0 prof. dr. t. frietsch 24.nov 2012 maschinelle autotransfusion prof. dr. med. th. frietsch,...
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Prof. Dr. T. Frietsch
24.Nov 2012
Maschinelle Autotransfusion
Prof. Dr. med. Th. Frietsch, Vorsitzender der Interdisziplinären Arbeitsgemeinschaft für Klinische Hämotherapie IAKH e.V.
Workshop IAKH
Ludwigshafener Transfusionsgespräche 2015
2 15-02-27 14. Transfusionsgespräche der IAKH Maschinelle Autotransfusion Workshop
Homologe Transfusion
Death OR 1,29; 95% CI: 1,03-1,62Complications pulmonary OR 1,76; 95% CI: 1,48-2,09thromboembolic OR 1,77; 95% CI: 1,32-2,38Wound OR 1,87; 95% CI: 1,47-2,37Sepsis OR 1,43; 95% CI: 1,21-1,68
4 15-02-27 14. Transfusionsgespräche der IAKH Maschinelle Autotransfusion Workshop
Die Instrumente des PBM
Optimierung der Hämatopoese Reduktion des Blutverlusts Postoperative Anämie
•Anämie:
Diagnose und Behandlung
•Planung Chirurgie
•Anämiebehandlung:Eisen Erythropoetin
•Gerinnungsanamnese•Eigenblutspende
•Sorgfältige Blutstillung•Chirurgische Technik•Hämodilution•Cell Saver, MAT•Gerinnungsoptimierung
•Achtsamkeit•Monitoring•Aufwärmen•Iatrogene Blutverluste ↓•Gerinnungstherapie•Stressulkusprophylaxe•Infektionstherapie
•Beachte physiologische Reserven•Restriktiver Transfusionstrigger•Minimiere Blutverluste
•Optimiere HZV •Optimiere Sauerstoff-versorgung •Restriktiver Transfusionstrigger
•Anämietoleranz•Anämietherapie•Sauerstoffverbrauch ↓•Prompte Infekttherapie
5 15-02-27 14. Transfusionsgespräche der IAKH Maschinelle Autotransfusion Workshop
Stellenwert im Patient Blood Management
Bonnlander, IAKH Transfusionsgespräche 2014
6 15-02-27 14. Transfusionsgespräche der IAKH Maschinelle Autotransfusion Workshop
Übersichtsartikel
• Inhalt: – Prinzipien– Gefahren– Vorzüge– Komplikationen– Geburtshilfe, Orthopädie, Gefäß-, Herz-, Kinderchirurgie– Malignomchirurgie– Mikrobielle Kontamination– Komplikationen– Kosten– Ausbildung
CME
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Agenda
• Maschinelle Autotransfusion – Geräte, Techniken
• Theorie – Komplikationen, Indikationen, etc.
• Praxis – Übungen an den Geräten, Spezialanwendungen
• Qualitätssicherung
• Häufige Fehler
• Ökonomie
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Teilschritte
(200 ηm)
* nach Größe und spez. Gewicht
*
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Zentrifugation von Blut
• Prinzip auch zur Plasmapherese und Komponententrennung
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Geräte
• CATS, Fresenius• Cell Saver V, • Haemolyte 2+• OrtopadHaemonetics• Electa, Sorin• Autolog, Medtronic
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Funktionsprinzipien
Wundblut-Retransfusion
Kontinuierliches Wasch- und Separationsverfahren
Diskontinuierliches Wasch- und Separationsverfahren
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Zentrifugation – Separation der Blutzellen
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Wirkweise der Latham-Glocke
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Funktionsprinzip der Lathamglocke
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Dynamic Disk-Funktionsweise
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Dynamic Disk- Wirkprinzip
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Funktionsprinzip CATS
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Funktionsprinzip CATS
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Wirkprinzip CATS
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Waschlösungen
•NaCl 0,9%•VE, Infusionslösung 296 mval Elektrolyte, Baxter•PEP, 3,2% Gelatine, pH 7,40, cHCO3 24 mmol/l
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Eliminations- und Recovery-Raten
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Einzelne Schritte, FAQ
• Reservoir Priming mit >200ml NaCL + Heparin• Sog bis -0,6bar ohne hohe Hämolyserate
Hanssen et al, A&I, 2006, 47, S118
• Kein Einsaugen von Knochenzement • Reservoirfilter 40-170nm (Knochensplitter, Gewebereste, Zellaggregate, Koagel)• Aufbereiten nach ausreichender Füllung Glocke,
diskontinuierlich, sonst Hkt niedriger• Waschen eliminiert Heparin, Cytokine, Prokoagulantien, Enzyme zu 95-99%• Retransfusion innerhalb 6h• Bed-side Test nur bei Diskonnektion des Systems notwendig
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Agenda
• Maschinelle Autotransfusion – Geräte, Techniken
• Theorie – Effektivität, Komplikationen, Indikationen, etc.
