02_guion

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Midiendo Desigualdades en Salud

John Lynch y Sam Harper

Centro de Epidemiologa Social y Salud Poblacional Departamento de Epidemiologa

Universidad de Michigan

EsteCDROMabordaalgunosaspectosconceptualesymetodolgicosrelativosalamedicindedesigualdadesensalud.Comenzaremosexaminandoalgunostrminosempleadosenelanlisisdedesigualdadesensalud,afindellegaraunentendimientocomnsobrecmosonusadoslosdiferentestrminos.Luegodiscutiremosalgunosaspectosquesurgenalescogerunaestrategiademedicinparaevaluarlaextensindeladesigualdadensaludyfinalmentepresentaremosalgunosdetallestcnicosparacalculardiferentesmedidasdedesigualdadensalud.

UnobjetivoimportanteenesteCDesdestacarcmolasdiferentesmedidasdedesigualdadensaludpuedenreflejarimplcitamentediferentesvaloresyperspectivasticassobrequ esloimportantedemedirenrelacinaestasdesigualdadesensalud.

EnesteCDnoexploramoslascausasdelasdesigualdadesensalud,aunquesuestudioesimportante.Masbien,nosconcentramosenalgunosaspectosbsicosparalaprcticadelasaludpblicacmointerpretar,definirymedirlasdesigualdadesensalud.

Avanzaremospasoapasoenelclculodelasmedidasdedesigualdadensaludmsusadasydescribiremoslasimplicaciones,ventajasydesventajasdeescojerunamedidasobreotra.Deestamanera,esperamosofrecerleuninstrumentoduraderoqueleseatilensutrabajocotidiano.Afindereducirefectivamentelasdesigualdadesensaludennuestrascomunidades,esimperativoqueestemoscapacitadospara medircorrectamentelaextensindetalesdesigualdadesensalud.

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Parte I

Qu son las desigualdades en salud?

Al final de la Parte I, usted deber ser capaz de:

1. Identificar los dos objetivos fundamentales de Gente Sana 2010.2. Reconocer las dimensiones de la desigualdad en salud segn se describe

en Gente Sana 2010.3. Proveer una definicin literal del trmino desigualdad. 4. Interpretar las tres definiciones de desigualdad en salud descritas en la

Parte I.5. Diferenciar los trminos desigualdad en salud e inequidad en salud.6. Describir sumariamente situaciones especficas de desigualdad en salud a

partir de representaciones grficas dadas.

ParteI:Qu sonlasdesigualdadesensalud? AlfinaldelaParteI,usteddeber sercapazde:

1. IdentificarlosdosobjetivosfundamentalesdeGenteSana2010.

2. ReconocerlasdimensionesdeladesigualdadensaludsegnsedescribeenGenteSana2010.

3. Proveerunadefinicinliteraldeltrminodesigualdad.

4. InterpretarlastresdefinicionesdedesigualdadensaluddescritasenlaParteI.

5. Diferenciarlostrminosdesigualdadensalud einequidadensalud.

6. Describirsumariamentesituacionesespecficasdedesigualdadensaludapartirderepresentacionesgrficasdadas.

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Gente Sana 2010

Objetivo 1:Apoyar a los individuos de todas las edades a aumentar su expectativa de vida y mejorar su calidad de vida.

Objetivo 2:Eliminar desigualdades en salud entre segmentos de poblacin, incluyendo diferencias asociadas a gnero, raza o etnia, educacin o ingreso, discapacidad, ubicacin geogrfica u orientacin sexual.

GenteSana2010(HealthyPeople2010,porsunombreeningls)esunadeclaracindeobjetivospublicadaporelDepartamentodeSaludyServiciosHumanosdelosEstadosUnidosdeNorteamrica.Reconocidaenelpascomounodelosmsimportantesdocumentosdesaludpblica,ellaexpresalosobjetivosnacionalesensaludpblicafundamentalesaseralcanzadosparaelao2010.

Elprimerobjetivoesapoyaralosindividuosdetodaslasedadesaaumentarsuexpectativadevidaymejorarsucalidaddevida.

Elsegundoobjetivoeseliminardesigualdadesensaludentresegmentosdepoblacin,incluyendodiferenciasasociadasagnero,razaoetnia,educacinoingreso,discapacidad,ubicacingeogrficauorientacinsexual.

Enotraspalabras,nodeberahaberdesigualdadesensaludentregrupospoblacionalesdentro deestascategorassocialesdegnero,razaoetnia,educacin,ingreso,discapacidad,geografauorientacinsexual.Comoustedpuedever,lasdesigualdadesensaludocupanunaposicinaltaenlaagendadesaludpblicadeesepas.

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Expectativa de vida al nacer EUA (1950-1999)

NCHS (2000)

e xp e

ctat

i va

d e v

ida

50

60

70

80

90

1950 1960 1970 1980 1985 1990 1995 1998 1999

Hombre Blanco

Hombre Negro

Mujer Blanca

Mujer Negra

VERIFIQUE SU APRENDIZAJE

Cmosabemosqueexisteunadesigualdad?

Cmopodemosmostrarunadesigualdad?

Estegrficoilustralatpicaclasededatosqueempleamosparadocumentardesigualdadesensalud.Enestegrfico,estamosexaminandolaexpectativadevidaeneltiempoycomparndolaentrehombresymujeres;blancosynegros,desde1950.

Ustedpuedeobservarquelaexpectativadevidaalnacerhaestadoaumentandoentodoslosgrupos,peropuedevertambindiferenciasenlaexpectativadevidaporrazayporgnero.

Estetipodedesigualdadesmotivannuestrapreocupacinsobrecmoreducirlas.Ofendenuestrosentidodejusticiaelhechoquelosnegrostenganmenorexpectativadevidaquelosblancos.

Verifiquesuaprendizaje:

Entre1950y1999,culdeloscuatrogrupostuvolaexpectativadevidaalnacerconsistentementemsbaja?

HombresBlancos

MujeresBlancas

HombresNegros

MujeresNegras

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Tasas de mortalidad por causas seleccionadas, segn educacin, entre personas de 25-64 aos de edad (EUA)

NCHS (1998)

1

10

100

1000

< 12 aos

12 aos

13 + aos

HOMBRES MUJERES

enfermedadescrnicas

enfermedadestransmisibles

enfermedadescrnicas

enfermedadestransmisibles

lesiones lesiones

tasa

por

100

,000

escolaridad (aos)

Esteesotroejemplodeltipodedatosusadosparailustrardesigualdadesensalud.Enestaoportunidadnosongrupostnicosoraciales,sinogrupossocialesdefinidosporsuniveldeeducacin.Losdiferentesgruposeducacionalesestnrepresentadosdesdeelmsbajohastaelmsaltoporlasbarrasazul,rojayverde.

Ustedpuedeobservartambintasasdemortalidaddiferentesparadiferentescausasenfermedadescrnicas,lesionesyenfermedadestransmisiblesparahombres,alaizquierda,yparamujeres,aladerecha.

Notequelosgradientes educacionalesindicanqueaquellosconelmenorniveleducativo (menosde12aosdeescolaridad)tienenlastasasdemortalidadmsaltasparaenfermedadescrnicas,lesionesyenfermedadestransmisibles.

Notequeloshombresconmenorniveleducativotienenlastasasdemortalidadmsaltas.

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0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

Central Nor Este

Central Sur Este

Central Nor Oeste

Sur Atlntica

Montaosa

Medio Atlntica

Central Sur Oeste

Nueva Inglaterra

Pacfico

tasa (muertes/1,000 nacidos vivos)

Mortalidad infantil en EUA entre blancos y afroamericanos, segn divisin censal (1999-2001)

AfroamericanosBlancos

Enesteotroejemplo,vemosaqu tasasdemortalidadinfantilentreAfroamericanosyBlancosenlasdiferentesregionesdelosEstadosUnidos.

Enprimerlugar,echemosunvistazoalasbarrasazulclaras.UstedpuedeverquelamortalidadinfantilenAfroamericanosvarasubstancialmentedentrodelosEstadosUnidos,desdeaproximadamente11muertespor1,000nacidosvivosenelAreadelPacficohastacercade16por1,000enlaReginCentralNorEste.

Qu esloqueustedobservaenrelacinconlasbarrasazuloscuras?As es;correcto:existemuchomenorvariacinregionaldelamortalidadinfantilentrelosBlancos.

AlgoqueustedpodraobservartambinesquelamortalidadinfantilentrelosBlancosesmsbajaentodas esasRegiones,peroestonosigueelmismopatrndevariacin.

Enestegrfico,sonevidentesdoscategorasdedesigualdadesensalud:

HayunadiferenciaenlastasasdemortalidadinfantilentreblancosynegrosenlosEstadosUnidos.

Adicionalmente,lasdiferenciasvaransegnlasregionesdelpas,demodoqueexistentantodesigualdadesraciales/tnicascuantodesigualdadesgeogrficas.

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Esfuerzos para Monitorear Desigualdades en Salud

Iniciativas en los Estados Unidos: Objetivos Gente Sana 2010 Centro Nacional de Estadsticas de Salud (Manual NCHS) Institutos Nacionales de Salud (iniciativas del Instituto

Nacional del Cncer) Administracin de Servicios y Recursos en Salud Instituto de Medicina

Iniciativas Internacionales: Objetivos de Desarrollo del Milenio Comisin de Determinantes Sociales de la Salud, OMS

Recientemente,losesfuerzosparamonitoreardesigualdadesensaludhancrecidodemanerasignificativa.YahemoshabladoacercadelosobjetivosGenteSana2010,perohayotrasiniciativasdignasdemencin.EnlosEstadosUnidostenemos:

ElCentroNacionaldeEstadsticasdeSaludest actualmenteproduciendounmanualparalamedicindedesigualdadesensalud.

TambinexistenvariasiniciativasdentrodelosInstitutosNacionales deSalud.

ElInstitutoNacionaldelCncer,enparticular,tieneunainiciativadegranenvergadurasobredesigualdadesensalud.

LaAdministracindeServiciosyRecursosparalaSaludymuchosotrosrganoshanproducidodocumentosyauspiciadoconferenciasytalleresorientadosalareduccinoeliminacindelasdesigualdadesensaludenlosEstadosUnidos.

Ademsdestos,existennumerososesfuerzosanlogosalainiciativaGenteSana2010 anivelinternacional,comolosinspiradosenlosObjetivosdeDesarrollodelMilenioyenlostrabajosdelaComisindelaOMSsobreDeterminantesSocialesdelaSalud.

EstamosofreciendovnculosdeInternetparalaspginaswebdeestasiniciativasenlaSeccinRecursos deesteCDROM.

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Terminologa

Disparidades

Salud

Gnero

Geografa

Raza / Etnicidad

PosicinSocioeconmica

Variaciones

Desigualdades

Inequidades

Ellenguajedelasdesigualdadesensaludesvariadoydiferentestrminossonusadosendiferentespartesdelmundo.

enlosEstadosUnidosusualmentesehabladedisparidades (disparities)

enInglaterraalgunasvecesseusalapalabravariaciones (variations)

atravsdeEuropasesuelehablardedesigualdades ensalud(inequalities).

Ustedtambinencontrar queseusaeltrminoinequidades;especficamente,ustedoir hablardelafraseinequidadesensalud.

Nosotrospodemospensarendisparidades,variaciones ydesigualdades comotrminosmuysimilares,mientrasqueeltrminoinequidad implicaalgodiferente.Enunmomentoexploraremostaldistincinpero,porahora,ustedpuedepensaracercadedisparidades,variacionesodesigualdades einequidadesensaludenrelacinagnero,razaoetnicidad,posicinsocioeconmicaygeografa.ObservequestassonalgunasdelascategorassocialesreflejadasenelsegundoobjetivodeGenteSana2010.

Consideremosahoralapalabradesigualdad.

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Tasa A Tasa B

dos cantidades que no son iguales

Desigualdad = una diferencia

Eldiccionariodefinedesigualdad comouna diferencia,locualsimplementequieredecirdoscantidadesquenosoniguales.Nosotrosdisponemosdeunsmbolomatemticoparasto.

Esmuyfcildecidircundodoscosasnosoniguales.NosotrospodemosfcilmenteidentificarcundounatasaenelGrupoAnoeslamismaqueonoesiguala unatasaenelGrupoB.

