１２月１１日までに提出する書類のうち、以下の１～４の書類について、書類の提出前に下記の点を必ずご確認ください。

１．履歴書【全員必須】（フォーマットは東京大学ホームページhttps://www.u-tokyo.ac.jp/content/400096676.xlsにあります）履歴書に不備があった場合、履歴書を一度返送して修正いただくことになります。毎年多くの履歴書を返送する状況になっていますので、記入例を十分確認の上、記入してください。また、以下のような不備が特に多いので提出前に再度確認をお願いいたします。

□誤字脱字・特に学校等名称の間違いが多いです。高校・大学・大学院の学科名の記載ミスが多いため、記入漏れや誤記がないか提出前に必ずご確認ください。（×保険学科　○保健学科　等）

□履歴書No.2右下署名欄の記入漏れ・直筆での記入が必要です。

□卒業入学等の年や月の入力ミス、記入漏れ・１年ずれて記入されていることや、３月入学や４月卒業と記入されていることがあります。・転入学または編入学した場合は、学校等名称の後に（〇年次転入）または（〇年次編入）、と記入する必要があります。・休学期間がある場合は、学校等名称の後に改行して、（休学　平成〇年〇月〇日～平成〇年〇月〇日）と記入する必要があります。

□職歴の所属組織へ派遣会社を記入する際の記入ミス・「○○病院（△△株式会社から派遣）」と記入する必要があります。

□「大学・短大・高等専門学校・専門学校等」欄への対象外の学歴の記入・記入対象となる学校については「履歴書記入要領」の（５）を確認してください。・対象外の学歴を記入する場合は「特記事項」欄に記入してください。

□学位の記入方法・大学を卒業して取得した「学士」は記入しないでください。また、修士・博士の学位については記入要領の学位区分一覧を参照の上、学位記に記載されている情報を正確に記入してください。

□免許欄への取得予定資格の記入・記入いただく資格は履歴書記入時点で既に取得済みの資格のみです。

２．住民票記載事項証明書（市区町村の首長の発行するもの）【全員必須】住民票記載事項証明書については、下記の点にご注意ください。□「氏名」「生年月日」「性別」「住所」のすべてが記載されていること□発行日が採用予定日から６か月以内（令和２年１０月２日以降）であること□個人番号（マイナンバー）が記載されていないこと□現住所に住民票を移していない場合は、その旨のメモを付けて提出すること。

３．看護師免許等のコピー（取得済の方のみ）・「准看護師」「看護師」「助産師」「保健師」の免許のうち既に取得済みのものについて、それぞれＡ４版でコピーして提出してください。

４．転入届（地方公務員等（他の共済組合）から引き続き当院に採用になる場合のみ）・様式裏面「届書記入上の注意」および本冊子記入例をご確認のうえ、記入してください。

　 　 　 　 　 　 　 年 月 日

（1）

（2）

（3） 年 月 日 （ 歳 ）

〒 1 1 3 － 8 6 5 5

－ － － －

（4）

（5） 月 月

4 ～ 3

～

～

～

（6） 月 月

～ （ )

～ （ )

～ （ )

～ （ )

（7） 月 月

（8） 月 日 月 日

（10）

別紙様式１　No.1

履　　歴　　書2019 12 1 現 在

ふ　り　が　な とうだい はなこ 性　　別

写真貼付

作成日前６月以内に撮影した鮮明な写真（白黒・カラーどちらでも可、上

半身、正面向、脱帽）

タテ　　3.5　～　4.0　　　　 ×

ヨコ　　3.0　～　3.5

氏　　　　　　名 東大 花子 女

生　年　月　日 1997 5 5 　年度末年齢 22

住　　　　　　所 東京都文京区本郷７－３－１　東大病院ハイツ２０１

電　話　番　号 （自　　宅） 〇〇 〇〇〇〇 〇〇〇〇 （携　　帯） 〇〇〇 〇〇〇〇 〇〇〇〇

メールアドレス 〇〇〇@gmail.com

高　等　学　校

年 月 学校等名称（学校、学科） 修了区分

平成 28 3 〇〇高等学校普通科 卒業

大　　　　　　学短　　　　　　大高等専門学校専 門 学 校 等

年 年 学校等名称（学校、学部、学科、コース） 修了区分 夜間・通信

平成 28 令和 2 〇〇大学〇〇学部〇〇学科看護学専攻 卒業見込

大　 学 　院

年 年 学校等名称（学校、研究科、専攻・講座・課程） 修了区分 取得単位数

単位

単位

単位

単位

学 　　　　　位

年 学位区分 専攻分野 取得学校名 年 学位区分 専攻分野 取得学校名

免　　　　 　許試　　　 　　験資　　格　　等（免許等一覧記載のもの）

年 名　　称 （9）

免　　　　　 許試　　　　　 験資 格　 等（そ　の　他）

認定機関年 名　　称

特　記　事　項

国立大学法人東京大学様式

履歴書の様式を東大HP（https://www.u-tokyo.ac.jp/content/400096676.xls）よりダウンロードして

入力、No.1および2を記入後、プリントアウトし、No.2の右下

に署名すること。詳細な記入方法は、必ず「履歴書記入要

領」（本冊子にも添付）を確認すること。

記入例１：看護師・新卒[1]

省略せず全ての学歴を記入する。転・編入学した場合は、学校等名称の後に（○年次転・編入）と記入する。休学期間がある場合は、学校等名称の後に改行して（休学平成　年月　日～平成　年　月　日）と記入する。

西暦で入力すること。

作成日を必ず入力すること。

作成日現在の現住所を記入すること。

（住民票の住所と現住所が異なる場合）同封する住民票には「現住所へ転入手続きをしていない」旨のメモを付けること。

大学を卒業して取得した「学士」は記入しないでください。見込みの場合は取得学校名に「〇〇大学（見込）」のように記入する。

取得予定の免許や、自動車運転免許については記入しないでください。

この欄には以下のことを記入すること。・短期間の語学留学（期間、国・都市名、学校名、留学目的を記入）・学校教育法上の専門学校、各種学校ではない学校（英会話学校など）の履歴

不備があった場合はこのメールアドレスに連絡をするので、日常的に利用しているアドレスを記載すること。

既に卒業している場合は「卒業」を選択。

(11）

月

　

◎注意事項 本履歴書記載内容に相違ありません。

署　　名

記入に当たっては、「履歴書記入要領」をよく読んでください。

氏 名

所在地（市区町村名まで）

東大 花子

職　　　　名 職務・研究従事内容 勤務態様

～

その他の期間(職歴等)

