CHRONIC LOW BACK PAIN

EFFICACIA DELLAPPROCCIO COGNITIVO-COMPORTAMENTALE

CON BACK SCHOOL

MASTER IN POSTUROLOGIA

a.a 2008-2009

Relatore

PROF. BENEDETTO TOSO

Candidato

Freni Alessia

LOW BACK PAINLOW BACK PAIN

Rappresenta la quinta causa piRappresenta la quinta causa pi comune di comune di richieste di visite mediche richieste di visite mediche ((HertHert etet al, Spine 1995)al, Spine 1995)

il principale motivo di visite specialistiche il principale motivo di visite specialistiche fisiatriche, ortopediche e neurochirurgichefisiatriche, ortopediche e neurochirurgiche((AtlasAtlas etet al, al, Muscle&NerveMuscle&Nerve 2003)2003)

inoltre il principale motivo per il quale i inoltre il principale motivo per il quale i pazienti si rivolgono a cure pazienti si rivolgono a cure alternativealternative ((EisenbergEisenberg etetal, JAMA 1998)al, JAMA 1998)

LOW BACK PAINLOW BACK PAIN

50 -70% lifetime prevalence

Alto impatto sia sociale che economico contando l80% circa

dei costi sostenuti per la patologia

Sebbene la maggior parte delle LC si risolva spontaneamente

nellarco di uno o tre mesi, dopo circa un anno il 15% presenta

una riacutizzazione della sintomatologia

La relativa disabilit rende conto degli alti costi economici,

intesi come primary care e giorni di assenza dal lavoro.

LOW BACK PAIN E EBMLOW BACK PAIN E EBM

LINEE GUIDE INTERNAZIONALILINEE GUIDE INTERNAZIONALI

1. Quebec Task Force on Spinal Disorders; Canada, 1987 1. Quebec Task Force on Spinal Disorders; Canada, 1987

2. Agency for Health Care Policy and Research; United States, 192. Agency for Health Care Policy and Research; United States, 1994 94

3. Dutch College of General Practitioners; the Netherlands, 19963. Dutch College of General Practitioners; the Netherlands, 1996

4. Israeli Low Back Pain Guideline Group; Israel, 1996 4. Israeli Low Back Pain Guideline Group; Israel, 1996

5. Royal College of General Practitioners; United Kingdom, 1996 5. Royal College of General Practitioners; United Kingdom, 1996 (updates 1999, 2001)(updates 1999, 2001)

6. National Advisory Committee on Health and Disability; New Zea6. National Advisory Committee on Health and Disability; New Zealand, 1997land, 1997

7. Finnish Medical Association (7. Finnish Medical Association (DuodecimDuodecim); Finland, 1999 ); Finland, 1999

8. Swiss Medical Society; Switzerland, 1999 8. Swiss Medical Society; Switzerland, 1999

9. Veterans Health Administration; United States, 1999 9. Veterans Health Administration; United States, 1999

10. Council on Technology Assessment in Health Care; Sweden, 20010. Council on Technology Assessment in Health Care; Sweden, 2000 0

11. Danish Institute for Health Technology Assessment; Denmark, 11. Danish Institute for Health Technology Assessment; Denmark, 2000 2000

12. Drug Committee of the German Medical Society; Germany, 200012. Drug Committee of the German Medical Society; Germany, 2000

13. Florida Department of Health & Agency for Health Care Admini13. Florida Department of Health & Agency for Health Care Administration; United States, 1999 (update 2000)stration; United States, 1999 (update 2000)

14. International Paris Task Force; France/Canada, 2000 14. International Paris Task Force; France/Canada, 2000

15. Dutch Physiotherapy Guidelines; the Netherlands, 200115. Dutch Physiotherapy Guidelines; the Netherlands, 2001

16. Institute for Clinical Systems Improvement; United States, 216. Institute for Clinical Systems Improvement; United States, 2001001

17. Philadelphia Panel; United States, 200117. Philadelphia Panel; United States, 2001

18. PERCORSI DIAGNOSTICI TERAPEUTICI PER L18. PERCORSI DIAGNOSTICI TERAPEUTICI PER LASSISTENZA AI PAZIENTI CON MAL ASSISTENZA AI PAZIENTI CON MAL DIDISCHIENA STEFANO GIOVANNONI; STEFANO NEGRINI; SILVIA MINOZZISCHIENA STEFANO GIOVANNONI; STEFANO NEGRINI; SILVIA MINOZZI

