Integrado Mdico Quirrgico II 2012Mdulo CirugaMedicina - Universidad Mayor

Profesor: Dr. Stambuk Fecha: 17/05/2012Traspaso: Patricio Villaseca- lvaro Zaartu - Valentina Zapata Clase N: 4

Cncer GstricoEs el cncer digestivo ms frecuente en Chile, ms de 4000 chilenos mueren al ao de Cncer gstrico. El 80% de cncer gstrico que operamos, son avanzados. La primera causa de muerte en el hombre en Chile, es por Ca Gstrico.Es un tema de salud pblica. De 100 pacientes que consultan al policlnico de cncer gstrico, 30 quedan descartados, porque llegan con enfermedad metastsica o son muy viejos o tienen comorbilidades importantes que hacen que la ciruga est contraindicada. De esos 70 que se operan y llegan a pabelln, a 56 le podemos hacer la reseccin tumoral. De ah descartamos a 24 en los cuales encontramos que la laparotoma exploradora encontramos que la enfermedad est ms avanzada de lo que decan los scanner. De esos 56 pacientes, un 10% son cncer gstricos precoces que van a tener un 90% de sobrevida a 5 aos plazo. Y 50 son cncer gstrico avanzado de los cuales, a pesar de que le hacemos una ciruga radical extensa y a pesar de que vamos a hacer quimioterapia y radioterapia, el 50% recae en menos de 2 aos. Osea, de estos que partieron 100 en un consultorio especializado de cncer gstrico a 5 aos llegan vivos menos de 20. Actualmente en Chile tenemos una tasa de mortalidad de 20 por cada 100.000 habitantes, no ha logrado revertirse. No sabemos la incidencia real porque en Chile no tenemos registro de incidencia, solo de mortalidad, ya que el diagnstico se registra cuando aparece en el certificado de defuncin. Pero si ese paciente se trato de un cncer gstrico y se mejor no aparece el registro.Los pases con mayor incidencia de Ca Gstrico son Japn, Corea, Costa Rica y Chile. En Japn el 60% de los cnceres que se operan son cnceres gstricos precoces, gracias a que existe un plan nacional de pesquisa precoz de cncer gstrico. En Chile los cnceres gstricos precoces que se operan no llegan ms all del 10 al 15%.La incidencia de cncer gstrico se ha mantenido en el tiempo. La incidencia disminuy hasta los aos 80 y luego se estabiliz, se cree que esta disminucin se debe a la introduccin de la refrigeracin. Los alimentos salados, los alimentos mal conservados, y la poca alimentacin con frutas y verduras, es lo que han hecho que haya una alta incidencia de cncer. Lo que nosotros podemos hacer es programas para hacer diagnstico precoz de cncer gstrico y dar a los pacientes una mayor posibilidad de curacin. Otra cosa importante son los cambios epidemiolgicos: Hoy en da es mucho ms frecuente el cncer gstrico difuso indiferenciado lo que hace que el pronstico sea mucho peor. Tambin ha aumentado las localizaciones proximales y eso nos obliga a hacer gastrectomas totales. La sobrevida es muy baja, la estadstica en general habla de un 8 a 9 % de sobrevida a 5 aos, pero los que recaen lo hacen generalmente antes de los 2 aos.

Factores que producen Ca gstrico Nutricionales Genticos: Hoy en da se piensa que sobre un 20% por la mutacin de la E-cadherina (en Chile no se hacen estudios genticos). Helicobacter pylori: Se asocia a la formacin de linfoma gstrico. Gastritis crnica Plipos adenomatosos Resecciones gstricas Billroth I y II.La gran divisin del Ca Gstrico se hace entre incipiente y avanzado, que es una descripcin endoscpica y anatomopatolgica. Cncer gstrico incipiente. (Descrito por los japoneses) Es aquel que compromete la mucosa o submucosa de la pared gstrica (hasta la muscular de la mucosa) y que hasta en un 10% puede tener de compromiso de los linfonodos perifricos. Clasificacin japonesa:I: SolevantadoIIa: Levemente elevadoIIb: PanoIIc: Levemente excavadoIII: Excavado

