icc0-12 ay beslenmes İ prof. dr. saadet arsan ankara Üniversitesi [email protected]...
TRANSCRIPT
-
Uluslararası Çocuk Merkezi (UÇM), UNICEF ve Fransız Hükümeti tarafından 1949 yılında Paris'te Centre International de l'Enfance, International Children’s Center (ICC), ismi ile kuruldu. Merkez 1999 yılına kadar çocuk hekimleri ve sağlık çalışanlarına, çocuk sağlığı ve hastalıkları alanında kurslar düzenledi ve yayınlar hazırladı. 1999 yılında Fransa’da kapanan Merkez, aynı yıl Türkiye’ de Ankara’ da açıldı.
Merkezin misyonu, her yaştaki çocukların, gençlerin, kadınların bedensel, ruhsal, zihinsel ve sosyal sağlığının gelişmesine yönelik hak temelli çalışmalar yapmaktır. Öncelikli çalışma alanları; sağlık ve insan haklarıdır. Savunuculuk, araştırma ve eğitim yapmak, kapasite geliştirmek ve aynı konuda çalışan kurumlar arasında ağ geliştirmek, ilgi alanları içindedir.
Uluslararası Çocuk Merkezi 2010 yılında Dünya Sağlık Örgütü İşbirliği Merkezi statüsünü kazanmıştır.
ICC ULUSLARARASI ÇOCUK MERKEZİ INTERNATIONAL CHILDREN’S CENTER
-
İçindekiler
1) Süt Çocuğu Beslenmesi (0-12 Ay) Prof. Dr. Saadet Arsan Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
2) Beslenme ile İlgili Gastrointestinal Sorunlar Prof. Dr. Raşit Vural Yağcı Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
3) Ateşli ve Hasta Çocuğa Yaklaşım Prof. Dr. Ateş Kara Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
4) Aşılar ve Karşılaşılan Sorunlar Yrd. Doç. Dr. Sevtap Güney Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi
5) Çocuğa Yönelik Kötü Muamele (İstismar ve İhmal) Prof. Dr. Betül Ulukol Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
-
Prof. Dr. Saadet Arsan
“Süt Çocuğu Beslenmesi
(0-12 Ay)”
-
0-12 AY BESLENMESİProf. Dr. Saadet ArsanAnkara Ü[email protected]
Süt çocuğunun beslenmesi• 0-6 ay: Emme dönemi
• Anne sütü• Formül mamalar (AS taklit edilerek yaplmş hazr ticari formüller)
• 6-9 ay: Geçiş dönemi• AS/Formül devam (Günlük kalorinin %65-75’i)• Sebze, meyve, yoğurt, peynir, pekmez, et, yumurta sars• Çatalla ezerek
• 9-12 ay: Modifiye erişkin dönemi• AS/Formül devam (Günlük kalorinin %50-65’i)• Balk, kurubaklagiller• Lokma şeklinde
3 dönem ve süt gereksinimi:
-
Dünyada ve Türkiye’de Anne Sütü
İlk 6 ay sadece anne sütü(%)
İngiltere
-
Ne zamana kadar Sadece AS (SAS)?Kaşkla beslenme için biyolojik ve gelişimsel “hazrlk”
• GİS ve böbreklerin yar kat, karbonhidrat oran daha yüksek ek besinler için olgunlaşmas ≥ 4 ay
• Gelişimsel “hazrlk”• Destekli oturma (6 ay)• Kaşk tutup ağza götürme (6 ay)• Dudaklarla kaşğ syrma (6 ay)• Dilin esneklik kazanmasyla çiğnemeyi başarma (8 ay)• Bardağ tutup içebilme (9-12 ay)• Elleriyle veya kaşkla küçük parçalar yiyebilme (9-12 ay)
SAS ve emzirme süresi:
• 6 ay SAS• ≥2 yl tamamlayc gdalar + AS
Ne kadar uzun süre emzirme? AS ve büyüme:• Büyüme eğrilerinde AS/mama alan bebeklerin büyümeleri farkl olabilir!
• Yeni büyüme eğrileri (WHO, 2006)• İlk aylarda hzl büyüme: OBEZİTE, HT, DM!
Pediatrics 2009; 123: 102-8
Anne sütünün yararlar:
Bebek• Akut otitis media• Atopik dermatit• Gastrointestinal enfeksiyonlar• Alt solunum yolu enfeksiyonlar• Astm• Obezite• Tip 1 ve 2 Diabetes mellitus• Lösemi• Bebek ölümü• Ani bebek ölümü sendromu• Bilişsel gelişim• Kardiyovasküler hastalk riski
Anne• Doğum öncesi kiloya dönme• Tip 2 Diabetes mellitus• Osteoporoz• Postpartum depresyon• Meme kanseri• Over kanseri
Anne sütünün yararlar:WHO (2007)
ABD AHRQ(2007)
Dutch State INH (2005)
Otit - + +GİS enfeksiyonu - + +ÜSYE - - +/-ASYE (ciddi) - + -Atopi - - +/-AD - + +/-Astma - + +/-Hşlt - - +/-Obesite + + +/-Tip II DM + + -
-
Anne sütünün yararlar:WHO (2007)
ABD AHRQ(2007)
Dutch State INH (2005)
Lösemi (uzun) - + +SIDS - + -NEK - + -ASKH* - ? ?Crohn - - +Ülseratif kolit - - -BÖH - - -Hipertansiyon(Na ve LCPUFA)
+ - +/-
Hiperkolesterolemi >19 yaş: + - -
IQ ve eğitim düzeyi + - -
MDI ve PDI - - +
K vitamini: İlk gün tek dozD vitamini: 1. haftadan sonra, 400 U/günDemir: 4. aydan sonra 1 mg/kg/gün
Anne sütü alan bebekte vitamin ve mineral desteği
• En uygun besin (AS güçlendiricileri ile)• Sepsis ve NEK’ten korur• Sağlp güvenli saklanan kendi annesinin sütü• Donör AS
Prematüre Bebeklerde AS
Anne sütü Oda Iss(< 25oC)Buzdolab(
-
Başlangçta “emzirememe” nedenleri:
• Uygun olmayan emzirme tekniği • Meme baş sorunlar
• Emzirme sklğnn ve süresinin uygun olmamas
• Annenin açlk, susuzluk ve yorgunluğu• Annenin akut hastalk durumu• Hastanedekiler, aile, arkadaşlar, sanal alem, “pompa”
Gerçek “emzirememe” nedenleri:AAP 2012
Anneye ait faktörler:• HIV-1 enfeksiyonu• Tedavi edilmemiş Brucella• Aktif tüberküloz :
• Süt sağlarak verilebilir
• Memede HSV : • Süt sağlarak verilebilir
• Su çiçeği enfeksiyonu: • Süt sağlarak verilebilir
• Annenin aldğ ilaçlar: • Radyoaktif bileşikler• Kemoterapötik ilaçlar• Madde kullanm: Kokain, esrar
Bebek ile ilişkili faktörler:
Klasik galaktozemi
Diğer metabolik hastalklar:
LCFA –OD
Laktaz eksikliği
PKU (?)
Bebeklerdeki devaml emme isteği:
• Bebekler 3 amaç için emerler:AçlkSusuzlukHaz alma
EMZİK: İlk 1-2 haftada önerilmez
Ağry azaltrOral-motor fonksiyonlar geliştirirAni bebek ölüm sendromu sklğn azaltr“Haz” verirSAS’nü engellemez
Cochrane Database of Systematic Reviews, 2012
İlk muayenede yaklaşm:
• “Emzirme süreci” muayenesi• Bebeği ve memeyi tutuş, pozisyon verme• Emzirme srasnda olumlama-destek• Emzirme sonras memedeki süt
• Meme sorunlar• Meme baş sorunlarnn giderilmesi• Dolgun, sert memenin rahatlatlmas
• Yeterli “idrar-dşk” kontrolü
İlk muayenede yaklaşm:Emzirme (SAS):
• Gündüz: 1.5-3 saat arayla, 10-30 dakika süreyle• Gece: 4-5 saat uyumasna izin verilir• Her emzirmede en azndan bir memeyi sonuna dek boşaltmak gerekir (Ard süt daha yağldr, ön süt suve proteinden zengin. Ard süt almayan bebek kilo almaz, yeşil kaka yapar)
Uyutma:• Dolaşarak, sallayarak, emzirerek derin uykuya geçirmemek gerekir.• Kendi yatağnda, kundakla sararak, yanlarn destekleyerek, müzik veya pş-pş’la
Banyo:Her gün su, haftada 2 kez sabun-şampuan
Ortam ss:19-22 derece!!
Cilt bakm:Her gün su banyosu sonras tüm vücuda nemlendirici ile masaj
Emzik:Serbest!!
İlk muayenede yaklaşm:Ağlama-Emme isteği:Tüm bebekler 2-3 hafta-3. ay arasnda çok ağlar (toplam 2-3 saat gün). Bu normal bir süreçtir. Barsak gaz ikincildir. Ağlayp hava yutarsa gaz olur. Gazn annenin yedikleriyle ilişkisi yoktur. Çplak ayakla soğuk yere baslabilir:)) Ama kola, kahve, çay, çikolata kstl alnmaldr (Kafein!)
