03 - airways - crifossombrone.it corsi 2010/03 - airways.pdf · ketamina (± basse dosi di...
TRANSCRIPT
1. Identificazione delle condizioni di pericolo
2. Trattamento delle condizioni di pericolo
3. Rivalutazione continua e contemporaneadelle funzioni vitali
1.1. Identificazione delle condizioni di pericoloIdentificazione delle condizioni di pericolo
2.2. Trattamento delle condizioni di pericoloTrattamento delle condizioni di pericolo
3.3. Rivalutazione continua e contemporaneaRivalutazione continua e contemporaneadelle funzioni vitalidelle funzioni vitali
PRIMARY SURVEYPRIMARY SURVEY
PRIMARY SURVEYPRIMARY SURVEY
A - Airway & cervical spine
B - Breathing
C - Circulation
D - Disability
E - Exposure
AA -- AirwayAirway && cervicalcervical spinespine
BB -- BreathingBreathing
CC -- CirculationCirculation
DD -- DisabilityDisability
EE -- ExposureExposure
A - Airway…A - Airway…
IRC
IRC
ObiettiviObiettivi
ü Garantire la pervietà delle vie aereein base alle competenze
- con tecniche di minima- con tecniche ottimali
ü Identificare rischi e complicanze
ü Garantire la pervietà delle vie aereein base alle competenze
- con tecniche di minima- con tecniche ottimali
ü Identificare rischi e complicanze
A - Airway…A - Airway…
IRC
IRC
Le tecniche di base per garantirela pervietà delle vie aeree
fanno parte del BLS
Le tecniche di base per garantireLe tecniche di base per garantirela pervietà delle vie aereela pervietà delle vie aeree
fanno parte del BLSfanno parte del BLS
Nel traumatizzato, però:Nel traumatizzato, però:Nel traumatizzato, però:
§ MAI iperestendereil capo!
§ Utilizzare la tecnicadi sublussazionedella mandibola
§§ MAIMAI iperestendereiperestendereil capo!il capo!
§§ Utilizzare la tecnicaUtilizzare la tecnicadidi sublussazionesublussazionedella mandiboladella mandibola
A - Airway…A - Airway…
IRC
IRC
Cannula orofaringeaCannula orofaringeaCannula orofaringeaLimitazioni d’impiego nel traumatizzatoLimitazioni d’impiego nel traumatizzato
§ Può determinare vomitoe laringospasmose sono presentii riflessi laringeoe glossofaringeo
§ Va impiegata soloin pazienti prividi riflessi
§§ Può determinare vomitoPuò determinare vomitoee laringospasmolaringospasmose sono presentise sono presentii riflessi laringeoi riflessi laringeoee glossofaringeoglossofaringeo
§§ Va impiegata soloVa impiegata soloin pazienti priviin pazienti prividi riflessidi riflessi
A - Airway…A - Airway…
IRC
IRC
Cannula rinofaringeaCannula rinofaringeaRichiede addestramento specificoRichiede addestramento specifico
ControindicazioniControindicazioni
§ Gravi traumi maxillofacciali§ Sospetta frattura della base cranica (relativa)§ Gravi traumi maxillofacciali§ Sospetta frattura della base cranica (relativa)
§ Permette l'aperturadelle vie aeree (manon la loro protezione)
§ È utile in caso di trisma
§ Favorisce l'ossigenazione
§ Permette l'aperturadelle vie aeree (manon la loro protezione)
§ È utile in caso di trisma
§ Favorisce l'ossigenazione
A - Airway…A - Airway…
IRC
IRC
Intubazione trachealeIntubazione trachealeIntubazione tracheale
§ Quando intubare?
§ Chi intubare?
§ Come intubare?- attraverso quale via?- con quali farmaci?- con quale tecnica?
§ Rischi e complicanze
§ Quando intubare?
§ Chi intubare?
§ Come intubare?- attraverso quale via?- con quali farmaci?- con quale tecnica?
§ Rischi e complicanze
A - Airway…A - Airway…
IRC
IRC
Intubazione tracheale : quando?Intubazione tracheale : Intubazione tracheale : quando?quando?
