YAYIN B‹LG‹S‹:

INFORMATION ABOUT PUBLICATION:

Sahibi / Owner

Bak›rköy Ak›l Hastanesi Vakf› ad›na

Halil TOPLAMAO⁄LU

Editör / Editor

M. Emin CEYLAN

Editör Yard›mc›s› / Associate Editor

Can GER

Türkçe Editörü / Turkish Editor

Neslihan ERGEN

Dan›flma Kurulu / Advisor Board

Füsun Akdeniz

Mesut Çetin

Baflaran Demir

Peykan Gökalp

Ali Saffet Gönül

Hasan Herken

Cem Kaptano¤lu

Timuçin Oral

Haluk Savafl

Mustafa Sercan

Zeliha Tunca

Niyazi Uygur

Tayfun Uzbay

Alp Üçok

Medaim Yan›k

Kaz›m Yaz›c›

Nevzat Yüksel

Murat Atmaca

De¤erli Meslektafllar›m,

RCHP’nin ikinci say›s›yla karfl›n›zday›z. Bu say›y›, hem ka¤›t bas›m, hem de internet formunda haz›rlad›-¤›m›z›, bundan sonraki say›larda da ayn› yolu izleyece¤imizi flimdiden bildirmek istiyorum. Derginin in-ternet adresi www.rchpjournal.com; bildi¤iniz gibi internet formunu hem Türkçe hem de ‹ngilizce ola-rak haz›rlamaya özen gösteriyoruz, özellikle olgu bildirimlerinin internette ‹ngilizce olarak haz›rlanm›fl birarflivi bulunsun istiyoruz. Günü geldi¤inde ulusal/uluslararas› araflt›rmac›lar›n, Türkiye’den bildirilmifl buözel olgulara ihtiyaç duyacaklar›n› ve derginin arflivine u¤rayacaklar›n› düflünüyoruz. Bunun için özellikleAnadolu’daki meslektafllar›m›zdan, ellerinin alt›ndan geçip giden olgular› bize bildirmelerini, bunlara tümmetnin bir ‹ngilizce çevirisini eklemelerini, çeviri olana¤› olmayanlar içinse bunu onlar için bizim yapaca-¤›m›z› bilmelerini istiyoruz.

Bu ve bundan sonraki say›larda, klasik editör yaz›lar›n›n d›fl›na ç›karak nispeten yeni bir konuyu ifllemekistiyoruz. Bu yaz›lar›n ilgili konuda bir düflünce egzersizi yaratmas›n›, yeni ça¤r›fl›mlar› kolaylaflt›rmas›n›bekliyorum. Bu say›daki konuyu hezeyan›n oluflumuna ay›rd›k. Hezeyan son y›llarda, psikofizyologlar›n,nörokimyac›lar›n, psikoterapistlerin ve klinisyenlerin getirdi¤i farkl› bilgileri entegre etmenin mümkünhale geldi¤i bir konu oldu. Özellikle psikofizyolojide, zekice planlanm›fl birkaç araflt›rma, klinisyenlerinsöylediklerine dört bafl› mamur bir kaide oluflturacak sonuçlar verdi. Nörokimyan›n do¤al geliflim süreciiçinde rasgele ortaya ç›kan baz› bulgular da büyük resmi tamamlay›c› birkaç ayr›nt›y› vermekte gecikmedi.

Hezeyan: Psikofizyolojik Bulgular, Bir Yorum Yapmam›za Yetecek Olgunlu¤a Ulaflt› m›?

San›r›m "hezeyan nedir" diye sormadan önce "düflünce nedir" onu bilmek gerekecektir. Araflt›r›c›lar düflün-cenin psikofizyolojik karfl›l›¤›n›, eflzamanl› olarak aktive olan nöron grubu diye veriyorlar. Bu ne demektir? Bu,düflünce üretme an›nda beyinde var olan milyarlarca "uykudaki" (istirahat halindeki) nörondan diyelim onbin tanesinin efl zamanl› olarak uyan›p aya¤a kalkmas› (aksiyon potansiyeli göstermesi) demektir. Aç›kt›rki, düflünce ne kadar kapsaml›ysa ve ne kadar çok veriyi kullanarak örgütlenmiflse aktive etti¤i nöron say›-s› ve kulland›¤› beyin bölgesi o oranda fazlalaflacak, ama bunu aktif tutma becerisi o oranda zay›flayacakt›r.Buna karfl›l›k sürekli az say›da ve hep ayn› nöronlar› aktive etmeye al›flm›fl bir beynin bu nöronlar› uzun süre aktif tut-ma kapasitesi yüksekken, di¤er nöronlar› aktive etme ihtimali o oranda düflük olacakt›r? Yani düflünce çeflitlendikçetekrarlanma ihtimali azalmakta, düflünce teklefltikçe tekrarlanma ihtimali artmaktad›r (Hezeyan›n tek tipve ›srarl› bir düflünce oldu¤unu hat›rlay›n›z).

Morgan ve Fisher (2006), flizofrenlerde çocukluk travmas›yla ilgili olarak yapt›klar› nispeten yeni bir der-lemede psikotik hastalar›n önemli bir grubunda erken dönemde travma bulundu¤u bildirmifllerdir.

Heim ve arkadafllar›n›n iki çal›flmas›nda da (2000, 2002), erken dönemde fiziksel ve cinsel olarak istismaredilmifl k›zlarda sonraki yafllarda DA jik bir hiperaktivasyon bafllad›¤› gözlenmifltir. Read ve arkadafllar›n›nerken çocukluk travmas›n›n psikoz yaratmas›n›n nörokimyasal mekanizmas›n›, travman›n HHA da duyar-l›l›k art›fl› yaratt›¤›, bunun da DA jik hiperaktivasyona neden oldu¤u fleklinde kurduklar›n› biliyoruz (Re-ad ve ark.2005). Bu mekanizmay›, dinamik psikiyatri ve psikoterapiyle ilgili çal›flan bilim adamlar›n›n dakabullendi¤ini görüyoruz (Gabbard 2005).

Bu noktaya kadar araflt›r›c›lar DA jik hiperaktivasyonun nas›l meydana geldi¤ini bir görüfl birli¤i içindeaç›klam›fl oluyorlar. Art›k bu noktada soru, DA jik hiperaktivasyonun hangi mekanizma üzerinden heze-yana yol açt›¤›d›r. Bu soruya cevap vermek için bundan befl y›l önce yap›lm›fl çok önemli bir çal›flmay› gözönüne almakta yarar vard›r. Buna göre, aktivasyon halinde bulunan ve bulunmayan hücrelerin iç içe oldu-¤u bir beyin bölgesine DA sal›n›m› olursa, aktif hücreler daha uzun süre aktif, pasif hücreler daha uzun sü-re pasif kal›rlar (Kroner ve ark. 2002). Psikofizyologlar bunu sinyal-gürültü (signal-noise) aras› aral›k büyüyordiye tan›mlarlar. Psikofizyolojideki bu bulguyu, biliflsel düzeye tercüme edersek bunun anlam› fludur: DA,zihinde arka planda ve nispeten sessiz kalm›fl düflüncelerle, ön planda ve aktif durumdaki düflüncelerin aras›ndaki aral›-¤› büyüterek, arka alandaki düflüncelerin silikleflmesine, öndekilerinse belirginleflmesine yard›m eder. Bu durum, yaniDA art›fl› normal kiflilerde çeldirici (distractive) düflüncelerin ortadan kalkmas›n› sa¤layarak konsantrasyonart›fl› yarat›r, kifli bu sayede bir konuya odaklaflma, zihin çelinmeden tek konu üzerinde durma imkan› bu-lur.

Normal kiflilerde konsantrasyonun sürmesi için zorunlu olan DA jik hiperaktivite ve aktif nöronlar›n da-ha aktif, pasif olanlar›n daha pasif olmak (sinyal-gürültü aral›¤›n› büyütmek) için DA jik hiperaktiviteye olanduyarl›l›¤›, erken dönemde travma alm›fl ve DA ni hiperaktif flizofreni aday› adolesanlar için, ad›m ad›mgerçekleflen hezeyan oluflumunun fizyopatolojik nedeni haline gelir. fiizofreni adaylar›nda DA art›fl› üç ne-denle meydana gelir.

1. Yukar›da bahsedilen erken dönem travmalar›na ba¤l› olarak HHA duyarl›l›¤›nda art›fl ve bunun, heryeni stres koflulunda daha da aktif hale gelerek, DA sal›n›m›n› h›zland›rmas›

2. fiizofreni beyni, bir düflünce yarat›rken, sahip oldu¤u nöronal geliflim defektleri nedeniyle, çeldirici dü-flüncelerden onu ay›rmakta gösterdi¤i zay›fl›k nedeniyle, yaflam olaylar›n› karfl›larken yo¤unlaflaca¤› herdüflünce için daha fazla DA ne gereksinim duyar. K›saca söylemek gerekirse zay›f beyin normal fonk-siyone edebilmek için daha fazla DA gereksinir.

3. Di¤er taraftan flizofrenlerin bütün toplum katmanlar›nda eflit oranda görüldü¤ü bir dogmad›r, hastal›k"sosyal kayma"ya ba¤l› olarak flizofrenojenik genlerin alt katmanlarda y›¤›flmas› nedeniyle düflük sosyo-ekonomik gruplarda daha fazla görülür (Gallagher et al 2006) ve hepimizin bildi¤i gibi bu katmanlardayaflam olaylar› daha s›k›nt›dolu (stresfull) dur, her stresli olayda kortikal DA de bölgesel bir art›fl oldu-¤una göre (Thiery ve ark. 1976), flizofreniye duyarl› adolesanlarda s›k›nt›dolu toplum katmanlar›ndakiyaflam s›ras›nda hiperdopaminerjinin gerçekleflmesi do¤ald›r. Dolay›s›yla preillness dönemdeki kiflilerdeDA art›fl›n›n üçüncü nedenini de burada görmek gerekecektir.

DA yavafl yavafl artt›kça, sinyal-gürültü aras›ndaki aral›¤›n aç›lmas› nedeniyle preillness/prodromal devredeki flizofrenbeyninde düflünce çeflitlili¤i azal›r, bu fakirleflmenin ilk belirtisidir. Giderek daha az düflünce daha fazla önemkazanmaya, daha çok düflünce daha az önemli olmaya bafllar. Daha önemli düflünce modülleri preillness dö-nemden itibaren DA taraf›ndan giderek kuvvetlendirilirken, yeni oluflan modüller (yeni ö¤renilmifl bil-gilere dayand›r›lan düflünceler) kuvvetlendirilmedikleri için çarçabuk silinirler. O nedenle hezeyanlar herzaman geliflimin ilk dönemlerine ait doyum ve korkular› çekirde¤inde tafl›r (erotomanik, persekütif, mega-lomanik hezeyanlarla etkilenme hezeyanlar›ndaki püyeril yap› bu durumu aç›klar.).

Psikofizyolojideki bu bilginin semptomatolojideki karfl›l›¤›n› bulacak olursak flunu söyleyebiliriz: Hiper-dopaminerjinin k›smen düflük oldu¤u ilk devrelerde kiflinin daha fazla "içli d›fll›" oldu¤u, dolay›s›yla da dahafazla "kafa yordu¤u" yak›n›ndaki kiflilere, konulara (akrabalar, çal›flma arkadafllar›, idealize etti¤i konular)iliflkin düflünceleri, daha az düflünce üretilen di¤er alanlardan ayr›lmaya bafllar, böylece afl›r› de¤er verilmifl(overvalued) düflünceler ortaya ç›kar, Hiperdopaminerji artt›kça ön plana gelen afl›r› de¤er verilmifl düflün-celer azalarak ve fakat fliddet artt›rarak belirginleflirler. Biz bunu hezeyanl› alg›lama diye tarifleyebiliriz. Sonaflamada, hezeyanl› alg›lanm›fl ve/veya afl›r› de¤er verilmifl düflüncelerden birisi daha da ön plana ç›k›p hiper-dopaminerjinin etkisiyle di¤erlerinden tümden ayr›l›r ve yaln›z kal›r: Hezeyan.

