01.030 tratamiento de la diarrea

Introducción

En el enfoque terapéutico de la diarrea en el adulto se debediferenciar entre el tratamiento de la diarrea aguda (aquellacuya duración no excede de 4 semanas, aunque la media seade entre 3 y 10 días) y la diarrea crónica (duración superior a4 semanas), aunque la mayoría de las medidas terapéuticassean las mismas y las principales diferencias radiquen en eltratamiento de la causa subyacente del proceso.

Tratamiento de la diarrea aguda

La diarrea aguda es autolimitada en más del 50% de los pa-cientes, cediendo espontáneamente en un período de 2-3días sin necesidad de tratamiento específico1. En los restan-tes casos, una adecuada reposición electrolítica es la base deltratamiento, en el que se pueden valorar medidas asociadascomo el empleo de antidiarreicos y, menos frecuentemente,antibióticos.

Reposición hidroelectrolítica

El principal objetivo para el tratamiento de la diarrea, inde-pendientemente de su etiología, esla reposición del déficit de líquidoextracelular y electrólitos. En pri-mer lugar es importante valorarcon rapidez el estado hídrico delpaciente. Mediante simples pará-metros evaluados a pie de cama(humedad de la mucosa, turgenciacutánea, pulso y frecuencia cardía-ca) se puede clasificar la diarrea enleve, moderada o grave, lo que ayu-dará a la hora de tomar decisionesterapéuticas (tabla 1).

Existen diversas fórmulas de rehidratación oral comer-cializada, y la Organización Mundial de la Salud (OMS) hadesarrollado una fórmula de rehidratación oral de bajo cos-te2 que consiste en 3,5 g de cloruro sódico, 40 g de sucrosa(ó 20 g de glucosa) 2,9 g de citrato trisódico dihidratado (ó2,5 g de bicarbonato sódico) y 1,5 g de cloruro potásico enun litro de agua. Esta combinación debería dar una concen-tración de sodio de 90 mEq/l, potasio 20 mEq/l, cloro 80mEq/l, 30 mEq/l de citrato y 111 mmol/l de glucosa3.

Estas fórmulas rehidratan a los pacientes basándose prin-cipalmente en la absorción de hidratos de carbono (glucosa)en el intestino delgado utilizando un sistema de transporteindependiente del AMP cíclico (AMPc). De esta forma la ab-

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ACTUALIZACIÓN

Tratamiento de ladiarrea

M. Barreiro de Acosta y J.E. Domínguez MuñozServicio de Aparato Digestivo.

Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela.

PUNTOS CLAVE

Tratamiento de la diarrea aguda. El principalobjetivo del tratamiento es la reposición del déficitde líquidos y electrólitos, en los casos leves confórmulas orales, utilizándose la rehidrataciónintravenosa en los casos graves y con vómitos• Los antidiarreicos más utilizados son losinhibidores de la motilidad intestinal, entre ellosloperamida, que reduce el tiempo de la diarrea yaumenta la sensación de bienestar • Losantibióticos solo deben ser utilizados en casos dediarrea persistente, en especial la provocada porgérmenes invasivos.

Tratamiento de la diarrea por antibióticos. Eltratamiento de elección en la diarrea porClostridium difficile es metronidazol por vía oral.

Tratamiento de la diarrea crónica. El principalobjetivo es el tratamiento de la causa y laeliminación de los productos desencadenantes,sin olvidarse del control de la hidratación y loselectrólitos.

TABLA 1Estimación de la gravedad de la deshidratación

Leve Moderada Grave

Estado general Sed, alerta Sed, letargia Sed,frialdad,cianosis

Mucosas Húmedas Secas Muy secas

Pliegue Normal Recuperación lenta Muy lenta

Respiración Normal Profunda Profunda y rápida

Diuresis Reducida Escasa Nada

Pulso Normal Rápido y débil Rápido, impalpable

Pérdida peso < 5% 5%-8% > 8%

Déficit líquido 50 ml/kg 50-80 ml/kg > 80 ml/kg

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sorción de glucosa se combina con una reabsorción simultá-nea de sodio y agua de la luz intestinal al compartimento in-travascular. Este mecanismo fisiológico actúa incluso en loscasos en los que hay una secreción de líquido estimulada poruna toxina como en las infecciones por Vibrio cholerae4,5.