ü Al punto “A” - apnea, gasping- ostruzione vie aeree
ü Al punto “A” - apnea, gasping- ostruzione vie aeree
ü Al punto “B”- in base alla SpO2
ü Al punto “B”- in base alla SpO2
ü Al punto “D”- in base alla GCS
ü Al punto “D”- in base alla GCS
A - Airway…A - Airway…
IRC
IRC
Tutti i pazienti traumatizzaticon un GCS≤8 devono essereintubati appena possibile
Tutti i pazienti traumatizzaticon un GCS≤8 devono essereintubati appena possibile
ATLS GUIDELINESAmerican College of Surgeons (1993)
EAST GUIDELINESEastern Association for the Surgery of Trauma (2000)
ATLS GUIDELINESAmerican College of Surgeons (1993)
EAST GUIDELINESEastern Association for the Surgery of Trauma (2000)
Intubazione tracheale: chi?Intubazione trachealeIntubazione tracheale: : chi?chi?
GCS≤8: INTUBARE!GCSGCS≤≤88: INTUBARE!: INTUBARE!
A - Airway…A - Airway…
IRC
IRC
Intubazione tracheale: chi?Intubazione tracheale: Intubazione tracheale: chi?chi?
GCS 9-12: INTUBARE?GCSGCS 99--1212: INTUBARE?: INTUBARE?
ü Non vi sono indicazioni assolute(mancanza di evidenza scientifica)
ü Manovra sicura e di buon sensoin mani esperte e/o in situazioni particolari
ü Non vi sono indicazioni assolute(mancanza di evidenza scientifica)
ü Manovra sicura e di buon sensoin mani esperte e/o in situazioni particolari
A - Airway…A - Airway…
IRC
IRC
L’intubazione sulla scena è assai diversaL’intubazione sulla scena è assai diversada quella fatta in ospedale!da quella fatta in ospedale!
ü Possibili lesioni misconosciutedel rachide cervicale
ü Possibile ipovolemia mascherata
üü Possibili lesioni misconosciutePossibili lesioni misconosciutedel rachide cervicale del rachide cervicale
üü Possibile ipovolemia mascherataPossibile ipovolemia mascherata
SedazioneSedazione
VasodilatazioneVasodilatazioneIpotensioneIpotensione
Aggravamento Aggravamento lesioni cerebralilesioni cerebrali
Intubazione tracheale: come?Intubazione tracheale: Intubazione tracheale: come?come?
A - Airway…A - Airway…
IRC
IRC
Attraverso quale via?Attraverso quale via?Attraverso quale via?
Bocca?Bocca?Bocca? Naso?Naso?Naso?
Intubazione tracheale: come?Intubazione tracheale: Intubazione tracheale: come?come?
A - Airway…A - Airway…
IRC
IRC
via RINO-TRACHEALEvia RINOvia RINO--TRACHEALETRACHEALE
VANTAGGIVANTAGGIVANTAGGI
SVANTAGGISVANTAGGISVANTAGGI
• Curarizzazione non necessaria
•• Curarizzazione Curarizzazione non necessarianon necessaria
• Possibile contaminazione meningea in presenza di fratture della base
• Rischio di emorragie• Agitazione → Lesioni del rachide• Tentativi ripetuti → Ipossia
•• Possibile contaminazione meningea Possibile contaminazione meningea in presenza di fratture della basein presenza di fratture della base
•• Rischio di emorragieRischio di emorragie•• Agitazione Agitazione →→ Lesioni del rachideLesioni del rachide•• Tentativi ripetuti Tentativi ripetuti →→ Ipossia Ipossia
Intubazione tracheale: come?Intubazione tracheale: Intubazione tracheale: come?come?
A - Airway…A - Airway…
IRC
IRC
via ORO-TRACHEALEvia OROvia ORO--TRACHEALETRACHEALE
VANTAGGIVANTAGGIVANTAGGI
SVANTAGGISVANTAGGISVANTAGGI• Necessità di sedazione
e curarizzazione inpresenza di riflessi
•• Necessità diNecessità di sedazionesedazioneee curarizzazionecurarizzazione ininpresenza di riflessipresenza di riflessi
• Metodo tradizionale, efficacee sicuro
• Basso rischio di contaminazione• Manovra rapida
•• Metodo tradizionale, efficaceMetodo tradizionale, efficacee sicuroe sicuro
•• Basso rischio di contaminazioneBasso rischio di contaminazione•• Manovra rapidaManovra rapida
Intubazione tracheale: come?Intubazione tracheale: Intubazione tracheale: come?come?