OLTRE 900 CAUSE OLTRE 900 CAUSE DIDI LOMBALGIA CRONICALOMBALGIA CRONICA

FATTORI DI RISCHIOLinton SJ- Spine 2000

Pincus T et al. Spine 2002

Individual factorsObesity

low education level

high level of pain and disability

Psychosocial factorsdepressive mood

somatization

Occupational factorsjob dissadisfation

job requirement of lifting for of the day

anavailibilty of light duty on return to work

TIPI TIPI DIDI DOLOREDOLORE

Molti studi hanno

dimostrato che il disco

intervertebrale ed altre

strutture del segmento

spinale possono causare

dolore.

Tuttavia non chiaro

come il comune mal di

schiena meccanico possa

diventare cronico con

dolore persistente anche

dopo la guarigione dei

tessuti molli articolari

LOMBALGIA CRONICALOMBALGIA CRONICA

> 3 MESI> 3 MESI

PATOLOGIA BIO PATOLOGIA BIO PSICO PSICO -- SOCIALESOCIALE

AL FENOMENO BIOLOGICO AL FENOMENO BIOLOGICO DIDI BASE SI BASE SI SOVRAPPONGONO IN UN TEMPO PIUSOVRAPPONGONO IN UN TEMPO PIU O MENO O MENO

BREVE BREVE

ELEMENTI PSICOLOGICI E SOCIALIELEMENTI PSICOLOGICI E SOCIALI

CHE CONTRIBUISCONO AL MENTENIMENTO DEL CHE CONTRIBUISCONO AL MENTENIMENTO DEL DOLORE CRONICODOLORE CRONICO

FATTORI BIO FATTORI BIO PSICO PSICO -- SOCIALISOCIALI

Meccanismi neurofisiologiciMeccanismi neurofisiologici

Periferici Periferici

Periferici e CentraliPeriferici e Centrali

Meccanismi psicologiciMeccanismi psicologici

ComportamentaliComportamentali

Cognitivo Cognitivo -- affettivi affettivi

PsicofisiologiciPsicofisiologici

Barriere al recupero Barriere al recupero

Medico Medico --chirurgiche chirurgiche

FisicheFisiche

Fisiologiche Fisiologiche

Neuropsicologiche Neuropsicologiche

SocialiSociali

PAIN BEHAVIOUR

APGAR del lavoro (ossia un

indice di disagio lavorativo)

Nachemson 1980

PERCORSO DIAGNOSTICO PERCORSO DIAGNOSTICO

TERAPEUTICO PAZIENTE TERAPEUTICO PAZIENTE

LOMBALGICOLOMBALGICOANAMNESI ED ESAME OBIETTIVOANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO

ESCLUDERE I RED FLAG SEMAFORI ROSSI

Percorsi Diagnostici terapeutici

S.Negrini

PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO

PAZIENTE LOMBALGICOPAZIENTE LOMBALGICO

ANAMESI ED ESAME OBIETTIVO

ESCLUDERE:

Causa viscerale o

sistemica

YELLOW FLAGYELLOW FLAG

Percorsi Diagnostico TerapeuticiS.Negrini

PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO

PAZIENTE LOMBALGICOPAZIENTE LOMBALGICO

Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct 18;(4):Back schools for non-specific low-back painHeymans M, Tulder M, Esmail R, Bombardier C, Koes B.

CONTRIBUTO DELLA RIABILITAZIONECONTRIBUTO DELLA RIABILITAZIONE

Evidence of treatments for chronic low back painEvidence of treatments for chronic low back pain

The Cochrane libraryThe Cochrane library

Agopuntura, Biofeedback elettromiografico,Infiltrazioni facettarie, Trazioni

Inefficacia certa

Allettamento,Analgesici, Antidepressivi, Colchicina,Fasce ed ortesi,

Indicazione di mantenersi attivi,Infiltrazioni (epidurali, legamentose, dei trigger points),

Miorilassanti,Manipolazioni,

Terapie fisiche strumentali (fisioterapia)