Ağlama nedenleri: “Bir ihtiyacm var!” (Ne?)1. Açlk2. Susuzluk3. Haz alma, güvende hissetme isteği, ayrlk kaygsn giderme
Rahatlatma tutumlar:① Sallama② Kundaklama③ “Pş-pş”④ Emzirme-emzik⑤ Yüz-üstü, sol yan üstü yatrma Vitamin: D vit 3 (3 damla/gün, herhangi bir saatte, tek seferde)Başka vitamin gereksinimi yok!Demir: 4. ayda başlanacak
-
İlk muayenede yaklaşm:• Büyümenin ve gelişmenin yeterliliği• Aşr emme isteğinin nedenleri• Yorgunluk, uykusuzluk, açlk ve susuzluğun giderilmesi• Destek verenlerle işbirliği• Geleneksel yöntem
• Çemen otu
• İlaç kullanm• Metoklopramid (Metpamid)• Domperidon (off-label) (Motilium)
Emzirmenin idamesi için bilinmesi gerekenler: Doğumdan hemen sonra
• Bebek göreceli olarak “boş memede” emme becerilerini geliştirir
• Az miktardaki kolostrum bağrsağ daha sonraki beslenmeye “hazrlar”
• Sk beslenme, sk kucaklama ve annesiyle ten temas bebeğin korunma ve etkileşim gereksinimlerini karşlamaktadr
Emzirmenin idamesi için bilinmesi gerekenler:
• Bebek özellikle ilk günlerde olmak üzere ilk ayda istedikçe emzirilmelidir
• Süt arttkça emzirme sklğ azalr ve ikinci ayda günde ortalama 7-8’e iner
• İkinci aydan sonra bebek eğer uyanmazsa gece beslenmesine gerek yoktur
Emzirmenin idamesi için bilinmesi gerekenler:
• Sütün yeterli olduğunun göstergeleri
• Bebeğin 6-8. haftaya kadar günde 8-12 kez emmesi• Emme srasnda yutma hareketlerinin olmas• Yeterli idrar• Yeterli kaka • Yeterli büyüme (Büyüme eğrileri!)
Hazr mamalar:
• Anne sütü ile beraber
• Anne sütü yoksa tek başna
İnek sütü: İlk 1 (2) yaşta önerilmez
• Solüt yükü fazla• Demir ve C vitamini içeriği düşük• Anne sütündeki “koruyucu”özellikleri içermez
• Allerjik• ANCAK
Zorunlu olunduğunda “modifiyeedilmek” koşulu ile inek sütü kullanlabilir.
-
Ulusal Pediatrik Beslenme Komitesi’nin inek sütü modifikasyon önerisi:
Madde Miktar Ev ölçeği
Süt 500 ml 5 çay bardağ
Su 250 ml 2,5 çay bardağ
Sv yağ 10 g 2 tatl kaşğ
Şeker 30 g 2 yemek kaşğ Interventionsfor encouragingwomento start breastfeedingDysonL, McCormick FM, RenfrewMJCochraneDatabase of SystematicReviews, 2005
• 11 RCT: 1553 anne• Az eğitimli ve daha yoksul kesimde:
o “Eğitim şart”Gereksinime yönelik, informal ve “baş başa” eğitim“Destek gruplar”
Emzirmeye özendirme en etkili nasl yaplyor?
Interventions in the workplaceto supportbreastfeedingfor womenin employmentAbdulwadud OA,Snow MECochraneDatabase of SystematicReviews, 2012
• 0 RCT• Oysa:
o “Destek şart” İş yeri kreşleri, bebek bakm birimleriEmzirme, süt sağma odalarÇalşma arkadaşlarnn desteğiYöneticilerin desteği
Çalşan annenin emzirmeyi sürdürmesi içinne lazm? Tamamlayc (ek) besinlere geçiş:
• 6. aylkken (6. ayn sonu)
• Kurallar: • Oturarak• Elinde kaşk, önünde yemek• Açken• TV, oyun, “aferin” veya ceza yok• Ailenin sofra ve düzenli yeme alşkanlğ olmal
UNUTMA/ANIMSA/ANNEYE ANLAT!
12 ay: DİET AÇIK ama “fast food”, “hazr meyve sular”, “abur-cubur”, “gazl içecek”, “aşr tuz-şeker” YOK!
-
6. Ay Ek Gdalara Geçiş Şemas :Kurallar:• Mama sandalyesinde oturacak• Elinde kaşk tutacak• Önünde yediğinden bir parça olacak• 1.5 saattir emmemiş olacak• Mama sandalyesinde aile sofrasna katlacak, izleyecek• TV, Oyun yok • Aşr sevinç, kayg göstermek yok
1.Hafta : Meyve püresi (Elma, ardndan Muz, Armut)-CAM RENDE(8. Aya dek narenciye , 1 yaşa kadar kivi , çilek yok )Saat 10:00-11:00 ; İlk gün 2-3 kaşk , sonra her gün bir önceki günün 2 katna arttrlarak yaklaşk: 100-150 cc
2.Hafta : Sebze Püresi (Patates , havuç, kabak, yeşil sebze, 1 küçük soğan, 1 kaşk pirinç, 1 kaşk krmz mercimek az suyla haşlanr, ÇATALLA EZİLİR, 1 kaşk zeytin yağ ilave edilir) Öğlen: İlk gün 2-3 kaşk , sonra her gün bir önceki günün 2 katna arttrlarak yaklaşk: 100-150 cc
3.Hafta: Yoğurt (Evde mayalansn) İkindi: İlk gün 2-3 kaşk , sonra her gün bir önceki günün 2 katna arttrlarak yaklaşk: 100-150 cc
4.Hafta : Kahvalt (1/2 dilim ekmek + 30 gr tuzsuz beyaz peynir + 1 tatl kaşğ pekmez + 1-2 çay kaşğ dövülmüş ceviz; sağlmş anne sütü veya mama veya yoğurtla sulandrlarak çatalla ezilir)
1.Hafta : Meyve2.Hafta : Meyve +Sebze3.Hafta : Meyve + Sebze + Yoğurt4.Hafta : Meyve + Sebze + Yoğurt + KahvaltEmmeye devam eder veya 450-600 cc/gün mama alr + D vitamini + Demir + Su (kaynatmaya gerek yok, hazr şişeler kullanlabilir, susuzluğu kadar içer, yemek üzerine teklif edilmelidir)
>7. Ay menü-günlük program:Kahvalt seçenekleri:• Ekmek + tuzsuz peynir + pekmez + ceviz + yumurta sars (1/2) + 45 cc devam sütü/yoğurt• Tuzsuz peynirli omlet + ekmek• Menemen + ekmek• Domates rendesi + zeytin yağ + tuzsuz peynir + ceviz• Hazr tahll kahvalt karşm
+/-UYKU (45-60 dak)Öğlen seçenekleri:• Etli sebze +/- yoğurt +/- ekmek• Ev çorbas + ekmek• Pilav/makarna + köfte• Pilav + etli kuru fasülye/nohut (Haftada 1)• Balk + patates (Haftada 1-2)
UYKU (1.5-2 saat)Öğleden sonra:• Meyve +/-yoğurt
OYUN OYUN OYUN OYUN OYUN OYUN OYUNAkşam seçenekleri:• Etli sebze +/- yoğurt +/- ekmek• Ev çorbas + ekmek• Pilav/makarna + köfte• Pilav + etli kuru fasülye/nohut (Haftada 1)• Balk + patates (Haftada 1-2)
UYKUo >1 yaş gece beslenme yok!o + Emme (veya günlük toplam 400-500 cc formül mama)o + D vit 3: 3 damlao + Ferröz Fe: 6 damla (30 cc portakal suyu içine)
YASAKLAR: “Junk food”, “Fast food”, gazl içecekler, çay-kahve (12 yaşna dek), tane ile kuruyemiş (6 yaşna dek), kabuklu deniz ürünü (3 yaşna dek), aşr tuz-şeker (yaşam boyu)
Ek besin döneminde süt alm:• Ek besinlere az miktarda inek sütü eklenebilir
• Kahvalt• Yoğurt mayalama• Çorbalar
• Esas süt olarak inek sütü > 12-24 ay
• Şişmanlk riski, aşr hzl büyüme, ailevi hiperkolesterolemi: > 2 yaş düşük yağ oranl süt (%1.5-2)
ESPGHAN, 2008
Ek besinlerin etkileri-Allerji:
Allerji•Protein•LCPUFAeksikliği
•Fndk-fstk ve kabuklu deniz ürünlerinin geciktirilmesi:Evet
•Yumurta ve balk geciktirilmesi:Hayr
Belirli gdalarn geciktirilmesi allerjik duyarllğ arttrr!Haftada 1 ek besin başlanmaldr.
