sscfoundation.files.wordpress.com · web viewlembaga social service center (ssc) jl. hm. suwignyo...
TRANSCRIPT
FORMULIR PENDAFTARAN RELAWAN
Nama :
Nama Panggilan :
Tempat, Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
No Hp :
Email/facebook/twitter/blog :
(sosial media lainnya)
Pekerjaan :
(Bila mahasiswa/siswa harap di cantumkan asal universitas/sekolah, jurusan dan angkatan/kelas)
Golongan Darah :
Penyakit yang diderita :
Motivasi menjadi relawan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tanda Tangan
Foto 3x4
Lembaga Social Service Center (SSC)Jl. HM. Suwignyo No. 21-A, Sungai Jawi, Pontianak Kota, Kota Pontianak.Contact Person: 0812-5806-9005 / Email: [email protected] / twitter: @SSC_Foundation / fan page facebook: Social Service Center – SSC / Blog: www.sscfoundation.wordpress.com