Integrado Médico Quirúrgico II 2012Módulo Cirugía

Medicina - Universidad Mayor

Profesor: Francisco Loyola Fecha: 22/05/2012Traspaso: Ma. José Vergara, Laura Verschatse, Ma. Jesús Zavala N° Clase: 3

TRAUMA ABDOMINAL

Este es un tema sumamente complejo, ya que si a un paciente con trauma abdominal no lo tratamos de la manera correcta, es tan sencillo como que se nos va a morir. Además es un término sumamente amplio: encierra tanto a pacientes que vienen con una simple penetrante abdominal sencilla como a una mujer embarazada politraumatizada por choque; es muy distinto si recibimos a un paciente joven o a uno anciano o a una embarazada; una penetrante abdominal puede ir desde una simple herida hasta una ruptura de vasos, vísceras huecas u otros; etc.

Otro problema que existe es que generalmente aquellos pacientes que vienen con traumatismos abdominales cerrados han recibido golpes de alto impacto, y que por ende vienen con traumatismos de todos lados (politraumatismo, o sea más de un sistema comprometido y con riesgo vital), siendo en un 25% posible que también vengan con TEC o traumatismo encéfalo craneano. Si bien el TEC puede no ser tan grave, el paciente viene igual con cierta alteración de la conciencia, lo que implica que posiblemente venga agitado incontrolable, amarrado, con sondas y todo esto va a hacer complicado el examen físico que hay que hacer, que por lo demás ya debe ser realizado de manera rápida. Además, un 2% de los ingresos por trauma abdominal vienen con lesión medular.

Ocupa el 3° lugar de los ingresos traumatizados, después del trauma torácico y el TEC. Es la 3° causa de muerte en Chile y se da secundaria a politraumatismos en accidentes de tránsito (las 2 primeras son enf. cardiovascular y cáncer) y es la 1° causa der muerte en las primeras 4 décadas de vida.

La Mortalidad del Paciente politraumatizado tiene una modalidad trimodal: mueren en el sitio del accidente; en las primeras horas luego de este (llamadas “horas de oro”); o como consecuencia de complicaciones sistémicas en UTI (sepsis, falla MO, etc.). La causa de muerte en estos casos suele ser por shock hipovolémico.

Definición: Lesión Orgánica producida por la suma de la acción de un agente externo (mecanismo y circunstancias del trauma) que se traduce en un DAÑO, reacciones locales y generales que se provocan en el organismo ante dicha acción.

El Paciente con Trauma abdominal generalmente presenta lesiones que comprometen más de un órgano, y debe ser considerado como un paciente GRAVE. Lo más común es que la lesión de alto impacto sea tóraco abdominal, la cual se extiende frecuentemente desde la línea de las mamilas hasta la onceaba costilla, donde se comprometen el diafragma, los pulmones, el hígado, etc. Es por esto que a un politraumatizado hay que tratarlo de forma sistematizada, dinámica y oportuna, y hay que tratarlo pensando en todas las imponderables que se pudiesen dar con el paciente de tal manera que evitemos cualquier complicación que pudiese presentar. Como dato, un tercio de los pacientes que ingresan sin indicación quirúrgica terminan siendo operados igual, por lo que hay que estarlos reevaluando constantemente.

ANATOMÍA: PARED ABDOMINAL Y CONTENIDO

Conociendo los lugares donde ocurrió el trauma podamos “traducir” los órganos que estén posiblemente implicados:

Abdomen AnteriorÁrea localizada entre las líneas mamilares y sínfisis púbica y líneas axilares anteriores.

FlancoÁrea entre líneas axilares anteriores y líneas axilares posteriores

EspaldaÁrea entre las Líneas axilares posteriores, espina de las escapular y crestas iliacas.

Estos son los órganos con los cuales tenemos que estar atentos, pensando en que eventualmente los pacientes pueden tenerlos lesionados. ¿Cómo se manifiestan estos en el examen físico? Frecuentemente se dan 2 signos: los de hemoperitoneo (como hipotensión o shock), y los signos de peritonitis (en caso de haberse roto una víscera hueca). Hay que tener claro que esto no es una circunstancia tranquila, tengan en cuenta que un paciente que llega relativamente estable en una hora más puede que esté muerto. Esto nos hace inferir que si un paciente sale negativo al examen físico, no podemos descartar que el paciente no esté complicado.

