03-18 - neuropsicologia comportamental

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Neuropsicologia comportamental Haratd W. Lettner

Psicólogos regularmente avaliam e tratam pacientes com desordens psiquiátricas — muitas das quais apresentadas neste livro. Porém, com freqüência, transtornos psiquiátricos coexistem com transtornos neurológicos, e muitos transtornos neurológicos apresentam clássicos sintomas psiquiátricos. Embora neuropsicólogos e psiquiatras estejam tipicamente treinados no diagnóstico diferencial entre estes dois tipos de transtornos, a maior parte dos psicólogos, que são freqüentemente menos interessados nas funções cerebrais, recebem muito pouco ou nenhum treinamento para avaliar a possibilidade da existência de um transtorno cerebral e muito menos para diagnosticar de qual deles se trata neste paciente específico. Capacidades mentais tais como memória, percepção. imagens mentais, linguagem e pensamento provadamente têm estruturas complexas subjacentes. Neurocientistas cognitivos (neuropsicólogos) contribuem para a nossa compreensão destas estruturas por meio do delineamento dos processos componentes e da especificação das suas interações (Kosslyn e Koenig, 1992). A interpretação neuropsicológica, em relação a outros resultados neurológicos, é um exercício circular que meramente duplica os diagnósticos originais já estabelecidos. Embora a testagem neuropsicológica seja distintamente relevante para o diagnóstico neurológico e possa servir em muitos casos para identificar a condição neu rológic

provavelmente presente, o seu objetivo principal é o de descrever transtornos relacionados ao cérebro que caiam dentro do domínio neuropsicológico (e no neurológico). A valia ção neuropsicológica descreve detalhadamente as manifestações comportamentais de danos ou transtornos cerebrais, incluindo aspectos superiores das funções cerebrais. Neste sentido, a testagem e a interpretação neuropsicológca representam um aspecto tremendamente importante na avaliação de funções cerebrais danificadas e normais (Reitan e Wolfson, 1985). Ambas, a neurologia e a neuropsicologia, preocupam-se com funções cerebrais e complementam uma a outra em termos das manifestações relacionadas ao cérebro as quais cada uma enfatiza. O relacionamento entre neuropsicologia e psicologia diz respeito ao grau de ênfase em manifestações comportamentais relacionadas com o cérebro. Procedimentos de avaliação em neuropsicologia, documentados por pesquisas cuidadosas, têm relacionamento e dependência conhecidos com funções cerebrais, enquanto na psicologia em geral o comportamento em si é estudado sem preocupação imediata com suas bases biológicas. O relacionamento entre essas áreas diz respeito à ênfase sobreposta em comportamento em vez de um foco comum em funções cerebrais. Este capítulo, obviamente, não consegue e nem pretende transmitir conhecimentos aprofundados e perí

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Bernard Rangé (Org.)

cia em avaliação neurológica ou neuropsicológica — para isto, cursos especializados e anos de experiência sob supervisão de um especialista são necessários. Além disso, conhecimento amplo e aprofundado em neuroanatomia e neuropatologia (p. ex.: Hom e Reitan, 1982; Machado, 1983; Hom e Reitan, 1984; Reitan e Wolfson, 1985; Reitan e Wolfson, 1986; Kosslyn e Koenig, 1992; Joseph, 1990) é um pré-requisito fundamental. Neste capítulo apenas chamaremos atenção para uma área de fundamental importância — tão pouco conhecida entre psicólogos — apresentando alguns de seus princípios básicos. Mencionaremos, de início, as tradicionais categorias neurodiagnósticas; em seguida, será discutida a relevância do exame do estado mental; serão apresentados métodos para a inferência de dano cerebral, o modelo mais aceito para o funcionamento neuropsicológico, os métodos de avaliação e testagem, como também as possibilidades de tratamento ou reabilitação; no final, um estudo de um caso será apresentado.

Categorias neurodiagnósticas

Somente podemos mencionar, e muito resumida- mente, alguns dos diagnósticos mais freqüentemente encontrados. Para uma revisão detalhada o leitor deve consultar livros de neuroanatomia e neuropatologia como os acima mencionados.

1. Tumores cerebrais

Pacientes com tumores cerebrais, nos seus estados iniciais, não são infreqüentes na prática clínica geral. Os primeiros sinais de um tumor são freqüentemente psicológicos e muitas vezes imitam os sintomas de depressão e/ou ansiedade. Depressão e retardamento motor são freqüentemente encontrados acompanhando danos cerebrais, e ansiedade, um fenômeno predominante nos tumores no ou em volta do terceiro ventrículo (HalI, 1980). Adicionalmente, sintomas mentais vagos freqüentemente são as queixas iniciais de pacientes com lesões cerebrais (Berg, Franzen e Wedding, 1987). Tumores no sistema límbico podem imitar sintomas de esquizofrenia e depressão psicótica (Berg, Franzen e Wedding, 1987). Estes exemplos mostram claramente a importância de um diagnóstico diferencial bem-feito.

Dores de cabeça são a queixa mais comum de pacientes com tumores cerebrais e estão presentes em cerca de 60% dos casos (Reitan e Wolfson, 1985a). Qualquer história de vômito eruptivo em adultos aumenta a probabilidade de doença orgânica, especialmente se o

vômito for precipitado por náusea e quando as dores de cabeça do paciente melhoram depois de ter vomitado; relatos de sensibilidade aumentada a remédios, drogas ou álcool devem alertar o clínico para a possibilidade de um tumor cerebral (Berg, Franzen e Wedding, 1987). Embora os sintomas variam de acordo com o tipo de lesão, sua localização e rapidez de crescimento, pelo menos 50% dos casos com tumores cerebrais apresentam sintomas psiquiátricos.

2. Transtornos vasculares

O sangue fornece ao cérebro oxigênio e glicose e retira calor e resíduos metabólicos; a perturbação do fluxo regular de sangue para certas áreas do cérebro por mais do que poucos minutos resulta quase sempre em dano do tecido neuronal alimentado pelos vasos danificados.