Pediatrics 2006; 117: 2175-82J Pediatrics 2007; 151: 331-3
Ek besinlerin etkileri-Celiac ve Tip 1 DM:• Glutenle karşlaşma zamannda AS alyor olma Celiac ve
DM riskini azaltr
• Glutenle 7 ay karşlaşma Celiac ve DM riskini arttrr
• Ek besin döneminde glutensiz diet uygulamalar yanlştr
ESPGHAN, 2008
Ek besinlerin tad ve şekli:• Doğuştan tatl veya tuzlu ağz tad vardr• Ailenin tercihleri ve edinilmiş tat tercihi de önemlidir
• Ek besinlere tuz ve şeker eklenmemelidir
• Taneli ve pürtüklü gdalarn >10 ay başlanmas kalc çiğneme ve yutma sorunlarna yol açar
-
Lüzumsuz sorulara akll yantlar• Bebek aç m? Çok ağlyor.• Gaz m var? Çok ağlyor.• Çok kusuyor, hasta m?• Bldrcn yumurtas tavuk yumurtasndan daha m iyi?• Tavuk yesin mi?• Balk yağ vereyim mi?• Meyve ve sebzeler organik olsun değil mi?• Mama alnca doyar, daha m uzun uyur?• Arkadaşmn/komşumun/eltimin bebeği ayda 1 kg alyor,
benimki küçük mü kald?
TEŞEKKÜRLER
-
Prof. Dr. Raşit Vural Yağcı
“Beslenme ile İlgili Gastrointestinal Sorunlar”
-
BESLENME İLİŞKİLİ GİS SORUNLARI
Dr. Raşit Vural YağcEge Tp
GİS SORUNLARI
• HUZURSUZ - KEYİFSİZ BEBEK
– Regürjitasyon - kusma– Kolik – Gaz – İshal – kanl kaka– Kabzlk– İnfantil Kolik
Kusma-Regürg.• Fizyolojik Reflü• Reflü Hastalğ• Besin Allerjisi• Enfeksiyon• Diğerleri
REFLÜ• Fizyolojik Reflü• Büyüyor, eforsuz, rahat avuç içi kadar
kusuyor(regürgütasyon), solunum yolu komplikasyonu yok
• Reflü Hastalğ• Büyümede duraklama, beslenme
saatlerinde huzursuz, beslenme güçlüğü, sk solunum yolu komplikasyonlar( sk ÜSYE, ses ksklğ, inatc öksürük, bronşiolit ataklar.......)
Kolik-Gaz
• Geçici Laktoz intolerans• Sekonder Laktoz intolerans• Diğer Besin İntoleranslar• Besin allerjileri• İnfantil kolik
Geçici laktoz intolerans
• Sağlkl, büyüyor• Kaka says 5 den fazla• Yeşil veya sar yeşil• Ekşi kokulu• Emerken kaka yapma• Kolay pişk olma• Kakada taze kan bulaş- anal fissür• Gazl
-
İshal – Kanl kaka
• Laktoz intolerans• Besin Allerjisi• Viral Enfeksiyon – Kan çok nadir• Paraziter enfeksiyon- AS alanda amip
enfeksiyonu ??? Yanlş tan çok• Bakteriyel enfeksiyon• Anal fissür• Diğer nadir nedenler-ilaçlar
Besin Allerjisi• Huzursuz bebek • Emme isteksizliği• Kanl-müküslü kaka ,Kolay pişik• Anal fissür yok• Kiloda duraklama veya geri kalma• Cilt(atopik dermatit) veya ateşsiz solunum
(bronşiolit-hşlt) problemleri• Ailevi öykü• Dşkda eozinofil
Konstipasyon
• İlaçlar• Besinler• Hirschupring• İnnervasyon hatasna bağl diğer
patolojier• Anal malformasyonlar• Diğerleri - hipotrioidi
Hirschsprung
• Mekonyumu geç çkarma• Doğumdan beri kabz• Karnda distansiyon• Yaş ilerlemesi ile büyümede duraklama• Tuşede rektum boş• Tuşe sonras patlarcasna dşklama
Anne sütü kabzlğ
• Kvam yumuşak• Sknt çok yok• Bir hafta veya 10 gün yapmayabilir• Hpotroidi ? Hiperkalsemi?• Yağl anne sütü ?
ANNE SÜTÜ ALANLARDA GİS SORUNLARI• Fizyolojik REFLÜ
– Emzirme sürelerine dikkat– Gaviscon, Motilyum?
• GAZ - KOLİK– Annenin diyeti– Laktaz enzim replasman
• DİARE – KANLI KAKA– Dşk muayenesi– Metranidazole ????– Anneye diyet? BEBEĞE laktaz enzimi?– Amino asit bazl formül?
• KONSTİPASYON
-
FORMÜL SÜT İLE BESLENENLERDE GİS PROBLEMLERİ
• FİZYOLOJİK REFLÜ– Mama volümleri ve sklğ– AR formül
• GAZ – KOLİK– Uygun formül seçimi
• DİARE – KANLI KAKA– Dşk muayene– Metranidazole ?– Amino asit bazl formül
• KONSTİPASYON– Özel formül seçimi
ÖZEL FORMÜLLER• Laktozsuz veya Laktozu azaltlmş standart form.• Prebiyotik, LCP ve nükleotid katkl formüller• Whey hidrolazat,laktozu az, prebiyotik, LCP ve
nukleotid katkl, beta pozisyonlu palmitik asit li• Alfa-laktalbumini arttrlmş, düşük proteinli formül• Anti reflü • Fermente(b.breve ve s.thermofilus ile) formül süt• LCP si %50 arttrlmş, prebiyotik ve nükleotidli • Ksmen hidrolize veTam hidrolize formüller• Amino asitlere indirgenmiş formüller• Standart keçi sütü formülleri
İNFANTİL KOLİK• 3 LER KURALI- Daha çok akşamüzeri ve
akşam. Bir saatten fazla.• Ayrc tanda diğer nedenler dşlanmş• Tedavide öneriler:
– Daha sk tensel temas, annenin motivasyonu– Kanguru pozisyonu, annenin yüz ifadesi– Ilk banyo, fonda müzik– Anne kucağnda hareket – yürüyüş-– Mukoza koruyucular– Probiyotikler –Lactobacillus Reuteri– Alternatif tedavi ?
ÖZET•GİS SORUNLARININ HEPSİNİ İNFANTİL KOLİK HAVUZUNA KOYMADAN DÜŞÜNELİM.
•ANNE SÜTÜNÜ KAYBETMEDEN ÇÖZÜM ARAYALIM.
•FORMÜL SÜT İLE BESLENENLERDE ÖZEL FORMÜLLERİ BİLEREK ÇÖZÜM ARAYALIM.
•BEBEK VE ÇOCUKLARDA BÜYÜMENİN EN ÖNEMLİ GÖSTERGESİ BOY dur, KİLO DEĞİL
-
Prof. Dr. Ateş Kara
“Ateşli ve Hasta Çocuğa Yaklaşım”
-
1
Ateşli Çocuğa YaklaşmDr. Ateş Kara
Hacettepe ÜniversitesiTp Fakültesi
Çocuk Sağlğ ve Hastalklar Anabilim DalEnfeksiyon Hastalklar Ünitesi
2
3
Çocuk başvurularnn %20-30’unda tek başvuru
nedeni ateştir
Mesai saati dşnda doktora telefon açanlarn en az
%50’sinde neden ateş4
5
Mevsime göre değişir
6
Yaş gruplarna
göre de değişir
Yaşamn ilk iki ylnda, her yl ortalama 4-
6 ateş atağ
Mevsime göre değişir
-
7
Canl Bazal Vücut scaklğ( °C)
İnsan 36.0–37.8At 38.0–38.4Köpek 38.1–39.2Domuz 39.3–39.9Kobay 37.9–38.2Fare 36.5–37.2Güvercin 39.7–40.7Soğuk KanlSürüngen 34.0–37.0Kurbağa 25–28Altn balğ 27.9
Değişken
Vücut Scaklğ
8
Canl Basal Vücut scaklğ( °C)
İnsan 36.0–37.8At 38.0–38.4Köpek 38.1–39.2Domuz 39.3–39.9Kobay 37.9–38.2Fare 36.5–37.2Güvercin 39.7–40.7Soğuk KanlSürüngen 34.0–37.0Kurbağa 25–28Altn balğ 27.9
Değişken
Vücut ScaklğHareketle değişim
gösterirYaşa bağl olarak değişim gösterir;•Normal vücut scaklğ çocuklarda, yetişkinlere göre daha yüksektir,
•Diurnal ritim gösterir,
•Cinsiyete bağl olarak farkl,
9
Canl Bazal Vücut scaklğ( °C)
Ateş( °C)
İnsan 36.0–37.8 37.9–41At 38.0–38.4 38.3–39.3Köpek 38.1–39.2 39.3–42.2Domuz 39.3–39.9 40.5–41.1Kobay 37.9–38.2 38.6–39.4Fare 36.5–37.2 37.8–39.3Güvercin 39.7–40.7 41.0–41.5Soğuk KanlSürüngen 34.0–37.0 39–42Kurbağa 25–28 29–35Altn balğ 27.9 32.7 (ortalama)
Ateş: Çok hücreli organizmalarn (konağn) genellikle canl ya da cansz yabanclara karş savunma yantnn bir parças olarak “core” vücut ssnn yükselmesi.