Estonosofreceunadefinicinprcticadedesigualdadensaludqueemplearemosapartirdeestemomento.Deacuerdoaestasimpledefinicin,unadesigualdadadessolamenteunadiferencia.Enestesentido,lapalabradesigualdad tieneelmismosignificadoquelapalabradisparidaddoscantidadesquenosoniguales.

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Las desigualdades en salud se basan en

diferencias observadas

la gente pobre muere ms joven que la gente rica.

los nios de clase social ms baja tienen ms bajo peso al nacer.

los fumadores tienen ms cncer de pulmn que los no fumadores.

las mujeres viven ms que los hombres.

Ahoraquehemosdefinidodesigualdad,vayamosalasiguienteetapaentenderenqu sebasanlasdesigualdadesensalud.Lasdesigualdadesensaludsebasanendisparidadesodiferenciasobservadas ensalud.

Porejemplo,paraconcluirsilagentepobremueremsjovenquelagenterica, nosotrossimplementecomparamoslastasasdemortalidadenlosdosgruposyverificamossiellasson iguales.

Siellassondiferentes,entoncesexisteunadisparidadexisteunadesigualdad.

Losniosnacidosenunaclasesocialbajatienenmsbajopesoalnacer.

Losfumadorestienenmscncerdepulmnquenosnofumadores.

Lasmujeresvivenmsqueloshombres.

Estasafirmacionespuedenserhechasapartirdelaobservacinsimpleeinambiguadelosdatosrelevantes.

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Las inequidades en salud se basan en juicios

ticos sobre las diferencias observadas.

es justo que la gente pobre muera ms joven que la gente rica?

es justo que los nios de clase social ms baja tengan ms bajo peso al nacer?

es justo que los fumadores tengan ms cncer de pulmn que los no-fumadores?

es justo que las mujeres vivan ms que los hombres?

Cuandoempezamosadiscutirsobreinequidadesensalud,lascosasseponenunpocomscomplicadas.Decidirsialgoesunainequidad significaquetenemosquehacerunjuicioticoacercadelajusticiaobondaddelasdiferenciasensaludqueobservamos.

Estovamsall dereconocerquelascosassondiferentes.Usteddeberallegaralpuntodepreguntarse:esverdadquelagentepobremueremsjovenquelagenterica,perodeberan? esestojusto?Losniosnacidosenunaclasesocialbaja,deberantenermsbajopesoalnacer?.deberanlosfumadorestenermscncerdepulmnquelosnofumadores?deberanlasmujeresvivirmsqueloshombres?

Heaqu unapreguntaparaqueustedpiense:

sontodaslasdesigualdadesensalud tambininequidadesensalud?Enotraspalabras,soninjustastodaslasdiferenciasensaludobservadasentregrupossociales?lasdesigualdadesensaludsonsiempreinequidadesensalud?

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Las inequidades en salud se basan en juicios ticos sobre las diferencias observadas

Es un hecho inevitable de la vida.

La economa no debera afectar el bienestar fsico.

La gente es responsable de su propio bienestar.

Si las personas realmente necesitan servicios de salud preventiva y curativa de alta calidad, ellas pueden usarlos

es justo que la gente pobre muera ms joven que la gente rica?

Enesteejerciciointeractivo,ustedtienelaoportunidaddedecidirculesdesigualdadespuedensertambininequidades.Decidaeindiquesuniveldeacuerdoconcadaunadelasafirmacionessiguientesdeslizandoconsuratnelbotnconformadelgrimahacialaderechaolaizquierda.Labarraqueest encimadelosenunciadosmidelasumadesusrespuestas,sugiriendounarespuestaalapregunta:esjustoquelagentepobremueramsjovenquelagenterica?Cuandoustedhayaacabado,tendr laoportunidaddepensarlarespuestaavariasotraspreguntassimilares.

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Prevenir el bajo peso al nacer entre los nios de clases sociales bajas debe ser una alta prioridad para la sociedad.

El bajo peso al nacer es un indicador de paternidad irresponsable.

Los nios son inocentes; su salud no debera estar determinada por la clase social de sus padres.

Le costara mucho a la sociedad prevenir todos los productos gestacionales no deseados.

es justo que los nios de clase social ms baja tengan ms bajo peso al nacer?



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Fumar es una decisin.

Los fumadores son vctimas de la industria del tabaco.

Si las personas no estuvieran tan estresadas, no fumaran tanto como lo hacen.

Los fumadores conocen los riesgos a la salud del tabaquismo y deberan asumir la responsabilidad por su comportamiento.

es justo que los fumadores tengan ms cncer de pulmn?



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Los hombres podran aprovechar los aos extra de vida para madurar.

Las mujeres merecen vivir ms para compensar todas las barreras que tienen que enfrentar para alcanzar su potencial a plenitud.

Los hombres merecen vivir ms por toda la carga emocional que tienen que soportar.

Los consejos de revistas femeninas, como Vanidades y Cosmo, ayudan a las mujeres a vivir ms.

en un tono ms ligero, es justo que las mujeres vivan ms que los hombres?



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Los profesionales de la Salud Pblica pueden medir las desigualdades

Sin embargo, se necesita algn nivel de procesamiento del discurso socio-poltico para poder evaluar qu desigualdades son una afrenta a la justicia social y, por tanto, requieren atencin prioritaria en trminos de polticas.

LoasprofesionalesdelaSaludPblicapuedenmedirdiferencias,disparidadesodesigualdadesensalud.Nosotrospodemosmedirdiferenciasenlasituacindesaludentredistintosgrupospoblacionales.Sinembargo,comoustedesacabandever,serequiereciertogradodeutilizacindeconceptossociolgicosypolticosparaevaluarqudesigualdades culesdiferencias soninjustaseintolerablesennuestrasociedad.Qu desigualdadessoninjustasyportantorequierenatencinprioritariaaniveldelaformulacindepolticas?

Comoustedesvanaver,unodelosdesafosalenfrentarlasdesigualdadesensaludresideenirmsall delosplanes.Lasdiferentesiniciativasparareducirlasdesigualdadesensaludtienenmarcosconceptualesyenfoquesdistintosquedificultanlainterpretacin.

Enseguidavamosadiscutiralgunosejemplosqueilustrancmodifierelaconceptualizacindelasdesigualdadesensalud.

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Definiendo Desigualdad

Qu son desigualdades en salud?

Desigualdades en salud son diferencias en la incidencia, prevalencia, mortalidad y carga de enfermedades y otras condiciones adversas a la salud que existen entre grupos de poblacin especficos en los Estados Unidos.

Plan Estratgico para Reducir y Finalmente Eliminar las Desigualdades en Salud; Institutos Nacionales de Salud, 2001

ElPlanEstratgicodelosInstitutosNacionalesdeSaluddelosEstadosUnidos (INS)paraReduciryFinalmenteEliminarlasDesigualdadesenSaludelplanquegualainvestigacindelINSdefinedesigualdadesensaluddelasiguientemanera:

ElPlandice:Desigualdadesensaludsondiferenciasenlaincidencia,prevalencia,mortalidadycargadeenfermedadesyotrascondicionesadversasalasaludqueexistenentregruposdepoblacinespecficosenlosEstadosUnidos.

Observequeestadefinicinesmuysimilaraaquellaquepresentamosanteriormenteunadesigualdadesunadiferencia.

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Definicin segn la Ley Pblica 106-525:

Una poblacin es una poblacin con desigualdades en salud si existe una desigualdad significativa en la tasa global de incidencia o prevalencia de enfermedad, o en las tasas de morbilidad, mortalidad o supervivencia en la poblacin cuando se compara con la situacin de salud de la poblacin general.

Decreto de Educacin e Investigacin en Salud y Desigualdades de Salud en las Minoras (2000), p. 2498

Definiendo Desigualdad (cont.)

Encontraste,laLeyque,dehecho,pusoenmarchaalgunasdeestasiniciativasdeinvestigacinelDecretodeEducacineInvestigacinenSaludyDesigualdadesdeSaludenlasMinorasde2000declara:

Unapoblacinesunapoblacincondesigualdadesensalud siexisteunadesigualdadsignificativaenlatasaglobaldeincidenciaoprevalenciadeenfermedad,oenlastasasdemorbilidad,mortalidadosupervivenciaenlapoblacincuandosecomparaconlasituacindesaluddelapoblacingeneral.

Comparandolasdosdefinicionesdedesigualdad,ustedpuedeobservarquelaprimerasolamentedicequedesigualdadesunadiferencia, sinindicarculeselreferentedecomparacin,esdecir,dedndetaldiferenciadebierasermedida.Lasegundadefinicin,porotrolado,dicequeunadesigualdadtienequesersignificativa cuandosecompara conlapoblacingeneral.

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Tenemos que eliminar las desigualdades en salud

A pesar de todos los grandes avances mdicos que hemos visto en el siglo pasado, seguimos viendo desigualdades significativas en las condiciones mdicas de los grupos raciales en este pas.

Lo que hemos hecho a travs de esta iniciativa es asumir un compromisorealmente por primera vez en la historia de nuestro gobiernoeliminar, no slo reducir, algunas de las desigualdades en salud entre las poblaciones mayoritarias y las minoritarias.

Dr. David Satcher, ex-Cirujano General USA; 1999

ElDr.DavidSatcher,anteriorCirujanoGeneraldelosEstadosUnidos,haescritoacercadelaimportanciadelasdesigualdadesyofreceuntercerpuntodevista.ldefiendequetenemosqueeliminar lasdesigualdadesensalud.

Lapartecentraldesupropuestaeslametadeeliminar,nosloreducir,algunasdelasdesigualdadesensaludentrelaspoblacionesmayoritariasylasminoritarias.

Enqu difiereesteenunciadodelasdefinicionesprevias?ElDr.Satcherexplicaquelasdesigualdadesqueimportanexistenentrelapoblacinmayoritaria ylasminoras.Lasdefinicionespreviasquerevisamosindicabanquelasdiferenciasdeberansercomparadasconlapoblacingeneral,noconlapoblacinenmayora.

Comoustedpuedever,lasdiferenciasenellenguajereflejandiferentesformasdeentender:1)qu elementossonlosmsimportantesparaevaluarlaextensindeladesigualdadensalud,y2)culessonlosgruposquesuscitanpreocupacin.

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RIPSA / OPS 2008

DESIGUALDADES EN SALUD EN CIERTOS INDICADORES DE SALUD SEGUN REGIONES DEL BRASIL

REGIONES DEL BRASIL

INDICADORES DE SALUD SUR SURESTE CENTRO-OESTE NORTE NORESTE

Tasa de mortalidad infantil por 1,000 nacidos vivos (2004) 15.0 14.9 18.7 25.5 33.9

Tasa de incidencia de tuberculosis por 100,000 habitantes (2005) 32.6 45.3 25.8 47.6 48.7

Tasa de incidencia de SIDA por 100,000 habitantes (2005) 18.8 19.1 14.6 9.5 8.6

Tasa de mortalidad por cncer de prstata por 100,000 hb (2004) 14.1 12.7 9.3 8.1 4.7

Tasa de mortalidad por cncer de mama femenina por 100,000 hb (2004) 13.6 14.1 7.7 3.7 6.3

Tasa de mortalidad por enfermedad isqumica del corazn por 100,000 hb (2004) 63.4 59.8 39.6 18.3 31.6

Tasa de mortalidad por enfermedad cerebro-vascular por 100.000 hb (2004) 62.7 56.3 42.2 27.3 42.3

Tasa de prevalencia de pacientes en dilisis en el Sistema Pblico por 100.000 hb (2005) 50.7 53.9 38.2 20.9 34.1

Losdatosdeesta tablaprovienendelSistemaUnicodeSaluddelBrasil(Datasus).Paraentenderestatabla,examinesusfilas,talcomohemosdestacadoaqu.

Porejemplo,alevaluarelimpactodelasdesigualdadesensalud sobrelatasademortalidadinfantil,podemosverquelastasasdifierenencadaunadelaspoblacionesseleccionadas.LaReginSurdelBrasilpresentaunatasademortalidadinfantilquees15.0por1,000nacidosvivos,mientrasquelaReginSudeste,dondeseencuentraSoPauloyRodeJaneiro,presentaunatasade14.9por1,000,yas sucesivamente.Apartirdeestainformacinnosotrospodemosinferirqueexistendiferencias,odesigualdades,enlastasasentrelasregionesde aquelpas,peroesmsdifciltenerunaideaacercadelamagnituddeestasdesigualdadesentotal.