Hay pacientes que sufren de traumas luego de un choque al golpearse la línea media del abdomen con el volante, lo que produce fractura de pancreática. En primera instancia eso no da mayor signo-sintomatología específico, pero al realizar el scanner se ve un aumento de la masa pancreática y con esto se da cuenta de que se había fracturado. Y es en esta fractura en la que hay que pensar en los casos de golpes abdominales con el volante, ya que generalmente al examen no se le va a encontrar.

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CLASIFICACIÓN

A grandes rasgos la clasificación se divide en 2: trauma abdominal cerrado y abierto, y el más difícil de tratar es el cerrado por dos motivos, que son el que uno no ve que pudo haber pasado y porque generalmente estos pacientes vienen con lesiones más complicadas de tratar y diagnosticar oportunamente.

T.A. ABIERTO: Solución de continuidad del peritoneo no/si

A) Herida Cortopunzante B) Herida Penetrante abdominal

Causas:

-Heridas por Arma Blanca-Heridas por arma de fuego, Calibre, alta o baja velocidad, Escopeta (Corta distancia)

Características-Las lesiones por Arma Blanca siguen un trayecto lineal, la lesión de víscera solida generalmente es única y la de víscera hueca es doble.

-Las lesiones por Arma de fuego se asocian a múltiples lesiones, el trayecto es errático, con doble mecanismo de lesión (Directo / Energía dispersa, cambia de dirección al atravesar distintas paredes o golpear distintas estructuras).

En el caso de llegar un paciente con herida abdominal y que no sabemos si es o no penetrante, lo primero que tenemos que hacer es averiguarlo mediante una exploración de la herida, lo que se hace con anestesia local y una zona, pinza o etc. Sin embargo las heridas cortopunzantes de tórax no se exploran, porque es posible que en esos casos lo que no era una penetrante torácica uno la convierta en una de estas. Lo más frecuente es que las heridas abiertas sean por arma blanca, y la otra gran parte de pacientes que llegan son por arma de fuego, y es muy distinto recibir a un paciente baleado por pistola que por escopeta, y así mismo también es muy distinto un paciente que le pegaron es escopetazo de cerca o de lejos.

T.A. CERRADO

Mecanismo de lesión:

a) Impacto Directo:

Golpe como rodillazo, etc., que pueden causar diversas contusiones.

b) Desaceleración:

Se da cuando uno va en un vehículo y chocha, entonces el cuerpo tiende a seguir el movimiento del choque pero el cinturón de seguridad nos retiene, pero las vísceras siguen hacia adellante. Ahí se producen desgarros a nivel de puntos de anclajes de los órganos (entonces hay que ver el ángulo de Traitz, las raíces del mesenterio, los pedículos, etc.).

c) Compresión o Aplastamiento

d) Cizallamiento

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Los más frecuentes aún son los pacientes politraumatizados que, tal como se indicó, son de manejo muy complicado; lesiones de hígado y bazo.Hay una serie de clasificaciones que nos van indicando el estado del órgano por distintos niveles: desgarros, hematomas capsulares, hematomas subscapulares, si está o no estallado, etc. Se clasifican según sean nivel 1, 2, 3 o 4. Las lesiones 1 y 2 generalmente son menores, por lo cual no hay que extraer los

órganos y por ende son más manejables.

EVALUACIÓN

Anamnesis

Hay 2 cosas fundamentales de cuando ingresa un paciente de estos al servicio. Lo primero es que hay que tener una buena y completa anamnesis, que incluya información del paciente, información de testigos, personal prehospitalario, sitio del suceso, circunstancias en que se encontraba, estrictamente, etc. y lo primero que se le practica a un paciente traumatizado cuando ingresa es el ABC:

Examen Físico

Es fundamental, por lo que tiene que ser muy meticuloso y sistemático, realizando la inspección, palpación, auscultación y percusión. Los pasos a realizar son:

• Desvestir al paciente• Observar cuerpo entero, ojo, Espalda, Periné (Genitorragia, Hematoma). Lesiones cutáneas.

(Cinturón de seguridad)• Matidez abdominal, Timpanismo, Abolición de matidez hepática.• Buscar signos peritoneales.• Estabilidad ósea, costillas, Pelvis, Dolor Columna.• Tacto Rectal.• SNG.• Sonda Foley.

