención
• Mantener el niño tranquilo y la extremidad a nivel del corazón
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Envenenamiento por Vipéridos (2)
• Medición seriada de la mordedura y circunferencia de la extremidad: – Cada 15 a 30mins por 6 horas– Cada 4 horas para un total de 24hrs
• Colocar línea venosa extra para exámenes de laboratorio cada 6hrs
• Cuidados locales de la herida y analgesia
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Suero Polivalente AntiCrotálico
• Indicado en etapas moderada a severa• Usada en la mayoría de mordeduras por
Serpientes de cascabel y Espalda de diamante
• Envenenamiento mínimo:– Prueba cutánea seguida por 5 frascos
• Envenenamiento Moderado:– Prueba cutánea seguida por 10 frascos
• Envenenamiento Severo:– Prueba cutánea seguida por 15 frascos
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Suero Anticrotálico
• Suero polivalente anticrotálico (ACP)– Derivado de suero de caballo– Riesgo alto agudo y tardío de reacciones de
hipersensibilidad
• Faboterápico polivalente inmune anticrotálico (Crotalidae Fab, Cro Fab)– Derivado ovino– Bajo riesgo de reacciones de hipersensibilidad
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Conclusión • Debido a que los padres están seguros de
que el niño fué mordido por una cascabel, y la Espalda de Diamante es sabido que existe en el área geográfica, 5 frascos son administrados después de la prueba cutánea.
• El paciente se hospitaliza para mediciones de la extremidad inferior.
• Es egresado el día siguiente con cita programada en 5 días.
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Serpiente de Coral (Elapidae)• 2 variedades
encontradas en USA– Este: Sureste
(Más tóxica)– Sonora: Arizona
y Nuevo México
• Se cuenta 1% de las mordeduras por serpiente
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Serpiente Coral (Elapidae)
• La mordedura muestra dos heridas punzantes separadas menos de 1 cm.
• Inicialmente causa mínimo dolor y edema leve.
• En 4 horas, desarrolla parestesia, debilidad, diplopia, signos bulbares.
• Puede progresar a falla respiratoria.
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Manejo de Envenenamiento por Serpiente de Coral
• Cuidados de Soporte en UCI
• Antídoto para variedad del Este (3 a 5 frascos en 250 ml de solución NaCl normal)
• Sonora: No antídoto disponible
• Seguimiento después del antídoto.
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Caso 2: “Mordedura de Araña”
• Niño de 4 años mordido por una araña en campamento familiar; dice a personal de Urgencias que era una araña “oscura” no más detalles
• Está alerta y tranquilo, sin aumento del trabajo respiratorio, piel rosada.
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Evaluación Inicial (1)
TEP:– Apariencia normal, respiración normal y
circulación normal
Signos Vitales:– FC 130, FR 26, TA 102/66,
T 37°C, Peso 17 kg
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Evaluación lnicial (2)
A: Sostenible, no estridorB: Sin dificultad, sin retraccionesC: Pulso fuerte y regularD: Despierto, tiene dolor en sitio de mordeduraE: Antebrazo derecho inflamado, con 2 pequeñas marcas rojas en el centro de la herida. La mano está rosada, mueve los dedos normalmente.
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Pregunta
¿Cuál es su impresión general para este paciente?
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Impresión General
• El paciente está estable:– Dolor mínimo– No rigidez muscular– No hipertensión– No nausea ni vómito
• Localización geográfica
• Observación adicional
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Diagnóstico Diferencial:
• Araña Viuda Negra
• Araña Reclusa ó Violinista
• Araña no ponzoñosa
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Preguntas Adicionales
¿ Qué signos ó síntomas podrían ayudar a distinguir el tipo de mordedura por araña?
¿Qué exámenes son necesarios?
¿Qué tratamiento debe aplicarse?
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Araña Viuda Negra• Género Latrodectus
Hembra con reloj de arena rojo
• Péptidos de veneno liberan:– Acetilcolina de la
unión mioneuronal– Norepinefrina
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Mordedura por Viuda NegraCuadro Clínico
• Inicio de síntomas 30 a 90 mins después de la mordedura y hasta 3 a 12 hrs
• Hipertensión
• Irritabilidad
• Rigidez muscular, en especial abdominal
• Dificultad respiratoria, Parálisis
• Inflamación periorbitaria
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Envenenamiento por Viuda Negra Manejo
• Cuidados de soporte y monitoreo cardiorespiratorio
• Benzodiazepinas para rigidez muscular• Analgésicos narcóticos para dolor• Antídoto para hipertensión, taquicardia,
convulsiones ó síntomas sin respuesta a benzodiacepinas ó narcóticos
• Ingresarlo para observación
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Araña Café ó Reclusa• Loxoceles reclusa:
Araña reclusa café• Común en estados
del sur y medio oeste
• El veneno contiene esfingomielinasa D calcio dependiente– Tiene efectos líticos
sobre los eritrocitos
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Mordedura de Araña
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Envenenamiento por Mordedura por Araña Reclusa
• Mácula entre azul y gris, rodeada por eritema y un anillo ó halo pálido
• Fiebre
• Náusea
• Vómito
• Rash
• Cefalea
• Dolor muscular
• Antalgia
• Hemólisis
• Shock
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Mordedura por Loxoceles:Tratamiento
• Cuidados de soporte
• Cuidados locales de herida
• Profilaxis de tétanos
• Inmovilizar extremidad afectada
• Aplicar hielo para reducir dolor
• Administre antihistamínicos
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Discusión • El niño no tiene signos de envenenamiento
grave unas pocas horas después de la mordedura.