10
Canl Bazal Vücut scaklğ( °C)
Ateş( °C)
İnsan 36.0–37.8 37.9–41At 38.0–38.4 38.3–39.3Köpek 38.1–39.2 39.3–42.2Domuz 39.3–39.9 40.5–41.1Kobay 37.9–38.2 38.6–39.4Fare 36.5–37.2 37.8–39.3Güvercin 39.7–40.7 41.0–41.5Soğuk KanlSürüngen 34.0–37.0 39–42Kurbağa 25–28 29–35Altn balğ 27.9 32.7 (ortalama)
Ateş:Çok hücreli organizmalarn (konağn) genellikle canl ya da cansz yabanclara karş savunma yantnn bir parças olarak “core” vücut ssnn yükselmesi.
Tüm gelişmiş canllarda
11
Canl Basal Vücut scaklğ( °C)
Ateş( °C)
İnsan 36.0–37.8 37.9–41At 38.0–38.4 38.3–39.3Köpek 38.1–39.2 39.3–42.2Domuz 39.3–39.9 40.5–41.1Kobay 37.9–38.2 38.6–39.4Fare 36.5–37.2 37.8–39.3Güvercin 39.7–40.7 41.0–41.5Soğuk KanlSürüngen 34.0–37.0 39–42Kurbağa 25–28 29–35Altn balğ 27.9 32.7 (ortalama)
Ateş
Ateş; en önemli bulgu vücut scaklğnn, normal olarak kabul edilen değerinin 1oCile 4 oC üzerine çkmasdr.
NEJM 1994; 330: 1880-1886
12
Ateş
• İnsanlarda titreyerek ateş yükselmesi için, bazal metabolizma hznn alt katlk artşna ihtiyaç duyulur,
• Vücut scaklğnn normalin bir derece üzerinde tutulmas için bazal metabolizmann %10-12.5’luk artş gerekir
-
13
Canl Bazal Vücut scaklğ( °C)
Ateş( °C)
İnsan 36.0–37.8 37.9–41At 38.0–38.4 38.3–39.3Köpek 38.1–39.2 39.3–42.2Domuz 39.3–39.9 40.5–41.1Kobay 37.9–38.2 38.6–39.4Fare 36.5–37.2 37.8–39.3Güvercin 39.7–40.7 41.0–41.5Soğuk KanlSürüngen 34.0–37.0 39–42Kurbağa 25–28 29–35Altn balğ 27.9 32.7 (ortalama)
Ateş:Çok hücreli organizmalarn (konağn) genellikle canl ya da cansz yabanclara karş savunma yantnn bir parças olarak “core” vücut ssnn yükselmesi.
Tüm gelişmiş canllarda
İnsanlarda yaplan bir çok çalşma, bakteriyel enfeksiyonlarda ateşin faydal bir yant olduğunu göstermektedir.1
Ateş-bakteriyel enfeksiyon
1Rusell FM, et al. Bull World Health Organ 2003; 2Hoefs JC, et al. Hepatology 1982; 3Mackowiak PA, Am J Med. 1980; 4Shann, et al. Pediatr Infect Dis J 1989.
15
Wagner von Jauregg 1907
16
Wagner von Jauregg 1907
1927 Nobel Tp Ödülü
İnsanlarda yaplan bir çok çalşma, bakteriyel enfeksiyonlarda ateşin faydal bir yant olduğunu göstermektedir.1
Ateşin, polimikrobiyal sepsis ve spontan bakteriyel peritoniti olan hastalarda sürvinin uzamas ile ilişkili olduğu rapor edilmiştir.2,3
Ateş-bakteriyel enfeksiyon
1Rusell FM, et al. Bull World Health Organ 2003; 2Hoefs JC, et al. Hepatology 1982; 3Mackowiak PA, Am J Med. 1980; 4Shann, et al. Pediatr Infect Dis J 1989.
18
-
19
İnsanlarda yaplan bir çok çalşma, bakteriyel enfeksiyonlarda ateşin faydal bir yant olduğunu göstermektedir.1
Ateşin, polimikrobiyal sepsis ve spontan bakteriyel peritoniti olan hastalarda sürvinin uzamas ile ilişkili olduğu rapor edilmiştir.2,3
Papua Yeni Gine’de 748 ağr pnömonili çocukta yaplan prospektif bir çalşma4, afebril malnütrisyonlu çocuklarda mortalite %29, febril malnütrisyonlu çocuklarda mortalite oran %12
Ateş-bakteriyel enfeksiyon
1Rusell FM, et al. Bull World Health Organ 2003; 2Hoefs JC, et al. Hepatology 1982; 3Mackowiak PA, Am J Med. 1980; 4Shann, et al. Pediatr Infect Dis J 1989.
Ateş yararl m? Nötrofil migrasyonunu arttrr. Nötrofillerden salnan süperoksit anyon gibi
antibakteriyel maddelerin yapmn arttrr. İnterferon üretimini arttrr. INF’un antiviral ve antitümör aktivitesini artrr. T-helper hücrelerin aktivasyonu, ekspresyonunu
ve sitotoksik aktivitesi arttrr. Laktoferrin salmn artrr İntrasellüler bakterilerin öldürülmesi hzlanr Antimikrobiyal ajanlarn bakterisidal etkinliği artar
Ateş, vücudun enfeksiyona karş geliştirdiği immun yantn bir parçasdr.
Eichenwald HF. Bull World Health Organ 2003; Clark M. J Therm Biology 2003. 22
Vücut scaklğ - mikroorganizma
• Pnömokok• Rhinovirus
• Vücut scaklğ yükseldiğinde üreme kapasiteleri azalr
23 24
Ateş
• İnsanlarda titreyerek ateş yükselmesi için, bazal metabolizma hznn alt katlk artşna ihtiyaç duyulur,
• Vücut scaklğnn normalin bir derece üzerinde tutulmas için bazal metabolizmann %10-12.5’luk artş gerekir
-
25
Ateş
• İnsanlarda titreyerek ateş yükselmesi için, bazal metabolizma hznn alt katlk artşna ihtiyaç duyulur,
• Vücut scaklğnn normalin bir derece üzerinde tutulmas için bazal metabolizmann %10-12.5’luk artş gerekir
Vücut scaklğnn 39.4’ten 37 C’ye düşürülmesi ile
Oksijen ihtiyac %18,Karbondioksit üretimi %20,
Kardiak output %23 azalmştr
•Vücut scaklğnn 38’den 41 C’ye çkmas ile oksijen tüketimi %20
artmaktadr
26
Ateş
• İnsanlarda titreyerek ateş yükselmesi için, bazal metabolizma hznn alt katlk artşna ihtiyaç duyulur,
• Vücut scaklğnn normalin bir derece üzerinde tutulmas için bazal metabolizmann %10-12.5’luk artş gerekir
Vücut scaklğnn 39.4’ten 37 C’ye düşürülmesi ile
Oksijen ihtiyac %18,Karbondioksit üretimi %20,
Kardiak output %23 azalmştr
•Vücut scaklğnn 38’den 41 C’ye çkmas ile oksijen tüketimi %20
artmaktadr
Vücut scaklğnn yükselmesi ile
hemoglobinin oksijene olan afinitisinde
azalma olur
İnsanlarda yaplan bir çok çalşma, bakteriyel enfeksiyonlarda ateşin faydal bir yant olduğunu göstermektedir.1
Ateş-bakteriyel enfeksiyon
1Rusell FM, et al. Bull World Health Organ 2003; 2Hoefs JC, et al. Hepatology 1982; 3Mackowiak PA, Am J Med. 1980; 4Shann, et al. Pediatr Infect Dis J 1989.
28
Wagner von Jauregg 1907
29
Wagner von Jauregg 1907
1927 Nobel Tp Ödülü
İnsanlarda yaplan bir çok çalşma, bakteriyel enfeksiyonlarda ateşin faydal bir yant olduğunu göstermektedir.1
Ateşin, polimikrobiyal sepsis ve spontan bakteriyel peritoniti olan hastalarda sürvinin uzamas ile ilişkili olduğu rapor edilmiştir.2,3
Ateş-bakteriyel enfeksiyon
1Rusell FM, et al. Bull World Health Organ 2003; 2Hoefs JC, et al. Hepatology 1982; 3Mackowiak PA, Am J Med. 1980; 4Shann, et al. Pediatr Infect Dis J 1989.
-
31 32
33
Vücut scaklğ - immün cevap
Ateş yararl m? Nötrofil migrasyonunu arttrr. Nötrofillerden salnan süperoksit anyon gibi
antibakteriyel maddelerin yapmn arttrr. İnterferon üretimini arttrr. INF’un antiviral ve antitümör aktivitesini artrr. T-helper hücrelerin aktivasyonu, ekspresyonunu
ve sitotoksik aktivitesi arttrr. Laktoferrin salmn artrr İntrasellüler bakterilerin öldürülmesi hzlanr Antimikrobiyal ajanlarn bakterisidal etkinliği artar
Ateş, vücudun enfeksiyona karş geliştirdiği immun yantn bir parçasdr.
