0. manual de fisioterapia y rehabilitación física i y ii 2013

BIBLIOGRAFÍA BÁSICA

1. CONCEPTO DE MEDICINA FÍSICA

M. Martínez Morillo, J. M. Pastor Vega y F. Sandra Portero

Desde una perspectiva puramente etimológica, podría decirse que la medicina física

comprende el empleo de todos los agentes físicos disponibles en los diferentes

aspectos de la medicina -diagnóstico, terapéutico y preventivo, rehabilitatorio, mientras

unos autores consideran que la medicina física debe abarcar aspectos relativos tanto al

diagnóstico como al tratamiento o la prevención, otros plantean su acción tan solo en el

terreno terapéutico.

Holser, define como la “ciencia o parte de medicina que utiliza agentes y técnicas de

naturaleza física para el diagnóstico, tratamiento y prevención de enfermedades”. En

cambio, para Krussen refiere que es una “rama de la medicina que utiliza agentes físicos

como la luz, el calor, el agua y la electricidad así como agentes mecánicos en el trata-

miento de las enfermedades”.

En este sentido, como expresa Molina Ariño, puede concretarse que la medicina física

estudia ampliamente los recursos que aportan los agentes físicos no ionizantes

(mecánicos, térmicos y electromagnéticos); si bien éstos se utilizan fundamentalmente

con finalidad terapéutica, también pueden emplearse con intención diagnóstica, como

ocurre en el caso de la electromiografía, electrocardiografía, electroencefalografía, etc.

Sin embargo, de forma similar a lo que ha ocurrido con las radiaciones ionizantes, la

utilización diagnóstica de los agentes físicos no ionizantes ha ido haciéndose, en no

pocas ocasiones, imprescindible en una especialidad médica determinada y ha

terminado por incluirse en su mismo cuerpo de doctrina. Éste es el caso de la elec-

trocardiografía en cardiología y la electroencefalografía en neurología.

Los agentes físicos también deben considerarse, como elementos con capacidad lesiva

para el organismo. Son conocidos los accidentes que puede desencadenar la excesiva o

inadecuada exposición al calor, al frío y a formas más específicas de energía, como la

UDI: Fisioterapia y rehabilitación 1 y II

MC. Fabiana Esther Mollinedo Montaño

Docente Investigador

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radiación ultravioleta o los accidentes que puede originar la corriente eléctrica (electro

patología). Igualmente, el masaje o la movilización en un lugar, momento o forma

inadecuados pueden causar más daño que beneficio. Los riesgos potenciales deben

conocerse para establecer con claridad los límites de tolerancia y las situaciones en que

deba tenerse especial precaución para realizar las diferentes aplicaciones de forma

adecuada.

De acuerdo con las ideas expresadas, puede definirse la medicina física como “un

cuerpo doctrinal complejo, constituido por la agrupación de conocimientos y

experiencias relativas a la naturaleza de los agentes físicos, a los fenómenos derivados

de su interacción con el organismo y a las aplicaciones diagnósticas, terapéu ticas y

preventivas que derivan de sus efectos biológicos”.

¿QUE ES LA FISIOTERAPIA?

Etimológicamente fisioterapia equivale a terapéutica física, aunque solo supone una parte

de la medicina física, por lo cual la Confederación Mundial de Fisioterapia establece la

siguiente definición: “La fisioterapia es el arte y la ciencia del tratamiento físico, es decir,

el conjunto de técnicas que mediante la aplicación de agentes físicos curan, previenen,

recuperan y readaptan a los pacientes susceptibles de recibir tratamiento físico”. Por su

parte, el comité de expertos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) especifica

este tratamiento físico realizado mediante la cinesiterapia termo crioterapia, fototerapia,

hidroterapia y electroterapia. El fisioterapeuta es el profesional con formación

universitaria citado para aplicar, en su campo de acción los diferentes medios y técnicas

terapéuticas con agentes físicos no ionizantes bajo un diagnóstico médico previo y control

médico.

Su propósito principal es la promoción óptima de la salud y la función incluyendo la

generación y aplicación de principios científicos en el proceso de examinación, evaluación,




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diagnóstico y pronóstico funcional e intervención fisioterapéutica para prevenir o remediar

limitaciones funcionales y discapacidades relacionadas al movimiento.

La fisioterapia es el servicio suministrado únicamente por un fisioterapeuta, bajo la

dirección de un médico preferentemente con especialidad en medicina física y

rehabilitación, licenciado en fisioterapia e incluye la valoración, el diagnóstico, la

planeación, la intervención y la evaluación.

¿QUE ES LA KINESIOLOGÍA?

En cuanto al concepto de kinesiología se denomina al arte de curar que utiliza todas las

técnicas del movimiento. Dentro de sus técnicas se encuentran:

• Masaje.

• Movilizaciones y manipulaciones.

• Gimnasia funcional.

• Deporte terapéutico.

• Mecanoterapia.

• Técnicas de fortalecimiento muscular.

• Métodos especiales: Kabat, Vojta, Bobath.

• Kinesioterapia respiratoria.

• Psicomotricidad, entre otras más.

Lo que caracteriza a la fisioterapia es la restauración del movimiento corporal humano

La capacidad de moverse es un elemento esencial para la salud y el bienestar. El

movimiento depende del funcionamiento integrado y coordinado del cuerpo humano a

diferentes niveles.

El movimiento es intencional y está influenciado por factores externos.




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La fisioterapia está directamente enfocada hacia las necesidades y el potencial de

movimiento del individuo.

¿QUE ES LA REHABILITACIÓN?

Tanto la medicina física como la fisioterapia están muy interrelacionadas con la

rehabilitación. Sin embargo cada una posee ciertas características que la dotan de

identidad propia. Así, la Comisión Nacional de la especialidad médica de rehabilitación

establece Rehabilitación es «diagnóstico, evolución, prevención y tratamiento de la

incapacidad, encaminados a facilitar, mantener o devolver el mayor grado de capacidad

funcional e independencia posibles». La OMS en su segundo informe de 1968, define la

rehabilitación como el conjunto de medios médicos, sociales, educativos y profesionales,

destinados a restituir al paciente minusválido la mayor capacidad posible de

independencia». Por tanto, si bien la medicina física se asocia generalmente con la

rehabilitación hay que considerar a esta última de forma independiente ya que además de

agentes físicos, utiliza medidas sociales, profesionales, educativas, etc.

¿DÓNDE SE PRACTICA LA FISIOTERAPIA Y LA REHABILITACIÓN?

La fisioterapia es una parte esencial del sistema de prestación de servicios de salud. Los

fisioterapeutas practican independientemente de otros profesionales de salud y también

dentro de programas interdisciplinarios de habilitación/rehabilitación para la restauración

de la función óptima y la calidad de vida de los individuos con pérdidas o desórdenes de

movimiento, además de participar en la promoción de la salud, prevención de las

deficiencias, limitaciones funcionales y discapacidad en individuos en riesgo de alteración

del comportamiento motor debido a factores de salud o médicos, estrés socioeconómico y

estilos de vida.

El tratamiento y la rehabilitación ocurren usualmente en la comunidad y en ámbitos de

cuidado agudo, los cuales pueden incluir, aunque no estén confinados a ellos:




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- Albergues

- Hospitales

- Hogares infantiles, escuelas de educación especial

- Centros de rehabilitación / hogares de residencia

- Consultorios privados / práctica clínica privada

- Ámbitos comunitarios: centros de atención primaria

- Ámbitos rurales

- Centros educativos y de investigación

La prevención y promoción de la salud frecuentemente ocurren en los siguientes ámbitos,

sin embargo, también hacen parte integral del tratamiento y la rehabilitación ofrecidos en

otros centros de cuidados.

- Centros de fitness, clubes, Spas

- Centros de salud ocupacional

- Escuelas y colegios

- Centros de adultos mayores

- Centros deportivos

- Compañías y lugares de trabajo




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- Espacios públicos en campañas de promoción de salud.

¿ES LA REHABILITACIÓN TODAVÍA UN CONCEPTO ÚTIL?

Por: Johans Sandvin, Presidente del Consejo Estatal de Noruega sobre Discapacidad

(Norwegian State Council on Disability)

Muy pocos conceptos normativos han sobrevivido los cambios ideológicos acontecidos en

los servicios sociales y de salud que hemos vivido en las décadas pasadas. Uno de ellos es

el de rehabilitación.

Ciertamente, muchas personas argumentarían que la rehabilitación es un concepto

anticuado que debió haber sido eliminado del vocabulario hace muchas décadas. Otras

personas dirán que no es sólo el concepto el que está obsoleto, sino el contenido y los

valores que refleja. Y aún así, la rehabilitación ha reunido a inmensas cantidades de

personas en conferencias internacionales, regionales y nacionales, y no sólo a los

profesionales de la salud.

En las actuales conferencias de rehabilitación se pueden encontrar trabajadores sociales,

maestros, trabajadores de la cultura, técnicos y unos cuantos investigadores, como nosotros.

Aún los usuarios de los servicios de rehabilitación y los representantes de las diversas

organizaciones relacionadas con la discapacidad también aparecen en estas conferencias,

aunque el entusiasmo parece reflejarse más entre los profesionales. ¿Qué hay en la

rehabilitación que ejerce tal atracción entre los profesionales, aún hoy?

Una respuesta plausible es el fuerte y rápido aumento en la cantidad de personas que

solicitan permisos por motivos de enfermedad, citas de rehabilitación y programas de

pensión por razones de discapacidad. La exclusión de la gente del mercado laboral crea una

pesada carga sobre los presupuestos de los gobiernos y una meta central en todos los países




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occidentales que la fuerza laboral se debe preferir a la seguridad social. Así, hay una gran

necesidad de rehabilitación para aliviar las cargas financieras gubernamentales y asegurar

la futura necesidad de trabajo.

Aunque la rehabilitación con trabajo se ha convertido en el resultado deseable para estas

políticas, el alcance de la rehabilitación es mucho más amplio y requiere una

conceptualización y una práctica nueva y revitalizada.

La pregunta, sin embargo, es si el concepto de "rehabilitación" puede o no ser rescatado, o

si es posible revitalizarlo, actualizando su contenido y sus connotaciones de manera que se

puede ubicar más en línea con los requisitos y retos que estamos afrontando al inicio del

siglo 21. La otra pregunta es cómo afectará esta actualización al entusiasmo actual de los

profesionales acerca de la rehabilitación.

Tanto en su concepto como en su práctica, la rehabilitación es fundamentalmente moderna

en su naturaleza. En relación con los individuos (no los edificios o las instituciones), la

rehabilitación se ha definido como la restauración de funciones, de habilidades o de la

dignidad previa.

Como una práctica profesional, parece que la rehabilitación se fundamenta en el supuesto

de que existe una relación causal entre la funcionalidad corporal (mental) o la habilidad por

un lado, y la dignidad por otro. La suposición de esta causalidad, desde sus inicios ha

colocado a la medicina en la posición más importante. Aún hoy, siendo un área de bajo

perfil de la medicina, los practicantes de la medicina en rehabilitación de muchos países

tratan de distanciarse de las prácticas semi-profesionales, a fin de cultivar una disciplina de

más pureza médica, académica: una rehabilitación "basada en la evidencia".

Así, como práctica social, la rehabilitación tradicionalmente se ha relacionado con la

reparación, la corrección y el arreglo del cuerpo, basándose en una clara diferenciación

entre lo enfermo y lo sano, lo normal y anormal, lo funcional y los disfuncional, lo

capacitado y lo discapacitado.




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La legitimación de las prácticas en la rehabilitación se basó en tales distinciones que, a su

vez, eran representaciones de la realidad compartidas colectivamente, y en la percepción

modernista de tratar de eliminar dichos desórdenes. La pura esencia de la modernidad, que

el sociólogo británico Zygmunt Bauman define como: "La práctica del ordenamiento".

A lo largo de las pasadas dos décadas, la meta o el propósito de la rehabilitación ha

cambiado gradualmente, desde el funcionamiento corporal y la corrección en sí, (de la

restauración de la capacidad de las personas para el trabajo) hacia un mayor énfasis en la

participación, la autodeterminación y la igualdad de oportunidades.

Una de las recomendación de la Conferencia Internacional "Rethinking Care" (Reelaborar

el Concepto de Atención de la Salud) celebrada en Noruega en el año 2001 por la

Organización Mundial de la Salud (OMS), fue que la meta principal de todos los programas

de rehabilitación debe ser la igualdad de oportunidades para todas las personas en

desventaja.

El problema es que, en la mayoría de los países, rehabilitación -el concepto y su práctica-

tiene raíces muy profundas en el modelo médico, donde el funcionamiento corporal (y

mental) se considera el fundamento de la participación y la auto-determinación. Todavía es

el diagnóstico médico el criterio de elegibilidad para recibir servicios de rehabilitación, el

cual también mantiene a las profesiones médicas en la parte superior de la jerarquía de la

rehabilitación.

Pero lo que debimos haber aprendido es que no es la deficiencia lo que primero y lo que

principalmente limita la participación de las personas en la sociedad, sino la manera en que

la sociedad está organizada. Cuando una niña o un niño van a una escuela especial, no es

porque ese estudiante tiene una deficiencia intelectual, sino porque la escuela de la

comunidad no les da la bienvenida a las y los niños con discapacidades intelectuales.

Cuando un hombre en silla de ruedas no puede abordar un autobús, no es porque ese

hombre usa una silla de ruedas, sino debido a que ese autobús no es accesible.




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No es que estamos afirmando que los servicios médicos u otras formas de terapia o

tratamientos, no sean importantes. Lo que estamos diciendo, es que no siempre son

importantes, y raramente esas terapias y tratamientos no son suficientes para asegurarle a

las personas con discapacidades una igualdad de oportunidades para participar en la

sociedad. Algunas veces no son ni relevantes.

¿REHABILITACIÓN PARA EL SIGLO 21?

El alcance de los servicios y de las medidas que las personas con discapacidad necesita para

lograr las mismas oportunidades que las demás personas de la sociedad, diferirán de

persona a persona. Y si comenzamos a pensar que la meta de la rehabilitación es la

igualdad de oportunidades, esa rehabilitación deberá incluir todo lo necesario para

contribuir a que la gente pueda lograr esa meta.

Siendo así, la rehabilitación no puede tener un contenido definido. La rehabilitación no

puede ser una profesión ni una práctica institucional. La rehabilitación no es un conjunto de

servicios específicos, porque los servicios no pueden contener todo lo que hay en la

rehabilitación. Más bien, los servicios y las medidas necesarias se hacen parte de la

rehabilitación cuando forman parte esencial de un estrategia con propósito que contribuye

con los esfuerzos que realiza la persona para lograr sus metas. Así entendida, la

rehabilitación nunca podría ser una actividad estandarizada y deberá ser constituida o

definida otra vez y otra vez según las metas y necesidades de las personas individuales. La

rehabilitación será, entonces, todo lo que se necesita para apoyar y cumplir estas metas.

Esto es, a como lo interpretamos, la consecuencia necesaria de cambiar la meta de la

rehabilitación de mejorar las funciones corporales a lograr la participación y la igualdad de

oportunidades. La pregunta es cómo esto afectaría el entusiasmo profesional qactualmente

disfruta la rehabilitación. Alguna de las profesiones médicas y de la salud quizá sienta

amenazada su posición excepcional. Sin embargo, esta concepción de rehabilitación no

significa un cambio en el poder entre las profesiones, sino entre el sistema de servicios y el




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usuario. Son las necesidades y las preferencias del usuario las que definen el contenido de

la rehabilitación. La pregunta es así, según los valores que sostienen las profesiones de la

salud y médicas, ¿Serán más fáciles?

Sin embargo, si la rehabilitación realmente tiene futuro, la pregunta ya no debería ser la

más importante, quién representa la mejor o más significante de las perspectivas. La

pregunta debe ser ahora ¿Cómo organizar los servicios y las prácticas según la nueva

interpretación? La rehabilitación debe ser una práctica que responda a las necesidades y

preferencias individuales de las personas y que facilite una atención verdaderamente

interdisciplinaria para las personas.

La última pregunta es si la rehabilitación, como concepto, sobrevivirá al cambio de

perspectivas. Pero si no es así, debemos guardar la perspectiva, no el concepto




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2. ORIGEN Y EVOLUCIÓN HISTÓRICA

La atención suficiente a la historia de las ciencias constituye uno de los postulados

doctrinales en el formación del estudiante y el científico. E l conocimiento del

pasado es clave en el presente y en el futuro. Consideramos de gran importancia,

en virtud de la sistematización de un concepto, admitir que el conocimiento real y

reflexivo de la medicina física y fisioterapia no puede alcanzarse

apriorísticamente: por el contrario, es preciso revisar sus precedentes históricos.

El comienzo de la medicina física ha de buscarse, al igual que el de la historia del

hombre, en la prehistoria. Aunque no disponemos de ningún documento escrito

que atestigüe esta idea, no resulta difícil imaginar al hombre primitivo

reaccionando de forma casi instintiva con actuaciones como el frotamiento enér-

gico de una zona dolorida o la aplicación de formas de calor o frío que la

naturaleza ubicaba a su alcance.

Los primeros testimonios escritos de la medicina física aparecen en C hina y datan

de más de dos mil años antes de la era cristiana. El Kong-Fou (año 2700 a.C.),

practicado por los bonzos del Tao Tse, es el escrito más antiguo conocido acerca

del ejercicio terapéutico y el masaje. Está basado en una serie de posiciones y

movimientos prescritos por los sacerdotes para aliviar diferentes dolencias, bajo

una concepción mágica religiosa. De igual forma, la terapéutica ayurvédica hindú

es fundamentalmente mágica; recurre, también, a la práctica de masajes y

ejercicios, en los orígenes de la doctrina del Yoga o Ayurveda, en el año 1800 a.C.,

se incluía un. Sistema gimnástico y a los poderes saludables del aire, el agua y el

sol.

En el mundo griego durante el período arcaico, el tratamiento de enfermedades

continuaba siendo una forma de purificación religiosa, dentro de una concepción

tradicional de la enfermedad como mancha o impureza. Hacia el año 900 a.C. se

comienzan a erigir templos dedicados a Asclepio (Esculapio para los romanos),




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gran divinidad sanadora. Estos templos so lían erigirse en lugares especiales, en las

proximidades de manantiales, a su alrededor se disponían las instalaciones,

compuestas de gimnasio, teatro, baños, jardines y lugares para la estancia, reposo y

tratamiento de los pacientes. Los médicos griegos, imbuidos por el gran contenido

espiritual de la curación envían a estos templos a aquellos enfermos en los que

habían fallado otros tratamientos. Las medidas terapéuticas basadas en el ejercicio

físico, hidroterapia y el masaje, no sólo eran utilizadas en forma higiénica o

purificadora, sino también como preparación para las competiciones atléticas.

Durante la segunda mitad del siglo V y la primera del siglo IV A.C. destaca la figura

de Hipócrates de Cos (460-380 A.C.). Su concepción de la terapéutica se basaba en el

empleo de medios físicos, higiénicos y dietéticos, de esta forma el ejercicio físico, la

gimnasia, el masaje y una correcta alimentación eran medios adecuados para mantener y

desarrollar la condición saludable del hombre. Sólo un género de vida natural podía

contribuir a perfeccionar las condiciones humanas, tanto físicas como morales, lo que

constituye el fundamento de la llamada “medicina hipocrática”.

En el mundo romano la práctica gimnástica tardó en incorporarse a la civilización

romana, por considerarse como una de las causas de la decadencia de Grecia, pero

terminó siendo aceptada por las masas y reconociéndose el valor beneficioso del ejercicio

moderado. Entre los métodos gimnásticos de la época se incluyeron el hidromasaje, los

estiramientos y los movimientos asistidos con pesos y poleas. Posteriormente, con el

cristianismo comenzaría la decadencia de la gimnasia, hasta que el emperador Teodosio

pusiera fin definitivamente a las prácticas gimnásticas populares, suprimiendo los juegos

Olímpicos en el año 394 de nuestra era.

En los primeros tiempos de la era romana se practicaba principalmente una medicina

empírica, cuya terapéutica era casi exclusivamente medicamentosa. Frente a ésta,

destacan Asclepíades (siglo I a.C.) y Temisón, creadores de la escuela metódica, la cual

rechaza el empleo de medicamentos y propone la dieta, el masaje, la hidroterapia y los

ejercicios físicos junto con la marcha y la carrera, aunque lejos de la idea de la capacidad




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sanadora natural. Con la incorporación del pensamiento griego a la civilización romana,

se intentó llevar el sentido común a la praxis médica, rechazándose tanto los excesos de

los empíricos como los de los metódicos.

Retomando las pautas hipocráticas, se vuelve a introducir la dieta, la hidroterapia y el

ejercicio físico, para establecer razonablemente las indicaciones y el modo de acción de

esta terapéutica. Los baños comunitarios existían desde los tiempos de Catón, hacia el

200 a.C., pero los grandes establecimientos termales, que aún en la actualidad continúan

en vigencia en muchos países, proceden de la época imperial.

En la Edad Media, después de la caída del Imperio Romano, el cristianismo reaccionó

ante los espectáculos gimnásticos abandonando la práctica de ejercicios físicos. La me-

dicina estaba prácticamente en mano de los monjes. En esta época, tan sólo persistió la

terapia farmacológica y la hidroterapia, mientras que el ejercicio físico era practicado

exclusivamente por la nobleza. Después de mucho o tiempo en esta época, vuelve a

valorarse la práctica de ejercicios físicos y la balneoterapia, se crean las casas de baños,

lugares donde tras las aplicaciones hidroterápicas, se podían recibir fricciones con lodos y

tierras, así como diversas atenciones médicas. Los baños árabes, fomentados por los sobe-

ranos, se convirtieron en un factor cultural y social de primer orden. Se tiene

conocimiento de que, a mediados del siglo X, la ciudad de Córdoba poseía más de tres

mil baños públicos. Desgraciadamente, este resurgir de la ciencia médica propiciado por

los árabes quedó interrumpido cuando la peste negra irrumpió en Europa.

En el renacimiento la medicina renacentista inició el derrocamiento de la antropología

galénica, aceptada como verdad irrefutable durante el Medievo. Con el inicio del Renaci-

miento, se retoma un interés inusitado por la actividad muscular. El gran Leonardo da

Vinci estuvo a la cabeza del interés por la anatomía, que llegó a ser revolucionada por

Andreas Vesalius (1515-1564), quien, basándose en la disección de cadáveres humanos,

detalla perfectamente la dinámica anatómica en su obra De humani corporis fabrica übri

septem (1543).




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La influencia de Pietro Vergerio (1349-1428) sobre Vittorino da Feltra (1378-1446),

profesor de la Universidad de Padua, impulsó en gran medida la reintroducción del

ejercicio físico en la educación de la época. Así, volvió a florecer el desarrollo armónico

del espíritu y del cuerpo de la Grecia clásica La hidroterapia, la natación y los ejercicios

corporales pasaron a formar parte del método pedagógico humanista.

Durante el Siglo XVI, el interés por la perfección física y las formas corporales produjo

una renovación de los estudios anatómicos y en consecuencia, del ejercicio terapéutico.

Cabe el honor al médico español Cristóbal Méndez de ser el autor del primer tratado

publicado sobre el ejercicio terapéutico, Libro dei Exercicio (1553), donde se establecen

conceptos sobre el modo de realizar correctamente el ejercicio corporal y se valoran las

distintas modalidades deportivas relacionadas con la edad, el sexo y la condición social

del practicante. Pero el primer tratado impreso sobre los ejercicios que obtuvo especial

repercusión fue De Arte Gymnástica, escrito en el año 1573 por Hieronymus Mercurialis

(1530-1606), considerado como el eslabón entre la educación física griega y la moderna.

Durante el siglo XVII, bajo la influencia de la mecánica de Galileo y las teorías de

Descartes, intenta concebirse de un modo enteramente mecánico la actividad del cuerpo

humano. Giovanni Alfonso Borelli (1608-1679), en su libro De motu Animalium, intenta

explicar el movimiento de los cuerpos animales basándose en principios mecánicos,

describiendo el funcionamiento muscular mediante tensiones, fuerzas y las leyes de la

palanca.

Aunque el primer tratado de balneoterapia, escrito por Giovanni Michelle Savorola

(1452-1498), fue publicado en Ferrara en 1485, durante el siglo XVII cuando se

establecen las bases de la moderna hidrología médica. En 1697, aparece en España la

primera obra fundamental de hidrología. Espejo cristalino de las aguas de España, escrita

por Alfonso Limón Montero, Catedrático de la Universidad de Alcalá de Henares.

Describen las propiedades de las aguas de 59 manantiales españoles, los baños de aguas

termales, y examina el valor higiénico y medicinal de los baños de «aguas simples» y las

cualidades terapéuticas de lo que el autor denomina baños compuestos.




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El último cuarto del siglo XVIII presenció sorprendentes progresos en el pensamiento

humano. Tissot rompió con la tradición de los clásicos, al recomendar la movilización en

los pacientes quirúrgicos. En esta obra, el masaje es empleado de modo reglado según las

distintas afecciones, se insiste en la necesidad de conocer la anatomía al prescribir

ejercicios terapéuticos y se analizan los movimientos que intervienen en numerosas

actividades tanto manuales como artesanales.

La Medicina del siglo XIX vivió una serie de importantes transformaciones doctrinales,

éticas y científicas, que condujeron a un nuevo enfoque, desde una perspectiva diferente,

de la utilización de los agentes físicos. Entre los iniciadores de la gimnasia durante la

época moderna cabe citar al capitán Francisco Amorós, cuya obra Tratado de educación

gimnástica y moral gozó de enorme éxito en toda Europa. Una gran parte del rápido

desarrollo del movimiento gimnástico acontecido durante el siglo XIX se atribuye a Ling

(1776-1839), fundador del Instituto Gimnástico Central de Estocolmo, cuya tesis era la

“perfección física y moral” del ciudadano mediante el ejercicio físico. Su gran aportación

consistió en introducir la sistemática en el ejercicio: dosificación e instrucciones

detalladas.

En 1849 Georgii publicó su tratado “Fundamentos generales de la gimnasia” en el que

aparece el término “kinesiterapia” entendiendo como tal la noción general de ejercicios

metódicos que ejecuta el enfermo solo, por prescripción médica, el terapeuta en un

paciente pasivo o terapeuta y paciente juntos.

A raíz de los descubrimientos de Galvani y Volta, muchos autores comenzaron a publicar

comunicaciones sobre curaciones llevadas a cabo mediante el galvanismo. Tras el

descubrimiento de la inducción eléctrica por Michael Faraday en 1831, este nuevo tipo de

electricidad se incorporó a las prácticas terapéuticas. Poco después, Duchene de Boulogne

(1806-1875) subrayó el hecho de que ciertos músculos paralizados conservaban la

excitabilidad inducida por la corriente farádica, mientras que otros la perdían.




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Antón Sebastian Kneipp (1821-1897), párroco de Bad Wórishofen (Alemania, fue uno de

los grandes impulsores de la hidroterapia. Las aplicaciones más empleadas por él y sus

discípulos fueron los chorros, bañós fríos y calientes (parciales o totales) a los que añadía

plantas medicinales, lavados de agua fría y envolturas. Su método de tratamiento o «cura

de Kneipp» aún mantiene en nuestros días cierto prestigio. Wilhelm Winternitz (1835-

1917), médico vienés, consolidó la hidroterapia como ciencia médica, sentando sus bases

fisiológicas y estableciendo sus indicaciones, de forma que fue introducida en los planes

de enseñanza de la Facultad de Medicina de su país y, posteriormente, en el resto de

Europa.

Los ingleses Downen y Blunot demostraron que la radiación solar era capaz de destruir

ciertas bacterias que originaban enfermedades infecciosas, lo que proporcionó a la

helioterapia un apoyo científico. Pero el empleo de la luz solar como agente terapéutico

adquirió su mayor popularidad gracias a Rickli, quien diseñó un sanatorio en Austria con

grandes salas para practicar esta modalidad de tratamiento y obtuvo notables resultados

que impresionaron a los médicos de la época. Los trabajos que, a principios del siguiente

siglo, realizaron Bernhard y Rollier contribuyeron a sustentar la helioterapia en cimientos

de naturaleza científica, pese a que la utilización de la luz solar data de épocas muy

remotas.

En el Siglo XX ,el estallido de la Primera Guerra Mundial que se incrementara el empleo

de los ejercicios físicos para rehabilitación en los hospitales de los países contendientes.

En Estados Unidos, Wright desarrolló muchas técnicas kinesiterápicas especialmente el

entrenamiento de los parapléjicos para deambular sobre muletas valiéndose de sus

extremidades superiores, lo que representó uno de los mayores éxitos en la historia de la

cinesiterapia. Otro médico estadounidense, Lowman, introdujo la hidrocinesiterapia,

como término y como método tal y como se utiliza en la actualidad. En Alemania después

de la Primera Guerra Mundial, cierto cambio de actitud hacia los ejercicios destacándose

cada vez más la importancia de la relajación.




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De esta forma, se insistió en que se incluyeran ciclos de relajación en los programas

terapéuticos. Uno de los mayores impulsos para los ejercicios terapéuticos provino de

otro médico estadounidense Thomas DeLorme quien ideó un método de dósificación

sistemática del esfuerzo, al que denominó “ejercicios de resistencias progresivas”, el cual

obtuvo una amplia y rápida aceptación. Pero la medida más revolucionaria en la

movilización terapéutica, durante el siglo XX, tal vez sea la movilización precoz de los

pacientes después de una intervención quirúrgica mayor, propuesta por Leithauser. A

partir de los conceptos de inervación e inhibición recíprocas, desarrollados a finales del

siglo XIX por Sherrington, un neurofisiólogo experimental, diversos médicos

contribuyeron a introducir los reflejos normales y patológicos en la terapia con ejercicios.

Pero el principal investigador en esta línea fue otro neurofisiólogo, Herman Kabát, quien

utilizó el reflejo de extensión, flexión y tónico (entre otros) y dio a su método el nombre

de “facilitación propioceptiva”

Desde principios de siglo, mediante múltiples experiencias y publicaciones de distintas

escuelas europeas, americanas y orientales (de China y Japón, principalmente), se

establecieron definitivamente las bases actuales del masaje y se distinguieron diversos

métodos y técnicas terapéuticas: masaje terapéutico, reflejo, sobre tejido conjuntivo,

acupuntura, quiropráctico, deportivo, auto masajes, etc. Hacia el año 1952 Gertrude

Beard realizó una descripción y definición del masaje clásico en la que establece las

tendencias actuales del masaje para provocar diversos efectos sobre sistemas específicos

(nervioso, musculo esquelético, sanguíneo, linfático) y en todo el organismo en general.

En la primera mitad del siglo XX, al mismo tiempo que tuvieron lugar las más grandes

catástrofes bélicas de la historia de la humanidad, se produjo un gran despliegue de la

ciencia y la técnica, hasta entonces desconocido, que, en una parte no desdeñable

(desarrollo del radar, la termografía, los ultrasonidos, etc.), se debió a la acción

estimulante de las situaciones bélicas. En 1917, Langevi construyó el primer equipo de

ultrasonidos basado en la piezoelectricidad, observando los primeros efectos biológicos

de estas vibraciones de alta frecuencia. En 1936 Dolhmann construyó el primer equipo de




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ultrasonidos aplicable en medicina. Se comenzó a tratar con ultrasonido a enfermos con

otoesclerosis, cicatrices cutáneas y neuralgias, entre otras.