Los remedios caseros, como colas, zumos de frutas, be-bidas no alcohólicas, etc., no son los más óptimos, puestoque no todos contienen las adecuadas cantidades de electró-litos. Además, muchos de ellos son hiperosmolares y pueden,de hecho, aumentar la secreción intestinal. Sin embargo,existen otras soluciones que se han mostrado tanto o más efi-caces que la de la OMS, como aquellas que incluyen amino-ácidos en su composición (glicina). En la tabla 2 se indicanalgunos preparados comerciales y una comparación entredistintos remedios caseros y el preparado de la OMS2,6.

En función de la gravedad del proceso diarreico, funda-mentalmente a través del grado de deshidratación, el trata-miento presenta algunas peculiaridades.

Ante un cuadro de diarrea moderada-grave acompañadode vómitos incoercibles, acidosis metabólica o alteracioneselectrolíticas graves es necesaria la rehidratación por vía in-travenosa (iv). Otras indicaciones para la terapia intravenosason los pacientes de edad avanzada (por su mayor morbi-mortalidad)7,8, así como los pacientes con alteración del nivelde conciencia, ya que pueden presentar un alto riesgo de as-piración.

Una de las fórmulas más eficaces y recomendada paraprácticamente todas las formas de diarrea aguda es el Ringerlactato9, ya que contiene 4 mEq/l de potasio, que puede serreemplazado rápidamente en grandes cantidades según lamagnitud del déficit; con este tratamiento se debe procurarrecuperar del 5% al 10% del peso corporal. El déficit de lí-quido en pacientes con deshidratación grave puede ser re-emplazado de forma segura en las primeras 4 horas, aunquese recomienda reponer la mitad de las pérdidas en la prime-ra hora. Además de la deshidratación hay que tener en cuen-ta las pérdidas que se producen, por ejemplo con las deposi-ciones. Además de la reducción del tiempo de rehidratacióny de su utilidad en los pacientes con contraindicaciones parala alimentación oral, otra de las ventajas de la hidratación ives la posibilidad de un suplemento de bicarbonato para re-

poner las pérdidas que se estánproduciendo por las heces.

Uno de los aspectos más con-trovertidos y con escasa evidenciacientífica a pesar de algunos traba-jos existentes en la literatura10-12 esla indicación de suspensión de laalimentación oral y el momentoadecuado de reintroducirla en elcaso de que hubiese sido suprimi-da. Por una parte, el consumo dealimentos por vía oral puede au-mentar el estímulo defecatorio,mientras que, por otra, los solutosde los alimentos son tan efectivoscomo los de las soluciones de rehi-dratación oral para favorecer la ab-sorción de fluidos13. Por ello, debe

mantenerse la ingesta evitando especialmente la leche y otrosproductos lácteos a excepción del yogur, ya que tanto los vi-rus como las bacterias patógenas suelen provocar un déficittransitorio de lactasa en el intestino, así como los alimentosricos en fibra por su efecto osmótico intestinal.

Antidiarreicos

Uno de los objetivos en el tratamiento de la diarrea aguda esidentificar y corregir su causa, aunque esto raramente es po-sible, por lo que está comúnmente indicado el tratamientosintomático.

A pesar de que la mayoría de los episodios de diarreaaguda son autolimitados, algunos fármacos antidiarreicospodrían ayudar a reducir la pérdida de fluidos, la frecuenciay consistencia de las deposiciones, así como disminuir el cur-so clínico del cuadro. Además los fármacos antidiarreicosmejoran la calidad de vida de los pacientes.

No se ha estudiado en profundidad la relación coste-be-neficio del uso de los antidiarreicos. La diarrea aguda es unaenfermedad que afecta a un gran número de personas, porello el uso indiscriminado de estos fármacos puede suponerun importante gasto, muchas veces inabarcable, en especialen los países en vías de desarrollo, en donde la diarrea tieneuna elevada incidencia. Sin embargo, siempre desde el pun-to de vista económico, en los países industrializados, el usode los fármacos antidiarreicos estaría más justificado al favo-recer una reincorporación laboral más rápida3.

Son muchos los fármacos antidiarreicos que existen en elmercado, con diferentes mecanismos de acción, diferenteeficacia y efectos adversos.