• Praxis – Übungen an den Geräten, Spezialanwendungen
• Qualitätssicherung
• Häufige Fehler
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Effektivität
Vermeidung Fremdblutexposition
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Effektivität
Erst-Autor Jahr Level Studie
Patienten Fremdblutrisiko Outcome
Carless 2010 1++
Cochrane Meta-Analyse 51 RCT gemischt -39% (Orthopädie 58%) weniger Infektionen u. Infarkte
Shenolikar 1997 1+ RCT (Orthopädie, Knie-TEP) Reduktion von 80 auf 16%
Wang 2009 1+Metaanalyse Herzchirurgie- 40%
Klein 2008 1+ RCT kein Effekt HerzchirurgieBowley 2006 1+ RCT 44 Penetrations-Bauchtrauma: 6,5 vs. 11.7 Einheiten
Duffey 1996 1+Metaanalyse 1060 verminderte Infektionsrtate
Murphy 2005 1- CT 61 Herzchirurgie -19%Miranjan 2006 1- RCT 80 vermindert
Djaiani 2007 1- RCT 226geriatr. Herzchirurgie: kein vermindertes Fremdblut-Risiko, mehr FFP
weniger POCD(6vs15%) und Embolierate
Tagaki 2007 1-Metaanalyse 4RCTs gemischt:-37%
Allam 2008 2++
Systematische Meta-Analyse
Geburtshilfe: geringere Mortalität, weniger Komplikationen nicht mehr Fruchtwasserembolien
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Komplikationen
• Fettembolie (diskontinuierliche Verfahren)• Luftembolie • Infusion von Knochenpartikeln und Knochenzement• Hämolyse (nicht immunogen), Kalium und Hb-Infusion • Febrile Transfusionsreaktion (Cytokine, Opsonine,
aktivierte Thrombo- und Leukozyten)• Verwechslung• Bedienerfehler, Gerätedysfunktion• Koagulopathie (Heparin/GF-Auswaschung, Akivierung), DIC• Kontamination (Reinigungslösung, Antokoagulantien,
Mikroaggregate, Detritus, Erreger)• Bedienerfehler• Tumorzellinfusion• Cytokininfusion und Adhesionsmoleküle von aktivierten Leukozyten durch Zentrifugation, Leukozytenreinfusion• MAT-Syndrom* (Salvaged Cell Syndrome-Koagulopathie• Hypotonie nach Reinfusion durch Bradikinin aus Thrombos
* Sloan et al. Anesth Analg 2009; 109:38-42
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Problematische Indikationen
• Kontaminierte Darmchirurgie: nicht unbedingt kontraindiziert, wenn Antibiose gegeben wird, Darminhalt nicht eingesaugt und zusätzliche Waschgänge durchgeführt werden Empfehlung Grad 1 C Guidelines ESA Eur J Anesthesiol 2013; 30:270-82
• Offenes Bauchtrauma: Mehr Erreger in MAT-Konserve, aber gleiche Rate an Infektionen
Evidenz: RCT n=44, Observation n>150 ≈ Grad 1Cz.B.: Ozman et al: J Trauma 1992; 32; 36-9 Ashworth et al. BJA 2010; 105: 401-416
• Geburtshilfe: Nicht mehr Fruchtwasserembolien, Infektionen oder fetale Erys (mütterliche Immunisierungsrate gleich)
Empfehlung Grad 1 CGuidelines Obstetric Anesthesia OAA/OAGBI, NIH 2005
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Einsatz in der Onkologie
• Verwendung im Ausnahmefall auch ohne Radiatio– Siehe IAKH Nachrichten– Laut NIH und ESA Guidelines auch bei
urologischer Krebschirurgie (EJA 2013; 30:270-84)vizseraler, Leber und Cervix- Krebschirurgie(laut Meta-Analyse Waters, Transfusion 2012)