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En cuanto a la sonda foley, es importante destacar que antes de su instalación es fundamental haber hecho un tacto rectal, ya que si hay una lesión de la uretra la sonda foley va a llegar a cualquier parte del abdomen.

En cuanto a la instalación de sondas nasogástricas es importante tener claro que no existe ninguna lesión interna del cráneo, ya que está descrito en la literatura que si, por ejemplo, está lesionada la lámina cribosa, puede que la sonda atraviese hacia el cerebro y causemos una catástrofe.

DIAGNÓSTICO

En cuanto al diagnóstico a realizar para los traumas abdominales tenemos el lavado peritoneal diagnóstico y los exámenes de apoyo radiológicos (rayos, eco y scanner).

Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD)

Se realiza a aquellos pacientes en los cuales uno sospecha que hay un hemoperitoneo o algún grado de lesión intra-abdominal. Se les hace una incisión en la línea supra púbica y se instila 1000 cc (1 litro) de solución fisiológica en el paciente, se agita y se deja de 5 a 10 min y luego se recupera la solución.

** Si el paciente tiene un hematoma retroperitoneal, el LPD no me va a servir. Y si el paciente tiene uno de estos pero está estable y uno lo opera y este se rompe, el paciente se nos va a desangrar.

RadiografíaUsos:

- FRACTURAS COSTALES BAJAS.- AIRE LIBRE SUBDIAFRAGMATICO.- VELAMIENTO CENTRAL Y PSOASILIACO -SOSPECHA DE HERNIA DIAFRAGMATICA.

- LESION VERTEBRAL.- APOFISIS TRANSVERSAS.

Hay también ciertos elementos radiológicos que nos pueden hacer pensar que el paciente tiene una complicación, por ejemplo, la presencia de aire sub diafragmático nos indica que al paciente se le perforó una víscera hueca. También en caso de disparo de escopeta uno puede ver la dispersión de los perdigones. Por supuesto se alcanzan a divisar la gran mayoría de las lesiones óseas. Atentos con las lesiones de pelvis, ya que por lo general cuando son de alto imparto estas conllevan un riego vital a corto

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LPD POSITIVO

-MAS DE 10 ML DE SANGRE (HEMOPERITONEO)-G.ROJOS MAYOR DE 100.000/ML (HEMOPERITONEO)-GL.BLANCOS MAYOR DE 500/ML-AMILASA MAYOR DE 100 UI/ML-BILIS, ALIMENTOS, BACTERIAS (RUPTURA DE HÍGADO, INTESTINO, COLON,

Rx. Abdomen y Tórax.

Rx. Columna.

plazo, por lo cual hay que someterlos a una intervención traumatológica inmediata.Ecografía: GOLD STANDARD

Es un método no invasivo, rápido, que debe realizarse con personal médico entrenado. Debe ser repetido en forma frecuente.Con el tiempo ha ido sustituyendo al LPD, por lo que todos los cirujanos de los servicios de urgencia trabajan codo a codo con el radiólogo. Afortunadamente, por lo general no son lesiones difíciles de captar para el radiólogo, ya que lo único que tiene que ver es si el paciente tiene o no líquido dentro de la cavidad abdominal, el cual se busca fundamentalmente en el espacio de Morrison (espacio virtual entre el riñón derecho y el hígado), en el fondo de saco peri esplénico, en el sector del pubis alrededor de la vejiga, espacio pleural, pericárdico, etc. Cuando hay líquido se ve en la eco unas líneas negras; también se da en pacientes con lesiones cortopunzantes en la región precordial o en la zona abdominal alta.

TAC – Scanner

Es sin duda el que nos dará mayor información, pero sólo se puede realizar en pacientes hemodinámicamente estables. Como ustedes saben, el scanner es un tubo estrecho en el cual metemos al paciente, entonces va a ser sumamente complicado introducirlo y mantenerlo calmado si es que estamos con cuello cervical, zona foley, tubo pleural, etc., entonces hay que tenerlo totalmente estable, seguros de que no se va a morir. No hay indicación inmediata de laparotomía en un paciente que es recién ingresado con trauma abdominal.Información de órganos específicos: SOLIDOS, AIRE, LIQUIDO LIBRE Y RETROPERITONEO.

Comparación en Trauma Abdominal Cerrado

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MANEJO

Todo paciente con Trauma abdominal debe ser considerado como un paciente grave, y nunca nos olvidemos de que la ausencia de síntomas y signos al ingreso no descartan una complicación, por lo cual el manejo de este paciente debe ser sistematizado y dinámico.