Ustedpodraquerertambincomparareltamaodeladesigualdadenlamortalidadinfantilconeltamaodeladesigualdadenlaincidenciadetuberculosisoenlamortalidadporcncerdemamaenmujeres.Cmopodramoshacerestosiestastasasestnmedidasenescalasdiferentes?Alevaluarestasdesigualdades ensalud,seesperaraquepodamosllegaranuestrasconclusionesapartirdeunasimpleinspeccinvisualdelosdatos.Aqu nohayevaluacindeltamaodeladesigualdadenlamortalidadinfantilcomparadoconeltamaodeladesigualdadenlaincidenciadetuberculosisolamortalidadporcncerdemama.Lasnicasconclusionesquepodemosdeducirestnbasadasenlainspeccinalolargodelasfilasdelatablayenlaobservacinqueestasdiferenciasexisten.

Parapoderasignarrecursosyplanificarprogramasdemonitoreoyeliminacindedesigualdadesensalud,necesitaramossaberlamagnituddelasdisparidadesaserabordadasycmostasecomparaatravsdelosdiferentestiposdeindicadoresdesalud.

ElrestodeesteCDROMest dedicadoadescribirlosmtodosparalamedicindelasdesigualdadesensaluddeunamaneramssistemtica.

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Qu elementos son deseables en los esfuerzos para monitorear y eliminar las desigualdades en

salud?

Una estrategia cientficamente rigurosa y transparente para medir las desigualdades en salud a travs de mltiples dimensiones de la poblacin a travs de mltiples indicadores de salud a travs del tiempo

Fuentes de datos apropiadas

Paraintervenirenlareduccindelasdesigualdadesensalud,seramuytilcontarconunaestrategiacientficamenterigurosaytransparenteparamedirlasdesigualdadesensaludatravsdelasmltiplesdimensionesdelapoblacin,talescomosucomposicintnicoracialosugradientesocioeconmica,yatravstambindemltiplesindicadoresdesalud.

Estoesnecesariosiesquevamosaevaluarsiladesigualdaden lamortalidadinfantilesmsgrandequeladesigualdadenelcncerdeprstata,oenladepresin,porejemplo.Debemosnosotrostambinconsiderarelmonitoreodeestascondicionesatravsdeltiempo.Esdesuponerquesiqueremosintervenirenlaeliminacin,oalmenos,reduccindelasdesigualdadesensalud,vamosanecesitarmonitorearnuestroprogreso.Debemossercapacesdemostrarquenuestramedidadedesigualdadenundeterminadomomentoescomparableconlamedidadedesigualdadenuntiempoposterior,siesqueesperamosdeterminarsinuestraintervencinfueonoefectiva.

Desdeluego,todoestoasumequelosdatosrelevantesexistenparaquepodamos,deestaforma,monitorearlasdesigualdadesensalud.

22

Entendiendo mejor la desigualdad en salud: un ejercicio

Hagamosunejercicioparareforzarsuaprendizajedelmaterialbsicoqueacabamosjustamentederevisar.Elejerciciolebrindaaustedunaoportunidadparaaplicarlosconceptosquehemosestadodiscutiendoaunproblemaconcreto.

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Ejercicio: Piense en lo siguiente

1) cmo lucira este grfico si eliminramos la desigualdad en la mortalidad entre estos grupos tnico-raciales para el 2010?

2) cmo lucira este grfico si eliminramos las desigualdades en la mortalidad entre las poblaciones mayora y minora para el 2010?

3) idealmente, cmo quisiramos que luzca la desigualdad en el 2010?

Tasas de Mortalidad por Raza/Etnia 1990-1999

200

300

400

500

600

700

800

900

1990 1999

Blanco NHNegro NHHispanoNativo AmAsitico IP

Enesteejercicio,ustedaplicar algunosdelosconceptosquehastaahorahemospresentado.

24

Preguntas de Revisin

Responda a las siguientes preguntas para verificar su aprendizaje de los conceptos de la Parte I

AlfinaldecadaunadelaspartesdeesteCDROM,leofreceremosuncuestionarioparareforzarsuaprendizaje delosconceptospresentados.HagaclickenelbotnSiguiente paraempezaracontestarlaspreguntasdelaParteI.

25

Parte IITemas en la Medicin de Desigualdades en Salud

Al final de la Parte II, usted debera ser capaz de:1. Definir desigualdad absoluta y relativa.2. Calcular desigualdad absoluta y relativa.3. Explicar porqu las medidas absolutas y relativas pueden dar estimados

diferentes de la magnitud de la desigualdad y sus tendencias en el tiempo.4. Reconocer cmo puede afectarse la medicin de la desigualdad cuando se

toma en cuenta el tamao de los grupos de poblacin. 5. Definir un grupo de referencia. 6. Describir cmo la eleccin de un grupo de referencia puede afectar la

medicin de la desigualdad.7. Diferenciar entre grupos que pueden ser ordenados de aquellos que no.8. Describir algunos asuntos comunes en la medicin de desigualdades en salud.

ParteII:TemasenlaMedicindeDesigualdadesenSalud.Enestaseccin,revisaremoslosprincipalestemasqueustednecesitaconsiderarparalamedicindedesigualdadesensalud.AlfinaldelaParteII,usteddeberasercapazde:

1.Definirdesigualdadabsolutayrelativa.

2.Calculardesigualdadabsolutayrelativa.

3.Explicarporqu lasmedidasabsolutasyrelativaspuedendarestimadosdiferentesdelamagnituddeladesigualdadysustendenciaseneltiempo.

4.Reconocercmopuedeafectarselamedicindeladesigualdadcuandosetomaencuentaeltamaodelosgruposdepoblacin.

5.Definirungrupodereferencia.

6.Describircmolaeleccindeungrupodereferenciapuedeafectarlamedicindeladesigualdad.

7.Diferenciarentregruposquepuedenserordenadosdeaquellosqueno.

8.Describiralgunosasuntoscomunesenlamedicindedesigualdadesensalud.

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1: Diferencia absoluta vs relativa2: Grupo de referencia3: Tamao poblacional4: Ordenamiento5: Poblaciones en el tiempo6: Mltiples indicadores de salud7: Resultados en salud positivos vs negativos

Temas en la Medicin de Desigualdades en Salud

Vamosadiscutirendetallecadaunodeestossietetemas:

1.diferenciaabsolutaversusrelativa

2.grupodereferencia

3.tamaopoblacional

4.ordenamiento

5.poblacioneseneltiempo

6.mltiplesindicadoresdesalud

7.resultadosensaludpositivosversusnegativos.

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Cmo deberamos medir las desigualdades en salud?

Punto #1:

Diferencia Absoluta vs Relativa

Punto#1:DiferenciaAbsolutavsRelativa.

Alusardatosparacomparardosomsgrupos,nosenfocamosenlasdiferenciasenlosvaloresdelos datos.Estasdesigualdadesseexpresanentrminosrelativosoabsolutos:

unadiferenciarelativa esuncociente,raznofraccinqueresultadedividirunnmeroporotro.

unadiferenciaabsoluta esunasubstraccindeunnmerodeotro.

Elescogeruntipodemedidasobreelotropuedeinfluenciarladiferenciaaparenteentrelosgrupos;porlotanto,necesitamosestarconscientesdeladistincinentrelasdosmedidas.

Esmuyimportantesaberque,tratndosedelasmedidasabsolutasyrelativas,lasexpresionesdiferencia,riesgo ydesigualdad puedenserusadosdeformaintercambiable.

28

Es la desigualdad de gnero mayor en la mortalidad por cardiopata isqumica que en la

mortalidad por cncer de pulmn?

Depende del tipo de medida

56.1

13.1

39.7

6.2

0

10

20

30

40

50

60

cardiopata isqumica cncer de pulmn

tasa

por

100

,000

hombresmujeres

16.4 diferencia absoluta 6.9

1.4 diferencia relativa 2.1

Cardiopata isqumica Cncer de Pulmn

Brasil - 2004

RIPSA / OPS 2008

Estegrficomuestralastasasdemortalidadporcardiopataisqumica(queincluyelosinfartos)yporcncerdepulmnenhombresyenmujeresenelBrasilel2004.

Examinemosprimeroladiferenciaabsoluta encardiopataisqumica.Sicomparamoslastasasdemortalidadporcardiopataisqumicaentrehombresymujeres,comprobamosqueexisteunadiferenciaaritmticade16.4.muertesporcada100,000personas.Paradeterminarestenmero,tomamoslatasaenhombres,quees56.1,ylerestamoslatasaenmujeres,quees39.7.Ladiferenciaes16.4.

Comosiguientepaso,examinemosladiferenciarelativa encardiopataisqumica:alternativamente,podramosexpresaresadiferenciaentrminosrelativoscomounarazndividiendo56.1entre39.7.As encontramosquelarazn(oratio,eningls)demuerteshombre:mujeres1.4. Enotraspalabras,loshombrestienen40%msaltalatasademortalidadporcardiopataisqumica.

Cuandoexaminamosladiferenciaabsolutayrelativaparaelcncerdepulmn,encontramosqueladiferenciaabsolutaenlastasasdemortalidadporcncerdepulmnentrehombresymujereses6.9muertes(13.1menos6.2),peroladiferenciarelativaes2.1(13.1divididoentre6.2).Loshombrestienenunaprobabilidad110%mayorquelasmujeresdemorirdebidoacncerdepulmn.

Ahorabien,siquisiramoscompararladesigualdadenlamortalidadporcardiopataisqumicayporcncerdepulmn,podramospreguntarnoslosiguiente:esladesigualdaddegneromayorenlamortalidadporcardiopataisqumicaqueenlamortalidadporcncerdepulmn?.Larespuestaaestapreguntadependeclaramentedecmomedimosladesigualdad.

Sinosotrosusamosunamedidaabsoluta,ladesigualdadenlamorSinosotrosusamosunamedidaabsoluta,ladesigualdadenlamortalidadporcardiopattalidadporcardiopataisquaisqumicaesmmicaesmsgrande.sgrande.

Sinosotrosusamosunamedidarelativa,ladesigualdadenlamorSinosotrosusamosunamedidarelativa,ladesigualdadenlamortalidadporctalidadporcncerdepulmncerdepulmnesmnesmsgrande.sgrande.

ElusodecualquieradelasdosmedidasesvElusodecualquieradelasdosmedidasesvlido,peronohaymaneradedecirculido,peronohaymaneradedecirculdesigualdadesmldesigualdadesmsgrande,debidoaqueellodependesgrande,debidoaqueellodependedequdequ mmtodoescojamosparacalcularla.todoescojamosparacalcularla.

29

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

tiempo 1 tiempo 2

Inci

denc

ia d

e en

ferm

edad

por

1,0

00

5

10

10

15

A

B

RA = 5.0RR = 2.0

RA = 5.0RR = 1.5

Es la desigualdad entre los Grupos A y B la misma en el Tiempo 1 que en el Tiempo 2?

Examinemosesteotroabordaje:echemosunvistazoalriesgoabsolutoyalriesgorelativo.

RiesgoAbsoluto(RA),odiferenciaabsoluta,serefierealvalor absolutodelasubstraccindetasasdeincidenciadeenfermedadentredosgrupos.

RiesgoRelativo(RR),odiferenciarelativa,serefierealaraznococientedetasasdeincidenciadeenfermedadentredosgrupos.

Aqu tenemoslastasasdeincidenciadeenfermedadendosmomentoseneltiempoparadosgrupossociales:AyB.

EnelMomento1,latasaenelGrupoAes10ylatasaenelGrupoBes5.

EnelMomento2,latasaenelGrupoAes15ylatasaenelGrupoBes10.

Elriesgoabsoluto(RA)eselmismoenelMomento2queenelMomento1,puestoquelasdiferenciasentrelastasassonlasmismas:15menos10esiguala5(enelTiempo2)y10menos 5esiguala5(enelTiempo1).

Enesteejemplo,porotraparte,elriesgorelativodifiereentrelosdosgruposenelMomento1yenelMomento2.ElriesgorelativoenelTiempo1es2(osea10divididopor5)yelriesgorelativoenelTiempo2es1.5(o15divididopor10).

Enesteejemplo,noexistediferenciaenelriesgoabsolutoatravsdeltiempo,peroelriesgorelativos sereduceeneltiempo.