Fármacos inhibidores de la motilidad intestinalLos fármacos más comúnmente utilizados con estas caracte-rísticas son los derivados opioides, como la loperamida, el di-fenoxilato o la codeína. Este tipo de fármacos ejercen suprincipal acción reduciendo la motilidad y enlenteciendo eltránsito intestinal, aunque también ejercen una mínima re-ducción de la secreción intestinal. Se ha demostrado queestos productos reducen el tiempo durante el cual los pa-

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (III)

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TABLA 2Composición de preparados de reposición oral para el tratamiento de la diarrea

Solución Na K Cl Citrato Glucosa

Solución OMS 90 20 80 30 111 (20)

Rehydralyte® 75 20 65 30 139 (25)

Pedialyte® 45 20 35 30 139 (25)

Resol® 50 20 50 34 111 (20)

Ricelyte® 50 25 45 34 –- (30)

Gatorade® 23,5 <1 17 - –- (40)

Coca-Cola® 1,6 <1 - 13,4 –- (10)

Zumo de manzana <1 25 - - –- (120)

Zumo de naranja <1 50 - 50 –- (120)

Caldo de ave 250 8 - 0 –

Las concentraciones de Na, K, Cl, citrato y glucosa expresadas en mmol/l.Las cifras entre paréntesis representan gramos de carbohidratos.Reproducida de: Powell DW. Approach to the patient with diarrea. En: Yamada T, editor. Textbook of Gastroenterology.Philadelphia: JB Lippincott, 1995;p 829.OMS: Organización Mundial de la Salud.



cientes presentan deposiciones diarreicas y aumentan la sen-sación subjetiva de bienestar14-16.

Entre este grupo de fármacos, loperamida es el más re-comendado para su utilización en la diarrea aguda no com-plicada. Es un opiáceo de acción periférica, desprovisto depropiedades adictivas, ya que prácticamente no atraviesa labarrera hematoencefálica y apenas alcanza la circulación sis-témica debido a su importante primer paso hepático y excre-ción fecal. Las dosis de loperamida recomendadas en la diarrea aguda son las de una toma inicial de 4 mg y poste-riormente tomas de 2 mg después de cada deposición lí-quida, sin sobrepasar los 16 mg/día. Existe una pauta alter-nativa que consiste en administrar de 2 a 4 cápsulas de 2 mgcada 12 horas. Es importante resaltar que la respuesta a la lo-peramida puede variar de unas personas a otras y que el ob-jetivo siempre debe ser reducir la frecuencia de la diarrea, nodetenerla de inmediato.

Clásicamente se había señalado que este fármaco podríaser contraproducente en diarreas por gérmenes enteroinva-sivos al incrementar el tiempo de exposición de la pared in-testinal a los patógenos. Estudios recientes controlados nosmuestran que loperamida no presenta efectos adversos enel tratamiento de la diarrea infecciosa causada por Escheri-chia coli, Shigella, Campylobacter o Salmonella, sola o en com-binación con antibióticos17,18. Se ha observado que la utili-zación de loperamida como monoterapia en disentería confiebre moderada no agrava el cuadro, aunque no es másefectivo que placebo19. Su uso en combinación con agentesantimicrobianos reduce el número de deposiciones líqui-das y acorta la duración de los síntomas20. Además, cuandose compara con el antibiótico, no prolonga la fiebre ni re-trasa la eliminación del patógeno. A pesar de ello, la admi-nistración de loperamida no está indicada en los casos dediarrea sanguinolenta con fiebre alta ni en casos en los queexisten posibilidades de sepsis en un paciente inmunode-primido.

El uso de loperamida no se recomienda en niños meno-res de 2 años de edad y puede ser dañino en pacientes ancia-nos con enfermedad pulmonar crónica. Asimismo no debeutilizarse en pacientes con oclusión intestinal, ni en aquelloscon insuficiencia hepática grave. Sin embargo, su seguridaden pacientes adultos está sobradamente demostrada tras másde dos décadas de experiencia, y recientemente en un estu-dio controlado se ha evidenciado su seguridad en las pacien-tes embarazadas 21.

Hace poco ha aparecido un nuevo fármaco dentro de estegrupo, el óxido de loperamida, que según los primeros estu-dios tendría menos efectos secundarios que los previamentecitados22.

Fármacos anticolinérgicosDentro de este grupo se incluye fundamentalmente la atro-pina. Estos fármacos disminuyen la motilidad intestinal y enocasiones pueden reducir el dolor producido por los calam-bres abdominales, pero no son efectivos para acortar la fre-cuencia ni el volumen de las deposiciones. Además, altas do-sis de anticolinérgicos pueden producir sequedad de boca,retención urinaria, palpitaciones, visión borrosa, íleo y exa-cerbación del glaucoma23.