Hezeyan›n kayna¤› konusunda söylenebilecek flüphesiz daha çok fley vard›r, oraya ulaflabilmek için baz›disiplinlerden yeni bilgilerin gelmesine san›r›m ihtiyac›m›z vard›r.

Üçüncü say›da görüflmek dile¤iyle…

Dr. M. Emin Ceylan

KaynaklarGabbard GO, Mind, Brain and Personality Disorders, Am. J.Psychiatry 162: 648-655, 2005Gallagher BJ, Jones BJ, Mc Falls JA et al, Social Class and Type of Schizophrenia, European Psychiatry 21 (200)233-237Heim C., Newport D., Graham Yveark. Pituitary-adrenal andautoomicreesponses to stress inwomen after sex-ualandphysical abusse in childhood J. Am. Med. Asoc. 284:592-597 2000Heim C., Nemeroff CB., Neurobiology of early life stres: clinical studies. Semin.Clin. Neuropsychiatry 7:147-149 2002Kroner S, Gottmann K. Hatt H. et alElectrophysiological and morphological properties of cell types in the chick neostriatum caudolaterale.Neuroscience. 2002;110(3):459-73.Morgan C., Fisher H, Enviromentaal Factors in Schizophrenia: Childhood trauma- A critical review, Sch. Bull.33:3-10 2007Read J,van Os J., Morrison Ap ve ark, Childhood trauma,psychosisandschizophrenia:A literature review theo-reticaaland clinical implications. Acta Psychiatr. Scand 112:330-350 2005Thiery AM, Tassin JP, Blanc G. ve ark. Selective activation of mesocortical DA system by stres Nature 263,242-244, 1976.

fiizofreni tan›s› alm›fl hasta popülasyonundason y›llarda, intihar sonucu ölümden daha

kritik bir faktör üzerinde çal›flmalar yo¤unlafl-

m›fl ve kardiyovasküler hastal›klarla iliflkili

ölümün göreceli riskinde 1/3 oran›nda art›fl

gösterilmifltir. fiizofreni tan›s› alm›fl bir insan-

da ortalama yaflam beklentisi günümüzde ge-nel popülasyondan yaklafl›k on y›l daha azd›r(Jeste ve ark. 1996). Geçen yüzy›l›n ortalar›n-da ilk antipsikotik ilaçlar›n gelifltirilmesi veklinik kullan›ma bafllanmas›ndan bu yana fli-zofreni hastalar›nda klinik görünüm belirginolarak iyiye gitmifltir. Özellikle 1980’li ve1990’l› y›llarda yeni kuflak (atipik) antipsiko-tik ilaç s›n›f›n›n klinik uygulamalara girifli, te-davi edilen hastalardaki psikotik hastal›¤›n gö-rünüm ve seyrini belirgin derece de¤ifltirmifl-tir. Atipik antipsikotik ilaçlar klasik antipsi-kotiklere göre daha az ekstrapiramidal semp-tom ortaya ç›karmakta, hastal›¤›n gidiflini veuzun süreli kontrol olas›l›¤›n› artt›rmaktad›r(Kapur ve Remington 2001, Lader 1999).Bununla birlikte antipsikotik ilaç kullan›m›y-la ortaya ç›kan sorunlar da vard›r. Son 15 y›l-da ortaya ç›kan sorunlardan biri; antipsikotikilaç kullananlarda görülen ani ve beklenmedikölümdür. Bu popülasyondaki ani ölüm nede-ni tart›flmal›d›r ve kullan›lan antipsikotik ila-c›n bu ölümlerdeki rolü aç›k de¤ildir. fiizofre-nisi olan hastalarda ayr›ca genel popülasyonlakarfl›laflt›r›ld›¤›nda, kardiyovasküler hastal›kriski daha yüksektir. Bunda artm›fl sigara içmeprevalans›, dengesiz-kötü beslenme, daha se-danter bir hayat veya inaktivite ve daha fazlaalkol-madde kullan›m›n› da içeren pek çokfaktör rol oynar (Brown ve ark. 1999). Ancak,baz› antipsikotik ilaçlar›n kullan›m›na ba¤l›olas› kardiyovasküler sistem yan etkileri de,kardiyovasküler nedenlere ba¤l› mortalite vemorbidite prevalans›nda art›fla yol açabilir.Antipsikotik ilaçlar›n kardiyovasküler sistemüzerine olan bilinen etkileri; gecikmifl ventri-küler repolarizasyon (uzam›fl QT aral›¤›) vearitmi oluflumu, ileti bozukluklar›, sol ventri-küler disfonksiyon, sinüs nodu anormallikle-ri, reseptör blokaj›, miyokardit, kardiyomiyo-pati, postural hipotansiyon, kilo al›m›, glikozintolerans›/hiperglisemi, polidipsi-hiponatre-mi sendromu, hiperlipidemidir (Buckley veSanders 2000).

Bu etkilerin en önemlilerinden biri olan "ge-cikmifl ventriküler repolarizasyon" ve bununelektrokardiyogramdaki izdüflümü olan QT

aral›¤›n›n belirgin olarak uzamas›, özellikleTorsade de Pointes (TdP) olmak üzere vent-riküler tafliaritmi riskini ve böylece ani kardi-yak ölüm riskini art›rabilir. TdP ’nin öncedentahmin edilemez olmas› ve tedavisinin güç ol-mas› ayr› önem tafl›r. Anlaml› QTc uzamas›,yaflam› tehdit eden kardiyak aritmilerin gelifli-mi için bir risk faktörüdür ve TdP’ye, ventri-küler fibrilasyona, ani ölüme neden olabilir.Literatürde QTc uzamas› ve TdP riski aç›s›n-dan klinisyenlere rehberlik edecek yeterli ar-güman yoktur. Sonuç olarak; psikiyatrik has-tal›klar, kardiyovasküler hastal›klar için riskoluflturan birçok edinsel faktörle birliktedirki, bu edinsel faktörler potansiyel genetik yat-k›nl›k ve ilaç tedavisi varl›¤›nda kardiyak iyonkanallar›n› ve/veya QT aral›¤›n› etkileyebilirve kardiyak patolojilere yatk›nl›¤›n artmas›naneden olabilir.

QT aral›¤› uzamas›na neden oldu¤u bildirilençok say›da risk faktörü vard›r (Reilly ve ark.2000, Chong ve ark. 2001, Welch ve Chue2000). Bu risk faktörleri flunlard›r:

1) QT aral›¤›n› anlaml› olarak uzatt›¤› bildiri-len ilaçlar›n birlikte kullan›m› (antidepresan-lar, lityum, antibiyotikler, antimalaryaller, an-tihistaminikler, antihipertansifler, diüretikler,s›n›f IA, IC, III antiaritmikler) veya bu ilaçla-r›n metabolizmas›n› etkileyerek kan düzeyiniyükseltebilecek baflka bir ilaç kullan›m›. 2)Baz› komorbid kardiyak durumlar›n varl›¤›(sol ventriküler disfonksiyon, konjestif kalpyetmezli¤i, miyokardit, ventriküler hipertro-fi, bradikardi, ventriküler aritmiler, sinoatri-yal veya atriyovetriküler blok, bradikardi,mitral valv prolapsusu). 3) Renal veya hepatikhastal›klar (örn: siroz) 4) Diyabet 5) Hipotiro-idizm 6) CVA, Parkinson hastal›¤› ve di¤erMSS bozukluklar› 7) Artm›fl yafl 8) Kad›n cin-siyet 9) Komorbid elektrolit düzensizlikleri(özellikle diyare, kusma, yüksek doz diüretikkullan›m› veya anoreksiya nervoza sonucu hi-pokalemi, hipomagnezemi veya hipokalsemi)10) A¤›r egzersiz, anksiyete veya ajitasyon so-nucu hipokalemi 11) Psikoaktif madde kulla-n›m› 12) Yüksek doz ilaç kullan›m› 13) Obe-

zite 14) Hipoalimentasyon 15) Hipotermi 16)Konjenital Uzun QT Sendromu (Long QTSyndromes = LQTS)

Psikiyatrik hastalarda mortalite insidans› genelpopülasyona göre daha yüksektir. Bunun ne-deni psikiyatrik bozuklu¤un kendisi veya has-tan›n hayat tarz›, kulland›¤› ilaçlar gibi di¤erfaktörler olabilir (Harris ve Barraclough 1998,Ruschena ve ark. 1998). Ani ölüm baz› psi-kotropik ilaçlarla iliflkilendirilmifltir ve alttayatan nedenlerin baz› kardiyak komplikas-yonlar olabilece¤i ileri sürülmüfltür. Litera-türde belli ilaçlar›n, istenmeyen kardiyak etkibak›m›ndan daha çok risk oluflturduklar› yeralmaktad›r. Psikotik bozukluklarda s›k olarakkullan›lan geleneksel antipsikotiklerden feno-tiyazin grubundakiler belirgin olarak çok da-ha fazla kardiyotoksiktir (Welch ve Chue2000). Tüm antipsikotikler aras›nda tiyorida-zin, kalp üzerine olumsuz etkileri bak›m›ndanen yüksek riske sahip görünmektedir. Tiyori-dazin, haloperidol, droperidol, pimozid,klorpromazin gibi birkaç birinci kuflak antip-sikotik ve risperidon, sertindol gibi ikinci ku-flak (atipik, yeni) antipsikotikler dahil pek çokantipsikotik kardiyovasküler morbidite vemortalite ile iliflkili bulunmufltur. Baz› antip-sikotiklerle, özellikle ventriküler repolarizas-yon uzamas› olmak üzere, elektrokardiyog-ramda "kalp h›z›na göre düzeltilmifl QT de¤e-rinin (QTcorrected veya QTc)" uzamas› flek-linde yans›yan, miyokardiyum elektrik aktivi-tesindeki de¤ifliklikler gözlenmifltir. Bildirile-rin ço¤u Torsade de Pointes (TdP) denilenpotansiyel olarak ölümcül polimorfik ventri-küler taflikardi ile iliflkili olan tiyoridazinegönderme yapmaktad›r. Uzam›fl QT aral›¤›y-la iliflkili ani ölüm bildirilerinden sonra, ser-tindol Avrupa’da klinik kullan›mdan kald›r›l-m›flt›r. Baz› antipsikotikler ile, ventriküler re-polarizasyonda gecikmeyi temsil eden kalph›z›na göre düzeltilmifl QT aral›¤› (QTc) ara-s›nda zamana ba¤l› bir iliflki olabilir (Czekallave ark. 2001).

Özet olarak; psikiyatrik bozukluklarda kulla-n›lan, baflta antipsikotik ilaçlar olmak üzere,yayg›n biçimde kullan›lan di¤er psikotrop

ilaçlar da, kardiyak aritmi geliflimi için riskfaktörüdürler. Nitekim bunun kan›t› olarakliteratürde bu ilaçlarla geliflen kardiyak aritmivaka bildirimleri ve olas› mekanizmay› aç›kla-maya yönelik araflt›rmalar mevcuttur. Bizimmakalemiz, bunlar›n gözden geçirilmesiniamaçlam›flt›r.