• La mordedura por Viuda Negra muestran rigidez muscular, hipertensión e irritabilidad.
• La toxicidad por Araña Reclusa es probable, pero no tiene la mácula azul grisácea con anillo pálido. Y no tiene síntomas sistémicos.
• Otra mordedura por araña no venenosa parece ser.
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Caso 3:“Colapsado, Delirante ”
• Niño de 12años se colapsa en pista de carreras. El entrenador lo encuentra delirando pero respira.
• En Urgencias, el niño está somnoliento y nauseoso. No tiene incremento respiratorio y su piel está caliente y sudorosa pero rosada.
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Evaluación Inicial (1)
TEP:– Apariencia anormal, respiración normal,
circulación normal.
Signos Vitales:– FC 84, FR 16, TA 100/60, Temperatura
timpánica 39°C, Peso 40 kg
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Evaluación Inicial (2)
A: Sostenible, no estridor
B: No dificultad, no retracciones
C: Pulso fuerte y regular
D: El sabe su nombre pero no el día
que fué llevado a Urgencias
E: No hematoma, no contusiones
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Pregunta
¿Cuál es su impresión general”
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Impresión General
• Disfunción Primaria del SNC– Etiología no clara– Revisar AEIOU-TIPS.
¿Cuáles son sus planes de manejo inicial?
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Prioridades de Manejo
• Administrar oxígeno.
• Obtenga un acceso vascular, dar bolo de Sol salina ó Ringer Lactado 20 ml/kg
• Glucosa rápida, exámenes de base
• EKG
• Temperatura corporal
• Enfriamiento: Antipiréticos, medios físicos
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Diagnóstico Diferencial
• Fatiga por calor
• Golpe de calor
• Síncope por calor
• Deshidratación
• Síncope Cardíaco
• Intoxicación
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Fatiga por Calor vs Golpe por Calor
• T<39.0 ºC• Sudoración• Cefalea• Náusea/vómitos• Taquicardia• Estado Mental
Intacto
• T>39.0 ºC• Deshidratación• Cefalea• Náusea/vómitos• Síncope• Cambios en el
estado mental• Convulsiones
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Conclusión
• El paciente hoy no ha comido y ayer estaba enfermo.
• Temperatura ambiental 90° F y húmeda
• Presenta nivel alterado de conciencia persistente.
• Temperatura Rectal 39.3°C
• La sudoración no debe cambiar el diagnóstico.
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Termoregulación• La temperatura normal corporal es de 36ºC a
37.5ºC• El termostato que regula la temperatura se
localiza en el núcleo preóptico del hipotálamo anterior.
• Generación de calor: Metabolismo basal, catecolaminas y tiroxina, actividad muscular, reacciones químicas aceleradoras de calor
• Pérdida de calor: Radiación, conducción, convección y evaporación
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Hipertermia• 381 muertes al año en USA
– 4% en niños menores de 14 años
• Factores predisponentes:– Edad: Lactantes y ancianos– Drogas: Hipertermia maligna– Fiebre e infección– Obesidad, DHE, anormalidades cutáneas– Falta de aclimatación, fatiga, ropa– Episodio previo de golpe de calor
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Fisiopatología de la Hipertermia• En reposo el cuerpo genera suficiente calor
para ocasionar incremento de 1ºC por hora • El ejercicio, el trabajo duro causan aumento
en12 veces• Mecanismos reguladores del Hipotálamo de
pérdida de calor:– Incremento del gasto cardíaco– Vasodilatación y sudoración
• La aclimatación ocurre vía activación del sistema Renina- angiotensina- aldosterona.
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Enfermedad Menor por Calor
• Edema por calor : Vasodilatación cutánea
• Calambres por calor: Calambres severos de músculos fuertemente ejercitados.
• Síncope por calor: Episodio de síncope durante la exposición al calor en gente no aclimatada.
