05.- estudio de la prension

«Lo que es sencillo es falso, lo que escomplicado es inútil», Paul Valéry.

Introducción

La migración de las funciones de rela-ción con el mundo exterior del polobucal a un miembro superior progresi-vamente liberado de la función locomo-totriz ha dado a la mano una importan-cia primordial. La prensión, acción decoger, de actuar sobre o con un objeto yde explorarlo, es un componente com-plejo, vulnerable y esencial de estasfunciones de relación.Órgano adaptable a múltiples variacio-nes y a numerosas suplencias, la manose presta mal al indispensable análisisde quien quiere identificar una incapa-cidad o evaluar un déficit.

Las circunstancias y los objetivos de laevaluación son numerosos y muy dife-rentes. Lo mismo ocurre con las posi-bles lesiones. Los estudios deben servirpara responder a las diversas situacio-nes. No obstante, debe evitarse su proli-feración excesiva. Deben ser completossin ser demasiado complicados. Amenudo, la evaluación de las funcionesde la mano parece difícil. En realidad,sólo exige un buen conocimiento anato-moclínico, clara comprensión de la bio-mecánica, terminología precisa, prue-bas validadas y, sobre todo, una precisaidentificación del objetivo del examen.

Prensión

DEFINICIÓN. EVOLUCIÓN

Se puede definir a la prensión como la«facultad de coger con un órgano apro-piado». Según los elementos de fuerza ode rapidez o las dificultades de acerca-miento, se «coge» o se «atrapa» o biense «agarra» un pico con toda la mano,se pinza con dos dedos o incluso contres. En cuanto a la presa, esta últimahace referencia a la forma de coger(judo).

«Obra maestra de no-especialización» [64],la mano ha podido conservar todas laspotencialidades del miembro pentadi-gital, evitando la pezuña o la garra yestar «dispuesta a todo» [16]. Gracias auna discreta evolución, todavía discer-nible en los Neandertalianos [50], hadesarrollado una oposición casi com-pleta del pulgar, la cual le permite exi-mirse de la prensión-enrollamiento ydisponer de otra vía: la pinza de dos otres ramas. La autonomización del índi-ce, con su extensor propio y la divisiónalta por encima del antebrazo de los fle-xores comunes, representan tambiénelementos favorables para el desarrollode la habilidad manual. No obstante, esel desarrollo de la dialéctica mano-cor-teza el que se ha considerado el origeno uno de los orígenes del hombre. «Si laposibilidad anatómica es una cosa, suejercicio es otra» (Weiner). «El instru-mento estaba presente ya desde el iniciode la humanidad, pero se ha puesto demanifiesto con el desarrollo cerebral»(Schultz).

PAPEL DE LA PRENSIÓN EN LAS FUNCIONES DE LA MANO

La mano no se limita a las accionesmotrices. Es el órgano del tacto, de la

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Estudio de la prensión

J DelpratS EhrlerM RomainJ Xenard Resumen. – Las afectaciones de la prensión son frecuentes y de importantes consecuencias,

tanto a nivel de la vida cotidiana o profesional como de la vivencia. La evaluación de esta fun-ción es cada vez más requerida para orientar un tratamiento o con finalidades de readaptacióno de indemnización. Elemento indisociable de un conjunto de funciones que comprende motri-cidad, sensibilidad y resultados corticales, en el que su complejidad no va a la zaga de la de lamecánica, la «prensión» parece ser cada vez más difícil de analizar dado que las circunstanciasy los objetivos de esta evaluación pueden ser muy diferentes. Una buena definición de los tér-minos utilizados y una clasificación lógica, biomecánica, de las prensiones y de los instrumen-tos validados, son elementos indispensables. La evolución actual tiende hacia una necesariareducción del número de pruebas con una mejor adecuación a su uso específico, recordando queen la práctica lo que se desea evaluar casi siempre es la posibilidad de sostener, de sentir y dereconocer. Los autores, sin pretender ser exhaustivos, enumeran algunas de estas pruebas einsisten en las más utilizadas en cada categoría.

Palabras clave: mano, evaluación, estudio, prensión, destreza.

© 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Jean Delprat : Docteur en médecine physique et réadaptation,4, chemin Notre-Dame-des-Coteaux, 31320 Vieille-Toulouse,France.Solange Ehrler : Médecin chef.Centre de rééducation fonctionnelle Clémenceau, 67000 Stras-bourg, France.Michel Romain : Médecin chef, centre de rééducation fonc-tionnelle du Grau-du-Roi, 34240 Grau-du-Roi, France.Jacques Xenard : Médecin chef, institut de réadaptation duLionnois, 54000 Nancy, France.

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sensibilidad al calor y al frío. La sensibi-lidad, indispensable para la más simplede las prensiones, está exaltada a su vezpor el movimiento durante la manipula-ción, «gozo y alegría de la mano» [64], queda lugar también al placer dado o reci-bido por la mano, la caricia.La prensión es sólo uno de los aspectosde las funciones de la mano. En elaspecto motor en sí, la mano conservadiversas funciones, a menudo descritassólo como formas de prensión. La manoinstrumento [1] de gancho, en bandejapara el camarero, la mano pisapapeles,aprieta botón, la mano arma que golpeao protege, la mano que acaricia o querechaza, la mano símbolo [2] que expre-sa, señala o sugiere, no son manos pren-siles en sentido estricto. El músico nomanipula un instrumento sino que uti-liza su mano como un instrumento parahacerlo sonar y para «tocarlo». Por otraparte, se puede tener un objeto con doso tres dedos y actuar sobre él con losdemás. Hasta el momento, no existeningún intento de clasificación de estasacciones complejas de la mano, por locual sería conveniente discernir su posi-ble utilidad.Cabe preguntarse si puede hablarse deestudio de la prensión en sentido res-tringido, sin examinar el conjunto de lasactividades motoras de la mano y si esfactible ignorar la sensibilidad. Si, comoen algunos casos, el objetivo del exa-men está centrado en la repercusión deuna lesión o de una reparación de unacto muy preciso, la mayoría de lasveces debe evaluarse el uso, la utiliza-ción práctica de la mano en un contextoprofesional o cotidiano, hecho que obli-ga a una extensión al conjunto de lasfunciones de la mano, incluso a lasintrincaciones centrales y a sus compe-tencias, sin hablar de las otras articula-ciones del miembro superior.

COMPLEJIDAD

En el acto de coger, acción mecánica desolidarización de la mano a un objeto,interviene una estructura de cincoradios, compuestos a su vez de variaspiezas articuladas y que poseen unacierta autonomía de movimiento. Sucomplejo funcionamiento no va a lazaga del de la herramienta [67]. La sensi-bilidad se vuelve sensación y la presa,prensión. El desarrollo de las cienciascognitivas y de los trabajos recientes ynumerosos ha permitido que se conoz-can mejor las complejas relaciones entrela mano y la corteza. La prensión apare-ce como el resultado de los sucesivosprocesos de intención, representación yplanificación que conducen a la ejecu-ción. La intrincación es tal que la simplerepresentación lleva a una «equivalen-cia con la función completa» [15]. En laneurofisiología se estudia esta retroac-

ción hasta la corteza primaria. La sim-ple observación de objetos prensiles(instrumentos) activa la región premo-triz y esta reacción aumenta cuando lapersona nombra al objeto. Se plantea enesta instancia la pregunta de si se tratade una actividad de inhibición o de untiempo preparatorio.Pueden definirse diferentes etapas enuna actividad de prensión. Tras untiempo de preparación en el que inter-vienen la vista y las experiencias ante-riores memorizadas para una identifi-cación de los parámetros del objeto quedebe cogerse, viene un tiempo de acer-camiento durante el que se lleva a caboel ajuste postural. La toma propiamentedicha comprende un tiempo de solida-rización, un tiempo de aprovechamien-to durante el cual se realiza el proyecto(desplazamiento, acción sobre o con elobjeto, etc.) y, por último, un tiempo deliberación que finaliza la secuencia.Las estrategias de aproximación a unobjeto y de prensión varían según el usoque se deba hacer de él. Conviene tener-lo en cuenta al elegir las pruebas. Noobstante, estas estrategias varían tam-bién según las personas, basta con estu-diar la forma de sostener una pluma. Esinteresante comparar la eficacia de estasvariantes y evaluar la riqueza más omenos grande de la «mano imagen» a laque pertenecen. Se trata ciertamente deuna vía de aproximación para las«manos extremas» (cf. infra).Por otra parte, la mano presenta enor-mes posibilidades de adaptación, su-plencia y compensación. Ortesis y pró-tesis, sin hablar de las ayudas exterio-res, pueden mejorar los resultados. Estodebe tenerse en cuenta de un mododiferente según el objetivo del examen,pero siempre para el beneficio de la per-sona examinada.La prensión es una función complejaque impone a quien quiere evaluarla unestudio del conjunto de las funcionesmotrices implicadas y de las funcionessensitivas y corticales, sin ignorar eldolor y su papel inhibidor. Tambiénconviene considerar la rapidez, la preci-sión y las posibilidades de repetición yde resistencia, condiciones esencialespara una utilización normal.

CLASIFICACIONES

Las formas que adquiere la manodurante la prensión y las estructurasanatómicas actuantes son muy variadas,según el objeto y también según la utili-zación prevista, lo cual ha generadonumerosas clasificaciones. Reduciendola prensión a la forma del objeto cogido,se habla de prensión esférica para unobjeto esférico, prensión plana para unlibro y prensión cilíndrica para un tubo.Un primer análisis, más fisiológico, per-mite oponer las prensiones finas, las

pinzas, que implican dos o tres dedossolamente, a las prensiones de fuerza,globales, que movilizan todos los dedos.Hamonet [34] opone la mano externa, pul-gar, índice y medio, que se ocupa de lasprensiones y manipulaciones finas, a lamano interna, que reagrupa los dedoslargos con predominio de los dos últi-mos, órgano de la prensión-enrollamien-to que posibilita el cierre en las prensio-nes que movilizan a los cinco dedos.

� «Grandes familias»

Mansat y Delprat describieron en1974 [42] una clasificación basada en unanálisis biomecánico de la actividad yde sus diferentes componentes. Estaclasificación permite poner de manifies-to las «grandes familias» en el interiorde las cuales se constata que el paso deuna pinza de precisión a una prensiónde fuerza que moviliza tres, cuatro ocinco dedos puede ser muy progresivoy sólo depende de la fuerza requerida.

� Prensiones complejas

A veces se hallan asociaciones de dostipos de prensión en una misma mano.Por lo menos una de estas prensiones esuna prensión de espera, de transporte.No es privativa del hombre ya que elmono podría efectuarla, si bien no sabeque puede practicarla (fig. 1).