Eichenwald HF. Bull World Health Organ 2003; Clark M. J Therm Biology 2003.
35 36
-
37
Kimyac Sertürner Afyondan
morfinin elde edilmesi
Napolyon kuşatmasnda Salix alba ekstresi ateş
düşürücü
2000MÖ 323
Galen vücut scaklğnn
düşürülmesi için kan alma
1868
Büyük İskender 32 yaşnda
ateşten öldü
M.Ö 450M.Ö 1700 MÖ 300 1805
Imhotep ilk yazl tbbi belge Edwin
Smith papyrus’ünde
yazardr
Hint keneviri ilk ateş
düşürücü
Carl Reinhold August Wunderlich;
1868’de “Course of Temperature in Disease”
1806
Ateş hastalk değil, hastalğn
varlğnn işaretidir, semptom ve bulgusudur.
38
Ateş Fobisi
Ailelerin
%18’inin 38.8 C° üzerindeki ateşin çocuklarnda
beyin hasar gibi kalc zararlara,
%52’si de 40 C° üzerinde ölüme yol açacağna
inanmaktadrlar.
Schmitt et al. Am J Dis Child; 1980
39
Ateş Fobisi
Ailelerin
%18’inin 38.8 C° üzerindeki ateşin çocuklarnda
beyin hasar gibi kalc zararlara,
%52’si de 40 C° üzerinde ölüme yol açacağna
inanmaktadrlar.
Schmidt et al. Am J Dis Child; 1980
40
Ateş Fobisi
Ailelerin
%18’inin 38.8 C° üzerindeki ateşin çocuklarnda
beyin hasar gibi kalc zararlara,
%52’si de 40 C° üzerinde ölüme yol açacağna
inanmaktadrlar.
Schmidt et al. Am J Dis Child; 1980 2000
41
Ateş Fobisi
Ailelerin
%18’inin 38.8 C° üzerindeki ateşin çocuklarnda
beyin hasar gibi kalc zararlara,
%52’si de 40 C° üzerinde ölüme yol açacağna
inanmaktadrlar.
Schmidt et al. Am J Dis Child; 1980 2000
Hiç bir şey
42
Ateş Fobisi
Ailelerin
%18’inin 38.8 C° üzerindeki ateşin çocuklarnda
beyin hasar gibi kalc zararlara,
%52’si de 40 C° üzerinde ölüme yol açacağna
inanmaktadrlar.
Schmidt et al. Am J Dis Child; 1980 2000
Hiç bir şey
-
43
Ateş Fobisi
Ailelerin
%18’inin 38.8 C° üzerindeki ateşin çocuklarnda
beyin hasar gibi kalc zararlara,
%52’si de 40 C° üzerinde ölüme yol açacağna
inanmaktadrlar.
Schmidt et al. Am J Dis Child; 1980 2000
Hiç bir şey
44
Ateş Fobisi
Ailelerin
%18’inin 38.8 C° üzerindeki ateşin çocuklarnda
beyin hasar gibi kalc zararlara,
%52’si de 40 C° üzerinde ölüme yol açacağna
inanmaktadrlar.
Schmidt et al. Am J Dis Child; 1980 2000
Hiç bir şey
45
Ateş Fobisi
Ailelerin
%18’inin 38.8 C° üzerindeki ateşin çocuklarnda
beyin hasar gibi kalc zararlara,
%52’si de 40 C° üzerinde ölüme yol açacağna
inanmaktadrlar.
Schmidt et al. Am J Dis Child; 1980 2000
Hiç bir şey
46
20052006
47
20052006 48
20052006
-
49
Sabaha karş04.40
50
Sabaha karş04.40
Ebeveynlerin %80’i çocuklar ateşli iken gece
uyanyor
Ebeveynlerin %30’u izin
alyor
Ebeveynlerin %40’ çocuklarn gece ilaç
vermek için uyandryor
51
Ateş Fobisi
Ailelerin
%18’inin 38.8 C° üzerindeki ateşin çocuklarnda
beyin hasar gibi kalc zararlara,
%52’si de 40 C° üzerinde ölüme yol açacağna
inanmaktadrlar.
•Doktorlarn %12’si ateşin beyin hasarna
neden olacağn düşünüyor
•Doktorlarn da %30’u
•Hemşirelerin %70’i rutin olarak ateşi olan
hastaya antipiretik vermekte
52
• Vücut scaklğnn yükselmesi ile birlikte mental fonksiyonlarda bozulma görülebilir,
– 1974 yaynlanmş gönüller üzerinde yaplmş çalşmada antipretik ajanlar ateşe bağl kognitif fonksiyon bozulmasn önlemektedir,
Beisel JAMA 1974; 228: 581
53
• Vücut scaklğnn yükselmesi ile birlikte mental fonksiyonlarda bozulma görülebilir,
– 1974 yaynlanmş gönüller üzerinde yaplmş çalşmada antipretik ajanlar ateşe bağl kognitif fonksiyon bozulmasn önlemektedir,
Beisel JAMA 1974; 228: 581
Sinirlilik, korku ve depresyon ile birlikte, mental fonksiyonlarda
azalma, hafzada bozulma
Gönüllülere; Salmonella abortus equi
54
•Ateşli periyod srasnda
tekrarlama riski 1.8 kat,
-
55 56
Hayr
57
Terleme ilekayp
İletim ile
Radyasyonla ile
Temasla
Zemin
Duvar
58 58
Terleme ilekayp
İletim ilekayp
Radyasyonla ilekayp
Radyasyon ilesnma
Temaslakayp
Deri yüzey genişliği ve bu yüzeydeki havann hareket hzyla orantl
Total s kaybnn ~%25’i
Genellikle total s kaybnn %60’ Deri yüzeyi ve deri ss ne kadar fazlaysa bu yolla s kayb daha çok
Derinin scaklğn, temas
ettiği yüzeye geçirmesiyle
59
Terleme ilekayp
İletim ilekayp
Radyasyonla ilekayp
Radyasyon ilesnma
Temaslakayp
Dş ortam scaklğnn yükseldiği durumlarda
terleme ön plana çkar
Dş ortam scaklğ düşdüğünde de kan
akmnn yönlendirilmesi ile,Core vücut scaklğ
sabit tutulur 60
Terleme ilekayp
İletim ilekayp
Radyasyonla ilekayp
Radyasyon ilesnma
Temaslakayp
Dş ortam scaklğnn yükseldiği durumlarda
terleme ön plana çkar
Dş ortam scaklğ düşdüğünde de kan
akmnn yönlendirilmesi ile,Core vücut scaklğ
sabit tutulur
Ancak gerek terleme, gerekse
otonom kan akm yönlendirilmesi
küçük çocuklarda tam olarak
gelişmemiştir
-
61
Fiziksel soğutma
• Fiziksel soğutma yöntemleri;– Duş,
• Ilk (musluk) su,• Soğuk su,
– Nemli uygulamalar,• Islak havlu ve benzeri,• Alkol,
– Buz uygulamalar,– Fan ile hava üflenmesi
62
Is değişiminin konveksiyon, radyasyon ve temas ile değiştiği yüzey
63
Fiziksel soğutma; soğuk su• Fiziksel soğutma srasnda
s değişiminin gerçekleşeceği ortamlar arasnda s farknn yüksek olmas değişimin daha etkili olmasn sağlayacaktr.
• Bu nedenle buzlu veya soğuk su ile duşun daha etkili olacağ düşünülmüştür.
64
Fiziksel soğutma; alkol• Fiziksel soğutma amaçl olarak alkol kullanm 1950’lerde
ABD’de en sk başvurulan yöntemdi,• Alkolün hzl buharlaşma özelliği ve buharlaşrken ciltten
önemli oranda s uzaklaştrmas periferal soğutma için avantaj teşkil ediyordu,
• Ancak özellikle küçük çocuklarn tedavi srasnda – hipoglisemi,– solunum basklanmas,– koma,– ölüme neden olabilecek,
miktarlarda alkol inhale edebileceğinin görülmesi üzerine alkol kullanm terk edilmiştir.
65
Fiziksel soğutma; soğuk su• Soğuk su ile duş alnarak uygulanan fiziksel
soğutma sonrasnda refleks olarak;– Vücudun set noktas daha da yükselir,– Titreme gelişir ve vücut s üretimi daha da artar,– Kan akmnn kalb, santral sinir sistemi, karaciğer gibi
hayati organlara yönelmesi sonucu cilt kanlanmas belirgin şekilde azalr
• Sonuç olarak fiziksel soğutma için soğuk su veya buz kullanlmamaldr.