En 1917, el propio Einstein describió el fenómeno teórico de la emisión estimulada y en

1951, Pourcell y Pound lo realizaron experimentalmente. A partir de estos des-

cubrimientos y de las experiencias de científicos como Weber, Gordon, Zeiger y Townes,

T. H. Maiman construyó en 1960 el primer laser de rubí de este modo la laserterapia se

incorporó al campo de la terapéutica por agentes físicos.

El notable desarrollo científico y tecnológico de este siglo ha contribuido a la aparición

de nuevas formas de tratamiento (laserterapia, magnetoterapia, corrientes interferenciales,

corrientes pulsantes de alta frecuencia, etc.) y al perfeccionamiento de las ya existentes, al

profundizarse en los mecanismos intrínsecos (físicos y biológicos) de su acción tera-

péutica.

3. PERSPECTIVA ACTUAL

La mayor parte de las aplicaciones diagnósticas de los agentes físicos han ido

integrándose en otras especialidades médicas en unas ocasiones por su especificidad

orientada hacia un sistema determinado como el caso de la electrocardiografía y en otras

por tratarse de técnicas de imagen, como la ecografía o la resonancia magnética que se

han incorporado a los recursos del radiodiagnóstico. Actualmente la medicina física se

ocupa principalmente de aspectos relativos al tratamiento de las enfermedades.

La medicina física debe basarse en el conocimiento científico de los agentes físicos, para

lo cual son fundamentales la física y otras ciencias relacionadas. Pero la anatomía, la

fisiología y la patología son igualmente esenciales, tanto para plantear y controlar

adecuadamente las diferentes aplicaciones terapéuticas, como para establecer las normas

de seguridad en el manejo de los diferentes equipos y técnicas, evitando los riesgos y

accidentes derivados de su empleo.




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Al considerar las acciones de los agentes físicos en el organismo, puede apreciarse que se

trata de una ciencia compleja. En efecto, la medicina física comprende una gran variedad

de agentes físicos de naturaleza diversa como el movimiento, presión, electricidad, calor,

frío, etc. y sin embargo, en ocasiones, tratamientos de diversa índole persiguen un efecto

similar p. ej. producir calentamiento en una zona. Otras veces, en cambio, agentes de la

misma naturaleza física actúan produciendo diferentes acciones terapéuticas. Este es el

caso de la corriente alterna, que a baja frecuencia presenta una acción predominantemente

excito motriz favorece la excitación y contracción muscular, mientras que a alta

frecuencia pierde esta capacidad produciendo calor en el interior del organismo. Por todo

ello, se hace necesario abordar el estudio de la medicina física desde una perspectiva

integradora, más aún si se tiene en cuenta que muchos tratamientos diferentes son

perfectamente complementarios.

Actualmente se viene experimentando un auge paralelo a los progresos de la medicina en

general, los recientes avances tecnológicos, junto con cierta tendencia a reducir

tratamientos farmacológicos que resultan en ocasiones abusivos y muy costosos, han

abierto nuevas perspectivas en el ámbito terapéutico, así como en el higiénico o

preventivo. En la actualidad, está orientada tanto en un sentido profiláctico (prevención

primaria) y terapéutico (prevención secundaria), como hacia la reeducación y reinserción

profesional de los pacientes (prevención terciaria).

Las condiciones de salud en las que se vive actualmente hacen que la esperanza de vida

se sitúe en torno a los ochenta años. Esto motiva que la población de la «tercera edad» sea

cada vez mayor y que la atención médica a sus problemas específicos adquiera más

trascendencia. Se presta más atención a la necesidad de una buena forma física para

mantener una calidad de vida adecuada en todas las etapas y aspectos de la vida laboral y

del ocio. Por tanto, la fisioterapia no sólo encuentra aplicación en las disciplinas y espe-

cialidades fundamentales de rehabilitación, medicina interna y cirugía, sino también en

otras, como ortopedia, traumatología, reumatología, medicina laboral, medicina

deportiva, neurología, pediatría, ginecología, geriatría y medicina estética.

Por último, debemos recordar que muchas medidas físicas constituyen métodos

preventivos y de mantenimiento que pueden estar incluidos en un denominado “régimen




20

de vida saludable”. Sabemos desde muy antiguo que la acción del sol, el agua, el clima y

el ejercicio físico influyen de forma acusada en la salud e incluso en el carácter del ser

humano.

A pesar de la súper especialización inevitable por el aumento de conocimientos,

actualmente existe una tendencia en la praxis médica a efectuar una mirada hacia el saber

humanista que no olvida nunca el marco general de referencia sobre el que se realizan

unos determinados estudios concretos. Este retorno holístico, no exento de abusos,

charlatanería e intrusismo, vuelve a considerar la salud como un equilibrio del hombre

consigo mismo y con su medio ambiente, y la enfermedad como una ruptura de dicho

equilibrio, bien por razones personales o ambientales. En esta concepción, la terapéutica

por agentes físicos (nunca alternativa, aunque sí ciertamente olvidada en nuestras

Universidades y en la praxis médica, quizá por el gran desarrollo de la industria

farmacéutica y la deshumanización en la relación médico-enfermo), tecnológicamente

más desarrollada, física y biológicamente más fundamentada, está retomando la

importancia de épocas pasadas.




21

Tema 2. EVALUACION KINÉSICA DEL PACIENTE

La evaluación funcional de un paciente exige considerar ciertos datos sobre la condición

física, constituyendo estos la historia clínica kinésica, complemento de la historia clínica

médica con una orientación específica.

En la historia clínica kinésica, se registrará los elementos clínicos de importancia

precisando así el sitio y la magnitud de la lesión. La valoración que se realice irá a

constituir un conjunto de datos cualitativos y cuantitativos suficientes por si mismo y

bastante precisos para establecer los objetivos y los procedimientos terapéuticos adecuados.

La evaluación funcional consta de diferentes etapas que consisten en: la anamnesis, la

observación, palpación, cuantificación del dolor, evaluación del movimiento articular y

muscular. Estas etapas deben primeramente realizarse en forma general para luego dirigirse

hacia localizaciones específicas. La intuición del profesional es una cualidad pero no debe

sustituir a la exploración sistemática y lógica de las diferentes estructuras en cuestión, la

primera evaluación realizada por el médico especialista licenciado en fisioterapia, de una

paciente debe ser completa y las siguientes pueden ser parciales y tener por objetivo el

control de la evolución. El resto del personal de salud que es parte del equipo que trabaja en

un área de rehabilitación, llamese, técnico superior en fisioterapia, enfermería, psicología,

trabajo social, deben conocer como se realiza esta evaluación para tomar en cuenta ese

enfoque funcional, a la hora de realizar las indicaciones médicas y de especialidad

requeridas.

1. ETAPAS DE LA EVALUACIÓN KINESICA

1.1. ANAMNESIS

El interrogatorio verbal, crea un clima de confianza para luego encontrar respuestas

detalladas del problema, antecedentes personales y diagnóstico médico; es un instrumento

de trabajo sistemático, que incluye preguntas específicas relacionadas con el dolor, se




22

utiliza un cuestionario que enmarcará aspectos puntuales donde se debe evaluar el grado de

cooperación que se puede esperar del paciente, el contexto psicológico del momento

traducido en selectividad, la importancia de los problemas funcionales a los que se enfrenta

y su actitud ante ellos.

Cuando se va a evaluar pacientes con discapacidad donde el médico y el personal de salud

ha aprendido y adquirido experiencia en la deducción de síntomas y signos de la historia y

del examen físico de un paciente. Los síntomas u signos que se requieren para el

diagnóstico de la incapacidad no son los mismos que se requieren para el diagnóstico de la

enfermedad.

Ejemplo:

Un estudiante de medicina de 22 años se fractura su húmero izquierdo en un accidente en

motocicleta. Mientras se le toma la historia, se queja: No puedo levantar mi mano", "no

puedo enderezar mis dedos", "no tengo fuerza en la mano". El examen revela parálisis de

muñeca y de los extensores de los dedos e hiperestesia en el dorso del primer dedo.

El diagnóstico de la enfermedad está claro. Además de la fractura, el paciente tenía parálisis

del nervio radial. Sin embargo, la incapacidad no está clara y todavía no se ha diagnosti-

cado. Entonces, se debe formular una pregunta: "¿Con qué mano acostumbra usted a escri-

bir?. Si la respuesta es: "con la izquierda", se debe realizar un examen adicional. Tras la

reducción de la fractura y el enyesado del brazo, se debe evaluar la aptitud del paciente para

escribir. Si no puede hacerlo, entonces al menos una parte de su diagnóstico de incapacidad

(puede haber otras funciones afectadas) incluye la incapacidad para escribir.

Ni la pregunta de con qué mano escribe normalmente ni el examen de su capacidad para

escribir tras el enyesado eran necesarios para el diagnóstico de la enfermedad; no obstante,

ambos eran imprescindibles para diagnosticar la incapacidad. La historia y el examen físico

requeridos para cada diagnóstico eran diferentes.




23

Considerando ahora la posibilidad de que el paciente hubiera contestado que escribía con su

mano derecha. Por consiguiente, aunque la enfermedad es todavía la misma, no habría

incapacidad para escribir. Esto nos indica que no existe una correlación lineal entre la

gravedad de una enfermedad y el espectro de los problemas de incapacidad que puede lle-

var asociados. La incapacidad depende de las demandas totales del enfermo.

Considerando que el paciente con incapacidad para escribir sabe que su nervio radial no

curará satisfactoriamente, Como resultado, inicia un programa sistemático de

entrenamiento para desarrollar su capacidad de escribir con su brazo derecho normal, lo que

consigue con éxito. Entonces, logró vencer su incapacidad aunque persista la parálisis del

nervio radial que la originó. Esto indica que no existe una correlación lineal entre una

enfermedad y la magnitud de la incapacidad residual. Los problemas de incapacidad

pueden eliminarse aunque la enfermedad persista inalterable.

La capacidad de un enfermo y de su médico para eliminar la incapacidad causada por

una enfermedad crónica depende de la capacidad residual del paciente para su

adaptación fisiológica y psicológica. Sus capacidades residuales deben valorarse y

utilizarse para su mejoría de modo de eliminar la incapacidad.

Incapacidad significa pérdida de funciones, el ejemplo inicial se refería a la pérdida de

una función física, la escritura. Pueden existir otros tipos de pérdida funcional y las

características de las enfermedades que producen incapacidad. Son aquellas en las que

una parte o todo el proceso patológico es irreversible y, por consiguiente, estará siempre

presente; es decir, se trata de enfermedades crónicas o enfermedades en las que

dependen de transcurrir un período significativo antes que se pueda revertir el proceso

patológico.

El dato más importante que se extrae de la historia para el diagnóstico funcional y de

incapacidad se obtiene a partir del síntoma principal de la enfermedad actual y de la

historia social y vocacional del trabajo habitual del paciente.




24

La naturaleza del síntoma principal puede dar una idea de la existencia de incapacidad.

La enfermedad actual proporciona datos que pueden determinar la extensión de la

pérdida funcional en las actividades personales básicas.

La historia social y vocacional valora el ambiente y brinda una aproximación a la es-

tructura psicológica del paciente. La revisión de los sistemas y la historia clínica pasada

contribuyen a la evaluación de la capacidad residual.

Síntoma principal

Todos los síntomas principales o razones importantes por los que un paciente puede recurrir

a un médico derivan de cambios de salud o de bienestar. Estos cambios crean en el

paciente: 1) miedo o ansiedad, 2) incomodidad o 3) incapacidad funcional.

Las enfermedades que afectan al sistema musculoesquelético, al sistema nervioso o al

sistema cardiovascular son las que proporcionan indicaciones más apropiadas de la

pérdida funcional.'

Se debe investigar la dependencia del paciente respecto a otras personas para

desarrollar sus cuidados básicos personales.

Debe investigar también los problemas existentes en sus funciones sociales en su hogar

y en el seno familiar; los problemas de desempleo y los problemas secundarios al

traumatismo psicológico crónico.

Enfermedad actual

Uno de los aspectos de la incapacidad es la dependencia de los demás para realizar las

actividades personales básicas, lo que suele denominarse actividades de la vida diaria.




25

La información histórica de esta dependencia se incluye baja la categoría de enfermedad

actual.

En realidad, tales datos forman parte del complejo sintomático de la enfermedad y

son la esencia de la incapacidad que produce dicha enfermedad. Por ejemplo, no nos

interesa tanto la debilidad que se manifiesta en un paciente, pero sí la reducción de

ambulación que aparece.

Así mismo lo que un enfermo desea corregir no es tanto la reducción de la capacidad de

movimiento de hombros y codos, sino más bien la pérdida de la capacidad de

peinarse o de atender a la higiene perineal tras la defecación.

Las actividades básicas que se debe investigar como parte de la reexaminación de la -

enfermedad actual se dividen en cinco categorías: 1) ambulación, 2) actividades de

traslado 3) vestido, 4) comida y 5) higiene personal. La cuantificación de la

dependencia en la realización de alguna de estas actividades de la vida diaria se

consigue preguntando al paciente quién le ayuda en el seno familiar y cual es la

naturaleza de la ayuda prestada.

La asistencia puede incluirse en alguna de estas categorías:

1. Asistencia de vigilancia. Como el paciente no realiza las actividades; no siempre sabe

si las lleva a cabo de modo seguro y correcto. Entonces, el asistente permanece a su

lado para evitar que ocurran accidentes y para asegurar que la actividad se realice co-

rrectamente mediante la indicación de errores u omisiones.

2. Asistencia física parcial. Mientras realiza la actividad, el paciente puede intervenir pero

sólo en parte. Por lo tanto, el asistente presta una ayuda física parcial. Por ejemplo, el

asistente puede abrochar el cinturón del paciente después que el mismo enfermo lo colocara

en sus pantalones, o puede mantener fija la silla de ruedas mientras el paciente pasa a la

cama.




26

3. Asistencia física total. E1 asistente debe hacerlo todo porque el paciente contribuye

muy poco o nada en la ejecución de la actividad. Por consiguiente, el paciente es totalmente

dependiente.

Historia clínica: ambulación

En su sentido más amplio, podemos definir a la ambulación como el paso de un sitio a

otro dentro de una distancia limitada. La ambulación incluye, de este modo, no sólo el

caminar sino también el desplazamiento en silla de ruedas o el arrastrarse. Para evaluar la

extensión de la incapacidad con respecto a la ambulación, se debe obtener la capacidad de

ambulación del paciente en diferentes medios.

Los ambientes de mayor importancia son su casa, la vecindad inmediata y la comunidad en

un sentido amplio. Un paciente puede, por ejemplo, ser totalmente independiente paseando

dentro y alrededor de su casa pero no en la comunidad. Los ambientes teatrales, de

restaurantes o de tiendas céntricas pueden requerir que se le brinde una asistencia física

parcial para conducirse con seguridad.

El diagnóstico de incapacidad para tal paciente incluirá, por lo tanto, el problema de la

disminución de la ambulación en la comunidad. Si un paciente no camina y utiliza silla

de ruedas, se necesita conocer la extensión de la independencia en su uso. Por ejemplo, el

examinador debe determinar si el paciente está capacitado para maniobrar independiente-

mente la silla de ruedas en su casa, si también puede utilizarla independientemente fuera de

ella, y si puede emplearla satisfactoriamente en la vida normal sin asistencia alguna.

Algunas preguntas modelo para explorar la capacidad de ambulación son:

1. ¿Puede caminar sin ayuda?

2. ¿Utiliza algún accesorio (bastones, muletas, Ortesis)?

3. ¿Usa silla de ruedas?

4. ¿Existe algún límite en su marcha (o utiliza su silla de ruedas) fuera de su casa?

5. ¿Puede y va a visitar a amigos, o a restaurantes, teatros o tiendas?

6. ¿Sufre caídas?




27

7. ¿Puede conducir un automóvil?

8. ¿Puede subir escaleras?

Historia clínica: traslados

Los traslados son movimientos que implican cambios de posición en un sitio. Incluyen

actividades tales como pasar de la cama a la silla de ruedas o a una silla normal, pasar de la

silla de ruedas al inodoro, al baño, a la ducha o al automóvil, y pasar de una silla de ruedas,

de una silla normal o del inodoro a la posición de pie. Estas actividades son más básicas

que la ambulación. Por ejemplo, mientras que un paciente puede caminar

independientemente, puede depender físicamente de otros para incorporarse a su silla. Por

lo tanto, su ambulación independiente no es siempre realizable si no dispone de la ayuda

necesaria para incorporarse.

Algunas preguntas modelo para explorar la incapacidad de traslado son:

1. ¿Puede acostarse y levantarse sin ayuda?

2. ¿Puede sentarse y levantarse del inodoro sin ayuda?

3. ¿Puede entrar y salir de la bañera sin ayuda?

Historia clínica: vestido

Se debe valorar minuciosamente la capacidad del paciente incapacitado para ponerse y

quitarse la ropa. Si un paciente no puede vestirse independientemente, difícilmente saldrá

de su casa y difícilmente recibirá a otras visitas que no sean sus familiares más cercanos.

Por consiguiente, la dependencia en el vestido restringe en gran medida los ambientes en

los que el paciente puede desenvolverse. Un incapacitado no entrenado puede haber

abandonado por algún tiempo el uso de las prendas de más difícil manejo: zapatos,

calcetines, pantalones, ropa con botones y ropa interior ajustada.

Algunas preguntas modelo para explorar la capacidad para vestirse son:




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1. ¿Se coloca diariamente su ropa de casa o de calle?

2. ¿Puede ponerse camisas, pantalones, ropa interior y demás prendas sin ayuda alguna?

3. ¿Necesita ayuda para ponerse zapatos y calcetines?

Historia clínica: Comidas

La pérdida de la capacidad para alimentarse por si solo puede ser devastadora para la

imagen personal del paciente, esta actividad a diferencia del otro si o si debe realizarla aún

sea con asistencia total de otra persona. La capacidad de comer incluye la utilización de

cuchara, tenedor, cuchillo, vasos y tazas.

Algunas preguntas modelo para explorar esta capacidad son:

1. ¿Puede comer sin ayuda?

2. ¿Puede cortar la carne?

3. ¿Tiene dificultad al manejar vasos y tazas?

Historia clínica: Higiene personal

Se relacionan con la higiene y el aseo, limpieza de los dientes, peinado, rasurado, uso del

baño y de la ducha, limpieza perineal y regulación adecuada de la defecación y de la

micción. Una alteración de estas capacidades puede enfrentar al paciente a un grave

impacto emocional, tanto a él como a su familia.

Algunas preguntas modelos para explorar esta capacidad:

1¿ Puede afeitarse, (maquillarse) y peinarse sin ayuda?

2.¿ Puede ducharse o bañarse sin ayuda?

3.¿ Puede usar el inodoro sin ayuda?

4. ¿Necesita ayuda para limpiarse tras la defecación?

Estas preguntas deben ser realizadas previa observación y de acuerdo a los antecedentes y

diagnóstico médico, sin llegar a preguntar si no fuera necesario.




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Principios generales para determinar la incapacidad en las funciones básicas:

Al explorar las cinco funciones básicas antes expuestas hay que tener en cuenta los

siguientes principios:

1. Cuando el paciente manifiesta que no es independiente, determinar el tipo de

dependencia: de apoyo, física parcial o física total.

2. Determinar quién brinda la asistencia.

3. Entrevistar por separado al que brinda la asistencia, para determinar lo que el dice

respecto al grado de dependencia del paciente, mayor o menor, actitud hacia la

enfermedad del que cuida.

4. Cuando se sabe por anticipado que el paciente es dependiente deben replantearse las

preguntas, en vez de decir ¿puede usted...? o ¿ Usted hace..? se pregunte: ¿quién le

ayuda?, así se obtiene más información, ya que los pacientes pueden querer

aparentar mas independientes de lo que realmente son.

5. Cuando la incapacidad es notable, el cuestionario debe incluir el nivel de

independencia previo a la enfermedad. Ya que la terapéutica aplicada a nuevos

problemas no derivará en un grado de independencia superior al nivel previo de la

enfermedad.

Cuando el interrogatorio a cerca de las funciones básicas personales es completo se

identifica los problemas específicos de incapacidad.

Revisión de sistemas

La capacidad del paciente y de su médico para eliminar la incapacidad depende de la

capacidad residual del paciente. A menudo, se requieren ejercicios específicos y

entrenamiento para eliminar la incapacidad y restaurar la función. Se debe evaluar el

estado de los cuatro sistemas en particular para valorar la capacidad del paciente para su

entrenamiento: estos son los sistemas cardiovascular, respiratorio, neurológico y

músculo esquelético.

Los síntomas principales de cada uno de estos sistemas son:




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Cardiovascular: disnea, ortopnea, dolor torácico, claudicación de miembros, palpitación

y tos.

Respiratorio: tos, esputo, hemoptisis, dolor de pecho y disnea.

Neurológico: sopor, debilidad, disminución o pérdida de la conciencia, vértigos, jaqueca

y trastornos de la memoria o del pensamiento.

Musculo esquelético: dolor, deformidad, debilidad, limitación de movimientos y rigidez.

Historia médica anterior

La historia médica anterior brinda información acerca de la capacidad residual del

paciente, enfermedades concurrentes o traumatismos previos o una intervención

quirúrgica pueden haber producido deterioros residuales.

Presentación de caso 1:

Un paciente sufrió una lesión grave del plexo braquial izquierdo, que originó parálisis

del tríceps, de los músculos de la muñeca y de la mano. Su historia médica anterior

revelaba una fractura previa de la cadera derecha. Aunque esta fractura sanó

correctamente, una hipotrofia residual del músculo abductor de la cadera requirió el uso

de un bastón con la mano izquierda para deambular con seguridad. Antes de que se

produjera la lesión del plexo braquial, el paciente no estaba incapacitado, ya que podía

deambular con la ayuda de su bastón. La parálisis grave de su brazo izquierdo

ocasionada por la lesión del plexo braquial ha incapacitado ahora al enfermo para su

ambulación. La pérdida de ambulación nunca es consecuencia de una lesión aislada del

plexo braquial. E1 problema médico anterior complicó la incapacidad.

Presentación de Caso 2:

En un accidente automovilístico un paciente sufrió una paraplejía completa como

resultado de una lesión al nivel de la décima vértebra torácica. Su historia clínica




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anterior reveló un problema de dislocación recurrente del hombro, para lo cual se

realizó una intervención quirúrgica exitosa. Tras la aparición de la paraplejía, el

paciente inició un programa intenso de ejercicios con sus extremidades superiores para

su adiestramiento en actividades de traslado. Durante la realización de algunos

ejercicios, se dislocó el hombro. Tras su reducción, se recomendó una inmovilización

del brazo durante seis semanas. No obstante, el paciente quedó incapacitado para

trasladarse, como consecuencia de la complicación de su problema médico previo y no

como resultado de la paraplejía.

¿Que opinión le da tomar en cuenta los antecedentes patológicos y no patologicos a

la hora de evaluar funcionalmente a un paciente?

Por consiguiente, la revisión minuciosa de la historia clínica pasada es un elemento

esencial para la valoración del paciente incapacitado. La mera enumeración de

enfermedades o traumatismos pasados o concurrentes no es suficiente. E1 interrogatorio

requiere una demostración de las afecciones residuales por más ligeras que puedan ser.

Historia social y vocacional

La historia social y vocacional de un paciente es la fuente de los datos necesarios acerca

del ambiente en el cual se desenvuelve. Un estudio minucioso identificará los

problemas secundarios o concurrentes con la enfermedad. También proporciona

información sobre la personalidad del paciente. Se pueden obtener datos acerca de la

capacidad de adaptación del enfermo al estado de estrés propio de la incapacidad

crónica, y, por lo tanto, se pueden identificar con más claridad los problemas psi-

cológicos que necesitan tratamiento.

Es conveniente dividir los datos de la historia personal del paciente en tres categorías:

social, vocacional y psicológica,




32




33

Historia social

Cuando existe dependencia de los demás para la realización de los cuidados personales

básicos o se pierde un empleo como consecuencia de una enfermedad, queda

comprometida la unidad familiar del paciente. La necesidad de ayudar al incapacitado a

realizar las actividades de su vida diaria así como la pérdida de ingresos puede obligar a

algunos miembros de la familia a alterar sus planes de forma drástica. Un grave

problema de incapacidad de un miembro de la familia creará dificultades de adaptación

para todos e incluso amenazará la integridad familiar.

La estimación de deterioro social se obtiene de interrogatorios acerca de la estabilidad de

la unidad familiar, de la historia de dicha familia, de sus recursos, de las responsabili-

dades del paciente dentro del ámbito familiar y el ambiente físico de la casa y de la

comunidad.

E1 ambiente físico es importante porque la independencia o dependencia con que se

realiza una actividad está directamente relacionada con el sitio en el cual se lleva a cabo

la actividad, Los siguientes ejemplos ilustran la influencia del ambiente físico sobre 1a

independencia:

Algunas preguntas modelo para comenzar la investigación de la existencia de

problemas sociales podrían ser:

1. ¿ Dónde vive? (¿Zona urbana, suburbana o rural?)

2. ¿Es arrendatario o propietario?

3. ¿Están en el mismo piso el dormitorio, el cuarto de baño y la cocina?

4, ¿Hay escaleras en la entrada, dentro de la casa o en el departamento?

5. ¿Quién más vive en su casa ( esposa, esposo, niñas [edades] y amigos)?

Va alguno a trabajar o a la escuela? ¿Tienen buena salud? ¿Tienen los niños

problemas en el colegio.




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6. ¿Viven sus padres, hermanos y hermanas en la misma zona? ¿Mantiene algún

contacto con ellos?

7. ¿Es casado? ¿Cuánto tiempo ha estado casado. Es su primer matrimonio?

8. ¿Qué funciones y actividades realizaba en su casa para su familia y que ya no

puede realizar (por ejemplo: disciplina aporte financiero, tareas domésticas,

actividades sexuales y de esparcimiento)? ¿Qué ocurre ahora con esas funciones?

9. Donde nació?

10. ¿En qué otro sitio vivió? Donde viven sus padres?

11. ¿De qué vivían (o viven sus padres)

12. ¿Cuándo dejó la casa paterna

13. ¿Cómo fue su infancia?

Las respuestas a estas preguntas proporcionaran el nivel social y los recursos

habituales a la vez que sugerirán problemas reales o potenciales. Se deben detallar las

respuestas anormales a este cuestionario. Por ejemplo si un paciente ha estado casado

con anterioridad debe preguntar a cerca de la cantidad de matrimonios anteriores, su

duración, las causas de la ruptura, otros niños y obligaciones financieras que le

pudieron afectar.

Historia vocacional

La enfermedad del paciente puede conducir también a la incapacidad para

trabajar. Exista un problema o no en esta área se requiere una comprensión de las

demandas físicas, intelectuales o interpersonales del empleo del paciente.

Algunas preguntas tipo para determinar si la enfermedad y la pérdida de la

capacidad para realizar las actividades de la vida diaria pueden ser compatibles

con el empleo:

1. ¿Cuándo trabajó por última vez?

2. ¿Para quién trabajó (o trabaja)?




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3. ¿Cuánto tiempo trabajó (o ha estado trabajando) para ellos?

4. Describa lo que hacía (o hace) en el trabajo. Sea concreto. Comience por indicar

lo que hace al llegar.

5. ¿Eran o son sus ingresos suficientes para mantener a su familia, o necesita otros

trabajos? ¿Tiene deudas?

Si se sospecha una inestabilidad de trabajo, por ejemplo, si el último empleo duró

menos de dos años o si el último trabajo (habitual) parece ser incompatible con la

enfermedad aun tras un tratamiento de rehabilitación, se puede seguir preguntando:

1. ¿Qué tipo de trabajo planea realizar en el futuro?

2. ¿Consiga una historia cronológica de los empleos, requerimientos de la tarea y

razones para el cambio.

3. Investigue acerca de las aptitudes especiales, licencias, asociaciones gremiales y

quejas recibidas.

4. Investigue acerca del mayor nivel educacional adquirido, edad al dejarla escuela y

el nivel cultural.

Estos factores adicionales indicarán si ha habido problemas de adaptación en el

trabajo. También aparecerán con claridad las posibilidades de actuación en el campo

vocacional del paciente. Si éste no trabaja, pregúntele acerca de sus ingresos y de su

suficiencia.

Para un ama de casa, preguntar:

1. ¿Cuándo cocinó por última vez'? ¿Cuándo dejó de ir de compras, de realizar

tareas domésticas de hacer limpiezas a fondo?

2. ¿Quién realiza ahora estas actividades?

3. ¿Es esta situación satisfactoria para usted y su familia?




36

Las actividades de esparcimiento también son un aspecto importante de la función

de un paciente.

Las siguientes preguntas modelos son útiles para investigar problemas en este

campo:

1. ¿En qué emplea su tiempo libre luego de finalizado su trabajo y durante los fines

de semana?

2. ¿A qué organización o grupo religioso pertenece?

3. ¿Cuándo fué la última vez que realizó estas actividades?

Historia psicológica

Se necesita valorar las funciones psicológicas en pacientes con enfer medades

crónicas o con incapacidad física por diversas razones.

1) Como los cambios orgánicos patológicos pueden ser reversibles sólo en parte, el

estrés de la enfermedad estará siempre presente.

2) E1 paciente y su familia tienen que renunciar, en ocasiones, a las metas

establecidas y a los modos habituales de realizar las cosas. E1 paciente ha de apren-

der nuevos métodos para proteger su salud, los cuales pueden no ser consistentes

con su personalidad. Con frecuencia, estas nuevas formas de conducta no son las que

él prefiere, y a menudo, tampoco son las que prefiere la sociedad.

3) Se necesita comprender la estructura psicológica del paciente, porque si hay que

facilitarle un nuevo aprendizaje en su tratamiento, es necesario entender qué es lo que lo

puede motivar y forzarle a aprenderlo.

La interpretación de los datos sociales y vocacionales para proporcionar

características psicológicas es relativamente sencilla cuando se organiza en las

cuatro categorías siguientes:

1. El estilo de vida anterior del paciente.

2. La historia pasada o las respuestas al estrés de la vida diaria.

3. La respuesta habitual del paciente al estrés de su enfermedad.




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4. Las actividades que motivan al paciente a "superar" su incapacidad.

Estilo de vida

La caracterización del estilo de vida del paciente es un intento de descubrir un

vínculo común entre sus actividades sociales, vocacionales v recreativas. La perso na

orientada simbólicamente se relaciona predominantemente con el mundo de las ideas,

conceptos abstractos, palabras y números. La persona orientada motrizmente se

relaciona con el mundo de los objetos o con el movimiento físico. Y la orientada

interpersonalmente está dominada por actividades que suponen un es trecho contacto

personal con otros.

Para muchas personas, su estilo habitual se encuentra claramente incluido en una de

estas áreas. Si esta persona sufre una pérdida de función que interfiere en su

capacidad para mantener su tipo de vida, la carga psicológica que produce la

enfermedad puede ser de gran magnitud. Por ejemplo, un atleta profesional cuya

enfermedad le produce una parálisis de los miembros inferiores tiene mayores

problemas de adaptación a la carga psicológica que los que tendría un librero para

adaptarse a una parálisis idéntica. No obstante, si el mayor goce vita l del librero

derivara de la práctica de la caza, la pesca y el camping, su carga sería tan grande

como la del atleta. Las personas cuyo estilo de vida se encuentra repartido entre

estas tres áreas se adaptarán con mayor facilidad a la incapacidad que aque llas que

pertenecen a sólo una de ellas.

