031113 innovación en la enseñanza aprendizaje en medicina humana final fondo blanco pdf
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Dr. José Leonardo Piscoya - Arbañil Emeritus Member, American College of Rheumatology N º 15143
Fellow American College of Physicians N° 046247
Voting Representative The International Society for Quality in Health Care
Innovación
en
Enseñanza Aprendizaje
en
Medicina Humana
Lima, 03 de noviembre de 2013
SOCIEDAD PERUANA DE
MEDICINA INTERNA
Dr. José L. Piscoya Arbañil
Innovación en
la Enseñanza Aprendizaje en Medicina *
A. Nuevos horizontes en educación médica
B. Diseño curricular
C. Pequeños / grandes grupos
D. Simulación
E. Evaluación: ECOE (OSCE)
* Theory and Practice of Teaching Medicine/ACP series /2010
Dr. José L. Piscoya Arbañil
Respuesta de
las Escuelas de Medicina
Retos en Educación Médica
Harden 2001
Nuevos:
1. Modelos curriculares y
estrategias educacionales
2. Temas curriculares
3. Situaciones de aprendizaje
4. Herramientas y ayudas
5. Métodos de evaluación
6. Estructuras de
desarrollo personal
Sociedad
Médicos Pacientes
Estudiantes
Dr. José L. Piscoya Arbañil
Globalización e impacto EM
Reconceptualización rol médico
Contexto enseñanza clínica
Nuevas tecnologías aprendizaje
Evolución de evaluación
Reconocimiento del profesionalismo
6 Temas de Impacto
Dr. José L. Piscoya Arbañil
Conferencia en Tulsa, Oklahoma - USA* 15 al 17 de mayo de 2012
* Beyond Flexner
¿Porqué este movimiento en USA?
Reforma de Salud necesidad de aseguramiento inmediato
para 32 millones
17% viven en situación de pobreza
Zonas rurales tienen menos cobertura
Sólo 65% de adultos <65 años tienen un
proveedor accesible de APS
Entre 44 y 98 mil USA mueren cada año
por errores médicos prevenibles
1 a 5 Diagnósticos inexactos o incompletos
Es imprescindible
contar con una fuerza
de trabajo en salud
preparada para enfrentar
la Atención Primaria!
Dr. José L. Piscoya Arbañil * Beyond Flexner
Conferencia en Tulsa, Oklahoma - USA* 15 al 17 de mayo de 2012
Estructura y contenido de los currículos
Salud Pública
Equidad en Salud
Determinantes sociales de la Salud
APS
Epidemiología y Estadísticas
Políticas Sanitarias y Sistemas de Salud
Salud mundial
Etica en la Salud
Práctica basada en evidencias
Prevención y Promoción
Diversidad cultural
Currículo
Misión
Social
Competencia
Cultural
Medicina
Humanística
Política
de
Salud
Determinantes
Sociales
de la Salud
Epidemiol.,
BioEstadíst.,
CBPR
Dr. José L. Piscoya Arbañil * Beyond Flexner
Conferencia en Tulsa, Oklahoma - USA* 15 al 17 de mayo de 2012
Estructura y contenido de los currículos
2007 Top de prioridades de salud
Comparación
31 Condados y
6 consejos tribales
Abuso de sustancias
Embarazo temprano
Obesidad
Acceso a atención
Violencia
Diabetes
Investigación UNM HSC
(“Signature Programs”)
Cáncer
Enfermedad Cardiovascular
y Metabólica
Enfermedades Infecciosas e
inmunidad
Prioridades de salud
definidas por los
consejos de salud
municipales vs. las
prioridades de los
donantes para
investigación en UNM
Dr. José L. Piscoya Arbañil * Beyond Flexner
Conferencia en Tulsa, Oklahoma - USA* 15 al 17 de mayo de 2012
Los educadores
Los directores y los clínicos de los
Centros de Salud son los “mentores”
de los estudiantes en las comunidades
Algunos clínicos son empleados de
manera conjunta entre los Centros y
las Facultades