Ahora,pregnteseaustedmismo:esladesigualdadentrelosGruposAyBlamismaenelTiempo1 queenelTiempo2?.Esteejemplonuevamentedemuestraqueellodependedequ medidaustedempleeriesgoabsolutooriesgorelativo.

30

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

tiempo 1 tiempo 2

Es la desigualdad entre los Grupos A y B la misma en el Tiempo 1 que en el Tiempo 2?

Inci

denc

ia d

e en

ferm

edad

por

1,0

00

A

B 5

10

20

10

RA =

RR =

RA =

RR =

Enesteejemplo,elriesgorelativopermanececonstanteeneltiempo,peroelriesgoabsolutocambiaentreelTiempo1yelTiempo2.

EnelMomento1,lastasasson10y5por1,000,paralosGrupos AyB,respectivamente.

EnelMomento2,lastasasson20y10por1,000,paralosGruposAyB,respectivamente.

Calculeelriesgoabsoluto(RA)yrelativo(RR)enelMomento1yelMomento2escribiendosusrespuestasenlosrecuadrosvacos.

Aqu,elriesgorelativoes2,calculadodividiendolatasaenelTiempo1paraelGrupoAporlatasaenelTiempo1paraelGrupoB(10/5).ElriesgorelativoenelTiempo2tambines2(20/10).

Sinembargo,elriesgoabsolutoes10menos5,iguala5enelTiempo1y20menos10,iguala10,enelTiempo2.SupongaqueestehasidoelpatrnennuestrosdatosyquesenospreguntaahorasiladesigualdadenelGrupoAyenelGrupoBeslamisma.Comoenelejemploanterior,larespuestaeslamisma:dependedecmoustedquieramedirladesigualdad.

31

Desigualdad en mortalidad infantil entre negros y blancos de EUA en el Siglo XX

1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 19900

50

100

150

200

250

300

350

400

mor

talid

ad in

fant

il (ta

sa p

or 1

,000

nv)

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

Des

igua

ldad

Rel

ativ

a

blancos

negros

desigualdad relativa

Examinemosunejemplousandodatosrealesparailustrar,nuevamente,queeltamaodeladesigualdaddependedelamedidausada.

Aqu tenemosladesigualdadenlamortalidadinfantilentrenegrosy blancosalolargodelSigloXXenlosEstadosUnidos.

Lalneaamarillaeslatasaparalosniosnegros.

Lalneaazuleslatasaparalosniosblancos.

UstedpuedeverunadisminucincontnuadelamortalidadinfantilalolargodelSigloXX.

Lalnearojaenestegrficoescalculadacomoladesigualdadrelativaoriesgorelativo,esdecir,laraznentrelatasasennegrosrespectodelatasaenblancos.Ustedpuedeverque,apartirdemsomenos1920,estadesigualdadrelativahamantenidofirmesutendenciaalaumento.

32


1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 19900

50

100

150

200

250

300

350

400

mor

talid

ad in

fant

il (ta

sa p

or 1

,000

nv)

blancos

negros

desigualdad absoluta

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

Des

igua

ldad

Abs

olut

a

Ahorabien,sinosfijamosenladesigualdadabsolutaoriesgoabsoluto enestegrfico,ladiferenciaentrelastasasdelosnegrosylosblancoshamantenidofirmesutendenciaalareduccinalolargodelSiglo20.

33


0

50

100

150

200

250

300

350

400

1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990

mor

talid

ad in

fant

il (ta

sa p

or 1

,000

nv)

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

Des

igua

ldad

Rel

ativ

ablancos

negros

desigualdad relativa

0

50

100

150

200

250

300

350

400

1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990m

orta

lidad

infa

ntil

(tasa

por

1,0

00 n

v)0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

Des

igua

ldad

Abs

olut

a

blancos

negros

desigualdad absoluta

Qu es,entonces,loquehapasadoconladesigualdadenlamortalidadinfantilentrenegrosyblancosdelosEstadosUnidosduranteelSiglo20?

haaumentado?

hadisminudo?

Unavezms,larespuestadependedeltipodemedidaqueusteduse.

34

0-4 5-14 15-29 30-44 45-59 60-69 70+

edad (aos)

0

20

40

60

80

100

mor

talid

ad in

fant

il (ta

sa p

or 1

,000

nv)

diferenciales en la mortalidad especfica por edad entre el 20% ms rico y el 20% ms pobre de la poblacin mundial

Gwatkin (2000)

En qu grupo de edad la desigualdad en la mortalidad entre ricos y pobres es mnima?

20% ms pobre

20% ms rico

Vamosaexaminar,condatosdeGwatkin,tasasdemortalidadespecficasporedad,parael20%mspobre(enrojo)yel20%msrico(enazul)delapoblacinmundial,desdeelnacimientohastalossetentaymsaosdeedad.

UstedpuedeverunagranbrechasobreelejeX,alaedadde0a 4aos,entrelatasademortalidaddelaniezdel20%msricoalcompararlaconladel20%mspobre.Lastasasdisminuyenamedidaquelosniosalcanzanlasedadesentre5y14aos.Lastasasdemortalidadpermanecenbastantebajasenambosgrupos,hastaquesealcanzanlasedadesde45a49aos.Esentoncescuandolatasademortalidadempiezaasubircon unainclinacinmspronunciadaentreel20%mspobre,aunquelatasatambinaumentaparael20%msrico.

Inspeccionemosvisualmenteestasdoscurvaslarojaylaazul.

enqu grupodeedaddiraustedqueladesigualdadenlamortalidadentrericosypobreeslamspequea?

Pareceque,naturalmente,nuestrosojosvandirectamentealpuntodondeaquellasdoslineasestnmsprximasasmismas,as queseguramenteustedest mirandoalgrupode5a14aos.Estepuntorepresentaladiferenciaabsolutamspequea.

Yqu pasarasigraficamosladiferenciarelativa?

35

0-4 5-14 15-29 30-44 45-59 60-69 70+

edad (aos)

0

20

40

60

80

100

mor

talid

ad in

fant

il (ta

sa p

or 1

,000

nv)

diferenciales en la mortalidad especfica por edad entre el 20% ms rico y el 20% ms pobre de la poblacin mundial

Gwatkin (2000)

En qu grupo de edad la desigualdad en la mortalidad entre ricos y pobres es mnima?

20% ms pobre

20% ms rico0

2

4

6

8

10

riesg

o re

lativ

o

Elpuntodemsbajadesigualdadabsoluta

eselpuntodemsaltadesigualdadrelativa

RR

Encontramosqueelriesgorelativoodiferenciarelativaentreel20%msricoyel20%mspobreesmsaltoexactamenteenelpuntoenelqueelriesgoabsolutoodiferenciaabsolutaeselmsbajo.

Estonosiempreocurreas.Aqu esverdaddebidoaquelatasademortalidadestanbajaentreel20%msricoque,matemticamente,esmuyfcilgenerarunriesgorelativoalto.Eldenominadoresmuypequeo,demodoqueesmuyprobablequelaraznseaalta.

Estenoessinootroejemploparasensibilizarlosobreelhechodeque,algunasveces,ladiferenciarelativayladiferenciaabsolutapuedendarlerespuestasdiferentesacercadequ desigualdadesmsgrande.RetornaremosaesteimportanteasuntoenlaParteIIIdeesteCDROM.

36


Punto #2:

Grupo de Referencia

Punto#2:Importaculgrupodereferenciaescojamosparamedirdesigualdadesensalud?

37

Diferente de qu?

estamos midiendo diferencias entre dos grupos o diferencias entre ms de dos grupos?

si estamos midiendo diferencias entre tasas de ms de dos grupos, a partir de dnde debemos medir la diferencia?

cul debiera ser nuestro referente: la tasa global de la poblacin? la tasa objetivo (e.g., la meta Gente Sana 2010)? la tasa en el grupo ms saludable?

SeacuerdaustedloquedijoelexCirujanoGeneraldeEstadosUnidos,Dr.DavidSatcheracercadelasdesigualdadesensalud?lserefiri alacomparacinconlapoblacinmayoritaria.ElPlanEstratgicodelosInstitutosNacionalesdeSaluddeEstadosUnidosserefiri alacomparacinconlapoblacingeneral oglobal.

Cuandodecimosqueunadesigualdadensaludesunadiferencia,entoncesnecesitamosdefinirdiferentedequ grupo.Enotraspalabras,nosotrostenemosquedefinirungrupodereferenciaenlapoblacin.Estamosmidiendodiferenciasentredosgruposodiferenciasentremsdedosgrupos?.Estoesfcilsiexistensolamentedosgrupos.Entalcasonosotrossabemosexactamenteaquinesestamoscomparando.

Pero,qu pasasianalizamosunacategoraconunampliorangodegrupos?;Qu esloqueexactamenteestamoscomparando?;Culdeberasernuestropuntodereferencia?Existendiferentesargumentosparadiferentesgruposdereferencia.

Sonposiblesgruposdereferencia:

latasaglobalenlapoblacin.

unatasaobjetivoquehayasidoestablecidacomounestndarexterno.LainiciativaGenteSana2010 hadefinidotasasobjetivobasadasenlanocindequeelpasdeberahacerlomejorqueelmejor,alcanzandogananciasenlasituacindesaludatravsdetodoslosgrupospoblacionales.

unaterceraposibilidadesseleccionarlatasadelgrupomssaludablecomonuestropuntodereferencia.

Denuevo,noexistelarespuestacorrecta,sinoquehayquetenerpresentequelaseleccindelgrupodereferenciaafectar eltamaodeladesigualdad.

38

0

5

10

15

20

25

30

ConoSur Argentina Brasil Chile Paraguay Uruguay

tasa

por

100

,000

tasas de mortalidad infantil en el Cono Sur de Amrica Latina

cul es el grupo de referencia correcto?

REF

RR=0.68

RR=0.89

RR=0.36

RR=1.10

RR=0.7521.9

Aqu tenemosunailustracindecmolaeleccindelgrupodereferenciapuedeafectareltamaodeladesigualdad.EstegrficomuestralastasasdemortalidadinfantildelospasesdelConoSurdeAmricaLatina.Laprimerabarradelaizquierdacorrespondealatasaglobal,queesunpromedioponderadoquetomaencuentalosdiferentestamaosdelosgrupospoblacionales.Debidoaqueeltamaoesunfactor,latasaglobalnolucemuydistintadelatasaparaelBrasil.Porqu?Bueno,precisamenteporqueeseeselgrupomayoritarioenlapoblacintotaldelConoSuryeselmsgrandeentamaoentreloscincogrupos.

Usandolatasatotalcomoelgrupodereferencia,losriesgosrelativosparalosdistintospasessemuestranencimadecadabarra.Comparadoconlatasaglobaldelapoblacin,elBrasilexperimentaunatasademortalidadinfantil1.10vecesmayor,mientrasqueChileexperimentaunriesgorelativode0.36,ounriesgo64%menorcuandosecomparaconlapoblacindetodoelConoSur.

39

0

5

10

15

20

25

30


tasa

por

100

,000



REF

RR=0.62

RR=0.80

RR=0.32

RR=0.91

RR=0.68

24.1

Sinembargo,sienlugardeusarlapoblacintotalcomogrupodereferenciahubiramosusadolapoblacindeBrasilelgrupomayoritario,talcomparacinmodificaraelriesgorelativoentrelosgrupos.HagaclicksobrelabarracorrespondienteaBrasilparaverelcambioenelriesgorelativo.Ahorapodramosdecirque,comparadosconlapoblacindelBrasil,lapoblacindeArgentinaexperimenta0.68vecessutasademortalidadinfantil.Enotraspalabras,losrecinnacidosenArgentinatienenunriesgo32%msbajodemorirantesdecumplirunaodeedadquelamayora.Estecambioenelgrupodereferenciahacequeladesigualdadparezcamsgrande.Alusarlapoblacintotalcomogrupodereferencia,ladiferenciarelativadetasasera0.75(o25%menosriesgo).Ahoraqueseusalapoblacinenmayora(Brasil)comoelgruporeferente,ladiferenciarelativadetasases0.68(o32%menosriesgo).

40

0

5

10

15

20

25

30


tasa

por

100

,000



REF

RR=1.92

RR=2.49

RR=3.09

RR=2.12

7.8

RR=2.81

Ahorahagaclicksobrelabarraquerepresentaalgrupomssaludable,Chile,paraverelcambioenelriesgorelativodeBrasilsiseusaaesepascomoelgrupodereferencia.