Efficacia o inefficaciaNon accertate

Back School (Scuola della schiena),Esercizi (cinesiterapia), Programmi terapeutici multidisciplinari,Terapie comportamentali, FANS

Efficacia Certa

APPROCCIO COGNITIVOAPPROCCIO COGNITIVO--

COMPORTAMENTALECOMPORTAMENTALE

LLapproccio approccio cognitivocognitivo--comportamentalecomportamentale comprende comprende procedure finalizzate principalmente ad ottenereprocedure finalizzate principalmente ad ottenere

cambiamenti cognitivi e del comportamento.cambiamenti cognitivi e del comportamento.

Il principale assunto di questo approccio che il dolore e la disabilit

non sono determinati solo da condizioni anatomiche, se presenti, ma

anche da fattori psicologici e sociali (lindole del paziente e le sue

credenze, il livello di stress e lo sviluppo del comportamento da

malato) (Waddell 1987)

BACK SCHOOLBACK SCHOOL

Approccio cognitivo comportamentaleApproccio cognitivo comportamentaleSEI CARDINISEI CARDINI

1.1. InformazioneInformazione.. Sulla colonna vertebrale e sul dolore. Sulla colonna vertebrale e sul dolore.

2.2. Ginnastica antalgica e rieducativaGinnastica antalgica e rieducativa.. Comprende: Comprende: esercizi utili per automatizzare una corretta postura;esercizi utili per automatizzare una corretta postura;

esercizi per stabilizzare e proteggere la colonna vertebrale duresercizi per stabilizzare e proteggere la colonna vertebrale durante gli sforzi;ante gli sforzi;

esercizi per decomprimere i dischi intervertebrali;esercizi per decomprimere i dischi intervertebrali;

esercizi di compensoesercizi di compenso

esercizi di mobilizzazione e di allungamento muscolare.esercizi di mobilizzazione e di allungamento muscolare.

3.3. Uso corretto della colonna vertebraleUso corretto della colonna vertebrale. Vengono analizzate le posizioni e i . Vengono analizzate le posizioni e i movimenti quotidiani e vengono proposti i consigli e i sussidi emovimenti quotidiani e vengono proposti i consigli e i sussidi ergonomici.rgonomici.

4.4. Tecniche di rilassamentoTecniche di rilassamento.. Essendo lo stress, lEssendo lo stress, lansia, la tensione eccessiva causa ansia, la tensione eccessiva causa importante di dolori vertebrali.importante di dolori vertebrali.

5.5. Alimentazione e stile di vitaAlimentazione e stile di vita.. Agisce sui fattori di rischio legati al sovrappeso, Agisce sui fattori di rischio legati al sovrappeso, allallobesitobesit, al fumo e all, al fumo e allabuso di caffeina.abuso di caffeina.

6.6. Consuetudine alle attivitConsuetudine alle attivit motoriemotorie. Costituisce il completamento del programma: . Costituisce il completamento del programma: il soggetto riesce non solo a eliminare il dolore, ma anche le lil soggetto riesce non solo a eliminare il dolore, ma anche le limitazioni conseguenti imitazioni conseguenti al dolore che spesso favoriscono abitudini di vita sedentarie. Cal dolore che spesso favoriscono abitudini di vita sedentarie. Ci si prefigge di far i si prefigge di far eseguire gli esercizi di ginnastica quotidianamente, e far pratieseguire gli esercizi di ginnastica quotidianamente, e far praticare una idonea attivitcare una idonea attivitmotoria, ricreativa o sportiva, preferibilmente in ambiente natumotoria, ricreativa o sportiva, preferibilmente in ambiente naturale, allrale, allaria aperta.aria aperta.

PROTOCOLLO OPERATIVOPROTOCOLLO OPERATIVO

DISEGNO SPERIMENTALEDISEGNO SPERIMENTALE

Studio prospettico con followStudio prospettico con follow--up up bimestralebimestrale

Campione di Campione di 40 soggetti40 soggetti con con diagnosi di LC diagnosi di LC

Divisi in gruppo A, che ha Divisi in gruppo A, che ha eseguito BS, e gruppo B (di eseguito BS, e gruppo B (di

controllo in lista di attesa).controllo in lista di attesa).