Fármacos absorbentesExiste una gran variedad de fármacos en este grupo, entre losque destacan las arcillas (caolín), pectina y el carbón activado.Teóricamente estos fármacos absorben las toxinas producidaspor las bacterias y previenen su adherencia a las membranasintestinales, dependiendo su eficacia de su potencia para ab-sorber toxinas. En ensayos clínicos estos fármacos pueden in-crementar la consistencia de las heces y disminuir la frecuen-cia de las deposiciones, pero no varían el volumen total defluidos eliminados24. En general, la eficacia de este grupo noha sido corroborada en estudios bien diseñados comparadoscon placebo15,24. Algunos estudios con fármacos absorbentesmuestran una eficacia similar a loperamida, pero son metodo-lógicamente criticables al carecer de grupo placebo, o usar do-sis incorrectas de loperamida25; de hecho, estudios bien con-trolados demuestran una mayor eficacia de loperamida26. Enalgunas circunstancias estos fármacos pueden causar estreñi-miento, y su uso prolongado puede causar interacciones conotras medicaciones como teofilina y digoxina.

Fármacos antisecretoresEn este grupo se engloban fármacos de uso habitual paraotras indicaciones como el ácido acetilsalicílico (AAS) y la in-dometacina. Estos fármacos utilizan múltiples mecanismosde acción incluyendo la inhibición de las prostaglandinas o lainhibición de hormonas intestinales. Sin embargo, para quepuedan tener efectos in vivo deben ser administrados a altasdosis, que a su vez conllevarían múltiples efectos secunda-rios. Actualmente estos fármacos carecen de utilidad en lapráctica clínica habitual.

Subsalicilato de bismutoEs un fármaco que aunque tiene propiedades antisecretoras,antiinflamatorias y absorbentes, su principal efecto es anti-bacteriano directo, además de estimular la reabsorción desodio y agua y fijar enterotoxinas bacterianas. Este compues-to reduce la fluidez y la frecuencia de las heces, disminuye laclínica de dolor abdominal y, en general, es bien tolerado.Algunos estudios muestran que su eficacia es similar a lope-ramida27. La dosis recomendada es de 30 cc cada 30 minutoshasta 8 dosis. Es un fármaco cuyo uso se ha de limitar a 6-8semanas, ya que se deposita en otros tejidos y, en ocasiones,se acompaña de numerosos efectos secundarios como enne-grecimiento de las heces y de la lengua, impactación fecal yotros más graves como ataxia, delirio o convulsiones. Ade-más puede causar interacción farmacológica con hierro, cal-cio y tetraciclinas.

Otros fármacosRecientemente se ha descubierto que fármacos relacionadoscon la 5-hidroxitriptamina (5HT) o serotonina tienen un papel importante en el control de la motilidad y de la secre-ción intestinal. Los antagonistas del receptor 5HT3 reducen el peristaltismo y el reflejo secretor, lo que ayuda a reducir elvolumen de las deposiciones y a aumentar la consistencia alas mismas.

Recientemente se ha comercializado el racecadotrilo, uninhibidor de las encefalinasas con potencial antidiarreicomediado por la inhibición del AMPc. Su efecto beneficioso

TRATAMIENTO DE LA DIARREA

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sobre la diarrea se produce a través de una disminución de lasecreción intestinal y no por efecto sobre el tránsito intesti-nal. Los ensayos clínicos demostraron la eficacia de este fár-maco en niños, mientras que en adultos se está validando enla actualidad28.

Existen otros fármacos como el octreótido que, a pesarde poder utilizarse en la diarrea aguda, está principalmenteindicado en la diarrea crónica, por lo que sus detalles se re-flejan en el tratamiento de dicha patología.

ProbióticosLos probióticos son organismos vivos no patógenos habitua-les en la flora colónica humana entre los que se encuentranLactobacillus acidophilus, Saccharomyces boulardii, Bifidobacteriumy algunas especies de Streptococcus, que administrados a dosisadecuadas por vía oral producen efectos beneficiosos sobre elorganismo. Son muchos los efectos farmacológicos que se lehan atribuido, como el aumento de la actividad disacaridasa,la producción de sustancias antibacterianas y la estimulaciónde varios mecanismos inmunológicos de defensa. A pesar dehaberse obtenido excelentes resultados in vitro, los estudioscontrolados solamente recomiendan el uso de probióticos endiarrea en niños (rotavirus). Actualmente se están realizandomuchos estudios en adultos, en especial valorando la dosis ne-cesaria, ya que en los estudios previamente publicados no seobserva una gran eficacia29,30. Probablemente en los próximosaños los probióticos alcanzarán gran importancia en el trata-miento de la diarrea, tanto solos como asociados a otros pre-parados farmacológicos.