Acidentes vasculares cerebrais (AVC), também chamados derrames, representam um problema de saúde pública de proporções enormes. Nos Estados Unidos aproximadamente 250.000 pessoas sofrem infartes por ano; destes, 10% morrem imediatamente e 20% a 40% morrem nos meses seguintes. Dos sobreviventes, 10% permanecem totalmente incapacitados e têm que ser institucionalizados, 40% precisam de assistência regular, 40% têm leves defeitos neurológicos persistentes e somente 10% se recuperam completamente (Wiederholt, 1982). A maioria dos derrames cerebrais acontece na área da artéria cerebral média. Esta região serve para áreas principais motoras e sensoriais, sendo responsável pela paralisia e pelos déficits sensoriais que freqüentemente acompanham um derrame. Um derrame na artéria cerebral média bem provavelmente produz fraqueza contralateral (sendo o braço e a face mais fracos do que a perna), perda sensorial contralateral. hemianopsia homônima e demência. No caso de envolvimento do hemisfério dominante, afasia expressiva é provavelmente o resultado. Derrames na artéria cerebral anterior são mais raros do que infartes na artéria cerebral média e podem produzir fraqueza contralateral na perna (deixando o braço intacto), perda sensorial contralateral, demência, incontinência urinária e um transtorno afetivo. Infartes na artéria cerebral posterior também são relativamente raros mas produzem fenômenos clínicos interessantes. Déficits de memória são freqüentemente presentes, especialmente com envolvimento do lobo temporal. Cortes contralaterais do campo visual ocorrem com danos no córtex calcariano. Alexia sem agrafia co-

Psicoterapia comportainental e cogniti va

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inum quando o dano está no lobo occipital dominante junto ao corpo caloso posterior. Infartes cerebrais posteriores bilaterais freqüentemente resultam em cegueira cortical com negação pessoal da incapacidade. Enquanto psicólogos tipicamente não encontram pacientes com hemorragia cerebral, pelo menos não no seu estado agudo, eles encontram sim pacientes que têm ataques isquêmicos transientes (AITs). AITs são reduções temporárias do fornecimento de sangue para o cérebro, que, por definição, não podem durar mais do que 24 horas. Eles não resultam na morte de tecido neuronal, mas produzem sinais clínicos e predispõem o paciente para o desenvolvimento de transtornos cerebrais mais graves (Olson, Brumback, Gascon e Christoferson, 1981). Os sintomas de AITs variam, dependendo de serem a artéria carótida ou o sistema vértebro-basilar envolvidos. Em geral, sintomas incluem vertigem, disartria, ataxia, vômito, dores de cabeça, distúrbios visuais, perda motora e sensorial, agrafia e confusão (Lezak, 1983). Diversas manifestações psiquiátricas também ocorrem freqüentemente, diretamente como resultado do dano cerebral ou como resposta emocional secundária aos déficits sofridos. Uma conseqüência freqüente de derrames é a circulação diminuída do líquido cérebro-espinhal (LCE). Isto pode produzir uma hidrocefalia de pressão normal, caracterizado pela tríade clássica de sinais clínicos: demência, transtorno do passo e incontinência urinária. Qualquer paciente que apresenta estes sintomas deve ser transferido imediatamente para uma avaliação neurológica.

3. Demências

O paciente com uma doença demencial está, no sentido mais real e horrível da palavra, perdendo sua mente. O termo demência refere-se a uma síndrome na qual há perda da função cerebral causado por doença cerebral difusa.

As demências são caracterizadas por início insidioso (encoberto), disfunção que se localiza primariamente nos hemisférios cerebrais, eventualmente mudanças pato- lógicas demonstráveis nos tecidos cerebrais, e a presença de perda de memória como queixa primordial inicial. As causas principais das demências são variadas e incluem doenças degenerativas do sistema nervoso central, transtornos vasculares, doenças metabólicas, endócrinas e nutricionais, lesões intracranianas que ocupam espaço, traumas cranianos, epilepsia, infecções, tóxicos e drogas, entre outros (ver Berg, Franzen e Wedding, 1987).

A Doença de Alzheimer, uma das demências, não está claramente entendida em termos de sua patofisiologia: o cérebro dos pacientes, na autópsia, mostra numerosas placas senis, entrelaçamento neurofibrilar e corpos de Flirano. Também há degeneração significativa de células nervosas. Embora haja um pequeno aumento de perda neuronal (aproximadamente 5% por ano maior do que se esperaria dos efeitos normais de envelhecimento), a atrofia dramática ocasionalmente observada em tomografias computadorizadas parece mais ser secundária ao encolhimento dos neurônios e perda de espinhos dendríticos do que simples perda de neurônios (Wolf, 1980). Tomografias computadorizadas freqüentemente falham em mostrar uma patologia cerebral nos pacientes com doença de Alzheimer no seu estado inicial, até nos casos com demência clara, enquanto medidas funcionais (como a performance em testes neuropsicológicos) oferecem uma avaliação bem melhor do que a tomografia do grau de dano cerebral, e dão melhores indícios da duração de vida que resta. Wells e Duncan (1980) delinearam três estágios característicos de progresso desta demência: No estágio inicial, há múltiplos sintomas vagos que têm alta probabilidade de serem diagnosticados como funcionais. Queixas de fraqueza, insônia, constipação e vertigem são comuns, como também depressão e irritabilidade. Déficits de memória são especialmente

comuns e representam freqüentemente a queixa principal. É rara para a avaliação médico-neurológica do paciente ser positiva nesta fase inicial da doença: porém, déficits cognitivos se tornam tipicamente aparentes na testagem neuropsicológica. Na fase média do processo demencial, as dificuldades do paciente com orientação, memória, julgamento e solução de problemas se tornam aparentes até em um exame rudimentar do estado mental. O humor tende a ser indiferente ou lábil, e há tipicamente uma preocupação diminuída com aparência e higiene pessoal. Há mudanças claras de personalidade e comportamento. Reflexos primiti vos podem emergir e o psicólogo deve testar sistematicamente para observar a presença de reflexos anormais. Na última fase das demências, o psicólogo tem pouco para contribuir. Esta fase é caracterizada por apatia profunda e distúrbio de personalidade, com prejuízo de todas as habilidades mentais, motoras e sensoriais. O paciente tipicamente se torna incontinente de urina e fezes. A massa e peso cerebral são diminuídos e freqüentemente há afasia geral. Sintomas psiquiátricos, como por exemplo, depressão e/ou ansiedade, ocorrem normalmente nas duas primeiras fases das demências.