Trisiklik Antidepresanlar:Trisiklik antidepresanlar (TSA) kalp h›z› vekan bas›nc› üzerinde belirgin etkiye sahiptir-ler ve QTc uzamas›na da yol açabildiklerin-den söz edilmektedir (Chong ve ark. 2001).Terapötik dozlarda antimuskarinik etkilerineba¤l› olarak, özellikle kalp h›z›nda art›fl fleklin-de ortaya ç›kan belirgin kardiyak yan etkiyesahiptirler. Trisiklik antidepresanlar›n alfa-1adrenerjik antagonizmas› sonucunda da pos-tural hipotansiyon meydana gelir (Chong veark. 2001). Amitiriptilin, doksepin, imipra-min ve klomipramin gibi trisiklik antidepre-sanlar›n doz afl›mlar› QTc uzamas› ve ventri-küler aritmilerle iliflkilendirilmifl (Chong veark. 2001, Yap ve Camm 2000), klomipra-min ve imipramin ile ani ölümler bildirilmifl-tir (Chong ve ark. 2001). Ancak Reilly ve ar-kadafllar› (2000) taraf›ndan yap›lan bir çal›fl-man›n sonucunda, terapötik doz aral›¤›ndabile, trisiklik antidepresanlar›n QTc aral›¤›n›herhangi bir kardiyak problemden ba¤›ms›zolarak uzatt›klar› görülmüfltür. Trisiklik anti-depresanlar, ventriküler fibrilasyon nedeniyleani ölümle ba¤lant›l› olan Brugada iflareti (sa¤dal blo¤u ve ST yükselmesi) ile de iliflkilendi-rilmifltir (Brugada ve Brugada 1992).

Trisiklik antidepresanlarda oldu¤u gibi, tra-zodonla da QTc aral›¤›nda art›fl ve T dalgaamplitüdünde küçülme fleklinde ortaya ç›kan,uzam›fl ventriküler polarizasyon görülebilir(Chong ve ark. 2001). Thorogood ve arka-dafllar› (1992) psikotropik ilaç kullanan veyafllar› 16-39 aras› de¤iflen kad›n hastalardarastlant›sal olarak miyokardiyal infarkt gelifl-me riskinin 17 kat artt›¤›n› bulmufllar; Chongve arkadafllar› (2001) ise trisiklik antidepresankullan›m›yla miyokard enfarkt› geliflme riski-nin artmas› aras›nda bir ba¤lant› oldu¤unu or-taya koymufllard›r.

Seçici Serotonin Gerial› ‹nhibitörleri:Seçici serotonin gerial›m inhibitörleri (SSRI)grubu ilaçlar genel olarak selim (benign) birkardiyovasküler profile sahiptirler. SSRI’ lararas›nda fluvoksaminin sistolik kan bas›nc›n›düflürdü¤ü rapor edilmifltir (Chong ve ark.2001). Fluoksetinin afl›r› dozlar›nda taflikardien s›k görülen bulgudur (Chong ve ark.2001). SNRI grubundan bir antidepresan(venlafaksin) ile noradrenalin geri al›m›n›ninhibisyonu sonucu geliflebilecek olas› yan et-ki hipertansiyondur. Venlafaksin doz afl›m›y-la; taflikardi, sa¤ aks deviasyonu, QT uzamas›ve T dalga de¤ifliklikleri oldu¤una dair vakalarbildirilmifltir (Chong ve ark. 2001). Mono-aminoksidaz (MAO) ‹nhibitörlerinin de yerald›¤› QTc anormalliklerini inceleyen, çoklupsikotropik ilaç ile yap›lan bir çal›flmada, bugrup antidepresanlar›n QTc uzamas›na yolaçmad›¤› bildirilmifltir (Reilly ve ark. 2000).

Duygudurum Dengeleyiciler:Duygudurum dengeleyiciler aras›nda lityumve karbamazepinin sinüs dü¤ümü aritmileriile iliflkili olduklar›, sodyum valproat›n ise is-tenmeyen kardiyak etki bak›m›ndan göreceliolarak daha güvenilir oldu¤u bilinmektedir(Chong ve ark. 2001). Semptomatik sinüsbradiaritmisine neden oldu¤u bilinen lityu-mun sinüs dü¤ümü üzerindeki bu etkisinin,artm›fl parasempatik tonusa ba¤l› de¤il de, int-rinsik oldu¤u düflünülmektedir. Lityum int-rasellüler potasyum ile yer de¤ifltirir ve elekt-riksel uyar›n›n yay›l›m›n› azaltan elektrofiz-yolojik de¤iflikliklere neden olabilir. Lityu-mun atrial ileti üzerine inhibitör etkisinin ol-du¤u, ayr›ca ritim ve ileti bozukluklar› aç›s›n-dan baflka risklere de neden oldu¤u bilinmek-tedir. Lityum ile tedavi edilen hastalar›n %20sinde T dalga depresyonu ve özellikle yafll›lar-da, serum ilaç düzeyi terapötik dozlarda olsabile geri dönüflümlü atrioventriküler blok, si-noatriyal disfonksiyon, bradikardi ve sinüsdurmalar› görülmüfltür (Chong ve ark. 2001).Karbamazepinin de sinüs, A-V dü¤üm vepurkinje liflerinde ileti bozuklu¤u yapabildi¤ibilinmektedir (Chong ve ark. 2001).

Benzodiazepinler:Benzodiazepinler kardiyak bozuklu¤u olanhastalarda güvenli bir flekilde s›kça kullan›l›r-lar, miyokard enfarkt› sonras›nda veya by-passsonras› iyileflme döneminde bile güvenilirdir-ler (Chong ve ark. 2001).

Antipsikotikler:Antipsikotiklerin Kalp H›z› ve Kan Bas›nc›Üzerine Etkileri: Taflikardi ve hipotansiyon,psikotropik ilaçlar›n muskarinik reseptörlerve alfa-1 adrenoreseptörleri bloke etmesi so-nucu oluflurlar. Tip-2 muskarinik reseptörler(M2) potasyum iletimini artt›rarak ve kalsi-yum kanallar›n› inhibe ederek vagal inhibis-yonu sa¤larlar. Kalbe yay›lan vagal pregangli-onik nöronlar, endojen GABA taraf›ndan to-nik olarak inhibe edilirler. Venokonstriksiyonesas olarak alfa-1 adrenoreseptörler taraf›ndanbafllat›l›r ve bu reseptörlerin blokaj› venodila-tasyon ile sonuçlan›r. Kan›n büyük venlerdegöllenmesi nedeniyle postural hipotansiyongeliflir. Bu vazodilatasyon refleks taflikardiyeyol açar ve miyokardiyal oksijen ihtiyac›ndakiartma nedeniyle anginay› kötülefltirebilir(Chong ve ark. 2001). Tüm antipsikotikleraz veya çok antimuskarinik etkiye sahiptirler.Bu etkiler genellikle zamanla azal›r ve nadirenklinik olarak belirgin semptomlara nedenolurlar. Literatürde postural hipotansiyonun,antipsikotik ilaç alanlar›n %77’sinde, plaseboalanlar›n ise %15’inde görüldü¤ü rapor edil-mifltir (Silver ve ark. 1990). Yeni (atipik) an-tipsikotikler aras›nda Olanzapinin, en az mus-karinik etkiye sahip olan ve plasebo ile karfl›-laflt›r›ld›¤›nda kalp h›z›nda belirgin de¤ifliklikyapmayan antipsikotik oldu¤u bildirilmifltir(Barnes ve Mcphillips 1999). Klozapin ise po-tent antimuskarinik etkiye sahiptir ve bu ilaç-la tedavi edilen hastalar›n %20-30’unda tafli-kardi geliflmektedir (Grohmann ve ark.1989). Risperidon tedavisi s›ras›nda posturalhipotansiyon ve kardiyak arrest görülen birvaka rapor edilmifltir (Ravin ve Levenson1997). Ketiapin, alfa 1 reseptörleri bloke edi-ci etkisi ile postural hipotansiyon yapabilir.Ketiapin (100-200 mg/gün) alan yafll› hastala-

r›n %20’den fazlas›nda kalp h›z›nda 20 vu-ru/dk veya daha fazla artma veya sistolik kanbas›nc›nda 30 mm/hg veya daha fazla düflüflsaptanm›flt›r (Garver 2000). D2 ve D3 resep-törlerine yüksek afinitesi haricinde amisülpi-ridin di¤er reseptörlere belirgin bir afinitesiyoktur. Coulouvrat ve Dondey-Nouvel(1999) 11 klinik çal›flman›n derlemesi sonu-cunda hastalar›n %1’inde kalp h›z›nda hafifdüflme bildirmifllerdir (oturarak veya ayaktabak›lan kalp h›zlar›ndan her hangi birinin50/dk ya eflit veya daha az olmas› ve bazdan15/dk veya daha fazla düflüfl). Bu hastalar kli-nik olarak asemptomatik kalm›fllard›r veEKG’lerinde anormallik görülmemifltir.

Antipsikotikler ve QT Aral›¤›: QT aral›¤›EKG’de QRS kompleksinin bafllang›c› ile Tdalgas›n›n sonu aras›ndaki zaman› gösterir veventriküler repolarizasyon zaman›n› temsileder (Czekalla ve ark. 2001). QT zaman›n›nuzunlu¤u, artan kalp h›z›yla azald›¤› için QTde¤erlendirmelerinde kalp h›z› de¤iflikliklerimutlaka göz önüne al›nmal› ve "kalp h›z›nagöre düzeltilmifl QT de¤eri ( QTc )" belirlen-melidir (Moss 1993). Bunun yap›labilmesiiçin, kalp h›z›n› dakikada 60 at›m olarak stan-dardize etmek üzere düzeltme formülleri (Ba-zett, Fridericia, Framingham, Hodges v.b.)gelifltirilmifltir. Fakat ölçüm metotlar›ndafarkl›l›klar vard›r (Moss 1993). QT aral›¤›,miyokard içindeki farkl› bölgelerde farkl› de-¤erler verebilir ve dolay›s›yla farkl› EKG deri-vasyonlar›nda farkl› de¤erler ölçülebilir.

Antipsikotikler ve QT Dispersiyonu(QTd): 12 derivasyonlu EKG’deki en uzunve en k›sa QT aral›¤› aras›ndaki farka denir(Slyven ve ark. 1984). Artm›fl QTd, ventrikü-ler repolarizasyonun ileri derecede artm›fl de-¤iflkenli¤inin göstergesidir, aritmi için gerçekbir risktir ve ani ölüme neden olabilir (Camp-bell 1996, Day ve ark. 1990). Literatürde, 100milisaniyeden daha fazla olan QTd de¤erleriveya baz de¤ere göre %100 ’lük art›fl ( _QTd> %100 ) anormal kabul edilir (Haddad veAnderson 2002). Antipsikotiklerin QTd üze-rine etkilerini inceleyen 2 çal›flmada, gelenek-

sel antipsikotiklerden klorpromazin ve tiyori-dazinin QTd’de de¤iflikli¤e sebep olmadanQT aral›¤›n› uzatt›¤› bulunmufltur. (Reilly veark 2000, Warner ve ark. 1996). 495 psikiyat-rik hastan›n 101 sa¤l›kl› kontrolle karfl›laflt›r›l-d›¤› bir çal›flmada, antipsikotiklerin (risperi-don, haloperidol, sülpirid, klozapin, klorpro-mazin), QTd üzerine anlaml› etkilerinin ol-mad›¤› bulunmufltur (Reilly ve ark 2000).Ayn› çal›flmada; Tiyoridazin d›fl›ndaki hiçbirantipsikotik ilac›n QTc üzerine anlaml› de¤i-fliklik yapmad›¤› bildirilmifltir (Reilly ve ark2000). Literatürdeki sadece bir çal›flmada,uzun süreli (ortalama 10 y›l) geleneksel antip-sikotik kullan›m›n QT dispersiyonunu(QTd) uzatt›¤› bildirilmifltir (Kitayama ve ark1999). QT aral›¤›n›n do¤ru ölçümü için QTchesaplamas›n›n yan› s›ra, "QT dispersiyonu(QTd)" hesaplamas› ve ölçümlerin 12 derivas-yonlu elektrokardiyogramla yap›lmas› da uz-manlarca önerilmektedir.

