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ANEXO II

FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO

1- IDENTIFICAÇÃO DO CANDIDATO:

Nome completo: ________________________________________________________Data de nascimento: ____________________Naturalidade: ______________UF:______Nome do pai:____________________________________________________________Nome da mãe: __________________________________________________________CPF:______________________RG: ______________Órgão expedidor:________Data de Expedição:_____ UF:______Endereço residencial completo: ____________________________________________CEP: ___________________________E-mail:________________________________Telefones: fixo: ( )_______________ Celular: ( )________________________Curso: _________________________________Série:__________________________Matrícula: ___________________________

2. PARTICIPAÇÃO EM OUTRAS ATIVIDADES EXTRA-CURRICULARES EM 2010 E 2011:

Participa de algum outro programa com bolsa?( ) SIM QUAL? _______________________________ ( ) NÃOParticipa de algum outro programa sem bolsa?( ) SIM QUAL?__________ ( ) NÃOParticipa de algum programa de estágio remunerado?( ) SIM QUAL? ______________________________ ( ) NÃO

3- QUAL SUA DISPONIBILIDADE DE HORÁRIOS PARA O PROGRAMA (especificar todos os dias e turnos disponíveis):

Turno Segunda Terça Quarta Quinta Sexta Sábado

Matutino

Vespertino

Noturno

Declaro, para fins de direito, conhecer e concordar com as normas fixadas através do respectivo Edital.

Brasília, _____ de ___________ de 2011.

Assinatura do candidato: ______________________________________________

ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – ESCS

ANEXO III

DECLARAÇÃO

ATIVIDADE DE INICIAÇÃO AO TRABALHO DO PROGRAMA DE EDUCAÇÃO PELO TRABALHO EM SAÚDE/ PET- SAÚDE MENTAL /CRACK, ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS – ESCS-SES

Ref. Edital/ESCS nº 9, de 28 de fevereiro de 2011.

Eu............................................. ........................................., estudante do Curso de ........................... da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS), matrícula ...................., ........................série, contemplado com a Bolsa de Iniciação ao Trabalho do Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde - PET-Saúde Mental /Crack, Álcool e Outras, declaro ser beneficiário do auxilio financeiro da bolsa universitária e que, mesmo com a percepção da Bolsa PET- Saúde Mental /Crack, Álcool e Outras Drogas ainda atendo ao disposto na Instrução FEPECS nº. 08, de 27 de março de 2008, que regulamenta a Bolsa Universitária.

Data: ____/ ____/ ____

Assinatura..................................................................................


ANEXO IV

DECLARAÇÃO

ATIVIDADE DE INICIAÇÃO AO TRABALHO DO PROGRAMA DE EDUCAÇÃO PELO TRABALHO EM SAÚDE/ Saúde Mental /Crack, Álcool e Outras Drogas – ESCS-SES

Ref. Edital/ESCS nº 9, de 28 de fevereiro de 2011

Eu............................................. ........................................., estudante do Curso de .................................... da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS), matricula ...................., ........................série, contemplado com a Bolsa de Iniciação ao Trabalho do Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde, declaro não ser beneficiário de qualquer outro tipo de auxilio financeiro, a exemplo da bolsa de Iniciação Cientifica do PIC, PIBIC ou monitoria.

Data: ____/ ____/ ____

Assinatura..................................................................................



ANEXO V

FORMULÁRIO PARA INTERPOSIÇÃO DE RECURSO


Nome: Curso: Série:

RECURSO INTERPOSTO QUANTO À:( ) ORGANIZAÇÃO DA APLICAÇÃO DA PROVA DE SELEÇÃO______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

( ) QUESTÃO DA PROVANúmero da questão recorrida: Fundamentação do recurso:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Fontes que embasam a argumentação do candidato:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ANEXO VI

Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde - PET Saúde/ Saúde Mental /Crack, Álcool e

Outras Drogas

Preceptor: __________________________________

Mês: _______________________________________

Ficha de Avaliação Formativa

Nome do estudante/ residente

Data / / Data / / Data / / Data / /

1

2

3

4

Observações

Preceptor

Anotar dados que julgar relevantes: Pontualidade (no cumprimento do horário combinado e na entrega das tarefas) Capacidade de avaliação crítica (pertinência, coerência, aprofundamento e

oportunidade das informações apresentadas) Responsabilidade (justificativas consistentes para as ausências, atrasos e não

participação) Vinculação com o grupo, o preceptor, o tutor, a equipe de saúde e a comunidade

(atenção, respeito e empatia) Participação nas atividades (interesse e intervenções produtivas)

- Para cada item atribuir S, para satisfatório e I para insatisfatório.

ANEXO VII

Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde – PET Saúde/ Saúde Mental /Crack, Álcool e Outras Drogas

Freqüência

Nome __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__1234Observação

Preceptor►O estudante deverá assinar em todas as atividades presenciais. Se houver falta, mesmo que justificada, deverá ser registrada.

ANEXO VIII

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA PARA A PROVA DE SELEÇÃO DO PET SAÚDE/ SAÚDE MENTAL /CRACK, ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS

Relatório Final da IV Conferência de Saúde Mental Intersetorial/Ministério da Saúde: eixo II Item 2.7

Relatório Mundial sobre Drogas 2010 da UNODC – United Nations Office on Drugs and Crime. Conteúdos: somente o “press release”.