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4. Traumatismo craniano

Traumatismo craniano é a causa principal de dano cerebral em crianças e adultos jovens. Uma área de importância crítica na neuropsicologia, porque a avaliação detalhada psicométrica freqüentemente revela déficits nos pacientes com traumatismos cranianos quando todos os outros testes neurodiagnósticos foram negativos. O psicólogo tem que ser sensível para as seqüelas médicas que podem resultar de um trauma e tem que entender basicamente a estrutura do cérebro e do crânio para poder chegar a algum entendimento real da natureza do ferimento (ver, por exemplo, Reitan e Wolfson, 1985, 1986, 1988). Tradicionalmente, os traumatismos cranianos são classificados como concussões, contusões e traumatismos cranianos abertos. Strub e Black (1981) definem concussões como um impedimento agudo do funcionamento cerebral secundário a um ferimento da cabeça por impacto, no qual as seguintes características normalmente estão presentes: amnésia, perda de consciência e recuperação completa. Com concussões repetidas, há dano permanente provável. Isto pode facilmente ser observado nos lutadores de boxe mais idosos, e inclui fala disártrica, lentidão do pensamento, labilidade emocional, paranóia fraca e dificuldade com controle de impulsos. Contusões são ferimentos traumáticos mais sérios no qual o cérebro é realmente ferido, tipicamente por meio do seu impacto com o crânio. A contusão pode resultar de sangramento direto no lugar do impacto ou do rompimento de vasos sangüíneos conectantes do cérebro e das meninges. Os efeitos comportamentais de uma contusão duram mais tempo do que de uma concussão, e os resultados neuropsicológicos tendem a ser mais focalizados. Traumatismos cranianos abertos e lacerações cerebrais ocorrem mais freqüentemente em época de guerra. Eles produzem lesões focalizadas, mas o edema e sangramento resultantes podem causar danos difusos e déficits comportamentais múltiplos. Pacientes com traumatismos cranianos abertos tipicamente obtêm melhora rapidamente e a maioria dos sobreviventes volta ao trabalho. A combinação de ferimento frontotemporal e QI pré-mórbido baixo são os melhores indicadores para a inabilidade de continuar a trabalhar após um ferinitnto (Lezak, 1983). Porém, se o ferimento cortar uma artéria cerebral principal, defeitos pronunciados e morte eventual são os resultados mais prováveis. A maioria dos traumatismos cranianos fechados produz déficits que afetam os dois hemisférios. Déficits

motores e sensoriais tendem a ser menos pronunciados do que com transtornos vasculares. Ferimentos do lobo frontal são comuns e resultam em perda de inibição e controle comportamental, e em habilidade prejudicada no processamento simultâneo e no processamento de estímulos complexos. Habilidades de memória são freqüentemente danificadas, Medidas tradicionais de habilidades intelectuais globais freqüentemente são insensíveis para os efeitos de traumatismos

cranianos, porque o empecilho que resulta de traumatismos cranianos não é de inteligência mas de atenção, memória e uma gama ampla de habilidades de processamento de informação (Bond, 1986).

5. Transtornos da epilepsia

Epilepsia não é uma doença independente em si, mas mais um sintoma complexo característico para uma variedade de transtornos que alteram o funcionamento do cérebro. Pode ser definida como uma descarga paroxísmica incontrolada, recorrente de neurônios cerebrais, de tal forma que interfere com a atividade normal do cérebro. Uma descarga neuronal mais freqüente é a conseqüência de traumatismo craniano (Lishinan, 1978). Uma variedade de outros transtornos podem insultar tecido neuronal, incluindo trauma de parto, transtornos infecciosos como meningite, tóxicos, como por exemplo, mercúrio, mudanças vasculares, perturbações metabólicas ou nutricionais como desequilíbrio de eletrólitos e acqua, ou deficiência de vitaminas, neoplasma, e doenças degenerativas como esclerose múltipla. A desordem é chamada epilepsia idiopática quando nenhuma causa identificável das descargas parece estar presente. Cerca de 75% dos transtornos de epilepsia começam antes de o paciente alcançar a idade de 20 anos. O começo de descargas neuronais em um paciente acima de 35 anos, sem causalidade clara, sempre leva suspeita de lesão cerebral, e este paciente necessita de avaliação neurológica imediata (Berg, Franzen e Wedding, 1987). Descargas parciais com sintomas complexos são de interesse muito maior para o psicólogo e são mais prováveis de serem avaliadas e tratadas por ele. Este tipo de epilepsia é o mais comum e sua primeira ocorrência é tipicamente por volta do início da adolescência. Apesar de sua origem ser localizada, os sintomas são complexos e variados. Há um período prodrômico que pode ser caracterizado por sensações de desastre iminente. Durante o evento ictal próprio o paciente experimenta um estado de consciência alterado e poderá alucinar. Sensações de déjà vu (nas quais experiências novas parecem familiares) e jamais vu (nas quais lugares ou si-

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Psicoterapia coinportamental e cognitiva

tuações familiares parecem ser estranhos ou irreais) são comuns. Enquanto estiver tendo uma descarga, o paciente pode se movimentar pelo ambiente ou interagir com outras pessoas; mas a pessoa tendo estas descargas parciais complexas não se envolve em atividades de forma estruturada, seqüencial e com objetivo. Após uma descarga o paciente fica tipicamente confuso e deprimido e há uma amnésia total para os eventos do período ictal. Descargas generalizadas são bilateralmente simétricas e envolvem ambos os hemisférios cerebrais. Sua origem esta localizada no fundo do cérebro e estas descargas resultam em perda de consciência por um ou dois minutos. Nas epilepsias de ausência (pequeno mal) há um período curto (5 a 15 segundos) de perda de consciência sem perda do tônus muscular. Esta descarga está acompanhada de um olhar fixo e um piscar ocasional dos olhos. Alterações diversas no funcionamento psíquico estão freqüentemente presentes. O exame do estado mental O exame do estado mental (EEM) pode ser um método poderoso no repertório do clínico. O objetivo do EEM é de obter informações que podem ser utilizadas na formulação inicial dos problemas do paciente. A quantidade e qualidade das informações derivadas do EEM e sua utilidade para chegar a um diagnóstico confiável dependem em grande parte do nível de habilidade clínica do profissional. O EEM não pode substituir uma avaliação neuropsicológica ou neurológica completa. Se sinais de envolvimento orgânico são encontrados, o paciente tem que ser encaminhado para um especialista (neuropsicólogo, neuropsiquiatra, neurologista) para uma avaliação completa. Há vários tipos de pacientes com os quais é importante fazer o EEM. Estes incluem clientes com lesões documentadas ou suspeitas do sistema nervoso central, pacientes que sofreram uma mudança repentina do estado emocional ou comportamental ou ainda das habilidades mentais, clientes que apresentam sintomas psiquiátricos e pessoas que o clínico suspeita de funcionamento cognitivo deficitário. Para ajudar o clínico a organizar as informações obtidas, seus pensamentos e observações e os procedimentos usados, o EEM pode ser feito de forma hierárquica. Começar pelos níveis mais simples e gradualmente subindo para os níveis mais complexos pode ajudar no processo da avaliação:

a) o nível de consciência é a primeira área de funções do cérebro a ser avaliada. Strub e Black (1985) propuseram um tipo de classificação do nível de consciência que usamos como exemplo, O coma representa um estado no qual o paciente continua sendo inconsciente independentemente da estimulação ambiental (incluindo dor). No estupor, o paciente também está inconsciente, mas responde momentaneamente para estimulação persistente e não obtém consciência. Na letargia o paciente responde para estimulação mas só brevemente, em seguida voltando para inconsciência ou sono. O paciente alerto é capaz de responder para a estimulação ambiental e de interagir com o clínico. Obviamente, há razões bastante variadas para a maneira com a qual o paciente responde à estimulação do clínico. b) Orientação é o termo utilizado para descrever a exatidão da percepção e do entendimento que o paciente tem dos eventos ao seu redor e é freqüentemente composto de orientação para a pessoa, o lugar e a época. Para a maioria dos pacientes, estas podem ser colocadas num contínuo de dificuldade e seriedade, sendo a falta de orientação para a pessoa a condição mais séria e a desorientação para a época a menos séria. Uma pessoa completamente desorientada não sabe quem ela é, onde ela está e em que época (ano, dia, hora etc.) ela se encontra. c) A capacidade de atenção só pode ser avaliada se o paciente não estiver inconsciente. Atenção pode ser definida como a habilidade de focalizar os seus mecanismos de percepção (visual, auditivo e táctil) num estímulo específico e de ativamente processar a informação. Como esses são eventos internos, só podemos avaliar a atenção por meio de suas manifestações comportamentais. Déficits unilaterais são

quase sempre indicações de lesões do córtex cerebral, enquanto uma redução generalizada da atenção tem etiologia muito mais variada. Déficits de atenção resultam em danos na percepção e no processamento da informação recebida ou, nos casos mais graves, até em um impedimento de ambos tornando a pessoa incapaz de funcionar. d) Simplificando uma área relativamente complexa, a linguagem pode ser subdividida em funções receptivas e expressivas. Habilidades receptivas de linguagem incluem a capacidade de perceber e compreender linguagem nas modali 225

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dades auditiva/falada e visual/escrita. Habilida de expressivas de linguagem também envol ve as modalidades falada e escrita. Seguindo a estrutura hierárquica do EEM, a avaliação da linguagem começa pelas funções mais simples e progride para níveis mais complexos. Como exemplos de déficits nesta área podemos men ciona afasia receptiva (inabilidade de entender linguagem falada ou escrita), afasia expressiva (inabilidade de conseguir se expressar na fala ou escrita), alexia (inabilidade de ler), agrafia (inabilidade de escrever), apraxia de soletrar (inabilidade de soletrar), disartria (dificuldade com a pronúncia correta das palavras) etc. e) Déficits de memória são uma queixa bem co mu em pacientes com problemas psicológicos como ansiedade e depressão e também em pa ciente com problemas neurológicos. Memória é um construto multidimensional e pacientes podem experimentar déficits em tipos diferen te de memória. As funções de memória podem ser subdivididas baseado no conteúdo (memó ri verbal, lógica, visual, espacial, musical e táctil) e na duração (memória imediata, de cur t prazo e de longo prazo). Quando o paciente não consegue se lembrar de informação previa- mente recebida, sua eficiência cognitiva e com portamenta está reduzida; quanto maior o pro blem de memória, menor a eficiência. f) Habilidades construcionais requerem uma com binaçã complexa de habilidades córtico-com portamentais e disfunções em qualquer uma delas pode resultar em desempenho prejudica d numa tarefa construcional. Por causa desta complexidade. diminuição das habilidades construcionais pode ser um primeiro sinal de uma desordem degenerativa do cérebro ou até de alcoolismo especialmente quando outras funções, particularmente as habilidades ver bais estão intactas. Habilidades construcionais têm papel importante na nossa interação com o ambiente e danos nelas incluem dispraxia cons truciona (por exemplo, a inabilidade de reco nhece que uma escada não é uma série de li nha no chão), fragmentação perceptiva (por exemplo a inabilidade de reconhecer objetos no nosso ambiente) etc. g) Funções cognitivas mais altas são atividades do cérebro que requerem uma integração entre diferentes áreas de habilidades, a manipulação simbólica de informação, solução abstrata de

problemas, planejamento e juízo. Há muitas áreas de habilidades córtico-comportamentais que estão envolvidas no desempenho bem-sucedido destas tarefas. Por causa desta complexidade, o desempenho destas habilidades pode ser prejudicado já nos estados iniciais de uma demência progressiva, em indivíduos com transtornos metabólicos, infecções viróticas, ou transtornos psiquiátricos especialmente nos transtornos de pensamento. O paciente com danos nestas habilidades tem dificuldade de fazer sentido dos eventos ao seu redor, de julgar situações de forma adequada, de solucionar problemas, de se adaptar a situações novas, de selecionar comportamentos apropriados etc. h) Também existem outras funções complexas (como por exemplo, a orientação para a direita ou esquerda, agnosia de dedos etc.) que são avaliadas numa testagem neuropsicológica detalhada mas que têm pouca relevância num EEM.

Métodos neuropsicológicos para inferir dano cerebral

De acordo com Ralph Reitan (1993), os métodos de inferir dano cerebral dos resultados de um exame neuropsicológico podem ser basicamente classificados em quatro categorias:

1. Nível de desempenho (Como o desempenho do indivíduo se compara com o de outras pessoas?); 2. Ocorrência de déficits específicos — sinais patognomônicos (O sujeito cometeu certos tipos de erros que quase exclusivamente só ocorrem com pessoas com danos cerebrais?); 3. Padrões e correlaçóes entre resultados dos testes (O sujeito mostra uma variabilidade específica entre os resultados em testes diferentes que seguem um certo padrão em relação a funções conhecidas dos dois hemisférios ou de áreas dentro dos hemisférios?); 4. Diferenças no funcionamento motor e sensórioperceptivo adequado nos dois lados do corpo (As comparações de desempenhos motor e sensório-perceptivos idênticos nos dois lados do corpo (levando em consideração a lateralidade handedness1 do indivíduo revelam disparidades lateralizadas que vão além dos limites espe

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rados em sujeitos com funcionamento cerebral normal ?).