� Prensiones bimanuales

Se oponen:— las prensiones «a dos manos», sim-ple suma, en las que el objeto está sóli-damente cogido, para un uso de la fuer-za, tal como el pico, la maza, la espadade dos manos o un cofre que hay quelevantar;— las prensiones «de una y otra ma-no», en la que cada una ejerce unaacción diferente sobre el objeto cogido,por ejemplo destapar un frasco;— las prensiones «con las dos manos»en las que los brazos se separan y cadauna de las manos asegura esta funciónindispensable para coger objetos volu-minosos.

� Mano objeto, mano imagen

Las áreas neurológicas centrales dedica-das a la mano, ilustradas mediante elesquema de Penfield y Rasmussen, tie-nen una importante dotación neuronalpero sólo cobran significación gracias asu enriquecimiento a través de la expe-riencia y el aprendizaje. En la vida coti-diana, las manos están infrautilizadasen la mayoría de los casos. A veces, estainfrautilización se debe a un defecto enel enriquecimiento de este potencial. Deesta manera se forma para cada personauna representación cerebral de la mano

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E – 26-008-D-20 Estudio de la prensión Kinesiterapia

funcional adquirida mediante la educa-ción, la «mano imagen» de Levame [39],por oposición a la «mano objeto» anató-mica. Sobre esta base se ha construidouna clasificación fundada en las unida-des funcionales adquiridas por la per-sona. Es importante conocer esta clasifi-cación para establecer el programa tera-péutico, puesto que en caso de lesión esinútil buscar una función superior a lafunción inicial. Mediante pruebas sim-ples, basadas en el estudio de la auto-nomización y la acción de diferenteselementos de la mano tales como movi-lizar aisladamente el índice o extenderel índice y el meñique con la simultáneaflexión de los dedos medios, puedesituarse una mano dentro de estemarco, sabiendo que a menudo la manodominante y la mano dominada sondiferentes.

Estudios.Principios generales

DEFINICIONES

Numerosos términos pueden designareste examen. Evaluación, prueba de fun-ción, medición de la capacidad funcio-nal, índice funcional, puntuación y esca-la. Todos ellos expresan los diferentesmatices de la cuestión y la formulaciónmás o menos cuantificada de los resulta-dos. «La medida es la cuantificación deuna observación en relación con unestándar. La evaluación corresponde ala forma de proceder para poder inter-pretar o extraer los significados de estamedida. Para evaluar se recurre a laspruebas previamente codificadas ypuestas en práctica según un protocolopreciso que implica las modalidades derealización, puntuación y evaluación» [5].

CLASIFICACIONES

� Visión de la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS)

Para evaluar la alteración de una fun-ción se debe conocer la clasificacióninternacional de las deficiencias, incapa-cidades y minusvalías de la OMS [33, 51],en la cual se distinguen tres niveles:lesional, funcional y situacional. Elestudio de las lesiones o deficienciasarticulares y musculares comprende unexamen clínico, descriptivo. En la etapafuncional, la de la incapacidad, se estu-dia la repercusión de estas lesiones en lafunción: marcha, prensión y resistenciaal esfuerzo. En el último nivel se tratade la molestia, la minusvalía o el incon-veniente que surge en el momento deefectuar una actividad determinada enuna situación dada, por ejemplo, tocarun instrumento.

� Analítica o global

Una de las primeras clasificaciones enrelación con este enfoque, opone dos

tipos de pruebas. Mediante las pruebasanalíticas se estudian las lesiones y lasincapacidades derivadas en términos de

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Kinesiterapia Estudio de la prensión E – 26-008-D-20

«Grandes familias de prensión»:• Prensiones digitopalmares, por flexión-enrollamiento distal.Son prensiones rápidas para objetos de pequeñas dimensiones. Generalmente participan los cuatro dedos, pero a veces sólo los dos últimos. (Coger rápidamenteun huso vertical para desplazarlo).• Prensiones con dos «ramas»— Prensiones interdigitales (excluido el pulgar): son el resultado de un movimiento de abducción-aducción de los dedos. Prensiones de poca fuerza, prensiones de espera casi siempre, a veces incluso mientras los otros dedos realizan una segunda prensión o una acción (fig. 1).— Prensiones digitotenares: exigen una buena flexión de las metacarpofalángicas(MCF); son prensiones de fuerza (secador, cascanueces) que resaltan la importancia del primer metacarpiano, aparte de las falanges del pulgar (fig. 2).— Prensiones policidigitales: se disponen en dos grupos según el grado de oposición del pulgar.

— En el primer grupo, la oposición es incompleta, el pulgar está en contactocon la cara lateral del índice. En su forma «a dos dedos», es la pinza subterminolateral, la más potente de las pinzas cuando se apoya en la caralateral de la primera interfalángica (IF) y los otros dedos sirven de contraapoyoal índice: es la presa de la llave (key-pinch) (fig. 3); más ligera cuando elapoyo es distal, para sostener un lápiz por ejemplo, el índice entra en acciónaportando la posibilidad de una tercera «rama». Pero para un esfuerzo másgrande, los dedos cubitales se movilizan. Se trata de la prensión de fuerza«direccional» u «oblicua», la de la espada o del destornillador (fig. 4) (cuandola resistencia del tornillo disminuye, los últimos dedos se relajan y se halla ladisposición precedente). La muñeca a menudo participa de forma activa en estetipo de prensión.— En el segundo grupo, la oposición es completa. El enfrentamiento del pulgary de los dedos permite, con el índice y/o el medio, una pinza terminoterminal opinza redonda, denominada ungueal en la forma más flexionada, en la que lasuñas entran en contacto. Una discreta extensión de las dos ramas permitepasar a la pinza subterminosubterminal o pinza larga (fig. 5). El paso de una a la otra permite un fino movimiento de tracción o de pulsión (coser).En la forma global, de fuerza, el pulgar queda en oposición, a veces menoscompleta para aprovechar la potencia del aductor, los dedos se movilizan y losdos últimos desempeñan un papel primordial en la solidez de la prensión. Es la prensión «transversa», la de la maza o del pico, en la que la muñeca tienegeneralmente una función de estabilización (fig. 6) con posibilidad de aligeramiento si el esfuerzo es menor (fig. 7A, B). Por último, si los cincodedos participan separándose los unos de los otros, puede hablarse de prensiónpolicidigital en abducción o multipulpar, más que esférica (fig. 8).

1 Prensión compleja:interdigital II-III y digi-topalmar IV-V (pulgarexcluido).

factibilidad, fuerza, destreza y resisten-cia. El término «pruebas globales», fun-cionales, se reserva a la etapa situacional,sabiendo que a veces es difícil decir silas pruebas de prensión de objetos sim-ples deben considerarse como pertene-cientes a uno o a otro de estos dos gru-pos. También es complejo determinar eltipo de prueba teniendo en cuenta, porun lado, la complejidad, la necesidad demucho tiempo de las pruebas de tipoactivity daily living (ADL) y el carácterartificial y la falsa precisión de resulta-dos procedentes de cálculos científicosdeductivos a partir de algunas medidas.

� Según la finalidad del examen

Objetivos de la evaluación

La elección del método de evaluacióndepende del contexto y del objetivo,pero también y sobre todo de su formu-lación, que puede presentar formasmuy variadas.Diversos son los interrogantes que sur-gen durante el seguimiento de una reha-bilitación o a lo largo de la apreciación delos resultados de una cirugía, así comocuando se plantea la elección de un pro-

grama terapéutico o el estudio de lascapacidades restantes con vistas a unarehabilitación, para evaluar una aptitudpara un puesto de trabajo concreto o anteun daño para indemnizar. Los métodosde evaluación son variados.

Pruebas descriptivas, nominativas y pruebas cuantificadas

La formulación de los resultados tam-bién difiere según la utilización que sehaga de ellos. Los exámenes posquirúr-gicos están destinados a estudios esta-dísticos comparativos. Los resultadossuelen agruparse en escalas de cuatro ocinco categorías designadas por unacifra, una letra o un calificativo segúncriterios precisos y a menudo específi-cos. La mayoría de las veces tambiénson analíticos.Los estudios efectuados a lo largo deuna rehabilitación permiten el segui-miento, la orientación terapéutica o un

primer enfoque con vistas a la reinser-ción. Tienen que ser bastante detalla-dos, más decriptivos que cuantificadosy proceder de pruebas situacionales.Para su realización puede requerirse unbreve informe que contenga una páginapor ítem examinado.Los estudios de aptitud para un puestode trabajo suelen presentarse en formade cuadros de aptitud en los que se ana-lice, contemplando varios ítemes, laconcordancia necesaria entre lo requeri-do y lo adquirido.La evaluación del daño con vistas a la«reparación» modifica el enfoque. Ya nose trata de evaluar las potencialidadessino de cuantificar los déficit, estimar elperjuicio sufrido en porcentaje con rela-ción a una persona normal y llegar a lafórmula «tal lesión es igual a tal índicede invalidez», fórmula afortunadamen-te muy flexible en derecho común yaque se deja gran libertad al experto.

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2 Prensión digitotenar (pulgar excluido).

4 Prensión global obli-cua, «direccional» (pul-gar en oposición incom-pleta).

3 Pinza policidigital subterminolateral: key-pinch (pulgar en oposición incompleta).

5 Pinza subterminosubterminal, «pinza larga»(pulgar en oposición completa).

6 Prensión global, «transversal», de fuerza(pulgar en oposición completa).

7 Paso progresivo de una prensión global, en laimagen transversal, a una prensión ligera, movi-lizando sólo dos dedos. La misma observación esposible con la prensión direccional, oblicua, sobreun destornillador, a medida que el esfuerzo dis-minuye.

A

B

8 Prensión multidigital, en abducción.

� Según las patologías

Se puede oponer a las pruebas «genéri-cas», supuestamente útiles en todas laspatologías, las pruebas «específicas»,dedicadas a una patología dada. Me-diante el conocimiento de las deficienciase incapacidades más frecuentes y el delas suplencias o compensaciones habi-tuales, puede orientarse mejor el exameny responder a cuestiones concretas referi-das en particular a la actitud terapéutica.El método es más preciso y más rápidoya que el examen está mejor orientado.

VALIDACIÓN

La validación del método es una exi-gencia ineludible en la actualidad.