Kardiyak yan etkinin en tehlikeli oldu¤u spe-sifik bir QT süresi tespit edilememifltir. Belir-gin QT uzamas›, aritmi riskini artt›rmas›nara¤men, aritmi riskinin en fazla oldu¤u spesi-fik bir QT aral›¤› saptanamam›flt›r (Moss1993). Yafl ve cinsiyete göre ayarlanm›fl uza-m›fl QT aral›¤› standartlar›, zaman içinde çokfarkl› uzunluklarda tan›mlanm›flt›r (Moss1993).

Sonuç olarak "anlaml› QTc uzamas›": QTcde¤erinin kad›nlarda 470 milisaniye ve erkek-lerde 450 milisaniyeden uzun olmas› olaraktan›mlanm›flt›r ve üzerinde fikir birli¤i olmasada baz› uzman görüfller 500 milisaniyelikQTc de¤erini ventriküler tafliaritminin (dola-y›s›yla TdP ’nin) gerçek riskinde alt s›n›r ola-rak önermifllerdir (Morganroth ve ark. 1991,Garson 1993).

QTc aral›¤›n›n uzamas›, antipsikotik ilac›n s›-n›f›na (özellikle butirofenon ve fenotiyazin-ler), dozuna [2000 mg ve üzeri klorpromazineflde¤eri (Warner ve ark. 1996)] ve ilaç-ilaçetkileflimlerine de ba¤l›d›r. Haloperidol, dro-peridol, pimozid, klorpromazin ve tiyoridazin

(Jackson ve ark. 1997, Sharma ve ark. 1998)gibi eski kuflak antipsikotiklerin kardiyovas-küler morbidite (Warner ve ark. 1996) vemortaliteleri gayet iyi belirlenmifltir. Sertindolve ziprasidon’un aksine di¤er atipik antipsiko-tiklerin QTc aral›¤›na etkileri çok daha az gö-rülmektedir (Haddad ve Anderson 2002). Li-teratürde QTc aral›¤› ve yeni antipsikotikler-le ilgili s›n›rl› say›da bilgi olmas›n›n yan› s›rabu bilginin sunulma biçimi de anlaml› karfl›-laflt›rmalar yapmay› zorlaflt›rmaktad›r. Örne-¤in baz› çal›flmalar QT zaman›ndaki de¤iflikli-¤i; "milisaniye art›fl› olarak" de¤il de, bafllang›çde¤erlerine göre "de¤iflim yüzdesi olarak" ve-rilefltirmektedir (Welch ve Chue 2000, Tranve ark. 1997, Litherdal ve ark 1997).

Hem klasik hem de atipik antipsikotiklerinQT aral›¤›n› etkileme mekanizmalar› karma-fl›kt›r. Fakat, miyokardiyal iyon kanallar›n›iflaret eden birçok kan›t vard›r (Welch veChue 2000). QTc uzamas›n›n; en az›ndanbaz› olgularda miyokardiyal iyon kanal ifllev-lerindeki de¤iflikliklere ba¤l› oldu¤u düflünül-mektedir ve hastalar› taflidisritmiye yatk›nlafl-t›rabilir. Ancak pek çok antipsikotikle olanriskin trisiklik antidepresanlarla olan risktendaha düflük oldu¤u düflünülmektedir. Psiki-yatrik hastal›¤›n kendisi, parasempatik vesempatik otonom sinir sistemi aktivitesindekide¤ifliklikler üzerinden QTc ’deki de¤ifliklik-lere katk›da bulunabilir (Czekalla ve ark.2001).

Antipsikotikler ve Miyokardiyal ‹skemi:Chong ve arkadafllar› (2001) koroner arterhastal›¤› olmaks›z›n klozapin tedavisinin taki-binde ST elevasyonu görülen ve altta hiçbirolas› sebep bulunamayan bir hasta bildirmifl-lerdir, klozapin kesildi¤inde ST segmentininnormale döndü¤ü rapor edilmifltir.

Di¤er Kardiyak Yan Etkiler: Antipsikotik-lerle tedavi gören hastalarda kardiomyopati vemiyokardit vakalar› rapor edilmifltir. Klozapinile nedensel ba¤lant› daha iyi gösterilmifl, birseride insidans %0.29 olarak saptanm›flt›r(Buckley ve Sanders 2000). Miyokardit ve

kardiyomiyopati nedeniyle olan 6 ölüm son-ras› yap›lan otopsilerde, akut ilaç reaksiyonuile birlikte eozinofili ve miyositoliz görül-müfltür (Killian ve ark. 1999).

Psikotropik ‹laçlar, Genetik Faktörler,‹laç Etkileflimleri ve Kardiyak etkileri:Psikotropik ilaçlar›n büyük k›sm›n›n metabo-lizmas›nda kullan›lan esas izoenzimlerden bi-ri CYP2D6’ d›r. Bu enzimler için genetik po-limorfizmler mevcuttur ve bazen farkl› meta-bolize ediciler fleklinde tan›mlan›rlar. Meta-bolize edici h›z› normal olanlar "ekstensif me-tabolize ediciler" metabolize edici h›z› yavafl-lam›fl olanlar ise "zay›f metabolize ediciler"olarak s›n›fland›r›l›rlar. CYP2D6 olgusunda,zay›f metabolize edici oran› beyaz ›rkta %5-10, Asyal›larda ise %1’in alt›ndad›r (Chong veark 2001). Bu alt gruba dahil olan enzimlerhem CYP2D6 ile bafllat›lan hepatik kompo-nenti içermezler hem de sa¤ ventrikülCYP2D6 ekspresyonundan yoksundurlar(Idle 2000, Chong ve ark. 2001). Sonuçta bir-çok trisiklik antidepresan ve antipsikotik ila-c›n hem presistemik hem de hedef dokudakimetabolizmas›, bu hastalar› ilaçlar›n kardiyo-toksik etkilerine karfl› daha aç›k hale getirir.Çinlilerdeki ekstensif metabolize edicilerinh›z› beyaz ›rktakilerden daha yavaflt›r, bu daözel bir alelin varl›¤›ndan kaynaklanmaktad›r(Chong ve ark 2001). Bu yüzden de Çinlilerpsikotropik ilaçlar›n yan etkilerine daha aç›k-t›rlar. Yan etki riski, önceden bir kardiyakproblemi olan hastalarda veya elektrolit den-gesizli¤i olan durumlarda da artmaktad›r. Ge-netik özellikler de kardiyak yan etki riskiniartt›rmaktad›r. Di¤er risk faktörleri artan yaflve yüksek doz antipsikotik kullan›m›n› ge-rektiren durumlar› içermektedir (Chong veark 2001). ‹laç-ilaç etkileflimi de önemli birkonudur. fiizofreni hastalar›n›n birço¤u, eflzamanl› olarak birden fazla ilaç almaktad›r vebunun sonucu olarak iki temel risk vard›r. Bi-rinci risk, hastan›n QTc aral›¤›n› anlaml› ola-rak uzatabilen birden fazla ilaç kullanma ola-s›l›¤›d›r. Di¤er risk, hepatik sitokrom sistemi-ni (özellikle CYP P450, 1A2, 3A4, 2D6) bas-k›layan bir ilaç alarak QTc’yi uzatan bir ilac›n

kan düzeyinin yükselmesi olas›l›¤›d›r (Guryve ark. 2000). Ço¤u antipsikotik bu enzim-lerle metabolize oldu¤u ve di¤er pek çok ilaçda inhibisyona yol açt›¤› için, QTc aral›¤›n›anlaml› olarak etkiledi¤i bilinen bir antipsiko-tik ilaçla bu ilaçlar›n birlikte kullan›lmas›ndabüyük dikkat gösterilmesi gereklidir. Klinikdurumlarda, tiyoridazin TdP ve ani ölümeneden oldu¤u en s›k bildirilen antipsikotiktir.Bu ilaç CYP P450 2D6 izoenzimi ile meta-bolize olmaktad›r. Tiyoridazin metabolizma-s›n› inhibe eden ilaçlar, fenotiyazin grubuilaçlarla birlikte kullan›lmamal›d›r. fiizofrenihastas›n›n sigara kullan›m›n› b›rakmas›, kul-land›¤› antipsikotik ilac› metabolize eden en-zim aktivitesini azaltabilir ve ard›ndan antipsi-kotik ilac›n kan düzeyini artt›rabilir. Benzerolarak alkol kullan›m›n›n b›rak›lmas› da ilaçmetabolize eden enzim aktivitesinde de¤iflik-liklere yol açabilir. fiizofreni tan›s› alan hasta-lar›n mortalitesinin de¤erlendirildi¤i on y›ll›kprospektif bir çal›flmada, birden fazla antipsi-kotik ilaç kullanan hastalar›n yaflam süreleri-nin daha k›sa oldu¤u bulunmufltur. Özellikletrisiklik antidepresanlarla, antipsikotik ilaçla-r›n birlikte kullan›lmas›n›n QTc aral›¤›ndaanlaml› uzamaya yol açt›¤› bilinmektedir(Gury ve ark. 2000). Antipsikotik ve antidep-resan ilaçlar›n metabolizmas›nda rol oynayansitokrom P450 enziminin inhibisyonu, ilaçla-r›n metabolizmas›n› yavafllatarak kan düzeyle-rinin artmas›na ve antipsikotik kullananlarda(örne¤in haloperidol, sertindol, risperidon veolanzapin) QT aral›¤›n›n uzamas›na nedenolur; bunun ilaç konsantrasyonu ile iliflkiliolarak ortaya ç›kt›¤› rapor edilmifltir (Drici veark. 1998). Baz› SSRI’lar (fluoksetin, fluvok-samin, paroksetin) bu sitokrom P450 enzim-lerinden baz›lar›n› potent olarak inhibe eder-ler ve bu ilaçlar›n di¤er psikotropik ilaçlarlabirlikte kullan›m›, kardiyak yan etki riskiniartt›rabilir. Antiaritmik ajanlar (kinidin, pro-kainamid), antihistaminikler (terfenadin) veantimikrobiyallerin de (eritromisin, klorokin)QT aral›¤›n› uzat›c› etkileri vard›r. Antipsiko-tiklerle bu ilaçlar›n beraber kullan›lmas› siner-jistik aditif etkiye neden olabilmektedir(Chong ve ark 2001).

Antipsikotikler ve Monitörizasyon:Bilinen tüm kardiyotoksisite risklerine ra¤-men birçok etkili antipsikotik, uygun moni-törizasyon ile güvenilir olarak kullan›labilir.Örne¤in Avrupa'da ve Kuzey Amerika'da klo-zapin veya pimozid kullan›m›yla birlikte peri-yodik EKG monitörizasyonu önerilmifltir.Son y›llardaki teknolojik ilerlemelere ra¤men,antipsikotik ilaçlar›n etkilerinin tam olarakanlafl›labilmesi için halen klinik uygulamalar-dan faydalan›lmaktad›r (Welch ve Chue2000).

Kardiyovasküler mortalitenin risk faktörleriaras›nda sigara kullan›m›, dengesiz ve kötübeslenme, hiperlipidemi, obezite, kötü ba-k›m, hiperglisemi, hipertansiyon ve ilaç kulla-n›m› vard›r. ‹laç kullan›m›n›n kardiyovaskü-ler sistem üzerine akut etkileri aras›nda arit-miler, kronik etkileri aras›nda ise kardiyomi-yopati, kilo art›fl›, hiperlipidemi ve hiperglise-mi vard›r. Kilo art›fl› sonucu koroner kalphastal›¤›, hipertansiyon, hiperkolesterolemiveya diyabet riskinin artt›¤› gösterilmifltir. Bunedenle ilaç seçiminde, afl›r› kilo art›fl›n›nuzun dönemde önemli hastal›k riskinde deart›fla yol açabilece¤i unutulmamal›d›r (Qu-esenberry ve ark. 1998).