41


Punto #3:

Tamao Poblacional

Punto#3:Importaeltamaodelosgrupospoblacionalesalmedirdesigualdadesensalud?

42

0

10

20

30

40

43


Punto #4:

Ordenamiento

Punto#4:Importasilosgruposqueestamostratandodecompararsonordinalesono?Tienenestosgruposuncriteriocuantificabledeordenamiento?

44

Categoras nominales (que no pueden ser ordenadas):

raza/etnicidad gnero orientacin sexual geografa estado de discapacidad

Categoras ordinales (que s pueden ser ordenadas):

aos de educacin ingreso edad clase ocupacional

Categoras Sociales

Lascategorasquetienenunordencuantificablepuedenserrankeadas.Paracategorascomoeducacin,sepuedegenerarunordenamientoporgruposeducacionales,deacuerdoalniveldeeducacinalcanzado.Nosotrossabemosqueobtenerunttulouniversitariorepresentamsaosdeeducacinquecompletarlaeducacinsecundaria.Elingresoylaedadsonotrascategorassusceptiblesdeordenamiento(ranking).

Qu podemosdeciracercadelosgrupossocialesquenopodemosordenar,gruposdondenoexisteunordencuantificableinherente?UnadelasdesigualdadesmsimportantesqueintentamosentenderymedirenlosEstadosUnidos,as comoenAmricaLatinayelCaribe,eslaqueseverificaatravsdelosgruposraciales/tnicos.Noexisteunordenparaestosgrupos;nohayningunoqueseamsaltoomejorqueotro.Estoesigualmenteciertoparagnero,orientacinsexual,geografaydiscapacidad.Lamayoradelosgrupossocialesdehecho,todoslosgrupossocialesconexcepcindelossocioeconmicosnopuedenserordenados.

Estoesimportanteporquealgunasmedidasdedesigualdadnopuedenserusadasengruposquenopuedanserordenados.

45

Indice de Masa Corporal (BMI), 1990 BRFSS

< 8grado

media incompleta

media completa

superior incompleta

superior completa

BNH NNH Hisp otro20

25

30

35IM

Cefecto medio de la educacin desviacin media respecto a BNH?

Examinemosnuevamenteelndicedemasacorporal(IMC)atravsdelosdiferentesgruposeducacionales.EstosdatossondelaEncuestaBRFSSde1990.EstossonlosnivelesdeIMCdelosgraduadosdeeducacinsuperiorcomparadosconlosdemsgruposeducacionales.Debidoaquelaeducacinpuedeserordenadaorankeada,nosotrospodemoscalcularpormediodeunaecuacinderegresinelefectopromedioqueelaumentoodisminucindelaeducacintienesobreelndicedemasacorporal.

Nosotrosnopodemoscalcularelefectopromediodelaraza sobreelndicedemasacorporalparadiferentesgrupostnico/raciales,puestoquenopodemosordenarlosdearribaparaabajo.Todoloquepodemoshacerenestecasoesmedirsudesviacinpromediorespectoalgrupodecomparacinoreferenciaseleccionado,comopodraserelgrupodeblancosnohispanos(BNH).

46


Punto #5:

Poblaciones en el Tiempo

Punto#5:Importasihacemoslamedicindelasdesigualdadesensaludenunpuntonicoeneltiempoosilohacemosalolargodeltiempo?

47

Qu ocurre con el pasar del tiempo?

las caractersticas demogrficas cambian

el patrn de migracin cambia

las definiciones de los grupos sociales cambian

por ejemplo, cambios en la clasificacin tnico/racial en el Censo de los Estados Unidos entre 1990 y 2000.

podemos comparar las desigualdades en la tasa de mortalidad de blancos no-hispanos y negros-no-hispanos en 1990 con las desigualdades entre blancos no-hispanos de raza nica y negros no-hispanos de raza nica en el 2000?

Qu cambiosocurrenconelpasardeltiempoqueimpactanlosesfuerzosparamonitorearymedirdesigualdadesensalud?.Lascaractersticasdemogrficascambian.Eltamaodelosdiferentesgruposeducacionales,porejemplo,cambiaconelpasardeltiempo.Eltamaodelosgruposdepersonasconmenosdeochoaosdeeducacinformalennuestrasociedadseest reduciendocadavezmsconelpasardelosaos.Deberanuestramedidadedesigualdadreflejarloscambioseneltamaopoblacionaldeestosgrupos?

Lospatronesdemigracintambincambianconelpasardeltiempo.Comoresultadodeello,losgrupospoblacionales,racialesytnicostambincambian.Adicionalmente,lasdefinicionesdeesosgrupossocialescambiantambin.Estoocurri enlaclasificacintnico/racialdelcensodelosEstadosUnidosentre1990y2000.

Estoscambiosqueocurrenconelpasardeltiempoprovocanalgunosproblemasparaelseguimientodelosresultadosylastendenciasenlasdesigualdadesensalud.Podemoscompararlasdesigualdadesenlatasademortalidaddeblancosnohispanosynegrosnohispanosen1990conlasdesigualdadesentreblancosnohispanosderazanicaynegrosnohispanosderazanicaenel2000?Cualquiercambioenlasdefinicionesocaractersticasdeestosgrupospuedenhaceresatareamuydifcil.

48

24.212.3

30.8

74.3

204.0

127.3141.7

16.1 7.9

87.7

0

50

100

150

200

250

total

blanc

one

groIA

/NA

asit

ico IP otr

o

hispa

no

no-hi

span

o

blanc

o NH

mino

ra

% c

ambi

o

cambio porcentual en el tamao poblacional por raza y origen hispano (1980-2000)

Reflejando el cambio poblacional en nuestras medidas de desigualdad

Aqu vemoselcambioporcentualeneltamaopoblacionalporrazayorigenhispanoentre1980y2000.

Enesteperodode20aos,observamosunenormeincrementoenlosgruposAsitico/isleodelPacficoehispano,enparticular.Ahorabien,supongaquevamosamonitoreardesigualdadesensaludenestosgruposraciales/tnicos.Necesitamostomarencuentalosiguiente:unadesigualdadentrelapoblacinasiticaydeisleosdelPacficoylapoblacintotalseincrementaenimportanciaeneltiempoamedidaqueeltamaodelapoblacindeasiticoseisleosdelPacficoaumenta.Deberamosreflejaresteimportantecambioeneltiempoennuestramedidadedesigualdad?

49


Punto #6:

Indicadores de salud mltiples

Punto#6:Importasicomparamoseltamaodeladesigualdadatravsdediferentesindicadoresdesalud?

50

14.113.1

5.76.7

0

2

4

6

8

10

12

14

16

tasa de mortalidad infantil x1000 nacidos vivos

% bajo peso al nacer

negrosblancos

Desigualdades entre indicadores de salud

TMI: 8.4 muertespor 1,000 nacidos vivos

BPN: 6.4%

Riesgo Absoluto

TMI: 2.5 BPN: 2.0

Riesgo Relativo

Nospodremosenfrentarasituacionesenlascualesnecesitamosmedireltamaodeladesigualdadentredosomsindicadoresdesalud.

Porejemplo,examinemosladesigualdadentreblancosynegrosen lamortalidadinfantilempleandoestegrfico.

Elriesgoabsolutoenlamortalidadinfantiles8.4muertespor1,000nacidosvivos.

Elriesgoabsolutoenelporcentajedebajopesoalnaceres6.4%.

Sinembargo,nohayunamaneradirectadecompararsi6.4%esmsgrandeque8.4debidoaquelasdiferenciasabsolutassonexpresadasenunidadesdistintas.

Porotrolado,lasrazonesderiesgorelativosontilesentrediferentesindicadoresdesalud,debidoaqueestasdiferenciassonadimensionales,esdecir,notienenunidaddemedida.Comoest indicado,losnegrospresentanunriesgodemuerteinfantil2.5vecesmsaltoquelosblancosyunaprobabilidad2vecesmayordeexperimentarbajopesoalnacer.

Engeneral,nosotrosnecesitamosunindicadorrelativoparaquelascomparacionesentreresultadosensaludquesonmedidosendiferentesescalastengansentido.Cuandolasunidadesdemedicinsondiferentes,notienesentidocompararcompararlasmedidasabsolutas.

51


Punto #7:

Resultados positivos vs. negativos

Punto#7:Importasiusamosunresultadopositivoonegativoparamedirla desigualdadensalud?

52

80

20

75

25

Resultado Positivo cobertura de vacunacin completa

0

20

40

60

80

100

Por

cent

aje

NOTA: datos simulados

Diferencia Absoluta = |80-75| = 5% Diferencia Absoluta= |20-25| = 5%Diferencia Relativa = |(80-75)/75| = 6.7% Diferencia Relativa= |(20-25)/25| = 20%

Resultado Negativo cobertura de vacunacin incompleta

A B A B

Cul es la desigualdad en la cobertura de vacunacin entre los Grupos A y B?

Enelejemploprevio,hablamosdemortalidadinfantil,unresultadonegativo.Podramostambinhaberhabladodesupervivenciainfantil,queeslainversadelamortalidadyesunresultadopositivo.

Parailustrarelimpactodeusarresultadospositivosonegativosenlasmedidasdedesigualdad,revisemosestosdatosygrficosdebarrassobrecoberturadeinmunizacin.Estosdatossonficticios.

Siusamoselresultadopositivo,llamadocoberturadevacunacincompleta(elgrficodelaizquierda):

EnelGrupoA,80%est completamenteinmunizado.

EnelGrupoB,75%est completamenteinmunizado.

Siusamoselresultadonegativo,llamadocoberturadevacunacinincompleta(elgrficodeladerecha):

EnelGrupoA,20%est incompletamenteinmunizado.

EnelGrupoB,25%est incompletamenteinmunizado.

Paracadagrupo,losresultadospositivoynegativosuman100%

80+20paraelGrupoA.

75+25paraelGrupoB.

Lamedidadeladiferenciaabsolutaeslamismaparacadagrupo, as seexpresecomoresultadopositivoocomoresultadonegativo.Elriesgoabsoluto,odiferenciaabsoluta,es5%

Paraelresultadopositivo:80 75

Paraelresultadonegativo:20 25.

Cuandoseusanporcentajesquesumadosdan100,ladiferenciaabsolutaentredosgrupossocialessiempreeslamismaparalosresultadospositivoynegativo.

Noteustedqueladiferenciaabsolutayladiferenciarelativasonexpresadasaqu envalorabsoluto,nocomounnmeronegativo.

Usandounamedidarelativa,podemosverqueelvalorabsolutode ladiferenciarelativanoeselmismosisecalculapararesultadospositivosquesisecalculapararesultadosnegativos.Paralacoberturadevacunacincompletaladiferenciarelativaes6.7%;paralacoberturadevacunacinincompletaladiferenciarelativaes20%.

Enlaseleccindemedidasdedesigualdad,esimportanteescogerconsistentementeentreresultadospositivosonegativosyestaraltantodesuinfluenciasobreelclculodemedidasabsolutasyrelativas.Losresultadosdesaludpositivosynegativosnodebensermezclados.Entrminosgenerales,lasmetasdelainiciativaGenteSana2010 estnexpresadasenresultadosnegativos,talescomomortalidadenlugardesupervivencia,porcentajesinsegurodesalud,enlugardeporcentajeconsegurodesalud.

53

Preguntas de Revisin

Responda a las siguientes preguntas para verificar su aprendizaje de los conceptos de la Parte II

AlfinaldecadaunadelaspartesdeesteCDROM,leofreceremosunquestionarioparareforzarsuaprendizaje delosconceptospresentados.HagaclickenelbotnSiguiente paraempezaracontestarlaspreguntasdelaParteII.