A - Airway…A - Airway…
IRC
IRC
Il fattore più importante che condizionala scelta della tecnica di intubazione è
Il fattore più importante che condizionaIl fattore più importante che condizionala scelta della tecnica di intubazione èla scelta della tecnica di intubazione è
l' ESPERIENZAdell'operatore!l' ESPERIENZAl' ESPERIENZAdell'operatore!dell'operatore!
Intubazione tracheale: come?Intubazione tracheale: Intubazione tracheale: come?come?
A - Airway…A - Airway…
IRC
IRC
Attenzione! L’ipossia uccide!Attenzione! L’ipossia uccide!Attenzione! L’ipossia uccide!
Anche se l’intubazione presenta dei vantaggi,l’obiettivo NON È L’INTUBAZIONE in sé,
ma la pervietà delle vie aeree e l’ossigenazione!
Anche se l’intubazione presenta dei vantaggi,Anche se l’intubazione presenta dei vantaggi,
l’obiettivo NON È L’INTUBAZIONE in sé,l’obiettivo NON È L’INTUBAZIONE in sé,
ma la pervietà delle vie aeree e l’ossigenazione!ma la pervietà delle vie aeree e l’ossigenazione!
Non ostinarsi in ripetutitentativi di intubazioneNonNon ostinarsiostinarsi inin ripetutiripetutitentativi di intubazionetentativi di intubazione
Intubazione tracheale: come?Intubazione tracheale: Intubazione tracheale: come?come?
A - Airway…A - Airway…
IRC
IRC
Con quali farmaci? (raccomandazioni)Con quali farmaci? Con quali farmaci? (raccomandazioni)(raccomandazioni)
via OROTRACHEALEvia OROTRACHEALEvia OROTRACHEALE
1. Ketamina (± basse dosi di benzodiazepine) + MR
2. Fentanyl + midazolam (o diazepam) + MR
3. Tiopentale + MR
(solo in caso di trauma cranico isolato o di convulsioni)
1.1. KetaminaKetamina ((±± basse dosi di basse dosi di benzodiazepinebenzodiazepine) + MR) + MR
2.2. FentanylFentanyl ++ midazolammidazolam (o (o diazepamdiazepam) + MR) + MR
3.3. TiopentaleTiopentale + MR + MR
(solo in caso di trauma cranico isolato o di convulsioni)(solo in caso di trauma cranico isolato o di convulsioni)
via RINOTRACHEALEvia RINOTRACHEALEvia RINOTRACHEALE
• Midazolam (o diazepam) ± fentanyl•• MidazolamMidazolam (o (o diazepamdiazepam) ) ±± fentanylfentanyl
MRMR = = miorisoluzionemiorisoluzione
Intubazione tracheale: come?Intubazione tracheale: Intubazione tracheale: come?come?
A - Airway…A - Airway…
IRC
IRC
Intubazione tracheale: come?Intubazione tracheale: Intubazione tracheale: come?come?
ü Immobilizzazionemanuale ditesta e collo
ü Applicazione del collare cervicale
ü Intuba solo chiè ESPERTO
ü Chi è espertointuba con iFARMACI!
üü ImmobilizzazioneImmobilizzazionemanuale dimanuale ditesta e collotesta e collo
üü Applicazione del Applicazione del collare cervicalecollare cervicale
üü Intuba solo chiIntuba solo chiè ESPERTOè ESPERTO
üü Chi è espertoChi è espertointuba con iintuba con iFARMACI!FARMACI!
A - Airway…A - Airway…
IRC
IRC
Se l’intubazione non riesce?Se Se l’intubazionel’intubazione non riesce?non riesce?
Paziente ventilabilein maschera?
Paziente ventilabilein maschera?
Esperto nell’utilizzodei presidi sovraglottici
(Tubo Laringeo, LMA, Combitube, ecc.)
Esperto nell’utilizzodei presidi sovraglottici
(Tubo Laringeo, LMA, Combitube, ecc.)
Utilizza presidi sovraglottici(max 3 tentativi)
Utilizza presidi sovraglottici(max 3 tentativi)
Successo?Successo? !!
nono
nonosìsì
sìsì
nonoBB
•Cannula oro/rinofaringea•Ventilazione M-V-P•Cannula oro/rinofaringea•Ventilazione M-V-P sìsì
A - Airway…A - Airway…
IRC
IRC
C’è sempre un’ultimaspiaggia ...