� Criterios de validación

Los criterios de validación de una fichade examen se basan en tres conceptos:fiabilidad, sensibilidad y validez.El método es fiable si los resultados sonidénticos después de la repetición de

pruebas en la misma persona, primeropor el mismo observador y posterior-mente por varios. La definición de cadaítem tiene que ser lo más precisa posible.La sensibilidad al cambio es la cualidadde un instrumento cuya puntuación enuna persona dada varía notablementecuando el fenómeno medido cambia.Debe permitir apreciar la más levemejoría o agravación de un estado pato-lógico.La validez es la cualidad de un instru-mento que mide bien lo que se conside-ra que hay que medir. Una escala novalidada no tiene interés, aunque seafiable y sensible al cambio. En este sen-tido, cualquier ficha traducida de unalengua extranjera debe validarse denuevo. Sólo del 5 al 10 % de las escalasde evaluación están validadas [27].Se distingue una validez de apariencia,subjetiva e insuficiente, y una validezde contenido, en la que trata de confir-marse si todos los puntos de la ficha sonpertinentes y si constituyen una mues-tra representativa del universo de todoslos aspectos posibles que puede descri-bir la medida.

� Proceso de validación

La validez se comprueba comparandolos resultados que se obtienen con elmétodo estudiado y los que aporta uncriterio externo a este último y que setoma como referencia. El número depersonas examinadas tiene que ser sufi-ciente y la comparación debe hacerse deforma independiente.

Estudios genéricos

RESEÑA SOBRE CLÍNICAY BIOMECÁNICA

«Para ser un buen observador, hay queser un buen teórico», Charles Darwin.La clínica es la primera etapa obligato-ria de cualquier examen. Se basa en unbuen conocimiento de la biomecánicade la mano y de las grandes familias deprensión y permite un enfoque bastantepreciso de las potencialidades restanteso dañadas.

� Jerarquía de los dedos

Pulgar

Siempre se ha considerado como eldedo más importante de la mano.Interviene tanto en las prensiones defuerza como en las pinzas de precisión.Sin embargo, muchas prensiones globa-les son posibles sin el pulgar, por ejem-plo en forma digitopalmar, pero se limi-tan a pequeños objetos de diámetroinferior a 4 cm. Las prensiones digitote-nares permiten coger con fuerza objetos

de 8 a 10 cm si existe una buena movili-dad de la primera articulación trapezo-metacarpiana. En las pinzas finas, elpulgar, interactúa con los otros dedos«de frente», desempeñando así un papelprimordial. Sin embargo, debe señalarseque un índice y/o un medio puedensuplir con una flexión más importanteun acortamiento del pulgar y, si el pri-mer metacarpiano está libre, la primerafalange del pulgar basta para sostenersólidamente un objeto. En cambio, elmovimiento de precisión que resulta delpaso de la pinza redonda a la pinzalarga, precisa la flexibilidad de toda lacadena digital. La pinza subterminolate-ral (key-pinch), en oposición incompleta,implica una buena movilidad de la ar-ticulación metacarpofalángica con unainterfalángica que puede estar rígida oincluso con la última falange ausente.

Índice

Es un elemento primordial en las pren-siones finas, policidigitales. No obstan-te, puede ser suplido por el medio, elcual en ocasiones se le asocia en las dife-rentes pinzas tridigitales. Su amputa-ción muy baja, a nivel del segundometacarpiano (tipo Chase), facilita su«indicelización» con una abertura máxi-ma de la comisura. A pesar de las inter-falángicas rígidas en semiflexión, la fun-ción puede ser correcta si las metacarpo-falángicas poseen una flexión normal.La flexión completa no es necesaria amenos que el pulgar, parcialmenteamputado, haya perdido longitud.

Amputación del medio

Es poco importante desde el punto devista funcional cuando es distal, excep-to para la escritura y para la prensiónmultipulpar esférica, pero es muymolesta si es proximal ya que provocaque se escapen los objetos pequeños.

Meñique

Durante mucho tiempo fue subestima-do en el estudio de la mano. En reali-dad, junto con el anular es esencial, entodas las prensiones de fuerza. Es impo-sible utilizar un martillo sin bloquear elinstrumento con el último dedo o inclu-so con los dos últimos. Un defecto deflexión, aunque sea mínimo, basta paraalterar la fuerza global de prensión. Undefecto de extensión es menos molesto.La amputación distal dificulta el blo-queo de las prensiones de fuerza.Cuando es proximal, la conservacióndel metacarpiano y de su cabeza man-tiene toda la longitud de la palma, per-mitiendo abarcar en la palma objetosvoluminosos y bloquear los mangos delos objetos. Por último, es en la sensibi-lidad de su borde cubital en que se basala mano que escribe.

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Mano objeto, mano imagen.La mano imagen de dos unidades o mano manopla, por automatización del pulgar, aparecea los 6 meses. Se ignoran las comisuras interdigitales de losdedos largos; en este caso, la menorlesión tiene importantes consecuencias porque, al no saberindividualizar estos dedos, ante laimpotencia se utiliza el conjunto.Con la educación del índice, de suflexor propio y del primer interóseo,la mano imagen adquiere su terceraunidad. La afectación de uno de las «ramas» deja una posibilidadde pinza. Del lado dominante, estamano se asocia frecuentemente a la precedente del lado complementario. Si se añade elmeñique aparece la mano imagen de cuatro unidades. La sindactiliafuncional de los dedos medios prácticamente no resulta molesta. La mano imagen de cinco unidadeses casi siempre el resultado de unaprendizaje voluntario. Una manode seis unidades, mano del virtuoso,la del ilusionista, verdadera «manode lo extremo», sólo tiene representación central y tiene talriqueza que debe considerarse compuesta por numerosos elementossinérgicos animados por una ordende una calidad extrema y resultadode aptitudes desarrolladas por el entrenamiento.

Pérdida del anular

Es la menos molesta de las amputa-ciones.

Última falange

Para Iselin, representa el 50 % del valorfuncional de un dedo. La afectación desu troficidad o de su sensibilidad, esmuy perturbadora. Por último, la uñaes un apoyo dorsal capital en el ejerciciode la sensibilidad pulpar, a la que con-viene dar importancia.

Muñeca

Desempeña un papel muy importantedentro de las prensiones. En la fase deaproximación, orienta la mano. En lafase de ejecución, garantiza la motrici-dad o la estabilidad de la mano, sin lacual no puede ejercerse ninguna pren-sión de fuerza y, para esta función, nohay ninguna suplencia posible. Es-tabilidad e insensibilidad prevalecen eneste caso sobre la movilidad a pesar dela importancia de la participación de lamotricidad propia de la muñeca enmuchas actividades. Una rigidez enbuena posición, leve extensión y prona-ción, puede suplirse parcialmente poruna abducción-rotación interna delhombro. La posición en flexión dificultala suplencia. El defecto de pronaciónpuede suplirse mediante el hombro,pero no así el defecto de supinación.

� Lesiones pluridigitales

Entre las lesiones pluridigitales, laslesiones del índice y del medio dificul-tan considerablemente las pinzas polici-digitales, pero no las prensiones defuerza. Las amputaciones «centrales»(III y IV) permiten conservar global-mente la función de la mano. Sin losdedos «cubitales» no es posible realizarprensiones «con fuerza» de objetos devolumen importante.

� Sectores útiles

El registro de las amplitudes articularesde cada articulación de cada dedo esuna operación compleja tanto por surealización como por su lectura.Además, es poco interesante para elobjetivo de este artículo. De hecho, exis-ten sectores funcionales y útiles para losdiferentes niveles articulares, que va-rían según el dedo concernido. Estossectores apreciables en un examen clíni-co tienen una repercusión directa muyimportante en la función. Para compro-barlo es suficiente pensar en los déficitde flexión de las metacarpo-falángicas oen los cuellos de cisne de las manos conreumatismo.En las metacarpofalángicas, este sectorútil va de 0 a 50° en el caso del índice

hasta 0 a 90° en los dos últimos dedos;en cuanto a las interfalángicas proxima-les, es de 30°-70° a 30°-90° en el mismoorden.Los autores han propuesto definir unsector útil global para el dedo entero [58],cuyo conocimiento permite tener rápi-damente una idea bastante precisa de laafectación consecutiva de la función(fig. 9A, B). De esta manera, el sector útilen el caso de los dos últimos dedosacepta un déficit de extensión global de45° pero exige una flexión normal quepermita el contacto yema-palma. Encambio, en el caso del índice y del medio,la extensión debe ser total, pudiéndoselimitar la flexión global a 100°.

� Suplencias

De este modo, aparecen conjuntos fun-cionales relacionados con la integridadde ciertos elementos con posibilidadesmás o menos grandes de suplencia que,en caso de pérdida de un elemento, danuna mayor importancia al elemento quepuede garantizar la actividad. La pérdi-da del índice revaloriza al dedo medio,cuya movilidad adquiere mucha im-portancia. Si bien algunos elementospueden ser suplidos, en otros esto no esposible. En consecuencia, el meñiquedebe tener la longitud completa y sufunción intacta para estabilizar lasprensiones de fuerza. La presencia y lamovilidad del primer metacarpiano sonlas condiciones obligadas de un segun-do elemento. La desaparición de un ele-mento insustituible puede ocasionaruna disminución del valor funcional deun elemento restante, incluso si estáindemne. Con la pérdida del pulgar seretira al índice su valor de segundo ele-mento de una pinza redonda, que sevuelve imposible. Ante la pérdida delmeñique o del anular excluyendo todaprensión de fuerza, la importancia de

los dedos «restantes» disminuye. Porsupuesto, esta «disminución de valor»,útil de conocer para el proyecto tera-péutico, no se tiene que considerar en laevaluación de una lesión.

� Elementos «negativos»

En el estudio funcional de la mano nosiempre se tiene en cuenta el obstáculoque representan algunas lesiones parala función de prensión. Son verdaderoselementos negativos, tales como el índi-ce «acusador», rígido en extensión, pri-mera víctima de las torpezas que aca-rrea. Este mismo índice, o en menorgrado el quinto dedo, doblados en gan-cho dentro de la palma impiden en lapráctica cualquier tipo de prensión.Una anestesia total transforma unaestructura que habría podido ser útil enuna amenaza permanente de lesión.

ESTUDIO DE LA VIABILIDAD Y DE LA CALIDAD DE LOS DIFE-

RENTES TIPOS DE PRENSIÓN,PRUEBAS DENOMINADAS

«DESCRIPTIVAS», «NOMINALES» O TAMBIÉN «NO CUANTIFICADAS»

� Aparición y desarrollo de estas pruebas [9]

Se han publicado muchas pruebas deeste grupo a partir de 1942, fecha en laque Mac Bride [41] ideó una clasificacióny describió tres prensiones: con toda lamano, policidigital y digitopalmar. En1943, Griffith [28] aumenta el número acinco: cilíndrica, esférica, en anillo, enprensa y en pinza. En 1955, Tylor intro-dujo el puño entre el cilindro, el gancho,la prensión lateral, la prensión palmar y«la del final de los dedos». En 1956,Napier es el primero en intentar unaclasificación biomecánica que ya no estévinculada a la forma del objeto.