月 ～（退職見込を含む）

年 所　属　組　織年

～

～

～

～

～

～

～

～

～

国立大学法人東京大学様式

別紙様式１　No.2

社会人経験がなく、この春に初めて社会人になる方はNO.2「その他の期間（職歴等）は記入不要ですが、

下の署名が必要です。印刷後に忘れずに署名を記入し、提出すること

過去に東京大学に常勤職員として採用されたことがある場合は東京大学を退職した後の経歴のみ入力すること。

署名方法この書式をプリントアウト後、必ず手書きで記入すること。

（押印は不要）

記入例１：看護師・新卒[2]

正規職員である場合は“正規職員”と記入正規職員でない場合は、１週間あたりの所定労働時間数（週40時間が上限。残業時間は含まない）を記入。勤務時間の変更ごとに列を分けて記入すること。

　 　 　 　 　 　 　 年 月 日

（1）

（2）

（3） 年 月 日 （ 歳 ）

〒 1 1 3 － 8 6 5 5

－ － － －

（4）

（5） 月 月

4 ～ 3

～

～

～

（6） 月 月

～ （ )

～ （ )

～ （ )

～ （ )

（7） 月 月

（8） 月 日 月 日

5 1

5 1

（10）

特　記　事　項

国立大学法人東京大学様式

平成 27 保健師免許

年 名　　称 認定機関

平成 27 看護師免許

免　　　　 　許試　　　 　　験資　　格　　等（免許等一覧記載のもの）

年 名　　称 （9）

免　　　　　 許試　　　　　 験資 格　 等（そ　の　他）

年 学位区分 専攻分野 取得学校名

学 　　　　　位

年 学位区分 専攻分野 取得学校名

単位

単位

単位

取得単位数

単位

大　 学 　院

年 年 学校等名称（学校、研究科、専攻・講座・課程） 修了区分

〇〇大学〇〇学部〇〇学科看護学専攻 卒業

大　　　　　　学短　　　　　　大高等専門学校専 門 学 校 等

年 年 学校等名称（学校、学部、学科、コース） 修了区分 夜間・通信

平成 23 平成 27

修了区分

平成 23 3 〇〇高等学校普通科 卒業

〇〇〇〇

メールアドレス 〇〇〇@gmail.com

高　等　学　校

年 月 学校等名称（学校、学科）

住　　　　　　所 東京都文京区本郷７－３－１　東大病院ハイツ２０２

電　話　番　号 （自　　宅） 〇〇 〇〇〇〇 〇〇〇〇 （携　　帯） 〇〇〇 〇〇〇〇

1992 5 5 　年度末年齢 27

ふ　り　が　な とうだい はなこ 性　　別

写真貼付

作成日前６月以内に撮影した鮮明な写真（白黒・カラーどちらでも可、上

半身、正面向、脱帽）

タテ　　3.5　～　4.0　　　　 ×

ヨコ　　3.0　～　3.5

氏　　　　　　名 東大 花子 女

生　年　月　日

別紙様式１　No.1

履　　歴　　書2019 12 1 現 在

記入例１：看護師・既卒[1]履歴書の様式を東大HP（https://www.u-tokyo.ac.jp/content/400096676.xls）よりダウンロードして

入力、No.1および2を記入後、プリントアウトし、No.2の右下

に署名すること。詳細な記入方法は、必ず「履歴書記入要

領」（本冊子にも添付）を確認すること。

作成日を必ず入力すること。

西暦で入力すること。

作成日現在の現住所を記入すること。

（住民票の住所と現住所が異なる場合）同封する住民票には「現住所へ転入手続きをしていない」旨のメモを付けること。

不備があった場合はこのメールアドレスに連絡をするので、日常的に利用しているアドレスを記載すること。

省略せず全ての学歴を記入する。転・編入学した場合は、学校等名称の後に（○年次転・編入）と記入する。休学期間がある場合は、学校等名称の後に改行して（休学平成　年月　日～平成　年　月　日）と記入する。

既に卒業している場合は「卒業」を選択。

大学を卒業して取得した「学士」は記入しないでください。見込みの場合は取得学校名に「〇〇大学（見込）」のように記入する。

取得予定の免許や、自動車運転免許については記入しないでください。

「履歴書記入要領」の免許等一覧に記載されているもの以外に所有する免許・試験・資格等のうち有用と思われるものについて、取得年月日及び認定機関名とともに記入する。

この欄には以下のことを記入すること。・短期間の語学留学（期間、国・都市名、学校名、留学目的を記入）・学校教育法上の専門学校、各種学校ではない学校（英会話学校など）の履歴

(11）

月

　

◎注意事項 本履歴書記載内容に相違ありません。

署　　名

別紙様式１　No.2

氏 名 東大 花子

その他の期間(職歴等)

年 月 ～年

所　属　組　織 所在地（市区町村名まで） 職　　　　名 職務・研究従事内容 勤務態様（退職見込を含む）

平成 27 4 ～ 平成 27 9 A大学医学部附属病院　看護部〇〇科 ○○県○○市 看護助手 看護助手業務に従事 正規職員

平成 27 10 ～ 平成 29 3 A大学医学部附属病院　看護部〇〇科 ○○県○○市 看護師 看護師業務に従事 正規職員

平成 29 4 ～ 平成 30 3特別養護老人ホームB（派遣会社Cより派遣）

○○県○○市 看護師 看護師業務に従事 30h/w

平成 30 4 ～ 平成 30 7デイケアホームD

（派遣会社Cより派遣）○○県○○市 看護師 看護師業務に従事 30h/w

平成 30 10 ～ 令和 1 5 医療法人財団E会病院　〇〇病棟 ○○県○○市 保健師 保健師業務に従事 正規職員

令和 1 6 ～ 令和 2 3 医療法人財団E会病院　ICU ○○県○○市 看護師 看護師業務に従事 正規職員

～

～

～

～

記入に当たっては、「履歴書記入要領」をよく読んでください。

国立大学法人東京大学様式

過去に東京大学に常勤職員として採用されたことがある場合は東京大学を退職した後の経歴のみ入力すること。

署名方法この書式をプリントアウト後、必ず手書きで記入すること。

（押印は不要）

記入例１：看護師・既卒[2]

正規職員である場合は“正規職員”と記入正規職員でない場合は、１週間あたりの所定労働時間数を記入。（週40時間が上限。残業時間は含まない）勤務職種や勤務先の変更ごとに列を変えて記入。派遣会社を通じて仕事をしたり、出向した場合は"派遣・出向先名（派遣会社名・出向元会社名より派遣）”と記入。

職歴は全て漏れなく記載してください。経歴に空白期間があったり、不明点がある場合は、書き漏れ等がないか念のため確認させて頂く場合があります。空白期間について特記事項があればメモなどを付けてください。