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Enfermedad Mayor por Calor
• Fatiga por calor– Precursor del golpe por calor– Mecanismos reguladores de temperatura
intactos
• Golpe de calor – Emergencia que amenaza la vida– Pérdida de los mecanismos
termoreguladores
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Tipos de Golpes de Calor
• Por ejercicio: Atleta no aclimatado– Inicio rápido – Postración grave– Sudoración intacta
• Clásico, sin ejercicio – Más común en lactantes y ancianos– Inicio lento – Marcada deshidratación – Sudoración probable ausente
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Golpe de Calor: Signos y Síntomas
• Temperatura tan alta como 39ºC
• Cambios en el estado mental
• Deshidratación• Náuseas y vómitos
• Cefalea• Ataxia• Síncope• Convulsiones• Coma
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Golpe de Calor: Manejo (1)
• Dar cuidados de soporte y monitoreo cardiorespiratorio
• Iniciar medidas de enfriamiento:– Compresas con hielo en axilas e ingles– Rociar agua fría y ventilar
• Iniciar líquidos de resucitación 20 ml/kg NS
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Golpe de Calor: Manejo (2)
• Exámenes de laboratorio: BHC, PFH, PFR, Glucosa, Pruebas de coagulación, CPK-MB, gasometría arterial, EGO
• Ingresarlo para monitoreo
• Parar el enfriamiento cuando la temperatura corporal baje de 39ºC.
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Conclusión
• Después de líquidos y enfriamiento, el paciente está más alerta y responde
• Los exámenes básicos y el EKG son normales
• Paciente hospitalizado, no complicado• Insistir en la rehidratación oral y hacer
descansos obligatorios cuando la temperatura sea >80°F.
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Golpe de Calor: Prevención• Evite el ejercicio durante el horario de
más calor del día (10am a 4pm)
• Ropa ligera y descansos frecuentes.
• Ingesta adecuada de soluciones electrolíticas.
• Evitar suplementos de sal
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Caso 4: “Sumersión”
• Niña de 7años de edad cae de un bote en un lago poco profundo. Lucha en la superficie y se hunde
• Otros ocupantes del bote se sumergen y la rescatan en los primeros 10 mins
• En la costa, los SME reportan que está respirando rápido pero por sí misma. Está muy somnolienta. La inmovilizan y transportan con oxígeno al 100%
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Evaluación inicial (1)
TEP:– Apariencia anormal, respiración anormal,
circulación normal.
Signos Vitales:– FC 124, FR 30, TA 100/70, T 35°C
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Evaluación Inicial (2)
A: Sostenible, no estridor
B: Taquipnéica con retracciones
C: Pulso fuerte y regular
D: Responde lentamente a preguntas
E: No lesiones obvias
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Exámen Físico Detallado
• Cabeza: No contusiones, no hematoma
• Cuello: Con collarín, niega dolor
• Pulmones : Sibilancias y roncus bilaterales
• Abdomen: Blando
• Extremidades: Puede mover dedos, pies.
• Neurológico: Somnolienta, pero se siente bien y fuerte
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Pregunta
¿Cuál es su impresión general de este paciente?
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Impresión General
• Dificultad respiratoria– Lesiones por sumersión– Hipotérmica (mínima): T 35°C
¿Cuales son sus prioridades de manejo?
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Tratamiento
• Proporcionar oxígeno, tibio y humidificado
• Administre soluciones IV tibias
• Obtenga Rx de tórax
• Remover ropa húmeda y fría y aplique compresas calientes
• Revalorar
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Lesiones por sumersión
• 2a. Causa de lesiones no intencionales en niños de 1 a 14 años
• Pico de incidencia en niños:– Menores de 5 años– 15 a 19 años
• Definición de ahogamiento: Sofocación por sumersión (totalmente cubierto) ó inmersión (parcialmente cubierto) en cualquier medio líquido
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Lesiones por sumersión: Fisiopatología
• Hipoxia global: Acidosis• 90% de víctimas aspiran: el surfactante
es barrido ó lavado• 10% tienen laringoespasmo: ahogamiento
“seco ”• Hipoxia al SNC: Causa más común de
muerte• Coagulopatía y daño renal • Paro cardíaco
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Tx: Paciente con Respuesta
• Evaluación/ABCs colocar monitor cardíaco y pulsoxímetro
• Tomar temperatura rectal, retirar ropa húmeda• Valorar otra morbilidad: drogas, alcohol, y
probable abuso infantil• Monitoreo de niveles de glucosa• Rx de tórax, columna cervical (buceo/caída)• Internar para oxigenoterapia
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Lesiones por Sumersión: Predictores de Muerte ó Secuelas