Psikiyatrik hastalar, kardiyovasküler hastal›k-lar için risk oluflturan birçok kazan›lm›fl faktö-re (afl›r› miktarda sigara kullan›m›, inaktivite,dengesiz ve kötü beslenme) sahiptirler ki, buda potansiyel genetik yatk›nl›k ve ilaç tedavisivarl›¤›nda kardiyak iyon kanallar›n› ve/veyaQT aral›¤›n› etkileyebilir; kardiyak patolojile-re yatk›nl›¤›n artmas›na neden olabilir. S›kolarak kullan›lan antipsikotik ilaçlar›n uzunsüreli nörotoksik etkileri haricinde, belirginkardiyovasküler morbidite ve mortalite po-tansiyelleri oldu¤u unutulmamas› gerekenönemli bir gerçektir (Welch ve Chue 2000).‹deal bir psikotropik ilac›n terapötik dozlarda,hiçbir psikiyatrik, ekstrapiramidal ve periferalyan etkisinin bulunmamas› gerekmektedir.Fakat hiçbir antipsikotik ilaç bu kriterleri dol-durmamaktad›r. Mevcut ilaçlar›n kardiyovas-küler toksisiteleri ile ilgili farmakolojik ve kli-nik veriler, bu ilaçlar› yan etkileri bak›m›ndan

s›n›fland›rabilmek için yeterli de¤ildir(Chong ve ark 2001). Kardiyak komplikasyongelifltirme riski daha yüksek olan hastalarda(yafll›larda, kardiyak hastal›¤› bulunanlarda,kardiyak etki potansiyeli olan ilaç kullananlar-da, metabolizmas› yavafl olanlarda), psikot-ropik ilaç seçimi bu faktörlerin de¤erlendiril-mesi ve psikotropik ilaçlar›n riskleriyle fayda-zarar oran› göz önünde bulundurularak yap›l-

mal›d›r. Hastalarda düzenli kan bas›nc›, kalph›z› ve EKG monitörizasyonu yap›lmal›d›r(Chong ve ark 2001). Çoklu ilaç kullan›m›n-dan mümkün oldu¤unca kaç›n›lmal›d›r.Tedavi s›ras›nda bu olaylar›n görece olas›l›¤›n›hesaplamak veya olay›n tedaviyle iliflkisinindo¤as›n› belirlemek için, bu alanda kontrollüçal›flmalardan elde edilecek daha fazla veriyegereksinim vard›r.

Barnes TRE, Mcphillips MA. Critical analysisand comparison of the side effects and safetyprofiles of the new antipsychotics. Br JPsychiatry 1999; 174(Suppl 38):4-43.

Brown S et al. The unhealty lifestyle of peoplewith schizophrenia. Psyhol Med 1999; 29:679-701.

Brugada P, Brugada J. Right bundle branchblock, persistent ST elevation and sudden car-diac death: a distinct clinical and electro-cardio-graphic syndrome. A multicentre report. J AmColl Cardiol 1992; 20:1391-6.

Buckley NA, Sanders N. Cardiovascularadverse effects of antipsychotic drugs. Drug Saf2000; 23(3):215-28.

Campbell R. QT disperson may reflect vulner-ability to ventricular fibrillation. British MedicalJournal 1996; 312:878-9.

Chong SA, Mythily, Mahendran R. CardiacEffects of Psychotropic Drugs. Ann Acad Med2001 Nov; Vol.30(6): 625-31.

Coulouvrat C, Dondey-Nouvel L. Safety ofamisulpiride: a review of 11 clinical studies. IntClin Psychopharmacol 1999; 14:209-18.

Czekalla J, Beasley CM, Dellva MA, et al.Analysis of the QTc Interval DuringOlanzapine Treatment of Patients WithSchizophrenia and Related Psychosis. J. Clin.Psychiatry 2001; 62: 191-198.

Day CP, McComb JM, Campbell RWF. QTdispersion: an indication of arrhythmia risk inpatients with long QT intervals. British HeartJournal 1990; 63:342-4.

Drici MD, Wang WX, Liu XK, et al.Prolongation of QT interval in isolated felinehearts by antipsychotic drugs. J ClinPsychopharmacol 1998; 18:477-81.

Garson A Jr. How to measure the QT interval:what is normal? Am J Cardiol 1993;72:14B-16B.

Garver DL. Review of quetiapine side effects. JClin Psychiatry 2000; 61(Suppl 8):31-3.

Grohmann R, Ruther E, Sassim N, et al. Ad-verse effects of clozapine. Psychopharmacology1989; 99:S 101-4.

Gury C, Canceil O, Iaria P. Antipsychoticdrugs and cardiovascular safety: current studiesof prolonged QT interval and risk of ventriculararryhythmia. Encephale 2000; 26(6):62-72.

Haddad PM, Anderson IM. Antipsychotic-Related QTc Prolongation, Torsade de Pointesand Sudden Death. Drugs 2002; 62(11):1649-71.

Harris EC, Barraclough B. Excess mortality ofmental disorder. Br J Psychiatry 1998; 173:11-53.

Idle RJ. Correspondence: The heart of psy-chotropic drug therapy. Lancet 2000; 355:1445.

Jackson T, Ditmanson L, Phibbs B. Torsade depointes and low-dose haloperidol. Arch InternMed 1997; 157:2013-5.

Jeste DV, Gladsjo JA, Lindamer LA, et al.Medical comorbidity in schizophrenia.Schizophrenia Bulletin 1996; 22(3):413-30.

Kapur S, Remington G. Atypical antipsy-chotics: New directions and new challenges inthe treatment of schizophrenia. Annu RevMedicine 2001; 52:503-17.

Killian JG, Kerr K, Lawrence C, et al.Myocarditis and cardiomyopathy associatedwith clozapine. Lancet 1999; 354:1841-5.

Kitayama H, Kiunchi K, Nejima J, et al. Long-term treatment with antipsychotic drugs in con-vantional doses prolonged QTc dispersion, butdid not increase ventricular tachyarrhythmias inpatients with schizophrenia in the absence ofcardiac disease. Eur J Clin Pharmacol 1999;55:259-62.

Lader MJ. Some adverse effects of antipsy-chotics: prevention and treatment. J Clin Psych1999; 60 Suppl 12:18-21.

Litherdal S, Fleisckkacker WW, Hummer M.Drug treatment and schizophrenia in the 1990s.Drugs 1997; 54:794.

Morganroth J, Brozovich FV, McDonald JT, etal. Variability of the QT measurement in healtymen, with implications for selection of anabnormal QT value to predict drug toxicity andproarrhythmia. Am J Cardiol 1991;67:774-776.

Moss AJ. Measurement of the QT interval andthe risk associated with QTc interval prolonga-tion: a review. Am j Cardiol 1993;72:23B-25B.

Quesenberry CP Jr, Caan B, Jacobson A.Obesity, health services use, and health carecosts among members of a health maintenanceorganization. Arch Int Med 1998; 158:466.

Ravin DS, Levenson JW. Fatal cardiac eventfollowing initiation of risperidon therapy. Ann

KAYNAKLAR

Pharmacother 1997; 31:867-70.

Reilly JG, Ayis SA, Ferrier IN, et al. QTc-interval abnormalities and psychotropic drugtherapy in psychiatric patients. Lancet 2000;355:1048-52.

Ruschena D, Mullen PE, Burgess P, et al.Sudden death in psychiatric patients. Br JPsychiatry 1998; 172:331-6.

Sharma ND, Rosman HS, Padhi D, et al.Torsade de pointes associated with intravenoushaloperidol in critically ill patients. Am JCardiol 1998; 81:238-40.

Silver H, Kogan H, Zlotogorski D. Posturalhypotension in chronically medicated schizo-phrenics. J Clin Psychiatry 1990; 51:459-62.

Slyven JC, Horacek BM, Spencer CA, et al. QTinterval variability on the body surface. Journalof Electrocardiology 1984; 17:179-88.

Thorogood M, Cowen P, Mann J, et al. Fatalmyocardial infarction and use of psychotropicdrugs in young women. Lancet 1992;340:1362.

Tran PV, Hamilton SH, Kuntz AJ, et al.Double-blind comparison of olanzapine versusrisperidone in the treatment of schizophreniaand other psychotic disorders. J ClinPsychopharmacol 1997; 17:407-18.

Warner JP, Barnes TR, Henry JA.Electrocardiograhic changes in patients receiv-ing neuroleptic medication. Acta PsychiatrScand 1996; 93:311-3.

Welch R, Chue P. Antipsychotic agents andQT changes. J Psychiatry Neurosci2000;25(2):154-60

Yap YG, Camm J. Risk of torsades de pointeswith non-cardiac drugs. BMJ 2000; 320:158-9.

Alkol birçok nörotransmitterin rol ald›¤›multifonksiyonel mekanizmalar› etkilemek-tedir. MSS belirli nörotransmitterler aras›ndaoluflan dengeli bir sistem olarak çal›flmaktad›rve e¤er bir sistem etkilenmiflse di¤er tüm sis-

temlerde de etkilenme olmaktad›r. Alkolünen çok etkiledi¤i düflünülen nörotransmitter-ler afla¤›da k›saca özetlenmifltir:

MSS’nin majör inhibitör nörotransmitteriolan GABA, akut alkol al›m›nda görülen dep-

resan etkiyi oluflturur (De Witte 2004). Eta-nol akut al›m›nda GABA-A reseptörleri yo-luyla GABAerjik transmisyonu artt›r›r. Kro-nik etanol al›m› ise artan GABA aktivitesininkompansasyonu için GABA-A reseptör say›-s›nda azalmaya yol açar ve tolerans geliflimin-de önemli olabilece¤i düflünülmektedir.MSS’de özellikle amigdala, ventral tegmentalalan (VTA), olfaktör tüberkül ve globus palli-dum’da etanol GABA’y› aktive eder (Ceylanve Türkcan, 2003). GABA aktivasyonu MSSüzerinde inhibisyonu sa¤larken özellikleVTA dopaminerjik nöronlar› etkilemesiyle,dopamin art›fl›na ve böylelikle alkolün nedenoldu¤u ödüllendirmeye ve pozitif pekifltirme-ye önemli bir katk› sa¤lad›¤› düflünülmektedir(Koob, 2000).

GlutamatMSS’nin majör eksitatör nörotranmitteri olanglutamat, alkolün birden fazla etkisine arac›l›kediyor gibi görünmektedir (Kenna ve ark.2004). Etanol bir NMDA reseptör antagonis-tidir özellikle nükleus akumbens (Nacc),VTA ve hipokampusda glutamat üzerine et-kilidir. Ayn› zamanda kainat reseptörlerini deetkiledi¤i ileri sürülmektedir. NMDA resep-törleri sinaptik plastisiteden, ö¤renme, bellek,nörotoksisite ve epileptik nöbet aktivitesinekadar birçok fonksiyona efllik eder (Ceylan veTürkcan, 2003). Akut alkol al›m› NMDA re-septörlerini inhibe ederek glutamat etkisinibloke eder. Kronik etanol al›m› ise NMDAreseptörlerinde (NR1, NR2 ve NR2A altbi-rimlerinde) kompansasyon amaçl› art›fla ne-den olarak nöroadaptif uyuma arac›l›k eder.NMDA reseptörlerindeki art›fl, özellikleVTA ve Nacc dopaminerjik transmisyondaart›fla neden olarak ba¤›ml›l›k geliflimindeönemli bir rol oynar. Özellikle alkolün yolaçt›¤› organik beyin bozukluklar›na, glutama-t›n yol açt›¤› ekzitotoksisite ile oluflan nöronalkay›plar neden oluyor gibi görünmektedir.Yoksunluk ise hiperaktif glutamaterjik birdurumu yans›tmakta olup, özellikle epileptiknöbetler bu durumun yans›mas› olabilir (DeWitte, 2004).