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9 Sectores útiles delos dedos.

Distingue prensiones de fuerza y pren-siones de precisión [49]. En 1958, Möbergy Wynn-Parry integran a estos estudiosel examen de la sensibilidad. En 1974,Bendz insiste en la necesidad de descri-bir también la fase de orientación y deabertura, así como la suelta.

� Boliche

Jacques Roullet [59] fue el primero quetuvo la idea, en un contexto pericial, dereunir en un mismo objeto varios tiposde prensión en los cuales se asocianactividades posibles. Es una pruebasencilla, rápida, que necesita un instru-mental reducido y que permite evaluarprácticamente todas las prensionesretomadas por Rougé [58] para el marcopericial y por el GEROMS para los exá-menes genéricos (fig. 10).

PRUEBAS GENÉRICAS CUANTIFICADAS

Paralelamente a las puntuaciones des-criptivas y para responder a las exigen-cias de una utilización cada vez máscomparativa y estadística, en la décadade los cincuenta se desarrollaron pun-tuaciones cuantificadas.

� Pruebas de destreza

Muchos de estos instrumentos se hancreado y utilizado únicamente en elcontexto de la selección de personal (cf.infra). Sirven para evaluar esencialmen-te la destreza, la velocidad de realiza-ción y a veces la resistencia.

Purdue pegboard test [65]

Prueba estandarizada con normas parael hombre adulto, la mujer adulta, elestudiante, el veterano y el personalque trabaja en una fábrica. Requiereuna buena coordinación ojo-mano. Secompone de cuatro subpruebas:— Prueba 1: monomanual, manodominante;— Prueba 2: monomanual, mano deapoyo;— Prueba 3: bimanual, simultánea ysimétrica;— Prueba 4: bimanual y asimétrica.

Minnesota rate of manipulation test [3]

Prueba estandarizada de normas adul-tas. Requiere una buena organizaciónmotriz, gran destreza mono y bima-nual, la coordinación ojo-mano, el man-tenimiento del acto y buena memoria.Se compone de cinco subpruebas:— Prueba 1: de desplazamiento verti-cal (placing test);— Prueba 2: de giro (turning test);— Prueba 3: de desplazamiento (displa-cing test);— Prueba 4: de desplazamiento y giromonomanual (hand turning and placingtest);— Prueba 5: desplazamiento y giro bi-manual.La puntuación mínima de cada una delas pruebas es 10.También se citarán:— el Crawford small part dexterity [54];— el Pennsylvania bimanual work sample,bimanual como su nombre lo indica [4];— el box and block test of manual dexteri-ty [46], prueba simple destinada a evaluarimportantes déficit de destreza. Con-siste en que el paciente transfiera en unminuto la mayor cantidad posible decubos de una caja a otra. El número decubos transportados dará la puntua-ción, cuyo máximo es 10;— el nine hole Peg test [47];— el Rosenbush test [63].

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BolicheEl boliche utilizado por los autores,desmontable en diversos elementos,ofrece numerosas posibilidades derealizar actividades, en las que intervienen prácticamente todas lasformas de prensión.• Sobre el mango, torneado a partirde un cilindro de 3 cm de diámetro,sostenido verticalmente, se efectúauna prensión transversal de fuerza.Hay que hacer saltar la bola, la cualestá en su lugar.• Sobre el mismo mango al revés, se realiza una prensión oblicua de fuerza o de precisión en la que labase desempeña el papel de la masade un martillo que golpea la bola.• Esta base puede destornillarse, la otra mano sostiene el mangomediante una prensión policidigitalsobre los bordes del disco de 8 cm de diámetro, o una digitotenar si laresistencia es importante (tapa deconservas).• La varilla final, amovible, puede retirarse y colocarse en el huecomediante un juego alternado de pinzas redondas y largas.• Una vez retirada, esta varillapuede simular un lápiz para probarla pinza trípode.• La bola puede sostenerse suspendida de la cuerdecilla, inmovilizada entre el pulgar y el índice mediante una pinza subterminolateral.• Por último, la bola, de 9 cm de diámetro, o la peana permitenevaluar las posibilidades de las prensiones de objetos de volumenimportante, en forma policidigitalglobal en abducción o multipulpar.

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10 Seis prensiones sobre el boliche(según la ficha de evaluación delGEROMS).

La mayoría de estas pruebas se basa enla manipulación de objetos variados deun lugar a otro (estantes o comparti-mentos). En estos exámenes, la pren-sión no está motivada por el uso del ins-trumento presentado sino que se redu-ce a la toma más sencilla posible paracoger un objeto y desplazarlo, lo cual esmuy diferente y disminuye mucho elinterés del estudio.

� Pruebas de «vida cotidiana»

Dedicadas en este caso a la mano pato-lógica, las pruebas funcionales denomi-nadas situacionales sirven globalmentepara todo el miembro superior, siendola prensión un elemento importante delexamen. Teóricamente, permiten unaapreciación cabal de la minusvalía. Sepresenta a la persona minusválida unaselección de actividades extraídas de lavida cotidiana (ADL) en un contextoreconstituido. Para ser completo, el exa-men debe comprender numerosaspruebas que exigen un apoyo logísticoimposible de encontrar fuera de un cen-tro de rehabilitación y que requierenmucho tiempo. Será aún más completosi se estudian la resistencia a la repeti-ción de la actividad y a la fatiga.Equipos isocinéticos de tipo Work Si-mulator, provistos de numerosos acce-sorios intercambiables y adaptables,facilitan la reproducción de actividadesprofesionales incorporando la dimen-sión isocinética y el registro de unacurva del esfuerzo desarrollado a lolargo de cada tentativa. En ocasiones,estas informaciones objetivas puedenser muy útiles y justifican el desarrollode unidades de evaluación en centrosequipados y expertos, poco numerososactualmente.En la prueba de Jebsen [36] se propone larealización de siete actividades de lavida cotidiana. La puntuación provienede la relación existente entre el tiempotranscurrido para realizarlos y un tiem-po de referencia promedio «normal»(cuadro I).En el Sollerman hand function test [62],validado en 1995 (genérico y para lastetraplejías), se exploran 20 situacionesde la vida cotidiana (llave, cubiertos,pluma, teléfono, etc.) y se valoransegún una escala ordinal. En el cálculode la puntuación se tienen en cuenta eltiempo de ejecución y la calidad de losmovimientos.Se citarán también, de acuerdo con An-dré [5]:— alimentarse: sostener un cubierto,cortar la carne, llevar a la boca y servir-se bebida;— asearse: peinarse, afeitarse, lavarsela cara y la espalda;— vestirse: abrochar su camisa, sacárse-la, ponerse los calcetines y atarse loscordones de los zapatos.

Se dan los resultados en base a unaescala de cuatro grados:— 0: acción normal;— 1: acción perturbada pero que final-mente puede realizarse;— 2: acción difícil que puede necesitarayuda; — 3: acción imposible.Se utilizan otras seres de pruebas, lascuales pueden presentar las siguientesdificultades. En primer término, sonnumerosas para poder estandarizarlas;por otra parte, o bien son muy reduci-das y sólo proporcionan una idea apro-ximada de la realidad o demasiadocompletas y, por lo tanto, de complejautilización.En la práctica, a veces es imposible evi-tar este irreemplazable estudio situacio-nal de forma muy dirigida y quieneshan examinado la «mano extrema» deun músico, de un gimnasta de élite o deun escalador saben que a menudo nosólo no es posible evaluar, sino tampo-co comprender una patología sin unexamen clínico del juego de los dedosde un violoncelista o de un guitarristasobre su instrumento.

� Estudio de los 400 puntos

En 1989, Gable et al [26] presentaron elestudio de los 400 puntos. Se trata deuna evaluación cuantificada de la utili-zación de la mano lesionada gracias a laobservación de 57 actividades comu-nes. Se ha validado [25] y se han recono-cido su fiabilidad y su validez. Se com-pone de cuatro pruebas calificadas cadauna con un máximo de 100 puntos.

Primera prueba: movilidad de la mano

Doce movimientos permiten estudiarlas dos manos. La nota 3 se atribuye aun movimiento normal, conforme a lasrepresentaciones gráficas. La nota 2 seda a un movimiento normal, efectuadoenteramente pero de forma lenta odisarmoniosa. La nota 1 corresponde almovimiento no conforme por incom-pleto o con exclusión o compensación.La nota 0 se otorga al movimientoimposible de realizar por incapacidad o

contraindicación. Se atribuyen coefi-cientes moderadores a cada ejerciciopara tener en cuenta la «jerarquía» delos movimientos. La totalidad de losproductos (nota x coeficiente) se dividepor 90 (total máximo de la prueba) y semultiplica por 100 dando la movilidaden relación a la normalidad de modoporcentual (cuadro II).

Segunda prueba: fuerza de prensión

Se realiza por medio de cinco instru-mentos de medición, primero del ladosano y después del enfermo. Se hace lamedia de tres mediciones sucesivas. Porconvención, el valor que se obtiene conla mano sana se denomina máximo y esde 10. La nota del lado lesionado seobtiene por una regla de tres: nota ladolesionado = (valor lado lesionado/valorlado sano) x 10.Se realizará un ajuste en el que se tengaen cuenta que los resultados de la manodominante son normalmente superio-res al 10 %. Un grupo testigo proporcio-nará una referencia en caso de afecta-ción bilateral.

Tercera prueba: prensión monomanualy desplazamiento de objetos

Se valora la capacidad del paciente paracoger 20 objetos de formas diferentes ytransportarlos a un plano elevado. Enprimer término se cronometra la pruebacon la mano sana. Tres objetos, el encen-dedor, la llave y la jarra generan unaacción. La nota 3 se atribuye a un movi-miento adecuado o conveniente (sufi-ciente, aceptable); la nota 2, si la pren-sión es adecuada pero el desplazamien-to lento o impreciso o si la prensión esdisarmoniosa; la nota 1 se otorga a loscasos en los que la prensión o el despla-zamiento son incorrectos y, por último,se coloca la nota 0 si la acción o el trans-porte son imposibles. Cada ítem se pun-túa de 0 a 3. El total de las 20 notas sedivide por 60 (puntuación máxima) y semultiplica por 100 para obtener el por-centaje en relación con la mano sana.