Neurológicas Severas
• Sumersión mayor de 25 minutos• Resucitación prolongada hasta 25 minutos• Paro cardíaco sin pulsos al llegar a Urgencias• Sin respuesta al llegar al Hospital• Niveles elevados de glucosa• Hipotermia
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Tx Paciente sin Respuesta (1)
• ABCs + estabilización cervical– Ventilación BVM con 100% oxígeno,
intubación, SNG/SOG – CPR + ECG: Iniciar medicamentos ó
descargas si se necesita
• Acceso IV: Sol salina, medir glucosa
• Temperatura rectal, retirar ropa húmeda
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Tx Paciente sin Respuesta (2)
• Exámenes básicos, gasometría, Rx tórax, perfil toxicológico
• Ventilar con PEEP (5-10 cm H20).• Iniciar recalentamiento si está
hipotérmico• Estado Neurológico – Buscar patología
subyacente• Ingresarlo a UCIP
![Page 71: 07 Emergencias Ambientales](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052901/5571f2d149795947648d1b7d/html5/thumbnails/71.jpg)
Hipotermia: Fisiopatología
• Temperatura corporal menor de 35ºC (95ºF)• Clasificación: Mínima, moderada, o severa• Inicio de signos neurogénicos simpáticos del
núcleo preóptico del hipotálamo anterior– Aumento del tono muscular– Rango metabólico aumentado– Calosfríos– Vasoconstricción cutánea– Bradicardia
![Page 72: 07 Emergencias Ambientales](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052901/5571f2d149795947648d1b7d/html5/thumbnails/72.jpg)
Hipotermia: Factores Predisponentes
• Alteraciones endócrinas ó metabólicas, hipoglucemia, hipotiroidismo
• Infección: Meningitis, sepsis• Intoxicación: Alcohol, opiáceos• Patología intracraneal• Exposición ambiental/lesión por sumersión• Dermatológico: Quemaduras• Iatrogénico
![Page 73: 07 Emergencias Ambientales](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052901/5571f2d149795947648d1b7d/html5/thumbnails/73.jpg)
Hipotermia Mínima
• 32 a 35°C (89.6 a 95°F)
• Presente calosfríos
• Juicio mental inapropiado ó confuso
• Trate con recalentamiento pasivo (compresas calientes)
![Page 74: 07 Emergencias Ambientales](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052901/5571f2d149795947648d1b7d/html5/thumbnails/74.jpg)
Hipotermia Moderada (1)
• 28 a 32°C (82.4 a 89.6°F)• Rigidez muscular • Pérdida progresiva de la conciencia/coma• Dificultad para detectar signos vitales• EKG cambios de onda J
![Page 75: 07 Emergencias Ambientales](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052901/5571f2d149795947648d1b7d/html5/thumbnails/75.jpg)
Hipotermia Moderada (2)
• Tratamiento:– ABCs: Control de vía aérea– CPR– Acceso IV y enviar muestras a laboratorio– Recalentamiento activo
• El miocardio es resistente a la desfibrilación y a medicamentos por debajo de los 30ºC.
![Page 76: 07 Emergencias Ambientales](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052901/5571f2d149795947648d1b7d/html5/thumbnails/76.jpg)
Hipotermia Severa• < 28ºC (82.4ºF)• “Parece muerto”• Coma• Pupilas dilatadas sin respuesta• Paro respiratorio y fibrilación ventricular. • Tratamiento:
– ABCs: Control de vía aérea– CPR, estudios de laboratorio– Recalentamiento activo hasta 30ºC
![Page 77: 07 Emergencias Ambientales](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052901/5571f2d149795947648d1b7d/html5/thumbnails/77.jpg)
Conclusión
• Temperatura de 37.1C• Rx iniciales negativas
• La paciente requiere 2 lts de oxígeno para mantener SaO2>92
• Es hospitalizada
• Promete usar dispositivo personal de flotación la próxima vez.
![Page 78: 07 Emergencias Ambientales](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052901/5571f2d149795947648d1b7d/html5/thumbnails/78.jpg)
Puntos clave: Lesiones por sumersión
• La RCP rápida, efectiva mejora el pronóstico y asegura el éxito.
• Resucitación prehospitalaria agresiva si la víctima está en paro.
• Resucitación hospitalaria prolongada en víctimas sin hipotermia no está indicada
• Víctimas con alteraciones de la conciencia deben ser intubadas, ventiladas y transportadas a una UCIP
![Page 79: 07 Emergencias Ambientales](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052901/5571f2d149795947648d1b7d/html5/thumbnails/79.jpg)
Lineamientos Básicos
• Las emergencias ambientales son un grupo diverso de condiciones resultantes de insultos ambientales, cada uno con signos, síntomas y manejos específicos.
• Reconocer los síntomas y considerar la etiología ambiental de los hallazgos clínicos pueden resultar en un diagnóstico temprano y manejo adecuado
• Prevenir es la llave para reducir las lesiones
![Page 80: 07 Emergencias Ambientales](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052901/5571f2d149795947648d1b7d/html5/thumbnails/80.jpg)