66
Fiziksel soğutma
• Özellikle, lk su ile duş etkili yüzey alan daha geniş olacağ için fiziksel soğutmada tercih edilmelidir,
• Fan kullanlmas, hava sirkülasyonunu hzlandrp, temas ve kondüksiyon ile s iletiminin artmasn sağlayacaktr,
-
67
Soğuk Uygulama• Sadece soğuk uygulama;
– çok küçük çocuklar,– ağr karaciğer hastalklar,– antipretik ilaçlara hipersensitivite,
• Antipretik ilaç ve soğuk uygulama;– Yüksek ateş,– febril konvüzyon riski,– septik şok,
• Gerçek soğuk-buz uygulmas;– scak çarpmas ve scak rahatszlklar
68
69
Antipretikler• Gilm tarafndan 1859’da
salisilik asitin sentetik ürünü olan asetik asit sentezlenmiştir,
• 1899’da Dreser bu ürünün ateş düşürücü etkisini klinikte kullanmaya başlamş ve Bayer firmas tarafndan Aspirin adn alan ürün kullanma girmiştir. . N Eng J Med. 340:1377-82,1999
Çocuklarda aspirine alternatif antipiretik olarak asetaminofen, ibuprofen, ketoprofen gibi daha az yan etkili ilaçlar kullanlmaldr
Aspirin ve asetaminofen antipiretik olarak eşit etkinlikte bulunmuştur.
Arch Intern Med. 1981; 23; 141: 286-92Clintera. 2005; 27: 993-1003
Arch Pediatr.1994;1:193-201
Aspirin, asetaminofen ve ibuprofen çocuk hastalarda eşit antipiretik etkinliktedir.
Clin Pharm. 1992; 11: 1005-21
Paracetamol - Asetominofen
-
Parasetamol (Asetaminofen)
Diğer ilaçlarla etkileşimi fazla değildir.
Analjezik etkisi noninflamatuar olaylarda NSAID’lardakine benzerdir.
Aspirinin aksine Reye Sendromuna neden olmaz.
Bu nedenle hastaneye yatan hastalarda ve polikliniklerde parasetamol hafif ve orta şiddette ağrlarda analjezik olarak kullanlr
74
75 76
Toplam 1509 hasta, 12
çalşma ve metaanaliz
77
Toplam 1509 hasta, 12
çalşma ve metaanaliz
parasetamolun ateş klerens zamanna
etkisi
78
Toplam 1509 hasta, 12
çalşma ve metaanaliz
parasetamolun ateş klerens zamanna
etkisi
febrilkonvulziyon
riskini azaltma etkisi
-
79
Toplam 1509 hasta, 12
çalşma ve metaanaliz
parasetamolun ateş klerens zamanna
etkisi
febrilkonvulziyon
riskini azaltma etkisi
ateşle ilgili semptomlar sonlandrma
etkisi80
Toplam 1509 hasta, 12
çalşma ve metaanaliz
parasetamolun ateş klerens zamanna
etkisi
febrilkonvulziyon
riskini azaltma etkisi
plasebo ile karşlaştrldğnda ciddi bir yan
etkisinin olmadğ
ateşle ilgili semptomlar sonlandrma
etkisi
81
Güvenilirlik
• Avusturalya’da yaplmş olan bir çalşmada ilkokul çocuklarnn %37’si son iki hafta içerisinde en az bir kez parasetamol almş
Pearce C Australian family Physician 2005; 34: 769
82
İbuprofen• Çocuklarda en sk kullanlan nonsteroid anti-
inflamatuar ilaç ibuprofendir. • Tablet, • Çiğneme tableti, • Oral süspansiyon,• Bebekler için damla formlar vardr.• Ibuprofenin önerilen dozu her 4-6 saate bir, 5-10
mg/kg, – maksimum 40 mg/kg/gün veya 2400 mg/gün'dür.
83
İbuprofen
• İbuprofen bir propiyonik asit türevidir.• Karaciğerden elimine edilir ve plazma yar
ömrü 2 saattir. • Metabolitlerinin %2'sinden az böbrekler ile
atlr. • İlaç böbrek hastalğ, kan basnc yüksek,
kalp yetmezliği olanlarda ve yaşllarda kullanlmamaldr.
Mann JFE, et al. Clinical Nephrology 1993; 39: 1-6.
Meta-analiz sonuçlar
Zaman Ortalama s farklar (C°)
Çalşma says ve hastalar
p
1 saat -0.01 5 çalşma n=448
0.22
4 saat 0.63 6 çalşma n=423
0.00003
6 saat 0.58 5 çalşma n=267
0.005
-
85 86
Ateş faydal m ?
Nereden ölçelim ?
Hangi termometre ?
Nasl düşürelim ?
87 88
Hipertermi dşnda vücut scaklğnn
yüksekliği ile klinik tablonun ağrlğ ile
ilişkisi yoktur,
89
Hipertermi dşnda vücut scaklğnn
yüksekliği ile klinik tablonun ağrlğ ile
ilişkisi yoktur,
Antipretik kullanm ile hastalğn süreci
arasnda ilişki yoktur,
90
Hipertermi dşnda vücut scaklğnn
yüksekliği ile klinik tablonun ağrlğ ile
ilişkisi yoktur,
Antipretik kullanm ile hastalğn süreci
arasnda ilişki yoktur,
Antipretikkullanm, febril
konvülziyon riskini ortadan kaldrmaz,
-
91
Hipertermi dşnda vücut scaklğnn
yüksekliği ile klinik tablonun ağrlğ ile
ilişkisi yoktur,
Antipretik kullanm ile hastalğn süreci
arasnda ilişki yoktur,
Antipretikkullanm, febril
konvülziyon riskini ortadan kaldrmaz,
Aş öncesi antipretik uygulamasnn
etkinliği ?
92
Hipertermi dşnda vücut scaklğnn
yüksekliği ile klinik tablonun ağrlğ ile
ilişkisi yoktur,
Antipretik kullanm ile hastalğn süreci
arasnda ilişki yoktur,
Antipretikkullanm, febril
konvülziyon riskini ortadan kaldrmaz,
Aş öncesi antipretik uygulamasnn
etkinliği ?
Antipretik tedavi, vücut scaklğnn
normalizasyonu için değil, hastann
konforuna yönelik olmal
93
Eve Giderken
• Paresetomol ateşin şiddetini ve süresini değiştirmez (Kanta dayal tp uygulamalar çerçevesinde kant düzeyi I),
• Parasetemol ile ibuprofen arasnda ateş düşürme etkinliği yönünden istatistiksel fark bulunmamaktadr (Kanta dayal tp uygulamalar çerçevesinde kant düzeyi II),
• Tercihen ateş düşürücüler vücut scaklğ 39 derece ve üzerinde kullanlmas avantajldr, (Kanta dayal tp uygulamalar çerçevesinde kant düzeyi II),
• Ateş düşürücü olarak tercih edilecek ajan parasetomol olabilir (Kanta dayal tp uygulamalar çerçevesinde kant düzeyi III),
• Febril konvülziyonun önlenmesinde ateş düşürücülerin etkinliği yoktur (Kanta dayal tp uygulamalar çerçevesinde kant düzeyi I)
94
95Teşekkürler
-
Yrd. Doç. Dr. Sevtap Güney
“Aşılar ve Karşılaşılan Sorunlar”
-
1
AŞI UYGULAMALARI
Dr. Sevtap GÜNEYAkdeniz Üniversitesi Tp Fakültesi
Çocuk Sağlğ ve Hastalklar Anabilim Dal,Sosyal Pediatri Bilim Dal, ANTALYA 2
ULUSAL AŞI PROGRAMI0 1 2 4 6 9 12 18 24 s-1 s-8
HBV BCG KPA DaBT-IPA-Hib
DaBT-IPA
Td
OPA Kzamk KKK Suçiç. HAV
3
HBV0,1,6 ay
Suçiçeği12. ay
KKK12.ay,İÖ-1
BCG2. ay
HAV18,24.ay
OPA6,18. ay
KPA2,4,6,12.
ay
DaBT-IPA-Hib
2,4,6,18.ay
DaBT-IPAİÖ-1
TdİÖ-8,
…..
4
Aşy uygulamadan önce nelere dikkat edilmeli? Kontrendikasyonlarn sorgulanmas
Aşy hazrlarken nelere dikkat edilmeli? Son kullanma tarihi, VVM, sulandrc
Aşy uygularken nelere dikkat edilmeli? Uygulama yollar,iğne ucu seçimi, acy azaltma yöntemleri
Aşy uyguladktan sonra nelere dikkat edilmeli? Güvenli atk, uygun kayt, yan etki uyars
SUNU PLANI
5
AŞIYI UYGULAMADAN ÖNCE NELERE DİKKAT ETMELİ
6
Aş kontrendikasyonlar sorgulanmal
-
7
Aşy uygulamadan önce bu sorularn hepsininyantnn hayr olduğundan emin olmalyz?
Çocuğunuz bugün hasta m?
Orta şiddette, şiddetli hastalk
8
Aşy uygulamadan önce bu sorularn hepsininyantnn hayr olduğundan emin olmalyz?
Son 4 hafta içinde çocuğunuza herhangi bir aş uyguland m?
Aş dozlar aras minimum süre Enjeksiyonla verilen iki farkl canl aş aras minimum süre
1 ay
9
Aşy uygulamadan önce bu sorularn hepsininyantnn hayr olduğundan emin olmalyz?
Herhangi bir yiyecek, içecek, ilaç alerjisi var m?