Cuarta prueba: función bimanual

Se han elegido veinte tareas de la vidacotidiana para comprobar la dominan-cia. No cronometrada, esta prueba (queno debería durar más de 15 minutos) sepuntúa con 3 si el ítem se efectúa deforma correcta (compensaciones admiti-das si hay artrodesis o amputación), 2 siel ejercicio se realiza de forma adecuadapero con lentitud o imprecisión, 1 si elejercicio se efectúa sólo en parte y 0 si nopuede llevarse a cabo. El cálculo de lanota de la prueba se efectúa del mismomodo que en la prueba precedente. El resultado del estudio es la suma delos resultados de las cuatro pruebasdividida por cuatro. Corresponde al

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Cuadro I. – Prueba de Jebsen.

1 Escribir una frase corta

2 Dar vuelta los naipes

3 Recoger pequeños objetos de diferentes tamaños

4 Recoger judías con una cuchara

5 Apilar peones

6 Coger cajas grandes livianas

7 Coger cajas grandes pesadas

porcentaje de la capacidad de la manoestudiada en relación con la mano nor-mal o a un estándar.

� Michigan hand questionnaire [13]

Validado en 1998 como instrumentogenérico, es un autocuestionario en elque se evalúa la repercusión de la enfer-medad en la vida del paciente. Las pre-guntas se agrupan en seis apartados:función manual global, actividades de lavida cotidiana, dolor, rendimiento en eltrabajo, aspecto estético y satisfacción delpaciente en cuanto a la función manual.Este instrumento puede constituir uncomplemento útil de las pruebas clínicas.

ESTUDIO ANALÍTICO DE LOS COMPONENTES

DE LA PRENSIÓN

� Medición de la fuerza

La escala de evaluación de 0 a 5, pro-puesta en 1958 por Daniels, Williams yWorthingham, levemente modificadapor Collins en 1990 y de difundida uti-lización, es la más apropiada. Los instrumentos propuestos sonnumerosos, hecho que representa unobstáculo para la estandarización de losresultados [37]. La evolución parecehacerse desde los dinamómetros depera o de resorte hacia los aparatos queemplean captadores de presión, instala-dos en instrumentos transformablespara poder coger diferentes tipos deprensiones y conectarlos a un sistemainformático. Uno de los instrumentosmás utilizados fue el vigorímetro deMartin [61], instrumento preciso conperas de diferentes tamaños para per-mitir el estudio de las prensiones globa-les y las de las pinzas finas, acopladas aun manómetro. El esfingomanómetromodificado [7] requiere un tensiómetroestándar cuyo brazal está doblado entres partes iguales y envuelto en unabolsa de algodón. El resultado, en milí-metros de mercurio, se convierte enkilo-fuerza. Entre los años 1984 y 1986se impuso el dinamómetro de Jamar [46]

(fig. 11), con el que se realiza una medi-ción mecánica por medio de un sistemahidráulico integrado. El equipo deStrasbourg, con Ehrler, Lanzetta y

Foucher, realizó un estudio comparati-vo de los resultados obtenidos con elvigorímetro y el Jamar y propuso lossiguientes coeficientes de conversión:multiplicar por 37,758 el valor obtenidoen el vigorímetro y por 25,667 el de lapinza pulgar-índice. La pinza Gauge [69],que posee una hoja de resorte, permitela medición de la fuerza de prensionesfinas. Está recomendada por laAssociation of American Surgeons (ASS).Los captadores piezoeléctricos de pre-sión, acoplados a un instrumento infor-mático, se colocan en objetos de empleocorriente y permiten de este modo estu-diar las variaciones de presión en lospuntos de contacto durante el esfuerzo,en un destornillador por ejemplo. Lapinza Artem [6] comprende captadoressemejantes en una pinza cuyas configu-raciones múltiples posibles permiten laevaluación de la fuerza de varios tiposde prensiones. Por otra parte, un trata-miento numérico de los resultados, per-mite fijar diversos parámetros.

� Apreciación de la destreza

La destreza se refiere globalmente a la«habilidad mostrada en el empleo de

las manos» [17]. Es dependiente de laprensión, de la coordinación motriz yde la experiencia adquirida. Puede dis-tinguirse la destreza fina (finger dexte-rity), que corresponde a la manipula-ción del objeto por el extremo de losdedos, y la destreza manual (manualdexterity), que implica un trabajo másglobal de la mano y se altera menos enlas afecciones sensitivomotrices.A nivel elemental se encuentran (cf.supra) el box and block, con el que seexplora la velocidad y la resistencia, elPurdue pegboard test y el Minnesota rate ofmanipulation test.

� Exploración de la sensibilidad

Este tema se tratará en otro artículo, porlo que sólo se resumirá lo esencial. Lasensibilidad es una función sumamentecompleja. El mensaje que llega a la cor-teza es el resultado de la suma denumerosos elementos que constituyenun verdadero lenguaje codificado. Laregeneración de los diferentes compo-nentes no es simultánea ni siempretotal. Una primera aproximación, lógi-ca, trata de identificar, a medida que serecuperan, la presencia de cada una delas sensibilidades elementales conoci-das mediante pruebas específicas queeventualmente permitirán seguir larecuperación investigando más particu-larmente cada categoría de receptores.Debe notarse que la medición delumbral de percepción de vibraciones defrecuencias dadas [44] es una prueba sen-sible, fiable y cuantificada. La pruebade Weber (Two-points discrimination test[2PD]) es la más utilizada, si bien es laúltima en ofrecer respuestas (cuadro III).Otras pruebas, llamadas «funcionales»,permiten evaluar de forma global la fun-ción sensible. Para su realización se recu-rre a la asociación gnosis y praxis, comoel picking-up test (prueba global rápida) olas pruebas cronometradas de reconoci-miento de objetos de Wynn-Parry, las

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Cuadro II. – Coeficientes moderadores.

Flexión de los dedos 3 Oposición del pulgar 3

Extensión de los dedos 2 Oposición contra resistencia 2

Separación de los dedos largos 3 Pinzas laterales contra resistencia 2

Acercamiento de los dedos largos 2 Prensión con toda la mano contra resistencia 3

Aducción del pulgar 2 Pronación 3

Separación del pulgar 3 Supinación 2

11 Dinamómetro Jamar.

El picking-up test de Möberg comprende dos subpruebas.Consiste en recoger y luego colocardoce pequeños objetos del mismomaterial dentro de una caja, concontrol visual y cronometraje. A continuación, sin control visual,estos objetos se colocan en la mano(dos veces cada uno) y se tienen queidentificar. La puntuación es proporcionada por el número deobjetos recogidos en 30 segundos.Normalmente, la prueba de recolección dura entre 10 y 19segundos. La identificación se realizaen 1 a 3 segundos por objeto. Sedetiene después de 30 segundos.

tuercas de Dellon o la clasificación detejidos por grados de dificultad. La prueba de los monofilamentos,extraída de la prueba del cabello de VonFrey, no concluye la búsqueda de laprueba ideal pero es especialmenteinteresante en el contexto de un examende la prensión [8]. Es simple, rápida, fia-ble y sensible, y los estudios compara-dos con otras pruebas como el two pointdiscrimination test, permiten demostrarsu validez [11, 21].

� Dimensión psicológica, dolor,vivencias

Mediante un cuestionario, ya sea auto-administrado o a través de una conver-sación dirigida (tipo quality of Well BeingScal [QWBS]), se recoge la autoevalua-ción y la vivencia de la afectación, de lacual se conoce la importancia en lo queconcierne a la mano.Debe apreciarse la presencia de dolor.Son suficientes las escalas de tipo eva-luación verbal simple (EVS) o evalua-ción visual analógica (EVA), completa-das por una apreciación de la repercu-sión sobre la factibilidad, la fuerza y laresistencia de cada prensión.

Estudios específicossegún la patología

GENERALIDADES

Algunas patologías infligen a la manolesiones habituales, sino específicas.Esto permite orientar el examen deforma más rápida y precisa.

PATOLOGÍA NEUROLÓGICA

� Central

La riqueza semiológica de las afeccionesneurológicas centrales pone de mani-fiesto la complejidad de la evaluacióndel paciente con lesiones cerebrales.

El estudio neuropsicológico tiene queser previo a la evaluación analítica yfuncional. Gracias a las pruebas especí-ficas, durante el estudio pueden descu-brirse trastornos cognitivos tales comoapraxia o heminegligencia espacial, res-ponsables de discordancias entre unabuena puntuación analítica y los esca-sos rendimientos funcionales o trastor-nos del comportamiento, lo cual no per-mite un aprovechamiento fiable deestas evaluaciones.

Estudio analítico

En el examen de las posibilidades mo-trices (cf. supra) se tiene en cuenta laslimitaciones de movilidad pasiva y par-ticularmente el defecto de supinación,de extensión de los dedos y de separa-ción del pulgar.La evaluación de la función sensitiva (cf.supra) se completa con la del dolor,cuyas formas más clásicas en el pacientecon lesión cerebral son la algodistrofiacon el síndrome hombro-mano y losdolores centrales con los fenómenos dealodinia. La EVA es la más conocidapara cuantificar estos dolores. En elenfermo hemipléjico esta escala debepresentarse en forma vertical y no hori-zontalmente, debido a los posibles tras-tornos visuales o a las heminegligencias.Se busca la espasticidad a nivel de lospronadores y de los flexores de lamuñeca y de los dedos. La resistencia alestiramiento puede valorarse según elmétodo de Held y Tardieu, según lavelocidad de movilización V1, V2 o V3o según el de Ashworth, modificadopor Bohannon [10] (cuadro V).

Estudios funcionales

— Medición de la independencia fun-cional (MIF). Propuesta por Hamilton [32],esta escala tiene una gran difusión en elanálisis de las incapacidades. No esespecífica del miembro superior. Conella se mide la autonomía del pacienteen las acciones elementales de la vidacotidiana según 18 ítemes cuya puntua-ción total es de 126.

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Monofilamentos de Semmes-Weinstein: técnica El enfermo se instala confortablemente con el antebrazo y la mano en supinación descansando sobre un cojín, en calma y con una pantalla que le impide ver su mano. Para un examen rápido, se utiliza el equipode cinco filamentos de calibres diferentes. Con cada filamento,empezando por el más fino y por la parte distal del dedo examinado y apoyando justo lo suficiente para alcanzar la curvatura del hilo (excepto el más grueso: dispensado), se efectúan tres estimulaciones sucesivas. Es suficiente una sola respuesta positiva.