Respuesta actual al estrés de la enfermedad

Si, durante algún tiempo, se valora a un paciente tras la aparición de la enfermedad

que produce incapacidad, se puede valorar a partir de sus declaraciones, información

de cómo lo afecta el estrés de la enfermedad. Si la historia social y los datos acerca

de la enfermedad actual revelan que el paciente ha seguido cuidadosamente las

prescripciones, ha tomado sus medicinas, acude a sus citas, modifica sus hábitos,




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controlado su dieta y evita posibles complicaciones secundarias, está mostrando, por

lo tanto una adaptación satisfactoria. Este paciente es el que con más probabilidad

logrará eliminar la incapacidad y conseguir su independencia

Factores de motivación. Los mismos datos sociales y vocacionales que identifican el

estilo de vida .del paciente, identifican también el tipo de actividades que se pueden

usar como fines hacia los que el paciente trabaje durante el tratamiento en su intento

de eliminar la independencia.

La posibilidad de éxito en una actividad relacionada con su estilo de vida anterior a

la enfermedad sirve como factor motivacional, incluso si el trabajo que el paciente

debe realizar para lograr s u s f i n es i n c lu y e a c t i v i da d es qu e p or s i mi s ma s s o n

a j ena s a s u ha b i t u a l es t i l o d e v i da .

1.2. EXAMINACIÓN FÍSICA

En la evaluación propiamente dicha se debe emplear diversos medios que permitirán reunir

nociones cualitativas y cuantitativas, los mismos que se pueden clasificar en:

Visuales: observación.

Manuales: palpación, movilización tisular.

Instrumentales: electrodiagnóstico.

Movimiento: articular y muscular

El examen físico además, debe realizarse en un lugar tranquilo, bien iluminado, de aspecto

agradable y que respeten la intimidad del paciente permitiendo una exploración amplia.

Observación

La observación de la piel se realiza visualmente, la misma que permite obtener información

precisa y comparar estos datos con los obtenidos en la evaluación realizada en cada sesión

observando la evolución en forma objetiva.




39

Los puntos del examen físico que necesitan más de una consideración en la

búsqueda de problemas secundarios y para la valoración de las fuerzas residuales

son: piel, ojos, oídos, boca, garganta, músculos genitales y recto, Sistema músculo

esquelético, neuromuscular estado funcional y estado mental.

Los aspectos más destacados.

Piel:

Examínese la piel situada sobre las prominencias óseas en pacientes con zonas

anestesiadas o que han permanecido en cama durante un largo período. Obsérvese si

hay cambios vasomotores en la piel de las manos y los pies de pacientes con

debilidad de brazos y piernas, contractura de articulaciones o dolor.

Ojos:

Realícese un examen minucioso de la capacidad de visión lejana y cercana, defectos

del campo visual, diplopía y adecuación de los cristales.

Sistema respiratorio:

Se precisa la evaluación de la capacidad respiratoria para valorar la tolerancia al

ejercicio.

Oídos:

Evalúe la agudeza de la audición. E1 deterioro de la agudeza del oído impedirá el

aprendizaje.

Boca y garganta:

Para asegurar una nutrición adecuada se deberá prestar atención a los factores que

dificulta la masticación y la deglución.




40

Examen neurológico

Este examen se debe realizar con el mismo cuidado que el neurólogo utiliza en la

búsqueda de los signos de un difícil problema de diagnóstico. Se deben revisar los

doce nervios craneales. El examen sensorial debe incluir el tacto y el dolor

superficiales, el dolor profundo, el sentido de la posición (tanto de las grandes

articulaciones como de las pequeñas), el sentido de la vibración, la estereognosia, la

discriminación entre dos puntos, la percepción de calor v frío, y la presencia o ausen-

cia de extinción de la confrontación bilateral. Es preciso revisar minuciosamente las

funciones cereberales y de coordinación, tales como las referentes a los tendones

profundos v a los reflejos patológicos. Deben valorarse las funciones del lenguaje en

relación con la articulación, con la recepción visual v auditiva, v con la expresión

verbal y escrita.

1.3. PALPACIÓN DE LA PIEL

Hoogland, refiere que mediante la palpación se puede demostrar objetivamente, los

cambios tróficos a nivel segmentario. Se puede determinar zonas de dolor local y dolor

referido, espasmo muscular y resistencia del tejido inmóvil y la interrelación que dan los

movimientos al examen pasivo.

Corroborando con la afirmación de Van der Esch quién recalca que “La búsqueda clásica

de estímulos para nociceptores cutáneos, consiste en un moderado pellizco de los pliegues

de la piel" que se manifiestan por el aumento o la disminución de la resistencia a la presión

ejercida por los dedos, en condiciones normales, aparece elástico y blando en cambio

cuando se presentan trastornos tróficos, ofrecen gran resistencia, se hunde menos a la

presión, el pliegue que se forma delante del dedo que forma una rugosidad es menos claro

estos signos se traducen mejor a través de la evaluación de la piel mediante la palpación del

cutis, sub cutis y de zonas reflejas a nivel segmentario.




41

En casos crónicos la información obtenida del examen físico de un paciente cuya

historia revela la existencia de una incapacidad, tiene tres funciones. Ante todo, el

examen busca los signos que suponen desviaciones de la estructura y la función

normales. La correlación de estos signos con la historia del paciente y los datos de

laboratorio contribuirán al diagnóstico de la enfermedad. En segundo lugar, en el

examen de un paciente incapacitado, el médico busca esos signos que indican la

existencia de problemas secundarios que no son una consecuencia directa de la

enfermedad. Estos problemas secundarios pueden aparecer como resultado del

tratamiento de la enfermedad y como resultado de la falta de instauración de las

medidas preventivas adecuadas. Finalmente, la tercera función principal del examen

físico es valorar la capacidad residual de los sistemas o parte de aquellos sistemas no

afectados por la enfermedad. En estas fuerzas se basarán el paciente y su médico para

eliminar la incapacidad y restablecer las capacidades funcionales perdidas. Estas

capacidades residuales son las que el paciente usa para “superar” el deterioro causado

por su enfermedad.

SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO

La unidad funcional del sistema musculoesquelético es la articulación y sus

estructuras asociadas: la membrana sinovial, la cápsula, los ligamentos y los músculos

que la rodean. El examen de este complejo en cualquier zona del cuerpo no se puede

realizar por completo si no se conoce la anatomía subyacente. Tales exámenes

incluyen la inspección, la palpación, la amplitud de la movilidad pasiva, la

estabilidad, 1a amplitud de la movilidad activa y la fuerza muscular.

INSPECCIÓN

Se deben observar los dos lados de la articulación para ver su simetría en contorno y

tamaño y sus diferentes medidas. Se observará la existencia de atrofias, de masas, de

hinchazones y de cambios de color de la piel.




42




43

1.5. PALPACIÓN

El origen de un síntoma doloroso se debe localizar mediante la palpación de diversas

estructuras anatómicas periarticulares. La palpación ósea puede demostrar su

continuidad en la valoración de una fractura. La palpación de masas e hinchazones

puede distinguir, según su consistencia, entre masas óseas, edemas y efusiones

articulares. La palpación muscular con el enfermo en reposo puede determinar,

cuando se sospecha espasmo muscular, la existencia de un reflejo de contracción

involuntario y mantenido, generalmente secundario al dolor.

1.6. AMPLITUD DE LA MOVILIDAD PASIVA

El examinador realiza estas pruebas con el paciente relajado, cuando la amplitud de la

movilización está limitada, el examinador debe determinar si esta limitación se debe a

incongruencias en la superficie articular, al exceso de líquido articular o cuerpos

intraarticulares o a contracturas de la cápsula, ligamentos o rnúsculos. Se debe aplicar

la goniometría de las principales articulaciones y hacer énfasis en la zona afectada.

1.7. ESTABILIDAD

Estas pruebas establecen si una afección patológica del hueso, cápsula o ligamento

causa movimientos anormales (subluxaciones o dislocaciones). La articulación

realizaría, en estado de estrés, movimientos que no efectuaría normalmente con el

paciente en reposo en virtud de su contorno, ligamentos y cápsula. E1 desgarramiento

de ligamentos o la laxitud de la cápsula originan una movilidad anormal. Durante el

movimiento, la estabilidad articular se mantiene mediante una contracción muscular

activa.




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1.8. AMPLITUD DEL MOVIMIENTO ACTIVO

Estas pruebas deben realizarse antes que las de fuerza muscular si es que hay

problemas de dolor. La tensión muscular y la compresión articular inducidas por un

movimiento activo son menores que en las pruebas de fuerza. Si en una amplitud de

movimiento activo el dolor es mínimo, el examinador podrá realizar con más facilidad

unas pruebas de fuerza. Cuando la amplitud del movimiento activo es menor que la

del pasivo, el examinador deberá determinar si existe una debilidad auténtica o

histérica, estabilidad articular, dolor o simulaciones como causas posibles.

1.9. FUERZA MUSCULAR

La fuerza muscular se puede examinar si se conoce la acción primaria del músculo.

Entonces, se debe colocar la parte del cuerpo de modo que se permita la aparición de

esta acción primaria. Los sistemas de gradación se basan en la capacidad del músculo

para rnover, en contra de la fuerza de gravedad, la parte a la cual está adherido.

GRADO 5. Fuerza normal. El músculo puede mover la articulación en toda la

amplitud de su movimiento y vencer la gravedad y la resistencia intensa aplicada por el

examinador.

GRADO 4. Fuerza mediana. El músculo mueve la articulación en toda la amplitud

de su movimiento y vence la gravedad y una resistencia moderada aplicada por .el

examinador.

GRADO 3. Fuerza débil. El músculo puede mover la articulación en toda la amplitud

de su movimiento sólo si la parte se coloca de modo tal que la fuerza de gravedad no

actúe para resistir el movimiento.

GRADO 2. Fuerza pobre, E1 músculo puede mover la articulación en toda la

amplitud de su movimiento pero solo en contra de la fuerza de gravedad no actúe para

resistir el movimiento.

GRADO 1. Fuerza residual. Se puede observar o palpar la contracción muscular, pero

la fuerza es insuficiente para producir movimiento, incluso si se elimina la gravedad.




45

GRADO 0. Fuerza nula. Parálisis completa. No hay contracción visible o palpable.

El grado clave para afirmar la incapacidad es e1 3. Como cualquier actividad que un

paciente debe realizar lo hace en un campo gravitatorio, si al menos tiene una función

de grado 3, podrá utilizar la parte del cuerpo afectada. Para los grados menores que 3 se

podrá precisar una ayuda externa para que la parte lesionada resulte útil al paciente.

Además, las articulaciones cruzadas por músculos con grado de fuerza inferior al 3

tienen tendencia a producir contracturas.

1.10. PERCEPCIÓN

La percepción incluye el proceso por el cual un paciente organiza sus aportes

sensoriales en la información acerca del ambiente que lo circunda. Existen más

trastornos sutiles (de la percepción que no están asociados con afecciones

psiquiátricas que deben valorarse cuando se considera el reentrenamiento de las

actividades motoras de un paciente incapacitado por una lesión cerebral. Estos

trastornos se relacionan con la interpretación de sensaciones visuales de forma,

espacio y distancia. Tales sensaciones visuales requieren una interpretación correcta

para que el paciente pueda elaborar respuestas motoras adecuadas basándose en

ellas. Por ejemplo, para que un paciente en silla de ruedas realice un traslado a su

cama, primero se necesita interpretar correctamente que sus dos pies están en el sue-

lo, que él se encuentra bastante cerca de la cama y en su camino no hay nada que

pueda interferir con su actuación. Del mismo modo, un paciente que va a ponerse su

camisa necesita, primero, interpretar correctamente las partes interiores y exteriores

1.11. EVALUACIÓN DEL DOLOR

Para comparar la evolución en la modulación del dolor, antes, durante y después del

tratamiento con el fin de cuantificar los resultados para su posterior análisis se utiliza como

instrumentos de medición la escala de visión analógica de Huskisson, que es una técnica




46

comprobada científicamente, ampliamente difundida y usada con bastante frecuencia, por

ser simple e inmediata para determinar la evolución del dolor basado en respuestas directas

del paciente.

La cuantificación del dolor se realiza mediante el trazado de una línea de 10 cm de largo en

un pedazo de papel; en el extremo izquierdo se colocará el número 0 que significa “no

dolor” y en el otro extremo el número 10 que significa “dolor máximo” que haya sentido, el

paciente debe marcar el número correspondiente a la intensidad de su dolor.

Se pregunta al sujeto de estudio del 0 al 10 cuanto considera que es su dolor, se tiene un

parámetro inicial y así sucesivamente antes de empezar la próxima terapia, para al final

cuantificar el valor final.

Los aspectos remarcables de este método es su constancia, ya que cada día el paciente

marcará si su dolor aumenta, se mantiene o disminuye de acuerdo a la aproximación a los

dos extremos ya sea al 0 o al 10.




47

CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN DEL DOLOR

Responder:

1. ¿En el pasado hubo problemas de dolor?

1. Si 2. No

Cuales...........................................................

2. Cuanto tiempo trabaja habitualmente, en horas..................................

3. Donde siente exactamente el dolor u otros síntomas, graficar

4. El dolor es:

1. Superficial (sobre la piel)

2. Profundo (debajo de la piel)

3. Más profundo aún (intraarticular)

5. Que tipo de dolor es:

1. Punzante 2. Quemante 3. .Penetrante

4. Lastimante 5. Otro

6. El dolor es:

1. Permanente b. Intermitente

7. El dolor empeora al:

1. Caminar 6. Levantar pesos




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2. Correr 7. Sentarse

3. Subir o bajar gradas 8. Arrodillarse

4. Toser 9. Echarse

5. Respirar profundo 10.Menstruación

8. La actividad agrava el cuadro:

1. Si 2. No

9. Cuanto tiempo puede realizar una actividad sin que aparezca el dolor (en horas)

......................................................................................

10. Que hace en esa situación:

1. Se mueve a otra posición

2. Se queda en el mismo lugar

11. Cuanto tarda el dolor en volver al nivel anterior

.....................................

12. Recibió tratamiento para su dolor.

1. Si 2. No.........................

¿Cuál?............................................................................................

13. El dolor interfiere con el sueño

1. Si 2. No

14. Es peor:

1. De noche 2. De día

15. Es transitorio solo hasta que se duerma?

1. Si 2. No

16. Cuantas veces despierta por el dolor.

..................................................

17. El dolor esta presente:

1. Al despertarse b. Levantarse




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c. De pie d. Al caminar

18. Que posición o actividad precede a este?

1. Echado b. Sentado c. Parado

19. En el transcurrir del día el dolor.

1. Empeora b. Mejora c. Desaparece

20. Como se inicia el dolor:

1. Lenta y progresiva b. Bruscamente c. Dolor de posición extrema

PREGUNTAS ANTES DEL PROXIMO TRATAMIENTO

21. ¿Cómo ha estado en las pocas horas resultado del tratamiento?

1. Mejor 2. Igual 3. Peor

22. ¿Cómo están sus síntomas actualmente?

1. Mejor 2. Igual 3. Peor

23. En la noche duerme mejor

1. Si 2. No

24. El dolor dura menos

1. Si 2. No

25. El paciente realiza más actividad

1. Si 2. No




50

TEMA 3: LA TERMOTERAPIA Y LA CRIOTERAPIA: USOS, TÉCNICAS E

IMPACTO.

AGENTES FÍSICOS EN MEDICINA FÍSICA

La medicina física fue una de las primeras modalidades que encontró el hombre para

aliviar sus padecimientos. A partir de los grandes descubrimientos de la física, esta

terapia de tipo «natural» pasó a incorporar agentes físico producidos artificialmente

(electricidad estática, ultrasonidos, microondas, láser, etc.)

Todo agente físico es portador de energía y su interacción con el material biológico

implica la cesión de toda o parte de ella. La energía cedida y absorbida origina una serie

de efectos sobre el material biológico: unos de tipo físico o primarios y otros de

naturaleza bioquímica o secundaria, de los que derivarán sus efectos terapéuticos o, en su

caso, su acción nociva.

Atendiendo a un efecto primario en particular, la capacidad de producir ionizaciones en la

materia, los agentes físicos pueden clasificarse en ionizantes y no ionizantes:

1. Agentes ionizantes. Incluyen tanto radiaciones constituidas por campos de materia

(protones, electrones, partículas a, etc.), como radiaciones conformadas por campos

electromagnéticos (ra.yos X y radiación gamma). Su interacción con la materia producen

fundamentalmente la ionización de los átomos que la componen. Estos agentes

constituyen el principal interés de la física nuclear y de la radiología.

2. Agentes no ionizantes. Son los que se emplean en medicina física. En ellos se incluyen

el resto de los agentes físicos, naturales y artificiales, cuya interacción con el material

biológico no produce ionizaciones atómicas, pues la energía que transmiten al medio es

insuficiente para ello. La casi totalidad de los agentes físicos ionizantes induce finalmente

la generación de calor, aunque no sea la consecuencia última de su mecanismo de acción.

Dentro de la amplia gama se encuentran los medios físicos como el calor ( termoterapia)

frío ( crioterapia) electricidad ( electroterapia ) magnetismo ( magnetoterapia) que son de

interés estudiarlos en este modulo de fisioterapia.




51




52

1. TERMOTERAPIA

La termoterapia es la aplicación con fines terapéuticos de calor sobre el organismo por

medio de cuerpos materiales de temperatura elevada, por encima de los niveles fisiológicos.

El agente terapéutico es el calor, que se propaga desde el agente térmico hasta el

organismo, produciendo en principio una elevación de la temperatura y, como consecuencia

de esta elevación, surgen los efectos terapéuticos.

Para que un agente térmico se considere caliente debe estar entre los 34 y 36º C como

mínimo y el límite superior está fijado con respecto a la sensibilidad cutánea y no debe

sobrepasar los 58º C.

2. Mecanismos de transferencia de energía térmica.

2.1. Radiación:

Es la transmisión del calor (energía en forma de ondas electromagnéticas) a través del

vacío. Es el principal mecanismo de termólisis del organismo. No solo se produce emisión

sino que se produce también absorción de radiación electromagnética. El poder absorbente,

así como el poder emisivo de radiación del cuerpo depende de su temperatura, de su

naturaleza y de su superficie. Ej Calor Infrarrojo.

2.2. Conducción:

Es un mecanismo de intercambio de energía térmica entre dos superficies en contacto. Se

produce entre dos áreas de diferentes temperaturas, por colisión molecular directa y por

desplazamiento de electrones libres. La energía térmica pasa de lugares de mayor

temperatura a lugares de menor temperatura. Los tejidos del cuerpo humano presentan, en

general, una baja conductividad térmica, se comportan como aislantes. Los tejidos con gran

contenido de agua (músculos, sangre) presentan una mayor conductividad. Si se interpone

aire entre un agente termoterápico y la piel, será difícil la transmisión del calor. Ejemplos.

Agentes termoterapéuticos sólidos (Arena, envolturas secas, almohadillas, mantas




53

eléctricas, objetos metálicos calientes, bolsas de agua caliente, hot packs, etc), y

semilíquidos (peloides, parafina y parafango).

2.3. Convección:

Consiste en la transferencia de calor que tiene lugar en un líquido (agua, sangre,etc).

Aunque en los líquidos y gases una parte del calor se transfiere por conducción, una mayor

cantidad hace por convección. En el cuerpo humano se produce transporte de calor desde la

profundidad hacia la superficie corporal, por conducción y por convección. El mecanismo

convectivo, en el que desempeña un papel fundamental la circulación sanguínea, actúa a

modo de radiación y es la causa principal de que a corta distancia de la piel la temperatura

central sea prácticamente uniforme. Ejemplos. Aplicaciones hidroterapéuticas calientes,

baños de vapor y sauna.

2.4. Evaporación:

Es un mecanismo termo lítico, variante de la convección, consistente en una transferencia

de calor corporal por la vaporización del sudor y del agua de los pulmones, durante la

espiración. Es un mecanismo imprescindible frente a temperaturas externas elevadas. Las

pérdidas por evaporación (a través del sudor) aumentan con la elevación de la temperatura

ambiental.

2.5. Conversión:

Es la transformación de otras formas de energía en calor. Ejemplo. Los ultrasonidos donde

la energía mecánica produce fricción y se transforma en calor, otro ejemplo son las altas

frecuencias donde la energía electromagnética desarrolla corrientes inducidas dentro del

organismo que producen calor desde la profundidad hacia la superficie.

3. Efectos fisiológicos de la termoterapia

Los efectos fisiológicos de una aplicación termoterapia son muy variados, por ejemplo:




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A nivel celular, los procesos metabólicos aumentan hasta alcanzar un punto en el cual

,aunque aumente la temperatura, disminuye el proceso metabólico.

Sobre la circulación sanguínea, el efecto mas importante es el de termorregulación que

va a actuar a nivel local produciendo en un principio una vasoconstricción de breve

duración para a continuación producir una vasodilatación con la que se obtiene una

hipertermia. Además de esta reacción local, se va a producir en toda la superficie

corporal una reacción vasomotora.

La acción profunda de la termorregulación es una hipertermia profunda simultánea a la

superficial. También va a tener una acción refleja como consecuencia de las modificaciones

vasomotoras de la aplicación local que se va a reflejar en zonas dístales a la aplicación en

forma de hiperemia, y que va a producir unos efectos importantes en nuestro organismo,

como son la mejoría de la nutrición celular, un aumento de la reabsorción de productos

patógenos, y una acción bactericida, antiinflamatoria y analgésica.

Sobre el corazón, el aumento de calor produce taquicardia, la tensión arterial se

modifica un poco en las aplicaciones locales y a medida que aumenta la zona de

aplicación aumenta también la temperatura del estimulo y disminuye la presión

sanguínea con un aumento de volumen/minuto.

Sobre la sangre, el calor aplicado va a producir que el PH sanguíneo se alcalinice,

disminuyendo la coagulación sanguínea, la glucemia y la viscosidad de la sangre por

que hay un mayor aporte linfático a los tejidos.

Sobre el aparato digestivo, las aplicaciones locales de calor disminuyen las secreciones

y aumentan el tono y la motilidad de la musculatura gástrica con una disminución del

tiempo de vaciamiento y aumenta el peristaltismo intestinal (movimiento intestinal).

Sobre el aparato urinario, el calor produce un aumento de la diuresis y acelera el

vaciado vesical. En las aplicaciones generales hipertérmicas que producen mucha

sudoración produce oliguria.

Sobre el sistema respiratorio el calor va a producir un aumento de la frecuencia

respiratoria y un aumento del contenido de vapor de agua del aire inspirado, que va a

producir un mecanismo de termorregulación.




55

Sobre el sistema nervioso los estímulos calientes de poca duración aumentan la

sensibilidad y los de larga duración la disminuyen, produciendo sedación y analgesia.

A nivel muscular el calor va a producir una relajación muscular, es antiespasmódico y

hace desaparecer la fatiga, disminuye la excitabilidad, aumenta la elasticidad muscular

y disminuye el tono.

Y por ultimo sobre la piel el calor va a producir un aumento de la temperatura, con

modificaciones locales circulatorias y sudoración. También va a producir una mayor

evaporación de agua a través de la piel aumentando su permeabilidad y una

disminución de la sensibilidad de las terminaciones nerviosas táctiles.

La aplicación de calor a un nervio periférico produce un aumento en el umbral del dolor en

el área inervada por el nervio, sin afectar la función motora. Incluso se puede elevar el

umbral de dolor por el calentamiento de la piel inervada por el nervio en cuestión.

Por efecto del calor se produce una alteración marcada de las propiedades físicas de tejidos

fibrosos y elásticos, como los que se encuentran en los tendones, en las cápsulas articulares

y en las cicatrices. Al ser calentados, estos tejidos ceden mucho más fácilmente al

estiramiento. La condición óptima para obtener el mayor resultado es la combinación del

calor y la aplicación de estiramiento. El estiramiento estable y prolongado es más efectivo

que el estiramiento intermitente de corta duración.

El calentamiento, también afecta la fibra gamma en el músculo, la disminución en la

sensibilidad al estiramiento del huso neuromuscular que esto provoca, así como los reflejos

desencadenados por los receptores de temperatura, pudieran constituir la base fisiológica

para la relajación del espasmo muscular observado clínicamente luego de la aplicación de

calor. Por otra parte, cuando se calienta la piel de la pared abdominal, se observa que se

produce un blanqueamiento de la mucosa gástrica y una reducción de la acidez gástrica. Se

observa además, una relajación de la musculatura lisa del sistema gastrointestinal, lo cual se

manifiesta en una disminución de la peristalsis y constituye la base del alivio de los cólicos

gastrointestinales. Se relaja la musculatura lisa del útero, lo que a su vez reduce los cólicos

menstruales.




56

4. Efectos terapéuticos de la termoterapia:

Efecto antiinflamatorio pudiendo utilizarse en inflamaciones excepto cuando están en fase

aguda.

Efecto analgésico, se obtiene a los pocos minutos. La intensidad de la analgesia depende

del grado de temperatura, el tiempo de aplicación y de las condiciones del paciente.

Efecto antiespasmódico, actúa sobre los espasmos y las contracturas musculares, tanto si

son músculos esqueléticos o vísceras.

Efecto revulsivo, la termoterapia intensa local puede producir un aumento de la circulación

sanguínea.

Efecto cauterizante, el calor aplicado en una zona limitada y con una intensidad muy

superior a la tolerancia cutánea, produce la destrucción de los tejidos por quemadura.

5. Principales Indicaciones de la termoterapia:

Aparato locomotor: en contusiones musculares y articulares, artritis, artrosis,

esguinces, mialgias, desgarros musculares...etc.

Sistema nervioso: en neuralgias, neuritis, contracturas y espasmos de origen central.

Aparato circulatorio: en enfermedades vasculares como la arterioesclerosis.

Aparato urogenital: en nefritis cistitis, litiasis.

Aparato digestivo: dolores gástricos, cólicos.

Aparato respiratorio: bronquiectasias, laringitis, pleuritis.

Enfermedades metabólicas como la obesidad.

Sobre la piel: en procesos inflamatorios como los abscesos.

6. Precauciones y contraindicaciones en la aplicación de calor:

•Es importante tener cuidado en zonas de pérdida o trastornos de la sensibilidad de la piel.

•Se debe vigilar la aparición de dolor durante la aplicación.




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•Está contraindicado en los tejidos con irrigación inadecuada, tampoco cuando exista

tendencia al sangramiento.

•No aplicar en zonas donde existen procesos malignos, por la posibilidad de diseminación.

•No aplicar en procesos inflamatorios agudos, ni febriles.

•No aplicar en pacientes con trastornos cardiovasculares descompensados.

•No debe aplicarse calor sobre las gónadas, ni sobre el feto en desarrollo. La exposición al

calor del abdomen grávido puede ser causa de anomalías funcionales y retraso mental para

el futuro bebé.

•Se debe eliminar todo contacto con objetos metálicos durante el tratamiento, por lo que es

adecuado ubicar al paciente sobre silla o camilla de madera.

•No aplicar en pacientes con implantes metálicos en la zona del tratamiento.

•Para el caso del calor producido por las altas frecuencias, el paciente debe estar colocado

en una posición cómoda y fija, pues los pequeños movimientos del cuerpo durante el

tratamiento, pueden alterar la impedancia del circuito de tal manera que se producirá una

resonancia y podrá incrementarse en forma considerable el flujo de corriente sin que lo

advierta el fisioterapeuta. Es necesario evitar la acumulación de gotas de sudor empleando

una tela de toalla.

•No aplicar en pacientes con marcapasos, ni en pacientes con dispositivo intrauterino que

contienen metal.

•No se debe aplicar durante el período menstrual por la posibilidad de aumentar el

sangramiento.

•Es importante retirar los lentes de contacto antes de la aplicación por constituir núcleos de

calor.




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•En el caso de las saunas y baños de vapor, deben estar indicadas bajo supervisón médica

para evitar complicaciones como el síncope por calor, que ocurre por fallo de los

mecanismos termolíticos y constituye una urgencia médica.

•No se debe aplicar sobre zonas de crecimiento óseo en niños.

•Se debe elegir la modalidad termo-terapéutica que producirá la temperatura más alta en el

sitio de la lesión, sin sobrepasar los niveles de tolerancia en los tejidos circundantes. Hay

que conocer la distribución de la temperatura que producen los dispositivos de

calentamiento con los que contamos.

•No se ha comprobado que la exposición a radiación dispersa pueda causar trastornos en los

fisioterapeutas, pero se plantea que la intensidad de la exposición prolongada se debe

mantener por debajo de 5 a 10 mW/cm2.

7. Métodos conductivos:

Bolsas calientes: Transfieren calor por conducción, aunque también se produce

algo de convección y de irradiación. Las llamadas (Hot-packs) consisten en una

bolsa de algodón rellena de bentonita u otro material hidrófilo. Otro tipo como las

Hydrocollator, contienen silicato en forma de gel en una bolsa de algodón. Existen

otras rellenas de Hidrocoloide, material gelatinoso que puede ser utilizada tanto en

termoterapia como en crioterapia. Se las calienta en un baño de agua controlada por

un termostato. Se aplica con 71º a 79º C y se envuelven en toallas para que

mantengan la temperatura; se aplican entre 15 y 20 min., pero a los 5 min. deben

ser retiradas para revisar el estado de la piel. En todos los casos se calienta

fundamentalmente el tejido subcutáneo. Una vez que son retiradas del agua, pierden

rápidamente temperatura. Algunas de las variedades pueden calentarse también en

un horno microonda. El calor “seco” puede elevar más rápido la temperatura

corporal que el calor húmedo pero tiene menor capacidad de penetración.




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La bolsa de agua caliente: Es una modalidad de termoterapia muy útil para el uso

doméstico. Se llena con agua caliente a 48º C, se aplica con la misma metodología

que las anteriores, pero produce una menor transferencia térmica al paciente,

cuando se utilizan temperaturas superiores se corre el riesgo de producir

quemaduras.

Compresas Kenny: Desarrolladas para pacientes con poliomielitis, para aliviar el

dolor y los espasmos musculares. Formadas por paños de lana que se calientan al

vapor y luego se les elimina el exceso de agua por centrifugación. La compresa

relativamente seca se aplica enseguida sobre al piel, a 60º C. cae la temperatura a

37º C en 5 min. Es una aplicación de calor muy corta pero muy intensa, que produce

una importante respuesta refleja.

Compresas químicas: Son envases flexibles que contienen dos sustancias químicas

y al ponerlos en contacto se produce una reacción química exotérmica con elevación

rápida e intensa de la temperatura. Esta última está mal controlada, y las sustancias

químicas generalmente son irritantes si se deteriora el envase.

Almohadillas eléctricas: Deben estar adecuadamente aisladas por plástico sobre

una tela húmeda. Tiene la ventaja de mantener la temperatura por el tiempo que

dure la aplicación, pero peligrosa por la elevación constante del calor en un paciente

que puede quedar dormido. La potencia oscila entre 20 y 50 W, según el tipo de

almohadilla.

