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Il Processo di Cura

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Obiettivi didattici

Illustrare le fasi del processo di cura

Dimostrare come il processo di cura possa integrarsi con le “8 Priorità Base” per l’autogestione della malattia da parte del paziente al fine di promuoverne il coinvolgimento attivo

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Visione d’insieme del processo di cura

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Il processo di cura

2. Intervento

3. Richiami periodici

4. Monitoraggio continuo e verifica dei progressi

5. Riavvio del processo di cura

1. Valutazione Il processo di cura

Fonte bibliografica:

Lorig, K and Associates. (2001). Patient Education: A Practical Approach. (Third Edition). California: Sage Publications, Inc.

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Valutazione

Il Care Manager: raccoglie informazioni

relative al paziente definisce i bisogni

assistenziali del paziente

Il paziente: decide i passi da

compiere seleziona gli obiettivi

Definizione del percorso da compiere

Il paziente e il Care Manager lavorano assieme per fissare le priorità e concordare gli obiettivi

Fonte bibliografica

Adattato da: Lorig, K, Holman, H, Sobel, D, Laurent, D, Gonzalez, V, and Minor, M. (2000) Living a Healthy life with Chronic Conditions. Self-Management of Heart Disease, Arthritis, Diabetes, Asthma, Bronchitis, Emphysema and Others. Boulder, CO. Bull Publishing Company.

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Valutazione: le strategie

Semplificare la raccolta delle informazioni

Identificare le problematiche principali

Individuare i desiderata del paziente

Aiutare il paziente a fissare gli obiettivi

Fonte bibliografica:

Strategie adattate da: Lorig, K and Associates. (2001) Patient Education: A Practical Approach. (Third Edition). California: Sage Publications, Inc.

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Il Care Manager: valuta le informazioni mette a punto gli

interventi da attuare nel protocollo di cura

supporta il piano di terapia medica

Il paziente: fa un elenco delle

modalità con cui intende raggiungere gli obiettivi

formula un piano d’azione

L’intervento

Predisporre un piano

Fonte bibliografica:

Adattato da: Lorig, K, Holman, H, Sobel, D, Laurent, D, Gonzalez, V, and Minor, M. (2000) Living a Healthy life with Chronic Conditions. Self-Management of Heart Disease, Arthritis, Diabetes, Asthma, Bronchitis, Emphysema and Others. Boulder, CO. Bull Publishing Company.

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Tipi di intervento

Interventi informativi

fornire informazioni pertinenti

invitare il paziente a mostrare quanto ha appreso

Interventi di gestione delle problematiche

aiutare il paziente ad affrontare e a

risolvere problemi

Interventi di pianificazione delle azioni

definire un piano d’azione

registrare i progressi fatti nel

raggiungere gli obiettiviFonte bibliografica:

Lorig, K and Associates. (2001) Patient Education: A Practical Approach. (Third Edition). California: Sage Publications, Inc.

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Il Care Manager: controlla l’andamento

delle questioni importanti

individua i successi assiste il paziente

nell’aggiornamento del piano d’azione

Il paziente: verifica i propri

progressi regolarmente

modifica il piano d’azione secondo necessità

Richiami periodici

Verificare i progressi compiuti dal paziente

Fonte bibliografica:

Adattato da: Lorig, K, Holman, H, Sobel, D, Laurent, D, Gonzalez, V, and Minor, M. (2000) Living a Healthy life with Chronic Conditions. Self-Management of Heart Disease, Arthritis, Diabetes, Asthma, Bronchitis, Emphysema and Others. Boulder, CO. Bull Publishing Company.

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Il Care Manager: risponde

positivamente ai successi conseguiti

valuta gli obiettivi individua gli ambiti

passibili di miglioramento

Il paziente: si premia per i

traguardi raggiunti

Monitoraggio continuo e verifica dei progressi

Sostenere il paziente e fare un riscontro dei risultati

Fonte bibliografica:

Adattato da: Lorig, K, Holman, H, Sobel, D, Laurent, D, Gonzalez, V, and Minor, M. (2000) Living a Healthy life with Chronic Conditions. Self-Management of Heart Disease, Arthritis, Diabetes, Asthma, Bronchitis, Emphysema and Others. Boulder, CO. Bull Publishing Company.

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Il Care Manager: verifica gli esiti positivi

conseguiti li applica ai futuri

obiettivi

Il paziente: ricomincia

con la fase successiva o con il prossimo obiettivo

attinge dall’esperienza per facilitare le fasi successive

Riavvio del processo di cura

Applicare quanto si è appreso ai nuovi obiettivi

Fonte bibliografica:

Adattato da: Lorig, K, Holman, H, Sobel, D, Laurent, D, Gonzalez, V, and Minor, M. (2000) Living a Healthy life with Chronic Conditions. Self-Management of Heart Disease, Arthritis, Diabetes, Asthma, Bronchitis, Emphysema and Others. Boulder, CO. Bull Publishing Company.