• Bestrahlung laut Richtlinien:– Notwendigkeit einer Herstellungserlaubnis– Kooperation mit Strahlentherapie vor Ort
• Tumorchirurgie- Leukozytendepletionsfilter ist nur fraglich ausreichend (laut Hanssen)„50Gy die einzig sichere und empfohlene Methode in der Tumorchirurgie“
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Meta-Analyse Cell Saver in der Krebschirurgie
Alle Prostata-Chirurgie
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Agenda
• Maschinelle Autotransfusion – Geräte, Techniken
• Theorie – Komplikationen, Indikationen, etc.
• Praxis – Übungen an den Geräten, Spezialanwendungen
• Qualitätssicherung
• Häufige Fehler
• Ökonomie
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Spezialanwendungen
• Intraoperativ– MAT bei Kindern– MAT bei Massivtransfusion– MAT bei Zeugen Jehovahs– Herzchirurgie– MAT bei HIT
• Unklarer Blutverlust– Koagulopathie– Gefäßchirurgie, gedeckt rupturiertes Aortenaneurysma
• Postoperativ– Knie-TEP– Spondylodese– H-TEP-Wechsel– Koagulopathie
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Alternativen zu Heparin bei HIT II
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HIT 2- CAPD• CAPD – Citrat, Adenin, Phosphat, Dextrose (Fenval, Braun,PAL, etc)
– Wird nahezu komplett ausgewaschen– Keine Kreuzallergie – Aber 2,3-DPG und p50 niedriger- Heparin besser (Lorentz et al. Hämatologie 1994; 3: 149-52)
Lösung Lagerungsdauer Inhaltstoffe (pro 100ml) FunktionCPD 21 Tage Sodium Citrate
(dihydrate)................2.63g Citric Acid (monohydrate)...............0.299gDextrose (monohydrate)...................2.55gMonobasic Sodium Biphosphate (monohydrate)........0.222g
• Verhindert Koagulation durch Calciumcitrat-chelation
• Ernährung Erys• pH Puffer
CPDA1 35 Tage Sodium Citrate (dihydrate)................2.63g Citric Acid (monohydrate)...............0.299gDextrose (monohydrate).....................2.9gMonobasic Sodium Biphosphate (monohydrate)........0.222gAdenine........................................0.0275g
• Wie oben• Erhält
ATP/Energiestoffwechsel in Erys
SAGM 42 Tage Dextrose (monohydrate).................0.900gSodium Chloride.............................0.877g Adenine........................................0.0169gD-Mannitol......................................0.525g
• Ernährung Erys• Reguliert osmotischen
Druck• Erhält
ATP/Energiestoffwechsel in Erys
• stabilisert Ery-Zell- Membran /verhindert Hämolyse
Übersicht über Ernährungs/Lagerungsslösungen für Erythrozyten
Lorentz A.
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HIT II - Argatra
• Cell Saver bei einer Antikoagulation mit Argatroban:
• Dazu wird in das Sammelreservoir soviel Argatroban vorgelegt, dass eine Endkonzentration von 10 mg/l Blut erreicht wird
Reservoirvolumen 500 ml = 5 mg, 1000 ml = 10 mg• Bei Endkonzentration (10 μg/ml)ist Reservoir von 2 h bei RT ungerinnbar. • Im anschließenden Waschschritt wird das Argatroban komplett entfernt.