××病院や○〇株式会社だけでなく、従事した診療科や所属部門名についてもご記入ください。

※

１

２

３

４

①②

　

①②③④

履歴書記入要領

◎注意事項

本履歴書の記載内容については必ず証書等により又は在籍機関等に直接確認のうえ、相違脱漏のないよう記入して下さい。重大な経歴詐称があった場合は懲戒解雇となることがあります。　また、禁固以上の刑（執行猶予が付された場合を除く）に処せられた場合は解雇となります。

なお、記載内容に基づき給与決定を行います。採用後記載内容に誤りがあることが判明した場合は、採用日に遡及して給与を返納しなければならないことがあります。

見込で記入した履歴については、採用日までに達成又は取得されたものと取扱います。採用日までに達成又は取得しなかった場合、直ちに所属（予定）の人事担当に申し出ください。

【共通】原則として様式に直接入力した後、Ａ４の用紙に印刷して作成する。やむを得ない場合は印刷

した様式に黒又は青のインクで記入してもかまわない。

　余白、罫線位置等の書式は変更しない（文字サイズの変更は可）。

　記入欄が足りない場合は、当該項目について予備様式に記入する。

様式を印刷後No.2に自筆で署名し、No.1とNo.2を一式として提出する。No.2の用紙が２枚以上になる場合は最終ページにのみ署名する。

【No.1】(１)「写真貼付」欄

作成日前６月以内に撮影した鮮明な写真（白黒・カラーどちらでも可、上半身、正面向、脱帽、大きさ縦3.5～4.0cm×横3.0～3.5cm）を貼り付ける。No.1のエクセルシートに写真の画像ファイルを直接貼り付け、印刷しても可。

(２)「氏名」欄　戸籍のとおり正確に記入し、必ずふりがなを付す。左欄に姓、右欄に名を記入する。　日本国籍以外の国籍のみを有する場合は、在留カードのとおり記入する。

なお、外国人登録前の場合は、旅券（パスポート）に記載されている氏名をラストネーム、ファーストネーム、ミドルネームの順にアルファベットで記入する。

(３)「生年月日」欄年齢について、手書きで記入する場合は、履歴書作成日の属する年度末年齢（作成日以後最初

の３月３１日現在の年齢）とする。（直接入力する場合は、様式欄外の履歴書作成日を入力することにより自動計算される。）

(４)「高等学校」欄「年月」欄は、卒業又は退学年月（見込を含む。）を記入する。「学校等名称」欄は、学校名及び学科名を記入する。「修了区分」欄は、下記の修了区分一覧に記載するもののうち該当するものを記入する。　外国の学校の場合は学校等名称の後に括弧書きで当該国名を記入する。

1

①

②

③④⑤

⑥⑦

⑧

　

①

②③

④⑤

⑥

(例)

(５)「大学･短大・高等専門学校･専門学校等」欄専門学校等とは学校教育法第１２４条及び第１３４条に定める専修学校及び各種学校を指

す。「学校等名称」欄は、学校、学部、学科、コース名称等省略せず記入する。また、外国の学校の場合は学校等名称の後に括弧書きで当該国名を記入する。「修了区分」欄は、下記の修了区分一覧に記載するもののうち該当するものを記入する。　大学の課程が前期（教養）課程、後期課程に分類される場合は、それぞれ記入する。「夜間・通信」欄は、当該課程が夜間課程である場合は“夜間課程”と、通信課程である場合は“通信課程”と記入する。　複数の大学・学部を卒業した場合、転学した場合等全ての学歴を記入する。　転入学又は編入学した場合は、学校等名称の後に（○年次転入）又は（○年次編入）と記入する。

休学期間がある場合は、学校等名称の後に改行して（休学 平成○年○月○日～平成○年○月○日）と記入する。

(６)「大学院」欄「学校等名称」欄は、学校、研究科、専攻・講座・課程名称等省略せず記入する。また、外国の学校の場合は学校等名称の後に括弧書きで当該国名を記入する。「修了区分」欄は、下記の修了区分一覧に記載するもののうち該当するものを記入する。「取得単位数」欄は、当該課程を退学又は退学見込の場合に限り取得した単位数を括弧内に記入する。　複数の大学院課程を修了した場合、転学した場合等全ての学歴を記入する。

転入学又は編入学した場合は、学校等名称の後に（○年次転入）又は（○年次編入）と記入する。　休学期間がある場合は、学校等名称の後に改行して（休学 平成○年○月○日～平成○年○月○日）と記入する。

○修了区分一覧

卒業・卒業見込（※）・修了・修了見込（※）・退学・退学見込（※）・単位取得退学・単位取得退学見込（※）・転学・転学部・転学科・転科・除籍・在学※「～見込」は、採用日までに達成されたものと取扱う。

(７)「学位」欄学位区分欄は、下記の学位区分一覧に記載するもののうち該当するものについて、取得年月と

ともに記入する。学士の学位については、学位区分一覧に記載するもの以外は記入しない。専攻分野欄は、学位名称に付記する専攻分野の名称（学位記に記載された専攻分野）を記入す

る。なお、専門職学位については、学位区分欄に“専門職”と記入し、専攻分野欄に学位の種類及

び専攻分野を記入する。（※採用日までに学位取得が見込まれる場合は当該学位名称を記入し、取得学校名欄に「見込」と付記する。）また、該当する学位がない場合は学位区分欄に“その他”と記入し、専攻分野欄に学位名称及

び専攻分野を記入する。

昭和55. 3　修士　○○学　○○大学

平成13.10　博士　○○学　○○大学

平成18. 3　専門職　法務博士　○○大学

○学位区分一覧

修士・博士・M.S.(Master of Science)・M.A.(Master of Arts)・Ph.D（Doctor of Philosophy ）・専門職・大学評価学位授与機構（旧学位授与機構を含む）から取得した学士の学位

2

きゅう師免許

①

②

③

④

⑤

⑥

⑦

(８)「免許・試験・資格等（免許等一覧記載のもの）」欄下記の免許等一覧に記載するもののうち所有するものについて、取得年月日とともに必ず記入

する。一覧に記載のないものは記入しない。

(９)「免許・試験・資格等（その他）」欄下記の免許等一覧に記載するもの以外に所有する免許・試験・資格等のうち職務遂行上有用な

ものについて、取得年月日及び認定機関名とともに記入する。

(１０)「特記事項」欄　その他特に必要と思われる事項について記入する。

○免許等一覧

【免許】医師免許 歯科衛生士免許獣医師免許 歯科技工士免許歯科医師免許 あん摩、マッサージ、指圧師免許保健師免許助産師免許 はり師免許看護師免許 教諭免許（学校種、免許区分、教科を併記）准看護師免許 調理師免許薬剤師免許 管理栄養士免許診療放射線技師免許 栄養士免許診療エックス線技師免許 臨床工学技士免許臨床検査技師免許 義肢装具士免許衛生検査技師免許 ボイラー技師免許理学療法士免許 自動車運転免許（運転手に採用される者のみ）作業療法士免許 建築士免許視能訓練士免許 柔道整復師免許【試験】 【資格】国立大学法人等職員採用試験合格 司書資格大学入学資格検定合格 弁護士司法試験第二次試験合格 弁理士