Lo primero que les hacemos a estos pacientes es la evaluación ABC y luego la evaluación secundaria; la gracia es mantenerlo lo más estable posible. Como dato, no olvidemos que la inestabilidad hemodinámica (luego de haber intentado estabilizarlo) y los signos peritoneales son la indicación más frecuente de cirugía.

Trauma Abdominal Abierto

Ataque con arma blanca

-Toda penetrante abdominal con exposición de vísceras, hemodinámicamente inestable o pacientes con signos de irritación peritoneal, se opera de inmediato (laparoscopía de urgencia).

-Si el paciente se encuentra hemodinámicamente estable hay que explorar si hay o no herida penetrante, hay que dejar en observación y realizar estudio con imágenes. Los pacientes con herida penetrante pero hemodinámicamente estables nos dan más tiempo, entonces los podemos asear y reducir la herida, nos permite estudiarlo con más tranquilidad, pero hay que tener en cuenta que si comienza con signos peritoneales habría que mandarlo al pabellón.

-Paciente inestable a pesar de reanimación y Eco Fast LAPAROTOMÍA DE URGENCIA.

Ataque con arma de Fuego

Laparotomía de Urgencia

* Ojo con el aspecto médico legal. Si llega un paciente después de un choque, hay que saber clasificarlo como leve – moderado o grave, examinarlo entero y correctamente, ya que todos los datos que demos van a ir a un juicio.* Toda herida por bala tiene inmediatamente indicación quirúrgica (a menos que esta sea muy superficial).* En lugares donde no haya recursos para descartar patologías abdominales por trauma y existe leve sospecha o duda en un paciente complicado, hay que operarlo igual, no hay que darse mayores vueltas en que podría ser esto u eso u la otra cosa que leí en tal libro. Lo mismo con aquellos pacientes en los que sospechamos, por ejemplo, de una apendicitis. Probablemente el ecógrafo nos dice que no, que no es necesario, pero si seguimos con la sospecha entonces es mejor operar ya que uno como cirujano suele andar arrepintiéndose en estos casos.* En pacientes con herida de bala, hay que tomarle una radiografía de todo el cuerpo ya que, como indicamos, puede que una bala entre por la zona clavicular pero dado los rebotes y desviaciones termine alojada en la zona pubiana. En estos casos el paciente no se va a morir por la perforación del tórax ni las lesiones en el tórax, sino que se va a morir por la peritonitis.

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PABELLÓN

Laparotomía media supra e infra umbilical:

Rápida evaluación de daños, en presencia de paciente con lesión de múltiples órganos, inestabilidad hemodinámica prolongada que requirió de un alto aporte de volumen o politransfusión. En estado acidosis e hipotermia debe realizarse solo cirugía de control de DAÑOS:

• Control de la Hemorragia.• Control de la contaminación (incluye ligar todo lo que sangre). • Taponamiento.• Cierre temporal de cavidad abdominal Bolsa de Bogotá (laparotomía contenida, prevención de

síndrome compartimental).• TRASALADAR A UCI• ESTABILIZAR y luego volver a pabellón para reparación de lesiones SECUNDARIAS.

En estos casos se da con frecuencia que hay tanto daño visceral que se genera un edema enorme, y las vísceras no caben de vuelta en el abdomen, motivo por el cual habría que dejar el abdomen abierto. Si cerramos (o algunas veces si no abrimos) se daría lo que se llama el “síndrome compartimental”, en el cual es tanto el edema y la compresión que se forma dentro del abdomen que se le va cortando la circulación a las vísceras. Así entonces se les deja a los pacientes con laparoscopías contenidas en unas bolsas llamadas “bolsas de Bogotá”.

Esta es la famosa tríada Acidosis – Hipotermia – Coagulopatía, que es en el pabellón la que mata a los enfermos independiente del nivel de lesión que se tenga.

Es muy importante tener en claro que una clase es fácil de hacer y que uno puede estudiar esto de un libro con suma facilidad, pero que cuando estás ahí con el paciente politraumatizado muriendo es cuando realmente uno comprende la magnitud, el criterio que hay que aplicar y lo complejo que es el tratamiento y manejo de estos pacientes, y eso no va a salir en ningún libro ni se va a aprender en ninguna clase.

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