• Untersuchungen von Prof. Pötzsch aus Bonn
• Aber off-label-use
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MAT bei Kindern
• Kontinuierliche Verfahren CATS• Latham Glocken speziell für
Kleinkinder und Säuglinge 55 und 70 ml (Hkt?)
• Als alleinige Methode schwierig KG<10 kg
(BV von 30-40% des gesamten Blutvolumens wird selten toleriert), deshalb erst >20-25kg alleinig empfohlen
• Bei Säuglingen in 10ml EK/kg KG (Hb anstieg von 2-3 g/dl) aus der Hand
• Skoliose- , Kinderherz- oder Tumorchirurgie
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Agenda
• Maschinelle Autotransfusion – Geräte, Techniken
• Theorie – Komplikationen, Indikationen, etc.
• Praxis – Übungen an den Geräten, Spezialanwendungen
• Qualitätssicherung
• Häufige Fehler
• Ökonomie
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Der AK Blut bittet die Bundesärztekammer bei der Novellierung der Richtlinien*) 2015
die fachlichen Anforderungen bei der MAT in Bezug auf
• Indikation• Untersuchung auf Infektionsmarker• Qualitätsanforderungen • Dokumentationspflicht • erforderliche transfusionsmedizinischen
Sachkunde zu konkretisieren.
Bis dahin kann davon ausgegangen werden, dass die bisherige Praxis toleriert wird.
*) Richtlinien zur Herstellung von Blut und Blutbestandteilen und zur Anwendung von Blutprodukten
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Prozessqualität: TFG§ 14 Dokumentation, Datenschutz(1) Die behandelnde ärztliche Person hat jede Anwendung von Blutprodukten und von
gentechnisch hergestellten Plasmaproteinen zur Behandlung von Hämostasestörungen für die in diesem Gesetz geregelten Zwecke, für Zwecke der ärztlichen Behandlung der von der Anwendung betroffenen Personen und für Zwecke der Risikoerfassung nach dem Arzneimittelgesetz zu dokumentieren oder dokumentieren zu lassen. Die Dokumentation hat die Aufklärung und die Einwilligungserklärungen, das Ergebnis der Blutgruppenbestimmung, soweit die Blutprodukte blutgruppenspezifisch angewendet werden, die durchgeführten Untersuchungen sowie die Darstellung von Wirkungen und unerwünschten Ereignissen zu umfassen.
(2) Angewendete Blutprodukte und Plasmaproteine im Sinne von Absatz 1 sind von der behandelnden ärztlichen Person oder unter ihrer Verantwortung mit folgenden Angaben unverzüglich zu dokumentieren:
1. Patientenidentifikationsnummer oder entsprechende eindeutige Angaben zu der zu behandelnden Person, wie Name, Vorname, Geburtsdatum und Adresse, …
3. Menge und Stärke,4. Datum und Uhrzeit der Anwendung.
• Bei Eigenblut sind diese Vorschriften sinngemäß anzuwenden.
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Datenlage: Evidenz Grad IV (Expertenurteil) keine verbindlichen „Leitlinien“ in bezug auf die Details der Qualitätskontrolle
Strukturqualtität: Verantwortlichkeiten, Qualifikation, Dokumentation, Beschreibung der krankenhauspezifischen Indikationen und Kontraindikationen
Prozessqualität: Beschreibung der Abläufe, Definition und Art der Durchführung der Qualitätskontrollen, vierteljährlich: Erythrozytenausbeute >80%, Auswaschrate Plasma > 90%
Produktqualität: jeder Lauf: Menge, Hämatokrit 1x pro Lauf/Tag (> 50), Farbverlust im Schlauch zu Abfallbeutel
• Hansen E, Dietrich G, Kaspar S, Leidinger W, Singbartl G, Wollinsky K: Vorschläge zum internen Qualitätsmanagement bei der Retransfusion von intra- oder postoperativ gewonnenem Wund-/Drainageblut. Anästhesiol Intensivmed 43: 81-84, 2002
• Hansen E, Bechmann V, Altmeppen J, Wille J, Roth G: Ergebnisqualität bei der maschinellen Autotransfusion und Einflussfaktoren. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 39:569-575, 2004
• Hansen E, Seyfried T: Maschinelle Autotransfusion. Anaesthesist 60: 381-390, 2011
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Handout für Transfusionsbeauftragte (regionaler Arbeitskreis)
Produktqualität
Jedes Präparat wird mit Angabe der Patienten-ID (Patientenetikett mit Name, Vorname, Geburtsdatum), Datum und dem zeitlichen Beginn der Sammlung beschriftet und vor Retransfusion entlüftet.