A interpretação dos resultados de uma avaliação neuropsicológica é baseada no uso conjunto destes métodos. A Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery (Reitan e Wolfson, 1985) foi desenvolvida para permitir exatamente isto com normas padronizadas e estandardizadas.

As funções nas quais um indivíduo precisa ser eficiente no seu comportamento diário são relacionadas com as funções de processamento central do cérebro. Reitan e Wolfson (1988b) desenvolveram um modelo do funcionamento neuropsicológico (Figura 1) que pode servir como uma estrutura conceitual para entender os correlatos comportamentais de funções cerebrais e os testes que medem estas funções. O ciclo de respostas neuropsicológicas necessita primeiro de um input do ambiente externo para o cérebro por meio de uma ou mais das funções sensoriais. Áreas sensoriais primárias são localizadas em cada hemisfério cerebral, indicando que este nível de processamento central está amplamente representado no córtex cerebral e envolve particularmente áreas temporais, parietais e occipitais. Quando informação chega ao cérebro, o primeiro passo no processamento cerebral é a fase de “registro” que representa o nível de alerta, atenção, concentração contínua e a habilidade de comparar a informação que está chegando com experiências anteriores (memória

Figura 1. Funcionamento neuropsicológico (Reitan Wolfson, 1988b).

e

imediata, de curto prazo, de longo prazo e remota). Na avaliação deste nível de funcionamento, o neuropsicólogo está preocupado em responder a perguntas como: “Em que nível o indivíduo é capaz de prestar atenção para uma certa tarefa?”; “Ele consegue usar experiências passadas (memória) bem o suficiente para chegar a conclusões razoáveis para um certo problema?”; “A pessoa é capaz de compreender e seguir instruções simples?” Se o cérebro de um indivíduo não está capaz de registrar informação nova, de relacionar esta com experiências passadas (memória) e de verificar a relevância dela, este indivíduo está quase com certeza severamente incapacitado. Após esta fase inicial, o cérebro tende a processar (não exclusivamente) informação verbal no hemisfério esquerdo e informação visual-espacial no hemisfério direito. O hemisfério esquerdo é particularmente envolvido nas funções da fala e da linguagem ou do uso de símbolos da linguagem para o objetivo de comunicação. Estas habilidades podem ser prejudicadas em relação a funções receptivas ou expressivas ou ambas, em níveis bem simples e até em níveis bem complexos. As funções do hemisfério direito incluem as habilidades espaciais (primariamente mediadas pelo sistema visual, mas também pelas funções tácteis e auditivas) das quais novamente existem aspectos receptivos e expressivos. Estas funções não estão relacionadas com habilidades artísticas mas sim com distorções específicas das configurações espaciais envolvidas. Comparações dos desempenhos nos dois lados do corpo, utilizando tarefas motoras e sensório-perceptuais, providenciam uma quantidade grande de informações sobre cada hemisfério cerebral e, mais especificamente, sobre áreas dentro de cada hemisfério. Obviamente tem que se ter determinado a desteridade anteriormente para poder avaliar as diferenças entre os dois lados do corpo porque a mão preferida de um indivíduo está aproximadamente 10% melhor do que a não preferida. O nível mais alto do processamento central está representado por abstração, raciocínio, formação de conceitos e análise lógica. A generalidade e importância da abstração e do raciocínio pode ser demonstrada

biologicamente pelo fato de que estas habilidades estão distribuídas pelo córtex em vez de serem limitadas a uma área específica. Déficits no nível mais alto do processamento central têm implicações profundas no funcionamento neuropsicológico adequado. Pessoas com tais incapacidades perderam uma quantidade grande da sua habilidade de se beneficiar de suas experiências de forma lógica e organizada que faça sentido. Freqüentemente, pessoas com este tipo de déficit estão sendo erradamente perce output

formação de conceitos

raciocínio

análise lógica

habilidades

de linguagem

habilidades

visual-espaciais

atenção

concentração

memória

input

bidas como tendo sofrido uma “mudança de personalidade” quando na realidade elas sofreram um dano nas habilidades do nível mais elevado do processamento central. Testes neuropsicológicos Há uma variedade grande de testes para avaliar funções diversas do cérebro como também vários métodos para conduzir uma testagem (Wedding, Horton e Webster, 1986; Reitan e Wolfson, 1985; Lezak, 1983 etc.). Neste capítulo apresentaremos, muito resumida- mente, apenas as duas baterias de testes mais completas e mais freqüentemente usadas: a Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery e a Luria-Nebraska Neuropsychological Battery. Qualquer bateria de testes a ser usada para avaliar relações entre cérebro e comportamento tem que ter pelo menos três componentes: 1) medidas da variedade completa das funções psicológicas/comportamentais subservidas pelo cérebro; 2) estratégias de medição que permitem a aplicação dos resultados para sujeitos individuais; e 3) validação das medidas por meio de pesquisas formais sobre sua aplicabilidade clínica. Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery Esta bateria tem os seguintes componentes, e uma descrição detalhada como também as instruções para sua aplicação, contagem e interpretação podem ser encontradas em Reitan e Wolfson, 1985: Cate gory Test Tactual Performance Test Rhythm Test Speech-sounds Perception Test Finger Osciliation Test Wechsler Adult Intelligence Scale Trai! Making Test, Part A e B Grip Strength Aphasia Screening Test Sensory-perceptual Examina tion Tactile Form Recognition Lateral Dominance Examination Halstead impairment Index Neuropsychological Deficit Scale Normalmente, o primeiro passo na interpretação desta bateria é analisar os resultados da Wechsler Adult Inteiligence Scale na tentativa de determinar as habilidades intelectuais anteriores do indivíduo. Os subtestes