Cuadro III. – Secuencias de la «reparación nerviosa».

Terminaciones Adaptación rápida Adaptación lentalibres Meissner Paccini MerkelFibras C Fibras A beta

Dolor

Vibraciones 30 Hz

Contacto desplazado

Moving two points (Dellon)

Vibraciones 256 Hz

Contacto constante

Two point Discrimination (Weber) →

→

→

→

→

→

→

Formulación de los resultados

Se han empleado diversos sistemaspara resumir los resultados de estasdiferentes operaciones. Por motivos deestandarización, sería aconsejable acep-tar el modo de puntuación del BritishResearch Council (BRC), muy utilizado,aunque ha sido criticado por su impre-cisión en el aspecto más interesante: elde la recuperación subnormal. Por estemotivo, los autores han propuesto [43]

añadir un nivel S5 para la normalidad ysubdividir el nivel S4 (cuadro IV).

Cuadro IV. – Cuadro de correspondencia: estudio de la sensibilidad.

BRC Two-point Monofilamentos Coeficiente reductor modificado Discrimination Semmes Weinstein del baremo en DC

S0 a S2 ausencia Hilo rojo «en hebras» 0pérdida sensibilidad profunda

S3 un punto percibido Hilo rojo Cuarto de valorpérdida sensibilidad de protección

S4 entre 11 y 15 mm Hilo violeta Mitad de valordisminución sensibilidad de protección

S4+ entre 6 y 10 mm Hilo azul Tres cuartos de valordisminución del tacto suave

S5 inferior a 6 mm Hilo verde Valor normalnormal, tacto suave

BRC: British Research Council; DC: Derecho común.

— Frenchay arm test [68] (cuadro VI), comola puntuación de Enjalbert [22] (cuadroVII), integra la función de la mano en ladel miembro superior. Estas pruebasson sencillas, reproducibles y validadas.

Estudios de las lesiones

El objetivo de estos estudios es elaborarun diagnóstico de las lesiones paraorientar un tratamiento quirúrgico o derehabilitación.

• Clasificación de Zancolli [70]

Se adapta a la hemiplejía infantil de tipoextrínseco y se basa en las posibilidadesde extensión activa de los dedos segúnla posición de la muñeca. Mediante estaclasificación se distinguen tres gruposcon dos subgrupos:— grupo 1: extensión completa de losdedos, muñeca en posición neutra o enflexión moderada (< 20°);— grupo 2: extensión completa de losdedos, muñeca flexionada (flexión >20°);— grupo 2a: extensión activa de lamuñeca, dedos flexionados;

— grupo 2b: no hay extensión activa dela muñeca, dedos flexionados;— grupo 3: no hay extensión activa delos dedos, incluso con la muñeca en fle-xión máxima.

• Clasificación de House [35]

Atañe a las deformaciones del pulgarque, según el autor, tienen en común laaducción del primer metacarpiano:— tipo I: aducción aislada del primermetacarpiano;— tipo II: aducción del primer meta-carpiano y flessum MCF;— tipo III: aducción del primer meta-carpiano e hiperextensión MCF;— tipo IV: aducción del primer meta-carpiano y flessum MCF e IF.Cada tipo corresponde a una indicaciónquirúrgica. Todas comprenden unaliberación del aductor [53].

• Clasificación de Romain y Allieu [56]

Esta clasificación se ha elaborado enforma de algoritmo. En principio, noobvia ninguna situación patológica. Seadapta a la mano espástica extrínsecadel paciente con lesión cerebral y se

basa en el examen separado de las tresfunciones que se alteran con mayor fre-cuencia: la extensión activa de losdedos, la abducción del pulgar y lasupinación del antebrazo. Las manio-bras de reducibilidad y la evaluación dela fuerza muscular permiten incidir enel lugar donde las deficiencias son res-ponsables de la actitud viciosa: retrac-ción, espasticidad o debilidad muscular(figs. 12, 13, 14).

� Periférica

La falta de pruebas específicas paraestas lesiones se debe a que es suficien-te con la realización de pruebas genéri-cas, precedidas de un correcto examenclínico.En la parálisis radial, la afectación de losextensores a nivel de la muñeca dificul-ta el posicionamiento de la mano encuello de cisne y la «aproximación»resulta imposible. Por otra parte, laimposibilidad de estabilización de lamuñeca basta para volver ineficaz cual-quier prensión. El defecto de extensiónde los dedos limita la abertura y, por lotanto, la prensión de objetos volumino-sos. El paciente lesionado cuya muñecase estabiliza mediante una ortesis puedellegar a extender pasivamente sus dedosutilizando el objeto [29]. La misma inca-pacidad a nivel del pulgar se manifiestapor el mismo defecto a su nivel, queprovoca una inestabilidad inaceptablepara las pinzas de dos o tres dedos. La parálisis cubital que afecta a los dosúltimos dedos a nivel de los intrínsecosy del flexor profundo vuelve ineficazcualquier intento de bloqueo. La defor-mación en garra, que no debe permitir-se que se vuelva irreducible, añade unobstáculo suplementario. La afectaciónde los intrínsecos ocasiona la pérdidade la prensión interdigital. Por último,la del aductor del pulgar, parcialmentesuplida por el flexor, disminuye la fuer-za de la key-pinch (signo de Froment) yla del bloqueo de una prensión de fuer-za global, situación en la que los dosdedos cubitales desempeñan un papelimportante. La pérdida de la sensibili-dad en el borde de la mano, zona deapoyo en la escritura por ejemplo, es unobstáculo suplementario.En las formas bajas de parálisis delmediano, en la muñeca, además de lapérdida de sensibilidad que afecta a laspinzas finas o tridigitales, el opuesto esel único afectado prácticamente, hechoque hace imposibles las prensiones enoposición completa, redondas o largas.En una afectación alta, el déficit del fle-xor agrava el cuadro y el pulgar nopuede flexionarse ni dejar el plano de lamano. El índice, al no poder flexionarseactivamente, se vuelve molesto.La afectación medianocubital conducea una pérdida funcional de graves con-

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Cuadro V. – Puntuación de espasticidad de Ashworth modificada por Bohannon.

0 Ausencia de hipertonía

1 Ligera hipertonía con sacudida transitoria o resistencia mínima al final del movimiento

1+ Ligera hipertonía con sacudida seguida de una resistencia mínima continua en menos de lamitad del movimiento

2 Hipertonía más importante en la mayor parte del movimiento

3 Hipertonía considerable, movimiento pasivo difícil

4 Espasticidad irreducible en flexión o en extensión

Cuadro VI. – Frenchay arm test.

utilizar la mano afectada para:

1 estabilizar una regla mientras la otra mano dibuja un trazo

2 coger y soltar un cilindro de media pulgada (12,7 mm)

3 beber un vaso de agua

4 abrir y cerrar una pinza de la ropa

5 peinarse los cabellos

Cuadro VII. – Clasificación funcional de la prensión en el paciente hemipléjico adulto(Enjabert 1988).

Prueba Coger un objeto (estilográfica) presentado a la altura de los hombros, a 40 cm del cuer-po (posición sedente, espalda apoyada en el respaldo)

Resultados 0 Ningún inicio de recuperación, prensión nula1 sincinético en abducción-retropulsión del hombro y flexión del codo2 analítico sin posibilidad de cogerlo3 analítico, con posibilidad de cogerlo, pero sin suelta activa4 analítico, prensión global del objeto y suelta activa5 analítico, prensión tridigital del objeto 6 analítico, prension subnormal con pinza fina

secuencias. La mano ya no posee nin-guna posibilidad de prensión y estámás expuesta a peligros debido a losimportantes trastornos sensitivos.

PATOLOGÍA REUMÁTICA

Las deformaciones de la mano quegenera la evolución de la enfermedadreumática son bien conocidas, así comosus mecanismos y su repercusión en lasfunciones de la mano, de ambas casisiempre, aunque en grados diferentes.

En este caso, el examen clínico es fun-damental para elegir el tratamiento,como por ejemplo la cirugía y las orte-sis. Estas últimas permiten evitar oretrasar una intervención o, por el con-trario, prever la eficacia que aportará lacirugía, preparar al enfermo para estaúltima o evitar que se agrave la defor-mación. El médico puede prever laminusvalía asociada a un pulgar en «Z»o a un «cuello de cisne». Conoce laimportancia de que esta minusvalía nose instale y sabe que en estos casos elpaciente prefiere la cirugía. Las escalaspropuestas son numerosas. Sólo se cita-rán las de la mano.Treuhaft [66] estudia la rigidez y la fuer-za, el MacBain´s hand function test [40], lafuerza y la destreza, y la escala deClawson, la fuerza y la coordinación [14].En 1996, Duruöz propone un instru-mento de evaluación, que tiene la ven-taja de ser sencillo, no necesitar materialespecífico y facilitar el estudio del con-junto de los componentes de la pren-sión (cuadro VIII).El índice funcional de Dreiser [19] está vali-dado para la artrosis de la mano, digitalo trapezometacarpiana (cuadro IX).

El disability of arm, shoulder and hand(DASH), descrito en 1996 y distribuidopor la American Academy of OrthopaedicSurgeons (AAOS), es un cuestionarioampliamente utilizado en los países delengua inglesa, donde está validadopara la evaluación de la función manualde las manos operadas y en los pacien-tes que padecen reumatismo psoriásico.En el sequential occupational dexterityassessment (SODA) se presentan doceactividades que deben cumplirse y sercalificadas tanto por el examinadorcomo por el paciente. La suma de estasdos evaluaciones dará la puntuación(cuadro X).La autoevaluación aporta un elementonuevo muy interesante, que tambiénpuede tenerse en cuenta utilizando losautocuestionarios para evaluar la difi-cultad y la repercusión sobre la calidadde vida que percibe el enfermo.

EN EL NIÑO

Es hacia los 4 meses que se inician losprimeros movimientos de la mano haciael objeto. La aproximación, todavíaincompleta, se hace por el dorso y elborde cubital de la mano. El reflejo degrasping, que corresponde a una hiper-tonía de los flexores, normal en el reciénnacido, se vuelve menos constante entrelos 2 y los 4 meses. Permite una toma decontacto intermedia entre la prensiónrefleja y la prensión voluntaria. Entre los4 y los 6 meses, la prensión es cubitopal-mar por enrollamiento distal (MF exten-didas) de los últimos dedos. Este holdinggrasp, precedido de una aproximaciónen barrido horizontal por el hombro ygobernado por la persistencia del gras-ping, sólo permite la prensión de objetospequeños. Entre los 6 y los 9 meses,comienzan a participar codo y pulgar,este último en aducción, y la prensión sevuelve radial. A la edad de 19 meses,una inclinación cubital de la muñecaposibilita la pinza pulgar-índice y seafrontan las yemas de estos dedos. Lamano se vuelve un «órgano cortical» [24].