Se realizan reuniones conjuntas entre
éstos y la facultad para acordar el
programa de aprendizaje
Se escogen los docentes con perfiles
adecuados y como “modelos a imitar”
Dr. José L. Piscoya Arbañil * Beyond Flexner
Conferencia en Tulsa, Oklahoma - USA* 15 al 17 de mayo de 2012
Algunas conclusiones:
“Si Flexner renaciera y evaluara de
nuevo las escuelas se asustaría y
pensaría que las escuelas no han
avanzado desde su primer reporte”
“Flexner tiene una alta
responsabilidad en la perspectiva
de la educación médica actual y
la misma está equivocada”
Dr. José L. Piscoya Arbañil * Beyond Flexner
Conferencia en Tulsa, Oklahoma - USA* 15 al 17 de mayo de 2012
Algunas conclusiones:
“Compromiso social con la
salud de las comunidades
en las cuales se insertan las
escuelas y particularmente
con el acceso de atención
de los más necesitados”
Disminuir la escasez
de médicos en
zonas rurales y
sub-atendidas
Dr. José L. Piscoya Arbañil * Beyond Flexner
Conferencia en Tulsa, Oklahoma - USA* 15 al 17 de mayo de 2012
Algunas conclusiones:
Compromiso con una población rural urbana y sub-atendida
Un espacio geográfico delimitado
Relación y acuerdos de trabajo con los Centros de Salud
Estudiantes insertos en comunidades y Centros desde muy temprano
Con mentores supervisores
Investigación como práctica de aprendizaje
Incorporación de temas relevantes de la Salud Pública y la APS
Continuidad en residencias de APS
Dr. José L. Piscoya Arbañil * Beyond Flexner
Conferencia en Tulsa, Oklahoma - USA* 15 al 17 de mayo de 2012
MD: Admisión en 1er año
220
200
180
160
140
120
100
80
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
205
Dr. José L. Piscoya Arbañil * Downloaded from nejm.org on November 2, 2013.
Are We in a Medical Education Bubble Market?
Dr. José L. Piscoya Arbañil
El desafío hoy es derrotar la inequidad en salud
(en acceso y resultados)*
* Lancet 2010
“inequidades en salud persisten entre y dentro de los países,
lo que subraya nuestro fracaso colectivo para compartir
equitativamente los dramáticos avances en salud … la formación
profesional no ha seguido el ritmo de estos desafíos, en gran parte
debido a los currículos fragmentadas, anticuados y estáticos”
“débil liderazgo para mejorar el desempeño del sistema de salud”
“tener un efecto positivo en los resultados de salud, el subsistema
de formación profesional, debe diseñar nuevas estrategias
educativas e institucionales”
Dr. José L. Piscoya Arbañil
Acreditación 2009
Observaciones grupo de pares
Sobrecarga curricular
Insuficiente evaluación del estudio personal de
los estudiantes
Actividades prácticas ambulatorias insuficientes
Manejo insuficiente del inglés
Dr. José L. Piscoya Arbañil
Nuevos Paradigmas
Desde lo curativo a lo preventivo
Desde lo hospitalocéntrico a las redes de Salud
Desde “los pacientes” a la comunidad y
sus necesidades en salud
Cambio de la relación “paciente-estudiante” …
“carta de deberes y derechos” … dignidad del paciente
Seguir aprendiendo con el paciente pero hacerlo distinto
Desde “controlar las enfermedades” a
“construir la salud como sociedad”
Dr. José L. Piscoya Arbañil
Entonces …. Médico 2.0
No está solo, no decide solo, es parte de una
organización, de un sistema de salud que lo
protege y le exige y es parte de la comunidad
Trabaja en red, depende del trabajo de otros
que a su vez dependen de lo que él hace.