Her iki sistem birlikte de¤erlendirildi¤inde,etanolün MSS’de hem nöroeksitatör hem denöroinhibitör nörotransmitterler üzerindennöronlar› inhibe ederek, yoksunluk semp-tomlar›na ve alkol iste¤ine neden olabilece¤iileri sürülmektedir (De Witte, 2004). Ayr›caher iki sistemin dopamin üzerine etkileri deba¤›ml›l›¤›n geliflmesinde önemlidir. Kronikalkol kullan›m› sonucunda GABA-A say›s›n-da ve fonksiyonunda azalma, NMDA resep-tör say›s›nda art›fl oluflmakta ve bu durum fi-ziksel ba¤›ml›l›k geliflimine ve yoksunluksendromuna neden olan MSS adaptasyonunakatk›da bulunmaktad›r. Sonuçta yoksunluktagörülen anksiyete ve nöbetlere bu birbirinez›t santral de¤iflikliklerin de katk›s› var gibigörünmektedir.

SerotoninYap›lan hayvan çal›flmalar›nda alkolü tercihetme ve serotonin miktarlar› aras›nda ters ilifl-ki oldu¤u gösterilmifltir. BOS’da 5-HIAAdüzeylerinde azalmayla iliflkili bulunan dep-resyon, impulsivite, suisidal davran›fllar›n al-kolizmde de s›k görülmesi serotonin disregü-lasyonunu düflündürmektedir. Tip 1 alkolizmve serotonin aras›ndaki iliflki daha net olarakgörülmektedir (Ceylan ve Türkcan, 2003).Yap›lan çal›flmalarda özellikle; 5-HT1A re-septörünün alkol al›m›, tolerans› ve entoksi-kasyonu ile ilgili, 5-HT2 reseptörlerinin ödülsistemiyle ilgili, 5-HT3 reseptörünün ise me-zolimbik yolakta dopaminerjik sistemi aktiveederek pozitif pekifltirme yoluyla alkol ba-¤›ml›l›¤› üzerine olan etkilerinden söz edil-mifltir (Kenna ve ark. 2004).

Endojen opiyatlarAkut alkol al›m›n›n endojen opiyatlar›n sal›-n›m›n› artt›rd›¤› gösterilmifltir. Opiyat pep-tidlerin Nacc’i do¤rudan uyararak, VTA’daise GABAerjik inhibisyona neden olarak do-pamin üzerinde nöromodülatör etkileri vard›rve bu nedenle ödüllendirme ve pozitif pekifl-tirici etkilerle ba¤›ml›l›k oluflumunda önem-lidirler (Koob 2000). Özellikle µ ve δ resep-törleri özellikle beta endorfin arac›l›¤›yla opi-

yat sisteminin dopamin üzerindeki etkilerinearac›l›k etmektedir. Deneysel olarak kullan›-lan µ antagonistlerinin alkol al›m›n› azaltt›¤›hayvan deneylerinde gösterilmifltir (Ceylan veTürkcan, 2003). Naltrekson ve nalmefen ba-¤›ml›l›k tedavisinde kullan›ma girmifltir.

NoradrenalinEtanolün uzun süreli kullan›m›n›n lokus se-ruleusta adaptif de¤iflimlere yol açmas› ve al-kol kesilmesiyle oluflan hiperaktivite ve ajitas-yonda bu de¤iflimin rol oynuyor olmas› muh-temeldir. Santral presinaptik alfa-2 reseptörlernoradrenerjik otoreseptörlerdir ve bu resep-törlerde oluflan duyarl›laflma yoksunluksemptomlar›na neden olabilir (Ceylan veTürkcan, 2003). Santral alfa-2 agonistlerinyoksunluk semptomlar›n› azaltmas› bu duru-mu desteklemektedir. Alkol ba¤›ml›l›¤›n›noluflumuna katk›s› olarak beyin ödül sistemiüzerine etkileri netlik kazanmam›flt›r.

DopaminGerek alkol ba¤›ml›l›¤› gerekse madde ba-¤›ml›l›¤›nda dopamin en önemli nörotran-mitter olarak de¤erlendirilmektedir. Çünküdopaminin beyin ödül sistemi, haz alma vepozitif pekifltirme olaylar›na arac›l›k etti¤i dü-flünülmektedir. D2 baflta olmak üzere D1 veD3 reseptörlerinin beyin ödül sistemiyle ilifl-kili oldu¤u düflünülmektedir (Ceylan veTürkcan, 2003).

Beyin ödül sistemiVTA’dan ön beyine uzanan ve özellikle Naccarac›l›¤›yla amigdala, hipokampus gibi di¤erlimbik sistem yap›lar›na ve hipotalamusa uza-nan mezolimbik yolak ve yine VTA’danNacc, putamen ve prefrontal kortekse uzananmezokortikal yolak bu sistemi oluflturur.VTA dopaminerjik nöronlara sahip olupNacc ve prefrontal kortekste dopamin sal›n›-m›na neden olur. Bu iki yolak d›fl›nda endo-jen opiyatlar›n rol ald›¤› Nacc’den ventral pal-liduma uzanan ve VTA ile hipotalamus ara-s›nda GABA’n›n arac›l›k etti¤i iki yolak dahabilinmektedir. Beyin ödül sistemi tüm ba-¤›ml›l›k yapan maddelerin etkiledi¤i sistemolup, dopaminerjik transmisyonun rol ald›¤›,

haz alma, ödüllendirme ve pozitif pekifltirme-yi sa¤layan sistemdir (Koob 2000).

Nöroadaptif model ve "isteklendirme veduyarlaflt›rma modeli"Bu modele göre ba¤›ml›l›k davran›fl› (alkol is-te¤i ve relaps) sürekli alkol kullan›m›na ba¤l›olarak geliflen, özellikle beyin ödül siteminiiçine alan progresif ve kal›c› nöroadaptasyon-lar›n sonucudur. Nöroadaptasyon ise ö¤ren-me ve bellekle iliflkilidir. Bu kurama göre al-kol ba¤›ml›l›¤›n›n üç bilefleni vard›r:

1)Haz 2)Ba¤lamsal ö¤renme3) Maddenin çekicili¤ine karfl› duyarl›laflma

Alkolün haz verme özelli¤i ile çeflitli uyaran-larla ba¤lant›land›r›lmas› sonucu, alkolün bu-lunmad›¤› ortamlarda bile alkolü hat›rlatançevresel uyaranlar›n varl›¤›nda alkol iste¤i vearama davran›fl› olabilir. Bu bileflenin ortayaç›kmas›nda mezolimbik dopaminerjik yola-¤›n arac›l›k etti¤i düflünülmektedir.

Alkolün hoflnutluk verici etkisine karfl› tole-rans geliflir, ama çekicili¤ine karfl› tolerans ge-liflmez. Tekrarlayan kullan›mlarla çekicilikteilerleyici art›fl›n oldu¤u ve ba¤lamsal ö¤renmeçerçevesinde artan çekicilikten söz edilir. Çe-kicili¤e karfl› duyarl›laflmada mezokortikaldopaminerjik yola¤›n rol ald›¤› düflünülmek-tedir (‹lhan ve Y›ld›r›m, 2002).

Alkol iste¤i ile ilgili di¤er bir model iseMSS’deki tonik-fazik dopamin sal›n›m›yla il-gilidir. Glutamaterjik sistem, dopamin otore-septörleri ve dopamin geri al›m pompas›MSS’de tonik dopamin sal›n›m›n› sa¤lar. Al-kol ise fazik sal›n›ma neden olur. Uzun sürelialkol al›m›nda dopaminin devaml› yüksekoluflu yeni bir tonik dopamin sal›n›m düzeyioluflturur (nöroadaptif süreç). Ayr›ca postsi-naptik dopaminerjik nöronlarda da adaptifde¤iflimler olur. Yeni oluflan dopamin düzeyinedeniyle fazik sal›n›m sa¤lanamayaca¤› içinalkol iste¤i ve arama davran›fl› ortaya ç›kar(Ceylan ve Türkcan, 2003).

Psikososyal tedaviler birçok alkol ba¤›ml›s›hastada alkol al›m›n› azaltmakla ve ay›kl›¤›sürdürmekle birlikte bütün hastalarda bu yak-lafl›m tek bafl›na etkili olmamaktad›r. Nörobi-limde ortaya konan ilerlemeler ba¤›ml›l›¤›ntemelindeki birçok mekanizman›n anlafl›lma-s›n›n ve ilaç kullan›m› ile tedavinin iyilefltiril-mesinin yolunu açm›flt›r (Koob, 2000;Schmidt ve ark. 2000).

Alkol ba¤›ml›l›¤›nda uzun dönemde kullan›-lan ilaç tedavileri ise afla¤›daki gibi özetlenebi-lir.1- Tiksindirici etkileri artt›ran ilaçlar: Disül-

firam, naltrekson, ondansetron.2- Alkol iste¤ini azaltan ilaçlar: Naltrekson,

nalmefene, ondansetron, akamprosate,SSRI’lar.

3- Uzam›fl yoksunluk bulgular›na etkili ilaç-lar: Akamprosat, antiepileptik ilaçlar.

Disülfiram‹lk kez 1938 y›l›nda keflfedilmifl olup, 1951y›l›nda FDA taraf›ndan alkol ba¤›ml›l›¤›n›ntedavisinde kullan›m› için onay alm›flt›r (Ken-na ve ark. 2004). Etkisi alkol metabolizmas›üzerinedir. Alkol metabolizmas›n›n ikincienzimi olan aldehit dehidrogenez enziminingeri dönüflümsüz inhibitörüdür. Biriken ase-taldehit; flushing, hipotansiyon, bulant› vekusmaya yol açarak tiksindirici etkiyi sa¤lar.Alkolün olumsuz etkilerine karfl› duyarl›lafl-maya neden olmaktad›r. Disülfiram tedavisin-de alkol alan hastada alkol ald›¤› zaman bulan-t›, kusma, yüzde ve midede yanma gibi rahat-s›z edici fiziksel belirtiler ortaya ç›kar›lmas›amaçlanmaktad›r. Ayr›ca MSS üzerinde dedopamin beta hidroksilaz enzimini inhibeederek katekolamin metabolizmas›n› da etki-ler.

Bu ilaç alkol ba¤›ml›l›¤› veya alkol içme iste-¤inin nörokimyasal temeli üzerine etkisizdir.Alkol içme iste¤i üzerine etkisi az oldu¤un-dan hastalar disülfiram tedavisine bafllamak vesürdürmek için güçlü bir motivasyon veya d›flkontrole sahip olmal›d›r. Disülfiram›n plase-

bodan daha etkili oldu¤unu gösteren az say›daçal›flma vard›r. Çünkü insanlar›n ço¤unun al-kol almak istedi¤i zaman disülfiram› keserekalkol al›m›na devam etti¤i bilinmektedir. Ya-p›lan çal›flmalarda özellikle orta yafl›n üzerin-de, güçlü motivasyonu olan ve s›k› bir d›flkontrole sahip bireylerde daha etkin oldu¤ubildirilmifltir (Anton ve Swift, 2003). Disülfi-ram ve akamprosat birlikte kullan›ld›¤›nda builaçlar›n tek tek elde etti¤i ay›k gün say›s›ndandaha fazla ay›k gün elde edilmektedir. Alko-lün MSS’de etkili oldu¤u nörobiyolojik me-kanizmay› etkilemedi¤i için kullan›m alan› s›-n›rl›d›r. Disulfiram ile tedaviye 250-500mg/gün dozunda bafllan›r. ‹dame tedavisindedoz 125-500 mg/gün olarak önerilmektedir(Kenna ve ark. 2004). Türkiye’de 500 mg’l›ktabletler halinde bulunmaktad›r. Disülfiramkaraci¤er fonksiyon bozuklu¤u ve periferiknöropatiye neden olabilmektedir. Altta kalphastal›¤›, serebral tromboz, diabet olan hasta-larda, disülfiram-alkol reaksiyonu öldürücüolabilece¤i için Disülfiram kullan›lmamal›d›r.