Saúde Mental no SUS: Os Centros de Atenção Psicossocial. Brasília. Ministério da Saúde- 2004

Decreto nº 7.179, de 20 de maio de 2010;

Portaria M Saúde GM nº 1.190, de 4 de junho de 2009, com seu anexo II- ( excluir anexo I);

Lei 10.216 de 04 de junho de 2001;

Portaria M Saúde n° 336/GM em 19 de fevereiro de 2002;

Lei 10.708, de 31 de julho de 2003;

Portaria Conjunta Ministérios da Saúde e da Educação, nº 6 de 17 de setembro de 2010; Edital Conjunto Ministérios da Saúde e da Educação , nº 27, de 17 de setembro de 2010;

Relatório Brasileiro Sobre Drogas – Resumo ExecutivoPublicação da Secretaria Nacional de Políticas Sobre Drogas, disponibilizada no site da ESCS

ANEXO IX

TERMO DE COMPROMISSO PARA COM A ATIVIDADE DE INICIAÇÃO AO TRABALHO DO PROGRAMA DE EDUCAÇÃO PELO TRABALHO PARA A SAÚDE/ PET SAÚDE/ SAÚDE MENTAL /CRACK, ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS


IDENTIFICAÇÃO DO ESTUDANTENome:Curso: Série:Número da Agência do Banco do Brasil:________________________(Atenção, não é preciso ter conta e nem abrir conta corrente no Banco do Brasil, é necessário apenas indicar o número de uma agência que seja sua referência para retirar e movimentar seu cartão magnético do PET-Saúde.)

Pelo presente TERMO DE COMPROMISSO, o (a) estudante (a) acima, selecionado para desenvolver a atividade de Iniciação ao Trabalho do Programa de Educação pelo Trabalho em Saúde –PET- Saúde Mental /Crack, Álcool e Outras Drogas – ESCS-SES - em conformidade com as disposições contidas no processo seletivo específico para este fim, como programa de estágio extracurricular dos Cursos de Medicina e Enfermagem da ESCS, se compromete a respeitar integralmente todas as condições constantes do presente Termo, enquanto estiver no exercício da referida atividade, sob pena de suspensão e/ou cancelamento de seus vínculos da atividade.

Este Termo rege-se pelas seguintes condições:

COMPROMISSOS ASSUMIDOS PELO ESTUDANTE:

a) Sob a orientação do preceptor do PET Saúde Mental /Crack, Álcool e Outras Drogas e do tutor, desenvolver atividades de pesquisa, visando à produção e disseminação de conhecimento relevante para a saúde mental do Distrito Federal;

b) Publicar ou apresentar em evento de natureza científica um trabalho acadêmico, ao final do programa PET- Saúde Mental /Crack, Álcool e Outras Drogas ESCS-SES/DF 2011, individualmente ou em grupo; fazendo referência à sua condição de bolsista do Programa.

c) Sob a orientação do preceptor e do tutor, participar da atividade de Iniciação ao Trabalho no Programa de Educação pelo Trabalho em Saúde – PET Saúde Mental /Crack, Álcool e Outras Drogas, nas atividades dentro dos rede de atenção à saúde da SES/DF;

d) Participar de todas as atividades programadas pelo professor tutor e pelo preceptor;e) Cumprir e colaborar com o cumprimento das ações do “Programa de Educação pelo

Trabalho para a Saúde - PET Saúde Mental /Crack, Álcool e Outras Drogas na ESCS-SES/DF.

f) Participar durante a sua permanência no PET-Saúde/VS em atividades de ensino, pesquisa e extensão;

g) Cumprir, em média, a carga horária de oito horas semanais para a execução das atividades relacionadas ao Programa de Educação pelo Trabalho em PET Saúde Mental /Crack, Álcool e Outras Drogas.

h) Comunicar ao preceptor qualquer dificuldade, dúvida ou sugestões quanto ao andamento da atividade de Iniciação ao Trabalho no Programa de Educação pelo Trabalho em Saúde – PET Saúde Mental /Crack, Álcool e Outras Drogas;

i) Zelar pela qualidade acadêmica do PET - Saúde Mental /Crack, Álcool e Outras Drogas;j) Comunicar imediatamente à Coordenação do PET - Saúde Mental /Crack, Álcool e Outras

Drogas / ESCS-SES qualquer alteração de dados cadastrais como mudança de endereço, email, Por.exemplo;

k) Estar ciente de que a atividade de Iniciação ao Trabalho no Programa de Educação pelo Trabalho em Saúde – PET - Saúde Mental /Crack, Álcool e Outras Drogas será exercida fora do horário das atividades presenciais do Calendário Escolar da série;

l) Estar ciente de que não será abonada falta em razão do exercício da atividade de Iniciação ao Trabalho no Programa de Educação pelo Trabalho em Saúde – PET - Saúde Mental /Crack, Álcool e Outras Drogas;

m) Manter assiduidade e bom desempenho nas suas atividades curriculares;n) Estar ciente de que a atividade de Iniciação ao Trabalho no Programa de Educação pelo

Trabalho em Saúde – PET - Saúde Mental /Crack, Álcool e Outras Drogas – com bolsa, não configura vínculo empregatício e/ou trabalhista com a FEPECS/SES-DF;

o) Estar ciente quanto à possibilidade de, a qualquer tempo, ser suspensa a sua participação na atividade de Iniciação ao Trabalho no Programa de Educação pelo Trabalho em Saúde – PET - Saúde Mental /Crack, Álcool e Outras Drogas, quando não forem cumpridos os compromissos neste termo estabelecidos.

E para que surtam todos os efeitos legais, o presente Termo é assinado pelo Estudante.

Brasília, de de 2011.

-------------------------------------------- Assinatura do (a) estudante

Ciência pelo preceptor:

Brasília, de de 2011.

-------------------------------------------- Assinatura do (a) preceptor

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