公認会計士税理士

【No.2】(１１)「その他の期間（職歴等）」欄

　No.1に記入した学歴以外の経歴について記入する。

所属組織、所在地（市区町村名まで）、職名、職務・研究従事内容及び勤務態様に変更があった場合は、その都度改行して記入する。出向した場合又は派遣社員として勤務していた場合も同様とし、所属組織の後に（○○より出向（又は派遣））と記入する。

開始年月の早い経歴から順に記入する。

「年月」欄は、期間の始期・終期が同一月内の場合は、始期・終期とも同じ月を記入する。また、期間の終期については退職等の見込を含めて記入する。「所属組織」欄は、民間会社等の場合は部課名等、研究機関等の場合は研究室名等まで省略せず正確に記入する。「職名」欄は、所属組織から通知された正式な職名又は職位を記入する。

「勤務態様」欄は、正規職員である場合は“正規職員”と記入する。正規職員でない場合は、正規職員と同じ勤務態様であっても１週間あたりの所定労働時間数（ 残業時間は含まない）を記入する。“ 正規職員” または１週間あたりの所定労働時間数以外の事項は記入しない。

正規職員でない場合とは、期間雇用労働者（日雇い、臨時工、季節労働者、期間社員、アルバイト、嘱託、パート社員、契約社員等）及びパートタイム労働者等をいう。

3

⑧

⑨ 日本学術振興会歴がある場合は、「所属組織」欄は受入研究機関名と併せて“（日本学術振興会）”と記入する。また「所在地」欄は受入研究機関の所在地を記入する。

(例) 「所属組織」欄：「○ ○ 大学大学院○ ○ 学研究科○ ○ 専攻○ ○ 分野（ 日本学術振興会）」

※採用後も引き続き、本学以外の業務（兼業）を行う場合は、事前（採用前）に東京大学教職員兼業規程に基づき兼業の許可を受ける必要がある。

研究生、聴講生、特別聴講学生、科目等履修生、特別研究学生及び外国人学生等（以下「研究生等」という）歴がある場合は、「所属組織」欄に所属組織の名称（大学の場合は学部名等、研究機関の場合は研究室名等まで）及び研究生等の種類を記入する（「職名」欄には記入しない）。　また、「勤務態様」欄に１週間あたりの研究従事時間又は授業時間数を記入する。

(例) 「所属組織」欄：「○ ○ 大学○ ○ 学部 研究生」

4

デジタルカメラで撮った写真の貼り付けがうまくいかない場合は、以下の要領で貼り付けて下さい。

１．画像（写真）をクリップボードにコピーする。

1 / 3

　 　 　 　 　 　 年 月 日

（1）

年 月 日 （ 歳 ）

〒 －

－ － － －

写真貼付

作成日前６月以内に撮影した鮮明な写真（白黒・カラーどちらでも可、上半身、正面

向、脱帽）

タテ　　3.5　～　4.0　　　　 ×

ヨコ　　3.0　～　3.5

ふ　り　が　な

氏　　　　　　名

生　年　月　日

平成 現 在

性　　別

住　　　　　　所

　年度末年齢

メールアドレス

電　話　番　号 （携　　帯）（自　　宅）

２．マウスで様式No.1の写真貼付欄を選択し、右クリックのメニューで【形式を選択して貼り付け】を選択して下さい。

右クリック

2 / 3

　 　 　 　 　 　 年 月 日

（1）

年 月 日 （ 歳 ）

〒 －

－ － － －

写真貼付

作成日前６月以内に撮影した鮮明な写真（白黒・カラーどちらでも可、上半身、正面

向、脱帽）

タテ　　3.5　～　4.0　　　　 ×

ヨコ　　3.0　～　3.5

ふ　り　が　な

氏　　　　　　名

生　年　月　日

平成 現 在

性　　別

住　　　　　　所

　年度末年齢

メールアドレス

電　話　番　号 （携　　帯）（自　　宅）

３．【形式を選択して貼り付け】ダイアログの「貼り付ける形式(A)」で、ビットマップを選択し、ＯＫボタンをクリックして下さい。

４．以上の操作により様式No.1に写真が挿入されます。適宜、縮尺や位置を調整して下さい。

3 / 3

記入例 □太枠内を記入・押印してください。

転入を〇で囲んでください。

文部科学省 東京大学

東大 花子トウタ〝 イ ハナコ

フリガナはカタカナ左詰め。姓と名の間は1マスあけて、濁点（〝）、半濁点（°）は1マス用いる。

3 6 0 0 9 3 0「3」は「昭和」、「4」は「平成」、「5」は「令和」を表していますので、和暦で記入してください。

記入不要

〇〇〇〇 〇〇〇〇〇〇大学病院 〇〇県〇〇市〇〇 〇丁目〇番地 勤務地の電話番号

（和暦）〇 〇 〇

記入不要

前職退職日の翌日を記入例：令和3.3.31退職の場合

→令和3.4.1を記入

東大 花子

前職の共済組合についてご記入ください。

令和

令和

※元号の書き方について昭和は「3」、平成は「4」、令和は「5」を記入すること。

[５]

記 入 不 要

【第一口座】　（既に第一口座を登録し、新たに第二口座の新設のみを申出る場合は省略可）

【第二口座】　（２つの口座への振込みを希望する場合にのみ記入）

例月振込額

トウダイ　タロウ

東大　太郎

○「ゆうちょ銀行」の記入方法

　ゆうちょ銀行を指定する場合は、他の金融機関からの振込用の店番・口座番号を記入してください。

　（通帳に記載されている「記号・番号」ではありません。）

振込固定額

，０００円期末等

，０００円振込額

預金種目 普通預金

　 この場合は、第二口座に振込みを行う固定額を「振込固定額」欄に千円単位で記

口座番号

3

振込先金 融機 関

銀行名等支 店 名

※ゆうちょ銀行の場合 は店番（３桁）

5 6 7

　入してください。

　　 なお、振込額が固定額に満たない場合は、第一口座にのみ振込まれます。

振込先金 融機 関

銀行名等 みずほ銀行支 店 名

本郷支店※ゆうちょ銀行の場合 は店番（３桁）

預金種目 普通預金 口座番号 1 2 4

（※）個人番号

申出区分 1 新　規 2 変　更 開始時期

③ ２つの口座への振込みを希望する場合は、【第二口座】欄も記入してください。

注意事項等 ① 本人名義以外の口座には振込めませんので、振込口座は必ず本人名義の口座を

　指定してください。

② （※）個人番号は空欄のままでも結構です。

令和３年４月支給分からの

　給与・期末勤勉手当から

所属医学部附属病院

（フリガナ）㊞

氏 名

（記入例）

給与振込（新規・変更）申出書

令和３年　４月　1日

東京大学総長　殿

　給与の口座振込に関して次のとおり申し出ます。

東

大

上記の口座のみに振込みを希望される場合は記入の必要はありません。

ゆうちょ銀行に振込みを希望される方は必ずお読みください。

【年金手帳　見本】 [６]