Bernard Rangé (Org.) mais úteis neste sentido são Information, Comprehension, Similarities e Vocabulary. Se os escores nestes subtestes forem baixos, eles não podem ser utilizados como contraste para escores baixos nos testes neuropsicológicos (sensitivos ao cérebro). Se eles forem relativamente bons, podemos presumir que a pessoa desenvolveu estas habilidades normalmente. O próximo passo na interpretação é rever os escores nas quatro medidas mais sensíveis desta bateria: Halstead lmpairment Index, the Category Test, Parte B do Trai!Making Test e o componente de Localização do Tactual Performance Test. Se o desempenho nestes testes for baixo e os Wechler escores sugerem desenvolvimento relativamente normal, podemos presumir que a pessoa sofreu déhcit neuropsicológico resultante de dano cerebral; inferências sobre o grau da intensidade do dano podem também ser tiradas. Porém, cada uma destas medidas é um indicador geral e não tem significância para a localização do dano cerebral embora danos focais (independente da localização) e danos generalizados podem ter efeito pronunciado sobre estes indicadores. O terceiro passo na interpretação é a avaliação das medidas relacionadas à lateralização e à localização do dano cerebral. Os métodos de inferências utilizados neste sentido dizem respeito a padrões e relações entre resultados, a ocorrência de sinais específicos de dano cerebral e comparações dos desempenhos nos dois lados do corpo. Os testes mais úteis neste sentido incluem (1) a Wechsler Adult Inteiligence Scale (escores verbais vs. escores de performance; déficits seletivos em subtestes individuais em relação a escores melhores em outros subtestes); (2) desempenho desviante em uma mão em comparação à outra no Tactual Performance Test; (3) discrepâncias entre as duas mãos na velocidade no Finger Oscillation Test; (4) a presença de disfasia; (5) evidências para dispraxia construcional; (6) déficits lateralizados na Sensory-perceptual Examination (estimulação bilateral simultânea auditiva, visual e táctil; reconhecimento túctil dos dedos; e finger-tip number writing); e (7) a presença de déficits específicos nos campos visuais. O próximo passo na interpretação é de identificar o prognóstico da lesão cerebral. Alguns danos cerebrais são progressivos, outros são relativamente estáveis, e ainda outros podem ter recuperação espontânea. A abordagem básica é de fazer comparações de certos testes com outros, levando em consideração o grau com o qual os testes indicam dano focalizado. Em pessoas com condições estáveis, freqüentemente os resultados do Speech-Sounds Perception Test e do Seashore Rhythm Test estão relativamente bons em comparação aos resul 228

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tados de outros testes mais sensitivos ao cérebro (p. ex., Category Test). A Parte B do Trail-Making Test também é útil nesse sentido: os resultados neste teste freqüentemente são relativamente bons em pessoas que estão na fase de recuperação. O passo final na interpretação neuropsicológica envolve a compilação de todos os dados (na Neuropsychological Deficit Scale e no Summary Sheet da bateria) e tirar inferências sobre o tipo de lesão ou desordem neurológica que devem estar presentes. Em muitos casos não é só possível diferenciar entre categorias de lesões (como tumores intrínsecos, lesões vasculares, trauma cerebral etc.) mas até diferenciar dentro das categorias (p. ex., tumores intrínsecos que crescem rapidamente vs. os que crescem lentamente).

The Luria-Nebraska Neuropsychological Battery

Esta bateria consiste de 269 itens que são contados e interpretados nas seguintes escalas. Uma descrição detalhada como também as instruções para sua aplicação, contagem e interpretação podem ser encontradas em Golden, Hammeke, Purish e Moses, 1894:

Escalas clínicas: Motora Ritmo Táctil Visual

Linguagem receptiva Linguagem expressiva Escrever

Ler

Aritmética Memória Processos intelectuais

Escalas clínicas adicionais: Patognomônica Hemisfério esquerdo Hemisfério direito

Escalas separadas de localização para os hemisférios direito e esquerdo: frontal sensório-motora parietal-occipital temporal

Escalas fatoriais: 30 escalas fatoriais para a verificação de hipóteses

Moses, Golden, Anel e Gustavson (1983) e Golden, Hammeke, Purisch e Moses (1984) apresentaram estratégias de interpretação que permitem ao clínico fazer algumas afirmações relativamente acuradas sobre o status neuropsicológico do paciente. São apresentadas aqui somente as instruções básicas de forma muito resumida. A classificação do paciente como tendo dano cerebral ou não é basicamente feita por meio da comparação dos desempenhos em cada escala com o esperado em pessoas da mesma idade e com o mesmo nível de educação. Uma fórmula regressiva foi desenvolvida para predizer um T-score médio (ou linha de base) do desempenho do paciente. Adicionando 10 pontos de T-score (um desvio-padrão) se estabelece um nível crítico; qualquer T-score acima deste é considerado anormal. Às vezes é necessário reajustar este valor crítico para levar em conta condições especiais do paciente. Uma vez tendo estabelecido o nível crítico, a determinação da probabilidade de dano cerebral se torna relativamente simples. Em geral, dano cerebral é indicado quando três ou mais escores das 11 escalas clínicas e a escala Pathognomic estão acima do nível crítico. Também, um perfil no qual a diferença entre o T-score mais alto e o mais baixo é maior do que 30 pode ser considerado como indicativo para dano cerebral. Suporte para a hipótese inicial sobre o estado do cérebro do paciente pode vir do exame das escalas de localização. Aqui, duas ou mais escalas elevadas acima do nível crítico sugere dano cerebral. Também uma diferença de 30 ou mais pontos entre a escala mais alta e a mais baixa indica dano cerebral. Se ambas, as escalas clínicas e as de localização, sugerem a presença de dano cerebral, a probabilidade de que o paciente realmente tem dano cerebral é aumentada. Na análise das escalas clínicas pouca ênfase é dada à interpretação das elevações de cada uma delas porque o conteúdo de cada uma é muito heterogêneo e um déficit pode ser atribuído a várias áreas do cérebro. Porém, quando vistas em relação a outras escalas, as elevações em escalas individuais permitem formular hipóteses sobre o status neuropsicológico do paciente. Após a geração de hipóteses iniciais tiradas destas comparações entre as escalas clínicas, pode-se avançar para um exame mais global do perfil sumário. Lewis, Golden, Moses et ai. (1979) e Golden, Moses, Fishburne et ai. (1981) descreveram perfis sumários de pacientes com lesões localizadas nas áreas frontal, temporal, sensório-motora ou parietal-occipital dos hemisférios direito ou esquerdo respectivamente. A comparação do perfil do paciente com estes perfis serve para confirmar as hipóteses de localização.