54

Parte IIIMedidas de Desigualdad en Salud

Al final de la Parte III, usted debera ser capaz de:

1. Describir las siguientes medidas de desigualdad en salud: medidas de rango (riesgo relativo, exceso de riesgo)medidas basadas en regresin no ponderada medidas basadas en regresin ponderada por poblacin (ndice de desigualdad de la pendiente e ndice relativo de desigualdad)ndice de disparidadvarianza entre gruposmedidas de disproporcionalidad (ndice de concentracin, Gini, Theil, desviacin log media)

2. Describir las ventajas y desventajas de dichas medidas.

EnlaParteIII revisaremoslasmedidasdedesigualdadensaludmscomnmenteusadas.AlfinaldelaParteIII,usteddeberasercapazde:

1. Describirlassiguientesmedidasdedesigualdadensalud:

medidasderango(riesgorelativo,excesoderiesgo)

medidasbasadasenregresinnoponderada

medidasbasadasenregresinponderadaporpoblacin(ndicededesigualdaddelapendienteendicerelativodedesigualdad)

ndicededisparidad

varianzaentregrupos

medidasdedisproporcionalidad(ndicedeconcentracin,Gini,Theil,desviacinlogmedia),y

2. Describirlasventajasydesventajasdedichasmedidas.

55

Medidas de Desigualdad en Salud

A. Medidas de rango (riesgo relativo, exceso de riesgo)B. Medidas basadas en regresin no ponderadaC. Medidas basadas en regresin ponderada por poblacin

ndice de desigualdad de la pendiente ndice relativo de desigualdad

D. Indice de disparidadE. Varianza entre gruposF. Medidas de disproporcionalidad (ndice de concentracin, Theil,

Desviacin log media, coeficiente de Gini)

LaParteIIIledar unaideadelascaractersticasgeneralesdecadaunadeestasmedidas.Paraquienesquieranmsdetallestcnicosyunamejorcomprensindecmoestasmedidassonusadasenlainvestigacinyenlaprctica,enlaseccinRecursos lesofrecemosreferenciasaartculosclaveenlaliteraturasobredesigualdadesensalud.Tambinlesproveemos,hastadondehasidoposible,eltextocompletodelos artculosenarchivopdf.

Comenzaremosnuestrarevisinconlasmedidasmssimples:

Medidasderango

Medidasbasadasenregresinnoponderada

Medidasbasadasenregresinponderadaporpoblacin.

Enmuchoscasos,estoser todoloqueustednecesita.

Sinembargo,puedehabersituacionesenlasqueustedtengaqueresumirdesigualdadeseneltiempooatravsdediferentesgrupos,locualpuedesertcnicamentemscomplicado.Unarevisinsuscintadelassiguientesmedidaslepodr servirparadarseunaideasobreelgradodecomplejidadensus clculos:

ndicededisparidad

Varianzaentregrupos

Medidasdedisproporcionalidad.

56

Medida A:

Medidas de Rango


Lasmedidasderangotpicamentecomparandoscategorasextremas.

5757

Desigualdades socioeconmicas en la mortalidad prematura por enfermedad cardiovascular (ECV). Ciudad de Porto Alegre, Brazil (2000-2004)

nivel socio-econmico

proporcin poblacional

tasaECV RR ER

Bajo 27.3 390.9 2.63 242.4

Medio-bajo 29.3 321.9 2.17 173.5

Medio-alto 23.0 241.1 1.62 92.6

Alto 20.5 148.5 1.00 0

Bassanesi SL, Azambuja MI, Achutti A. Arq Bras Cardiol 2008;90(6):370-379.

Ejemplos de medidas de rango:riesgo relativo (RR), exceso de riesgo (ER)

Usandoestecuadro,examinemoslasdesigualdadessocioeconmicasenlamortalidadprematuraporenfermedadcardiovasculareducacionalenunaciudadcomoPortoAlegre,Brasil.Enestaciudad,suscercadeochentabarriosfueronagrupadosencuatroestratossegnsuscaractersticasdedesarrolloeconmico.Estaesunamaneratpicadepresentardatosparaexaminardesigualdades.Observequestacontieneunrangodegrupossocioeconmicosordenados,desdeelestratoconmenordesarrollosocioeconmicohastaelestratoconmayordesarrollosocioeconmico.Enlasegundacolumna,elcuadromuestra:

elporcentajedelapoblacindelaciudaddePortoAlegrequeseencuentraenelestratode bajodesarrollo(27.3%),seguidopor

elporcentajedelapoblacinconniveldedesarrollomediobajo(29.3%)

yas sucesivamente.

Lasiguientecolumnamuestralastasaspromediodemortalidadprematuraporenfermedadcardiovascularparacadaestratosocioeconmico.

Comoustedlohavistoanteriormente,nosotrospodemoscalcularfcilmenteriesgosrelativos(RRenelcuadro).Ustedpuededarsecuentaqueelgrupodereferenciaenestecasoeselestratodedesarrollosocioeconmicoalto,puestoqueelvalordelriesgorelativoparaestegruposocialesigualalaunidad(RR=1.00).

Ladesigualdadentrminosdeexcesoderiesgo(ERenelcuadro),odiferenciaderiesgos,est presentadaenlaltimacolumna.Enestecuadro,elexcesoderiesgohasidocalculadodeacuerdo aladiferenciaabsolutaentrelatasaECVdelacategoradereferencia,lapoblacinconmsaltoniveldedesarrollo,ylatasaECVdecadaunodelosestratosdenivelsocioeconmicoconsiderados.Lasmedidasrelativasentregruposextremossonlasquetpicamenteseusanenepidemiologaysaludpblica.

Lasmedidasderangotpicamentecomparandoscategorasextremas:

Unodelosextremosesusadocomogrupodereferencia,elcualescomparadoconelotroextremo.Enestecaso,secalculalaraznentrelatasademortalidadprematuraporenfermedadcardiovascularparaaquelloscondesarrollosocioeconmicobajoylatasaECBparaaquelloscondesarrolloalto.

LatasaECVde390.9paraaquellosconmenordesarrollosocioeconmicosedividepor148.5,queeslatasaECVparaaquellosenelgrupodereferenciamayordesarrolloresultandoenunriesgorelativode2.63.

Sifuramosacalcularelexcesoderiesgocomounamedidadedesigualdadabsoluta,restaramos390.9de148.5yesadiferenciaaritmticaabsolutaes242.4.

Observequenosotrosnousamosninguna informacindelosgruposintermedios.Enotraspalabras,nuestramedidadedesigualdad,siusramosunriesgorelativoounexcesoderiesgo,est basadasolamenteenlainformacindelosdosgrupossocialesextremos.Observetambinquealusarestasmedidasderangonosotrosnoestamosusandonadadelainformacindelaprimeracolumnaacercadeltamaorelativodelosdiferentesgrupossocioeconmicos.

58

Ventajas y Desventajas de las Medidas de Rango

Ventajas fciles de calcular e interpretar

Desventajas la interpretacin depende del grupo de referencia

seleccionado son insensibles al tamao del grupo ignoran la informacin de los grupos intermedios

Laventajadelasmedidasderangoesquesonmuyfcilesdecalculareinterpretar,dadasufamiliaridadentrelamayoradelagente.

Lasdesventajassonvarias.Lainterpretacindelasmedidasderangodependedelaeleccindelgruporeferente.NosotrosdiscutimosesteasuntoenlaParteII.

Cuandoustedcambialacategoradereferencia,elnmeroqueustedgeneraparaelriesgorelativooelexcesoderiesgoser diferente.

Estasmedidasderangosoninsensiblesaltamaodelosgrupos.EnelejemplodelasdesigualdadessocioeconmicasenlamortalidadprematuraporenfermedadcardiovascularenlaciudaddePortoAlegre,lamedicinnotom encuentaparanadaelhechodequemsdel25%delapoblacinvivaenelestratodemsbajodesarrollosocioeconmico.

Lasmedidasderangotambinignoranlainformacindetodosaquellosgruposdepoblacinquesesitanenelrangomedioynoenlosextremos.

59

Medida B:

Medidas basadas en regresin no ponderada


Lasmedidasbasadasenregresinnoponderadanospermitencomenzaraincorporarlainformacinqueexistesobretodoslosgruposdepoblacin,nosolamenteladelosextremos,comolasmedidasderango.

60

Si podemos asumir razonablemente que la relacin entre la salud y la posicin socioeconmica es lineal, una manera conveniente de comparar todos los grupos socioeconmicos es calcular un efecto basado en regresin (el ndice de efecto).

cmo se puede usar la informacin de todos los grupos socioeconmicos?

Comoacabamosdever,intuitivamentenoparecesercorrectoignorartodalainformacinqueexisteenlosgruposintermediosybasarseexclusivamenteendosgruposparahacerunacomparacin.Sinosesposibleasumirunarelacinlinealentreelindicadordesaluddeintersyelindicadordeposicinsocioeconmica(comoeducacinoingreso),entoncesunamaneraconvenientedeusartodalainformacindetodoslosgrupossocioeconmicosescalculandounamedidadeefectobasadaenregresin,llamadaelndicedeefecto.

61

Indice de Masa Corporal (IMC) segn educacin (EUA, 1990)

23

24

25

26

27

62

1.0

1.2

1.4

1.6

1.8

2.0

2.2

2.4

2.6

2.8

3.0

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

aos de educacin

riesg

o re

lativ

o

asociacin sistemtica

entre educacin y

riesgo de cncer de

pulmn

Esteejemplo,tomadodelartculodeSteenlandycolaboradores,examinalaasociacinsistemticaentreeducacinyriesgodecncerdepulmn.

Ensuestudio,losinvestigadorescalcularonunconjuntoderiesgosrelativosusandoelgrupodemayoreducacin(18aos)comoreferente.Enelgrfico,ustedpuedeverqueelriesgorelativoolaasociacinentreeducacinyriesgodecncerpulmonarparaaquelloscon16aosdeeducacinfueaproximadamente1.3.

Paraaquellosconsolamente6aosdeeducacin,elriesgoaproximadamenteseduplica.Siquisiramosresumirlainformacincontenidaenestediagramadedispersinoscatterplot, podramoscalcularunarectaderegresincomolaquesemuestra.Lapendientedeestalneaeselcoeficientebeta,quedescribiremosenladiscusindelasiguientemedidadedesigualdad.Lapendienteresumelainformacincontenidaenloscincopuntosenunsolonmero,envezdecinco.

Paramsinformacinacercadeestainvestigacinenparticular,refirasealaseccinRecursos.

63

Ventajas considera todos los grupos socioeconmicos relativamente fcil de calcular e interpretar

Desventajas la posicin socioeconmica (PSE) tiene que estar definida en una

escala ordinal debe asumirse una relacin lineal entre X e Y insensible al tamao del grupo cuando se usan datos agrupados

Ventajas y desventajas de las medidas basadas en regresin no ponderada

Lasventajasdelasmedidasbasadasenregresinnoponderadaesquetomanencuentalainformacindetodoslosgrupossocioeconmicosyquesonrelativamentefcilesdecalculareinterpretar.

Comolasmedidasderango,muchagenteensaludpblicaest acostumbradaavercoeficientesbeta (estoes,lapendientedelarectaderegresin)quepuedeserinterpretadacomounriesgorelativo.

Unadelasdesventajasdelasmedidasbasadasenregresinnoponderadaesquenuestroagrupamientosocialoposicinsocioeconmicatienequepoderserrepresentadoenunaescalaordinal.Enotraspalabras,estasmedidasdedesigualdadsonvlidassolamentesiustedpuedeordenarlosgrupos.Estasmedidas tambinasumenunarelacinlinealentrelosgrupossocialesyelresultadoensalud.Finalmente,estasmedidassoninsensiblesaltamaodelgrupocuandoseusandatosagrupados.

64

Medida C:

Medidas basadas en regresin ponderada por poblacin


Lasmedidasbasadasenregresinponderadaporpoblacinnospermitenincorporarinformacinacercadeltamaodelosgrupossocialesasignndolepesos.

65

Qu son las medidas basadas en regresin ponderadas por poblacin?

Se definen por la pendiente de la recta de regresin que muestra la relacin entre la salud de un grupo y su posicin socioeconmica relativa

Se ponderan por el tamao proporcional del grupo social

Se interpretan como el efecto que sobre la salud tiene el desplazarse desde la posicin socioeconmica ms baja hasta la ms alta. efecto absoluto: ndice de desigualdad de la pendiente (IDP) efecto relativo: ndice relativo de desigualdad (IRD)

Losmtodosbasadosenregresinponderadaporpoblacinsonsimilaresalasmedidasprevias,enelsentidodeencontrarlapendientedeunarectaderegresin,lacualmidelarelacinentrelasaluddeungrupoysuposicinsocioeconmicarelativa.Enloquedifierenlosmtodosbasadosenregresinponderadaporpoblacindelosmtodospreviosesqueellosnospermitenincorporarinformacinacercadeltamaodelosgrupossocialesmedianteponderacin.