C’è sempre un’ultimaspiaggia ...
Ma bisogna Pensarci in tempo!!
Ma bisogna Pensarci in tempo!!
A - Airway…A - Airway…
IRC
IRC
Repere:
- membranacricotiroidea
Materiali:
- cannula endovenosa(grosso calibro-14G)
- siringa con SF o lidocaina
Repere:
- membranacricotiroidea
Materiali:
- cannula endovenosa(grosso calibro-14G)
- siringa con SF o lidocaina
Cricotiroidotomia con agoCricotiroidotomia con ago
IndicazioniImpossibilità di garantire la pervietà delle vie aereecon tecniche meno invasive
IndicazioniImpossibilità di garantire la pervietà delle vie aereecon tecniche meno invasive
A - Airway…A - Airway…
IRC
IRC
Cricotiroidotomia con agoCricotiroidotomia con ago
Repere:
- membranacricotiroidea
Materiali:
- cannula endovenosa(grosso calibro-14G)
- siringa con SF o lidocaina
Repere:
- membranacricotiroidea
Materiali:
- cannula endovenosa(grosso calibro-14G)
- siringa con SF o lidocaina
A - Airway…A - Airway…
IRC
IRC
Materiali:Sondino per O2 forato
Materiali:Sondino per O2 forato Flusso di O2 15 l/minFlusso di O2 15 l/min
Tecnica di ossigenazioneTecnica di ossigenazione
A - Airway…A - Airway…
IRC
IRC
2”2”
1”1”Limiti:
ü Non permette la ventilazione
ü Non permette dieliminare CO2
Limiti:
ü Non permette la ventilazione
ü Non permette dieliminare CO2
Obiettivo:
Assicurare l’ossigenazioneper almeno 30‘
Obiettivo:
Assicurare l’ossigenazioneper almeno 30‘
Tecnica di ossigenazioneTecnica di ossigenazione
“Jet ventilation" “Jet ventilation"
A - Airway…A - Airway…
IRC
IRC
QUALCHEDOMANDA?
A - Airway…A - Airway…
IRC
IRC
RiassuntoRiassunto
TECNICHE DI BASETECNICHE DI BASETECNICHE DI BASE
ü Le tecniche di base fanno parte del BLS
ü Nel traumatizzato:- mai iperestendere il capo!- usa la tecnica di sublussazione della mandibola- esistono limitazioni nell’uso della cannula orofaringea
ü L’utilizzo della cannula rinofaringea può essere indicato,ma è richiesto addestramento specifico
üü Le tecniche di base fanno parte del BLSLe tecniche di base fanno parte del BLS
üü Nel traumatizzato:Nel traumatizzato:-- maimai iperestendereiperestendere il capo!il capo!-- usa la tecnica diusa la tecnica di sublussazionesublussazione della mandiboladella mandibola-- esistono limitazioni nell’uso della cannula orofaringeaesistono limitazioni nell’uso della cannula orofaringea
üü LL’’utilizzo della cannulautilizzo della cannula rinofaringearinofaringea pupuòò essere indicato,essere indicato,ma ma èè richiesto addestramento specificorichiesto addestramento specifico
A - Airway…A - Airway…
IRC
IRC
TECNICHE OTTIMALI TECNICHE OTTIMALI TECNICHE OTTIMALI
ü Chi intubare?- tutti i pazienti con GCS<9- tutti i pazienti gravemente ipossici- probabilmente tutti i pazienti con GCS fra 9 e 12
ü Come intubare?- scegliere la tecnica appropriata sulla base
delle proprie competenze- proteggere sempre il rachide cervicale- nel pz. con riflessi, intubare sempre con i farmaci
üü Chi intubare?Chi intubare?-- tutti i pazienti con GCS<9tutti i pazienti con GCS<9-- tutti i pazienti gravemente ipossicitutti i pazienti gravemente ipossici-- probabilmente tutti i pazienti con GCS fra 9 e 12probabilmente tutti i pazienti con GCS fra 9 e 12
üü Come intubare?Come intubare?-- scegliere la tecnica appropriata sulla base scegliere la tecnica appropriata sulla base
delle proprie competenzedelle proprie competenze-- proteggere sempre il rachide cervicaleproteggere sempre il rachide cervicale-- nel nel pzpz. con riflessi, intubare sempre con i farmaci. con riflessi, intubare sempre con i farmaci
RiassuntoRiassunto