NaltreksonEndojen opiyat sistemi MSS’de alkolün etki-lerine arac›l›k eder ve ba¤›ml›l›k oluflumuylailiflkili bir sistemdir. Endojen opiyatlar beyin-de nükleus akkümbensde etanolün etkileriniart›r›r. Opiyat sisteminin alkol al›m›yla iliflkiliolarak hem Nacc hem de VTA üzerindeki et-kileri göz önüne al›nd›¤›nda, ödüllendirme vepozitif pekifltirme üzerine etkisi oldu¤u varsa-y›l›r. Tam bir opiyat reseptör antagonisti olannaltrekson özellikle mü reseptörleri üzerineyüksek afiniteye sahiptir (Littleton ve Ziegle-gansberger, 2003). Naltrekson sonras›nda al-kol al›nd›¤›nda, alkolün yaratt›¤› hoflnutlukdaha düflük düzeyde olmakta, alkolün meta-bolize edilerek vücuttan at›lma süresi uza-maktad›r. Aynca tiksindirici etkiler artmaktave alkol al›m›n›n sürdürülmesini sa¤layan po-zitif pekifltirici etki daha az olmaktad›r. Ayn›zamanda naltrekson’un alkol iste¤ini azaltt›¤›-na inan›lmaktad›r. Opiyat agonisti olan mor-finin hayvanlara, metadonun insanlara veril-mesi alkol al›m›n› artt›rabilmektedir. Opiyat

antagonistleri ise insanlarda ve hayvanlardaetanol al›m›n› azaltmaktad›r. Naltreksonun50 mg'l›k dozu insanda 24 saat opiyat resep-törlerini bloke etmektedir. Alkolün endojenopiyat sistemi üzerine etkisinin oldu¤u bilin-mektedir. Naltreksonun opiyat antagonistietkinli¤inin ödüllendirici etkiyi bloke etti¤ive bu flekilde etkili oldu¤u öne sürülmüfltür.Bu nedenle halen içen ve içme iste¤i yüksekdüzeyde olan hastalarda faydal› olmaktad›r(Heinaüla ve ark. 2001). Naltrekson içmeyiazalt›c› yönergeler ile birlikte oldu¤u zamandaha etkili olmaktad›r. Tedavi edici etkisi ay-n› zamanda etanolün ortaya ç›kard›¤› kardiyo-vasküler ve hipotalamopitüiter adrenal eksenaktivasyonunu azaltmas›na ba¤l› olabilir(McCaul ve ark. 2001).

Naltreksonun plasebo kontrollü çok say›daçal›flmada etkinli¤i de¤erlendirilmifltir. Yap›-lan çal›flmalar›n ço¤unda naltrekson plasebo-dan üstün bulunmufltur (Heinaüla ve ark.2001, Chick ve ark. 2000, Morris ve ark.2001, Rubio ve ark. 2001). Elde edilen veri-ler, naltreksonun alkol ba¤›ml›lar›nda "yeni-den içki içme", "yeniden içki içmeyi izleyenarka arkaya içme" ve nüks oran›n›, izlemdeiçilen gün say›s› ve içilen alkol miktar›n› azalt-t›¤›n› göstermektedir. Yap›lan çal›flmalardanaltreksonun alkol iste¤ini ve nüks say›s›n›azaltt›¤›, ay›kl›k süresini uzatt›¤› ve al›nan al-kol miktar›n› azaltt›¤› bildirilmifltir (Koob,2000, Türkcan ve Canbek 2000, Pettinati veark 2006). Naltreksonun depresyon ile birlik-te olan alkol kullan›m bozukluklar›nda da et-kili oldu¤u gösterilmifltir (Petrakis ve ark2007). Naltrekson ilk nükse kadar geçen sü-reyi özellikle biliflsel davran›flc› tedavi ilekombine edildi¤inde uzatm›flt›r. Ayr›ca tamay›k olunan günlerin oran›n› artt›rm›flt›r.Opiyat ba¤›ml›l›¤› ile birlikte alkol ba¤›ml›l›-¤› olan hastalarda da naltreksonun alkol iste¤i-ni azaltt›¤› bildirilmifltir (Schurks ve ark.2005). FDA 1996 y›l›nda naltreksonun alkolba¤›ml›l›¤›nda nüks önlenmesi için kullan›-m›n› onaylam›flt›r. ‹stek azalt›c› etkisi ise yete-rince ispatlanamam›flt›r. ‹zlem çal›flmalar› so-nucunda naltrekson tedavisini b›rakt›klar›ndaiçme davran›fl›n›n plasebo ile tedavi edilenler

seviyesine dönmekte oldu¤u görülmüfltür(Anton ve ark. 2001). Az say›da çal›flmada iseplasebodan anlaml› bir etkinlik fark›n›n olma-d›¤› bildirilmifltir (Anton ve ark. 2001,Krystal ve ark 2001).

Genellikle tolere edilebilen bir yan etki profi-line sahip olup, en s›k olarak bulant›, kusma,kar›n ve bafl a¤r›s›, halsizlik görülebilir (Koob,2000). En s›k görülen yan etkisi kar›n a¤r›s›,bulant› kusmad›r. Hafif ve orta düzeyde bu-lant› hastalar›n %15’inde görülmektedir(O’Malley ve ark. 2000). Bulant› riski kad›n-larda yaklafl›k sekiz kat fazlad›r ve bu yaflla bir-likte azalmaktad›r.

Naltrekson doza ba¤l› olarak özellikle yafll›hastalarda hepatotoksik olabilir. Obez kifliler-de 300 mg gibi yüksek dozlarda kullan›ld›¤›n-da karaci¤er toksisitesi geliflebilmektedir. Ay-r›ca steroid olmayan antienflamatuar ilaçlarlakullan›ld›¤›nda da hepatotoksisite riskini art-t›rmaktad›r (Heinaüla ve ark. 2001). Akut he-patit, karaci¤er yetmezli¤i, narkotik analjezikkullan›m›, gebelik, emzirme, obezite varsanaltrekson kullan›lmamal›d›r. Naltreksonunözellikle karaci¤er bozuklu¤u olan yafll› hasta-larda dikkatli kullan›m› önerilmektedir. Baz›yan etkileri nedeniyle tedaviye uyum sorunla-r›n›n olmas›, bu alanda baflka çal›flmalar›n dayap›lmas›n› zorunlu k›lmaktad›r. Naltreksonhalen opiyat kullanan alkol ba¤›ml›lar›na ve-rilmemelidir (Koob, 2000).

Ayr›ca naltreksona yoksunlu¤un ilk günleri-nin geçmesinden sonra bafllanmas› öneril-mektedir. Çünkü gastrointestinal yan etkiler-le alkol yoksunlu¤unun bulgular› aras›nda et-kileflim olur ve yak›nmalar artabilir. Bu ne-denle alkol b›rak›m›ndan 1-2 hafta sonra te-daviye bafllanmas› önerilmektedir. Yan etkile-ri azaltmak için birkaç gün 25 mg/gün veril-meli sonra 50 mg/güne geçilmelidir. Hastan›nt›bbi olarak stabil durumda olmas›na dikkatedilmelidir. Naltrekson alacak kifliler psiko-sosyal tedavi programlar›na ve ifllerine devametmeyi isteyen ve ay›k kalmay› hedefleyen ki-fliler olmal›d›r. Aynca naltrekson kullanmayailgili ve istekli olmal›d›rlar.

Bir vaka bildirimi naltreksonun bipolar alko-liklerde, özellikle mani ve hipomanide reçe-telenirken dikkatli olunmas›n› önermektedir(Sonne ve Brady, 2000).

Naltreakson kullan›lamayan durumlarda isedi¤er seçenek nalmefendir. Nalmefen kulla-nanlarda da bulant› olmakla birlikte, yap›lanbir araflt›rmada bunun hastalar›n ilac› kesme-lerini gerektirecek düzeyde olmad›¤› görül-müfltür. Nalmefen ile tedavi edilen hastalar›nüçte birinde nüks görülmekle birlikte, buoran plasebodan daha düflüktür. Türkiye’denaltreakson ve nalmefen henüz bulunma-maktad›r.

AkamprosatKalsiyum-asetil taurin, MSS’de inhibitör et-kiye sahip olan taurin nörotransmitterinin ya-p›sal bir analo¤udur. As›l etkisi glutamaterjiksistem üzerine olup, daha az olarak GABAer-jik etkileri mevcuttur (Koob 2000). Akamp-rosat, GABA-A ve GABA-B reseptörleriüzerinde etki gösterir. GABAerjik mekaniz-malar›n yan› s›ra opiyat antagonistik etkileride vard›r.

Kronik alkol kullan›m› glutamat sistemindeaktivite art›fl›na yol açmaktad›r. Alkol al›m›kesildikten sonra bile hipereksitabilite devametmekte ve yoksunlu¤a yol açmakta, nöronalreadaptasyon birkaç y›lda sa¤lanabilmektedir.Akamprosat›n glutamat sistemi üzerinde çokfazla etkisi vard›r. Kortikal nöronlarda,akamprosat, NMDA reseptörlerinin rol oy-nad›¤› elektrofizyolojik yan›tlar› inhibe eder.Hipokampusda ve Nacc’de ise bu yan›tlar›artt›r›r. Kronik alkol kullan›m› NMDA re-septörleri üzerine olan adaptif etkiler olufltur-maktad›r. Glutamaterjik etkinlik de¤iflimi do-pamin ifllevlerini etkilemektedir. Yoksunluk-ta görülen gutamaterjik aktivite eksikli¤i alkoliste¤inin oluflumu ve ba¤›ml›l›k oluflumundaönemlidir (Littleton ve ark. 2003). Ayr›caglutamat›n yol açt›¤› ekzitotoksik etkiye kar-fl›n nöroprotektif etkisi oldu¤u bildirilmifltir(De Witte 2004).

Bu etkilerden yola ç›k›larak NMDA reseptör

antagonisti olan akamprosat’›n alkol ba¤›ml›-l›¤› tedavisinde etkin olabilece¤i düflünülebi-lir. Yap›lan çal›flmalarda ay›kl›k süresini uzat-t›¤›, nüks say›s›n› ve alkol al›nan gün say›s›n›azaltt›¤› bildirilmifltir (Kenna ve ark. 2004).Akamprosat alkol iste¤ini azaltan ilaç olarakgösterilmekle birlikte buna iliflkin çok s›n›rl›veri bulunmaktad›r. Ço¤unlukla istek azalt›c›ilaç olarak tan›mlanmakla birlikte nüks önle-me ilac› olarak tan›mlanmas› daha do¤rudur.Yoksunluk üzerinde de etkili olabilece¤i be-lirtilmifltir, ancak bu konuda da yeterli veriyoktur.

Akamprosat büyük oranda de¤iflmeden idrar-la at›l›r, böbrek yetmezli¤i olanlarda dikkatlikullan›lmad›r. Karaci¤er üzerinde hepatotok-sik etkisi yoktur. Avrupa’da yaklafl›k 10 y›l›aflk›nd›r kullan›lan ilaç FDA onay›n› 2004 y›-l›nda alm›flt›r (Kenna ve ark. 2004). Türki-ye’de ise nisan 2004’den bu yana 333 mg tab-let fleklinde piyasada mevcuttur.