Existen numerosas hierbas medicinales en todo el mun-do con supuestas propiedades antidiarreicas, sin embargohay muy poca evidencia científica que confirme su eficaciapues se han publicado datos no concluyentes o anecdóticos.

Antibióticos

Como norma general los pacientes con diarrea sin síntomasde gravedad ni complicación y con una duración de unos po-cos días no deben recibir tratamiento antibiótico. En algunoscasos de diarrea persistente, en especial la provocada porgérmenes invasivos, puede estar indicado el uso de antibióti-cos (tabla 3).

Sin embargo, el uso indiscriminado de antibióticos en es-tas circunstancias está siendo cuestionado porque no siemprereduce la duración de la diarrea y, en especial, por la proble-mática creciente de resistencia de muchos gérmenes a los an-

tibióticos más comúnmente utilizados. Por lo tanto debe im-perar un criterio restrictivo y administrar los antibióticos guia-dos por la sensibilidad del germen en cada medio. En la tabla4 se ofrecen algunas recomendaciones en la elección de anti-bióticos para diferentes patógenos, con sus respectivas dosis.

Los antibióticos pueden ser eficaces para reducir el perí-odo de excreción de patógenos en heces (Shigella, Campylo-bacter) y para mejorar los síntomas y acortar la duración de ladiarrea (Shigella, cólera), pero a veces sólo si se dan precoz-mente (Campylobacter, E. coli enterotoxígena).

Para el tratamiento de Shigella los agentes más eficacesson trimetoprim-sulfametoxazol, ciprofloxacino y ampicili-na. En el tratamiento de Campylobacter la mejor alternativa esla eritromicina; en caso de resistencia se utilizaría ciprofloxa-cino. Para V. cholerae el tratamiento de elección son las te-traciclinas, mientras que para E. coli enterotoxígena se reco-mienda ciprofloxacino. Estaría justificado el tratamientoempírico con ciprofloxacino en pacientes con alto riesgo decomplicaciones (inmunodeficiencia, uso de inmunosupreso-res). No se recomienda utilizar antibióticos en la mayoría delos casos producidos por Salmonella no tifoidea31, ya que noreducen la duración de la diarrea ni la excreción de patóge-nos y pueden aumentar el número de cepas resistentes a losantibióticos32. Sin embargo, se considera que un 5% puedepresentar bacteriemia, con el consiguiente peligro de me-tástasis sépticas. Son factores de riesgo la edad avanzada,padecer una enfermedad de base (cirrosis hepática, diabetesmellitus, neoplasias hematológicas) y la presencia de rabdo-miólisis o trastornos de la conciencia. En estos casos los an-tibióticos de elección son el ciprofloxacino y el cloranfenicol.

Además del coste, y su discutida rentabilidad, otro de losproblemas del tratamiento antibiótico son los efectos secun-darios de los mismos (tabla 5).


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TABLA 3Indicaciones para el uso de antibióticos en diarrea

No indicados Indicados según situaciones Indicados

Salmonelosis no tifoidea Campylobacter Shigellosis

Criptosporidium E. coli enterotoxígena Amebiasis

Rotavirus Clostridium difficile Cólera

Otras infecciones víricas Yersinia Giardiasis

Diarrea del viajero

Reproducida de: Piqué J, Soriano A. Diarrea aguda. En: Asociación Española deGastroenterología. Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas. Ediciones DoymaS.L., 2001.

TABLA 4Antibióticos recomendados según el agente bacteriano para diferentestipos de diarrea

Organismo Recomendación

Shigella Trimetoprim-sulfametoxazol 160-800 mg/12 h (3-5 días)

Campylobacter yeyuni Eritromicina 500mg/12 h (5 días)

Vibrio cholerae Tetraciclinas 500 mg/6 h (3-5 días)

E. coli enterotoxígeno Ciprofloxacino 500mg/12 h (5 días)

Salmonella no tiphy Ciprofloxacino 500mg/12 h (5 días)

Yersinia enterocolitica Trimetoprim-sulfametoxazol 160-800 mg/12 h (7 días)

Cyclospora cayetanensis Trimetoprim-sulfametoxazol 160-800 mg/12 h (7 días)

Clostridium difficile Metronidazol 250 mg/6 h (10 días)

TABLA 5Principales efectos secundarios de los antibióticos más usados en ladiarrea

Antibiótico Efectos secundarios

Trimetoprim-Sulfametoxazol Rash, urticaria, necrosis tubular, cristaluria, cefalea