8. Indicaciones de las bolsas y compresas calientes:

•Reducción del espasmo muscular.

•Apoyo a la kinesiología y el masaje, por disminuir la resistencia al estiramiento de los

tejidos.

•Analgesia en puntos hipersensibles como en la fibromialgia.

•Aplicando calor superficial sobre el abdomen se obtiene reducción de molestias

gastrointestinales y reducción de la acidez gástrica.




60

9. Baños de parafina: La parafina es una mezcla de alcanos que se encuentra en la

naturaleza (ozoquerita) y en los residuos de la destilación del petróleo. La que se utiliza en

fisioterapia debe ser blanca, inodora, insípida, y sólida. Se emplea con puntos de fusión de

51,7 a 54,5º C, en un recipiente con termostato que la mantiene en su temperatura de

fusión. La adición de aceite mineral a seis o siete partes reduce su punto de fusión por lo

que se mantiene líquida a 42-52º C. Puede mantener la temperatura mucho más tiempo que

los métodos anteriores.

Aplicación: Puede aplicarse a estas temperaturas sobre la piel sin producir quemaduras

debido a que su conductividad y calor específico son bajos (comparados con el agua). Se

transfiere calor por conducción.

•Método de inmersión de la zona a tratar, una o varias veces luego se recubre con tela y una

bolsa plástica de 10 a 20 min.

•Método de embrocaciones o pincelación con una brocha, aplicando alrededor de 10 capas

durante el mismo período de tiempo.

Antes de la aplicación debe lavarse la zona con agua y jabón, y luego con alcohol, al final

de la aplicación, se retira toda la parafina recuperándola en el recipiente o baño. El área

tratada debe lavarse nuevamente. El equipo tiene que contar con un termostato y debe ser

revisado, limpiado y esterilizado periódicamente (cada 6 meses).

10. Parafangos: Se trata de la combinación de parafina con fango volcánico y sales

minerales como Ac. Carbónico, hierro, cal, y azufre. Se suministran en forma de bloques, a

su acción térmica se agregan las cualidades químicas contenidas en el peloide o fango

utilizado. Se aplica en forma de emplasto a temperaturas entre 47 y 52º C.

Indicaciones de la parafina y el parafango:

•Contracturas y rigideces articulares localizadas.

•Acortamiento de tejidos articulares o peri articulares.




61

•Rigidez matinal.

•Muy útil para asociar a técnicas de kinesiología.

•Tratamientos cosméticos, para disminuir por mecanismo de termolipólisis, la grasa

subcutánea de áreas corporales, como abdomen, brazos, muslos, entre otras.

11. Métodos convectivos:

Sauna o baño Finlandés: Consiste en la exposición a aire caliente y muy seco que

generalmente se alterna con aplicaciones frías. La aplicación se realiza en un local con

condiciones especiales y puede tener diferentes dimensiones.

Tanto el techo como las paredes, las estructuras del interior y el piso son fabricados y

recubiertos de madera (especial) aislada y sellada herméticamente sin fugas. Los paneles se

fabrican con madera especial proveniente de dos fuentes principales, el Abeto o el Pino rojo

de los países nórdicos, Finlandia, Canadá, esta última tiene ventajas, como son el color más

claro y mayor resistencia. Esta madera se somete a un proceso especial de secado que la

hace resistente al calor < 120º C y a la humedad (tratamiento anti-humedad). La

temperatura se genera mediante estufas eléctricas resistentes al agua, segura con piedras

graníticas, bazálticas, o volcánicas, a las cuales se les vierte agua con un cubo y cazo de

madera. Debe tener un control electrónico con Stop automático en un tiempo determinado

y que solo permita la circulación de 24 v (para evitar la electrocución). No debe existir en

su fabricación ninguna estructura metálica que pueda ponerse en contacto con el paciente o

usuario de la sauna. La instalación eléctrica y los bombillos deben ser también resistentes al

calor (400º C y 120º C respectivamente).

Aplicación: En el interior se dispone de una serie de asientos en dos niveles de altura en los

que se descansa en decúbito o en sedestación. Cuenta además con un termómetro interior y

un higrómetro para medir tanto la temperatura como la humedad dentro de la sauna. En el

banco superior se pueden alcanzar temperaturas de 100º C, y en el inferior de 80º C, la

humedad debe ser menor de 25 %, mientras más baja es la humedad, más temperatura se




62

tolera. Debe existir una ventilación que permita una renovación del aire más de 5 veces por

hora.

Antes de entrar se toma una ducha para activar la circulación superficial, luego se entra

desnudo o con una toalla, en ningún caso con tejidos que no sean compatibles con las altas

temperaturas, si durante la sesión el aire es demasiado seco, se vierte agua sobre las piedras,

pero no se debe abusar de esta maniobra. Nunca se permanece dentro por más de 15 min.,

luego se sale se toma un baño de inmersión o ducha con agua fría por 2-3 min., luego se

descansa por unos minutos y se vuelve a entrar. No se realizan más de tres entradas. Ni se

realiza ningún tipo de ejercicios que no sean de relajación. La temperatura corporal puede

elevarse de 0.5 a 1.5-2º C. Nunca debe aumentar el pulso dentro la sauna a un número

mayor que: 185 – la edad del paciente, en este caso debe ser retirado el paciente o el

usuario rápidamente y solo se permite una nueva entrada si el pulso está entre 10 y 15 por

encima del basal.

Efectos fisiológicos:

•Se produce una sudación profusa de 200 a 600 g. en 15 min. de tratamiento.

•Constituye un estímulo para la renovación de la piel y la formación del manto ácido

cutáneo. Se activan el mecanismo de excreción transcutánea, por donde se eliminan un

grupo importante de desechos metabólicos internos.

•Se estimula los sistemas scavenger o rastreadores de radicales libres, evitando su

acumulación y su consecuente participación en disímiles procesos patológicos o

enfermedades.

•Aumenta la frecuencia cardíaca con disminución de la resistencia periférica y disminución

de la presión arterial.

•Aumenta la frecuencia respiratoria y mejora la perfusión alveolar e incrementa la secreción

de moco bronquial.




63

•Aumenta la secreción de catecolaminas y tiroxina con un aumento del metabolismo

general.

•Si existe fase de enfriamiento durante el tratamiento, debe ser suave y no agresiva para

evitar complicaciones.

•La sauna produce acción antiinflamatoria y relajante muscular.

•Se produce un efecto significativo de relajación psíquica y física como mecanismo

antiestrés, donde se combinan varios factores como son el aislamiento, el silencio, el color,

el olor, y la temperatura elevada con una humedad relativa baja que logra un efecto

agradable.

Baños de vapor: Los baños de vapor son la forma más suave de las aplicaciones acuáticas,

por no acarrear riesgo de lesiones o peligros. Estas aplicaciones de vapor son calientes y

tienen carácter terapéutico. El calor en vapor ayuda a mejorar el aparato circulatorio al

tiempo que actúa relajando y disolviendo las mucosidades. Tanto las dolencias de estado

crónico como las agudas pueden ser tratadas con baños de vapor, siempre bajo prescripción

médica.

El Baño romano o turco, es un baño total saturado de vapor de agua a una temperatura que

oscila entre 38 y 45º C. Se aplican en habitaciones de diferentes formas y tamaños, con

asientos a diferentes niveles, lo que define diferentes grados de temperatura. Deben poseer

paredes impermeabilizadas, suelo antideslizante y bombillas de iluminación de menos de

25 W para evitar accidentes eléctricos. Se entra desnudo o con una toalla, previa ducha de

activación, luego de 10-15 min. se aplica otra ducha, se descansa alrededor de 15 min., se

vuelve a entrar. El baño finaliza con ducha o con masaje y luego un reposo bien abrigado

de 20 o 30 min.

Existe una variedad de baño de vapor parcial, en sus inicios muy preconizado por Kneipp, y

luego muy utilizados hasta la práctica actual, en el caso de la aplicación parcial a la cabeza

se le denomina popularmente ”inhalaciones”, y se aplican ante procesos catarrales de las




64

vías respiratorias superiores y suelen complementarse con sustancias aromáticas como

aceites esenciales de plantas (eucalipto, romero, pino, etc).

Indicaciones de las saunas y los baños de vapor:

•Resfriado común.

•Bronquitis crónica compensada.

•Inflamaciones Agudas y crónicas de los senos maxilares, también en procesos purulentos.

•Afecciones reumáticas.

•Osteoartrosis.

•Hernias discales.

•Fibromialgia.

•Síndrome de Sudeck o distrofia simpaticorrefleja.

•Para disminuir el fenómeno de sobreentrenamiento en el ámbito deportivo.

•Lipodistrofia o celulitis.

•Tonificante y desintoxicante general.

•Estrés psicológico.

Contraindicaciones de la sauna o el baño de vapor:




65

Trastornos cardiovasculares como, Arritmias, IMA reciente, Estenosis aórtica, Hipotensión

ortostática, u otras cardiopatías descompensadas, cataratas, dolencias inflamatorias de la

piel, debilidad general.

12. Métodos de conducción

- Los peloides : son agentes físicos semilíquidos. Son productos formados por una mezcla

de agua mineral, agua del mar o agua de lago salado con sustancias orgánicas o inorgánicas

resultantes de procesos biológicos y geológicos, y que se utilizan como agentes terapéuticos

para tratamientos locales o generales.

Los peloides se forman a partir del sedimento de esta agua, luego se dejan macerar o

madurar, almacenándose hasta que se transforman en agente terapéutico por acción del

agua minero-medicinal en agente terapéutico. Los peloides como medio de termoterapia se

utilizan a una temperatura elevada y, en general, conservan largo tiempo su temperatura.

Entre los peloides están:

- Fangos o lodos: formados por un componente sólido arcilloso y otro líquido que suele ser

agua de tipo sulfatada, sulfurada y clorurada.

- Limos: El componente sólido es la arcilla, sílice o calizas y el componente liquido es agua

de mar o lago salado, en este caso hay que hacer la mezcla antes de su utilización.

-Turbas: el componente sólido esta formado por residuos vegetales en distinta

concentración y arcilla que puede llegar a constituir el 40% del total de la mezcla, el

componente liquido es agua natural o del mar. La turba ha de esterilizarse antes de su

utilización.

- Biogleas: el componente sólido es orgánico (algas) y el componente liquido es agua

sulfurada. Las biogleas son de color amarillo-verdoso y su consistencia es gelatinosa.

Las aplicaciones de peloides pueden ser locales o generales, la temperatura suele ser entre

38 y 45º C y la duración entre 15 y 20 minutos.




66

- Arena: Agente físico sólido. Normalmente se aplica como baño general, el paciente se

recubre de arena caliente a una temperatura entre 40 y 45º C, la cabeza no debe cubrirse y

la duración de la aplicación no debe sobrepasar los 30 minutos. Este baño de arena va a

producir gran sudoración.

- Aire seco: Agente físico gaseoso. Se puede utilizar en tratamientos generales o locales. Es

un baño de aire caliente, se hace en habitaciones cerradas, la temperatura del aire va

ascendiendo desde 40º C a 60º C y la duración va desde 25 a 60 minutos. En las

aplicaciones locales se utiliza una especie de manguitos o cajas donde se introduce la zona

a tratar. Otra forma de aplicación es en forma de chorro sobre la zona de tratamiento.

13. Método de radiación

Rayos infrarrojos

Técnica de aplicación por medio de lámparas de radiación de energía infrarroja. Debe

aplicarse a una distancia entre 25 y 20 cm y son aplicaciones locales de una duración entre

10 y 30 minutos. La intensidad de la aplicación dependerá del paciente. Va a producir

analgesia, vasodilatación, aumento de la temperatura superficial y hiperemia. Está indicado

en procesos dolorosos medios o crónicos y patología circulatoria. Este tipo de aplicación es

exotérmica.

Las lámparas de IR tienen la ventaja, frente a otros sistemas de termoterapia

superficial, de permitir observar la piel durante el tratamiento. Además, su bajo coste

y facilidad de manejo hacen que sean consideradas aptas para tratamientos

prolongados, que puedan realizarse en casa. En este caso, han de darse siempre las

adecuadas instrucciones de manejo y seguridad, e insistir en la utilización del reloj

para controlar los tiempos de tratamiento. En cualquier caso, está descrito que tienen

menor probabilidad de producir quemaduras que otros tratamientos domésticos, como

los hot-packs.

Indicaciones




67

Debido al efecto relajante y descontracturante sobre la musculatura estriada, aumento

del aporte sanguíneo, tal vez una de las indicaciones más comunes la constituyen los

espasmos musculares producidos por patología osteoarticular subyacente. También se

recomiendan en situaciones como artritis reumatoide, artrosis, cervicobraquialgias y

lambociáticas, en las que se pretende mejorar el espasmo muscular secundario, sin ca-

lentar las articulaciones, especialmente en las formas crónicas. Igualmente están

indicados en el dolor muscular en estados de tensión o tras el esfuerzo deportivo.

• Por su efecto sedante y analgésico, la terapia IR está indicada en dolores irritativos,

como neuritis y neuralgias.

• El baño de IR tiene interés en problemas circulatorios que cursen con hipertensión,

por el efecto vasodilatador, y en e1 estrés, por su efecto sedante y relajante.




68

CRIOTERAPIA

La crioterapia es el conjunto de procedimientos que utilizan el efecto del frío en la

terapéutica médica.

Se puede producir un efecto refrigerante por tres mecanismos, la conducción, la convección

y evaporación.

Efectos fisiológicos de la crioterapia

Los efectos biológicos y fisiológicos son debidos a la reducción en la temperatura de los

tejidos, así como a la acción neuromuscular y la relajación de los músculos producida por la

aplicación de frío.

•El frío incrementa el umbral del dolor, la viscosidad y la deformación plástica de los

tejidos, pero disminuye el rendimiento motor.

•No se suelen presentar efectos secundarios aunque hay que vigilar la aplicación de hielo

para que no se produzcan quemaduras en la piel o daños en el sistema nervioso.

•En otros estudios se ha visto que con la aplicación de hielo se produce una reducción

significativa en el volumen de sangre local. No se ha observado a posteriori que se

produzca una vasodilatación refleja significativa, lo cual demuestra que la aplicación de

frío está indicada después de un trauma tisular sin riesgo de aumento de la inflamación

reactiva.

•La disminución de la temperatura y el metabolismo tisular, lo cual puede ayudar a reducir

el riesgo de hipoxia secundaria en los tejido adyacentes a la lesión.

•Disminución de la inflamación y el edema.

•Disminución del dolor y el espasmo muscular, así como una disminución de la velocidad

de conducción de los nervios periféricos.




69

•Estimula la función muscular cuando es aplicado con estímulos de corta duración,

disminuye la amplitud de los reflejos osteotendinosos y la frecuencia del clonus, por lo que

puede ser considerado dentro de los métodos anti espásticos.

•Inicialmente se produce vasoconstricción, tanto por enfriamiento directo de la musculatura

lisa de los vasos como por excitación refleja de terminaciones adrenérgicas. Se reduce el

flujo sanguíneo, se aumenta la viscosidad sanguínea, se reduce la extravasación de líquido

hacia el intersticio. Al mantenerse el enfriamiento por más de 10 min. o en el caso de que la

temperatura alcance los 10º C, se produce una vasodilatación seguida de otra

vasoconstricción (“respuesta oscilante” de Clarke y Lewis) como esfuerzo del organismo

por conservar la temperatura corporal.

•Constituye un agente fisioterapéutico de elección en el paciente traumatizado, sobre todo

en la fase aguda y subaguda.

Los efectos que se persiguen en medicina física con la crioterapia son, básicamente:

- Disminución de la temperatura y metabolismo tisular.

- Disminución del flujo sanguíneo.

- Disminución de la inflamación y el edema.

- Disminución del dolor y el espasmo muscular.

Como efectos fisiológicos, base de sus aplicaciones terapéuticas, por su importancia se

analizaran a los que se producen sobre el sistema circulatorio, a los que afectan a los

nervios periféricos, los que modifican la fuerza muscular o el músculo espástico, y a

aquellos que influyen sobre las reacciones fisiológicas que acompañan a los

traumatismos.

Efectos sobre los vasos sanguíneos La reacción inmediata a la aplicación de frío en el

organismo es un descenso de temperatura con modificaciones circulatorias, que, en

aplicaciones de corta duración, producirán una vasoconstricción de arterias y venas,

máxima en el área directamente tratada.




70

Esta vasoconstricción se produce tanto por la acción directa del frío sobre la

musculatura lisa de los vasos, como por su acción indirecta, ya que al actuar sobre las

terminaciones nerviosas cutáneas da lugar a una excitación refleja de las fibras

adrenérgicas éstas al aumentar su actividad contribuyen a la vasoconstricción.

La vasoconstricción así producida conduce a una reducción del flujo sanguíneo en el

área tratada. Como consecuencia de ello, también se reduce la extravasación del fluido

dentro del intersticio.

A la reducción del flujo sanguíneo contribuirá también el aumento de la viscosidad

sanguínea.

Cuando la aplicación del estímulo frío excede los 15 minutos, es decir, en aplicaciones

prolongadas a la vasoconstricción inmediata sucede un fenómeno cíclico de

vasodilatación, seguido nuevamente de vasoconstricción. Esta respuesta o reacción al

mantenimiento de la reducción de temperatura durante largo tiempo se conoce con el

nombre de respuesta oscilante descrita por Clarke y Lewis, estos autores explicaron el

incremento del flujo sanguíneo como un esfuerzo del organismo para mantener la

temperatura en el nivel adecuado a fin de prevenir el daño tisular, afirmaron que la

dilatación de los vasos se produce por el incremento del flujo sanguíneo a temperaturas

bajas ocurre principalmente en el músculo y es independiente de la presión sanguínea y

de otros factores . La dilatación esta mediada por nervios somáticos y posiblemente se

produce por medio de un reflejo axónico, que tiene lugar cuando la temperatura

alcanzada es menor a 10ª C. además de acción de las catecolaminas.

Efectos sobre los nervios periféricos

La aplicación del frío produce una disminución del dolor en el área t ratada, que puede

deberse tanto a la acción directa sobre las terminaciones nerviosas sensoriales y sobre

las fibras y receptores del dolor, como a factores indirectos, como la reducción de la

tumefacción y del espasmo muscular que acompañan a la zona lesionada.




71

El frío produce una disminución de la velocidad de conducción de los nervios

periféricos y una reducción o bloqueo de su actividad sináptica: de ahí su efecto

analgésico. Las fibras nerviosas varían en su sensibilidad al frío según su diámetro y su

grado de mielinización. Se ha demostrado que las más sensibles son las mielinizadas y

de pequeño diámetro, ya que las amielínicas necesitan temperaturas más bajas para ser

bloqueadas.

También se ha demostrado que el frío actúa, en ocasiones, como contrairritante con

poder antiflogístico en afecciones crónicas. Esto sucede, por ejemplo, en la artritis

reumatoide, por los efectos inhibitorios del frío sobre las enzimas destructoras dentro de

la articulación.

Efectos sobre la fuerza muscular

La influencia del frío en la actividad muscular se debe, por una parte, a su acción sobre

el proceso contráctil y, por otra, al efecto de la temperatura sobre la transmisión

neuromuscular. Se ha comprobado experimental y clínicamente que algunos músculos

son muy termo dependientes, mientras que otros apenas lo son.

La función muscular parece mejorar en las horas siguientes al enfriamiento, sobre todo

cuando los estímulos fríos han sido de corta duración, lo que se achaca a la mejoría en

su circulación.




72

Efectos neuromusculares

La crioterapia puede reducir temporalmente la espasticidad, ya que disminuye la

amplitud de los reflejos tendinosos profundos y la frecuencia del clonus y puede

mejorar la capacidad del paciente para participar en un programa de terapia.

La disminución de la espasticidad puede deberse en parte a la reducción que el frío

produce del dolor y en parte a que da lugar una disminución en las descargas de las

fibras musculares aferentes. El frío facilita la actividad de las motoneuronas alfa y

diminuye la de las gamma.

Efectos en el síndrome postraumático

Ante un trauma agudo, se sucede una serie de reacciones fisiológicas, que aumentan el

metabolismo celular y dan lugar a un incremento de la temperatura en la lesión. Con el

aumento del metabolismo celular, se produce un fenómeno de vasodilatación que

aumenta consecuentemente la presión hidrostática capilar. Como respuesta a la

agresión, se produce asimismo rotura de capilares y las células reaccionan segregando

sustancias histamínicas, lo que en definitiva conduce a la formación en la zona lesional

del hematoma característico; de este modo aumenta la presión local y el dolor.

Si, por otra parte, se interrumpe o enlentece el flujo sanguíneo, tiene lugar el paso de

líquido seroso a la zona lesionada, lo que origina un edema.

La lesión inicial produce también dolor, por su acción directa sobre las terminaciones

nerviosas. Si la lesión afecta al músculo o tejidos vecinos, se genera un espasmo por la

contracción involuntaria y mantenida, subsecuente al reflejo del dolor. Se establece un

círculo vicioso dolor, espasmo muscular, dolor.




73

El frío puede utilizarse como terapéutica en estados postraumáticos agudos, ya que

actúa sobre la secuencia de reacciones fisiopatologías expuestas.

En efecto, el frío aplicado sobre la zona traumatizada produce vasoconstricción

arteriolar, lo que reduce el flujo sanguíneo y, si se aplica en el momento inicial de la

lesión, puede reducir la formación del hematoma. Disminuyen, asimismo, las demandas

metabólicas y la respuesta química del área afectada. El frio hace que disminuya la

pérdida calórica y el metabolismo celular, con lo que decrece la liberación de agentes

vaso activos (como la histamina) y, por consiguiente, la permeabilidad capilar y la

reacción inflamatoria local. La menor permeabilidad capilar hace que disminuya

también el infiltrado de líquido seroso en la zona lesionada, lo que limita la formación

de edema y disminuye la presión local, por lo que alivia el dolor.

La disminución del metabolismo celular conduce a una reducción en el riesgo de hipoxia

secundaria en los tejidos sanos adyacentes a la zona lesionada De esta forma, además de

preservar la integridad de estos tejidos, se contribuye a disminuir la producción de edema.

Formas de aplicación: El enfriamiento conseguido dependerá de:

El agente utilizado (bolsas de hielo, bolsas químicas, inmersiones, crio masaje,

vaporizadores fríos, etc.)

La duración de la aplicación.

El espesor de grasa subcutánea.

La temperatura previa del área de tratamiento.

La forma de la zona de tratamiento y su superficie.

Métodos:

Inmersión en agua helada a 0º C.

Aplicación de compresas o tela sumergida en agua helada.

Masaje con un bloque de hielo.

Spray de enfriamiento (Cloruro de etilo).




74

Envases con mezclas de productos químicos que generan una recacción

endotérmica.

Aplicación de compresas con hielo pulverizado.

Bolsa de agua fría.

Gases refrigerantes.

En la práctica se ha tenido muy buen resultado realizando masaje con hielo con la siguiente

técnica:

Se toma un fragmento único de hielo, se envuelve en una tela de felpa gruesa, sugerimos

una toalla de tamaño medio, en una esquina de ella se coloca el hielo de modo que vaya

transmitiendo la temperatura y se humedezca de forma progresiva, se aplica con

movimientos suaves y rotatorios abarcando toda el área de lesión

- Efectos:

En un primer momento la reacción es de vasoconstricción. Se produce analgesia al rebajar

el umbral álgico de los receptores cutáneos. La analgesia es obtenida por bloqueo de las

fibras, disminución o bloqueo de la conducción de los impulsos nerviosos, por inhibición

de las terminaciones nerviosas sensitivas y motoras. Se disminuye el efecto del reflejo

miotático. Inhibición o disminución de la inflamación y del edema local por mejor

absorción intersticial. Se rompe el círculo DOLOR-ESPASMO-DOLOR. La sensación de

quemazón y el dolorimiento puede actuar como contrairritante, activando áreas del tronco

del encéfalo que ejercen influencias inhibitorias sobre los impulsos nerviosos percibidos

como dolorosos. Se plantea que la duración del efecto analgésico puede llegar de 3 a 6

horas, según las zonas y el método de tratamiento.

Indicaciones:

Espasmo muscular y espasticidad.

Traumatismo mecánico.

Quemaduras.




75

Alivio del dolor.

Artritis aguda y subaguda.

Siempre y cuando se reduzca la temperatura del músculo, se influye en el huso

neuromuscular y se reduce el tono. Knuttson (citado por Lehmann) encontró abolido el

clono y disminuida la fuerza muscular. El efecto del frío se prolonga en el tiempo debido a

que con la vasoconstricción, la capa aislante de tejido subcutáneo retrasa el calentamiento

desde el exterior, y por la misma vasoconstricción se retrasa el calentamiento desde el

interior. Las temperaturas que reducen la espasticidad no interfieren con el entrenamiento

en la destreza, aunque se afecta la conducción nerviosa en los nervios periféricos.

Hay un aumento de la respuesta H en los primeros minutos de la aplicación de frío, lo que

indica una facilitación de la descarga de las neuronas motoras alfa. Bell y Lehmann

reportan una disminución de la temperatura de la piel de 18,4º C y en el músculo de 12,1º

C. El masaje con hielo de la piel puede facilitar el tono a través del estímulo de

exteroceptores, se produce vasoconstricción refleja por fibras simpáticas cuando disminuye

la temperatura del vaso. Disminuye la tumefacción después de la artroplastia total de rodilla

y alivio parcial de la incomodidad después del ejercicio. Es muy útil cuando en nuestros

propósitos se encuentran la reducción de la presión interna articular, esto ha sido

comprobado por otros autores. Se ha tenido muy buenos resultados en pacientes con

implantes protésicos estando en pleno acuerdo con los reportes de la literatura.

Se considera que reduce el efecto de la quemadura pero solo en los primeros momentos, en

este sentido influye sobre el edema perilesional pero poco en el grado de necrosis final. En

artritis, Harris y McCroskery demostraron la reducción significativa de enzimas

proteolíticas como la colagenasa a 30-35º C.

El efecto en caso de espasmos o espasticidad debe evaluarse por la desaparición del clonus

y el reflejo osteotendinoso.

Es importante conocer que la aplicación no debe pasar de los 20 min. Tampoco se debe

aplicar, además del frío, compresión sobre ningún nervio periférico. Es esencial en el




76

tratamiento de la bursitis calcificada aguda, donde está contraindicado el calentamiento

selectivo de la bursa.

ULTRASONIDO TERAPÉUTICO

Se denomina ultrasonido a una vibración sonora de frecuencia excesivamente grande para

que pueda percibirla el oído humano, si bien puede excitar el de ciertos animales. Se trata

de oscilaciones y ondas mecánicas cuyas frecuencias superan los 20 KHz.

El ultrasonido es utilizado por diferentes animales que poseen estructuras emisoras y

receptoras de ultrasonido de forma natural. Un ejemplo de estos es el murciélago en el cual

estos sistemas le sirven como órganos de orientación espacial, compensando su déficit de

visión.

Aspectos biofísicos relacionados con el ultrasonido

A diferencia de las técnicas eléctricas, el ultrasonido es la única forma de onda longitudinal

asociada con el sonido y no es de naturaleza electromagnética. Las ondas de sonido

representan la compresión y retracción del medio en vibración. Las ondas

electromagnéticas pueden transmitirse en el vacío, pero el sonido precisa siempre un medio

para su transmisión. Como forma de onda, el sonido sigue las reglas de la física que se

refieren a la reflexión, absorción, refracción y dispersión.

El ultrasonido se basa en el efecto piezoeléctrico. Descubierto por los hermanos Curie

1880, consiste en la propiedad que tienen algunos cristales de cargarse eléctricamente,

cuando son sometidos a compresiones o a tracciones mecánicas perpendiculares a su eje

principal de simetría. Dentro de estos cristales se encuentran, el cuarzo, el titanato de plomo

circonio, entre otros. Cuando por el contrario se somete a una descarga eléctrica a un

dieléctrico cristalino, entonces este se contrae y se dilata en dependencia de la frecuencia de

la corriente, esta vibración que se produce genera una onda sonora que se transmite en el

espacio, denominándose a este fenómeno Efecto Piezoeléctrico Inverso:

El efecto piezoeléctrico inverso es la base física que garantiza la producción del ultrasonido

que conocemos.




77

Características del haz ultrasónico

El ultrasonido, en su modo de producción artificial se utiliza ampliamente en la industria,

fundamentalmente en el diagnóstico y comprobación de soldaduras entre metales y en la

limpieza de piezas metálicas. Otras aplicaciones cada vez más importantes se presentan en

el área médica, donde se utiliza, en primer lugar, como método diagnóstico apoyando el

trabajo de muchas especialidades médicas. En la medida que se ha logrado mejorar la

resolución de la imagen se logra no solo hacer diagnósticos, sino apoyar intervenciones de

mínimo acceso. La otra de las aplicaciones médicas se refiere a los métodos de influjo en

los cuales se aprovechan los efectos fisiológicos de la onda ultrasonora.

El haz ultrasónico tiene como característica a la salida del cabezal emisor, una forma cónica

ligeramente convergente hasta una distancia luego de la cual se convierte entonces en un

haz cónico ligeramente divergente. A esta primera región convergente se le ha denominado

Campo cercano o zona de Fresnel, en esta zona se producen fenómenos de interferencia

derivados de la reflexión, sobre todo en los límites de transición de un tipo de tejido a otro

(diferente impedancia acústica específica para cada tejido), por este motivo puede elevarse

la intensidad en estas áreas de interferencia, en esta zona de Campo cercano se producen los

mayores efectos biológicos de los ultrasonidos. La otra región del haz se le ha denominado

Campo distante o zona de Fraunhofer, donde se presenta un haz mucho más uniforme con

ausencia de interferencia y donde disminuye significativamente la intensidad. Para un

cabezal de 5 cm2 el campo cercano es de 10 cm, y para un cabezal de 0.8 cm2 la dimensión

del Campo cercano es de 2 cm.

El haz que se produce no es homogéneo, produciéndose un fenómeno de interferencia

dentro del propio haz, que puede producir picos de intensidad 10 veces superiores a los

calculados previamente, a este fenómeno se le conoce como coeficiente de no uniformidad

del haz (BNR). El valor del BNR en los equipos modernos es menor de 6.

Interacción del ultrasonido con los tejidos biológicos




78

Cuando los transductores se colocan sobre la piel, la energía se transmite entre los distintos

medios que atraviesa. Dado que el aire es muy mal conductor del sonido, se debe utilizar

gel de contacto entre el transductor y la piel.

Las ondas ultrasónicas penetran en los tejidos de una forma inversamente proporcional a la

frecuencia, siendo menor la profundidad alcanzada cuando mayor es la frecuencia. La

absorción, refracción, reflexión y dispersión de la onda sónica se deben tener siempre en

cuenta. Los tejidos con un alto contenido en agua absorberán mejor las ondas que los

tejidos no hidratados.

Se ha demostrado que la atenuación del ultrasonido en el tejido muscular depende de si el

haz ultrasónico es paralelo o no a las interfases miofasciales. Se produce una reflexión

pequeña entre los tejidos blandos, pero muy grande sobre la superficie del hueso, donde se

llega a reflejar hasta un 30 % de la energía. Los implantes quirúrgicos de metal constituyen

una interfase artificial, con una impedancia acústica diferente a la de los tejidos biológicos,

por tanto inducen una elevada reflexión con aumento de la energía por la producción un

patrón de ondas estacionarias y de concentración (interferencia), esto no contraindica su

aplicación sino que es un factor a tener en cuenta a la hora de prescribir la dosis

terapéutica.