En Japn los criterios de hacerse exmenes son diferentes. Se empiezan a los 40 aos con una serie de procedimiento que descubren un cncer gstrico precoz y l tiene un 95% de sobrevida a 5 aos plazo. Es necesario tener un buen gastroenterlogo, que haga un diagnstico de precisin, porque al cirujano le puede permitir influir en la decisin tcnica, que ciruga se va a hacer, la extensin de la ciruga dependiendo de la descripcin. Si es solevantado, plano o escavado. De acuerdo a las normas de la sociedad Japonesa de tratamiento del cncer gstrico en las lesiones mucosas (solo de la mucosa, no la submucosa) solevantadas y que tienen hasta 2 cm de dimetro, que no tenga linfonodos comprometidos uno podra hacer una reseccin endoscpica. Para asegurarlo es necesario evaluar al paciente con una endosonografa. El doctor en su vida ha mandado a 3 pacientes a hacer ese procedimiento pero en Japn es de rutina. Cncer gstrico avanzado: 90% de los pacientes que nos llegan. Descrito por Borrman, se clasifica en 1-4 Los Borrman 1 son los que comprometen toda la pared y llegan hasta la serosa, pero normalmente son ms diferenciados que cuando son 3-4 que son indiferenciados, difusos, infiltrativos.

Clasificacin Histolgica de Lauren Otra clasificacin, que es muy importante y divide los cnceres gstricos en 2 tipos: Los que son bien diferenciados o los indiferenciados, se hace por el patlogo.Hay algunos patlogos que dicen que hay 3 tipos: Ca gstrico diferenciado Ca gstrico indiferenciado Ca gstrico precozHay gente que dice que el Ca gstrico que se diagnostica precoz es porque tiene un comportamiento menos agresivo. Es importante porque nos da informacin desde el punto de vista tcnico, porque cuando me encuentro con un Ca difuso, que compromete cuerpo y antro, va a una gastrectoma total. EL tratamiento del Ca gstrico radica escencialmente en la ciruga, la quimioterapia y la radioterapia no han demostrado eficacia teraputica, ninguna de estas dos utilizadas aisladas o en conjunto, si no hay ciruga, logran prolongar la vida.

En todos los cnceres gstricos hay que hacer:

1. Diagnstico: Biopsia, endoscopa. 2. Etapificar: Con TAC de trax, abdomen y pelvis multicorte. El GES etapifica a los pacientes con Rx. De trax y TAC de abdomen. La eco abdominal tampoco sirve. La endosonografa se deja solo para los pacientes que uno piensa que puede hacer una terapia endoscopia 3. Evaluacin del riesgo operatorio: Aqu viene la anamnesis, que debe ser completa.Esto se hace simultneamente. Se utilizan dos conceptos:

En Ca gstrico, una vez que se ha etapificado al paciente, evaluado a los riesgos, se le han dado las explicaciones correspondientes al paciente (riesgos, complicaciones, mortalidad, secuelas funcionales) y el paciente est de acuerdo, se somete al paciente a ciruga.

Criterios de calidad en Ca Gstrico: Gastrectoma total o subtotal Reseccin de las cadenas ganglionares Estudio en anatoma patolgica de al menos 25 linfonodos Mortalidad menor al 1%

En Japn la tasa de mortalidad es menos del 1%, en Santiago hay hospitales con 20% de mortalidad operatoria

Clasificacin TNMEs una clasificacin postoperatoria que sirve para pronstico, para definir terapia y para estudios comparativos.

Tipo de reseccin: Cuando se opera un CA gstrico tenemos tres tipos. R0: reseccin completa. Sin tumor residual ni micro ni macroscpico. R1: reseccin con restos microscpico. R2: reseccin donde quedan restos tumorales, o sea residual macroscpico. Linfadenectomias D1: Linfonodos perigstricos D2: Periarteriales D3: Distales La que se usa hoy en da es la D2 (estandarizada)

Factores de riesgo ms relevantes: Infiltracin de la serosa Metstasis a los linfonodos regionales.

Cuando hay linfonodos negativos la sobrevida puede llegar al 80%, si hay linfonodos comprometidos, la sobrevida no llega ms all de un 30%. El solo tener linfonodos comprometidos probablemente nos har indicar terapia coadyuvante.