Produktqualität als Freigabekriterium zur Retransfusion Dokumentierte Angabe des Volumens und des Hämatokrit pro Patient. Der Hämatokrit sollte bei
Glockensystemen > 50 % sein. Beobachten des Farbverlustes im Schlauchsystem während des Waschvorgangs.
Die Probenentnahme erfolgt in eine heparinisierte BGA-Spritze aus dem Schlauch der Konserve, der als Zuleitung von der Maschine dient, alternativ aus dem Transfusionssystem.
Die Bestimmung folgender Präparateparameter ist möglich: Hb (> 17g/dl) Hkt (> 55%) Kalium (< 2,4) ggf. Leukozyten / Thrombozyten (fehlerbefaftete Messung wg. Erythrozytentrümmern) ggf. Restheparin ggf. Gesamteiweiß (zeitaufwendig)
Freies Hämoglobin im Überstand messen (EDTA, umgehend mit 1000U/min zentrifugieren; Norm < 500 mg/dl)
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Sammelvorgang:Beginn: UhrEnde: UhrGeschätzter Blutverlust ca.: ml
inkl. Tücher
Reservoirinhalt: mldavon Heparin-Lsg. ca. ml
Aufbereitung:Nicht durchgeführt, weil:
WaschmodusRetransfusionsmenge: ml
Retransfusion:Die Aufbereitung & Retransfusion muss 6 hnach Sammelbeginn abgeschlossen sein!Vor Re-Transfusion Quali-Ko durchführen!
Retransfusionsbeginn: Uhr
Im OP im AWR Intensiv
Patient: prae OP post-OPHb:Hk:
Gerätetyp:Cell saver 5 Orthopad
Chargenetikette von Reservoir,Saugleitung, Autotransfusionsset
& Waschlsg. auf der Rückseite des
Protokolls anbringen!
Qualitätskontrolle:HktFreies HbKalium
Bei Diskonnektion Bedside-Test!Patient:
Präparat:
Patientenetikett (Name, Vorname, Geb. Datum)
Datum :Anwendender Arzt / Schwester
Dokumentation, Formulare Etiketten
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Prozess- und Produktqualität MAT
• Effektivität der Sammlung von Wundblut• Wiedergewinnungsrate an Erythrozten aus dem
gesammelten Wundblut• Weitgehendes Auswaschen potentiell schädlicher
Verunreinigung • MAT notwendig zur Vermeidung homologer
Transfusion (erfahreneres chirurgisches Team, neue chirurgische Technik)?
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Sammlung und Wiedergewinnung
• Anteil an aufgefangenem Wundblut: Bei Blutverlustes in der Regel nur visuelle Abschätzung möglich
• Wiedergewinnungsrate an Erythrozten aus dem gesammelten Wundblut
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Anteil des aufgefangenen Wundblutes
In der Regel nur visuelle Abschätzung des Blutverlustes möglich, sehr unzuverlässig, Schätzung umso ungenauer je größer der Blutverlust
Schöler et al. 2007 Errechneter Blutverlust
Geschätzter Blutverlust
48 15-02-27 14. Transfusionsgespräche der IAKH Maschinelle Autotransfusion Workshop
Verlust von gesammelten Erythrozyten
• Koagulation (meist unzureichende Antikoagulation)
• Hämolyse (Wundgebiet, mechanisch durch Saugvorgang, u.a. durch Luftbeimischung, saures Milieu im aufbereiteten EK?, Beladung der Erythrozyten mit Mediatoren?)