Estudios especialessegún los objetivos

ORIENTACIÓN PROFESIONAL

«Cada persona debe ser empleadasegún sus características propias. Alintentar establecer la igualdad entre loshombres, hemos suprimido particulari-dades individuales que eran muy úti-les. Porque la felicidad de cada unodepende de su adaptación al tipo detrabajo.» Dr. Alexis Carrel.La existencia de diferencias en la habili-dad manual, innatas o modificadas porel entrenamiento, es evidente. Desdeesta perspectiva, las pruebas se aplican a

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Extensión activade los dedos

Posible Imposible

Muñeca enrectitud

G1

Muñeca enflexión

G2

ReducibleG3

IrreducibleG4

Muñeca enrectitudG3 A

Muñeca enflexiónG3 B

Maniobrasespecíficasde examen

Espasticidad FC Debilidad ED Retracción FD Retracción FDRetracción FC Espasticidad FD Retracción FCEspasticidad FDRetracción FDDebilidad EC

{Posibles diagnósticos asociados

12 Estudio Romain y Allieu:extensión activa de los dedos. FC:flexor del carpo; FD: flexor de losdedos; EC: extensor del carpo; ED:extensor de los dedos.

Abducción activadel pulgar

Posible Imposible

Muñeca enrectitud

G1

Muñeca enflexión

G2

ReducibleG3

IrreducibleG4

Maniobrasespecíficasde examen

Espasticidad FPL Espasticidad AP Retracción APRetracción FPL

Posibles diagnósticos asociados

{

13 Estudio Romain y Allieu: abduc-ción activa de los dedos. FPL: flexorlargo del pulgar; AP: aductor del pulgar.

Supinación activa> 45°

PosibleG1

Imposible

ReducibleG2

IrreducibleG3

EspasticidadPronadores

RetracciónPronadores

14 Estudio Romain y Allieu: supinación activa.

un órgano, mano objeto, normal. Noobstante, lo que se evalúa es el uso quese hace de él, sus rendimientos, es decirla «mano imagen». Esbozada a partir de1913 y obligatoria para algunos empleosen 1937, la orientación profesional se lle-vaba a cabo en países como Francia, en127 centros de exámenes en 1946 y se ha

hablado de las pruebas estadouniden-ses, concebidas según esta orientaciónpero utilizadas de forma más extendida.En Francia, los responsables de la orien-tación profesional han utilizado nume-rosas pruebas [12]. En dichas pruebas seestudia la habilidad manual, la calidady la rapidez de la prensión y de la acti-

vidad asociada, así como la sensibilidad,la ausencia de temblor y, sobre todo, lascualidades como el espíritu de observa-ción, análisis y representación espacial,la perseverancia y los movimientos con-jugados de ambas manos. A continuación se describen algunaspruebas de orientación profesional.— Prueba de Heuyer y Baille. Prueba dehabilidad manual que consta de sietepartes:

— atornillamiento de tuercas;— enhebramiento de agujas;— colocación en su lugar de varillasmetálicas;— enhebramiento de perlas en estasvarillas;— colocación de clavijas de colores;— clasificación de perlas;— dados y clavijas.

En cada prueba se cuenta el número demanipulaciones ejecutadas en un tiem-po dado.— Tremómetro de Piéron. La personadebe colocar una varilla metálica entrelas dos ramas de una «V» metálica. Laseparación de las ramas varía de 2 a 12cm hacia la abertura. Cada contacto delos dos elementos desencadena la pro-ducción de sonidos. La «V» puede orien-tarse en el espacio gracias a un soporte:

— prueba dinámica: penetrar lo máslejos posible sin contacto; diez inten-tos en el plano de simetría, diez en elplano perpendicular; profundidadmedia conservada;— prueba estática: estilete manteni-do durante un minuto a 4 cm deseparación; suma de los contactoscontabilizados.

— Prueba de movimientos conjugados deRicossay. Destinada a evaluar la coordi-nación del trabajo bimanual. Consisteen una pequeña caja que tiene en doslados opuestos dos manivelas que rigen

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Cuadro VIII. – Índice funcional de Duruöz.

Preguntas: ¿Puede… Puntuación de 0 a 5

1 sujetar un tazón?

2 coger una botella llena y levantarla?

3 sujetar una bandeja llena?

4 verter el líquido de la botella en un vaso?

5 desenroscar la tapa de un bote ya abierto una vez?

6 cortar la carne con un cuchillo?

7 pinchar eficazmente con un tenedor?

8 pelar frutas?

9 abrocharse su camisa?

10 abrir y cerrar las cremalleras?

11 presionar un tubo de dentífrico lleno?

12 sujetar un cepillo de dientes eficazmente?

13 escribir una frase corta con un lápiz o una estilográfica ordinaria?

14 escribir una carta con un lápiz o una estilográfica ordinaria?

15 girar un pomo de puerta redondo?

16 utilizar las tijeras para cortar un trozo de papel?

17 coger algunas monedas de una mesa?

18 girar una llave en su cerradura?

Puntuación total:

Puntuación de 0 a 5:0: si, sin dificultad; 1: posible con muy poca dificultad; 2: posible con algunas dificultades; 3: posible con muchas dificulta-des; 4: casi imposible; 5: imposible.

Cuadro IX. – Índice funcional de Dreiser.

Posible Posible Posible

Preguntas: ¿Puede…sin dificultad

con dificultad con dificultad Imposiblemoderada importante

11 girar una llave en una cerradura?

12 cortar la carne con un cuchillo?

13 cortar un tejido o un papel con unas tijeras?

14 levantar una botella llena con la mano?

15 cerrar el puño completamente?

16 hacer un nudo?

17 coser? (para las mujeres)atornillar? (para los hombres)

18 abrocharse una prenda?

19 escribir mucho tiempo sin interrupción?

10 acepta sin reticencia que le den la mano?

Puntuación total:

el desplazamiento de un estilete en lacara superior horizontal de la caja, elcual debe seguir un trazado.— Arandelas de Piorkowski. Sobre unmango, cuatro varillas de acero de 0,8mm de diámetro y de longitud desi-gual; quince arandelas de 14 mm dediámetro, 3 mm de grosor con siete agu-jeros, de los cuales cuatro correspondena las varillas, lo cual permite ensartar-las; dos secuencias:

— espíritu de observación y decomprensión a través de la rapidezpara encontrar los cuatro agujerosadecuados;— destreza manifestada en el tiempoempleado para ensartar las 15 aran-delas.

La evolución tecnológica de estos últi-mos decenios ha ocasionado la modifi-cación de las competencias y las exigen-cias. La mano-instrumento, convertidaen portainstrumento, se convierte en elaprieta-botón de la máquina-instrumen-to. Las pruebas de habilidad manualrepresentan tan sólo el 20 % de las seriesde pruebas que actualmente se reservana ciertas profesiones: conductor de carroelevador, de grúas, conductores decamiones, ómnibus, trenes y metros,pilotos de línea y astronautas, esencial-mente profesiones de riesgo. La serie deBonnardel, por ejemplo, comprende tresseries de pruebas: una prueba de inteli-gencia concreta, tres psicomotrices yuna de reacción psicomotriz compleja.Mediante estas pruebas manuales sebusca la calidad y la precisión de la reac-ción, pero también la inteligencia de latarea y la vigilancia continua. La manose considera un instrumento de expre-sión del rendimiento cerebral.

REINSERCIÓN, APTITUD PARA UN PUESTO DE TRABAJO

El enfoque difiere del de la reinserciónprofesional, porque en este caso se tratade una persona que presenta una ovarias deficiencias. La mano no es elúnico ítem, pero tiene una gran impor-tancia. Es un problema difícil en elactual contexto laboral. En algunos países (Estados Unidos) larealización de pruebas es muy precoz,durante la fase de tratamiento, lo quepermite con la ayuda de centros equi-pados de talleres de ergoterapia (verda-deros centros de preorientación) eva-luar de forma continuada, en puestosque reproducen a veces exactamente unpuesto de trabajo, la aptitud y tambiénla motivación y la resistencia. Sinembargo, los estudios «en centro» nopueden sustituir el estudio in situ en elmarco del trabajo.Otro método consiste en buscar la ade-cuación entre las exigencias de un pues-to de trabajo presentados en forma decuadro o de «perfil» y las posibilidadesde la persona discapacitada. Las perso-nas propuestas pueden ser muy preci-sas y los resultados se dan de acuerdocon una escala de aptitud de cuatro ocinco grados para cada ítem.

EVALUACIÓN BARÉMICADEL DAÑO CORPORAL

� Prevalencia

El número de lesiones que conciernen ala mano, la cobertura cada vez más fre-cuente de riesgos progresivamente másextendidos y la importancia de la reper-cusión de una incapacidad manual

tanto en la vida cotidiana como en laprofesional, otorgan un papel conside-rable a la evaluación del daño y a susinstrumentos, especialmente a la mano.

� Procedimiento

Difiere mucho según el tipo de pericia.En primer lugar, la naturaleza del déficitpuede ser diferente. De este modo, enaccidente de trabajo debe considerarsela reducción de la capacidad de ganan-cia, hecho que confiere una importanciaparticular al estudio situacional de lasprensiones y también a la calificación dela persona lesionada, así como a susposibilidades de reinserción.

� Exámenes

Todos tienen denominadores comunes.Tienen por objetivo permitir al expertoexplorar el déficit funcional de lassecuelas, es decir la incapacidad en elsentido fisiológico, y traducirlo en por-centaje en relación con la normalidad,sea cual sea la naturaleza de las lesiones.Se basan en el uso de baremos con loscuales se intenta prever en porcentajede invalidez las consecuencias de todas

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Cuadro X. – Sequential ocupational dexterity assessment (SODA).

PruebasPuntuación Puntuación

Puntuacióndel examinador del paciente

1 Escribir una frase

2 Recoger un sobre

3 Recoger unas monedas

4 Mantener el auricular de un teléfono en la oreja

5 Desenroscar la tapa de un tubo de dentífrico

6 Extender el dentífrico sobre el cepillo de dientes

7 Utilizar una cuchara y un cuchillo

8 Abrocharse una camisa

9 Desenroscar el tapón de una botella grande

10 Verter agua en un vaso

11 Lavarse las manos

12 Enjuagarse las manos

Puntuación del examinador:0: imposible; 1: posible de una forma diferente; 4: posible normalmente.Puntuación del paciente: 0: muy dificil; 1: un poco difícil; 2: fácil.