Trabajo en equipo, interdisciplinario
Dr. José L. Piscoya Arbañil
Entonces …. Médico 2.0
Medicina basada en evidencia
Está centrado en el paciente quien
también lo cuestiona y desafía
Necesita “empatizar” con el paciente y
su entorno
Dr. José L. Piscoya Arbañil
Entonces …. Médico 2.0
Debe orientarse no solo a controlar
enfermedades sino también a participar
en la construcción social de la salud en
un mundo complejo e incierto…
adquisición de nuevas competencias y
habilidades (aprender a ser, a convivir, a
conocer y a hacer)
Dr. José L. Piscoya Arbañil
Esperanza de vida y gasto per-cápita en
países OCDE 2009: ¿macro-eficiencia?
84
82
80
78
76
74
72
70 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000
Es
pe
ran
za
de
Vid
a a
l n
ac
er
Gasto per-cápita en Salud (US$)
Chile
Korea
Rep Checa
Turquía
España
Japón
Alemania
Francia
Suiza
Dinamarca
Noruega
USA
Luxenburgo
78,7
787
Dr. José L. Piscoya Arbañil
Avances y dificultades de los paradigmas educativos
Del currículo fragmentado
De la educación centrada
en el docente
De los programas
“extramurales”
De la educación en aulas y
la transmisión vertical
De la educación “bancaria”
Al currículo integrado
A la educación centrada
en el alumno
A la “inmersión” temprana
en las comunidades
Al aprendizaje en red y
colaborativo
A la pregunta y
la investigación
Dr. José L. Piscoya Arbañil
“Compromiso social con la
salud de las comunidades
en las cuales se insertan
las escuelas y
particularmente con
el acceso de atención
de los más necesitados”
“Disminuir la escasez de
médicos en zonas rurales y
sub-atendidas”
Que el egresado sea un médico
general, en condiciones de prestar
atención médica integral al ser
humano, en su entorno familiar y
social, mediante acciones de
promoción, prevención, diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación, con un
enfoque bio-psico-social
ambientalista, con la Atención
Primaria de Salud como estrategia y
eje transversal de su formación
La Misión de la
Educación Médica
Perfil del egresado
de medicina
Dr. José L. Piscoya Arbañil
Responsabilidad y Voluntad de Todos
Facultades
de Medicina
Ministerio de
Educación
Asociación de
Profesionales
Ministerio
de Salud
Dr. José L. Piscoya Arbañil
La complejidad de la Educación Médica
no es solo educativa!
Corporaciones
médicas
Mecanismos de
regulación de
la calidad
Reorganización
de los Sistemas
de Salud
Orientaciones
Ciencias
Educación
La práctica
profesional
El mercado
de Trabajo
Dr. José L. Piscoya Arbañil
“En su mayor parte, las escuelas de medicina
del mundo preparan a los médicos no para
ocuparse de la salud del pueblo, sino para un
ejercicio profesional ciego a todo lo que no sea
enfermedad y tecnología para combatirla…
estas instituciones preparan a los médicos para
ocuparse de casos raros que pocas veces se
presentan, en lugar de enseñarles a resolver los
problemas comunes de salud de la comunidad”
Halfdan Mahler. OMS 1977
Dr. José L. Piscoya Arbañil
“Diversos medios, tanto médicos como no médicos
(centros de trabajo, escuelas, poblados y hogares)
posibilitarán el contacto de los estudiantes con un
espectro más real de problemas de salud,
condiciones humanas y modelos de rol profesional
que les permitirá incrementar y enriquecer sus
experiencias en el hospital”
Conferencia Mundial EM. Edimburgo, Escocia 1993
Dr. José L. Piscoya Arbañil
La herencia de Flexner: Los múltiples departamentos y
la segmentación del conocimiento
Dr. José L. Piscoya Arbañil
Politicas OPS 2007-2015
80% orientado su
formación hacia APS
80% habrá adoptado
programas para traer
poblaciones sub-
atendidas
70% escuelas de C.
de la S. y S. Pública
estarán acreditadas
Dr. José L. Piscoya Arbañil
Orientaciones políticas y técnicas de OPS
1966 1995
1972
1979
1994
2008
1994
1985
1994
Dr. José L. Piscoya Arbañil
Las innovaciones “son actos de fe”?