Resulta difícil el tratamiento de tejidos profundos en un área de tamaño limitado con un haz

de diámetro pequeño. En caso de contar con aplicador de gran diámetro puede ser difícil

mantener el contacto con el cuerpo.

Las reacciones biológicas que se producen dentro de un haz ultrasónico de intensidades

terapéuticas del orden de 1 a 4 W/cm2 están en relación directa con el movimiento de las

partículas como consecuencia de la propagación de la onda. Es posible evaluar

cuantitativamente la amplitud del desplazamiento de partículas en el medio cuando se

producen alternativamente rarefacción y compresión. La amplitud del desplazamiento es

del orden de 1 a 6 x 106 cm, la velocidad máxima de las partículas es de unos 10 a 26

cm/seg, la aceleración a la que están sometidas es de aproximadamente 100.000 veces la de

la gravedad, y la amplitud de la presión en las ondas es de alrededor de 1 a 4 atmósferas.




79

Estas poderosas fuerzas mecánicas pueden producir efectos secundarios en los tejidos.

Como en los medios biológicos siempre existen gases disueltos, puede ocurrir un fenómeno

de cavitación gaseosa. Es posible prevenir la cavitación gaseosa aplicando una presión

externa de suficiente magnitud. Se ha demostrado que la absorción del ultrasonido se

produce principalmente en las proteínas de los tejidos, aunque los elementos estructurales

tales como las membranas de las células son responsables de un grado menor de absorción.

A unos 3 cm. de profundidad todavía se encuentra disponible la mitad de la intensidad

existente sobre la superficie. La mayor parte de la energía se convierte en calor en la

interfase ósea.

La distribución de temperatura producida por el ultrasonido presenta características únicas

entre las modalidades de calentamiento profundo, es el más efectivo de estos.

Debe exponerse en forma directa todas las superficies de la articulación para un aumento

uniforme de la temperatura.

Efectos fisiológicos:

Efecto mecánico:

•Es el primer efecto que se produce. Genera compresión y expansión del tejido en la misma

frecuencia del ultrasonido (micromasaje), tiene una acción desgasificante, por reagrupar

burbujas microscópicas, situación que puede dar lugar al fenómenos de “cavitación”.

•Se produce variación de intensidad en los límites tisulares por onda estacionaria derivada

de la interferencia.

•Se producen cambios de volumen celular que llegan a ser del 0,02%, estimulando el

transporte de membrana.

•Ocurre liberación de mediadores por efecto de la vibración, lo cual influye activamente en

la resolución del proceso inflamatorio.




80

•Se estimula la fibra aferente gruesa con inhibición postexcitatoria de actividad orto

simpática, con una reducción del tono muscular y relajación muscular.

•Aumento de la peristalsis precapilar (de 2-3 x min. a 31 x min.) con el consiguiente

aumento de la circulación sanguínea.

•Estimulación de la regeneración tisular.

•Dyson y cols, encontraron una evidencia clara de que las úlceras varicosas tratadas con

ultrasonido curaban más rápido que las tratadas con una aplicación simulada. 3 MHz, 1

W/cm2, a pulsos de 20 %. Estimulación mecánica de la regeneración tisular, un depósito

acelerado de fibras colágenas y una remodelación del colágeno cicatrizal.

•Posee efectos significativos sobre nervios periféricos a nivel de la membrana neuronal, lo

que ayuda a comprender el efecto analgésico, aumenta la velocidad de conducción de los

nervios periféricos por lo que se pueden producir bloqueos temporales.

•Se produce un aumento de la producción de fibroblastos, con síntesis de fibra colágena

para matriz intercelular y su posterior orientación estructural.

Efecto térmico:

•Se produce debido a la fricción y va a estar en correspondencia con la intensidad, la

duración del tratamiento, así como con el tipo de emisión.

•En tejido muscular, el aumento de temperatura puede ser tan rápido como 0,07º C•x seg

para un ultrasonido continuo de 1 W/cm2.Este efecto tiene mayor expresión en los límites

tisulares según impedancia específica y la generación de calor resultante no es uniforme.

Esto se puede compensar con el movimiento semiestacionario del cabezal.

•Hiperemia. Se produce un aumento de circulación sanguínea en la zona tratada, en parte

debido al efecto térmico y en parte por la liberación de sustancias vasodilatadoras. Como

consecuencia se favorece la activación del metabolismo local. Se produce un aumento de la

permeabilidad de las membranas celulares. Esto, junto al estímulo circulatorio, favorece los




81

intercambios celulares y la reabsorción de líquidos y desechos metabólicos. Como

consecuencia se obtiene un efecto antiinflamatorio y de reabsorcíón de edemas.

•Modificación de las estructuras coloidales. Se produce una despolimerizacíón o

fragmentación de las moléculas grandes, de modo que disminuye la viscosidad del medio,

esto es útil en afecciones que cursan con tejidos empastados y rígidos. Se produce rotura de

los tabiques de fibrosis responsables de la formación de los nódulos celulíticos. Este efecto

junto al anteriormente descrito (fluidificación del medio), son de particular interés en el

tratamiento de los procesos fibróticos.

•El tejido nervioso tiene una capacidad selectiva de absorción de la ultrasónica, son más

sensibles las fibras tipo B y C que las de tipo A, de modo que se explica un efecto

analgésico, con elevación del umbral de excitación de las aferencias nociceptivas.

•Disminución de la excitabilidad neuromuscular.

•Relajación del espasmo muscular y de la contractura refleja.

•Sobre los tejidos superficiales, los U.S. producen un aumento de la permeabilidad y

elasticidad, lo que favorece la penetración de sustancias farmacológicamente activas.

Indicaciones de la aplicación del ultrasonido:

El ultrasonido es el método más efectivo en la producción de calor en las estructuras

articulares y periarticulares, resulta esencial en afecciones de hombro y cadera, de modo

que son amplias las indicaciones relacionadas con el sistema osteomioarticular (SOMA).

En el caso de la Enfermedad de Dupuytren, el ultrasonido es la elección de tratamiento.

También útil en la Enfermedad de Peyronie, en la Enfermedad de Dupuytren, tratándola

con intensidades de 1,5 W/cm2 por 5 min. se puede compensar el dolor y la deformidad en

esta enfermedad autolimitante, además de reducir el tiempo de resolución de la enfermedad

que habitualmente es de 4 años. El ultrasonido se puede utilizar con efectividad en el




82

neuroma doloroso del amputado, también es muy utilizado en el dolor post-herpético y en

la disfunción temporomandibular.

Se utiliza con efectividad en procesos respiratorios crónicos, en la enfermedad de Sudeck,

ha sido descrito en el tratamiento del linfedema posmastectomía, el dolor mamario por

ingurgitación, en la esclerosis mamaria postimplante. Se utiliza en la esclerodermia para

aliviar las contracturas y la tensión de la piel, pero en este caso es más útil el empleo de

parafina, diatermia con onda corta y microondas.

En general las indicaciones son:

•Trastornos osteomioarticulares, fundamentalmente traumáticos y degenerativos,

retracciones musculares, fibrosis músculo-tendinosas, y puntos gatillo de dolor.

•Lesiones de nervios periféricos, sobretodo de tipo irritativas.

•Trastornos circulatorios, en casos de éxtasis circulatorios y colecciones líquidas crónicas,

como hematomas, fibrohematomas, etc.

•Trastornos dermatológicos subagudos, crónicos, fibrosis y trastornos de la cicatrización.

•Trastornos de órganos internos y estomatológicos. En los últimos años, y para dar

respuestas a un grupo importante de trastornos estéticos, se han desarrollado métodos de

aplicación especial del ultrasonido terapéutico. Un ejemplo de esto lo constituye la

Hidrolipoclasia ultrasónica, que consiste en la infiltración de soluciones en el tejido

adiposo, provocando una sobre hidratación del adipocito para luego aplicar ultrasonido e

inducir su destrucción, otra novedad es el Dermajet, método que integra el masaje de

despegue (endomasaje) y los ultrasonidos, aplicados de forma simultánea. Actúa a nivel

hipodérmico. El doble método supone un menor trauma y mejores efectos positivos. Estos

esquemas están teniendo resultados relevantes en el campo de la estética y el tratamiento de

celulitis, y el sobrepeso localizado sin necesidad de anestesia e incómodos postoperatorios

de cualquier intervención quirúrgica, entre otros procesos.




83

Contraindicaciones Absolutas:

•Ojos: Cavitación de medios líquidos y lesiones irreversibles.

•Corazón.

•Útero grávido: por cavitación del líquido amniótico, malformaciones por la hipertermia.

•Placas epifisiarias.

•Cerebro.

•Testículos.

8. Contraindicaciones Relativas:

•Luego de laminectomias.

•Pérdida de sensibilidad.

•Endoprótesis e implantes metálicos.

•Tumores.

•Tromboflebitis y várices (embolismos).

•Sépsis con riesgos de diseminación.

•Diabetes mellitus.

•Vecindad de tumores por la posibilidad de estimular o acelerar el crecimiento tumoral, con

determinada dosis, se logra destruir zonas tumorales.

•Contraindicado en los tejidos con irrigación inadecuada. Debido a que la elevación de la

temperatura aumentará la demanda metabólica sin que exista una respuesta vascular

apropiada.




84

Precauciones y técnica en la aplicación del ultrasonido:

El paciente debe estar relajado en posición cómoda.

•Se debe eliminar grasa cutánea y rasurar el área de tratamiento si es necesario, para

facilitar el recorrido del cabezal por el área de tratamiento.

•En la aplicación del medio de contacto, debe utilizarse Gel (de ultrasonidos) sin burbujas

de gas, incoloro, químicamente neutro, no irritante.

•Siempre, antes de la sesión de tratamiento, debe comprobarse mecánicamente el haz

ultrasónico, colocando unas gotas de agua sobre la superficie de emisión del cabezal y

poner el aparato en funcionamiento; el resultado es la formación de pequeñas partículas de

agua a manera de nebulización.

•El cabezal se deslizará sobre la superficie objeto de tratamiento, manteniendo en todo

momento el contacto con la piel. Es muy importante que se mantenga en continuo

movimiento, añadiendo gel en caso de que fuera necesario.

•La velocidad de movimiento no debe ser excesivamente rápida, pero no debe dejarse el

cabezal fijo, o hacer simples rotaciones axiales, sin desplazamientos laterales sobre la piel.

•En los equipos modernos cuando no se conserva un 80 % de la superficie del cabezal en

contacto, el mismo desconecta automáticamente la emisión y se emite una señal lumínica

y/o sonora.

•Se debe prestar atención en todo momento a la reacción del paciente.

•Se utiliza la técnica semiestacionaria asociada a movimientos circulares del cabezal, para

evitar una concentración de bandas de interferencia dentro del haz y mantener un BNR

bajo.

•El área total de tratamiento no debe ser mucho mayor de 15 cm2.

•Es importante vigilar la sensación de dolor, que siempre señala una sobredosificación y el

peligro de daño tisular.

•El tratamiento no dura más de 15 min. por área de lesión.

•Es importante la limpieza del área de tratamiento y del cabezal al final de la sesión.

•Para el modo de emisión continuo no se emplean intensidades mayores de 2 W/cm2.




85

Para el modo de emisión pulsátil no se emplean intensidades mayores de 3 W/cm2.

•En dependencia de la extensión de la zona a tratar se utilizan áreas de irradiación efectiva

(ERA) de 0,8 y de 5 cm2.

•La frecuencia de emisión es un parámetro que se utiliza atendiendo a la profundidad de la

lesión. La frecuencia de 1 MHz tiene poca absorción en capas superficiales de la piel de

modo que tiene una mayor capacidad de penetración por lo que está indicada en el

tratamiento de lesiones ostemioarticulares o más profundas. Por su parte la frecuencia de 3

MHz tiene gran absorción a nivel de capas superficiales de la piel por lo que no tiene

significativa transmisión o penetración de modo que es la frecuencia específica para

abordar la patología de piel o del tejido subcutáneo.

ELECTROTERAPIA

Según Martín Rodríguez la electroterapia es la aplicación de energía electromagnética al

organismo con el fin de producir reacciones fisiológicas y biológicas las cuales se

aprovechan para mejorar los distintos tejidos cuando se encuentran sometidos a enfermedad

o alteraciones metabólicas de las células que lo conforman.

Las corrientes eléctricas se han dividido clásicamente en contínuas y alternas; a su vez en

corriente de baja de 0 a 1.000 Hz, media de 1.000 a 10.000 Hz. y alta frecuencia por encima

de los 10.000 Hz.

Las corrientes eléctricas se utilizan esencialmente para obtener efectos electroquímicos por

la producción de movimiento neto de los iones, modular el dolor y producir contracciones

musculares (efecto excito motor).

MODULACION DEL DOLOR




86

Modulación significa que la información transportada desde un receptor, puede ser

cambiada, siendo aumentada, disminuida o suprimida ya sea en la periferia o en el cerebro.

En otras palabras, "es el proceso por el cuál la transmisión se facilita o inhibe, esto se

alcanza a través de la función e interacción compleja dinámica de impulsos desde la

periferia a centros superiores, de interneuronas y desde el sistema de control descendente.

La emergencia de esta modulación señala dentro de la conciencia que es una experiencia

perceptual extremadamente compleja que integra los elementos de la sensación final de

salida y actividades mentales comprometiendo a agentes bioquímicos endógenos y el

circuito nervioso que recibe de las partes superiores del cerebro, a través de procesos de

modulación del carácter de la información nociceptiva.

ELECTROMODULACION

Según Willys et. al la estimulación eléctrica fué usada para la modulación del dolor por

muchos siglos. De acuerdo al nuevo sistema de expresión, el intento de modular el dolor

por electroterapia se basa en cuatro niveles de estimulación: a nivel subsensorial; a nivel

sensorial; a nivel motor y a nivel nóxico.

A. Estimulación a nivel subsensorial

Antiguamente se comercializaban equipos que producían fases de carga suficientes para

excitar las fibras nerviosas periféricas y alcanzar umbrales sensitivos, tales recursos se

denominaban estimuladores eléctricos nerviosos de microcorriente (MENS); debido a que

su umbral de amplitud de corriente está por debajo de 1 Ma. este recurso no estimula ni

nervio ni músculo.

En publicaciones comerciales y seminarios clínicos se mostró la baja eficacia del MENS,

sin embargo, para ciertas condiciones demuestran mejor efecto que la estimulación falsa




87

(Efecto Placebo). Esto muestra que no es evidente la eficacia de la estimulación eléctrica

por debajo de los umbrales sensitivos para el tratamiento del dolor.

B. Estimulación a nivel sensitivo

La estimulación del nivel sensitivo, para la modulación del dolor, ha sido bastante

estudiada por diferentes técnicas electro terapéuticas; es definida como una estimulación

por encima del umbral sensitivo y por debajo del umbral motor. Esta estimulación es

efectiva usando frecuencias en un rango de 50 a 150 Hz.

Esta forma de estimulación es llamada convencionalmente estimulación eléctrica

transcutánea del nervio (TENS). La amplitud es cómodamente determinada por la

percepción del paciente, el mismo que aumenta la corriente hasta percibir una confortable

parestesia (sensación de hormigueo, pinchazos) por debajo de los electrodos.

Este mecanismo de modulación del dolor se encuentra tanto en la transmisión desde la

periferia como en la activación de la inhibición central (análogo con la teoría del control de

puerta). La estimulación a nivel sensitivo introduce a la electroterapia suavemente, siendo

percibida por el paciente como muy confortable y frecuentemente es la primera

intervención de la electroterapia para el control del dolor.

C. Estimulación a nivel motor

La estimulación a nivel motor produce una contracción visible del músculo; su eficacia es

más fuerte cuando se aplica en el sitio anatómico y fisiológicamente relacionado con el

dolor.

La frecuencia óptima debe ser alta, con duración de pulsos cortos de 2-4 pps, con duración

de fases largas (mayores a 150 Hz.) y amplitudes altas, hasta que se produzca una fuerte

contracción muscular visible. En consecuencia breves estallidos de los pulsos son aplicados




88

para el control del dolor a niveles que eliminan la contracción muscular; esta forma de

estimulación es denominada "TENS de modulación Burst".

D. Estimulación a nivel nóxico

Es la aplicación de las corrientes electroterapéuticas que producen la estimulación dolorosa

en o distante al sitio del dolor. Este tipo de estimulación es producida usando frecuencias de

entre 50 a 143 Hz. y la amplitud que produce la estimulación sensitiva nóxica con o sin

contracción muscular.

Aunque la activación de los nervios motores rutinariamente ocurren antes que la activación

de las fibras del dolor, la estimulación del nivel nóxico es frecuentemente aplicada en áreas

que no tienen fibras nerviosas motoras, minimizando el potencial para producir contracción

muscular, siendo importante que el paciente perciba el estímulo como nóxico.

A este nivel el efecto de modulación se debe a un mecanismo mediado por endorfinas. La

estimulación del nivel nóxico puede iniciar rapidamente la modulación del dolor, llamado

"hiperestimulación analgésica". Las corrientes según trabert tienen su mecanismo de acción

basado en este principio de electromodulación aumentando sus efectos en un 200% en

relación a otros niveles de estimulación.

El dolor tiene gran importancia biológica y su tratamiento depende de los estímulos y

estructuras en las que se genera y lo que se estimula para lograr su modulación

Donde la utilización de la electroterapia de frecuencia baja y media, proporciona amplias

posibilidades terapéuticas, bases teóricas que respaldan su utilización y las aplicaciones

prácticas.




89

CORRIENTES DE BAJA FRECUENCIA

Las corrientes de baja frecuencia que oscilan entre 0 a 1.000 Hz. Dentro de su gama de

corrientes incluye a la corriente directa y la corriente pulsátil o interrumpida.

A. CORRIENTE DIRECTA

Es una corriente de intensidad variable que se registra graficamente en una línea recta, si se

interrumpe por medio de un interrruptor manual o automático se obtiene la corriente directa

interrrumpida o discontínua que puede ser de pulso cuadrado o rectangular a este grupo

corresponde las corrientes rectificadas donde se encuentran las corrientes diadinámicas y

las corrientes según Trabert, que tienen la característica de presentar efectos galvánicos.

B. CORRIENTE PULSATIL O INTERRRUMPIDA

Es el flujo unidireccional o bidireccional de partículas cargadas que periodicamente se

detiene por un periodo finito de tiempo antes del evento siguiente, dentro de esta

clasificación se encuentra el impulso bifásico asimétrico que presenta una fase

estimuladora, que produce un potencial de acción y de otra fase compensadora que, de

acuerdo a su morfología, va a eliminar los efectos galvánicos actuando como analgésico.

B.1. CORRIENTES SEGUN TRABERT

Según Luykx et. al. la corriente según trabert denominada también corriente de "Ultra reiz",

consiste en una corriente continua interrumpida con impulsos rectangulares, teniendo las

características de una duración de fase de 2 ms. y una duración de intérvalo de 5 ms. Su

frecuencia es de 143 Hz, con un componente galvánico de 28.5 %.

EFECTOS DE LAS CORRIENTE DE TRABERT

El cuerpo humano contiene en su interior sales, ácidos y bases que al ser sometidos a una




90

corriente de flujo constante, sin cambio de la polaridad y superior a fuerzas producen

reacciones y cambios químicos en disoluciones y dispersiones propias.

Según Martín Rodríguez los efectos de la aplicación de corriente según Trabert con

componente galvánico dentro del organismo son:

1. Efecto electroforético por disociación iónica, donde los iones al moverse disocian los

elementos con los que tenían enlaces, produciendo una alteración de los equilibrios

químicos.

2. El efecto de alteración metabólica donde por los cambios químicos o desequilibrios

eléctricos al movimiento de los iones producen que se aceleren las reacciones

metabólicas que antes pudieran estar poco activas.

3. Efecto de electroosmosis que por la presión osmótica se arrastra agua, proteínas y otras

substancias detrás de las substancias iónicas que se produjeron con su determinada

carga eléctrica.

Estos efectos van a lograr en el organismo las siguientes respuestas:

Respuesta metabólica que por el movimiento de iones, electrones, recomposiciones

químicas, aumento y disminución de substancias, de agua, etc. Alteran:

La composición del líquido intersticial, el ph ácido en el ánodo, y el ph alcalino en

el cátodo.

La composición del líquido intracelular.

Los niveles de polarización de la membrana celular.

La rapidez o lentitud de intercambios metabólicos tanto de hormonas, proteínas,

disoluciones, y otros agentes químicos, produciendo efectos beneficiosos en el

organismo.




91

Aumento de la temperatura, vasodilatación, aumento de la nutrición y aporte

energético de los tejidos.

En el cátodo es donde es mayor la actividad metabólica ya que se crea un ph en el liquido

intercelular que favorece los niveles de polarización celular y su mejor trabajo, además de

presentar un acúmulo de cationes que controlan las funciones básicas de la célula.

Respuestas circulatorias y linfáticas, que al aplicar la corriente eléctrica se rompen los

gradientes de la presión osmótica entre el líquido intersticial y el interior de los vasos

sanguíneos, provocando un mayor o menor intercambio de las substancias nutritivas

para reparar las zonas con isquemia.

En el catodo se produce vasodilatación, aumento de la diapedesis, licuefacción que impide

la coagulación, aumento de la extravasación de las substancias plasmáticas, además de un

mecanismo de defenza ante la agresión.La cataforesis moviliza las substancias de desecho

favoreciendo la eliminación vía linfática y sanguinea.

A nivel celular se producirá aumento de concentración de sodio, nivel de polarización de la

membrana, se alcaliniza la zona, polarización de la pared capilar, disminuye el dioxido de

carbono, el paso de aniones del plasma al líquido intersticial para equilibrar la

concentración de cationes. Extravasa el agua del plasma sanguineo a la linfa.

Respuesta del sistema nervioso Central, ya que en las zonas donde se localizan los

electrodos para el paso de corriente eléctrica existen terminaciones nerviosas sensitivas

y motoras, en las primeras al ser influenciadas bajo el catodo se produce un acumulo de

sodio y calcio, produciendo aumento del umbral de polarización de la membrana,

creando condiciones electroquímicas ideales para una respuesta rápida y eficaz del

organismo.




92

Al subir el umbral de polarización, se hace más dificil que los estímulos dolorosos lo

superen y rompan, pero si los estímulos estaban producidos por estímulos que ahora quedan

por debajo del umbral el dolor desaparece.

Las respuestas del organismo además del sistema nervioso central, son controladas por el

sistema nervioso vegetativo a nivel de aferentes sensitivos, las corrientes según Trabert,

estimulan tanto las fibras nerviosas gruesas (tipo II y IIIa), y las fibras nerviosas finas (tipo

IIIb y IV), Sato - Smith y Weber – Wiss, afirman que estimulando las fibras II,III y IV

simultáneamente la inhibición postexcitatoria es 40% más que estimulado solamente fibras

gruesas con una duración del efecto de 200% mas largo, además que influir en el sistema

nervioso simpático es mas efectivo que usar estímulos a nivel medular solamente.

Su estimulación es fuerte actuando a nivel de los sistemas rafe espinales, estimula fibras

tipo II,III y IV que electrofisiológicamente produce que las fibras gruesas se adapten y

fibras finas no, esto significa que al final se tiene solo un estímulo a nivel de las fibras tipo

IV, que conduce a una inhibición del sistema simpático y aceleran el proceso de la

inflamación neurógena que se halla estancado en alguna de sus fases en el caso de dolor

crónico.

A nivel del sistema motor similar al sistema nervioso sensitivo donde el liquido pericelular

quedará bañado en cationes, y aunque suba el umbral de polarización, la reacción de

despolarización se hará en condiciones mejoradas con suficientes reservas metabólicas

para soportar el trabajo a realizar en la relajación muscular.

OBJETIVOS DE LA APLICACION DE TRABERT

Para romper con el círculo vicioso producido por la fisiopatología del dolor crónico, se

debe aprovechar los efectos polares de la corriente galvánica interrumpida que va a tener

como objetivos de tratamiento:




93

- Estimular la vaso dilación circulatoria

- Favorecer el intercambio de sustancias y mejorar el metabolismo

- Eliminar el edema y restablecer una circulación sanguínea reparadora

- Aumentar la licuación para que la zona pase de estado de gel a sol

- Producir reacción alcalina, para cambiar el Ph. local que era ácido

- Irritar las terminaciones nerviosas de la zona para que el organismo manifieste una

reacción inflamatoria capaz de resolver esa patología crónificada

- Modular en dolor a través de la estimulación del sistema límbico.

B.1.c. PARAMETROS DE APLICACION

Para producir un efecto analgésico los electrodos se colocan: el ánodo (+) craneal y el

cátodo (-) distal, ubicando en el segmento donde los signos son más claros con presencia de

hiperalgesia secundaria, produciendo un movimiento de iones hacia ascendente.

El material del electrodo debe ser inerte de goma o grafito que se limite a captar o ceder

electrones, se usará siempre electrodos del mismo tamaño, de 8 x 12 cm. de diámetro

cubiertos con guarniciones de 3 cm. de alto, húmedas para que haya mayor conducción de

corriente.

La intensidad que se aplica en una sesión de tratamiento es de acuerdo a la ley de Ohm

donde:

I (Intensidad = V (voltaje)

R( resistencia)

La eficacia resultante va a ser la media obtenida del tiempo con que se aplica la intensidad

máxima de los impulsos menos el tiempo de los reposos, de aquí el efecto galvánico de la

corriente según Trabert

Si 7 es el 100%

2 es igual a x




94

x = 2 x100= 28.5%

7

Es decir que la corriente según trabert tiene un componente galvánico de 28.5% que

ajustados a esta corriente serán capaces de comportarse como una corriente galvánica, sin

superar lo valores máximos.

La intensidad media como unidad de aplicación traducida en dosis se basa en que cada

centímetro cuadrado de superficie que recibe la corriente soporte siempre la misma sin que

influyan los otros parámetros.Según varios autores se establece entre un mínimo de 50

uA/cm2 y un máximo de 1 mA/cm2 .

Tomando en cuenta la superficie del electrodo, en este caso mediano de 6 x 8 dando 48cm2

que para corriente contínua será:

48cm2 x 1Ma/cm2 = 48Ma. en todo el electrodo

Si 48 Ma. = 100%

X Ma.= 28.5%

Es 13.68 Ma. de corriente continua en un electrodo de 48cm2, por lo que se puede aplicar

como rango máximo un valor de 3.5 veces el valor de su componente galvánico.

En la estimulación con corrientes según Trabert el paciente comenzará a sentir diferentes

sensaciones, que van a determinar el tipo de fibras que se está estimulando a diferentes

niveles de estimulación, donde se determina que las fibras delgadas y gruesas se activan

simultáneamente y de esa manera también los sistemas rafe espinales mencionados.

La duración de la sesión depende de la capacidad de adaptación del paciente, que tiene que

ser óptima para realizar una inhibición a nivel supra espinal. El tratamiento puede duran

desde 5 minutos hasta 1 hora inclusive, sin poner límite en el tiempo. La adaptación es

máxima cuando el paciente no puede aumentar más la amplitud de la corriente o aún tiene

que rebajar la amplitud o se manifiestan sensaciones desagradables.




95

Al finalizar la sesión, una parte esencial del tratamiento es un descanso absoluto durante

por lo menos media hora, ya que la actividad simpática que está disminuyendo y la

adaptación trófica del sistema nervioso central, fundamentales para un mejor estado trófico

no deben ser anuladas por alguna actividad. El descanso determinará que el sistema

nervioso se oriente completamente hacia los procesos de recuperación observando cambios

objetivos en los trastornos segmentarios.

Además que con la corriente eléctrica se ha provocado desequilibrios electroquímicos

dentro del organismo que a posteriori, por si mismos tienden a reequilibrarse, ya que los

iones intentan volver a su estado metabólico lógico moviéndose lentamente hasta eliminar

las concentraciones provocadas llegando a una normalización.

La duración del tratamiento es de acuerdo a los signos y síntomas se toma la decisión de

continuar o terminar una serie de sesiones de tratamiento cuando los síntomas no cambian

el paciente no puede aumentar la amplitud más que en sesiones anteriores. Cuando en la

segunda sesión tengo efectos estables que continúan en 2 o 3 sesiones más, es un indicador

del fin de tratamiento que no significa que el paciente no tenga quejas y que este

completamente sano, mas bien determina que con electroterapia se ha conseguido el efecto

máximo.




96

IMPULSOS BIFASICOS ASIMETRICOS–ENS

Según Van der Esch es una corriente pulsátil de baja frecuencia entre 80 y 100Hz., con

frecuencia alta y amplitud baja, que tiene el fin de conseguir un estímulo eficaz y selectivo

de los aferentes más gruesos, consiguiéndose así una disminución máxima del dolor. El

efecto galvánico neto es cero.

Es una corriente alterna, la forma del impulso es asimétrica rectangular en la fase positiva y

asimétrica en la fase negativa, de duración de impulso breve lo que garantiza su eficacia y

produce una adaptación suave al paciente, por ello ideal para aplicar como terapia de inicio

para que el sistema límbico, reaccione y se adapte a la estimulación eléctrica de los

aferentes nerviosos.

Esta terapia va influir a nivel segmentario por medio de la estimulación a nivel espinal de

las fibras gruesas en base al control de puerta planteado por Melzack y Wall, que

fundamenta la utilización del ENS en la modulación del dolor; remarcando que los

impulsos evocados por la estimulación periférica son transmitidos por tres sistemas: las

células en la substancia gelatinosa, las fibras de la columna dorsal que se proyectan al

cerebro y la transmisión del cordón espinal a través de las células T que median la

información al cerebro.

El mecanismo de control de puerta espinal esta influenciado por la suma de la actividad de

las fibras gruesas donde su actividad tiende a inhibir la transmisión, mientras que la

actividad de las fibras delgadas tiende a facilitar la transmisión.

También hay una influencia a través de los impulsos nerviosos que descienden desde el

cerebro e incluye conexiones excitatorias e inhibitorias desde la substancia gelatinosa a la

transmisión de células, además del control inhibitorio descendente desde el sistema del tallo

cerebral; también enfatiza en los aspectos motivacionales, afectivos y cognitivos. La

estimulación de nervios gruesos mielinizados (II y IIIa) dan actividad a las células de la

substancia gelatinosa de Rolando, aumentando la inhibición pre sináptica de las células de

transmisión (T).




97

Howson afirma que para estimular los nervios tipos II y III, así como las neuronas motoras

tipo A-a, lo mejor es emplear duraciones de fases muy cortas, así se evita llegar a estimular

los nervios delgados no mielinizados, usando intensidades altas, de esta manera se tiene un

rango de intensidad amplio, como el caso de los impulsos bifásicos asimétricos.

El ENS tiene un alto efecto placebo por lo que Lynn Snider y Mackler definen a Placebo

como un estímulo desprovisto de principio activo que se administra en estudios de control

para determinar un efecto terapéutico por sugesión. La estimulación eléctrica tiene un

profundo efecto placebo que fué medido en muchos estudios, demostrando que la falsa

estimulación eléctrica puede ser un fuerte efecto placebo en pacientes con dolor crónico

donde la estimulación eléctrica a nivel sensitivo tiene un 30% y así se encuentra en

numerosos estudios que le dan el valor al efecto placebo de la electroterapia en la

modulación del dolor.