Eritromicina Náuseas, vómitos, diarrea, ictericia colestásica

Tetraciclinas Náuseas, vómitos, reacciones alérgicas, superinfecciones

Ciprofloxacino Mareo, aumento de transaminasas, náuseas, mialgias

Metronidazol Náuseas, vómitos, leucopenia, neuropatía periférica,orinas oscuras



Tratamiento de la diarrea por antibióticos

La diarrea que aparece tras un tratamiento antibiótico es unaentidad relativamente frecuente, siendo la causa más comúny más grave la producida por Clostridium difficile y su diag-nóstico se lleva a cabo por criterios clínicos. Es importanterecordar que este cuadro puede aparecer incluso 2 meses despuésde haber recibido tratamiento antibiótico.

En una gran mayoría de los casos, para conseguir la me-joría clínica es suficiente con la retirada del antibiótico res-ponsable y la adecuada rehidratación del paciente y reposi-ción de electrólitos. Existen algunos estudios que sugierenque la reposición de la flora intestinal mediante probióticos(Saccharomyces boulardii, Lactobacillus) puede ser de utilidad,especialmente en casos de recaídas. Aunque la evidencia dis-ponible sea limitada, el riesgo de causar daño con estos pro-ductos es improbable y, por tanto, puede administrarse enlos casos leves o en los recidivantes como medida coadyu-vante.

La vancomicina, muy eficaz in vitro, ha sido consideradadurante mucho tiempo el tratamiento de elección. Poste-riormente se demostró que en la mayoría de los casos el me-tronidazol es tan eficaz como la vancomicina. La vancomici-na se debe utilizar por vía oral ya que el germen no esinvasivo y está presente en la luz intestinal donde alcanzaconcentraciones efectivas. La vancomicina iv no es efectiva.

Debido al alto coste de la vancomicina y al hecho de serun antibiótico de reserva (no debe utilizarse indiscriminada-mente para no crear resistencias) el tratamiento de elecciónes el metronidazol por vía oral. Este fármaco no debe utili-zarse en embarazadas, niños menores de 10 años, pacientesque lo estaban recibiendo previamente y en algunos casosmuy graves. Además, en casos de insuficiencia hepática gra-ve o si el aclaramiento de creatinina es inferior a 10 ml/minla dosis debe reducirse a la mitad. La dosis habitual es 250mg/6h. Si el pacente no tolera la vía oral puede administrar-se iv a una dosis de 1.500 mg/día33. El tratamiento debe man-tenerse entre 7 y 10 días, y no hay problema en realizar otranueva pauta en caso de recaída. En los casos muy graves o enlos que no se pueda utilizar metronidazol se usa vancomici-na oral a una dosis de 125 mg/6h, pudiendo utilizarse hasta500 mg/6 h en algún caso crítico.

Existen algunas alternativas a estos dos tratamientos comoson la teicoplanina vía oral o la colestiramina (4 g/8h), pero sueficacia no está totalmente demostrada.

Un aspecto importante es el control de la infección, evi-tando la diseminación con la aparición de brotes epidémicosen el hospital. Por tanto, estos enfermos deben aislarse y sehan de poner en marcha medidas de protección entérica34.

Tratamiento de la diarrea crónica

El tratamiento de la diarrea crónica es el de su causa y/o laeliminación de los productos desencadenantes. Junto a estoes importante asegurar una correcta reposición hidroelec-trolítica y nutricional. En otros capítulos de esta Unidad

Temática se tratan en detalle tanto el enfoque diagnósticocomo el terapéutico en los distintos cuadros que cursan condiarrea crónica secundaria a malabsorción y/o maladigestión.Este capítulo se centra, por tanto, en medidas generales y enel manejo de la diarrea de tipo secretor.

Medidas generales

En primer lugar siempre se debe corregir la deshidratacióny pérdida de electrólitos, a pesar de que normalmente éstaes mucho menor que en la diarrea aguda. No suele ser ne-cesaria la rehidratación iv en pacientes con diarrea crónica,sin embargo la hidratación oral suele ser necesaria y benefi-ciosa en la mayoría de los casos. Algunos pacientes con dia-rrea por síndrome de intestino corto, a los que es difícilmantener unos electrólitos en el límite de la normalidad apesar de conservar una adecuada absorción de nutrientes, sebenefician de un suplemento con una solución de electróli-tos o de glucosa isotónica bebidos con frecuencia y en pe-queñas cantidades. Al igual que para la diarrea aguda, la so-lución de la OMS es adecuada para el tratamiento de estospacientes2.