• Auswaschvorgang (hohe Pumpgeschwindigkeit, hohe Waschvolumina, Sensorfehlfunktion)
49 15-02-27 14. Transfusionsgespräche der IAKH Maschinelle Autotransfusion Workshop
Wiedergewinnungsrate an Erythrozyten
Wiedergewinnungsrate (%) = (VEK x HtEK / VWB x HtWB) x 100
(VEK=Volumen gewaschener Erythrozyten, VWB= Volumen Wundblut, HtEK=Hämatokrit gewaschene Erythrozyten, HtWB=Hämatokrit Wundblut)
Ziel: Wiedergewinnungsrate > 80 %
Schwierigkeit: repräsentative Probeentnahme aus dem Sammelgefäß, aus dem gewaschenen EK (Sedimentation der Erythrozyten)
Vorgeschlagene Häufigkeit der Bestimmung: vierteljährlich (Hansen et al. 2004)
50 15-02-27 14. Transfusionsgespräche der IAKH Maschinelle Autotransfusion Workshop
Verhältnis der retransfundierte Erys zum Anteil vom Blutverlust
OP: Hüftendo-prothese
Implan-tation
Wechsel gesamt
Intraoperativ 42% 44% 43%
Postoperativ 64% 78% 69%
Lorentz et al. 1991
51 15-02-27 14. Transfusionsgespräche der IAKH Maschinelle Autotransfusion Workshop
: Gehalt der aufbereiteten Konzentrate an Erythrozyten
Hämatokrit • Latham-Zentrifugenglocke > 50% • OrthoPAT, CardioPAT > 70%• CATS > 60%
• Bei Unterschreiten, nach Ursachen suchen: Bediener, Sensoren, automatische Programme
52 15-02-27 14. Transfusionsgespräche der IAKH Maschinelle Autotransfusion Workshop
Entfernen unerwünschter Bestandteile aus dem Wundblut
• Gewebe-, Knochenfragmente, Koagel, Mikroaggregate, Fett
• freies Hämoglobin, Serumeinweiß, K+, Heparin
• Mikrobielle Verunreinigungen, aktivierte Leukozyten, aktivierte Thrombozyten, aktivierte Gerinnungsfaktoren, aktiviertes Komplement, andere Mediatoren
53 15-02-27 14. Transfusionsgespräche der IAKH Maschinelle Autotransfusion Workshop
Entfernen unerwünschter Bestandteile aus dem Wundblut
• Gewebe-, Knochenfragmente, Koagel : quantitativ entfernt durch 40 – 170 μm Filter im Reservior und durch den Waschvorgang
• Mikroaggregate, Fett: quantitativ entfernt durch Waschvorgang (CATS) oder 20 μm Mikrofilter bei Transfusion (Glockensysteme)
54 15-02-27 14. Transfusionsgespräche der IAKH Maschinelle Autotransfusion Workshop
Entfernen unerwünschter Bestandteile aus dem Wundblut
• Lösliche Verunreinigungen:
Auswaschrate (AR) = 1 – [Menge der Verunreinigung (MEK) im autologen EK / Menge im prozessierten Wundblut (MWB)]
M = VfPh X KfPhflüssige Phase=(1-Ht) x Volumen
• Auswaschrate (AR): 95 – 99 %
Heparin, Serumeinweiß, aktivierte Gerinnungsfaktoren, aktiviertes Komplement, andere Mediatoren
55 15-02-27 14. Transfusionsgespräche der IAKH Maschinelle Autotransfusion Workshop
Entfernen unerwünschter Bestandteile: hämolysebedingt (freies Hämoglobin, K+)
• Häufig verwendete Parameter, jedoch in der Praxis nicht zur „Freigabe“
56 15-02-27 14. Transfusionsgespräche der IAKH Maschinelle Autotransfusion Workshop
Figure 1. The concentrations of potassium (K+) and free hemoglobin (Hb) in expired whole blood versus cell-saver wash volume.