Muchos detractores
Resultados no inmediatos
Cambios graduales
Modelo curricular con enfoque en competencias
Discutámoslo
Tomemos lo mejor, miremos las competencias a
las que nos estamos refiriendo y no solo
hablemos de competencias
Dr. José L. Piscoya Arbañil
Innovación en
la Enseñanza Aprendizaje en Medicina *
A. Nuevos horizontes en educación médica
B. Diseño curricular
C. Pequeños / grandes grupos
D. Simulación
E. Evaluación: ECOE (OSCE)
* Theory and Practice of Teaching Medicine/ACP series /2010
Dr. José L. Piscoya Arbañil
PREGUNTAS DEL
CURRÍCULO
ELEMENTOS DEL
CURRÍCULO
1. ¿Para qué enseñar? Propósitos educativos
2. ¿Qué enseñar? Contenidos
3. ¿Cuándo enseñar? Secuenciación
4. ¿Cómo enseñarlo? Metodología
5. ¿Con qué enseñarlo? Recursos didácticos
6. ¿Se está cumpliendo? Evaluación
Diseño del Currículo
Dr. José L. Piscoya Arbañil
Proceso de Bolonia (V): el currículo oculto*
* Educ Med 2012; 15 (1): 13-22
A. Cambios demográficos. NHS - USA
B. Mayor brecha generacional de la historia
C. Google versus PubMed
D. Infalibilidad del médico
E. Profesionalismo (honradez, integridad, primacía del
bienestar del paciente y su autonomía, compasión,
empatía, altruismo, comportamiento ético y justicia social)
F. Narcissistic Personality Inventory Score
Dr. José L. Piscoya Arbañil
Dificultades de Implementación*
* Educación médica: ¿Hacia dónde ir? – RMBorrell - 2012
A. Evaluación en nueva perspectiva curricular
B. Nuevo paradigma de la enseñanza de la
medicina, los ejes temáticos y los cambios
de roles del docente
C. Colisión con modelo de salud del país y
el modelo médico hegemónico
Dr. José L. Piscoya Arbañil
ESTRATEGIAS
INNOVADORAS
ESTRATEGIAS
TRADICIONALES
Student - centred Centrada en el Profesor
Problem – based Basada en la información
Integrated Basada en disciplinas
Community - based Basada en el hospital
Electives Programa estándar
Systematic Basada en el aprendizaje
Modelo SPICES
Dr. José L. Piscoya Arbañil
Modelo del Currículo en Espiral
Harden & Stamper (1999)
Conocimientos
Habilidades Actitudes
Aprendizaje
en el trabajo
Práctica
Clínica
Estructura anormal, función y
comportamiento
Estructura normal, función y
comportamiento
Año de
Pre-reg
Fase 3
Año 4 & 5
Fase 2
Año 2 & 3
Fase 1
Año 1
Dr. José L. Piscoya Arbañil
Los estudiantes
dominan los objetivos
de aprendizaje a través
del estudio de la tarea
‘manejo de un paciente
con dolor abdominal’
ya que giran a través
de las especialidades
clínicas
Dr. José L. Piscoya Arbañil
Innovación en
la Enseñanza Aprendizaje en Medicina *
* Theory and Practice of Teaching Medicine/ACP series /2010
A. Nuevos horizontes en educación médica
B. Diseño curricular
C. Pequeños / grandes grupos
D. Simulación
E. Evaluación: ECOE (OSCE)
ENSEÑANDO EN GRUPOS PEQUEÑOS
• Contexto de aprendizaje colectivo
• Tolerancia a complejidad, incertidumbre y ambigüedad
• Permite muchos rangos y puntos de vista
• Desarrolla habilidades para reaccionar
• Alienta respeto a escuchar y ser escuchado
Ac
tivo
Educ Med 2011; 14 (2): 91-99
Hacia nuevos modelos de
enseñanza-aprendizaje
en Ciencias de la Salud
El Cono del Aprendizaje
de Edgar Dale
El 90% de lo que
decimos y
hacemos
Realizar una representación teatral
Simular experiencias reales
Hacer la cosa que se intenta aprender
Actividad
pura
Pa
siv
o
El 70% de lo
que decimos Participar en un debate
Tener una conversación
Actividad receptiva y
participativa
El 50% de lo que
oímos y vemos
Mirar una película
Ir a una exhibición
Ver una demostración
Ver algo hecho en la realidad
Actividad
visual
El 30% de lo que vemos Dibujos observados
El 20% de lo que oímos Palabras oídas
El 10% de lo que leemos Lectura Actividad verbal
Después de 2 semanas
tendemos a recordar
Naturaleza de la
Actividad involucrada
Dr. José L. Piscoya Arbañil
¿Innovamos?