En algunas ocasiones son necesarios los suplementos deminerales y vitaminas. Deben administrarse con frecuenciasuplementos de calcio, fundamentalmente debido a que sedisminuye su ingesta tanto por déficit de absorción intes-tinal como por ingerirse menos al utilizarse dietas sin lác-teos 35. El calcio puede administrarse en varias formulacio-nes; las más utilizadas son carbonato cálcico y lactato-gluconato cálcico, normalmente en fórmulas equivalentes a500 mg de calcio.

El magnesio también tiene dificultades para absorberse,sin embargo sus déficits son más difíciles de reponer debidoa que las sales de magnesio, tienen propiedades laxantes. En-tre todas las sales de magnesio la mejor tolerada es el gluco-nato. Se recomienda tratar las deficiencias de hierro con sul-fato de hierro en forma de líquido (contiene 300 mg en 5 ml,aproximadamente 60 mg de hierro elemental).

No suele haber problemas de malabsorción con las vita-minas hidrosolubles, pero suele ser más difícil la correcta ab-sorción de las liposolubles, en especial la vitaminas A, D y E,que suelen administrarse de forma líquida para favorecer suabsorción y que pueden requerir la administración parente-ral. En algunas formas avanzadas de malabsorción puede sernecesaria la administración de vitamina K por vía parenteral.

Una vez controlada la hidratación y los electrólitos exis-ten una serie de situaciones en las que se puede intentar eltratamiento de una forma empírica36:

1. En el momento en que se están realizando las distin-tas pruebas para confirmar el diagnóstico.

2. Cuando, a pesar de realizar múltiples pruebas, no seconsigue establecer un diagnóstico definitivo.

3. Una vez establecido el diagnóstico no se dispone deun tratamiento específico para la causa del problema.

Como medida práctica en todo paciente con diarrea cró-nica se recomienda la disminución e incluso eliminación delos alimentos que contengan lactosa. También se puedenrealizar otras restricciones dietéticas como el gluten, las be-


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bidas con cafeína, los productos dietéticos en los que hayedulcorantes osmóticamente activos (sorbitol, manitol) ymedicamentos que contengan sorbitol. Estas restriccionesconvienen ser realizadas de un modo gradual y sistemático,de forma que si los síntomas mejoran, podamos identificarclaramente el factor desencadenante y retirarlo de una formadefinitiva de la dieta.

La utilización de tratamiento antibiótico de forma empí-rica solo estaría justificado si la prevalencia de la infecciónbacteriana o protozoaria es alta en una comunidad o situa-ción específica como puede ser el uso de metronidazol entrabajadores de guarderías que presenten una diarrea cróni-ca, debido a la alta sospecha de giardiasis.

Tras realizar un tratamiento empírico sin obtener res-puesta o en los casos en los que se conoce la causa de la dia-rrea pero no se tiene tratamiento específico o la respuesta almismo es muy pobre, se debe pasar a manejar al pacientedesde el punto de vista sintomático.

Los fármacos más eficaces y utilizados en el control sin-tomático de la diarrea son los derivados opiáceos que enlen-tecen la motilidad gastrointestinal. La mayoría de los casosde diarrea crónica responden a morfina y a codeína, pero porser medicamentos que necesitan prescripción y debido a suspotenciales efectos adictivos han dejado de ser consideradosfármacos de primera línea.

El fármaco que se utiliza de forma más habitual es lope-ramida, ya que a dosis de 2 mg cada 4 u 8 horas vía oral sue-le disminuir el número de deposiciones y mejora su consis-tencia. En la actualidad se están desarrollando dos nuevosfármacos antidiarreicos que son el óxido de loperamida22 y elacetorfán, que es un inhibidor de las encefalinasas, que en unfuturo próximo podrían tener un papel importante en el tra-tamiento de la diarrea crónica.

Al igual que en el tratamiento de la diarrea aguda existeun gran número de fármacos antidiarreicos que se utilizanfrecuentemente; dentro de este grupo destacan el subsalicila-to de bismuto, el carbón activado y la tintura de opio. Sinembargo, existe escasa evidencia científica de su eficacia alapenas existir estudios controlados con estos agentes, y losque hay proporcionan unos resultados equívocos15.