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As escalas de localização podem servir para gerar ou confirmar hipóteses sobre o tipo de lesão cerebral. As oito escalas são bem sensíveis para danos em diferentes áreas do cérebro, mas, como nas escalas clínicas, suas elevações são consideradas somente dentro do contexto das relações com outras escalas. Exatidão na localização é mais bem obtida quando as duas escalas de localização com escores mais altos são utilizadas. Quando estas escalas representam áreas próximas do cérebro, uma lesão sobreposta é provável. Se as três escalas mais elevadas estão dentro de cinco pontos uma com a outra, este perfil deve ser usado. Se estas três escalas estão consistentes com uma única lesão grande, este deve ser o lugar mais provável da disfunção. Se estas três escalas mais elevadas têm uma disparidade grande de localização, uma desordem subcortical ou difusa tem que ser considerada. Padrões de perfis das escalas fatoriais foram examinados por McKay e Golden (1981) em pacientes com lesões localizadas. Estes perfis providenciam ao examinador informações a respeito de padrões de déficits freqüentemente encontrados em áreas localizadas de disfunção. Esta informação adicional pode ser útil para confirmar hipóteses

anteriormente desenvolvidas. A análise de todas as escalas leva a uma hipótese que é o produto de muitas revisões e modificações da hipótese inicial. No final, hipóteses a respeito do tipo de lesão são testadas numa análise de itens individuais. Consistência nos padrões de respostas para os itens isolados serve para confirmar a hipótese desenvolvida. Inconsistência, por outro lado, necessita de revisão da hipótese e novamente de verificação de sua consistência nos padrões de itens. Uma hipótese integrada também considera informações qualitativas. Estes dados têm a ver com a maneira com a qual o paciente se desempenhou num item e não com o escore obtido. Esta informação é obtida na testagem dos limites das habilidades do paciente. Finalmente, fatores históricos do paciente também são levados em conta.

Tratamento e reabilitação de pessoas com danos cerebrajs

Concomitantemente com os avanços médicos e tecnológicos em facilitar a sobrevivência de indivíduos com danos cerebrais há um número dramaticamente aumentado deles, O problema do manejo e da reabilitação de indivíduos com danos cerebrais necessita de consideração e atenção especial do profissional.

O tratamento comportainen tal consiste na aplicação de procedimentos da terapia comportamental-cognitiva nos problemas de pessoas cujo cérebro está organicamente danificado e é baseado nos resultados da avaliação neuropsicológica. Esta perspectiva ajuda o terapeuta a discriminar acuradamente as origens dos comportamentos inapropriados do paciente como também suas respostas emocionais. Além do mais, um plano de tratamento bem elaborado tem que levar em conta as habilidades cerebrais intactas e as danificadas, principalmente no que diz respeito a memória e habilidades cognitivas mais altas. Os comportamentos problemáticos são analisados dentro do mesmo esquema funcional explicado no capítulo sobre avaliação comportamental. A formulação final dos problemas de um paciente deve incluir os danos orgânicos, os relacionamentos entre estes danos e o comportamento como também as interligações entre antecedentes, comportamento (cognitivo, autonômico e motor) e conseqüências neste indivíduo específico. Os procedimentos de intervenção selecionados para cada caso dependem da identificação correta destas variáveis. O modo de comunicação com o paciente, as tarefas terapêuticas e o processo do manejo terapêutico dependem, por exemplo, da lateralidade (ou outros fatores de localização ou generalidade) do dano cerebral já que os dois hemisférios têm muitas funções distintamente diferentes. Dado o número crescente de pacientes sobreviventes com danos cerebrais, o retreinamento cognitivo destes pacientes se tornou cada vez mais importante para melhorar a qualidade de vida dos mesmos e de suas famílias. Muitos programas específicos têm sido desenvolvidos nos últimos anos para o treinamento de crianças e adultos mas sem organização em torno de uma conceituação teórica e funcional. A Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery providencia uma solução para este problema por meio da identificação das funções neuropsicológicas deficientes em cada indivíduo dentro de um modelo das relações entre o cérebro e o comportamento (Reitan e Wolfson, l988b). Em outras palavras, a bateria de Halstead-Reitan fornece uma formulação operacional dos problemas baseada em um programa idiossincrático de tratamento pode ser desenvolvido. Esta abordagem permite o desenvolvimento de tipos específicos de treinamento dependendo das necessidades de cada indivíduo. Como mencionado anteriormente, as funções verbais e de linguagem estão normalmente relacionadas com a integridade do hemisfério cerebral esquerdo; as habilidades visual-espaciais e construtivas dependem do status do hemisfério direito. Porém, as habilidades

Psicoterapia comportamefltat e cognitiVa não especializadas que dependem do funcionamento geral do cérebro foram relativamente negligenciadas nos diversos programas de retreinamento. Mas, porque elas envolvem todo o tecido cerebral e não só localizações específicas pode-se argumentar que estas habilidades que caracterizam o funcionamento geral do cérebro sejam mais importantes do que as localizadas. Levando em consideração esta importância das habilidades gerais e seu papel central na reabilitação cerebral, Reitan desenvolveu o REHABIT (Reitan e Wolfson, l988b), um programa de retreinamento cognitivo que contém cinco caminhos: 1. Track A contém equipamento e procedimentos delineados especificamente para desenvolver habilidades de linguagem expressiva e receptiva, habilidades de fala e habilidades acadêmicas relacionadas. 2. Track B também está especializado em material verbal e Iingüfstico mas, deliberadamente, inclui um elemento de raciocínio abstrato, anabse lógica e organização. 3. Track C inclui várias tarefas que não dependem do conteúdo específico mas muito mais de raciocínio, organização, planejamento e abstração. 4. Track D também enfatiza abstração mas o seu conteúdo focaliza material que necessita de o indivíduo utilizar habilidades visual-espaciais e construcioflais. 5. Track E especializa em tarefas e materiais que necessitam que o sujeito exercite aspectos fundamentais das habilidades visual-espaciais e construcionaiS. Independentemente do conteúdo do material de treinamentO usado para cada sujeito individual, o máximo de esforço é feito para enfatizar as funções neuropsicológicas básicas de atenção, concentração e memória. Em muitos casos é necessário fornecer treinamento em cada um dos cinco caminhos. Em outros casos, uma área tem que ser mais enfatizada do que as outras. A decisão sobre o programa individual depende da formulação derivada dos resultados da testagem neuropsicOlógica. Terapia de família freqüentemente se torna necessária já que dano cerebral freqüentemente resulta em mudanças fundamentais flo estilo de vida não só do paciente como também de sua família. As alterações cognitivas, emocionais e comportarnentais decorrentes de dano cerebral geram, de certo modo, uma crise familiar que necessita de reorganização a adaptação (Rosenthal e Geckler, 1986).