Lo oí y lo olvidé
Lo ví y lo entendí
Lo hice y lo aprendí
Confucio (siglo IV AC)
我聽到了
我忘了
我看到的
我記得我做
我明白了
Dr. José L. Piscoya Arbañil
Somerset Maugham …dixit
Teoría del aprendizaje, enfoques
conductual, cognitivo, social
Astucia y sabiduría clínica,
adaptar enseñanza y sintonía
con aprendizaje, involucrar
estudiantes y metas, proveer
realimentación, ser modelo a
seguir, organizado y preparado,
improvisar, ser efectivo, aspirar
a ser grande
Dr. José L. Piscoya Arbañil
1. Motivación, Visualización,
Anticipación, Selección útil
en múltiples ambientes
2. Errores, “sin culpa”,
líneas de comunicación
3. Realimentación
4. Rondas: orden, contenido
5. Habilidades no clínicas:
manejo del tiempo, priorización,
ventanas de oportunidad
6. Cultura de mejora: RIME
Profesor clínicamente efectivo
Dr. José L. Piscoya Arbañil
Agente de Cambio
en Educación Médica
Educación médica es
proceso para toda la vida
Demasiada información
Toda al alumno
¿Cuál es el foco?
Elevar y diferenciar habilidades
Efectiva transferencia
Dr. José L. Piscoya Arbañil
Integrando Práctica, Teoría,
Innovación e Investigación
5 revistas peer review
700 artículos por año
BMJ/JAMA, pocos textos
FAIMER: 400 fellows
ASME/ AMEE
“Educación es un campo de
estudio”
Teoría y fundamentos sociales
Proceso Educacional
Dr. José L. Piscoya Arbañil
Enseñanza Ambulatoria
¿Estamos Preparados?
Enseñanza basada en comunidad,
currículo
3.3 minutos por paciente
Buen profesor:
Comunicar expectativas
Seleccionar pacientes
Estimular interés
Interactuar hábilmente con paciente
Modelar comportamientos deseados
Involucrar al alumno en proceso
enseñanza
Dr. José L. Piscoya Arbañil
“Sé tantas cosas que no sé por donde empezar…”
Dr. José L. Piscoya Arbañil
Innovación en
la Enseñanza Aprendizaje en Medicina *
* Theory and Practice of Teaching Medicine/ACP series /2010
A. Nuevos horizontes en educación médica
B. Diseño curricular
C. Pequeños / grandes grupos
D. Simulación
E. Evaluación: ECOE (OSCE)
Dr. José L. Piscoya Arbañil
¿Qué es simulación?*
* Pacientes estandarizados
A. Tecnología avanzadas recrean
experiencias clínicas
B. Perspectiva amplia:
dominios afectivos y cognitivos
C. Amplio espectro de novicio a experto
D. Centros no excluyentes
Dr. José L. Piscoya Arbañil
¿Porqué simulación?*
* Medical Education 2005;39:437
A. Influencia social, política, clínica y
educacional
B. “To Err is Human”
“An Organization with a Memory”
C. Nuevas tecnología diagnósticas y
terapéuticas
D. Notables cambios en educación médica
Dr. José L. Piscoya Arbañil
¿Cuál es el futuro de la Simulación? *
* Propuesta
A. Pros y Contra
B. Demanda de campos clínicos
C. Seguridad del paciente
D. Responsabilidad pública
E. Probar que puede hacer la diferencia
Dr. José L. Piscoya Arbañil
Centro de Simulación de la Universidad Javeriana *
C onocimiento
A nálisis
L iderazgo
I doneidad
D ecisión
A cierto
D esempeño
M otivación
E ntrenamiento
D educción
I niciativa
C omunicación
A ctitud