Estasmedidassoninterpretadascomoelefectoquesobrelasaludtieneeldesplazarsealolargodetodalaescalaojerarquasocioeconmica,esdecir,desdelaposicinsocioeconmicadelgrupomsbajohastaladelgrupomsaltooensituacinsocioeconmicamsfavorable.Enestaseccinexaminaremosdosmedidasespecficas;unaquemideelefectoabsolutoyotraquemideelefectorelativo:elndicededesigualdaddelapendiente(elIDP)yelndicerelativodedesigualdad(elIRD),respectivamente.

LadesigualdadsocioeconmicamedidaporelIRDseest convirtiendoenunadelasmedidasdedesigualdadmscomnmenteusadas.LaseccindeRecursos contienereferenciasaejemplosespecficossobrecmousarestasmedidasenlaprctica.

66

posicin socioeconmicams baja ms alta

tasa de enfermedad

Cantidad de cambio absoluto promedio en la tasa de enfermedad (movindose desde el grupo socioeconmico ms bajo al ms alto)

ndice de Desigualdad de la Pendiente (IDP)

Elabordajemetodolgicoparaelndicededesigualdaddelapendiente(elIDP)essimilaralempleadoparalasmedidasbasadasenregresinnoponderada.

Comenzamosconunordenamientooranking degrupospoblacionalesbasadoenlaposicinsocioeconmica,talescomogruposdeingresooeducacionalesalolargodelejedelasabsisas(elejeX).Enelgrficohemosrepresentadoeltamaodelosgruposajustandoelanchodecadabarra,segnseilustra(enlosejemplosprevios,elanchodelasbarraserasiempreelmismo).ElejeXmuestralaposicinrelativadecadagruposocioeconmico,conunareferenciaasutamaoenlapoblacin,segnquedaexpresadoporlaanchuradelosintervalos(barras).

Lasdistintastasasdeenfermedadestnenelejedelasordenadas(elejeY).

Siusamosestosdatosparacorrerunaregresin,talcomohicimosantes,peroponderandolosgrupossocialesporsutamaopoblacional,entonceslapendientedelarectaderegresinindicar lacantidaddecambioabsolutopromedioenlatasasdeenfermedadaldesplazarsedesdelaposicinsocioeconmicamsbajahastalamsalta.Estaesunacantidadabsolutaporqueestamosanusandolasmismasunidadesqueusamosenlamedicindelastasasdeenfermedad.Estasunidadespodranhabersidomortalidadinfantil,enfermedadcardiacaocualquierotratasadeenfermedadoindicadordelestadodesaluddeinters.ObservequeestamedidaIDPusalainformacindetodoslosgruposylainformacinsobreeltamaodelosgrupos.

6767

Distribucin de la Posicin Socioeconmica; Porto Alegre, Brasil (2000-2004)

nivel socio-econmico

proporcin poblacional

%

proporcin poblacional acumulada

rango poblacional de % acumulada

punto medio

Bajo 27.27 27.27 0.0 27.27 13.63

Medio-bajo 29.28 56.54 27.28 56.54 41.91

Medio-alto 22.97 79.51 56.55 79.51 68.03

Alto 20.48 100.00 79.52 100.0 89.76

Bassanesi SL, Azambuja MI, Achutti A. Arq Bras Cardiol 2008;90(6):370-379.

Clculo del IDP

EchemosunamiradacercanaaladisposicinbsicadelosdatosparaelclculodelIDP.

Nuevamente,comenzamosconlascategorasdedesarrollosocioeconmicoylaproporcindepoblacinencadaunadeestascategoras.Lasiguientecolumnacorrespondealporcentajeacumulado.Porejemplo,56.54eselporcentajeacumuladodeaquellosconelnivelsocioeconmicomsbajoyaquellosconnivelsocioeconmicomediobajo,quecorrespondesimplementealasumade27.27ms29.28.Observequeelporcentajeacumuladoterminasumando100.

Elrango(oclase)expresaladistribucinacumuladadelapoblacindeacuerdoalaposicinsocioeconmicaquecadagrupoocupa.Porejemplo,elgrupoconnivelsocioeconmicomediobajoocupaelrangode27.28a56.54%delapoblacinas ordenada.Enelcuadro,lacuartacolumnamuestraelrangoenladistribucinacumuladadepoblacinquecadagruposocioeconmicoocupa.

Necesitamosconoceresterangoafindepodercalcularelpuntomedioparacadagruposocioeconmico.ElpuntomediodelrangooclaseeselvalorusadoenlaregresinparacalcularelIDP.Porfavor,refirasealosartculosenlaseccinRecursos pararevisarmayoresdetallestcnicos.

68

Regresione la variable de salud (ECV) sobre el punto medio de las categoras socioeconmicas, ponderadas por su proporcin poblacional:

y = 0 + 1(punto medio PSE) +

ndice de Desigualdad de la Pendiente (IDP) = 1 ndice Relativo de Desigualdad (IRD) = 1 / y

Clculo del IDP

Unavezqueconocemoslospuntosmedios,podemosprocederacorrerlaregresindelresultadodesalud(enestecasolamortalidadprematuraporenfermedadcardiovascular,ECV)sobreelpuntomediodelascategorasdeposicinsocioeconmica(PSE).

Aqu seempleauntpicomodeloderegresinlinealsimple:

Y eselresultadodesalud,latasademortalidadprematuraECV

Betacero eselinterceptodelalineaderegresinenelejeY

Betauno eslapendiente:elcoeficientequerelacionaelECVconelpuntomediodelascategorasdeposicinsocioeconmica(PSE);y,

epsilon,untrminodeerroraleatorio

Recuerdeque:

beta1esexactamentelapendientedelarectaderegresin;esdecir,elcambiopromedioenlatasaECVporcadaunidaddeincrementoenlacategorasocioeconmica.

Elndicededesigualdaddelapendienteeselvalordelcoeficiente beta1.ElIDPesinterpretadocomoelcambioabsolutoenlatasaECVqueseasociaalcambiodesdelaposicinsocioeconmicamsbajahastalaposicinsocioeconmicamsalta(osea,almoversedeunextremoalotroextremodelagradientesocialojerarquasocioeconmica).

Elndicerelativodedesigualdadeselvalordelcoeficientebeta1(osea,elndicededesigualdaddelapendiente)divididoporelpromediopoblacionaldelresultadodesalud(enestecasolatasaECVpromedio).ElIRDesunaexpresindeladesigualdadabsolutaenlavariablesaludrelativa alnivelpromedioenlapoblacin.

69

ndice de Desigualdad de la Pendiente (IDP) ejemplo

y = 0 + 1.(punto medio PSE) + y = 442.8 + (-312.4).(punto medio PSE) +

ndice de desigualdad de la pendiente = 1 = -312.4

Este es el decremento promedio en la mortalidad cardio-vascular prematura a medida que uno se mueve desde la posicin socioeconmica ms baja a la ms alta.

VeamoscmofuncionastoconlosdatosquetenemosdelestudiodeBassanesisobrelamortalidadcardiovascularprecoz(MCV,entrelos40y65aosdeedad)segnestratossocioeconmicosdelosbarriosdelaciudaddePortoAlegreenBrasil.

Comenzaremosconelndicededesigualdaddelapendiente(IDP):y esigualabetazero msbetauno multiplicadoporpuntomedioPSE mseltrminodeerror.

Estaeslafrmulagenrica.

Luegodecorrerlaregresin,encontramosque:y esiguala442.8msmenos312.4multiplicadoporpuntomedioPSEmseltrminodeerror.

Estosugierequehay312.4unidadesdedisminucinenlatasaECV(esdecir,312.4menosmuertescardiovascularesprematurasporcada100,000habitantes)alolargodeltrayectoentreelgruposocioeconmicomsbajoyelgruposocioeconmicomsalto.Porlotanto,betacero(o442.8)seraelvalordelatasaECVquelecorresponderahipotticamentealapersonaconelmsbajodesarrollosocioeconmicoenlaciudaddePortoAlegre.BetaceroeselvalordelatasaECVcuandoelpuntomedioPSEesigualaceroy correspondealinterceptodelarectaderegresinsobreelejedelasordenadas(elejeY).

7070

ndice relativo de desigualdad = IRD = 1 / y = ndice de desigualdad de la pendiente / promedio poblacional

IRD = 1 / y = -312.4 / 246.1 = -126.9%

interpretacin del IRD: indica que a medida que uno se mueve desde la posicin socio-

econmica ms baja a la ms alta, la mortalidad cardiovascular prematura disminuye 126.9%

IRD = 2.269

ndice Relativo de Desigualdad (IRD) ejemplo

Unavezqueustedconoceelndicededesigualdaddelapendiente(IDP),esfcilencontrarelndicerelativodedesigualdad(IRD).

ElIRDeselIDPdivididoporlatasapromedio(mortalidadcardiovascularprematura,ECV)delapoblacin.Podemosdecirlequeapartirdeclculosquenosemuestranaqu elvalorpromediodelatasaECVenlapoblacines246.1por100,000habitantes.Insertandoestevalorenlafrmula,obtenemos:

312.4divididopor246.1esiguala126.9%

PodemosinterpretarqueesteIRDsignificaqueamedidaqueunosemuevealolargodeltrayectoentreelnivelsocioeconmicomsbajoalmsalto,latasaECVdisminuye126.9%.

Aplicandountipodemedidamscomnmenteempleada,comoeslarazndetasas,agregamoslaunidad(querepresentaelriesgodebase)paraobtenerelIRDapartirdelvalorabsolutodel126.9%calculado,demodoque1+1.269equivaleaunarazndetasas,IRD,iguala2.269.Estoquieredecirque,enesetrayectoentreelnivelsocioeconmicomsbajoalmsalto,latasademortalidadcardiovascularprematurasereduce 2.3veces.

71

Ventajas fcil de calcular; interpretacin directa usa informacin de todos los grupos socioeconmicos incorpora informacin del tamao de los grupos

socioeconmicos puede ser usado para monitorear desigualdades en el tiempo refleja la dimensin socioeconmica de las desigualdades en

salud

Desventajas requiere que los grupos sociales deban ser ordinales exige asumir una relacin lineal entre la variable de respuesta

y las variables independientes

Ventajas y desventajas de las medidasbasadas en regresin ponderada por poblacin

Lasventajasdelosndicesdedesigualdaddelapendienteyrelativodedesigualdadincluyenserrelativamentefcilesdecalcularytenerunainterpretacinrazonablementedirecta,especialmentedebidoaqueellascorrespondenaprocedimientosconlosqueestamosfamiliarizadosdentrodelosmodelosderegresin.

Msimportanteaneselhechoqueestosndicesusaninformacindetodos losgrupossocioeconmicoseincorporanlainformacinrelativaaltamao delosgrupossocioeconmicos.Adems,ustedpuedeusarestasmedidasparamonitoreardesigualdadesensaludalolargodeltiempo,debidoaqueellassonsensiblesaloscambioseneltamaodelosgrupossocioeconmicos,as comotambinsonsensiblesaloscambiosenlastasasdelresultadoensalud.Nosotroscreemosqueestassoncaractersticasmuyimportantesenunamedidadedesigualdadensalud.

Msan,estosndicesreflejanladimensinsocioeconmicadelasdesigualdadesensalud.Elprincipiosubyacenteesqueanosotrosnosimportamsunadesventajaenlasaluddelgruposocioeconmicomsbajoqueloquenosimportaesamismadesventajaenungruposocioeconmicomsalto.Algunoseconomistasyfilsofosargumentanqueincorporarestapreocupacinesunacaractersticadeseableenunamedidadedesigualdadensalud.

LadesventajamayordelIDPydelIRDesqueustedslopuedeusarloscuandolosgrupossocialespuedenserordenadosenunajerarqua.Comohemosvistoanteriormente,muchasdelaspreocupaciones sobrelasdesigualdadesensaludenlosEstadosUnidos,segnsedocumentanenlainiciativaGenteSana2010,noinvolucrangrupossocialesordenablesojerarquizables.

72

Medida D:

ndice de Disparidad


MedidaD:ndicededisparidad.

KeppelysuscolegasdelCentroNacionaldeEstadsticasdeSaluddelosEstadosUnidoshanpropuestorecientementeelndicededisparidad comounamanerarecomendadaparamedirdesigualdadesensalud. Ustedpuedeencontrarmsreferenciassobreestendiceenlaliteraturaacadmica.