PARAMETROS DE APLICACION

La técnica de colocación de los electrodos puede ser monopolar, colocando el electrodo

activo a nivel distal donde se encuentra el segmento afectado con mayor dolor y el pasivo

en su relación segmentaria. También se puede utilizar la técnica bipolar colocando ambos

electrodos en el lugar de la lesión, en el caso de columna lumbar a ambos lados de la

columna paravertebrales.

La dosis de aplicación irá en función a la sensación, se sentirá la estimulación de fibras

gruesas, sensación agradable que debe llegar también al umbral de tolerancia evitando la

acomodación.

Para conseguir resultados positivos la duración del efecto varía de acuerdo al caso y al

tiempo de duración del dolor. Si la irritación es mecánica o de agresión permanente, en

caso de ser positivos el tiempo de analgesia normalmente es corto, pués aunque se consiga




98

eliminar el dolor, con frecuencia al producirse nuevamente la causa y los factores que

desencadenan el dolor este vuelve nuevamente.

El tiempo de duración de la analgesia puede ser desde un instante, hasta horas, y días de

acuerdo al efecto sumatorio, sin embargo hay una recidiva porque los cambios

morfológicos presentes en una patología crónica no han sido modificados.

Existen casos donde el efecto es definitivo normalmente después de haber realizado una

buena programación de aplicación, de colocación de los electrodos, de corriente elegida, y

en dolores generados por agresiones químicas, isquémicas, edemas, situaciones en las que

al eliminar la causa definitivamente, se eliminaran sus respuestas defensivas.

La duración de la sesión puede ir desde 10 minutos diarios o días alternos hasta bastantes

horas todo los días, según la estrategia de tratamiento.

TERAPIA COMBINADA ENS- TRABERT

Con la inquietud de aprovechar los efectos fisiológicos de las dos corrientes mencionadas

anteriormente se introduce la aplicación combinada de corrientes ENS y corrientes según

Trabert.

Las corrientes ENS brindarán al paciente una estimulación sensitiva agradable, lo que va a

mejorar la respuesta del organismo a estímulos externos, normalizando la selectividad de la

persona.

El sistema límbico esta predispuesto a recibir determinados estímulos donde la selectividad

debe estar adaptada con los estímulos suaves del ENS, provocando una adaptación del

tejido para un estímulo más fuerte que produzca reacciones vasomotoras como la terapia

Trabert.




99

La terapia combinada ENS - TRABERT, por la estimulación tanto de fibras delgadas que

transmiten la información nociceptiva y fibras gruesas que inhiben el dolor a través de los

tractos ascendentes, estimulando a nivel de centros superiores la liberación de

neurotransmisores como endorfinas y encefalinas, para modular a través de tractos

descendentes.

La estimulación de las fibras tipo IV tienen el objetivo de producir una reacción a nivel de

la formacion reticular, informando de daño para que se inicie un mecanismo de defenza a

través de la inflamación neurogena y provocar una regulación del trofismo en el lugar de la

lesión y en su relación segmentaria, por ello que la aplicación de terapia combinada

potencializa el efecto de estas dos modalidades terapéuticas.

PARAMETROS DE APLICACION

Como la terapia Ens tiene por objetivo mejora la selectividad del paciente que presenta

inflamación crónica, para luego recibir un estímulo más fuerte la colocación de los

electrodos sera monopolar, utilizando el electrodo activo a nivel distal, en región del

segmento afectado y el electrodo dispersivo a nivel de su relación intersegmentaria.

El Ens tendrá una aplicación de 15 minutos, con una amplitud de corriente agradable para

el paciente, luego en la misma sesión se procederá a la aplicación de corrientes según

Trabert, donde se procederá de igual forma que con la técnica individual de esta corriente,

por un tiempo aproximado de 25 a 30 minutos.

Se procederá al descanso posterapia para que los efectos a nivel del sistema limbico

cumplan su objetivo.




100

PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES

El aplicar un estímulo eléctrico implica tener precauciones desde el inicio de la terapia, se

debe controlar los cables de conexión, adecuada aplicación de electrodos, ya que el

componente galvánico requiere tener cuidado porque el accidente más habitual es la

quemadura cutánea y generalmente es ocasionada por mal contacto de los electrodos con la

zona que hay que tratar, lo que origina la concentración de corriente en un punto.

Esta contraindicado en pacientes que utilicen marcapasos.

En tejidos con alta velocidad de mitosis celular.

La aplicación en zonas con piel deteriorada y alteraciones de la sensibilidad.

Se debe tener cuidado en el primer trimestre de mujeres embarazadas.

En personas que tengan endoprótesis.

En procesos tromboflebíticos.

B.4.CORRIENTE GA LVÁ N ICA

R. Meijide Faílde, J. L. Rodríguez-Villamil Fernández y J. Teijeiro Vidal

La aplicación de corriente galvánica en el organismo produce determinados cambios

fisiológicos, que se puede aprovechar desde el punto de vista terapéutico. Aunque su

utilización es menos habitual que hace algunos años, ofrece metodologías específicas de

tratamiento de determinados procesos, de interés en fisioterapia

La corriente continua es aquélla cuya dirección es constante. En ella, el flujo de cargas

se realiza en el mismo sentido: del polo negativo al positivo para cargas negativas, o del

positivo al negativo si se considera el flujo de cargas positivas, además de continua, es

ininterrumpida y de intensidad constante. A esta corriente se la denomina galvanica. En

cuanto a sus características físicas, esta corriente es de baja tensión (60-80 V) y baja




101

intensidad, como máximo 200 mA. Se le denomina también constante, porque mantiene

su intensidad fija durante el tiempo de aplicación.

Los generadores de corriente galvánica tienen dos terminaciones o polos: uno se

denomina polo positivo y el otro polo negativo. En los aparatos utilizados en terapéutica,

vienen diferenciados por colores rojo el positivo o ánodo, y negro el negativo o cátodo y

el conmutador de polaridad tiene tres posiciones: + la derivación roja es positiva con

respecto a la negra; - la derivación roja es negativa con respecto a la negra.




102

EFECTOS BIOFÍSICOS

El flujo de corriente eléctrica a través de un medio biológico conductor origina tres

efectos básicos: electrotermal, electroquímico y electrofísico. Teóricamente, cada vez que

la corriente fluye por el organismo se producen los tres efectos.

EFECTO ELECTROTERMAL: El movimiento de las partículas cargadas en un

medio conductor produce microvibración de dichas partículas. Esta vibración y las

fuerzas friccionales asociadas originan la producción de calor. A su paso por el orga-

nismo, la corriente galvánica provoca, sólo en muy pequeña proporción, la aparición

de calor.

EFECTO ELECTROQUÍMICO: En su estado puro (destilado), el agua no

conduce la corriente eléctrica. Sin embargo, cuando se disuelven sustancias ionizables

(como ácidos, bases, sales...), éstas se disocian en iones. Las soluciones resultantes,

llamadas electrólitos, son capaces de conducir una corriente eléctrica en virtud de la

migración de los iones disociados. El fenómeno de la conducción de carga eléctrica a

través de los electrólitos recibe el nombre de electrólisis, que tiene lugar si el campo

eléctrico tiene siempre el mismo sentido.

EFECTOS ELECTROFÍSICOS: Los efectos electrofísicos, a diferencia de los

electroquímicos, no ocasionan cambios en la configuración molecular de los iones. En

el organismo existen moléculas cargadas eléctricamente (proteínas, lipoproteínas...),

que, con el paso de la corriente galvánica, pueden migrar hacia uno de los polos, sin

que la corriente produzca ningún cambio en la configuración molecular. La principal

consecuencia de este movimiento iónico es la excitación de nervios periféricos,

donde, en presencia de una carga adecuada, el sodio y el potasio se mueven a través

de la membrana celular. Estos efectos celulares directos pueden originar muchas

respuestas indirectas distintas, como contracciones de musculatura lisa o esquelética,

activación de mecanismos analgésicos endógenos y respuestas vasculares.




103

B.4.b. ACCIONES FISIOLÓGICAS DE LA CORRIENTE GALVÁNICA

Tradicionalmente, la corriente galvánica presenta, en su aplicación terapéutica, dos

efectos característicos, denominados efectos polares (los que se producen debajo de los

electrodos) y efectos interpolares (los que se producen en el interior del organismo, en el

segmento orgánico situado entre los dos polos). Las respuestas fisiológicas directas

principales derivadas de la estimulación galvánica son los cambios electroquímicos, que

tienen lugar en las células y en los tejidos. Debido al flujo prolongado de la corriente

galvánica, la amplitud de corriente debe ser extremadamente baja y, por consiguiente, el

efecto directo va a limitarse a los tejidos superficiales (piel, fundamentalmente).

- EFECTOS POLARES

Como resumen de los efectos polares o acciones ejercidas por cada electrodo de la

corriente galvánica son:

Anodo ( polo positivo) Cátodo ( polo negativo)

- Reacción ácida - Reacción alcalina

- Oxidación - Reducción

- Quemadura tipo ácido - Quemadura tipo alcalina

- Coagulación - Licuefacción

- Liberación de O2 - Liberación de H2

- Rechazo de iones positivos - Rechazo de iones negativos

- Acción sedante - Acción exitadora




104

- EFECTOS INTERPOLARES

Son los efectos que produce la corriente galvánica en el segmento orgánico interpuesto

entre los polos base de la galvanización médica. Los efectos interpolares más importantes

de la corriente galvánica derivan del desplazamiento iónico en el interior del organismo,

causa de sus acciones fisiológicas al modificar el flujo iónico a través de membranas

celulares, al actuar directamente sobre los nervios, los vasos (con un potente estímulo de

la circulación de la zona), las glándulas secretoras, etc.

- ACCIÓN VASOMOTORA Y TRÓFICA

Cuando, sobre una región del cuerpo, aplicamos dos electrodos embebidos en agua

salada, conectados uno al polo positivo y otro al polo negativo, y se hace pasar una

corriente continua durante 20 minutos con una intensidad adecuada calculada en función

de la superficie de los electrodos (en condiciones normales, se soporta sin molestias de 6

a 9 mA. El paciente va a referir, en primer lugar, una sensación de pinchazos y picores en

la zona de los electrodos. La resistencia de la piel al paso de la corriente va dis-

minuyendo gradualmente y el paciente, también de una manera gradual, tolera una

mayor cantidad de electricidad; la sensación de pinchazos da paso a una sensación de

agradable calor.

Cuando se retiran los electrodos, se aprecia un enrojecimiento marcado de la piel,

localizado en la superficie recubierta por los electrodos. Esta coloración puede persistir

de 10 minutos a media hora. La hiperemia cutánea es debida al cambio del pH piel bajo

los electrodos, lo que produce una vasodilatación refleja y aumenta indirectamente el

flujo sanguíneo arterial a la piel. Una característica de la hiperemia galvánica es la

facilidad para reaparecer posteriormente, de una manera intensa, ante cualquier

estímulo térmico. La hiperemia que se produce en el cátodo, generalmente, es más

pronunciada y duradera que la del ánodo.




105

La acción vasomotora que tiene lugar en la zona interpolar condiciona un efecto trófico,

al mejorar la nutrición tisular, y un efecto analgésico y antiinflamatorio, al aumentar la

resorción de metabolitos y disminuir el edema.

- ACCION SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO

Bajo el electrodo negativo, se produce un aumento de la excitabilidad nerviosa y una

mayor rapidez de transmisión del impulso nervioso; el polo negativo tiene por lo tanto,

un efecto neurostimulante. No obstante a pesar de este aumento de la excitabilidad

nerviosa que se produce bajo el polo negativo, respuestas excitadoras sobre el sistema

neuromuscular solo pueden provocarse si se interrumpe la corriente continua. La

excitación afecta solamente a las fibras nerviosas muy superficiales y generalmente es

dolorosa cuando el flujo de corriente es mayor de 500 microsegundos, como ocurre con

la corriente galvánica, la excitación nerviosa es difícil de conseguir, al igual

discriminación entre fibras sensitivas grandes, fibras motoras y fibras que conducen el

dolor.

En la práctica, debido a la capacidad para rebajar el umbral de excitación del sistema

neuromuscular, la corriente galvánica se utiliza como terapia previa a los tratamientos

con corrientes variables, en los casos de parálisis periféricas.

Bajo el polo positivo, la corriente galvánica tiene un efecto hipoestésico, sedante y

analgésico, que se utilizará terapéuticamente. Aunque existen publicaciones clínicas que

muestran la efectividad de la corriente galvánica en el alivio del dolor con o sin ion-

toforesis, no puede considerarse el tratamiento de primera elección. En estos casos, las

corrientes pulsadas son más efectivas y más confortables para el paciente. No obstante,

debe considerarse su utilización de primera elección, en los casos en que el dolor está

provocado por estructuras superficiales.




106

METODOLOGIA E INSTRUMENTACION

Los aparatos para la aplicación de corriente galvánica deberán tener: una fuente de

energía, un reóstato que permita variar su intensidad, un miliamperímetro que indique la

intensidad de la corriente circulante en cada momento por el circuito y unos

aplicadores. Para conectarlos, el aparato dispone de unas salidas con indicación de la

polaridad positiva o negativa y, en ocasiones, de un inversor, de modo que, si éste no

actúa, la polaridad de los aplicadores sea la indicada en el aparato y, si se hace

funcionar, la inversa.

A estas salidas se conectan los cables que tienen en su extremo los electrodos para

acoplar al enfermo. Dado que, para que la corriente galvánica realice su efecto

terapéutico, el enfermo debe introducirse en el circuito eléctrico, los electrodos deben

permitir la fácil entrada y salida de la corriente eléctrica en el organismo, atravesando la

resistencia que opone la piel. Para ello se construyen en forma de láminas metálicas de

estaño, recubiertas de una almohadilla plástica esponjosa, que se humedece con agua

caliente y se fija con gomas a la zona que hay que tratar.

ELECTRODOS

Se seleccionarán el tamaño y la forma de los electrodos (cuadrados, rectangulares,

circulares),según la zona que hay que tratar. El espesor oscila entre 0,4 y 1 mm.

- Los electrodos nunca se pondrán en contacto directo con la piel del paciente, irán

envueltos en gasa, algodón o spontex, y 1a envoltura debe sobresalir a1 menos 1 cm por

cada lado del electrodo Por otra parte, la cara de la funda que está en contacto con 1a piel

ha de ser doble.

- Las fundas han de mojarse y, posteriormente escurrirse en agua templada no destilada,

para hacer la resistencia cutánea al paso de la corriente, al mismo tiempo que

facilitamos la entrada de corriente de modo uniforme al organismo y protegemos la piel

de posibles quemaduras por disociación iónica.




107

Los electrodos han de fijarse de tal modo que queden bien sujetos a la zona que hay que

tratar y perfectamente adaptados al contorno corporal. De este modo evitamos que se

produzcan picos térmicos, que podrían provocar quemaduras. Para fijar los electrodos

se utilizan cintas, que pueden ser de goma o de velcro adhesivo.

- DOSIFICACIÓN

La dosificación viene condicionada por:

• el tamaño de los electrodos,

• la intensidad de la corriente,

• el tiempo de aplicación y

• la tolerancia individual del paciente.

El tamaño de los electrodos, a su vez, depende del tamaño de la zona que hay que tratar.

A mayor tamaño de electrodos, mayor intensidad, y viceversa. La intensidad de la

corriente para electrodos pequeños oscila entre 1 y 5 mA/cm-; para electrodos grandes

oscila entre 1 y 15 mA/cm .Se aconseja no sobrepasar los 12 mA; si necesitamos un

efecto más intenso, es preferible prolongar el tiempo de aplicación. La intensidad irá

subiendo de forma lenta. El tiempo de aplicación es de 10-15 minutos y, si es bien

tolerada, puede llegarse hasta 30-40 minutos.

TÉCNICAS DE APLICACIÓN

Directa: los electrodos se aplican sobre la superficie corporal.

Indirecta: mediante cubetas o electrodo húmedo. Cuando se utiliza el agua como

electrodo, se aplica por medio de baños totales o parciales.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS Y PRECAUCIONES DE LA ESTIMULACIÓN

GALVÁNICA.




108

Muchas de las indicaciones de la corriente galvánica han perdido vigencia en la

actualidad y se han sustituido por otras modalidades de corrientes estimulantes. No

obstante, las indicaciones terapéuticas de la estimulación galvánica están condicionadas

por sus efectos fisiológicos:

Acción hiperhemiante y trófica.

Acción analgésica y antiespasmódica. Acción sedante.

Aumento de la excitabilidad neuromuscular.

Las principales indicaciones terapéuticas son:

Activación de la cicatrización de heridas. Se utiza para tratar úlceras dérmicas

poco irrigadas; permite una cicatrización acelerada.

Activación de la cicatrización de fracturas, en la que existe retardo en la

consolidación.

Como terapia previa a los tratamientos con corrientes variables, en los casos de

parálisis periféricas debido al aumento de excitabilidad neuromuscular. Por su

efecto analgésico en neuritis, neuralgias, mialgias.

Precauciones

El accidente más habitual es la quemadura cutánea y generalmente, es ocasionado por:

- Mal contacto de los electrodos con la zona que hay que tratar, lo que origina la

concentración de corriente en un punto.

- Galvanización de piel con heridas o erosiones sin protección. También en pieles

atróficas, debido al envejecimiento o a inmovilizaciones prolongadas con yesos.

- Galvanización sobre zonas de anestesia cutánea.

-Galvanización en extremidades isquémicas.

CORRIENTE DIADINAMICA

Corrientes sinusoidales de baja frecuencia rectificada, interrumpida, modulada y

combinadas pues habitualmente tienen una base galvánica (frecuencia 100 y 50Hz)




109

Metodología de tratamiento.

Intensidad: Se precisa por sensación subjetiva del paciente y observación del terapeuta.

En condiciones normales deben percibirse progresivamente.

- Sensación normal: Percepción del paso de corriente (cosquilleo). (Umbral Sensitivo).

- Percepción de la característica de la corriente y discreta contracción (MF), Relajación

(DF) El signo de sobredosificación, es la aparición de una contracción dolorosa – urente

(Umbral Dolor).

•La variante DF, se propone en el comienzo de cualquier tratamiento con diadinámicas,

sirve para preparar la zona de estimulación.

•La variante LP, se propone como la forma más analgésica de corriente diadinámica, la

utilizamos ampliamente, destacándose la aplicación efectiva en pacientes con Herpes

Zóster desde el primer día de evolución. Otra de las aplicaciones donde hemos obtenido

muy buenos resultados es en pacientes con cervicobraquialgia y lumbociatalgia, para el

alivio del síndrome radicular.

•La variante CP, tiene un efecto circulatorio muy interesante, que se aplica con efectividad

en afecciones reumáticas, o para aliviar el dolor de articulaciones inflamadas.

•La variante MF, tiene una acción menos analgésica y más apropiada para desarrollar

acciones de potenciación a nivel del músculo según necesidades.

•En caso de dolor agudo se aplica DF por 30 seg. a 2 min., seguida por LP 5 a 8 min.

•En caso de dolor subagudo se aplica DF por 30 seg. a 2 min., seguida de LP 5 min. y

finalmente CP por 5 min.

•Para disminuir la inflamación y el edema o para mejorar la circulación local se aplica DF

por 30 seg. a 2 min, seguida de CP 5 min., y luego LP 2 a 5 min.




110

•Para influir en la regeneración tisular se aplica DF por más de 20 min. con cambio

frecuente de polaridad y una intensidad sub-umbral. Para obtener esto último se requiere

alcanzar el umbral sensitivo y luego se disminuye la intensidad hasta que deja de percibirse.

Duración de la sesión

Corta: Evitar habituación.

DF no sobrepasar 2-3min y resto 6min, aún invirtiendo polaridad y aplicando varias

corrientes.

No sobrepasar tiempo total de 12-15min.

No más de 10min en igual punto.

Si aplicación en trayecto nervioso, variar los puntos de aplicación en

correspondencia con la evolución del dolor, ubicar el polo negativo distalmente.

Frecuencia de aplicación.

Diario o dos veces al día. Lapso entre uno y otro y no superior a 48h. Se aconseja luego de

desaparecer síntomas realizar 2-3 sesiones más. Algunos autores luego de 6-7 sesiones de

mejoría, recomiendan interrumpir y continuar próxima semana.




111

ELECTROTERAPIA DE MEDIA FRECUENCIA

CORRIENTES INTERFERENCIALES

Son corrientes alternas sinusoidales de media frecuencia (entre 1000 y 500 000Hz). Los

equipos convencionales ofrecen corriente de alrededor de 4000Hz, en 2 circuitos eléctricos

que se cruzan, se mezclan o interfieren entre sí, con la característica básica de que entre

ambos circuitos tiene que haber una diferencia de frecuencias de 100Hz.

Propiedades de la corriente de media frecuencia

•Tiene mayor efecto en profundidad sin provocar molestias cutáneas.

•Es una corriente apolar, produciéndose la misma reacción debajo de cada electrodo.

•Pueden utilizarse en zonas con implantes metálicos.

•En aplicación tetrapolar, la corriente que atraviesa la piel no está modulada y su amplitud

es inferior a la corriente modulada que se produce en el punto de intersección.

•Son muy bien toleradas por el paciente.

•Brindan una gran espectro de posibilidades para el profesional, modulando los parámetros

de estimulación; esta es la única corriente que permite el seguimiento de un paciente desde

el primer día de evolución hasta el último.

•Se puede manejar desde el dolor agudo, hasta el dolor crónico, la inflamación, los

trastornos de la circulación, la regeneración de los tejidos y la potenciación muscular.

•Puede tener influencia sobre tejidos tan diferentes como el músculo estriado y liso, el

tejido conjuntivo, el tejido nervioso, etc.




112

Efectos fisiológicos de las corrientes interferenciales.

•Disminución del dolor.

•Normalización del balance neurovegetativo.

•Regulación funcional sobre órganos internos.

•Acción antinflamatoria en derrames y edema.

•Mejoría del metabolismo y regeneración tisular.

•La estimulación interferencial puede producir una contracción muscular, la cual es más

fuerte y significativamente más tolerable que el estímulo de las bajas frecuencias.

•Acomodación es el efecto que se produce con facilidad en este tipo de corriente, pero que

hay que evitar modulando los parámetros de corriente.

Técnica de aplicación.

1-Método bipolar: Dos polos. Las corrientes se interfieren dentro del aparato. La

profundidad de modulación es igual en todas direcciones. Amplitud varía entre 0 y 100%

siendo mayor en la línea que une a los electrodos.

2-Método tetrapolar: Cuatro polos. Dos corrientes alternas moduladas mediante circuitos

separados . Las corrientes se interfieren dentro del tejido tratado. La profundidad de

modulación depende de la dirección de la corriente, si la superposición es perpendicular, la

modulación es de 100% en las diagonales. Muy importante la ubicación de los electrodos.

3-Método tetrapolar con rastreo de vector automático: Se ideó para poder aumentar la

región de estimulación efectiva. Mediante este mecanismo el área de estimulación máxima

rota hacia delante y hacia atrás en la región de intersección, aumentándose de este modo el




113

área de estimulación efectiva. Se puede conseguir un campo interferencial homogéneo de

360º.

4-Amplitud de Modulación de Frecuencia (AMF): Parámetro que define la frecuencia

base que va a ser utilizada durante la sesión. La AMF se escoge teniendo en cuenta el

objetivo terapéutico, y se relaciona estrechamente con la frecuencia biológica de cada tejido

corporal. Por ejemplo si queremos obtener analgesia, tenemos que influir necesariamente

en el tejido nervioso. Para estimular fibras gruesas e influir a través del mecanismo de la

puerta de entrada, hace falta un estímulo con frecuencia mayor de 100 Hz. Si dejamos esa

frecuencia fija, entonces en pocos minutos se produce acomodación y deja de constituir un

estímulo. Es por esto que necesitamos otro parámetro que haga variar constantemente la

AMF.

5-Espectro de frecuencia: Parámetro que define el rango en que va a transformarse la

AMF durante la sesión. En el ejemplo anterior, un espectro de 50 Hz, nos plantea que

durante toda la sesión nuestra corriente de estimulación va a tener una frecuencia que

oscilará entre 100 y 150 Hz. Esto va a permitir una estimulación en frecuencias propias del

sistema nervioso y evitar la posibilidad de acomodación, el resultado final es el

cumplimiento de nuestro objetivo inicial, analgesia.

6-Recorrido del espectro: Parámetro no constante en el equipamiento moderno pero que

define la velocidad o el tiempo en se recorre, en nuestro ejemplo, todo el rango de

frecuencias.

Tipos de electrodos:

Electrodos de ventosas.

Electrodos planos.

Electrodos de almohadillas de 4 polos.

Electrodo de lápiz.

Electrodos de manopla o de guante.




114

Frecuencias de tratamiento:

Bajas frecuencias para procesos subagudos y crónicos.

Altas frecuencias para procesos agudos asociados a dolores intensos e hipersensibilidad.

Espectro de frecuencias.

•Espectro amplio y superpuesto a AMF baja causa sensaciones marcadas y/o contracciones

en procesos subagudos y crónicos.

•Espectro estrecho y superpuesto a AMF alta produce cambio de la sensación inapreciable

y la acomodación aparece con facilidad.

•Espectro en barridos de 0 a 10 Hz, si superamos el umbral motor se producen

contracciones y relajaciones rítmicas y vibratorias, lo cual es útil en contracturas crónicas.

A nivel de los vasos sanguíneos, se logra contracción mantenida de los sanguíneos no así de

los linfáticos.

•Espectro en barridos de 1 a 50 Hz, se produce un bombeo activo de músculos estriados.

•Espectro en barridos de 0 a 100 Hz, si superamos el umbral motor se producen

contracciones sostenidas lo cual regula el tono, se logra un efecto “esponja” sobre líquidos

contenidos en el músculo. A nivel de los vasos sanguíneos tiene un gran efecto antiedema.

•Espectro en barridos de 80 a 100Hz: no debe superarse el umbral motor para no provocar

fatiga, es excelente para la potenciación de la fibra rápida. (véase electroestimulación).

•Espectro en barridos de más de 100 Hz: son específicos para lograr analgesia en pacientes

con dolor agudo.

Duración de la sesión y del tratamiento:

La duración de la sesión en nuestra práctica diaria es de 10 a 15 min. esto responde

fundamentalmente a la demanda de pacientes y a la posibilidad de incluir la corriente

interferencial dentro de un tratamiento integral de rehabilitación. Algunos autores hacen

tratamientos solo con corriente interferencial y llevan el tiempo de la sesión hasta 30-45




115

min. El tiempo del tratamiento también es variable y depende del proceso. Puede ser 1 ó 2

sesiones diarias, 3-5 veces por semana.

CORRIENTE RUSA. CORRIENTE DE KOTH:

Modalidad de corriente de media frecuencia derivada de la corriente interferencial, cuya

frecuencia portadora más utilizada es de 2500 Hz. Diseñada específicamente para la

potenciación muscular en individuos sanos e incluso con aplicaciones en el deporte de alto

rendimiento por obtener contracciones mayores al 100 % de capacidad contráctil del

músculo y provocar hipertrofia muscular. Se utilizan, además, para los tratamientos de

adelgazamiento, remodelación corporal y particularmente para adiposidades localizadas,

flaccidez y celulitis.

La razón de su eficacia reside en que actúa simultáneamente a nivel del tejido muscular, del

panículo adiposo y del sistema circulatorio periférico venoso y linfático.

•Sobre el músculo induce una forma especial de trabajo isométrico que refuerza la acción

reafirmante e incrementa el metabolismo, provocando un consumo energético del

organismo quemando calorías y corrigiendo la flaccidez, y aumentando la tonicidad

muscular.

•Sobre el panículo adiposo favorece la movilización de los depósitos grasos y degradación

de las grasas almacenadas, produciendo reducción del contorno corporal.

•Sobre el sistema circulatorio favorece la reabsorción y movilización de líquidos retenidos

aumentando considerablemente el drenaje linfático, resultando en una acción directa sobre

la celulitis y los edemas.

Este método de tratamiento es seguro y no tiene efectos indeseables, ni efecto rebote

posterior, alcanza profundidades significativas, permite el uso de grandes electrodos e

invadir amplias masas musculares. Es recomendable realizar un mínimo de 2 sesiones de 30




116

minutos cada una por semana, y no menos de 12 a 16 sesiones según cada caso en

particular,

INDICACIONES GENERALES DE LAS CORRIENTES DE BAJA Y MEDIA

FRECUENCIA:

•Cuadros dolorosos agudos y crónicos (somáticos, viscerales funcionales y neurogénicos).

•Potenciación muscular.

•Relajación muscular.

•Elongación muscular.

•Bombeo circulatorio activo y pasivo.

•Desbridamientos titulares.

•Contracturas musculares.

•Ayudar en la regeneración tisular.

CONTRAINDICAIONES DE LAS CORRIENTES DE BAJA Y MEDIA

FRECUENCIA:

•Aparatos controlados por telemetrías (marcapasos, etc).

•Hipersensibilidad cutánea (quemaduras, etc).

•Tromboflebitis aguda.

•Hematomas o heridas recientes.

•Región craneal en epilépticos.




117

•Procesos oncológicos.

•Endoprótesis-osteosíntesis: En corrientes polarizadas peligro de quemadura química y

resorción ósea.

•Enfermedades crónicas descompensadas.

•Procesos febriles agudos.

•Patologías en estadío terminal.

•Embarazadas.

•Zonas anestésicas cutáneas.

•Enfermedades mentales.

MAGNETOTERAPIA

Método terapéutico mediante el cual actúan sobre el organismo campos magnéticos

constantes o variables de baja frecuencia.

La magnetoterapia puede aplicarse a través de imanes permanentes o electroimanes, estos

últimos pueden ser constantes o variables de acuerdo a la corriente que alimente el equipo,

a su vez pueden aplicarse de forma continua o discontinua.

El éxito del tratamiento depende de las características físicas del campo magnético que

son: Intensidad del campo magnético (inducción magnética que se mide en Gauss), Vector

(norte-sur), Frecuencia, Forma del impulso (Sinusoidal, Semisinusodal, cuadrada o

triangular), Duración de la acción (para magnetoterapia o magneto osteogénesis).

EFECTOS FISIOLÓGICOS

• Aumento de la temperatura de la célula.




118

• Aceleración del desplazamiento de hemoglobina de los vasos.

• Disminución de los depósitos de calcio y colesterol en las paredes de los vasos.

• Disminución de la atención superficial del eritrocito que impide su agregación.

• Regulariza las funciones del sistema nervioso autónomo.

• Estimula las secreciones hormonales.

• Activa la circulación sanguínea y linfática con un consecuente aumento de la nutrición

celular y normalización del metabolismo.

• Proporciona energía adicional, eliminando desórdenes orgánicos y regulando funciones.

• Acelera el crecimiento celular, renueva corpúsculos e incrementa el numero de glóbulos

blancos y rojos de la sangre.

• Tiene efectos excepcionales sobre las inflamaciones e infecciones.

• Aumenta la capacidad física al ejercicio.

• Aumenta el aporte de oxígeno a la célula.

EFECTOS GENERALES RECONOCIDOS

• Analgésico.