Puntuación de la habilidad manualen el sistema Ertomis [23].• Destreza manual «fina»:— 1: muy hábil, seguro, suavemente;— 2: capaz de movimientos coordinados;— 3: no muy diestro, pero suficientepara lo que se le solicita;— 4: dificultades considerables,poco capaz de responder a losrequerimientos;— 5: totalmente inepto.• Destreza manual «tosca»:— 1: muy hábil, seguro, suavemente;— 2: capaz de movimientos coordinados;— 3: no muy diestro, pero lo suficiente para lo que se le solicite;— 4: dificultades considerables,poco capaz de responder a losrequerimientos;— 5: totalmente inepto.Progresos de la destreza manual por el entrenamiento:— 1: progresa mejor que la media;— 2: buenos progresos;— 3: progresos satisfactorios, connecesidad de ayuda;— 4: progresos no significativos trasun largo período de intentos conuna ayuda importante;— 5: sin progresos a pesar de losesfuerzos y de una importanteayuda.

Método semianalítico del GEROMS.Principio y utilización de la ficha:asocia un examen analítico de 70 puntos a un examen funcionalde 30 puntos. De este modo, lacapacidad restante obtenida (CR) se evalúa sobre 100 puntos.La incapacidad permanente parcial(IPP) = 100 – CR x factor de dominancia.• Para la evaluación analítica:— amputación: la última falangevale el 50 % del dedo; las dos últimas de los dedos largos, el 75 %.— movilidad (activa): el valor deldedo se reduce según dos criterios:

— reducción de la amplitud total:de 10 a 45°: –1/4; de 45 a 90°: –1/2; de 90 a 135°: –3/4; más de135°: valor nulo;— según el sector funcional: índicey medio, de –10 a 100°; anular y meñique, de –20 a 200°; si el sector funcional no estácubierto: x 1/2;

— sensibilidad:— S0 a S2, hilo rojo en hebras =x 0;— S3, hilo rojo, discriminación de2 puntos (2PD): 1 punto percibido= x 1/4;— S4, hilo violeta, 2PD: 11-15 mm = x 1/2;— S4+, hilo azul, 2PD: 6-10 mm= x 3/4;— S5, hilo verde, 2PD < a 5 mm= x 1.

• Para la evaluación funcional: serealizan tres prensiones de fuerza en el boliche (transversal, oblicua y multipulpar) y tres pinzas (redonda, key-pinch y tridigital),evaluadas normales, inestables y/o incompletas, imposibles y modificadas por un coeficientefuerza para las prensiones globales y por un coeficiente sensibilidad para las pinzas.

las posibilidades de naturaleza, degrado y de combinación de deficiencias,respetando el espíritu de la legislaciónpara la que se han concebido. La difi-cultad de un programa semejante expli-ca la imperfección obligada de estosinstrumentos. Por lo tanto, se ha llega-do a decir que no existía un buen bare-mo para la mano, pero sí afortunada-mente buenos expertos.En todos se reconoce la importanciafuncional de la mano, asimilada debidoa su actividad motriz, por lo menos anivel del lenguaje, a la prensión.Por último, todos deben poder realizar-se con bastante rapidez durante el exa-men pericial.

� Evaluación «dinámica»

Desde hace una veintena de años, se hareconocido la necesidad de una evalua-ción «dinámica», directa y funcionalmediante pruebas de prensión. Se sueleotorgar globalmente a estas pruebas unvalor del 30 %, dejando el 70 % restantea los resultados del estudio analítico delas incapacidades y lesiones. Las prue-bas que se utilizan en la parte funcionalcomprenden un número limitado deprensiones. Razemon (1985) recurre aseis modalidades de prensión, cada unade las cuales vale cinco puntos: unaprensión tripulpar, una ungueal oredonda, una policilaterodigital, unaesférica de 8 cm, una cilíndrica de 3 cmy un gancho digitopalmar sobre el extre-mo de un saco de 5 kg. El dolor y lostrastornos tróficos o cutáneos se tienenen cuenta basándose en una escala queva de 0 a 20 puntos, los cuales deben res-tarse del resultado de las pruebas. En1972, Roullet [59] basa la parte analítica desu baremo en un enfoque de tres pará-metros: «alcance» (amputaciones even-tuales), «radio de acción» (amplitudarticular) y sensibilidad. Las pruebas deprensión en los diferentes elementos deun boliche respetan la jerarquía y otor-gan a cada dedo un coeficiente en cadauna de las cinco prensiones. El pulgarvale seis puntos, cuatro el índice, cuatroel medio, cuatro el anular y cinco elmeñique. Las seis prensiones son: esféri-ca (23 puntos), cilíndrica (23 puntos),policibidigital (14 puntos), policilatero-digital (23 puntos) y gancho (17 puntos).Rougé y Delprat [57] han presentado unmétodo «semianalítico» que emplea enel 30 % de las pruebas funcionales elboliche de Roullet y los grandes gruposde prensión (cuadro XI).

OTRAS CIRCUNSTANCIAS

Existen otros enfoques posibles. A veceses en un contexto muy limitado en elque debe evaluarse la calidad de la fun-ción. Por ejemplo, en 1999 se ha presen-tado un índice funcional para una mano

reumática en un marco socioculturalbien preciso, en el que se busca, evalúay se tiene en cuenta la imposibilidad oel obstáculo para efectuar ciertas activi-dades manuales rituales como las ablu-ciones [30].

INVESTIGACIÓN: ESTUDIOS TRIDIMENSIONALES

INFORMATIZADOS

En 1969, Levame estudió las prensionesgracias a las huellas dejadas sobre y porobjetos recubiertos de hollín [38]. Tam-

bién utilizó los sistemas optoeléctricos,las cámaras de vídeo y marcadores. Deahí en adelante, los progresos y lasminiaturizaciones de los captadores ovarillas de presión o de los goniómetros(tanto los de transmisión por fibrasópticas como los del tratamiento infor-mático de los datos recogidos), hanampliado notablemente el campo de lasinvestigaciones. Por su parte, si bien elCyber-glove, desarrollado al comienzopara la comunicación hombre-máquinacon sus 18 o 22 sensores, o los estudioscinemáticos de la actividad continúansiendo instrumentos de laboratorio, sehan mostrado muy importantes en elestudio del desarrollo de la dinámica dela prensión (y no solamente de su resul-tado), así como en la comprensión deldesarrollo de la actividad [45]. Su utilidades evidente, en particular para la elec-ción de un programa terapéutico.Actualmente las investigaciones seorientan hacia el análisis de los esque-mas de prensión en las personas conlesiones cerebrales [18] y hacia el estudiode la influencia de las propiedadesintrínsecas y extrínsecas al objeto en laejecución de conductas durante la pren-sión, por ejemplo, con objetos de lamisma forma pero con diferentes utili-zaciones.

Conclusión

Los instrumentos propuestos para elestudio de la prensión son numerosos ymuy diferentes. A pesar de la existenciade contextos disímiles que requieren unacierta diversidad, sería aconsejable evolu-cionar hacia la estandarización, por lomenos dentro de cada gran grupo de uti-lización. La definición de las prensionesen la década de los cuarenta se relaciona-ba con la forma del objeto cogido. A con-tinuación, en 1956, Napier dedicó unaparte mayor de este análisis a la biomecá-nica y a la neurofisiología. Las pruebas seorientaron rápidamente hacia métodosque incluían el factor tiempo, incluso ladestreza. Actualmente, salvo casos con-cretos de seguimiento medicamentoso oquirúrgico, se da una mayor importanciaa la realización de actividades representa-tivas de la vida cotidiana, o a veces profe-sional, en condiciones verosímiles. Elvalor y el interés de estas actividadesradica en su elección acertada. Las condi-ciones indispensables del examinadorestán representadas por el buen conoci-miento de la biomecánica y la terminolo-gía establecida. En la práctica, incluso elconcepto de «estudio de la prensión» debeser definido, puesto que en realidadincluye mucho más que la prensión ensentido estricto. Es necesario evaluar lasposibilidades de sostener, manipular, sen-

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Prensión transversal 0 2,5 5 x 1/2 x 1

Prensión oblicua 0 2,5 5 x 1/2 x 1

Prensión de una esfera 0 2,5 5 x 1/2 x 1

Factor sensibilidad Coeficiente sensibilidad

Pinza larga tridigital 0 2,5 5 x 1/4 x 1/2 x 3/4

Pinza redonda o ungueal 0 2,5 5 x 1/4 x 1/2 x 3/4

Key Pinch 0 2,5 5 x 1/4 x 1/2 x 3/4

Total F: sobre 70 →

Total A + F = CR (sobre 100) CR sobre 100 →

IPP = →

IPP = 100 – CR x 0,5 si dominante, 0,4, si no lo es

tir y reconocer, que resultan de un con-junto de funciones, teniendo en cuentaque la mano utiliza no sólo el materialanatómico o neurofisiológico preservado

o rehabilitado, sino también su gran plas-ticidad y sus facultades de sustitución yadaptación. Por todas estas razones, nin-guna máquina, ningún instrumento ni

ningún cálculo podrá reemplazar el exa-men clínico y los conocimientos, el buencriterio del médico y su diálogo con elenfermo o la persona lesionada.

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Cuadro XI. – Ficha de evaluación de la incapacidad de la mano de Rougé y Delprat (rodear con un círculo o completar).

Analítica: rodear con un círculo sobre la movilidad y aplicar un coeficiente eventual. Dar el resultado total.

Funcional: aplicar el coeficiente al valor obtenido en la prueba de factibilidad.

MOVILIDAD

x 1/4 1/2 3/4 normal

Muñeca extensión 2,5 5 7,5 10

Pulgar oposición 3 6 9 12 8 0

flexión 1 2 3 4

primer metacarpiano 6 0

Índice 2,5 5 7,5 10 2,5 5

Medio 2,5 5 7,5 10 2,5 5

Anular 2 4 6 8 2 4

Meñique 2,5 5 7,5 10 2,5 5

Total A: sobre 70 →

x de 0 a 3/4 última dos

SENSIBILIDAD AMPUTACIÓN TOTAL

Factor fuerza: Resultado prueba Coeficiente fuerza

CR: capacidad restante obtenida; IPP: incapacidad permanente parcial.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Delprat J, Ehler S, Romain M et Xenard J. Bilan de la préhension. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et MédicalesElsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-008-D-20, 2002, 16 p.

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Bibliografía

05.- estudio de la prension

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