Hermanek, del grupo oncolgico alemn pudo determinar que a mayor nmero de linfonodos estudiados en la pieza quirrgica mayor porcentaje de positividad por compromiso tumoral. Lo que significa que mientras ms ganglios reseque tengo mayor probabilidad de encontrar tumor diseminado y puedo hacer una etapificacin ms perfecta.

Una cosa relevante es que en el mundo, la tcnica moderna de cncer gstrico no esta universalmente aceptada, por ejemplo en EEUU.

El punto de corte de calidad, son 25 linfonodos y en un cncer gstrico precoz se aceptan 15 linfonodos, ese es el punto de corte.

Entonces, en la ciruga: Se hace una palpacin minuciosa del hgado si tenemos duda, ecografa intraoperatoria Exploracin minuciosa de toda la cavidad abdominal Biopsia rpida de los grupos lumboarrticos o los retropancreticos. Citologa intraperitonealCon todos estos elementos se decide si ser curativa o paliativa. En general las gastrectomas totales son con fines curativos, raramente se hace paliativo.

Los japoneses describieron los grupos de Linfonodos:

Todos estos grupos los mapeamos, los resecamos dependiendo de la regin en la que est el tumor.

El doctor dice que l, personalmente, salvo que tenga un paciente de edad avanzada que tiene un Ca gstrico antral bien diferenciado, en todos los pacientes hace gastrectomas totales.

Hoy en da el 70% de los tumores que se operan estn ubicados en el tercio superior, por lo tanto el 90% de las operaciones son gastrectomas totales.

Como se han mejorado los resultados: Preparacin nutricional Buen equipamiento quirrgico por el uso de suturas mecnicas Buen apoyo de UCI post-operatorio. La sobrevida global de Ca gstrico: MIREN LA GLOBAL En EEUU 10% y en Japn 56%Esto esta dado por:1. Diagnstico precoz2. Calidad de ciruga (lifadenectomia)

El cncer de cardias es un tema aparte: Los cnceres que se ubican en la unin gastroesofgicas requieren una gastrectoma total pero se abre el diafragma y se reseca el esfago por lo menos unos 10 cm y si la lesin es muy alta y se debe abrir el trax y llevar intestino delgado o colon. En resumen: El pilar es que entiendan que en Chile cualquier paciente despus de los 21-22 aos, que tenga una epigastralgia persistente, se tiene que hacer una endoscopia. Aunque el gran peak esta en los 50 y los 70, pero los de 20 o los de 90 tambin los tiene. Los pacientes deben ser derivados a donde se puedan estudiar para etapificar con TAC Debe estratificarse el riesgo El pilar fundamental es la ciruga No est todava claro el valor de la quimio y la radioterapia.

1. Preguntas: Yo tenia entendido que cuando se realiza una gastrectoma total asociada con una pancreatectomia y una esplenectoma, la sobrevida no aumentaRespuesta: La pancreateactomia no se realiza de rutina, de dej de hacer cuando se demostr que la linfadenectoma de la arteria heptica se puede realizar sin ella, porque adems la pancreatectomia tiene riesgo de fistulas pancreticas, etc. Ahora, la esplenectoma en los cncer de cardias o de tercio proximal, se realizan porque se puede comprometer el grupo 10 y es muy difcil hacer una linfadenectoma del pedculo esplnico conservando los vasos.

2. Pregunta: En gastrectomas totales Con qu tipo de rgimen quedan despus de la ciruga?Respuesta: Primero con sonda nasoyeyunal y luego realimentacin progresiva al 6to da, se van a la casa con una papilla y despus a las 3 semanas aprox, se alimentan con un rgimen bastante amplio. Los pacientes tienen saciedad precoz y tienen que comer varias veces al da. Pueden comer de todo pero fraccionado. En general estos pacientes no suben de peso. 100% tienen sd. de malabsorcin.

En todas estas cirugas viene la patologa del post-operado.Hay que fijarse en 4 aspectos: Factores hematolgicos, por la falta del factor intrnseco Factores nutricionales Osteoporosis a largo plazo, ms en mujeres. Alteraciones del asa de la Y de Roux que asciende al esfago en la ciruga.Esto no ocurre en ms all del 20% de lo pacientes. 3. Pregunta: Los pacientes con metstasis cundo se operan?Respuesta: Depende de la metstasis. Hay pacientes que no se pueden operar.

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