• Antinflamatorio y antiedematoso.

• Regenerador de tejidos.

• Inmunológico por aumento de la proliferación linfocitaria.

• Antiagregante.




119

• Neurovegetativo.

MODO DE EMPLEO:

Antes de comenzar la realización del tratamiento se debe comprobar que no existan

contraindicaciones para la realización del mismo. Los inductores magnéticos se colocan de

acuerdo a la indicación medica en la zona a tratar longitudinal o transversalmente, pegados

a la piel o a una distancia no mayor de 10 mms, puede utilizarse un solo inductor o los dos ,

si se utilizan los dos tener en cuenta la polaridad, no colocar polos iguales enfrentados, la

distancia entre inductores no debe ser menor de 5 cms, si la distancia entre los inductores es

mayor de 15 cms, la posición mutua de los polos carece de importancia, la duración total

del tratamiento en una misma zona no debe exceder de 30 minutos y no exceder de 60

minutos en una sesión.

Cuando la aplicación se efectúa en la cabeza, puede provocar cefalea por vasodilatación,

por lo que en las sesiones siguientes se disminuye la intensidad de la acción o el tiempo de

tratamiento, aumentando el mismo paulatinamente hasta que sea admitida la dosis indicada

por el paciente, si no desaparece se debe consultar el especialista. Se le advierte al paciente

que puede sentir un calor ligero u hormigueo en la zona de acción.

El tratamiento puede realizarse sentado o acostado, se deben eliminar todos los objetos

metálicos que posea el paciente para no interferir el campo, así mismo debe quitársele el

reloj para no dañarlo, puede aplicarse sobre la ropa y sobre enyesado. El tratamiento puede

realizarse diario o en dias alternos en dependencia de la patología y su estado (agudo o

crónico).

INDICACIONES:

• SOMA: Gonartrosis, coxartrosis espondilosis, artritis, radiculitis, ciatalgias, periartritis,

miositis, osteoporosis, seudoartrosis , retardo de la consolidación, contusiones, esguinces,

fracturas, etc

• SISTEMA NEUROLÓGICO: Neuralgias, lumbalgia, ciatalgia , migrañas




120

• SISTEMA RESPIRATORIO: Asma bronquial, neumonías prolongadas.

• SISTEMA DIGESTIVO: Hepatitis, pancreatitis, úlceras.

• SISTEMA URINARIO: prostatitis.

• SISTEMA GINECOLÓGICO: Enfermedad inflamatoria pélvica, endometriosis.

• SISTEMA CARDIOVASCULAR: Enfermedad isquémica ligera, endocarditis obliterante.

• PIEL: Psoriasis, esclerodermia, liquen plano, dermatitis.

• AFECCIONES OFTÁLMICAS: Glaucoma, maculopatía degenerativa, blefaritis, lesiones

de córnea.

5. CONTRAINDICACIONES:

Tendencia a hemorragias.

Hipo coagulación sanguínea.

Pacientes con marcapasos.

Embarazo (aplicado sobre la zona del abdomen).

Material de Osteosíntesis que no sean antimagnéticos en la zona de acción ya que

pueden ser atraídos.

Epilepsia (cuando los inductores se sitúan en la cabeza).

Sensibilidad elevada al factor.

HIDROTERAPIA

R. Meijide Faílde, J. L. Rodríguez-Villamil Fernández y J. Teijeiro Vida¡

PRINCIPIOS FÍSICOS




121

La hidroterapia consigue sus efectos terapéuticos mediante las propiedades físicas del

agua, que van a aportar energía mecánica o térmica a la superficie corporal, y mediante

los principios físicos derivados de la inmersión.

La hidroterapia, o empleo del agua con fines terapéuticos, es uno de los métodos más

antiguos utilizados en el tratamiento de las disfunciones físicas. Las civilizaciones antiguas

de Egipto, Grecia y sobre todo Roma utilizaron, desarrollaron v difundieron la hidroterapia

como método terapéutico, y nos dejaron abundantes testimonios de ello. Tras la época

romana y hasta el renacimiento, su uso se abandona paulatinamente, para conocer un nuevo

periodo de gran desarrollo en el siglo XIX, época en la que comienza su periodo científico.

Pero no será hasta después de la segunda guerra mundial cuando se racionalice su uso y

adquiera un lugar importante en la medicina rehabilitadora especialmente en el tratamiento

de los grandes déficit neurológicos, particularmente la poliomielitis. La hidroterapia ha ido

desarrollándose y adquiriendo mayor auge debido al reconocimiento del agua como

verdadero método terapéutico en sus múltiples campos de aplicación: rehabilitación

ortopédica, reumatológica, neurológica, deportiva, etc.

Aunque en un sentido amplio todo es hidroterapia, vamos a diferenciarla de las aguas

mineromedicinales (hidrología médica o crenoterapia) y del agua del mar (talasoterapia),

que son objeto de estudio en otros capítulos. Con el termino hidroterapia, nos referimos al

tópico o externo del agua como vector de acciones físicas (mecánicas o térmicas), sin

considerar los posibles efectos derivados de su absorción o de preparados medicinales que

puedan añadirse al agua.

Aunque el agua como vehículo de presión y temperatura, presente gran diversidad de

aplicaciones terapéuticas y se use en diversos ámbitos, en este capítulo nos centraremos,

esencialmente en su empleo en medicina física y rehabilitación. En este campo la

hidroterapia se utiliza por los efectos físicos derivados de la aplicación de color superficial

o frío sobre el organismo, y por sus efectos mecánicos, producidos por la flotación y por la

proyección de agua a presión sobre la superficie corporal. Existe una gran variedad de

técnicas hidroterápicas que van desde aplicaciones parciales (masaje con hielo, con presas,

ebullición, baño parcial…) hasta generales (baño, inmersión en piscina, ducha escocesa..),




122

pasando por un amplia gama de aplicaciones- mas o menos amplias- sobre la superficie

corporal, todas ellas a diferentes temperaturas, presión y tiempo de aplicación. Utilizaremos

una técnicas u otras según los objetivos terapéuticos previamente establecidos.

El uso de la hidroterapia no esta exento de riesgos, y cuando el tratamiento no esta bien

prescrito o bien ejecutado, bueno tener efectos adversos.

En este capítulo realizaremos, en primer lugar, un análisis de los principios físicos de la

hidroterapia y sus aplicaciones terapéuticas: en segundo lugar, revisaremos sus indicaciones

y contraindicaciones generales.

El agua, bajo la aparente sencillez de su constitución molecular (dos átomos de hidrógeno

y uno de oxígeno), esconde una. complejísima estructura molecular. Esta complejidad es

la base de los comportamientos aparentemente anómalos de muchas de sus propiedades

físicas. Una comprensión básica de estos principios físicos va a servirnos de fundamento

para el adecuado uso terapéutico de la hidroterapia.

Presentaremos, brevemente, las propiedades físicas del agua y los principios físicos de

mayor interés en hidroterapia, que dividiremos en mecánicos y térmicos, para facilitar su

estudio.

PRINCIPIOS MECÁNICOS

El hombre, cuando se sumerge en el medio acuático, experimenta la acción de nuevas

leyes físicas, que van a modificar su comportamiento. Estas leyes de la inmersión y las

nuevas fuerzas físicas que actúan sobre el cuerpo sumergido son el fundamento del uso de

la hidroterapia en el tratamiento de diversas disfunciones físicas. Son, por lo tanto, las

responsables de los efectos mecánicos producidos por la hidroterapia. En medicina física,

y sin considerar el efecto térmico que desarrollaremos en profundidad más adelante, la

inmersión en piscina se utiliza-fundamentalmente- cuando se precisa la ejecución de

ejercicios asistidos de las extremidades, ya que reduce el estrés sobre articulaciones y

músculos.

INMERSIÓN




123

En el agua, la suma de todas las fuerzas físicas inherentes a la inmersión (factores

hidrostáticos y factores hidrodinámicos) va a dar como resultado un medio físico

apropiado para realizar ejercicios asistidos o resistidos de las extremidades, minimizando

la carga sobre articulaciones y músculos, base del ejercicio terapéutico en el agua o

hidrocinesiterapia.

FACTORES HIDROSTÁTICOS

De todos los factores físicos implicados en la inmersión que desempeñan un papel

importante en los efectos producidos en el organismo por la hidroterapia, el más

importante es la presión hidrostática, base del principio de flotación o de Arquímedes.

Gracias a este principio, el cuerpo parece pesar menos en el agua que en el aire, y existe

una mayor facilidad para realizar ejercicios.La presión hidrostática o presión ejercida por

un líquido sobre un cuerpo sumergido es igual a la presión ejercida por una columna del

mismo líquido de altura igual a la distancia entre el nivel del punto considerado y la

superficie del líquido. Así, el peso o presión que ejerce el agua en una superficie de 1cm2

situada a 50 cm. de profundidad es de 50 g y la presión hidrostática es de 50 g/cm2

La presión hidrostática es directamente proporcional a:

- la densidad del líquido y

- la profundidad de la inmersión.

De este modo, todos los puntos de un mismo plano horizontal están sometidos a la misma

presión hidrostática, pero ésta aumenta con la profundidad. La diferencia de presión

hidrostática entre dos puntos situados a distinta profundidad, en el seno de un líquido,

será igual a1 peso de una columna de ese líquido, cuya sección sea la unidad y cuya altura

sea la distancia entre los planos horizontales que pasan por dichos puntos. Éste es el

principio fundamental de la hidrostática, base del principio de flotación o de Arquímedes.

El principio de flotación o de Arquímedes establece que un cuerpo sumergido en un

líquido experimenta un empuje vertical de abajo hacia arriba igual al peso del volumen de

líquido desalojado. La fórmula que define este principio es:

F = p * V

( F = empuje; p = densidad del líquido; V = volumen del líquido desalojado).




124

Por lo tanto, cuando un cuerpo se sumerge en el agua, se encuentra sometido a dos

fuerzas: una dirigida hacia abajo, su peso (fuerza de gravedad), y otra dirigida hacia

arriba, el empuje. Como ambas fuerzas son de la misma dirección y de sentido contrario

según sea la predominante, se producirá la flotación o el hundimiento, y se mantendrá

estático en el nivel en que ambas fuerzas se equilibren, Estas dos fuerzas tienen sus

respectivos puntos de aplicación y no actuarán sobre el mismo punto, salvo en el caso de

un sólido homogéneo y simétrico (que no es el caso del cuerpo humano), en el que el

centro de gravedad.

Y el empuje coinciden. Si la fuerza de gravedad aplicada al centro de gravedad del

cuerpo es superior a la fuerza de empuje, el cuerpo se hunde. Si, por el contrario, es

superior o igual, el cuerpo permanece en la superficie más o menos sumergido (figura.

26.1).

La flotabilidad de un cuerpo en el agua está determinada por las densidades relativas del

medio y del individuo, de tal modo que la fracción de volumen del objeto que está

sumergido será igual al cociente de la densidad del objeto por la densidad del líquido.

dado que la densidad del agua es 1a unidad, los cuerpos con densidad o peso específico

superior a 1 se hundirán, si es igual a la unidad permanecerán semisumergidos y si es

inferior flotarán.

La densidad del cuerpo humano, que se calcula por la razón entre su peso y su volumen,

tiene un valor muy próximo a la unidad. En inmersión total, cuando el individuo no toca

el fondo con los pies, su peso real será neutralizado totalmente por la fuerza de flotación,

dado que tanto la densidad media del cuerpo humano como la del agua son,

aproximadamente, igual a la unidad. De igual modo, cuando la densidad agua sea mayor

(agua del mar, p. ej.), el empuje será superior y la flotación más fácil (fig. 26.2).

La diferencia entre el empuje recibido y el peso propio del cuerpo recibe el nombre de

peso aparente el peso aparente se ha medido experimentalmente y depende del nivel de

inmersión. Aunque existen ligeras variaciones entre los diversos autores, en inmerec ió n

parcial, el peso aparente presenta los siguientes valores:

- 7,5% en inmersión hasta el cuello.




125

- 20% en inmersión hasta las axilas.

- 33% en inmersión hasta el pecho.

- 50% en inmersión a nivel umbilical.

- 66% en inmersión a nivel trocantéreo.

- 90% en inmersión hasta las rodillas.

Ello implica que el peso aparente de una persona de 70 kg sumergida hasta las axilas es

de 14 kg. E1 peso aparente varía con la respiración, de tal modo que en espiración

forzada todos los seres humanos se hunden, mientras que en inspiración máxima la

mayoría flotan; el equilibrio se alcanza en posición vertical. Existen variaciones

interindividuales del peso aparente y, por tanto, de la flotabilidad para el mismo nivel de

inmersión. La variabilidad depende del sexo, la edad (un adolescente flota mejor que una

persona de edad), la capacidad vital (un individuo flotará mejor si su capacidad

inspiratoria es mayor) y 1a densidad corporal (flotarán peor los individuos más densos).

Para el cuerpo humano, que es una estructura deformable y heterogénea, las masas densas

tienen tendencia a hundirse (miembros inferiores, miembros superiores, cabeza), mientras

que las masas poco densas tienen tendencia a flotar (caja torácica). De este modo, sí

estudiamos el cuerpo humano sumergido en el agua en una posición de equilibrio ho-

rizontal estático, si el individuo está pasivo, fuerzas de enderezamiento van a llevarlo

progresivamente al equilibrio casi vertical.

Por lo tanto, en una piscina, el hombre no tiene dificultad para mantenerse en pie.

S in embargo, la búsqueda de un equilibr io hor izontal, fundamental para e l

nadador y út il en rehabilit ac ión, será mucho mas complicada. El equilibr io

hor izontal del ho mbre en el agua podrá conseguirse med iante movimientos

vo luntar ios específicos o por medio de ayudas técnicas, como flot adores.




126

FACTORES HIDRODINAMICOS

Entre los factores importantes que hay que considerar en hidroterapia, están los

responsables de la facilitación o resistencia al movimiento en su seno (resistencia

hidrodinámica). Un cuerpo en movimiento, dentro del agua, sufre por parte de ésta una

resistencia que se opone a su avance. Varios factores son los responsables de la resistencia

al movimiento dentro del agua. La resistencia al movimiento del seno del agua se expresa

por:

R=K*S*sen *V²

K es una constante dependiente de la naturaleza del medio.

S= superficie del cuerpo

= ángulo de ataque o incidencia

V= velocidad

De acuerdo con la fórmula anterior, la resistencia hidrodinámica o resistencia al

desplazamiento en un líquido esta relacionada con:

- la naturaleza del líquido y, en especial, con las propiedades físicas del agua: fuerzas de

cohesión intermolecular, tensión superficial, viscosidad y densidad, factores todos ellos

constantes en cada líquido para una misma temperatura.

Fuerzas de cohesión: las moléculas de agua tienden a atraerse unas a otras, debido a una

elevada fuerza de cohesión o atracción entre ellas. Ello trae consigo un incremento de la

resistencia al movimiento en su seno.

Tensión superficial: en íntima relación con las fuerzas de cohesión se encuentra la tensión

superficial, que se ejerce en el plano de separación de un líquido con un gas o con un

sólido. Las moléculas situadas en el interior de un líquido están rodeadas por otras

moléculas y son atraídas en todas direcciones. Sin embargo, en las moléculas situadas en la

superficie, una mitad esta en contacto con otro medio y la atracción se produce hacia el

seno del líquido, dado que, en él, el número de moléculas por unidad de volumen es mucha

mas elevado. La mayor atracción hacia el seno del liquido hace que el agua tienda a

contraerse, para así disminuir al máximo posible el área de la superficie. Esta contracción le




127

da a la superficie una especial estado de tensión(tensión superficial), que es la misma en

todos los puntos y direcciones del líquido.

En el agua la tensión superficial disminuye con la elevación de la temperatura,

pero su valor medio es dos veces y medio mas elevado que el calculado,

atendiendo al de otros hidruros del grupo VI de la tabla periódica. Este factor que

es objeto de estudio detallado en la natación de a lta competición, es un factor de

resistencia el movimiento dentro del agua. Implica que sea mas fácil movilizar

horizontalmente un miembro totalmente sumergido que parcialmente sumergido,

puesto que en este caso es preciso romper esa película de resistencia superficial.

Viscosidad: en íntima relación con las fuerzas de cohesión, se encuentra también

la viscosidad. La viscosidad, que es la resistencia de los líquidos a fluir, es

exponente de rozamiento intermolecular o rozamiento interno de los líquidos;

dificulta tanto el deslizamiento de los diferentes estratos de un liquido en

movimiento con el desplazamiento de los cuerpos sumergidos en su seno. La

viscosidad es la fricción interna y, por lo tanto, la propiedad de un lìquido a

resistir el movimiento relativo dentro de él. Cuanto más viscoso es un lìquido

mayor resistencia opone al movimiento en su seno.

Densidad: la densidad del agua es muy baja en relación con otras sustancias.

Aunque, la mayoría de las sustancias, la densidad disminuye con el aumento de

temperatura en el agua presentan un valor máximo de 3,98ºC. y disminuye

cuando la temperatura sube o baja de este valor

La velocidad de desplazamiento, teóricamente, es la diferencia de velocidad entre

el agua y el cuerpo en desplazamiento. Normalment e, en la piscinas de

tratamiento, el agua no esta en movimiento y, por lo tanto se considera la

velocidad del segmento del cuerpo que se desplaza; la resistencia al movimiento

es proporcional al cuadrado de la velocidad. No obstante, existen piscinas con

turbinas para crear corrientes a diferentes velocidades, con el fin de resistir el




128

movimiento. Estas piscinas de igual modo que el tapiz rodante, permiten graduar

la potencia del ejercicio haciendo caminar o nadar a contra corriente, sin que

apenas haya desplazamiento del cuerpo. También van a permitirnos el trabajo

muscular y isométrico sin movilización articular.

Por lo tanto, la movilización rápida en el agua no es fácil. El enlentecimiento

forzado permite una mejor relajación muscular y la inhibición de los reflejos de

estiramiento de los músculos antagonistas.

FACTORES HIDROCINÉTICOS

Independientemente de la temperatura o de la inmersión, el agua puede aplicarse

también sobre el organismo acompañada de un factor mecánico de presión

Cambios cardiovasculares: la inmersión en el agua termo indiferente produce un notable

incremento del rendimiento cardíaco, de aproximadamente el 50%.

Cambios renales: aumento significativo de la diuresis y caliuria. En un principio, se

implicaron, como responsables de estos cambios, mecanismos tubulares mediados por

hormonas: supresión de la hormona antidiurética y del sistema renina-angiotensina-

aldosterona. Sin embargo, la caliuria asociada con la inmersión indicaba que el

incremento de la excreción de sodio no era debido, íntegramente, a la supresión del

sistema renina-angiotensina-aldosterona.

EFECTOS SOBRE LA FUNCION RESPIRATORIA

La presión hidrostática sobre el cuerpo humano, debido a las diferentes

resistencias que se oponen a ella, comprime mas el abdomen qu e el tórax. El dia-

fragma es impulsado hacia arriba y los músculos respiratorios se ven sometidos a

un mayor esfuerzo. Además, en baño completo debido a la presión hidrostática

del agua sobre el tórax se produce una Sobrecarga de los músculos inspiratorio s

lo que dificulta la inspiración y facilita la espiración.

No ocurre así en los pacientes con enfermedades respiratorias o cardiaca, con

baja capacidad vital, en los cuales se producirá disnea y opresión torácica.




129

Es muy importante tener presentes todos estos efectos a la hora de prescribir –

concretamente la inmersión en piscina- puesto a que puede tener importantes

repercusiones en los pacientes cardiacos y en los individuos con débil capacidad

y adaptación cardiovascular y respiratoria. Un baño en posición sentada con agua

hasta la cintura produce un situación equiparable a la de el decúbito fuera del

agua. Además los baños completos pueden reducir la circulación coronaria,

simplemente como consecuencia de la elevación de la presión intratoracica,

efectos que se acentúan en los pacientes con insuficiencia coronaria.

APLICACIONES TERAPEUTICAS DE LA INMERSION

Gracias a la flotación más evidente de la inmersión es la eliminación o

disminución aparente del peso del cuerpo sumergido. El peso de un ind ividuo en

inmersión supra esternal, en posición vertical, se sitia entre el 7 y el 10% del

total, llega a anularse prácticamente cuando la inmersión es total. Esta es la

principal razón del uso de la hidroterapia para el ejercicio la terapia en piscina (o

tanque) que combina la flotación con ejercicios terapéuticos. La flotación va a ser

utilizada:

- como asistencia al ejercicio

- como un medio de resistencia para mejorar la fuerza muscular y

- para reducir el estrés sobre las articulaciones para proporcionar apo yo o

asistencia.

OTROS EFECTOS DE LA INMERSIÓN

- La terapia en piscina ayuda a mejorar el estado psicológico y emocional de los

pacientes. Durante y después de la inmersión, se observa un sentimiento de

euforia, relajación física y psíquica. Esta euforia es secundaria, por una parte, al

sentimiento de seguridad que se constata durante la inmersión y por otra, a la

mejoría de las posibilidades funcionales que experimenta el paciente dentro del




130

agua. A menudo, los pacientes pueden moverse o caminar en el agua, en

situaciones en las que no podrían sin la ayuda de la flotación.

- La inmersión facilita la circulación de retorno de los miembros inferiores, gracias

a la acción de la presión hidrostática sobre las venas de las extremidades

inferiores. La presión hidrostática se ejerce perpendicularmente a la superficie

del cuerpo, y las cavidades corporales son reducidas por esta compresión externa.

- La inmersión prolongada en agua termo indiferente produce ligera relajación

muscular y acción antiespasmódica. Produce relajación generalizada y se

prolonga demasiado, fatiga y cansancio

- La presión hidrostática también puede utilizarse para reeducación respiratoria. La

presión sobre el abdomen y el tórax ofrece una resistencia a la inspiración, que

puede utilizarse para fortalecer la musculatura respiratoria.

- Los factores hidrocinéticos añaden el factor mecánico de la presión actuando

sobre la

los efectos térmicos y de la inmersión, los efectos del masaje. La agitación del

agua, mediante los baños de remolino, se utiliza, además, en el tratamiento de

las heridas, para estimular la circulación y desbridar los tejidos necróticos.

EFECTOS BIOFÍSICOS TÉRMICOS DE LA HIDROTERAPIA

El término hidroterapia, por lo general, se asocia con termoterapia. Sin embargo , el

agua, desde el punto de vista terapéutico, se utiliza a muy diversas tempera turas

desde muy frías hasta muy calientes, según el efecto terapéutico buscado. Por lo

tanto, el término hidroterapia, desde e1 punto de vista térmico, se apl ica a

cualquier técnica de termoterapia o crioterapia que utilice el agua como método de

transferencia térmica. La temperatura del agua es de fácil graduación y medida,

además de ser un método terapéutico fácil de aplicar y económico.

La hidroterapia constituye un método de termoterapia superficial o de crioterapia

que presenta la ventaja, con respecto a otros métodos, de poder aplicarse a una




131

amplia superficie corporal. Al igual que con el resto de los métodos termoterápicos

superficiales y crioterápicos, la profundidad de penetración será pequeña y, por lo

tanto, sus efectos serán primariamente superficiales: afectarán directamente a los

vasos sanguíneos y a los receptores nerviosos cutáneos.

Una de las mayores ventajas que aporta la hidro terapia es, sin duda alguna, la

posibilidad de combinar los efectos del calor o el frío con el ejercicio en des

gravitación. Hoy en día, los efectos térmicos de la balneación son conocidos y

muy utilizados en medicina de rehabilitación. De igual modo que, para la

descripción de los efectos mecánicos de la inmersión, hemos prescindido de los

efectos térmicos, para evitar factores de error y aportar claridad, expondre mos los

efectos térmicos de la hidroterapia prescindiendo de los mecánicos.

El estímulo térmico proporcionado por el agua será tanto mayor cuanto más alejada

se halle su temperatura de la zona de indiferencia. La temperatura de neutralidad

térmica o indiferencia en el agua se sitúa entre 34 y 36 'C. Ésta es la temperatura a

la cual no se producen cambios en los mecanismos fisiológicos termorreguladores,

cuando el individuo está sumergido. Temperaturas superiores producirán

respuestas termo líticas por parte del organismo, y temperaturas inferiores

provocarán respuestas termo génicas. No obstante, estos límites no tienen valor

absoluto y dependen también de la termo sensibilidad individual.

Las fibras nerviosas que transmiten los estímulos del dolor responden a

temperaturas extremas. Así, las técnicas hidroterápicas con temperaturas supe-

riores a 45ºc. Estimulan los nociceptores, al igual que lo hacen a temperaturas

inferiores a 10 ºC.

En áreas corporales pequeñas, el número de receptores térmicos es escaso, por eso

es difícil percibir pequeños cambios de temperatura. En las super ficies grandes, los

estímulos térmicos sufren una sumación y se percibirán con mayor facilidad.

Aunque el umbral térmico y la intensidad de la sensación son dependientes del área

de estimulación, la adaptación sensorial es también un factor condicionante de lo




132

efectos El organismo no responde como un todo homogéneo a los cambios de

temperatura. Las extremidades acusan los cambios con mayor intensidad que el

tronco, debido a la menor capacidad de adaptación circulatoria que presenta éste.

De este modo, cuando queremos influir de una manera eficaz sobre la temperatura

corporal, es más aconsejable actuar sobre el tronco que sobre que sobre las

extremidades.

EFECTOS FISIOLOGICOS DEL AGUA COMO MÉTODO

TERMOTERÁPICO

En general, la temperatura del agua, cuando se utiliza como agente termoterápico,

suele oscilar entre 36,5 y 40,5 grados centígrados aunque puede llegar hasta 45 º C.

45 C. Estos límites no son absolutos, puesto que en presencia de enfermedad

cardiovascular o pulmonar, y en pacientes con déficit sensitivo, es preciso adaptar

la temperatura del agua a sus características particulares. Cuando utilizamos

hidroterapia como método termoterápico, las técnicas que principalmente em-

pleamos son los baños parciales o totales y los baños de vapor; en la mayoría de

las ocasiones añadimos un efecto cinético: creando agitación en los baños de

remolino o mediante hidromasaje, ducha subacuática, diversas modalidades de

duchas y chorros. Los efectos fisiológicos más importantes producidos por la

hidroterapia, como método termoterápico son:

• Analgesia

Las técnicas hidroterápicas calientes y especialmente los baños calientes se han

utilizado por su efecto analgésico, de una manera empírica desde hace miles de

años. El calor eleva el umbral de sensibilidad de los nociceptores y disminuye la

velocidad de conducción nerviosa y la contractura muscular, mediante la

disminución de la descarga de las terminaciones aferentes secundarias del

músculo. Además actúa como contra irritante, al modificar la sensación dolorosa

por el mecanismo de la puerta de entrada, según la teoría de Melzack y Wall.




133

También se ha implicado una producción de analgésica, tras los baños

hipertermales, la liberación de endorfinas y encefálicas. Estos factores son los

responsables del efecto analgésico producido por las técnicas de hidroterapia

calientes. La inmersión en un baño caliente al tener una gran superficie de

entrada neural, producirá un importante efecto analgésico.

Cuando al agua caliente se le añade agitación, como ocurre en los baños de

remolino (whirpool) o en el hidromasaje, el efecto analgésico es mayor. La

agitación creada en el baño de remolino actúa como una fuente de estimulación

mecánica de los receptores cutáneos, que puede explicar su gran efecto sedante y

analgésico. la agitación actúa como contrairritante, y, también, estimulo de las

aferencias sensitivas, al bloquear la transmisión del dolor.

• Aumento de la temperatura y vasodilatación tisular

Dos de los efectos fisiológicos del calor local, que tiene gran valor terapéutico en

hidroterapia, son los

derivados del incremento de la temperatura y del flujo sanguíneo de los tejidos.

Las técnicas hidroterápicas calientes producen vasodilatación activa de los vasos

de resistencia de la piel, mediante mecanismos locales y reflejos.

Tras la aplicación de calor, se observa una elevación de la temperatura local en 1a

zona tratada. Si la aplicación es suficientemente amplia, como ocurre con la

inmersión en un baño, tanque o piscina, la tempera tura corporal se elevará entre

0,5 y 3 °C y producirá un aumento de todas las funciones orgánicas por sobre

calentamiento. Por esta razón, en las aplicacio nes hidroterápicas amplias, es

importante extremar las precauciones durante el embarazo, para no supe rarla

temperatura corporal de 38,9 °C, que es el límite de seguridad para el feto. La

temperatura máxima del agua del baño durante el embarazo no superará, en ningún

caso, los 37,8 °C.




134

Esta elevación de la temperatura, mediante la puesta en marcha de los mecanismos

eferentes termorreguladores, provocará una disminució n progre5 iba del tono de la

musculatura vascular y el consiguiente aumento del flujo sanguíneo o hiperemia,

de intensidad proporcional a la temperatura. En las aplicaciones hidroterápicas

muy calientes (más de 40 °C;), la reacción inicial consiste en una breve vasoc-

onstricción, seguida inmediatamente de una vasodilatación progresiva. En cambio,

cuando la temperatura es menor de 38°C, o se aplica de una manera Progresiva

creciente, no se observa la vasoconstricción inicial

La hiperemia produce un efecto analgésico y antiinflamatorio, incrementa el

metabolismo celular y mejora su nutrición, aumenta la reabsorción y elimina ción

de catabólitos y acelera los procesos de reparación tisular. Se ha demostrado la

relación directa existente entre el incremento del flujo sanguíneo superficial y la

temperatura del baño entre 37 y 42'C. La _ -acción hiperemia, consistente en un

aumento de la cantidad y velocidad de la sangre circulante, se manifiesta

externamente mediante el enrojecimiento cutáneo y una gran reacción sudoral tras

la inmersión.

Las aplicaciones de calor no sólo van a producir dilatación, de arteriolas cutáneas,

sino que también. van a provocar vasodilatación., lo que facilitará la pérdida de

calor y disminuirá la velocidad de la sangre circulante. Es preciso tener presente

esta situación en los pacientes con insuficiencia venosa. Cuando utilicemos un

método hidroterápico con agitación, precisaremos menor temperatura del agua para

alcanzar el mismo nivel en el incremento del flujo sanguíneo. Cohen y sus

colaboradores analizaron los efectos de la agitación del agua sobre el flujo

sanguíneo y encontraron el mismo nivel de incremento de flujo sanguíneo en

miembros sumergidos en una piscina a 38,6 °C sin agitación que a 37,7 °C

En cuanto a la profundidad a la cual se produce la elevación de la temperatura

tisular y la vasodilatación arteriolar, como norma general, e1 calentamiento, al

igual que con e1 resto de los agentes termoterápicos superficiales, se produce




135

fundamentalmente a nivel superficial en epidermis y dermis, y en menor medida en

los músculos situados a 1 y 2 cm de profundidad. La temperatura normal se

recupera en un plazo de aproximadamente una hora, tras finalizar la aplicación.