※①・②いずれかのページをＡ４サイズ用紙にコピーして提出してください。

① ②

・基礎年金番号がはっきり表示されるようにコピーしてください。・年金手帳が無い方は基礎年金番号を証明できる書類のコピーを提出してください。（日本年金機構等から送られてきた文書で基礎年金番号が記載されているものなど）

【雇用保険被保険者証　見本】 [１０]

※Ａ４サイズ用紙にコピーして提出してください。

雇用保険は週２０ｈ以上勤務する場合に加入が義務付けられている保険になります。加入手続きの際に前職の雇用保険被保険者証の写しが必要になりますので提出をお願いします。前職から渡されていない場合は前職の担当係に問い合わせてください。（※雇用保険被保険者証がどうしても無い場合は「被保険者番号」を前職に確認の上、メモ書きで結構ですので提出をお願いします。）

☆以前に加入したことが無い方については新規で加入いたしますので提出は不要です。

[７－１]

①の部分は、全員記入のうえ提出して下さい。印鑑を忘れずに押して下さい。（※あなたの個人番号欄は記入しないでください。）

②～④の部分は、該当する被扶養者がいる方のみ記入して下さい。②④記入時は、個人番号欄は、記入しないでください。

[７－２]

【マイナンバー（個人番号）のコピーの提出について】☆マイナンバーについて

・マイナンバー（個人番号）は、住民票を有する国民全員に１人１つ指定される、12ケタの番号です。平成２８年１月以降、社会保障・税・災害対策の行政手続きで必要となります。

・住民票を有する中長期在留者や特別永住者等の外国籍の方にも同様に指定・通知されます。

・令和2年5月25日から通知カードは廃止され、新規発行、再交付及び記載事項変更の手続きができなくなりました。

　 　 　 　

＜利用目的＞１．給与所得・退職所得の源泉徴収票作成事務　２．報酬・料金等の支払調書作成事務　３．雇用保険申請・届出事務 ４．財産形成貯蓄（年金・住宅）各種申告等事務　５．国家公務員共済組合関係届出事務　６．健康保険・厚生年金保険届出事務　７．国民年金第３号被保険者の届出事務

・【確認書類】を当日配布する個人別の「提出用封筒」に入れて提出していただきます。

・「令和３年分 給与所得者の扶養控除等（異動）申告書」にはマイナンバーを記入しないでください。

【確認書類】　マイナンバー（個人番号）の確認をおこないますので、以下の①、②、③のいずれかをご提出ください。

★なお、収集したマイナンバーにつきましては、利用後、当方で責任をもって破棄します。

　①　マイナンバーカード（両面）のコピー

　②　住民票（マイナンバー記載あり）

　③　通知カード

（但し、通知カードに記載された氏名・住所等の情報が住民票の情報と一致している場合に限り、引き続きマイナンバー証明書類として使用可能。）

新規採用・看護部用

1 1 3 - 0 0 3 3

＜部局受付印＞ ＜支部受付印＞

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

※１　　被扶養者がいる方については別途手続きが必要になりますので、採用後、管理研究棟３階 総務課給与担当まで直接手続きに来てください。

※２　　加入年月日は、令和３年４月１日と記入してください。

※３　　住所は採用後の住所を記入してください。フリガナの欄で記入しきれない部分は余白に記入してください。

※４　　前職で健康保険に加入していた場合は記入してください。

※５　　日付の欄は、令和３年４月１日にしてください。

※６　　署名・押印を忘れずにお願いします。

0 0

性　別

加入年月日（転入年月日） （平成　　　・　　　・　　　）

昭和／令和　３・４ ・１

現　住　所

郵便番号 フリガナ　　トウキョウトブンキョウクホンゴウ1-1-1ホンゴウマンション101ゴウ

　　東京　　 都道　文京区本郷1-1-1本郷マンション101号　　　　　　　　　府県

加 入 （転入） 前に関する事項

勤務していた事業所

健康保険組合等 国民健康保険・家族の被扶養者・海外

0 0 0 0 0基礎年金番号

（※）未付番

　□0 0 0

　被扶養者のある組合員は、この届書とともに被扶養者申告書及び扶養の事実を証明する書類を添付すること。

（※）加入（転入）前に国家公務員共済組合に加入していた場合は省略可

部局決済欄

期 期 員・

船個　人　番　号 長・

短組　合　員　証　番　号 組　合　員　種　別

上記のとおり届出いたしますから、組合員証の作成交付を願います。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和３年　４月　１日

文部科学省共済組合　　東京大学　　支部長殿 氏　名　　東大　太郎（自署）

㊞

国家公務員共済組合に関する事項

所属局（部）課名

医学部附属病院 職　　名 　　看護師

上記以外で国家公務員共済組合の加入歴がある場合は最後に加入した組合名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　共済組合

無職　・　学生その他（　　　　）

名称

名称

ﾌ ﾘ ｶ ﾞﾅ 昭和平成　　００・００・００

氏　　名 被扶養者の有無

男１・女２

有・無

生年月日トウダイ タロウ

東大（姓）

太郎（名）

【組合員資格取得届：記入例】 　 [８]

組　合　員　資　格　取　得　届 支　部　長 理　　　事 部　　　長 課　　　長 副　課　長 係　　　長 担 当 者

東大

※１

※２

※３

※４

※５

※６

郵便番号は正しく記入してください。

自筆でご記入ください。押印はシャチハタ等のスタンプ印が使用不可

［11-1(自宅用)］

住 所 届

令和 ３ 年 ４ 月 日

病 院 長 殿

所 属

(フロア名)

入院棟 A4階南

(配属フロアが不明の場合は空欄)