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De acordo com estes autores, os déficits cognitivos e comportamentais que afetam o funcionamento da família freqüentemente incluem déficits cognitivos, transtornos de comunicação, regressão emocional, comportamento impulsivo, retraimento social, comportamento social inapropriado, depressão e a inabilidade de assumir o papel anterior dentro da família e na vida em geral, entre outros. Muitas vezes urna intervenção o mais cedo possível é necessária para preservar uma unidade familiar saudável. A necessidade desta intervenção, novamente, é determinada por meio da formulação do problema de cada paciente como um indivíduo dentro de sua estrutura social. As intervenções freqüentemente incluem, mas não necessariamente estão limitadas, a educação da família e do paciente, aconselhamento da família, terapia de família e grupos ou organizações de suporte. Apresentação de um caso como ilustração

Para uma revisão detalhada de casos variados, o leitor deve consultar, por exemplo, Reitan e Wolfson (1985). O caso aqui apresentado de forma resumida foi tirado de Lettner, O’Doherty e HutchinsOfl, (em impressão) e faz parte de uma pesquisa com casos complexos num hospital psiquiátrico: “Senhora D, uma mulher de 72 anos, se aposentou de seu trabalho como enfermeira diplomada com 62 anos, o que resultou em isolamento social. Ela foi encaminhada para o hospital psiquiátrico pelo seu médico de família com diagnose de esquizofrenia que foi resistente ao tratamento com neurolépticos. Na admissão para o hospital ela estava experimentando três tipos diferentes de anormalidades perceptuaiS a) AlucinaçõeS Ela estava vendo ursos Panda nas árvores ao redor da sua casa de campo. Estes ursos eram bem nítidos e bonitos. Pouco tempo após ter começado a ver os ursos ela viu pequenas pessoas montadas em cima dos ursos e nas folhas das árvores. Elas conseguiam se comunicar com ela sem fazer nenhum som mas, por exemplo, mostrando os bebês recém-nascidos para ela os quais ela subseqüefltemente podia observar crescendo e se desenvolvendo numa base diária. Estas imagens começaram há quatro anos e ela tinha insight completo e reagia para elas com interesse e prazer.

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b) Ilusões: De vez em quando ela via mensagens que foram deixadas para ela ‘pelo técnico de filmes chamado Cy’ que diziam respeito a perigos potenciais fora da casa dela. Estas mensagens foram escritas por meio de arranjos de folhas nas árvores ou do vôo de pássaros. A Sra. D teve insight bem limitado a respeito destas imagens e a reação emocional flutuava entre medo e conforto. c) Alucinações: Ela também via figuras assombradas, distintamente diferente das pequenas pessoas e dos ursos, e ela descreveu elas como sendo más, perigosas, tentando matar as pessoas (incluindo ela mesma) usando cachorros que elas treinaram para atacar e comer as pessoas. Ela não teve nenhum insight a respeito destas imagens e reagia emocionalmente com medo muito intenso.”

As ilusões b) e as alucinações c) começaram imediatamente após a cirurgia de cataratas no olho esquerdo e foi esta reação paranóica que a levou ao médico e finalmente ao hospital psiquiátrico. A história médica dela revelou períodos curtos de alucinações com idéias paranóicas após anestesias anteriores, e também desta vez elas desapareceram dentro da primeira semana no hospital psiquiátrico e seu estado mental melhorou significativamente; somente as alucinações a) permaneceram. Neste ponto ela foi testada neuropsicologicamente. Na época da testagem as medicações dela foram: Levothyroxine Sodium 0.1 mg lx/dia; Pindolol 10 mg 2x/dia; Furosemide 40 mg 2x/dia; Potassium Chloride 8mgEq lxldia; Cabramazepine 200 mg cada 12 horas;

Quinine Sulfate 300 mg na hora de deitar. O exame médico indicou catarata no olho esquerdo, extração de catarata no olho direito, mas déficit severo persistente da acuidade visual, insuficiência vascular periférica, hipertensão, dois hip replacenients, aneurisma da aorta como também uma história de episódios psicóticos de curta duração após anestesias, O EEG e a tomografia computadorizada sem contraste revelaram resultados normais. Os resultados de laboratório revelaram anormalidades para BUN 10.5 (3.0-7.0), Magnesium 1.01 (0.60-1.00), SGOT (AST) 67 (até 35), TSH (ultra-sensitivo) 0.3 (0.5-5), MPV 12.6 fi (7.4-10.4), EOS 0.6% (1.0-6.0), e MONO 0.9 10 e 91L (0.2-0.8). O exame neuropsicológico revelou inteligência e memória acima da média e funcionamento normal do cérebro com a exceção da percepção e organização vi-

sual que foram severamente incapacitadas como também apraxia construcional, o que, além dos déficits periféricos de visão, foi indicativo para um acidente cerebrovascular na área de interconexão entre os lobos parietal e occipital que deve ter ocorrido uns quatro anos atrás quando começaram as alucinações com os ursos. A combinação de danos periféricos do sistema perceptivo visual em conjunto com danos no córtex visual e construtivo pode produzir alucinações visuais que são bem nítidas e coloridas e que nunca são acompanhadas por alucinações auditivas. A maioria destes casos tem insight completo e reage emocionalmente de forma positiva. O paradigma de explicação destes fenômenos mais aceito é o de fenômeno de liberação cortical ou de auto-estimulação do sistema visual incapacitado. O seguinte diagnóstico foi feito baseado no DSM ÍII-R:

— Eixo 1: Charles Bonnet Syndrome, código: 298.90 — Alucinose orgânica, transiente, secundária à anestesia, código: 293.81 — Eixo II: sem diagnóstico, código: V71.09 — Eixo III: hipertensão — doença vascular periférica — cataratas em ambos os olhos — hipotireoidismo — osteoartrite — acidente vascular cerebral — Eixo IV: código: 1, aposentadoria gerando isolamento social — Eixo V: código: 30.

O seguinte plano de tratamento foi feito:

1. alta do hospital psiquiátrico; 2. encaminhamento para um oftalmologista para correção dos déficits visuais periféricos; 3. tratamento comportamental/cognitivo para restabelecer a autoconfiança; 4. assistência psicossocial para facilitar integração social; e 5. retirada da carteira de motorista.

Conclusões

Neste capítulo tentamos apresentar a neuropsicologia de forma bem resumida mas com a esperança de despertar interesse pelo menos em alguns dos leitores. A literatura a respeito deste assunto é vasta e a especialidade da neuropsicologia está bem aceita e neuropsicólogos

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Psicoterapia conmportanmen tal e coglmitiva são muito procurados (pelo menos nos EUA). Além do mais, é uma área fascinante de trabalho e pesquisa para o psicólogo.

Sobre o autor

Haraid W. Lettner Doutor em Psicologia, psicólogo clínico.

03-18 - neuropsicologia comportamental

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