Anaflaktik tipte bir allerji mi? Bugün uygulayacağm aşnn içinde bu madde var m?
10
Aşy uygulamadan önce bu sorularn hepsininyantnn hayr olduğundan emin olmalyz?
Daha önce yaplan herhangi bir aşdan sonra önemli bir yan etki gelişti mi?
Anaflaktik tipte bir allerji mi? Bugün uygulamam gereken aşnn içinde bu aş var m? aB sonras ansefalopati mi? aB sonras ≥40.50C ateş, konvülziyon, şok benzeri tablo, süreğen ağlama m?
11
Aşy uygulamadan önce bu sorularn hepsininyantnn hayr olduğundan emin olmalyz?
Çocuğunuz nöbet geçiriyor mu ya da nörolojik bir sorunu var m?
Boğmaca içeren aşy yapmadan önce emin olmak gerekiyor.
12
Aşy uygulamadan önce bu sorularn hepsininyantnn hayr olduğundan emin olmalyz?
Son bir ay içinde steroid, kortizon, prednizon, kortikosteroid denilen bir ilaç kulland m?
Kullanlan doza ve süreye göre canl aşlar ertelemek gerekebilir.
-
13
Aşy uygulamadan önce bu sorularn hepsininyantnn hayr olduğundan emin olmalyz?
Steroid şemasna göre değerlendirmek gerekir Klinik immun supresyon belirtileri varsa, ≥ 20 mg/gün veya ≥2mg/kg/gün kullanyorsa canl aşlar kontrendikedir.
14
Aşy uygulamadan önce bu sorularn hepsininyantnn hayr olduğundan emin olmalyz?
Çocuğunuz son bir yl içinde kemoterapi veya radyoterapi ald m?
Özel aşlama şemalar gerekir.
15
Aşy uygulamadan önce bu sorularn hepsininyantnn hayr olduğundan emin olmalyz?
Çocuğunuz son 1 yl içinde kan, plazma,kan ürünü, immünglobulin ya dagammaglobulin denilen bir ilaç kulland m?
KKK ve suçiçeği aşlarn alnan kanürününün türüne ve dozuna göreertelemek gerek.
16
Verilen kan ürünü donörün IgG’lerini içerir.
Canl viral aşlarn etkin olabilmeleri için replike olmalar gerekir
Kan ürününün içindekidonöre ait IgG’ler aşvirusunun replikasyonunuengeller
17
Kan/kan ürünü verdikten sonra KKK ya da suçiçeği aşs yapmadan önce ne kadar
bekleyelim?
Kan ürünü Doz Beklenmesi gereken süre
Ykanmş eritrosit 10 ml/kg 0
Eritrosit suspansiyonu 10 ml/kg 6 ay
Tam kan 10 ml/kg 6 ay
Trombosit 10 ml/kg 7 ay
Plasma 10 ml/kg 7 ay18
Kan/kan ürünü verdikten sonra KKK ya da suçiçeği aşs yapmadan önce ne kadar
bekleyelim?
Intravenöz Immunglobulin Dozu
Beklenmesi gereken süre
400 mg/kg 8 ay
1000 mg/kg 10 ay
2000 mg/kg 11 ay
-
19
Aşy uygulamadan önce bu sorularn hepsininyantnn hayr olduğundan emin olmalyz?
Çocuğunuzun ayn evde yaşadğkişilerden herhangi biri son 3 ay içindekortizon, steroid, prednizon, kemoterapiveya radyoterapi ald m?
OPA Suçiçeği
20
Aş virusu aktarmTemasllarda aşya bağlparalitik poliomyelit
Ağzdan verilen çocuk felci aşsnn bulaş
Aş virusu
21
Yalnzca döküntüsü olanlarda aş virusu aktarm olas
Suçiçeği aşsnn bulaş
%4
22
Aşy hazrlarken nelere dikkat edelim?
23
Aşy hazrlarken
El temizliği
Ykama ya da el dezenfektan
Eldiven
24
Aşy hazrlarken
Son kullanma tarihi
AY, YIL(ayn son günü)
Aş flakon izlemcisi
-
25
Aşy hazrlarken
Sulandrc
Ayn koşulda saklanmş olmal
Istlmamal
Bekletilmemeli
Üreticinin önerisi dşna çklmamal
26
Aşy hangi yolla uygulayalm?
27
Aşy hangi yolla uygulayalm?
Enjeksiyon yoluyla verilen canlaşlar subkutan: KKK, suçiçeği
(BCG istisna)
Ölü aşlar intramusküler: HBV, KPA, DaBT-IPV-Hib
28
Aşlarn uygulanma yollarBCG İDKKK SCSuçiçeği SCKzamk SCDaBT-Hib-IPV İMHBV İMKPA İMHib İMHAV İM
29
Aşlarn uygulanma yollar
30
Aşlarn uygulanma yollar
-
31
Aşlarn uygulanma yollar
32
Aşlarn uygulanma yollar
33
Aşlarn uygulanma yollar
34
Aşlarn uygulanma yollar
35
Aşlarn uygulanma yollar
36
Aşlarn uygulanma yollar
Photo courtesy Lloyd Ellis, RCH, VIC
-
37
Aşlarn uygulanma yollar
38
Aşlarn uygulanma yollar
39
Aşlarn uygulanma yollar
40
Hangi iğne daha uygun?
41
Aş iğnesinin özellikleri
SUBKUTAN UYGULAMA İÇİN (23-25 G iğne)Yaş
16 mm0-12 ay>12 ayKASİÇİ UYGULAMA İÇİN (22-25 G iğne)Yenidoğan 16 mm1-12 ay 25 mm>12 ay 25-30mm
42Diggle L, Deeks JJ, Pollard AJ. BMJ 2006;333:571
0
20
40
60
80
6. saat 1. gün 2. gün 3. gün
Geniş, uzun iğne İnce, ksa iğne İnce, uzun iğne
DBT-Hib aş uygulamasndan sonra görülen lokal yan etkilerin kullanlan iğneye ve günlere göre sklğ
-
43
Aş uygulamalar srasnda acy azaltmak mümkün mü?
44
Aş uygulamalar srasnda acy azaltma yöntemleri
UYGULAMA ACIDA AZALMABebeği yatrmak yerine kucakta tutmak Aşy uygulamadan önce ya da sonra injeksiyon bölgesine fiske Daha az ac veren aşy daha önce yapmak Enjektörle aspire etmeden aşy uygulamak İki aşnn ayn anda yaplmas Aş uygulanacak bölgeyi soğutmak
Taddio A. Clinical Therapeutics/Volume 31, Supplement B, 2009
45
Aşy uyguladktan sonra nelere dikkat etmeli?
46
Mümkünse çocuk 15 dakika süreyle sağlk kuruluşunu terk etmemeli.
Anaflaksinin acil tedavisi konusunda deneyimli personel bulunmal
Acil girişim için gerekli malzeme hazr bulunmal (O2, adrenalin, H1 res blokeri, SF)
Aşy uyguladktan sonra nelere dikkat etmeli
47
Aş uygulanan bölgeye bas uygulamamal.
İğne uçlar tekrar taklmadan enjektörler sivri atk kutusuna atlmal
Gerekli formlar ve aş kart doldurulmal
Sk görülen yan etkiler vurgulanmal
Aşy uyguladktan sonra nelere dikkat etmeli
48
Aşy uyguladktan sonra proflaktik parasetamol önerilmemeli.
Aşya yant azaltyor.
Prymula R. Lancet 2009 Oct 17;374(9698):1339-50
-
49
teşekkürler
-
Prof. Dr. Betül Ulukol
“Çocuğa Yönelik Kötü Muamele (İstismar ve İhmal)”
-
19.03.2015
1
ÇOCUĞA YÖNELİK KÖTÜ MUAMELE
(İSTİSMAR VE İHMAL)
Prof. Dr. Betül UlukolAnkara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Sosyal Pediatri Bilim DalıAnkara Çocuk Koruma Birimi
B. Ulukol - ICC, 2013
Çocuk İstismar
Erişkin/büyük tarafndan oluşturulan;– Çocuğun fiziksel, duygusal, zihinsel veya cinsel
gelişimini engelleyen...
– Beden veya ruh sağlğna zarar veren/verme riski taşyan...
– Kaza dş...– Önlenebilir
durumlar.B. Ulukol - ICC, 2013
Fiziksel istismar
Cinsel istismar
Duygusal istismar
Fiziksel İstismar Vurma
İtme
Isrma
Silah kullanma
B. Ulukol - ICC, 2013
Yakma
Çimdikleme
Bir cisimle dövme
Dövme
Tekmeleme
Boğma
Sarsma
Zararl bir maddedökme
AAP, Visual Diagnosis of Child Abuse on CD-ROM
Cinsel İstismar Psiko-sosyal gelişimini
tamamlamamş çocuğun bir yetişkin tarafndan cinsel uyar için kullanlmas....
Çocuğa yönelik, onun tam anlayamadğ, gelişimsel olarak hazr olmadğ, bilerek onaylamadğ ve/veya toplum kurallarna ve yasalara uygun düşmeyen cinsel davranşlar...
