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UNIVERSIDADE COMUNITÁRIA DA REGIÃO DE CHAPECÓPRÓ-REITORIA DE PESQUISA, EXTENSÃO, INOVAÇÃO E PÓS-GRADUAÇÃO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU EM CIÊNCIAS AMBIENTAIS
CONSTITUIÇÃO DE BANCA AVALIADORA DE QUALIFICAÇÃO
Discente: _________________________________________________________________________
Código de matrícula: _______________________________________________________________
Orientador(a): _____________________________________________________________________
Coorientador(a)*: __________________________________________________________________
*Coorientador(a) participará da banca: (___) Sim (___) Não
Entrega da versão digital da dissertação: (___) Sim (___) Não
Ingresso no PPGCA em ______/______/20_______
Proficiência em língua inglesa:
Data da aprovação: _______/_______/20______ Nota: ___________________
Data da Qualificação: _______/_______/20______ Horário: ____________________
Título da dissertação: ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
BANCA AVALIADORA
Membros Titulares
Nome Instituição de Origem
Última formação do docente Inserir a área de formação do docente
(de acordo com o currículo lattes)
01
02
03
Membro suplente
04
1. Dados do docente externo
Nome completo do docente: ____________________________________________________________
E-mail: ______________________________________________________________________________
Telefone: (___) __________________________
Endereço completo: ____________________________________________________________________
CPF: ___________________________________
RG: ____________________________________
OBSERVAÇÃO: É necessário informar os e-mails de todos os membros externos (titulares e suplentes)
1.1 Dados adicionais (com recursos da taxa de bancada)
- Meio de transporte: (___) aéreo* (___) terrestre*** informar origem e destino e datas de vinda e retorno (pode ser sugerido companhias aéreas e horários)** informar origem e destino e datas de vinda e retorno e qual o transporte terrestre (ônibus/carro)***Caso o docente externo utilize veículo próprio, informar neste formulário.
- Necessidade de hospedagem* (___) sim (___) não* informar data e horários de entrada e saída
- Necessidade de solicitação de veículo interno (___) sim (___) não * informar data e horário para os transportes internos/cidade de Chapecó (Hotel-Unochapecó-Hotel/Hotel-Unochapecó-Aeroporto)
- Utilização de videoconferência* (___) sim (___) não*verificar a disponibilidade do local com a Divisão stricto sensu antes do envio deste formulário**informar login do docente***será utilizado o aplicativo hangouts
Docente externo emitirá parecer*? (___) sim (___) não*quando não fará parte da banca presencial
OBSERVAÇÕES
Para solicitações de passagens aéreas informar o número do CPF e RG do docente externo; Para solicitações de passagens terrestres informar o número do CPF, RG, órgão expedidor e
data de nascimento (dia/mês/ano) do docente externo; Este formulário deverá ser entregue em cópia física, na Divisão stricto sensu, devidamente
preenchido e assinado.
Chapecó, ____ de ________________ de 20____.
Assinatura do Docente
Assinatura do Discente