職 名

看護師 または 助産師

内線/PHS（ ）

ふり がな

氏 名

とうだい はなこ

東大 花子 ㊞

下 記 の 通 り 届 出 い た し ま す 。

記

１．採用年月日： 令和 ３ 年 ４ 月 １ 日

（異動）

２．現 住 所ふ り が な

： 〒 ←採用後の住所を記入

（借家・借間・自宅・公団・公営団地・公務員宿舎・寮・その他）

３．電 話 番 号 ： （ ） ←採用後の電話番号を記入

〔記入上の注意〕

※ 該当箇所を○で囲むこと。

※ 「借家」とは、専用の炊事設備・トイレのあるものを指し、「借間」とは、

それらの設備がないものを指す。

※ 現住所のふりがなは、必ず付すこと。

〔届出する手当〕

☐ 扶養手当 ☐ 住居手当 ☐ 通勤手当

［11-1(看護宿舎用)］

住 所 届

令和 ３ 年 ４ 月 日

病 院 長 殿

所 属

(フロア名)

入院棟 A4階南

(配属フロアが不明の場合は空欄)

職 名

看護師 または 助産師

内線/PHS（ ）

ふり がな

氏 名

とうだい はなこ

東大 花子 ㊞

下 記 の 通 り 届 出 い た し ま す 。

記

１．採用年月日： 令和 ３ 年 ４ 月 １ 日

（異動）

２．現 住 所ふ り が な

： 文京区本郷 7-3-1 東大病院看護職員宿舎〇〇号棟〇〇号室

（借家・借間・自宅・公団・公営団地・公務員宿舎・寮・その他）

３．電 話 番 号 ： （ ） ←採用後の電話番号を記入

〔記入上の注意〕

※ 該当箇所を○で囲むこと。

※ 「借家」とは、専用の炊事設備・トイレのあるものを指し、「借間」とは、

それらの設備がないものを指す。

※ 現住所のふりがなは、必ず付すこと。

〔届出する手当〕

☐ 扶養手当 ☐ 住居手当 ☐ 通勤手当

宿舎の場合、住居手当は

支給対象外です。

別紙様式３－１

★所属フロア名

３ 年 ４ 月

☑ □

□

□

□

□ ３ 年 ４ 月 1 日

１ まで

２ から（ まで

３ から（ まで

４ から（ まで

５ から（ まで

６ から（ まで

７ から（ まで

８ から（ まで

９ から（ まで

から（ まで

□

□

令和 年 月 日 令和 年 月

令和 年 月

１ から（ 経由） まで

２ から（ 経由） まで

３ から（ 経由） まで

４ から（ 経由） まで

５ から（ 経由） まで

から（ 経由） まで

　入院棟A4階南（配属フロアが不明の場合は空欄)

経由）

記入例1

異動等に伴う通勤経路または方法の変更の場合）

届出の理由（該当する□にレ印を付する。）

経由）

経由）

経由）

経由）

経由）

日提出

）

氏 名職 名

住 居

看護師または助産師

文京区本郷3-34-〇

通勤手当に関して次のとおり通勤の実情を届け出ます。

　住居の変更

印

（ 届 出 の 理 由 が 生 じ た 日 ）　運賃等の負担額の変更

令和　その他　（

東大病院

備考区　　　　　　　間乗 車 券 等の 種 類

経由）

経由）

　１．※欄は、□１にレ印を付した教職員のみ記入すること。

住　　居

※ 現住居への入居年月日

　２．「通勤方法の別」欄には、通勤の順路に従い徒歩、自動車、〇〇線等の別を記入する。

記入上の注意

３．往路と復路が異なる場合は、「備考」欄にその旨と理由を記入する。

区　　　　　　　間

【新幹線鉄道等を利用する教職員（下記１または２に該当する教職員に限る）】

住　　居

通勤方法の別

４．通勤の実情の一部に変更がある場合、変更しない路線の備考欄に「変更なし」と記入する。

※ 現勤務箇所への異動発令年月日

５．運賃の改定がある場合は、運賃改定のあった経路のみを記入のうえ、備考欄に「運賃改定」と記入する。

備　　　　考

　　　　　

記入上の注意

※ 異動等の直前の住居

順路

２　単身赴任手当を受給していた教職員で、配偶者と同居し通勤が困難となったことにより新幹線鉄道等を利用することとなった教職員

新幹線鉄道等利用利用者の新幹線鉄道等を利用しない場合の通勤の経路および方法等

日

日

※ 異動等前の住居への入居年月日

１　異動または人事交流による採用等に伴い、通勤が困難になったことにより新幹線鉄道等を利用することとなった教職員

２．「乗車券等の種類」欄には、（連絡）定期券（６箇月等）、１１枚綴回数券、優待乗車券等の別を記入する。

順路

通勤方法の別

経由）

１．「通勤方法の別」欄には、通勤の順路に伴い徒歩、自動車、〇〇線、〇〇新幹線等の別を記入する。

徒歩 から

令和認定責任者　　殿

　新　規　（　

　通勤経路または方法の変更

通　　　　勤　　　　届

東大 太郎

⇒徒歩や自転車のみで通勤する方の見本

※裏面に住居から最寄駅かバス停までの地図を記入し、経路を朱線で引くこと。（※徒歩や自動車等の場合は、

自宅～東大病院までの地図）

別紙様式３－１

★所属フロア名

3 年 ４ 月

☑ □

□

□

□

□ 3 年 ４ 月 1 日

１ まで

２ から（ まで

３ から（ まで

４ から（ まで

５ から（ まで

６ から（ まで

７ から（ まで

８ から（ まで

９ から（ まで

から（ まで

□

□

令和 年 月 日 令和 年 月

令和 年 月

１ から（ 経由） まで

２ から（ 経由） まで

３ から（ 経由） まで

４ から（ 経由） まで

５ から（ 経由） まで

から（ 経由） まで

　入院棟A4階南（配属フロアが不明の場合は空欄)