MISURE MISURE DIDI OUTCOMEOUTCOME::

Scala VASScala VASIntensitIntensit del doloredel dolore

SF 36SF 36 Indagare lIndagare limpatto della LBPimpatto della LBP

OswestryOswestry DisabilityDisability IndexIndex (ODI)(ODI)DisabilitDisabilit Gravidanza

Malattie neuromuscolari, sistemiche

Gravi comorbidit cardio- vascolari respiatorie ed addominali

Disturbi cognitivi e comportamentali manifesti

Disturbi neurologici,Malattie reumatologiche, precedenti interventi chirurgici sul rachide

Dolore < a 3 mesi

ESCLUSIONE

Et Adulta

Lombalgia Cronica > di 3 mesi

INCLUSIONE

MODALITAMODALITA SVOLGIMENTO SVOLGIMENTO

DEL TRIALDEL TRIAL

POPOLAZIONE GENERALE

POPOLAZIONE DI STUDIO

VALUTAZIONE CLINICA ED

APPLICAZIONE DEI CRITERI DI

INCLUSIONE/ESCLUSIONE

SOMMINISTRAZIONE DELLE SCALE

DI OUTCOME (VAS; SF36; ODI)

INIZIO TRIAL FINE TRIALFOLLOW UP

DOPO 2 MESI

APPROCCIO COGNITIVO COMPORTAMENTALE

CON BACK SCHOOL 20 SEDUTE CON CADENZA

TRISETTIMANALE

PROTOCOLLO RIABILITATIVOPROTOCOLLO RIABILITATIVO

SEDUTE DALLA DURATA SEDUTE DALLA DURATA DIDI UNUNORAORA

INTRODUZIONE TEORICA (5(5--1010))

per far comprendere lper far comprendere lorigine, la causa e i motivi origine, la causa e i motivi del dolore;del dolore;

introducendo gradualmente semplici nozioni di introducendo gradualmente semplici nozioni di anatomia e biomeccanica articolareanatomia e biomeccanica articolare

INTRODUZIONE TEORICAINTRODUZIONE TEORICA

IMPORTANZA DEL DISCO INTERVERTEBRALEIMPORTANZA DEL DISCO INTERVERTEBRALE

PROTOCOLLO RIABILITATIVOPROTOCOLLO RIABILITATIVO

GINNASTICA ANTALGICA E RIEDUCATIVAGINNASTICA ANTALGICA E RIEDUCATIVA (30(30--4040))ESERCIZI ESERCIZI DIDI RESPIRAZIONE E PRESA RESPIRAZIONE E PRESA DIDI COSCIENZA DELLE CURVE COSCIENZA DELLE CURVE

FISIOLOGICHEFISIOLOGICHE

PROTOCOLLO RIABILITATIVOPROTOCOLLO RIABILITATIVO

MOVIMENTO MOVIMENTO DIDI ANTI E RETROVERSIONE DEL BACINOANTI E RETROVERSIONE DEL BACINO

PROTOCOLLO RIABILITATIVOPROTOCOLLO RIABILITATIVO

ESERCIZI SPECIFICI PER IL MORFOTIPO POSTURALEESERCIZI SPECIFICI PER IL MORFOTIPO POSTURALE

IN FLESSIONEIN FLESSIONE

Per i soggetti che presentavano spondilolistesi, stenosi del canale lombare e disfunzione della flessione

PROTOCOLLO RIABILITATIVOPROTOCOLLO RIABILITATIVO

ESERCIZI SPECIFICI PER IL MORFOTIPO POSTURALEESERCIZI SPECIFICI PER IL MORFOTIPO POSTURALE

IN ESTENSIONEIN ESTENSIONE

Per i soggetti che presentavano una riduzione della lordosi lombare,protrusione o ernia lombare

PROTOCOLLO RIABILITATIVOPROTOCOLLO RIABILITATIVO

Le sedute sono state concluse con esercizi Le sedute sono state concluse con esercizi e tecniche di rilassamento psicofisico e tecniche di rilassamento psicofisico attraverso la attraverso la respirazione, respirazione, contrazione/decontrazione contrazione/decontrazione muscolare, presa di coscienza del muscolare, presa di coscienza del proprio corpo, autogestione delle proprio corpo, autogestione delle

tensioni .tensioni .

