FICHA DE INSCRIPCIÓN / ENTRY FORMATACAMA RALLY 2018

FECHA CAMPEONATO NACIONAL DE RALLY CROSS COUNTRYCATEGORÍA UTV

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Si / yes: __ No:___

I.-DATOS PERSONALES PILOTO / PERSONAL INFORMATION DRIVER

EQUIPO / TEAMNOMBRE / NAMEAPELLIDO / SURNAMEFECHA DE NACIMIENTO / DATE OF BIRTHNACIONALIDAD / NATIONALITYSEXO / GENDERNº LICENCIA DEPORTIVA / SPORT LIC NºASN EMISORA / NATIONAL ASNNº LICENCIA CONDUCIR / DRIVING LIC NºNº CELULAR / MOBILE NºE-MAILDIRECCION / ADRESSCIUDAD / CITYCODIGO POSTAL / POST CODEPAIS / COUNTRY

I.-DATOS PERSONALES NAVEGANTE / PERSONAL INFORMATION CO-DRIVER

NOMBRE / NAMEAPELLIDO / SURNAMEFECHA DE NACIMIENTO / DATE OF BIRTHNACIONALIDAD / NATIONALITYSEXO / GENDERNº LICENCIA DEPORTIVA / SPORT LIC NºASN EMISORA / NATIONAL ASNNº LICENCIA CONDUCIR / DRIVING LIC NºNº CELULAR / MOBILE NºE-MAILDIRECCION / ADRESSCIUDAD / CITYCODIGO POSTAL / POST CODEPAIS / COUNTRY

FOTO / PHOTO PILOTO / DRIVER

FOTO / PHOTONAVEGANTECO-DRIVER

II.-DATOS DEL VEHÍCULO / VEHICLE DETAILS

AUTO/ CAR /UTVPROPIETARIO / OWNERMARCA / MAKEMODELO / MODELCOLOR / COLOURAÑO / YEARCCBENCINA / DIESEL // PETROL / DIESELMATRICULA Nº / PLATE NºPAIS / COUNTRYNº CHASIS / CHASSIS NºNª MOTOR / ENGINE NºCATEGORIA/ CLASS (T1 / T2/ T3 UTV / Score)TEAM MANAGERE-MAIL TEAM MANAGERCELULAR / MOBILE Nº OF TEAM MANAGER

DECLARACIÓN DE RESPONSABILIDAD

Yo, el abajo firmante, participo en el Atacama Rally 2018 bajo mi propio riesgo. Exonero la FIA, CODASUR FADECH, los organizadores y funcionarios, sus empleados, funcionarios y agentes de cualquier y toda responsabilidad por cualquier pérdida, daño o lesión, que yo pueda incurrir en el transcurso del evento. Por otra parte, me comprometo a indemnizar y eximir de toda responsabilidad a la FIA, CODASUR FADECH, los organizadores y funcionarios, sus empleados, funcionarios y agentes de y contra cualquier responsabilidad frente a terceros por cualquier pérdida, daño o perjuicio siendo en forma conjunta y solidariamente responsable.

RESPONSIBILTY DECLINE

I, the undersigned take part in the Atacama Rally 2018 at my own risk. I exonerate the FIA, CODASUR FADECH, the Organizers and officials, their employees, officers and agents from any and all liability for any loss, damage or injury, which I may incur in the course of the event. Furthermore, I undertake to indemnify and hold harmless the FIA, FIA, CODASUR FADECH, the Organizers and officials, their employees, officers and agents from and against any and all liability to third parties for any loss, damage or injury which I am jointly and severally liable.

_______________________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL PILOTO / NAME & SIGNATURE OF DRIVER

_______________________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL NAVEGANTE / NAME & SIGNATURE OF CO-DRIVER

NOMBRE Y FIRMA TEAM MANAGER / NAME & SIGNATURE OF TEAM MANAGER