Szpisjak D F et al. Anesth Analg 2000;91:40-43
Waschvolumen und Auswaschrate
57 15-02-27 14. Transfusionsgespräche der IAKH Maschinelle Autotransfusion Workshop
Freies Hb - Bedside Bestimmung
HemoCue® Plasma/Low Hb 0—3.00 g/dL
• Visuell
• Sensor am MAT-Gerät
• HemoCue®
58 15-02-27 14. Transfusionsgespräche der IAKH Maschinelle Autotransfusion Workshop
Entfernen unerwünschter Bestandteile:hämolysebedingt (freies Hämoglobin, K+)
• Hämolyse tritt auch nach Aufbereitung auf, auch in der Laborprobe
• Ursachen: ? saures Mileu? Beladung der Erythrozyten mit Mediatoren?
• frHb als Qualitätskriterium sehr variabel angegeben: freies Hb: < 200 – 500 mg/dl
• K+: 2,4 – 2,6 mmol/L
Zu frHb: Hansen et al. 2002, Hansen et al. 2011
59 15-02-27 14. Transfusionsgespräche der IAKH Maschinelle Autotransfusion Workshop
Entfernen unerwünschter Bestandteile: Freies Hämoglobin
Freies Hb (mg/dl)
CATS (n=30) CS 5 (n=30)
Reservoirx+s
(Variationsbreite)
301,1 47,5 (195,0 – 356,1)
304,2 + 50 (179,9 – 353,9)
Retransfundatx+s
(Variationsbreite)
301,8 + 57,6 (186,3 – 370,2)
230,2 + 93,6 (41,1 – 368,2)
Waibel et al. 1998: Hüftgelenkendoprothetik
60 15-02-27 14. Transfusionsgespräche der IAKH Maschinelle Autotransfusion Workshop
Entfernen unerwünschter Bestandteile aus dem Wundblut
• Gewebe-, Knochenfragmente, Koagel, Mikroaggregate, Fett
• freies Hämoglobin, Serumeinweiß, K+, Heparin
• Mikrobielle Verunreinigungen, aktivierte Leukozyten, aktivierte Thrombozyten, aktivierte Gerinnungsfaktoren, aktiviertes Komplement, andere Mediatoren
61 15-02-27 14. Transfusionsgespräche der IAKH Maschinelle Autotransfusion Workshop
Entfernen unerwünschter Bestandteile
aktivierte Leukozyten, aktivierte Thrombozyten,aktivierte Gerinnungsfaktoren, aktiviertes Komplement, andere Mediatoren
• Leukozyten: Zahl reduziert; unveränderte, gering gesteigerte oder reduzierte Funktion der PMNL
• Thrombozyten: um >95% reduziert, kein Hinweis auf Gerinnungsaktivierung beim Patienten
• Gerinnungsfaktoren, Komplementfraktion: entsprechend Serumeiweiß reduziert, kein Hinweis auf Aktivierung der Kaskaden beim Patienten
u.a. Waibel 1998: Hüftgelenkendoprothetik, Innerhofer und Wiedermann2002: Orthopädie, Vermeidjen et al.2008: Kardiochirurgie
62 15-02-27 14. Transfusionsgespräche der IAKH Maschinelle Autotransfusion Workshop
Entfernen unerwünschter Bestandteile: Mikrobielle Verunreinigungen
• offenes System• Keime aus der OP-Luft und dem Wundgebiet• Keimzahl abhängig von Art des Eingriffs und der
Zahl der Personen im OP • intensiver Kontakt der Luft mit dem Wundblut
beim Aufsaugen
63 15-02-27 14. Transfusionsgespräche der IAKH Maschinelle Autotransfusion Workshop
Entfernen unerwünschter Bestandteile: Mikrobielle Verunreinigungen
KeimnachweisReservoir: 0 / 56Retransfusionsblut: 3 / 56
Andere Untersuchung ergaben bei
postiven Befunde:Keimzahl
Median 0,1 / ml min-max 0,1 – 6 / ml
Literatur: Keimnachweis z.T. deutlich höher
Einsatzzeit von 6 h nicht überschreiten
Lorentz et al. 1991
64 15-02-27 14. Transfusionsgespräche der IAKH Maschinelle Autotransfusion Workshop
Gerätewartung
• Prophylaktische Wartung 1x / Jahr
• Wenn Wiedergewinnungs- und Auswaschrate Grenzwert unterschreiten