Parte delle sedute riabilitative Parte delle sedute riabilitative stata dedicata allstata dedicata allintervento intervento occupazionaleoccupazionale trattamento trattamento cognitivocognitivo--comportamentalecomportamentale, con , con discussione su problemi che discussione su problemi che sorgono nella vita quotidiana e sorgono nella vita quotidiana e fornendo informazioni, fornendo informazioni, rassicurazioni e suggerimenti di rassicurazioni e suggerimenti di ergonomia.ergonomia.

DIARIO SETTIMANALEDIARIO SETTIMANALE

Lautomonitoraggio distoglie lattenzione dal dolore e porta lattenzione sullacquisizione di

abitudini di vita corrette e sullincremento delle capacit fisiche di base.

Diario Settimanale

luned marted mercoled gioved venerd sabato domenica

1

2

3

4

Reazione agli esercizi

Uso corretto del rachide

Tecniche di rilassamento

Abitudini alimentari corrette

Passeggiata o altre attivit motorie

Numero di sigarette

Numero di caff

Punteggio massimo di dolore

Punteggio minino del dolore

RISULTATIRISULTATI

0102030405060708090

attivitfisica

ruolo esalutefisica

dolorefisico

salute ingenerale

vitalit attivitsociali

ruolo estato

emotivo

salutementale

t0t1t2

OSWESTRY

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39

PAZIENTI

%

D

I

S

A

B

I

L

I

T

A

'

t0t1t2

P=P= 0.0010.001

P=P= 0.160*0.160*

7.07.0

4.04.0

3.53.5

T0T0

T1T1

T2T2

VASVAS

P INTRA P INTRA

GRUPPOGRUPPO

SCORESCORETIMINGTIMINGMISURE MISURE DIDI

OUTCOMEOUTCOME

DOPO TRATTAMENTO CON BS T1

I pazienti hanno mostrato un miglioramento statisticamente rilevabile del:Dolore (P=0.001)Disabilita (P=0.001)Stato di Salute (range di P compreso tra 0.001 e 0.014)

FOLLOW UP T2Dolore e disabilit non hanno mostrato differenze significative rispetto a quanto emerso al termine dei trial

RISULTATIRISULTATI

Differenze Differenze

significative si significative si

sono invece sono invece

riscontrate nel riscontrate nel

confronto tra il confronto tra il

gruppo A e il gruppo A e il

gruppo B sia al gruppo B sia al

termine del termine del

trattamento che trattamento che

nel nel followfollow upup

scala VAS

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

gruppo Agruppo B

gruppo A 4,0 3,5gruppo B 7,4 6,7

t1 t2

CONCLUSIONICONCLUSIONI

LAPPROCCIO COGNITIVO - COMPORTAMENTALE

CON BACK SCHOOL

TENENDO CONTO NON SOLO DEGLI ASPETTI BIOMECCANICI LEGATI ALLA PATOLOGIA MA ANCHE DI QUELLI PURAMENTE PSICOLOGICI ED EMOTIVI , SI E RIVELATO

EFFICACE.

La BACK SCHOOL ha un valore educativo nei riguardi del

paziente rendendolo non pi passivo esecutore di cure prescritte

dal medico, ma attivo protagonista del trattamento al fine non

solo di curare ma anche di prevenire linsorgere di problematiche

posturali e sintomatologie dolorose croniche del rachide

CONCLUSIONICONCLUSIONI

Lo studio ha mostrato evidenza di utilitLo studio ha mostrato evidenza di utilit del del suddetto approccio non solo nel breve termine, suddetto approccio non solo nel breve termine, ma anche nel ma anche nel followfollow up a 2 mesi dal termine del up a 2 mesi dal termine del trattamento trattamento LLintervento riabilitativo, cosintervento riabilitativo, cos concepito, si concepito, si dimostrato efficace per migliorare intensitdimostrato efficace per migliorare intensit del del dolore, livello di disabilitdolore, livello di disabilit e stato di salute e stato di salute percepito nei soggetti con dolore lombare percepito nei soggetti con dolore lombare cronico, anche dopo mesi dal termine delle cure. cronico, anche dopo mesi dal termine delle cure.

GRAZIE