届出の理由（該当する□にレ印を付する。）

　通勤経路または方法の変更

　新　規　（　 異動等に伴う通勤経路または方法の変更の場合）

　住居の変更

　運賃等の負担額の変更 （ 届 出 の 理 由 が 生 じ た 日 ）

回数券

西武池袋線 大泉学園 池袋 定期券経由）

経由） 東大病院

東京メトロ丸の内線 池袋 経由） 本郷三丁目

経由）

徒歩 本郷三丁目

経由）

経由）

経由）

経由）

５．運賃の改定がある場合は、運賃改定のあった経路のみを記入のうえ、備考欄に「運賃改定」と記入する。

経由）

【新幹線鉄道等を利用する教職員（下記１または２に該当する教職員に限る）】

２　単身赴任手当を受給していた教職員で、配偶者と同居し通勤が困難となったことにより新幹線鉄道等を利用することとなった教職員

日 ※ 異動等の直前の住居

　２．「通勤方法の別」欄には、通勤の順路に従い徒歩、自動車、〇〇線等の別を記入する。

通勤手当に関して次のとおり通勤の実情を届け出ます。

記入例2

通　　　　勤　　　　届認定責任者　　殿 令和 日提出

職 名 看護師 または 助産師 氏 名 赤門 三四郎

練馬区東大泉5-67-〇(採用後の住居を記入)住 居

印

　その他　（ ） 令和

順路

通勤方法の別 区　　　　　　　間乗 車 券 等の 種 類

備考

自転車 住　　居 から 大泉学園

記入上の注意

１　異動または人事交流による採用等に伴い、通勤が困難になったことにより新幹線鉄道等を利用することとなった教職員

　　　　　 ※ 現勤務箇所への異動発令年月日 ※ 異動等前の住居への入居年月日 日

１．「通勤方法の別」欄には、通勤の順路に伴い徒歩、自動車、〇〇線、〇〇新幹線等の別を記入する。

２．「乗車券等の種類」欄には、（連絡）定期券（６箇月等）、１１枚綴回数券、優待乗車券等の別を記入する。

３．往路と復路が異なる場合は、「備考」欄にその旨と理由を記入する。

４．通勤の実情の一部に変更がある場合、変更しない路線の備考欄に「変更なし」と記入する。

※ 現住居への入居年月日

新幹線鉄道等利用利用者の新幹線鉄道等を利用しない場合の通勤の経路および方法等

順路

通勤方法の別 区　　　　　　　間 備　　　　考

住　　居

記入上の注意

　１．※欄は、□１にレ印を付した教職員のみ記入すること。

⇒電車を利用して通勤する方

※裏面に住居から最寄駅かバス停までの地図を記入し、経路を朱線で引くこと。（※徒歩や自動車等の場合は、

自宅～東大病院までの地図）

別紙様式３－１

★所属フロア名

３ 年 ４ 月

☑ □

□

□

□

□ ３ 年 ４ 月 1 日

１ まで

２ から（ まで

３ から（ まで

４ から（ まで

５ から（ まで

６ から（ まで

７ から（ まで

８ から（ まで

９ から（ まで

から（ まで

□

□

令和 年 月 日 令和 年 月

令和 年 月

１ から（ 経由） まで

２ から（ 経由） まで

３ から（ 経由） まで

４ から（ 経由） まで

５ から（ 経由） まで

から（ 経由） まで

　入院棟A4階南（配属フロアが不明の場合は空欄)

通　　　　勤　　　　届認定責任者　　殿 令和 日提出

御茶ノ水 定期券

　運賃等の負担額の変更 （ 届 出 の 理 由 が 生 じ た 日 ）

　通勤経路または方法の変更

住 居

都営バス 御茶ノ水 経由） 東大病院前 ICカード

JR中央線 吉祥寺

徒歩 東大病院前 経由） 東大病院

経由）

経由）

経由）

経由）

２　単身赴任手当を受給していた教職員で、配偶者と同居し通勤が困難となったことにより新幹線鉄道等を利用することとなった教職員　　　　　

２．「乗車券等の種類」欄には、（連絡）定期券（６箇月等）、１１枚綴回数券、優待乗車券等の別を記入する。

３．往路と復路が異なる場合は、「備考」欄にその旨と理由を記入する。

４．通勤の実情の一部に変更がある場合、変更しない路線の備考欄に「変更なし」と記入する。

５．運賃の改定がある場合は、運賃改定のあった経路のみを記入のうえ、備考欄に「運賃改定」と記入する。

【新幹線鉄道等を利用する教職員（下記１または２に該当する教職員に限る）】

　２．「通勤方法の別」欄には、通勤の順路に従い徒歩、自動車、〇〇線等の別を記入する。

記入例３

職 名 看護師または助産師 氏 名 池之端 弥生 印

東京都三鷹市下連雀６－８-〇(採用後の住所を記入)

通勤手当に関して次のとおり通勤の実情を届け出ます。

届出の理由（該当する□にレ印を付する。）

　新　規　（　 異動等に伴う通勤経路または方法の変更の場合）

　住居の変更

　その他　（ ） 令和

順路

通勤方法の別 区　　　　　　　間乗 車 券 等の 種 類

備考

吉祥寺 ICカード

徒歩 住　　居 から 下連雀六丁目

経由）

記入上の注意

１．「通勤方法の別」欄には、通勤の順路に伴い徒歩、自動車、〇〇線、〇〇新幹線等の別を記入する。

１　異動または人事交流による採用等に伴い、通勤が困難になったことにより新幹線鉄道等を利用することとなった教職員

小田急バス 下連雀六丁目 経由）

経由）

※ 現勤務箇所への異動発令年月日 ※ 異動等前の住居への入居年月日 日

※ 異動等の直前の住居 ※ 現住居への入居年月日 日

新幹線鉄道等利用利用者の新幹線鉄道等を利用しない場合の通勤の経路および方法等

順路

通勤方法の別 区　　　　　　　間 備　　　　考

住　　居

記入上の注意

　１．※欄は、□１にレ印を付した教職員のみ記入すること。

⇒バスや電車を利用して通勤する方

※裏面に住居から最寄駅かバス停までの地図を記入し、経路を朱線で引くこと。（※徒歩や自動車等の場合は、

自宅～東大病院までの地図）

別紙様式３－１

★所属フロア名

３ 年 ４ 月

☑ □

□

□

□

□ ３ 年 ４ 月 1 日

１ まで

２ から（ まで

３ から（ まで

４ から（ まで

５ から（ まで

６ から（ まで

７ から（ まで

８ から（ まで

９ から（ まで

から（ まで

□

□

令和 年 月 日 令和 年 月

令和 年 月

１ から（ 経由） まで

２ から（ 経由） まで

３ から（ 経由） まで

４ から（ 経由） まで

５ から（ 経由） まで

から（ 経由） まで

　入院棟A4階南（配属フロアが不明の場合は空欄)

　住居の変更

記入例4

順路

通勤方法の別 区　　　　　　　間乗 車 券 等の 種 類

経由）

５．運賃の改定がある場合は、運賃改定のあった経路のみを記入のうえ、備考欄に「運賃改定」と記入する。

３．往路と復路が異なる場合は、「備考」欄にその旨と理由を記入する。

４．通勤の実情の一部に変更がある場合、変更しない路線の備考欄に「変更なし」と記入する。

経由）

新幹線鉄道等利用利用者の新幹線鉄道等を利用しない場合の通勤の経路および方法等

住　　居

【新幹線鉄道等を利用する教職員（下記１または２に該当する教職員に限る）】

　　　　　