Manejo de la diarrea secretora

El tratamiento de la diarrea que se produce cuando el intes-tino secreta agua y electrólitos en vez de absorberlos es uncampo en gran expansión debido a los avances patofisiológi-cos que se han producido en los últimos años. El hecho deque esta entidad se produzca en relación con la activación delsistema nervioso entérico, hace que los estudios se centrenen fármacos que estimulen la absorción e inhiban la secre-ción como son la 5HT o serotonina, a los que nos hemos re-ferido al hablar de la diarrea aguda.

La somatostatina y el octreótido tienen unas característi-cas y unos efectos antidiarreicos que los hacen adecuadospara el tratamiento de la diarrea en algunas situaciones espe-ciales. Tanto en vivo como en vitro se ha demostrado la ca-pacidad de la somatostatina para bloquear la secreción deelectrólitos y prolongar el tránsito intestinal, con lo que con-

tribuyen a la reducción de la diarrea secretora. Su efectividades similar a los fármacos antidiarreicos convencionales en pa-cientes con diarrea que han recibido recientemente quimio-terapia y en la diarrea de los pacientes con sida.

A falta de confirmación por estudios con un mayor nú-mero de pacientes, se recomienda el uso de estos fármacos enlas diarreas secretoras importantes que no pueden ser con-troladas por otros métodos, como son las que se presentan enpacientes con síndrome de intestino corto, pacientes gastrec-tomizados con dumping y en la mayoría de las diarreas hor-monales. Sin embargo, estos fármacos tienen una serie de in-convenientes (empeoran la absorción de grasas, disminuyenel apetito, necesitan ser administrados en forma de inyecciónsubcutánea de 2 a 3 veces al día y su precio es elevado) quelimitan su uso37

La disminución de la cantidad de secreción gástrica me-diante antisecretores (fundamentalmente inhibidores de labomba de protones), sobre todo en los casos que exista hi-persecreción, puede ayudar al control de la diarrea, y lógica-mente es el tratamiento de elección en la diarrea secundariaal síndrome de Zollinger-Ellison.

Manejo de la diarrea crónica de origeninflamatorio

Existen múltiples controversias en cuanto al tratamiento dela diarrea secundaria a la enfermedad inflamatoria intestinal,tanto enfermedad de Crohn como colitis ulcerosa. Si la sos-pecha es que la diarrea es derivada fundamentalmente de laactividad inflamatoria intestinal, el tratamiento debe dirigir-se hacia el tratamiento del brote, pudiéndose utilizar cual-quiera de los fármacos efectivos (corticosteroides, aminosali-cilatos, inmunosupresores etc...) según el tipo de enfermedadinflamatoria o su actividad. Sin embargo la mejoría de la dia-rrea con alguno de estos agentes no implica etiología infla-matoria. De hecho, los corticosteroides tienen un efecto an-tidiarreico, independiente de su actividad antiinflamatoria,gracias a la actividad estimulante de la bomba Na+ - K+, y enmenor medida por los canales de absorción de sodio (a tra-vés de su acción mineralocorticoide), que mejora la absor-ción intestinal de agua y electrólitos38.

Ante la sospecha de diarrea secundaria a sobrecrecimien-to bacteriano intestinal, debe comenzarse el tratamiento conmetronidazol que, aunque su eficacia (al igual que la de losprobióticos) no está totalmente demostrada, consigue en nu-merosas ocasiones el cese de la diarrea en un corto espacio detiempo.

En los pacientes que exista una alta sospecha de malab-sorción de sales biliares debe realizarse tratamiento con co-lestiramina.

En pacientes con enfermedad de Crohn que han sido so-metidos a importantes resecciones de intestino delgado y pa-decen de un síndrome de intestino corto, para mejorar sudiarrea deben realizarse medidas terapéuticas para aumentarla tolerancia a la nutrición enteral, y de ese modo acortar eltiempo de dependencia de la nutrición parenteral. Entre es-tas medidas destaca la adición de sodio a la dieta enteral, eluso de soluciones isotónicas ricas en sodio, la adición de pec-


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tina o cualquier fibra viscosa que enlentezca el tránsito intes-tinal y el tratamiento de la hipersecreción gástrica con fár-macos inhibidores de la bomba de protones.

Pueden utilizarse fármacos antidiarreicos en aquellos pa-cientes con enfermedad inflamatoria intestinal que los nece-siten como tratamiento sintomático. En estos casos son másrecomendables los fármacos con acción antisecretora comoloperamida que los frenadores de la motilidad como atropí-nicos o algunos opioides, en especial en la colitis ulcerosadonde la motilidad colónica puede estar paradójicamentedisminuida.

Bibliografía

• Importante •• Muy importante

✔ Metaanálisis

✔ Ensayo clínico controlado

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