• Wenn Gehalt der aufbereiteten Konzentrate an Erythrozyten wiederholt nicht den Richtwerten entspricht und kein Bedienungsfehler erkennbar ist
Sensoren und Programme überprüfen lassen
65 15-02-27 14. Transfusionsgespräche der IAKH Maschinelle Autotransfusion Workshop
Ausbildungskurrikulum
• Aushändigung der Arbeitsanleitung
• Sorgfältige Geräteeinweisung, Nachweis der Fähigkeit, des Autotranfusionsgerät aufzurüsten und zu betreiben
• Dokumentation der Anwendung und Übersicht der Nachschulungen im praktischen Betrieb
• Fortbildung über - Sammlung von autologem Blut und dessen Veränderungen bei der Operation und dem Sammelvorgang- Funktion des maschinellen Autotransfusionsgerätes- Störquellen und mögliche Fehlbedienung- Qualität des autologen Erythrozytenkonzentrates- Potential verbleibende Verunreinigungen, insbesonder bei Fehlbedienung oder Fehlfunktion- Maßnahmen zur Sicherung von Struktur-, Prozess- und Produktqualität- Identitätsicherung bei Ortswechsel des Patienten/MAT-Gerätes- Dokumentation der Aufklärung des Patienten und des Einsatzes des Gerätes
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Agenda
• Maschinelle Autotransfusion – Geräte, Techniken
• Theorie – Komplikationen, Indikationen, etc.
• Praxis – Übungen an den Geräten, Spezialanwendungen
• Qualitätssicherung
• Häufige Fehler
• Ökonomie
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Fehler aus dem IAKH Register
• Niedriger HB im hergestellten MAT-Konzentrat• Verwechslung MAT_Spülbeutel und NACL-Infusion (CM2723/2010)• Verzögerter MAT-Aufbau durch Personalmangel• Namensverwechslung bei Aufbereitung des Cell Saver Reservoirs (20-2010-N4E7)• Ineffektiver Einsatz der MAT• Kontamination des Cell Saver Reservoirs (37-2011-A6R8)• Fehlanschluss des Cell Saver Reservoirs (72-2014-S6M7)• Autotransfusionssystem verstopft (CM 4603/2010)• Reservoir konnte nicht gewaschen werden, System dicht (CM 29530/2012)• Bedienungsfehler beim Ortopad (47-2013-L4L6)• • • • • •
• Einweisung MPG• Ausbildung• Curriculum ?• Führerschein ?• Logbuch
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Agenda
• Maschinelle Autotransfusion – Geräte, Techniken
• Theorie – Komplikationen, Indikationen, etc.
• Praxis – Übungen an den Geräten, Spezialanwendungen
• Qualitätssicherung
• Häufige Fehler
• Ökonomie
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Wirtschaftliche Aspekte
• Entscheidung zum differenzierten Einsatz (Mannheimer Modell)
• Cost-effectiveness is impacted by many factors, not the least of which is the “cost” of transfusion. Many studies have shown the cost of acquiring blood is only 20-33% of the total cost of delivery of the blood to the patient [14]. Such analyses generally do not take into account the complications of allogeneic transfusion that can be avoided by using RCS.
• While most authorities believe that cost-effectiveness is readily achieved when the equivalent of two RBC units are salvaged, in the opinion of some blood management experts, if the full costs are considered, cell salvage is cost-effective when the equivalent of one unit of RBC is recovered [15].
14. Shander A, Hofmann A, Ozawa S, et al. Transfusion. 2010;50: 753-65. 15. Waters J, Dyga R, Waters JF, et al. Transfusion. 2011;51:2126-32.