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Associazione culturale “architetto Simonetta Bastelli” www.simonettabastelli.com SCHEDA DI ISCRIZIONE da compilare ed inviare per posta elettronica dopo aver effettuato il versamento della quota tramite bonifico bancario: IBAN - IT 82 G 02008 05022 000102484316 socio ordinario (quota € 50,00) socio ordinario giovani e studenti (quota € 25,00) socio sostenitore (quota libera superiore a quella dei soci ordinari) Nome __________________________ Cognome ____________________ Nata/o a ________________il ______________C.F.___________________ Residente a ___________________________________CAP____________ In Via/Piazza __________________________________________________ 00186 Roma via dei Cimatori 15 – tel. (+39) 3358036636 fax (+39) 0668308097 – [email protected] ;

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Associazione culturale “architetto Simonetta Bastelli”www.simonettabastelli.com

SCHEDA DI ISCRIZIONEda compilare ed inviare per posta elettronica dopo aver effettuato il versamento della quota tramite bonifico bancario: IBAN - IT 82 G 02008 05022 000102484316

socio ordinario (quota € 50,00) socio ordinario giovani e studenti (quota € 25,00) socio sostenitore (quota libera superiore a quella dei soci ordinari)

Nome __________________________ Cognome ____________________

Nata/o a ________________il ______________C.F.___________________

Residente a ___________________________________CAP____________

In Via/Piazza __________________________________________________

Telefono ___________________ Telefono personale___________________

E-mail:________________________________________________________

Titolo di studio: _________________________________________________

00186 Roma via dei Cimatori 15 – tel. (+39) 3358036636 fax (+39) 0668308097 – [email protected];

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