* Adalberto Amaya Afanador
Dr. José L. Piscoya Arbañil
Módulos Temáticos
ABP
Organizados por
áreas temáticas
Interdisciplinaridad
Pequeños grupos
Profesor: facilitador
Auto-aprendizaje
Dr. José L. Piscoya Arbañil
“No hay nada más difícil de planear,
más dudoso de tener éxito, ni más
peligroso de manejar que la creación
de un nuevo orden de las cosas …”
Niccolo Machiavelli
“El Principe”
Dr. José L. Piscoya Arbañil
Innovación en
la Enseñanza Aprendizaje en Medicina *
* Theory and Practice of Teaching Medicine/ACP series /2010
A. Nuevos horizontes en educación médica
B. Diseño curricular
C. Pequeños / grandes grupos
D. Simulación
E. Evaluación: ECOE (OSCE)
Dr. José L. Piscoya Arbañil
Examen Clínico Objetivo Estructurado ECOE (OSCE)
No pánico
Verifique material
La primera impresión cuenta
Amplitud versus profundidad
Sea genuino
No se desanime
Disfrútelo
Dosifique el tiempo
Comunicación asertiva
Un paso atrás y dos adelante
Recuerde: práctica, práctica y práctica
Dr. José L. Piscoya Arbañil
Estrategia “6 S”
Studies
Synopses of Studies
Syntheses
Synopses of
syntheses
Summaries
Systems
Straus Glasziou richardson, Haymes: Evidence-Based Medicine 4th
ed.
Artículos originales
Resúmenes basados
en evidencias
Revisiones sistemáticas
(Cochrane)
Resúmenes basados en
evidencias (ACPJC, EBM)
Libros Basados en Evidencias
(ACP Med)
Apoyo de Decisión Computarizado
Dr. José L. Piscoya Arbañil
“Yo fui un estudiante,
por eso sé como enseñar”
¿Qué es un buen profesor?
Comprender principios
educacionales básicos
Ser profesor entusiasta y motivador
Saber lo que funciona mejor
Autoevaluarse y
mantenerse actualizado
Dr. José L. Piscoya Arbañil
Perfil del ingresante
Currículo
Integración horizontal: ABP
Evaluación (OSCE/ECOE)
Orientación humanística
Ambientes de aprendizaje e
integración social
Aseguramiento de la calidad
Dr. José L. Piscoya Arbañil
Constructivismo social
Interacción es fundamental
Depende del facilitador
Diseño de cursos
Evaluación
Grupos disfuncionales
Dr. José L. Piscoya Arbañil
Aprendizaje por la Experiencia
Concentrar en:
Aprendiz
Medio
Habilidades/
estrategias
Volver a
experimentar
Atención al
sentimiento
Re-evaluación
de la
experiencia
Preparación Experiencia Procesos
reflexivos
Medio
Intervenir observar
Experiencia
personal
Intención
Reflexión
en la
acción
Dr. José L. Piscoya Arbañil
Ver, hacer, aprender a enseñar
Alta participación
Exposición progresiva
Actividades estructuradas
Recursos en línea
Evaluación de competencias *
Exposición
Educación
Experiencia
Progresión a
Excelencia
Práctica
Basada
en evidencia
Experiencia
Consultor
Aprendiz
* Medical Teacher: 2011; 33: 370–383
Dr. José L. Piscoya Arbañil
¿Departamentos de Educación Médica?*
* EDUC MED 2010; 13 (Supl 1): S1-S82
A. Retos Educativos
B. Estudiantes formados con Internet
C. Enseñanza, Investigación en Educ.Méd.,
Provisión de servicios, Desarrollo profesional.
AMEE (International Association for Medical Education)