１　異動または人事交流による採用等に伴い、通勤が困難になったことにより新幹線鉄道等を利用することとなった教職員

２　単身赴任手当を受給していた教職員で、配偶者と同居し通勤が困難となったことにより新幹線鉄道等を利用することとなった教職員

※ 現勤務箇所への異動発令年月日

通　　　　勤　　　　届認定責任者　　殿 令和 日提出

職 名 看護師または助産師 氏 名 東大 花子 印

住 居 東京都文京区本郷７－３－１　東大病院看護職員宿舎　 号棟　 号室

通勤手当に関して次のとおり通勤の実情を届け出ます。

届出の理由（該当する□にレ印を付する。）

　新　規　（　 異動等に伴う通勤経路または方法の変更の場合）

　通勤経路または方法の変更

　運賃等の負担額の変更 （ 届 出 の 理 由 が 生 じ た 日 ）

　その他　（ ） 令和

備考

徒歩 住　　居 から 東大病院

経由）

経由）

経由）

経由）

経由）

経由）

記入上の注意

１．「通勤方法の別」欄には、通勤の順路に伴い徒歩、自動車、〇〇線、〇〇新幹線等の別を記入する。

２．「乗車券等の種類」欄には、（連絡）定期券（６箇月等）、１１枚綴回数券、優待乗車券等の別を記入する。

経由）

日

※ 異動等の直前の住居 ※ 現住居への入居年月日 日

順路

通勤方法の別 区　　　　　　　間 備　　　　考

※ 異動等前の住居への入居年月日

記入上の注意

　１．※欄は、□１にレ印を付した教職員のみ記入すること。

　２．「通勤方法の別」欄には、通勤の順路に従い徒歩、自動車、〇〇線等の別を記入する。

⇒看護宿舎から通勤される方

※裏面に住居から最寄駅かバス停までの地図を記入し、経路を朱線で引くこと。（※徒歩や自動車等の場合は、

自宅～東大病院までの地図）

※裏面に住居から最寄駅かバス停までの地図を記入し、経路を朱線で引くこと。（※徒歩や自動車等の場合は、

自宅～東大病院までの地図）

［13］

□ □ □

～

　コーポレートカードの利用

名称

　　◎　太枠は、出張者または代理申請者が記入する。

★枠内のみ記入して提出してください。

□←航空機利用の際はレ印願います。

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　内線（　　　　　　）

年　　　月　 　 日事務担当 所属科（部）長

命令・依頼決裁欄

出張命令権者

病院長

支給日

メールアドレス出張に関する問合せ先

会計情報

　取引先コード

勘 定 科 目 名称 コード 付加用務等の承認 ※この空欄は記入しないこと

本人宛

謝金有 □

〇〇〇〇 出張者承諾済

経　費

□ 　付加用務等の有無

勤務地又は自宅

□

□出 張（命令 ・ 依頼）申請書

医学部附属病院（　　　　　　〇〇〇〇〇　　　　）

職名出 張 者 氏 名 〇〇　〇〇

令和〇〇年〇〇月〇〇日

機 関 名 ･ 所 属

日　　　　　　　程

　自家用車業務使用承認伺の添付

出 発 地 到 着 地 用　　務　　先東京大学

月　　日

コード

コード

プロジェクトコ ー ド

コード名称部 署予 算 科 目 名称

別紙様式１（病院様式）

備　　考（用務詳細・減額調整・パック料金・その他特記事項）

〔代理申請者〕

出張依頼書要 所属機関宛

□ 　危険有害作業資格等確認表の添付 □

所　　　属

職　　　名

氏　　　名

出 張 期 間 （採用日）

用 務 赴任のため

概 算 払

該当する方はチェック

を入れてください。

採用年月日を記入し

てください。

採用年月日を記入して

ください。

記 入 例

採用後の所属（診療科・フ

ロア等）を記入してください。

連絡先を記入して

ください。

[１４]

別紙様式８

職　　名

名　　　　　　称

所　　在　　地

職　　　　　　名

最寄駅 　○○　線　　　　　　○○　　駅

最寄駅 　○○　線　　　　　　○○　　駅

年　　齢

記入例移 転 通 知 書 （ 赴 任 旅 費 ）

下記のとおり移転したので通知します。

令和　　〇〇　年　４　月　１　日

採用等発令年月日 令和 〇〇 年 ３ 月 ２５ 日令和 〇〇 年 ４ 月 １ 日 移転年月日

最寄駅等 　　○○　線　　　　　○○　駅前勤務先がある方のみ記入して下さい。

氏　　　　　　　　　名

★枠内を記入して提出して下さい。

　３　申立書は、赴任旅費支給の適否確認（その転居が赴任のためなのか、自己都合なのか等の確認）の必要性から、住民となった日が発令日と１ヶ月以上

〇〇〇〇

続　　　柄

　２　扶養親族移転料は、赴任を命ぜられた日の翌日から１年以内に、同一勤務地に扶養親族を呼び寄せるときに支給できる。

新　　住　　所

○○県○○市○○町　○－○　○○○○　○○号室　

　１　扶養親族とは、主として役職員の収入によって生計を維持しているものをいい、国内にあっては役職員の配偶者、子、父母、孫、祖父母及び兄弟姉妹、

のみ記入して下さい

東京都○○区○○　○ー○ー○　○○号室

有　（令和　　　　年　　　　月頃移転の予定）　　　・　　　無

　　　〇〇　　〇〇　　　　　印

　ずれている場合に提出下さい。

添　付　書　類

氏　　　　　　　名

移転した扶養親族 扶養親族がいる方

　外国にあっては役職員の配偶者及び子をいう。

　　前住所　（職員と同じ場合は記入不要）

住民票　・　その他（　申立書　・　採用通知書の封筒　　　　　　　　　　　　　）

新　勤　務　部　局　名

前勤務先

備考

医学部附属病院

前　　住　　所

扶養親族移転の有無

押印

住民票の転入日を記入して

下さい。1月以上前に転入した場合は、書類番号［16-2］の申立書が必要となります。

とうだい はなこ

東大 花子

眼科

1983 9 2

2021 1 10

2021 4 1

2017 11 4

2017 11 4

2017 11 4

2017 11 4

32.4

16

8.9

0.6

2017 12 4

2017 12 42018 1 15

見本

2017 11 4 118

任意提出ですので、これまでに検査やワクチン接種をしたことがなければ不要です。履歴がある方はご提出ください。

院内基準を満たしていない、検査項目に不足がある等の場合でも皆様ご提出をお願い致します。