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Integrazione del processo di cura con le “8 Priorità Base” di autogestione della malattia

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Le “8 Priorità Base” di autogestione della malattia

1a Priorità : Sapere come e quando chiamare il medico Intrattenere un saldo e proficuo rapporto con il medico Riconoscere i segni premonitori Avere un piano per le emergenze

2a Priorità: Conoscere la malattia e fissare gli obiettivi Possedere informazioni basilari sulla propria condizione Conoscerne le cause e i sintomi Disporre di obiettivi terapeutici generici

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Le “8 Priorità Base” (Continua)

3a Priorità : Assumere correttamente i farmaci Disporre di un elenco farmaci aggiornato Conoscerne le istruzioni per una corretta assunzione Rivolgersi al medico per eventuali domande al riguardo

4a Priorità : Effettuare gli esami e le visite raccomandati Essere consapevoli degli esami a cui è necessario

sottoporsi Tenere un diario degli screening, esami e altri

servizi necessari

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Le “8 Priorità Base” (Continua)

5a Priorità: Come mantenere la malattia sotto controllo Automonitorare la propria condizione Riconoscere le cause scatenanti e adottare le

relative contromisure Disporre di un piano d’azione

6a Priorità: Modificare gli stili di vita per ridurre

i rischi Essere consapevoli della necessità di modificare

lo stile di vita Disporre di indicazioni di cura da attuare in caso

di malattie

GoalsGoals

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Le “8 Priorità Base” (Continua)

7a Priorità: Fare leva sui punti di forza per superare gli ostacoli Essere consci delle ripercussioni sulla propria

qualità di vita Attuare strategie di coping Ricorrere alle reti di sostegno sociale

8a Priorità: Visite mediche e follow-up Verificare se vi siano stati recenti ricorsi al

pronto soccorso o ricoveri Conoscere e attenersi al calendario consigliato per gli

appuntamenti di follow-up

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Il ciclo del processo di cura e le “8 Priorità Base” di autogestione della malattia

4. Effettuare gli esami e le visite raccomandati

3. Assumere correttamente i

farmaci

2. Conoscere la malattia e fissare gli obiettivi

1. Sapere come e quando chiamare il medico

8. Visite mediche e follow-up

7. Fare leva sui punti di forza per superare

gli ostacoli

6. Modificare gli stili di vita per ridurre i

rischi 5. Come mantenere la malattia sotto

controllo

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Sapere come e quando chiamare il medico

Intrattenere un saldo e proficuo rapporto con il

medico

Riconoscere i segni premonitori

Disporre di un piano per le emergenze

8

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Sapere come e quando chiamare il medico - valutazione

Sondare quanto il paziente si sente a proprio

agio con il medico

Riesaminare i segni premonitori

Analizzare il piano di azione per le emergenze

8

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Sapere come e quando chiamare il medico - valutazione (Continua)

8Valutazione: esempio

Care Manager: “Quali segni o sintomi le dicono che deve subito consultare il medico o richiedere un intervento di emergenza?”

Paziente: “Non saprei. A volte non so se i sintomi che avverto sono così seri da dover chiedere aiuto.”

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Sapere come e quando chiamare il medico - intervento

8 Sottolineare l’importanza del rapporto con il

medico Educare il paziente a riconoscere i segni

premonitori e a intraprendere le dovute

contromisure Coordinare la messa a punto di un piano

per le emergenze con il paziente e il medico Riesaminare il piano d’azione per le emergenze

chi chiamare dove andare quali mezzi di trasporto utilizzare

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Sapere come e quando chiamare il medico - intervento (Continua)

8

Intervento: esempio

Care Manager: “Parliamo di quali segni premonitori dovrebbero far scattare una sua telefonata al medico e cosa dovrebbe fare in caso di emergenza.”

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Sapere come e quando chiamare il medico – richiami periodici

Avere un riscontro sull’evolversi del rapporto con il medico

Chiedere al paziente come procede il monitoraggio della propria condizione

Riesaminare il piano per le emergenze

8

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Sapere come e quando chiamare il medico – richiami periodici (Continua)

8

Richiami periodici: esempio Care Manager: “La volta scorsa abbiamo parlato di

segni premonitori. Ha ricevuto il materiale che le ho inviato? Ha scritto un elenco dei suoi segni premonitori?”

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Sapere come e quando chiamare il medico – monitoraggio continuo e verifica dei progressi

Registrare i progressi compiuti

Analizzare il rapporto con il medico

Valutare la dimestichezza acquisita dal paziente con il piano per le emergenze

8

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Sapere come e quando chiamare il medico – monitoraggio continuo e verifica dei progressi (Continua)

8Monitoraggio continuo e verifica

dei progressi: esempio

Care Manager: “Lo scorso fine settimana lei ha avvertito alcuni segni premonitori e mi risulta che sia riuscito a gestirli, attuando il piano d’azione di emergenza. Cosa ha provato nell’utilizzarlo? Ci sono cambiamenti che apporterebbe al piano per renderlo più utile?”

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Sapere come e quando chiamare il medico – riavvio del processo

Riesaminare quanto e’ stato appreso in itinere

Applicare quanto è stato appreso nella fase successiva dell’iter

8

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Sapere come e quando chiamare il medico – riavvio del processo (Continua)

8

Riavvio del processo: esempio

Care Manager: “Una volta avuto modo di vedere come ha funzionato per lei il piano di emergenza, lei vi ha aggiunto dei dettagli e lo ha condiviso con la sua famiglia. Splendido! Ora sì che è pronto se le dovesse capitare di avere bisogno di utilizzarlo nuovamente.”

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Attività di gruppo

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Riepilogo del processo di cura

Le fasi del processo di cura Valutazione Intervento Richiami periodici Monitoraggio continuo e verifica dei progressi Riavvio del processo di cura

Le “8 Priorità Base” per l’autogestione della malattia

Integrazione del processo di cura con le “8 Priorità Base”