B. Ulukol - ICC, 2013
Duygusal İstismar
Çocuğun gelişimini olumsuz şekilde etkileyecek/etkileme potansiyeli taşyan yaklaşmlar/durumlar/tutumlar...– Fiziksel bir iz brakmaz– Farkedilmesi ve istismar sonucu oluşan psikopatolojik
ve duygusal sorunlarn tanmlanmas zor
B. Ulukol - ICC, 2013
Çocuk İhmali
Çocuğa bakmakla yükümlü kimselerin çocuğun temel gereksinimlerini
karşlamada ihmal göstermeleri...
Yiyecek Giyecek Barnma Sağlk
B. Ulukol - ICC, 2013
Eğitim Danşma Duygusal destek
-
19.03.2015
2
Çalşan çocuklarEğitimin ihmali + çocuk emeğinin sömürüsü + diğer istismar tipleri
B. Ulukol - ICC, 2013 B. Ulukol - ICC, 2013
Türkiye’de İstismarın BoyutuNedir?
Fiziksel İstismar % 13 – 36
Cinsel İstismar % 5 – 44
Ulukol B ve ark, 2012Alikaşifoğlu M ve ark, Child Abuse Negl, 2006
Eskin M ve ark, Arch Sexual Behavior, 2005Zoroğlu SS ve ark, Psychiatry Clin Neurosciences, 2003
Oral R ve ark, İzmir Children's Rights Workshop, 1996Atamer TA, Master Tezi, 1988
Bilir S, J Child Development Education, 1986
B. Ulukol - ICC, 2013
İstismar edilen çocuk bize nasıl geliyor ?• Farkl bir nedenle başvurabilir• Kaza olduğu ifade edilebilir• Çevrenin ihbar – Komşular, öğretmenler• Ölü gelebilir (Sarslmş bebek sendromu)• Ailenin başvurusu
• İstismar kuşkusu, İstismarn belgelenmesi• Tedavi
• Çocuğun başvurusu• İstismarn belgelenmesi• Tedavi
B. Ulukol - ICC, 2013
Öyküdeki bazı özellikler
• Çocuk ve aile arasnda yaralanmann nedeni açsndan tutarszlk olmas
• İlk gelişte verilen öykünün sonradan değiştirilmesi• Tedaviye başvurmada açklanamayan gecikmeler• Yaralanma nedeninin açklanamamas• Çocuğun hastane hastane dolaştrlmas (Munchausen
by proxy sendromu)
B. Ulukol - ICC, 2013
İstismarı düşündürecek davranış sorunları Uyku bozukluğu Aşr talepkarlk Karş gelme Dürtüsellik, saldrganlk İçe dönüklük, ketlenme Aşr uyumlu olma, söz dinleme Anababaya aşr yapşma – uzak durma Öfke patlamalar Tehlikeli davranşlar
B. Ulukol - ICC, 2013
-
19.03.2015
3
Yaşt ilişkilerinde sorunlar Okul başarszlğ Çökkünlük Düşük benlik değeri Korkular İntihar düşünceleri ve girişimi Madde kullanm Yeme bozukluklar
İstismarı düşündürecek davranış sorunları
B. Ulukol - ICC, 2013
Fizik muayene bulgular
Çocuğun yaşna veya gelişim durumuna uygun olmayan yaralanmalar
Bir objenin izini gösteren yaralanmalar
(kemer, elektrik kordonu, halat, cetvel, parmak izi, diş izi gibi)
Edward M. Barksdale Jr., MDhttp://health-7.com/Atlas%20of%20Pediatric%20Physical%20Diagnosis/Front
AAP, Visual Diagnosis of Child Abuse on CD-ROM
B. Ulukol - ICC, 2013
Fizik muayene bulgularŞüpheli bir iz gösteren, demerkasyon hatt belirgin yanklar (ütü, sigara yanğ…)
Ellerde ve ayaklarda bilateral, simetrik, eldiven çorap tarz yanklar veya genital bölgedeki yanklar
B. Ulukol - ICC, 2013AAP, Visual Diagnosis of Child Abuse on CD-ROM
Kalçalar, karn, göğüs,
bacaklarn iç yüzleri, genital
bölge veya srt gibi korunakl
bölgelerde görülen
morluklar
Baş-boyun yaralanmalar
(İki tarafl orbital ekimoz, subkonjonktival yaralanmalar, ağz içi yaralanmalar gibi)
Fizik muayene bulgular
B. Ulukol - ICC, 2013AAP, Visual Diagnosis of Child Abuse on CD-ROM
Radyolojik bulgular• Spiral krklar• Çeşitli uzun kemik bölgelerinde
açklanamayan, değişik iyileşme dönemlerinde olan ve tedavi edilmemiş krklar olmas
B. Ulukol - ICC, 2013AAP, Visual Diagnosis of Child Abuse on CD-ROM
Kosta, skapula, parmak ve vertebra krklarnn olmas
Radyolojik bulgular
Edward M. Barksdale Jr., MDProfessor of Surgery, Case Western Reserve School of Medicine
http://health-7.com/Atlas%20of%20Pediatric%20Physical%20Diagnosis/Front
B. Ulukol - ICC, 2013
-
19.03.2015
4
Sarsılmış Bebek Sendromu (SBS)0 – 3 Yaş grubu çocuklarda
Subdural hematomRetinal kanamaDiffüz aksonal yaralanma
B. Ulukol - ICC, 2013
Sarsılmış Bebek Sendromu (SBS)
B. Ulukol - ICC, 2013
SBS’de prognoz5-10 saniyelik bir sarsmann sonucunda...
Ölüm (% 20) Körlük Zeka özrü, öğrenme güçlüğü Davranş sorunlar Konuşma sorunlar Hareket sorunlar Felç
Ancak % 20’sinde iz kalmaz
B. Ulukol - ICC, 2013
Cinsel istismara uğrayan çocuğun tanısı için ipuçları
• Cinsel örselenmeye özgü bulgular• Cinsel örselenmeye özgü olmayan bulgular• Davranş sorunlar
B. Ulukol - ICC, 2013
• Genital veya anal ağr• Yürüme veya oturmada zorluk• Konstipasyon• Sk idrar yapma• İdrar yaparken veya defekasyonda ağr• Tekrarlayan özgül olmayan vulvovajinit veya
vajinit• Genital veya perianal bölgede irritasyon ve/veya
inflamasyon• Açklanamayan tekrarlayan idrar yolu
enfeksiyonlar
Cinsel örselenmeye özgü olmayan bulgular
B. Ulukol - ICC, 2013
Cinsel istismarı düşündürecek davranış sorunları
Cinselliğe ilişkin her türlü konu ve duruma aşr ilgi gösterme ya
da aşr kaçnma
Baştan çkarc davranşlar
Çok sk öpmeye çalşma, göğüslere, bacaklara ya da genital
bölgeye dokunmaya çalşma, sürtünme, kendi genital bölgesini
gösterme
Bedeninin kirli ya da zedelenmiş olduğuna değinme
B. Ulukol - ICC, 2013
-
19.03.2015
5
Genital bölgesinde bir sorun olduğundan korktuğunu belirtme
Resimlerinde, oyunlarnda ya da hayallerinde cinsel istismara
uğradğn düşündürecek özelliklerin bulunmas
Tuvalet eğitimini kazanmş bir çocukta altn veya yatağ slatma
Regresif semptomlarn varlğ (kendine zarar verici davranşlar,
bebeksi davranşlar, bebek gibi konuşma)
Cinsel istismarı düşündürecek davranış sorunları
B. Ulukol - ICC, 2013
İstismara ve İhmale Uğradığı Belirlenen ya da Kuşkulanılan Olguların Değerlendirilmesi
ve İzlemi
B. Ulukol - ICC, 2013
Çocuğun istismar edildiğini fark ettiniz, ya da öğrendiniz...
Bildirimde bulunun
Çocuğu en ksa sürede
uzaklaştrn
Çocuğa ve aileye yardm edin
B. Ulukol - ICC, 2013
Bildirimde bulunun Adli makamlara Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlğ, Çocuk Gen. Md. Çocuk Koruma merkezlerine
Çocuğu en ksa sürede istismarn gerçekleştirdiği ortamdan uzaklaştrn İstismar eden kişiyi uzaklaştrn Çocuğu uzaklaştrn (ör: başka bir akrabann yanna götürün)
Çocuğa ve aileye yardm edin Yanlarnda olun Destek olun Tedavisini ve izlemini sağlayn
Çocuğun istismar edildiğini fark ettiniz ya da öğrendiniz...
B. Ulukol - ICC, 2013
İSTİSMARKUŞKUSU
ADLİ MAKAMLARABİLDİRİM
ASPB’NA BİLDİRİM
TEDAVİİZLEM
B. Ulukol - ICC, 2013
S.B. Ankara Çocuk İzlem Merkezi(Cinsel istismar olgular için)0312 305 65 21
Ankara Çocuk Koruma Birimi0312 595 72 90
[email protected] 595 72 93
B. Ulukol - ICC, 2013