73

ndice de Disparidad

Mide la desviacin media de las tasas de los grupos respecto a un punto de referencia (la mejor tasa?), expresada como proporcin de dicho punto de referencia

frmula:

donde: ri es la tasa en el grupo i rrp es la tasa para el punto de referencia n es el nmero de grupos o el nmero de grupos menos 1 si uno de los

grupos es el punto de referencia

rp

n

irpi rnrr //

1

=

Elndicededisparidadmideladesviacinmediadelastasasdelosdiversosgrupossocioeconmicosconrespectoaunpuntodereferenciadado(rrp).Elpuntodereferenciadadoesusualmentelatasadelmejorgrupoolatasatotal.Dichadesviacinmediaesexpresadacomoproporcindelpuntodereferencia.

KeppelysuscolegasdescribenalgunasdelascaractersticasmstcnicasdeestamedidadedesigualdadenunartculocitadoenlaseccinRecursos deesteCDROM.Enesencia,elclculodelndicededisparidadincluyesimplementeelsiguienteproceso:

restarcadaunadelastasasdegrupodelatasadereferencia;

tomarelvalorabsolutodeesasdiferenciasodesviaciones;

sumartodasesasdiferencias;

dividiresasumatoriaentreelnmerodegrupos(n)paraobtenerelvalorpromedioy,

expresaresamediacomounaproporcindelatasadereferencia.

74

0

10

20

30

40

50

60

Bolivia Colombia Ecuador Peru Venezuela

tasa

por

r 1.0

00 n

v

Ref

ri-rrp

ri-rrp

ri-rrpri-rrp

ejemplo de clculo del ndice de disparidadmortalidad infantil en pases andinos - 2003

Fuente: Iniciativa Regional de Datos Bsicos en Salud, OPS.

EsteesunejemplodecmoluceenlaprcticaelndicededisparidaddeKeppel.Recorramoselprocesoparadeterminarestendice.

1.Identificarelpuntodereferencia(rp).Enesteejemplo,nosotrosqueremoslamejortasaparaesteresultadoensaludenparticular,queeslaqueexhibeColombia.Losdemspasesandinossedesvandeestatasadereferenciaendiversamedida.LadesviacinmsgranderespectoalatasadereferenciaocurreconlatasadeBolivia.

2.Sumarlasdesviacionesentretodoslosgrupossocialesremanentes,comovaloresabsolutos.Ennuestroejemplo,estosignificarasumarlasdesviacionesentrelatasadelgruporeferenteyladelossiguientespases:

Bolivia

Ecuador

Per,y

Venezuela

3.Promediarestasdesviaciones.

4.Dividirladesviacinmediaqueacabamosdecalcularporlatasadereferencia,queeslatasadeColombia.

75

10.94desviacin media = | ri rrp| / n

0.43ndice de Disparidad = desviacin media / valor de referencia = ( | ri rrp| / n) / rrp

54.70suma de las desviaciones = | ri rrp|

-25.3tasa global, rrp

6.818.5Venezuela, r5

8.133.4Peru, r4

3.022.3Ecuador, r3

8.117.2Colombia, r2

28.754.0Bolivia, r1

| ri rrp|tasa de mortalidad infantilpas andino

Cun grande es la desviacin media entre las tasas de mortalidad infantil de los pases andinos y la tasa global como proporcin de dicha tasa global?

ndice de disparidad: clculo

Estecuadroofreceunnuevoejemploymsdetallesparaelclculodelndicededisparidad.Lamejortasaeslatasademortalidadinfantilmsbaja,quees17.2por1,000enColombia.Latasamsalta,54.0por1,000,correspondeaBolivia.

Enesteejemplo,latasaglobaleselvalordereferencia.

LadesviacindeBoliviarespectoalvalordereferenciaosealatasaglobal es28.7,queeselvalorabsolutodeladiferenciaentrelatasaenBoliviaylatasaglobal(54.0 25.3).

LadesviacindeColombiarespectoalvalordereferenciaes8.1;deEcuador es3.0,dePerues8.1ydeVenezuelaes6.8(muertesinfantilespor1,000nacidosvivos).

Sisumamostodaslasdesviaciones,obtenemos54.70.

Ladesviacinmedia,10.94,laobtenemosdividiendolasumadelasdesviaciones(54.70)entre5,queeselnmerodepasesandinos.

Elndicededisparidades0.43,quecorrespondealcocienteentre10.94(ladesviacinmedia)y25.3(latasaglobaldemortalidadinfantil)yrepresentaladesviacinmediaexpresadacomoproporcindelatasadelgruporeferencial.

76

La eleccin del grupo de referencia es crucial para interpretar la extensin de la desigualdad en salud.

Grupo Referente ndicetasa global 0.43

mejor pas (Colombia) 0.86promedio de las tasas de los pases 0.40

tasa-objetivo 0.95

ndice de Disparidadla importancia del grupo de referencia

Lamagnituddelndicededisparidaddependedelgrupodereferenciaquesehayaseleccionado.

siusamoslatasaglobalcomoelvalordereferencia,comohicimosenelejemploprevio,elndicededisparidades0.43.

siusamoslamejortasa,ladeColombia,elndicededisparidadseramuchomsgrande:0.86.

siusamoselpromediodetodaslastasasgrupales,elvalordelndicededisparidadsera0.40.

siusamosunatasaobjetivo,aseralcanzada,comolaestablecidaenlosObjetivosdeDesarrollodelMilenio,elndicededisparidadsera0.95.

Comoustedpuedever,laeleccindelgrupodereferenciaescrucialparainterpretarlaextensindeladesigualdadensalud.LosautoresdelndicedeDisparidadrecomiendanescogerlatasadelmejorgrupocomolatasadereferencia.

77

Ventajas y desventajas del ndice de disparidad

Ventaja Sensible a las diferencias en salud entre todos los

grupos socioeconmicos

Desventaja No considera el tamao relativo de cada grupo

Elndicededisparidadslocomparalatasaolaprevalencia.Essensiblenicamentealasdiferenciasensalud,noaltamaodelosgruposqueexhibendichastasasoprevalenciasdelosdistintosestadosdesalud.

Laventajadelndicededisparidadessusensibilidadalasdiferenciasensaludentretodoslosgrupos.Sudesventajaesquenotomaencuentaeltamaodelosgruposyslocomparatasasoprevalenciasdelestadodesalud.

78

Medida E:

Varianza entre Grupos


MedidaE:VarianzaentreGrupos

LaVarianzaentreGruposmideladesviacindelatasadecadagruporespectoalpromediopoblacionalyponderacadagrupoporsutamaopoblacional.Estamedidaessimilaralndicededisparidad,exceptoenquestatieneladeseablecaractersticadeincluireltamaodelapoblacin.

79

Qu es la Varianza entre Grupos?

Una medida de la desviacin de la tasa de cada grupo respecto al promedio poblacional que pondera cada grupo por su tamao poblacional.

frmula:

donde: yj es la tasa en el grupo j es la tasa promedio poblacional pj es la fraccin grupal de la poblacin total

( )=

J

jjj yp

1

2

Observeenlafrmulaqueusamosladiferenciacuadrticaentrelatasadecadagrupoyelpromediopoblacional.Estosignificaquelastasasqueestnmsalejadasdelpromediopoblacionalvanatenerrealmenteunamayorinfluenciaalahoradecalcularelndiceresumen.

Porejemplo,siladesigualdadentreelGrupoAyelGrupoBes4,ladiferenciacuadrticaser 16.Porotrolado,siladiferenciaessolamente2,entoncesladiferenciacuadrticaser 4.

Ancuandoladiferenciaentrelosdosgruposeseldoble(2vs.4),sucontribucinalamedidadedesigualdadesmuchomsgrande(4vs.16)debidoaquelosvaloresestnelevadosalcuadrado.Alelevaralcuadrado ladiferencia,nosotrosimplcitamenteestamosdiciendoquelasdesigualdadesmsgrandesdebenpesarmsquelasdesigualdadesmspequeas.Esteesunexcelenteejemplodecmonuestrosvaloresynuestrasideassobrelasdesigualdadespuedenseronoquedarreflejadasenlamedidasdedesigualdad.

Elndicededisparidadquediscutimospreviamentenousauntrminocuadrticoensuclculo.Enesamedida,todaslasdesviacionessobrelareferenciatienenelmismopeso.LaVarianzaentreGrupos,queusauntrminocuadrtico,reflejaimplcitamentelaconviccindequelosgruposmsalejadosdelreferentedeigualdaddebenrecibirunaponderacinmayoralcalcularlamagnituddeladesigualdad.

8080

mortalidad por cncer de pulmn por regiones geogrficas del Brasil (1980-2005)

Varianza entre Grupos un ejemplo

0

5

10

15

20

1980 1985 1990 1995 2000 2005

tasa

por

100

,000

hb

NorteNoresteSuresteSurCentro-Oeste

Esteesunejemplodedatosquepodramosusarsiquisiramosresponderaunapreguntacomo:Hanaumentadolasdiferenciasregionalesencncerdepulmnenlosltimos25aos?

Estaesunapreguntatpicaparalosinvestigadoresdedesigualdadesensalud.Pero,pordndecomenzamos?

Enesteejemplo,estnrepresentadoscincodiferentesgruposregionales.Esmuydifcilresumirlasdiferenciasentretodosellosamenosqueusemoscuatronmerosparacompararlastasasdemortalidadunoauno,ygrupoporgrupoystosinconsiderartratardeanalizarlasalolargodeltiempo.

Unprocedimientocomostenoseramuyeficientequedigamos.Paraestetipodesituacin,medidasresumencomolaVarianzaentreGrupossontiles.

8181

1980 2005

Regin % Pob tasa VeG % Pob tasa VeG

Norte 4.9 2.5 0.4 8.0 4.6 2.2

Noreste 29.3 1.6 4.3 27.7 5.4 5.3

Sureste 43.5 7.5 1.8 42.6 11.3 1.0

Sur 16.0 8.9 1.9 14.6 17.2 8.1

Centro-Oeste 6.3 2.6 0.5 7.1 8.3 0.2

Total 100.0 5.5 9.0 100.0 9.8 16.6

( )=

J

jjj yp

1

2

Varianza entre Grupos (VeG): clculo

Enesteejemplo,estamosusandodatosenunaplanilladeclculoparaayudarnosacomputarlavarianzaentregrupos.

AplicandolafrmulaparalaVarianzaentreGruposalainformacinproporcionadaenlascolumnasporcentajedepoblacin (%pob)ytasa obtenemoslavarianzaentregrupos(VeG)paracadagrupoen1980y2005.En1980,laVarianzaentreGrupostotalfue9.0.Para2005,laVeGseincrement a16.6.

Comparadasconlatasapromediopoblacional,existendiferencias muchomsgrandesentrelasregionesen2005;lamagnituddeladesigualdadseincrement casidosveces,pasandode16.Ladesigualdadregionalest aumentandoconeltiempo.

Estaconclusinesapoyadaporloquevemoscuandoexaminamosnuevamenteelgrfico.Vemoslasdesigualdadesextendindoseyamplindoseentrelasregionesalolargodeltiempo.LaventajademedidascomolaVarianzaentreGruposesqueproporcionanunnmeroresumen,cuantificableparadocumentarelcambioenladesigualdad.

82

Ventajas y desventajasde la varianza entre grupos

Ventajas relativamente fcil de calcular; interpretacin directa usa informacin de todos los grupos sociales no exige que los grupos sociales sean ordinales pondera por el tamao de los grupos sociales ms sensible a los desvos ms alejados respecto del promedio

poblacional

Desventajas exige que el valor de referencia sea la tasa global poblacional es insensible a cambios en la distribucin socioeconmica de las

desigualdades en salud

LasventajasdelaVarianzaentreGrupos(VeG)incluyenqueesrelativamentefcildecalcularyesdeinterpretacinrazonablementedirecta.LaVeGusainformacindetodoslosgrupossociales.Norequiereelordenamientojerrquicodelosgrupossociales(acabamosdecalcularlaVarianzaentreGrupospararegionesgeogrficas,quenopuedenserrankeadas).Estamedidaest ponderadaporeltamaodelosgruposyesmssensiblealasdesviacionesmsalejadasdelpromediopoblacional.

UnadesventajadelaVarianzaentreGruposesqueexigequeelvalordereferenciasealatasaglobalpoblacional.Adems,laVeGesinsensibleacambiosenladistribucinsocioeconmicadelasdes

02_guion

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