Sin embargo, si utilizamos temperaturas que es tén en el límite de la tolerancia y en

zonas con escasez de partes blandas y grasa, como ocurre en las articulaciones de

manos, pies o tobillos, se facilita la transmisión de gran cantidad de energía

térmica a zonas profundas y podemos obtener niveles de ca lentamiento muy

intenso. De este modo, podemos comprobar cómo la inmersión de un brazo en un

baño de agua a 45'C, durante 20 minutos, produce una elevación de 4,17ªC en la

temperatura del tejido celular subcutáneo, 1,4 °C en los músculos del antebrazo y

un aumento del flujo sanguíneo en proporción al, aumento de la temperatura de los

tejidos. Borrell y sus colaboradores confirmaron, en un estudio penetrante poder

térmico del baño: la inmersión de los dedos de la mano en agua a 38,9 °C durante

20 minutos aumentó 4 °C la temperatura de la cápsula articular del dedo pulgar.

Las reacciones vasomotoras no se limitan sólo a los vasos pertenecientes de la

región donde se han aplicado los estímulos térmicos hidroterápicos, sino que se

extienden a otras zonas mas alejadas del cuerpo, según la llamada reacción

consensual. Cuando sumergimos un miembro en agua caliente o fría, se produce

mediante mecanismos reflejos, la misma, reacción de vasodilatación o

vasoconstricción del miembro contra lateral.

La reacción vasomotora consensual siempre será de menor intensidad que la que se

produce en el miembro tratado. Esta reacción consensual, con mucha frecuencia, se

utiliza para producir aumento del flujo sanguíneo en un miembro en el que está

contraindicada 1a aplicación de calor superficial.

Las aplicaciones locales, también mediante un mecanismo reflejo (reflejo cutáneo -

visceral), producen variaciones en el calibre de los vasos de los órganos más




136

profundos (músculos y vísceras), Estas variaciones son en sentido contrario al

producido en la piel.

La duración del tratamiento con hidroterapia caliente variará según los objetivos

terapéuticos, la patología específica tratada y la técnica utilizada. Aunque no existe

total unanimidad en cuanto al tiempo necesario para elevar la temperatura de los

tejidos hasta niveles terapéuticos, como norma general, puede establecerse que

cuando empleamos 1a hidroterapia estrictamente como una modalidad

termoteràpica, y 1as condiciones médicas del paciente lo permiten, la duración

usual será de 20 minutos. Borrell y sus colaboradores demostraron que 20 minutos

de aplicación son suficientes para conseguir un incremento de temperatura en piel,

músculo y cápsula. articular de las manos y pies. Abramson y sus colaboradores,

por su parte, observaron que 20 minutos de aplicación de calor húmedo producían

un incremento del flujo sanguíneo a niveles terapéuticos, y que exposiciones más

largas, de hasta 2 horas de duración, no tenían un efecto real de incremento del

pico de respuesta obtenido a los 20 minutos. Cuando la hidroterapia es utilizada

para otros fines (p.ej., por el para hacer ejercicio o para desbridar heridas). la

duración del tratamiento es diferente y se adapta, siempre a cada caso particular.

Tras la aplicación repetida de estímulos térmicos durante varios días como sucede,

por ejemplo, al practicar una cura hidroterápica llega. a producirse un cambio

progresivo en 1a reacción vegetativa del paciente, basado en una adaptación

funcional, por acomodación o adaptación a1 estímu lo repetido. En ello se basan las

«curas hidroterápicas» de fortalecimiento y aumento de 1a capacidad de resistencia

del organismo. Es necesario tener presente que acomodando el organismo humano

a un determinado estímulo, la acción de éste se vuelve menos intensa, por lo que

no debe aplicarse indefinida mente un mismo estímulo.

• Efecto sedante




137

El efecto sedativo del baño caliente es uno de los mas conocidos y es una de las

razones que justifica su uso generalizado en el domicilio, estimula las

terminaciones nerviosas cutáneas que trasmiten sus impulsos a la corteza y

provoca respuesta que da una sensación de bienestar generalizado, tras una baño

de agua caliente la inducción al sueño resulta mas fácil. Es preciso establecer

correctamente la duración del baño en función a los objetivos terapéuticos. Si se

prolonga demasiado un baño caliente la sensación de relajación y bienestar puede

transformarse en sensación de fatiga y cansancio que es preciso evitar.

• Efecto antiespasmódico y relajante muscular.

Uno de los efectos que justifica la utilización de la hidroterapia en medicina

física es la relajación muscular y el efecto antiespasmódico, sobre la

musculatura según el tiempo de aplicación las aplicaciones hidroterapicas

calientes producen, si son cortas, aumentan el tono muscular, y mejoran su

rendimiento, y si son largas, entre 36 y 38º C ejercen un efecto relajante sobre la

musculatura esquelética, combaten la contractura y la fatiga muscular, se cree

que el mecanismo fisiológico por el cual el calor relaja el músculo es por la

disminución de la descarga de la moto neurona alfa como consecuencia de la

disminución simultanea de la descarga de las fibras aferentes de los usos

musculares (fibras Ia) y de la frecuencia de la descarga eferente gamma. Existe

otro mecanismo que actùa de manera refleja y produce efecto antiespasmòdico

tanto en la musculatura estriada como en la musculatura lisa de los organos y

visceras internas, al aplicar calor sobre el abdomen se produce una gran

disminución del peristaltismo en el estomago, vesícula viliar, intestino delgado

y colon.

Efecto sobre el tejido conjuntivo.

El calor produce aumento de la elasticidad y disminución de la viscosidad del

tejido conjuntivo. Por lo tanto, resulta muy útil para disminuir las rigideces




138

articulares y periarticulares producidas en determinados procesos reumaticos

especialmente en las articulaciones con escaso recubrimiento de tejidos blandos.

Efecto del ejercicio sobre el agua caliente.

La terapia en piscina, combinando acción mecánica y térmica con el ejercicio

terapéutico, es un método útil para el tratamiento de muchas enfermedades. La

decisión terapeutica del uso del ejercicio de agua caliente depende mas del

efecto fisiológico buscando que de la etiología de la enfermedad. Por esta r azon,

el uso del ejercicio en el agua y de las distintas técnicas hidroterapicas se

recomienda en muchas diferentes afecciones neurologicas y del aparato

locomotor.

Los principales efectos terapéuticos del ejercicio en el agua son los siguientes:

- relajación del paciente.

- Disminución del dolor y espasmo muscular.

- Aumento de la circulación

- Mantenimiento o incremento de la movilidad articular

- Reeducación muscular desarrollando su pontecía y resistencia

- Entrenamiento precoz para la marcha, con disminución de la carga

articular y muscular

- Mejoría del estado psicológico y emocional




139

14. ACCIONES INESPECÍFICAS DE LOS TRATAMIENTOS HIDROTERÁPICOS

Las distintas técnicas de hidroterapia producen una serie de estímulos sobre el

organismo, que dan lugar a la serie de reacciones inespecíficas de tipo neuro-

endocrino que ya describió, en 1934, Reilly. Selye demostró este fenómeno en

1946 y le dio el nombre de síndrome general de adaptación. Diferentes tipos de

agresiones se integran en el sistema nervioso central (en áreas conocidas y

reguladoras de la función hipofisaria y nerviosa simpática) y se expresan por

medio de una serie de respuestas periféricas, consecuencia de la secreción

hipofisaria de una serie de hormonas y de la activación máxima del sistema

nervioso simpático. Esta respuesta endocrino-metabólica frente al estrés se

caracteriza, en una primera fase, por un aumento de secreción de ACTH y

glucocorticoides. Más tarde se observa un aumento de la cifra de leucocitos en

plasma, aumento de prolactina, disminución de eosinófilos, aumento de

eliminación urinaria de 17-cetosteroides y reacciones tisulares de tipo

linfohistiocitario.

Aunque actualmente 1a interacción entre el sistema inmunológico y el endocrino

es objeto de estudio y presenta grandes interrogantes, se sospecha que -como

consecuencia del aumento de secreción de cortisol por parte de la corteza

suprarrenal- se produce, tras la aplicación hidroterápica, al igual que tras la

aplicación de otros estímulos estresantes, una disminución. del potencial

inflamatorio de los tejidos mesenquimales, mediante el reclutamiento de célu las

con capacidad macrofágica en el foco inflamatorio, así como una disminución del

número de linfocitos y monocitos.

1INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES GENERALES DE LA

HIDROTERAPIA

Las indicaciones de la hidroterapia han de estar basadas en un correcto diagnóstico y en

una prescripción médica fundamentada en los objetivos terapéuticos previamente




140

establecidos. El adecuado conocimiento y la comprensión de la fisiopatología de las

afecciones que van a ser tratadas y de los efectos biofísicos térmicos y mecánicos de la

hidroterapia van a ser el fundamento de su correcto uso como tratamiento coadyuvante

en múltiples afecciones.

El agua -en la cual puede graduarse la temperatura, el tiempo de aplicación, la

superficie de tratamiento y la presión- presenta gran versatilidad y puede adaptarse su

uso a una gran variedad de circunstancias patológicas. La gran variedad de técnicas

hidroterápicas existentes (más de 140) hace muy difícil generalizar las indicaciones y

contraindicaciones de toda la hidroterapia. Por ello, en este apartado se establecen las

indicaciones y contraindicaciones generales, para luego, en la descripción de cada

técnica, exponer sus indicaciones y contraindicaciones específicas.

La hidroterapia se utiliza, fundamentalmente, por los efectos físicos y térmicos

derivados de la aplicación de calor superficial o frío sobre el organismo, y por los

efectos mecánicos producidos por la flotación y por la proyección de agua a presión

sobre la superficie corporal. Así, dentro de un programa terapéutico rehabilitador, el uso

del agua está indicado:

- por sus efectos analgésicos y antiinflamatorios, derivados del calentamiento

superficial;

- por sus efectos vasodilatadores y de aumento del flujo sanguíneo cutáneo;

- por su efecto antiespasmódico y relajante muscular;

- para disminuir la rigidez articular;

- como medio de calentamiento para favorecer el ejercicio;

- en el desbridamiento y tratamiento de heridas y quemaduras;

- en la terapia en piscina, para facilitar el ejercicio

- como método crioterápico en la fase aguda diversas afecciones musculosqueléticas,

con el fin de disminuir el dolor, el espasmo muscular hemorragia y el edema;

- como método crioterápico, para disminuir espasmo muscular;

- como método estimulante del sistema vascular periférico...

De una manera general, su uso está indicado. como tratamiento coadyuvante en:




141

- Enfermedad articular degenerativa. Como analgésico y antiinflamatorio, y para reducir

contracturas musculares y rigideces articulares.

- Lumbalgias, lumbociáticas.

- Artropatías inflamatorias. En presencia de sinovitis inflamatoria subaguda, la

hidroterapia tiene la ventaja de aportar calor superficial para disminuir el dolor y la

rigidez articular, a lo que se añade la realización de ejercicios con un mínimo estrés

sobre las articulaciones, gracias a la flotación

- Distrofia simpáticorefleja.

- Epicondilitis, bursitis, tenosinovitis y tenopatias en general, en fase subaguda.

- Tras traumatismos o cirugía. Como termoterapia en la fase subaguda, para resolución

del edema junto con movilización articular. En la fase aguda como método

crioterápico, analgésico y antiedematoso.

- Todas las indicaciones de la hidrocinesiterapia o terapia en piscina, aprovechando la

flotación junto con los efectos térmicos: traumatología y cirugía ortopédica,

neurología, reumatología. especificaremos estas indicaciones cuando tratemos la

terapia en piscina.

- Limpieza de heridas (úlceras por decúbito, heridas abiertas, quemaduras...),

utilizando agitación de agua o chorros a presión.

- Infecciones superficiales de la piel foliculitis aislada, forúnculos, abscesos. Siempre

como tratamiento coadyuvante.

Aunque las contraindicaciones al uso de la hidroterapia, de una manera general, son

las de la termoterapia superficial o las de la crioterapia, ya tratadas en otros

capítulos, sin embargo, es preciso destacar que las contraindicaciones generales y

absolutas de la hidroterapia son raras. Debido a la gran variedad de técnicas

hidroterápicas disponibles (diversas temperatura, presión, extensión), cada una

de ellas con sus riesgos específicos, es preciso hacer un balance de las ventajas

y de los riesgos, en todos los casos.

Las contraindicaciones específicas de cada una de las técnicas se analizarán de

una manera individual en cada apartado. Las contraindicaciones generales son las

siguientes:




142

- Procesos infecciosos e inflamatorios agudos: respiratorios y

otorrinolaringológicos, oculares, hepáticos, gastrointestinales, tuberculosis,

flebitis. Las enfermedades infecciosas están contraindicadas por el riesgo de

contaminación del agua y la transmisión de la infección a otros pacientes, y por el

peligro de agravar el estado infeccioso del propio paciente. Cuando no se util ice

piscina colectiva y la infección sea localizada y no afecte al estado gene ral del

paciente, la hidroterapia no estará contraindicada.

- insuficiencia coronaria, cardiaca e hipertensión arterial mal controlada.

Constituyen contraindicaciones clásicas de las aplicaciones generales del agua.

Las razones son los efectos cardiovasculares de la inmersión, del ejercicio

en el agua y de la aplicación de calor o frío generalizado. Son contraindicaciones

siempre relativas y, en principio, sólo estarán contra indicadas las alteraciones

cardiacas o pulmonares graves en periodos de inestabilidad o no controladas.

- insuficiencias orgánicas graves o en periodos de descompensación. Diabetes

grave y mal controladas, etc.

- Mal estado general, enfermos terminales. En general, pacientes cuyo estado

general desaconseje cualquier tipo de estímulo.

-Insuficiencia circulatoria de retorno y varices, de miembros inferiores. Se

consideran una contraindicación relativa. Si bien el uso del agua caliente está

contraindicado, la inmersión en piscina, debido a la presión hidrostática que se

ejerce sobre los tejidos, tiene un efecto beneficioso sobre la circulación venosa de

retorno.

-Procesos reumáticos inflamatorios en fase aguda o subaguda. Estos procesos

también se consideran tradicionalmente, una contraindicación. Sin embargo, hay

que valorar individualmente cada caso. Así, en una espondilitis anquilosarte o e1

uso de la hidroterapia caliente ayuda a disminuir el dolor y permite la movilidad

articular, sin apenas sobrecarga articular.

DUCHAS Y CHORROS A PRESIÓN




143

En las duchas y chorros, el agua es proyectada a presión variable sobre la

superficie corporal, mediante un dispositivo tubular adecuado. En las duchas

con presión, además del efecto propio de su temperatura de aplicación, actúa el

efecto de percusión o masaje. La percusión producida por las gotas de agua a

presión sobre la piel es una fuente de estimulación mecánica de los receptores

cutáneos que, actuando de una manera refleja, van a producir los efecto s propios

del masaje más o menos profundo roce o drenaje longitudinal, masaje

transversal, presiones alternas o vibraciones. Estos efectos, que se exponen en el

capítulo correspondiente, podríamos resumir los en: relajación muscular,

liberación de adherencias, analgesia, sedación, drenaje venoso y linfático,

aumento del flujo sanguíneo.

Las duchas se clasifican según varios criterios:

- Forma en que se produce la proyección del agua sobre el cuerpo: ducha en

lluvia, en abanico, en círculo, en columna o chorro libre, etc.

- Zona del organismo sobre la que se aplica: ducha general, parcial, torácica,

abdominal, vertebral, de brazos, de piernas, aplicada a cavidades: nasal,

faríngea, gingival, rectal...

- Temperatura: fría o fresca (entre 10 y 25 °C), caliente o muy caliente (38-43

°C), tibia, indiferente, alternante o de contraste, o escocesa (38-40 y 20-25 °C).

- Presión: que oscila desde la afusión (ducha sin presión) hasta la ducha

filiforme, a una presión de 6-12 atmósferas.

- Duchas especiales: ducha-masaje de Vichy, ducha subacuática.

Para la aplicación de los chorros se precisa un pupitre de mandos, en el que el

terapeuta pueda regular la presión y la temperatura de aplicación. El paciente,

durante la aplicación del chorro, permanecerá agarrado a los asideros de las

paredes, para vencer la inestabilidad que puede provocar la presión del agua

sobre la superficie corporal y evitar, de este modo, posibles caídas. Al igual que

con las otras técnicas hidroterápicas, tras la aplicación de un chorro general el

paciente permanecerá en reposo, en cama o tumbona, durante 30-60 minutos.




144

La duración del chorro caliente oscila entre 3 y 5 minutos y siempre se vigilará

la respuesta del paciente. El chorro, al igual que las otras técnicas hidro -

terápicas, ha de aplicarse siguiendo una técnica ordenada, que varía ligeramente

de unos autores a otros y depende de las condiciones particulares y los objetivos

terapéuticos de cada paciente

Los chorros calientes se utilizan por los afectos derivados del estímulo térmico

y mecánico. Sus principales indicaciones son las afecciones reumàticas

especialmente en cervicalgias y lumbalgias por efectos analgésicos y relajantes

musculares las contraindicaciones son las generales de la hidroterapia.

En el chorro subacuático, e1 paciente o bañista, sumergido en una bañera de

agua caliente, recibe la acción de un chorro de agua a presión sobre determinada

zona corporal (fig. 27.7). La temperatura del chorro puede ser caliente o fría,

aunque frecuentemente es 1o 2 °C más caliente que el agua del baño; la presión

del agua es variable, entre 1 y 4 atmósferas. El masaje que se realiza con el

chorro puede ser local o general, y manual o automático.

BAÑOS DE REMOLINO

Los baños de remolino, que en 1a terminología anglo sajona se denominan

whirpool, consisten en baños cuya agua se mantiene en agitación constante

mediante una turbina. En estos baños, los efectos térmicos del agua caliente o

fría se suman los derivados de la agitación. Es uno de los métodos

hidroterápicos más estudiados y utilizados actualmente en el tratamiento de las

disfunciones físicas, junto con la piscina.

Los efectos de la agitación del agua del baño sobre los tejidos han sido

estudiados por varios autores. La agitación creada en el baño de remolino

funciona como fuente de estimulación mecánica en la piel, que actuará como

contrairritante y estímulo de las grandes aferencias sensitivas, al bloquear la

transmisión del dolor. Por otra parte, la agitación incrementará el mecanismo




145

convectivo de propagación del calor. Cohen y sus colaboradores compararon el

incremento del flujo sanguíneo en miembros inferiores sumergidos en baños

calientes con y sin agitación comprobaron que el flujo sanguíneo incrementaba a

los mismos niveles con el agua a 38.6ºC sin agitación, que a 37.7ºC con

agitación. Hoyrup y Kjorell estudiaron los efectos del tanque de remolinos sobre

el dolor y la gama de movimiento en pacientes con fracturas traumáticas de la

mano y encontraron diferencias significativas en los dos parámetros estudiados

Características de los baños de remolino

Para aplicar los baños de remolinos se utilizan básicamente tres tipos de

tanques: tanque de extremidades superiores, tanque de extremidades inferiores,

tanque de Hubbart, que permite la inmersión total del organismo y puede llevar

acoplado un sistema doble de turbina para producir agitación. Estos tanques

pueden estar fijos o móviles

- Todos los tanques requieren un amplio aporte de agua fría y caliente, que

pueda mezclarse mediante un control termostático valvular o manual. Para la

aplicación de baños de hidromasaje fríos, es preciso disponer de hielo, que se

añadirá al agua hasta alcanzarla temperatura deseada (entre 10 y 15ºC)

- Los tanques han de tener un sistema de vacío para prevenir la succión del agua

del tanque.

- El movimiento del aíre y del agua se regula mediante una bomba de agua o

turbina. La turbulencia se crea y controla mediante una válvula que regula la

cantidad de aire que entra. La presión se controla con otra válvula, que regula la

cantidad de agua que se proyecta. En general, cuanta mayor cantidad de aire,

mayor grado de turbulencia se crea. La turbulencia suele ser mayor en la

superficie del agua.

Es importante tener en cuenta la seguridad eléctrica. Las turbinas deben tener

toma de tierra con interruptor. Nunca se permitirá a los pacientes el apagado o

encendido de la turbina.




146

Indicaciones

• El baño de remolino frío (entre 10 y 15 °C) se utiliza como método

crioterápico en el período agudo y subagudo de lesiones musculosqueléticas, en

las que se precisa la práctica de ejercicio de la parte lesionada durante la

aplicación de frío.

La duración de un baño de remolino frío oscilará entre 5 y 15 minutos,

suficientes para conseguir un enfriamiento óptimo de los tejidos.

• El baño de remolino caliente (entre 37 y 42 °C) se utiliza para estimular la

circulación y eliminar exudados y tejidos necróticos en el tratamiento de heri-

das; para producir analgesia y relajación muscular; para reducir la rigidez

articular, y para facilitar el ejercicio, por lo que se utiliza con mucha frecuencia

como calentamiento previo a la cinesiterapia.

La duración del tratamiento en un baño de remolino caliente de extremidades

superiores o inferiores es distinta y depende de la patología específica tratada.

Cuando se utilice como método termoterápico, tanto en el tratamiento de

afecciones musculosqueléticas como en el tratamiento de cicatrices, y el es tado

general del paciente lo permita, la duración usual será de 20 minutos. Si se

utiliza para desbridar tejidos necróticos de heridas, el tiempo será variable, entre

5 y 20 minutos, según la cantidad de tejido necrótico. Si el fin es practicar

ejercicio, la duración será entre 10 y 30 minutos, según el estado general del

paciente. En presencia de enfermedad cardiovascu lar la temperatura no deberá

exceder los 38 °C.

Baño de remolino en el tratamiento de las heridas

Los efectos mecánico y térmico del baño de remolino hacen de él un método

efectivo en el tratamiento de las heridas abiertas, por lo que se utiliza con gra n

frecuencia. El baño de remolino se emplea: para desbridar las heridas

removiendo el material necrótico; para estimular la formación de tejido de

granulación; para ablandar los tejidos; para estimular la circulación del área

afectada y aumentar, de este modo, la oxigenación y el aporte de nutrientes a los




147

tejidos; para producir sedación y analgesia del dolor causado por la herida y por

los tejidos circundantes, y para la limpieza de las heridas mediante agentes

bactericidas añadidos al agua del baño.

Las indicaciones principales del baño de remolino en el tratamiento de las

heridas son las siguientes.

- Heridas primarias retrasadas. (p. ej., mordedura de perro).

- Úlceras por estasis venosa.

- Injertos de piel y colgajos de tejidos

- Lesiones abiertas dolorosas (úlcera isquémica, quemadura).

Es preciso efectuar cultivos rutinarios de los tanques para prevenir

contaminaciones. Es muy importante adoptar medidas de protección con los

pacientes VIH positivos, tanto para evitar contagios a otros pacientes como al

personal, muy especialmente cuando se traten heridas abiertas. Aparte de las ba -

rreras protectoras, como guantes, máscaras, ropas y gafas, tras el tratamiento se

utilizará una solución de hipoclorito sódico en concentraciones de 500 ppm

Terapia en piscina

La terapia en piscina combina la temperatura del agua y las fuerzas físicas de la

inmersión (flotación - presión hidrostática y factores hidrodinámicos con

ejercicios terapéuticos. Se utiliza utiliza fundamentalmente cuando se precisa la

ejecución de ejercicios asistidos o resistidos de las extremidades, sin carga

sobre las articulaciones y músculos.

En inmersión, puede reeducarse la marcha, el equilibrio y la coordinación antes

de que la fuerza muscular o la consolidación ósea sean completas.

La terapia en piscina, al igual que los otros métodos hidroterápicos, se utiliza

integrada dentro de un programa terapéutico rehabilitador. La inmersióni no es

un fin, sino más bien una etapa que ayuda a un paciente a liberarse poco a poco

en el medio acuático, para después hacerlo fuera del agua. La verdadera

finalidad de la hidrocinesiterapia es, por lo tanto salir del agua con más soltura.

• Tanque de Hubbart o de trébol




148

Este tanque para tratamiento individualizado permite la inmersión completa de

todo el cuerpo tiene forma de alas de mariposa o de trébol, para permitir el

movimiento de las cuatro extremidades y el acceso del terapeuta al paciente. Es

muy útil para tratar a pacientes que necesitan movilización en agua caliente,

para mantener la gama de movimiento y disminuir el dolor en unos casos que

presentan gran incapacidad que les impide la deambulación (artritis reumatoidea

en fase de exacerbación, parálisis de causa neurológica central) y en otros, son

pacientes con quemaduras, que precisan la movilización en medio estéril o con

heridas abiertas o incontinencias, que contraindican el uso de la piscina

colectiva. Estos tanques están equipados con un sistema de grúa para situar al

paciente dentro del agua. También puede acoplárseles una turbina, para crear

turbulencias y potenciar, así, el efecto del baño caliente.

• Piscinas colectivas de movilización

Según San Martín, se considera que una piscina de tratamiento debe tener,

como mínimo, 2 x 2.5 x 0,6 m (3 m2), para que pueda tratarse a una perso na.

Debe tener una profundidad media de 0.9 a 1,5 mts., si se pretende hacer

ejercicios de marcha, en cuyo caso su longitud será por lo menos de 3 mts. Una

piscina de 4 a 7 m de largo y de ancho permite aplicar hidrocinesiterapia a 4 -6

pacientes simultáneamente. A pesar de todas las variantes existentes, las

carácterísticas básicas de las piscinas de tratamiento son:

-forma rectangular y parcialmente enterrada, con la pared exterior de 85 a 90cm.

de altura para facilitar la intervención directa del fisioterapeuta.

La parte superior de la pared será plana, para permitir el emplazamiento de

aparatos auxiliares. Profundidad de 1,30 m con fondo horizontal. Si es una

piscina grande y se necesitan zonas de mayor profundidad, se separarán

mediante una leve pendiente o escalón bajo.




149

Accesibilidad: el acceso se efectuará por escalera con barandillas, rampas y

elevadores hidráulicos, para los casos que precisen ayuda para entrar, sa lir o

incluso permanecer en camilla dentro de la piscina.

Seguridad: al nivel del agua, la pared estará provista de una barra de apoyo a lo

largo de toda la pared. Las barras perpendiculares también son útiles, en algunas

ocasiones, para agarrarse en medio de la piscina.

Accesorios:

1. Materiales fijos: tabla inclinada provista de correas de fijación, aparato de

tracción del raquis, taburetes y sillas lastradas.

2. Materiales de flotación: anillos hinchables para cuello, tronco y

extremidades, flotadores de corcho o de espuma, como el puliboy o la tabla.

3. Materiales de lastrado: sandalias de plomo, para mantener el cuerpo vertical

en inmersión cervical o estabilizar un miembro atetósico.

4. Materiales que aumenten la resistencia al movimiento: palas de madera,

aletas.

• Piscinas de marcha

Las piscinas de marcha se utilizan para el entrenamiento de la marcha mediante

la inmersión decreciente. En estas piscinas, el suelo estará escalo nado, con

peldaños de profundidad decreciente de aproximadamente 60 cm de ancho por

10 cm de altura, separados unos de otros por barras paralelas de apoyo de 80 cm

de altura. Los pasillos de marcha tendrán, al menos, 3 m de longitud. La

profundidad será decreciente: variará desde 1,50 m (inmersión esternal media)

hasta 0,70 m (inmersión femoral de los más bajos). El acceso a la piscina de

marcha se efectuará por la zona más profunda. Existen otros tipos de piscinas de

marcha, aparte de la escalonada: son los tanques de fondo móvil, en los cuales

solamente existe un pasillo de marcha. Este tipo de tanque contiene una

plataforma en el fondo, que se eleva o se sumerge a la profundidad deseada para

obtener inmersiones de mayor o menor profundidad.




150

TECNICAS DE HIDROCINESITERAPIA

La hidrocinesiterapia permite técnicas para una amplia gamma de indicaciones

terapéuticas: previo a una fase de movilización se produce una fase previa de

acostumbramiento para familiarizar a los pacientes con el medio acuático.

• Ejercicios de movilización

- Pasiva, beneficiándose de la flotación y del efecto analgésico y relajante

muscular que aporta el calor del agua, estos e jercicios permiten el

mantenimiento y mejoría de la amplitud articular.

- Activa, ayudada por la presión hidrostática o resis tida, por los factores de

resistencia hidrodinámica. Se utilizan para conservar o recuperarla

movilidad articular y para ejercitar los músculos.

- Global, que permiten todos los ejercicios intermedios entre el

movimiento elemental y la natación.

• Entrenamiento de la marcha

Especialmente indicado en las lesiones del sistema musculosquelético de

miembros inferiores. Utilizando el principio de Arquímedes y los estímulos

sensoriales producidos por la presión hidrostática y por los factores de

resistencia hidrodinámica, permite el apoyo precoz y progresivo se evita, de este

modo, perder el esquema de la marcha y estimula al máximo los receptores

propioceptivos, que permitirán resultados funcionales más rápidos y de mejor

calidad.

• Reeducación neuromotriz.

Los efectos de la inmersión sobre la propiocepción, el equilibrio y la

coordinación hacen que e1 medio hídrico se utilice para:




151

- Facilitación neuromuscular propioceptiva en traumatología y ortopedia, y para

rehabilitación de hemipléjicos, mediante ejercicios en cadena abierta y en

cadena cerrada.

- Ejercicios para la reequilibración estática y dinámica, y para 1a mejora de la

coordinación, en casos de patología del equilibrio, cualquiera que sea su

etiología.

18.a. Indicaciones de la natación en medicina física

Cada patología concreta precisa un tipo de natación o de ejercicios acuáticos

específicos, por lo que no puede recomendarse la natación a todos los pacientes.

Han de individualizarse, tanto el tipo de natación, como los ejercicios acuáticos

más adecuados para cada uno.

Todos los estilos de natación han de adaptarse y corregirse según las

necesidades de cada patología y de cada paciente, mediante la supresión del mo-

vimiento de brazos o piernas en determinado estilo (un ejemplo puede ser la

natación de braza y de espaldas, que corrige la hiperlordosis lumbar y cervical

en pacientes con cervicalgia o lumbalgia) o ayudándonos de flotadores (tabla de

pies, pull-boy, burbuja, manguitos), para corregir curvaturas o evitar hiper -

solicitaciones de determinadas articulaciones.

Sin entrar a analizar los efectos beneficiosos del ejercicio físico en toda la

población, tanto sana como enferma, y sin elaborar una lista exhaustiva, a con-

tinuación se enumeran las principales indicaciones de la natación como método

terapéutico, en medicina física.

- Desviaciones sagitales y laterales del raquis cifosis, lordosis, escoliosis. Son

las indicaciones principales de la natación terapéutica, en estos casos la

pràctica de ella y ejercicios terapéuticos acuáticos adaptados a las necesidades

de cada caso particular es un excelente coadyuvante terapéutico.

- Patología discal y degenerativa del raquis en la que la natación se utiliza como

complemento terapéutico. Además, la práctica de la natación regularmente (2 -

3 veces por semana) ayuda a esta patología raquídea.




152

- Traumatología y ortopedia osteoarticular y musculotendinosa de miembros

inferiores en deportistas cuyo estado físico se deteriora debido a la

inmovilidad prolongada. En estos casos, independientemente del uso de la

hidrocinesiterapia y de los tratamientos físicos empleados, la natación puede

asegurar el mantenimiento de las formas fís icas del deportista lesionado.

- En geriatría, el estímulo que supone el ejercicio de la natación y los ejercicios

subacuáticos en grupos.

- Los grandes discapacitados físicos y mentales pueden encontrar en la natación

no sólo un aspecto lúdico muy importante que hay que tener en cuenta, sino

también un medio de sobreponerse a la discapacidad.




153

BIBLIOGRAFÍA

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