Akamprosat’›n etkinli¤i 19 avrupa ülkesindeyap›lan 3, 6 ve 12 ayl›k kontrollü çal›flmalardade¤erlendirilmifltir (Rubio ve ark. 2001; Ma-son, 2001; Gual ve Lehert, 2001; Tempestave ark 2000). Genel olarak bu çal›flmalarakamprosat’›n güvenilir oldu¤unu, nüks ora-n›n› azaltt›¤›n› ve ay›kl›k süresini uzatt›¤›n›,iyi kabul edilen bir tedavi oldu¤unu destekle-mektedir. Akamprosat ve naltrekson etkinli-¤inin karfl›laflt›r›ld›¤› metaanalizlerde tedavidekalma ve alkol alma aç›s›ndan iki ilac›n da et-kin oldu¤u bulunmufltur (Rubio ve ark.2001). Akamprosat›n disülfiram ile kombi-nasyonunda da toplam ay›k kalma süresi pla-sebo ve disülfiram›n birlikte kullan›m›ndandaha fazla olmufltur.

Akamprosat güvenli bir ilaçt›r. Alkol, disülfi-ram, antidepresanlar, anksiyolitikler, antipsi-kotiklerle etkileflim içine girmemektedir. Ha-fif düzeyde yan etkilere sahip olup, en s›k di-yare ve bafl dönmesi görülebilir, cinsel istekteazalma yapt›¤› da bildirilmifltir. Önemli birilaç etkileflimi yoktur. Metadon kullanan opi-yat ve alkol ba¤›ml›lar›nda, opiyat yoksunlu-¤una yol açmayaca¤› için iyi bir seçenektir.

Selektif Serotonin Reuptake ‹nhibitörleri (SSRI)SSRI'lar›n alkol alma iste¤ini azalt›c› etkilerioldu¤una iliflkin yeterli kan›t yoktur. SSRI'la-r›n affekt üzerine etki yaparak dolayl› flekildealkol al›m›n› azaltt›¤› öne sürülmüfl, ancak buhipotez kan›tlanamam›flt›r. Çünkü depresyondüzeylerindeki azalma her zaman alkol al›-m›nda da azalmaya yol açmamaktad›r.

SSRI’lar›n alkol içme davran›fl›n› azaltt›¤›n›gösteren hayvan çal›flmalar› olmas›na ra¤meninsan deneylerindeki sonuçlar s›n›rl›d›r. Dep-resyonu olmayan alkol ba¤›ml›lar›nda SSRIgrubu ilaçlarla yap›lan çal›flmalarda fluokseti-nin alkol ba¤›ml›l›¤›nda etkin oldu¤unu gös-teren bir çal›flman›n yan› s›ra, etkin olmad›¤›-n› bildiren çal›flmalar da vard›r (Janiri ve ark.1997; Kabel ve Petty, 1996). Yine citalopra-m›n etkin oldu¤unu bildiren çal›flmalar ol-makla birlikte etkin olmad›¤›n› bildiren çal›fl-malar da mevcutttur (Naranjo ve ark. 1995;Tiihonen, 1996). SSRl'lar depresyonu olanbaz› alkol ba¤›ml›lar›nda hem depresyonuhem de alkol al›m›n› azaltabilmektedir. Flu-oksetin ve sertralin ile yap›lan çal›flmalardahem depresif belirtilerin hem de alkol al›m›-n›n azald›¤› bildirilmektedir (Cornelius veark. 1997; Kranzler ve ark 2006). Depresyo-nu olan alkol ba¤›ml›lar›n› tedavi etmek içinSSRI'lar›n kullan›m›n›n yarar› çok da aç›k de-¤ildir ve depresyon bulgular› azalsa bile alkolal›m›nda azalma olmayabilmektedir. Baz› ça-l›flmalarda depresyonla komorbid alkol ba-¤›ml›l›¤›nda sertralinin depresif belirtileri dü-zeltirken alkol ba¤›ml›l›¤›n› etkilemedi¤i bil-dirilmektedir (Moak ve ark. 2003; Gual veark. 2003; Pettinati ve ark. 2001).

SSRI ilaçlar komorbid depresyon varl›¤›ndauygun bir tercihtir. SSRI’lar ve di¤er antidep-resan ilaçlar›n birlikte depresyonu olan hasta-larda baflar›l› oldu¤u gösterilmifltir. Depresyontedavi edilmedi¤i zaman alkol ba¤›ml›s› hasta-da nüks geliflebilir. Klinik verilere göre sero-

tonerjik ilaçlar, alkol ba¤›ml›lar›n›n belli biralt grubunda tedavide rol oynayabilmektedir-ler. Özellikle impulsiviteyle giden erken bafl-lang›çl› tip 2 alkol ba¤›ml›lar›nda serotonininrolü oldu¤u düflünülmektedir. Özellikle tip 1ve tip 2 alkolikleri karfl›laflt›ran çal›flmalarda,SSRI’lar›n tip 2 grubunda anlaml› derecedeetkili oldu¤u bildirilmifltir (Ceylan ve Türk-can, 2003, Pettinati ve ark. 2000). Yine aileöyküsü pozitif olgularda da SSRI grubu ilaçlarönerilmifltir (Kenna ve ark. 2004). SSRI’lar›na¤›r içicilerde alkol al›m miktar›nda %15-20azalma yapt›¤› gösterilmifltir (Naranjo veKnoke, 2001). Pettinati ve ark (2001) sertrali-nin yaflamboyu depresyonu olmayan alkolik-lerde içmeyi azalttt›¤›n›, ancak komorbiddepresyonu olan hastalarda etkisinin plasebo-dan daha farkl› olmad›¤›n› bulmufllard›r.

Aynca SSRI'lar›n bulant› ve di¤er gastrointes-tinal etkileri de tedavinin bafllang›ç dönemle-rinde sorun olabilmektedir. Sonuç olarak ba-z› alkol ba¤›ml›lar› SSRI'lardan yararlan›rken,baz›lar›nda belirgin bir yarar görülmemekte-dir. Kimin yararlanaca¤›na iIiflkin veriler isekesin de¤ildir. Ancak alkol ba¤›ml›lar›ndadepresyon komorbiditesinin yüksek oldu¤ugöz önüne al›nd›¤›nda, SSRI'lar›n bu alandadaha etkili sonuçlara yol açabilece¤i öngörü-lebilir.

Desipraminin depresyonu olan ve olmayanbireylerde alkol ba¤›ml›l›¤› üzerine etkisi gös-terilmifltir (Mason ve ark. 1996). ‹mipra-min’in depresif belirtileri düzeltmekle birlik-te alkol al›m› üzerine etkisi gösterilememifltir(McGrath ve ark. 1996). ‹mipraminin yap›lanbir aç›k çal›flmada distimisi olan alkol ba¤›m-l›lar›nda nüks oran›n› azaltt›¤› bildirilmifltir(Nunes ve ark. 1993). Aç›k çal›flmalar venla-faksinin, dikkat eksikli¤i-hiperaktivite bo-zuklu¤u ile birlikte olan alkol ba¤›ml›l›¤›ndave di¤er madde ba¤›ml›l›klar›nda uygun birtedavi seçene¤i olabilece¤ini desteklemekte-dir (Upadhyaya ve ark. 2001). Serotonin venoradrenalin üzerinden etki eden bir antidep-

resan ilaç olan mirtazapinin de alkol ba¤›ml›-l›¤›nda kullan›m› ile ilgili çal›flmalar mevcut-tur. Özellikle anksiyete ve depresif belirtileriolan hastalarda etkin oldu¤u bildirilmektedir.Mirtazapinin, depresyon ile birlikte olan alkolba¤›ml›l›¤›nda duygudurumu düzeltmesininyan›nda, alkol iste¤i ve kullan›m›n› da azaltt›¤›bildirilmifltir (Agibalova ve ark. 2005; Yoonve ark. 2006).

BuspironBuspiron 5-HT1A ve 5-HT2 reseptörleri üze-rinde parsiyel agonist ve dopamin reseptörleriüzerinde antagonist etkisi olan, benzodiaze-pin d›fl› bir anksiyolitik ilaçt›r. Bir grup alkolba¤›ml›s›nda 5-HT ifllev bozuklu¤u oldu¤uve alkol ba¤›ml›lar› aras›nda serotonerjik ilaç-lardan yararlanabilecek alt gruplar olabilece¤idüflünülmektedir. Alkol ba¤›ml›lar›nda anksi-yete bozukluklar›n›n ve anksiyete semptom-lar›n›n yüksek oranda görüldü¤ü de bilin-mektedir. Buspironun alkol ba¤›ml›lar›ndaetkisi anksiyeteyi azaltma üzerinden olabilir.Nitekim, bir 5-HT1A reseptör parsiyel ago-nisti olan Buspiron, anksiyöz alkol ba¤›ml›la-r›nda içmeyi, alkol alma dürtüsünü ve anksi-yeteyi azaltmaktad›r (Kranzler ve Meyer,1989). Bu nedenle alkol ba¤›ml›l›¤› tedavisin-de buspiron, tutarl› sonuçlar olmasa da umutveren bir ilaç olarak görülmektedir.

OndansetronBir 5-HT3 antagonisti olan ondansetronunözellikle tip 2 alkoliklerde etkin olabilece¤iileri sürülmüfltür. Yap›lan az say›da çal›flmadaolumlu sonuçlar bildirilmifl olup, alkol al›nangün say›s›nda azalma oldu¤u gösterilmifltir(Kenna ve ark. 2004). Ondansetron, beyindealkolün ortaya ç›kard›¤› dopamin sal›n›m›n›azaltt›¤› varsay›lan 5-hidroksitriptaminin an-tagonisti olmakla birlikte, genifl kontrollü ça-l›flmalarla araflt›r›lm›flt›r. Erken bafllang›çl› al-kolizmde ondansetron alkol içilen gün say›s›-n› ve içilen günlerdeki alkol miktar›n› azalt-m›fl, ancak geç bafllang›çl› alkolizmde etkigöstermemifltir (Johnson ve ark. 2000).

AntipsikotiklerDopamin antagonisti olan benzamid yap›dakitiapridin alkol iste¤ini azalt›c› etkisi oldu¤ubirçok klinik ve preklinik çal›flmada gösteril-mifltir. Alkol kullan›m bozuklu¤u olan flizof-reni hastalar›nda klozapin tedavisi ile alkolal›m›n›n da azald›¤› bildirilmektedir (Drakeve ark. 2000; Zimmet ve ark. 2000; Green veark. 2003). fiizofreni veya flizoaffektif bozuk-lukla birlikte alkol kullan›m bozuklu¤u olanbireylerde olanzapin tedavisinin alkol al›m›n›da azaltt›¤› ifade edilmektedir. Bir olgu bil-diriminde, psikotik bozuklu¤u olmayan biralkol ba¤›ml›s›nda olanzapinin iyilik halininsürdürülmesinde faydal› oldu¤u belirtilmifltir.(Sattar ve ark. 2003). Deneysel çal›flmalardaolanzapinin, alkolle iliflkili uyaranlar›n ortayaç›kard›¤› alkol iste¤ini azaltt›¤›n›n gösteril-mesi, atipik antipsikotiklerin baz› mekaniz-malar ile içme davran›fl›n› de¤ifltirebilece¤inidesteklemektedir (Hutchinson ve ark. 2001;Hutchinson ve ark. 2003).

Alkol ba¤›ml›l›¤›nda atipik antipsikotiklerinalkol kullan›m›n› azaltt›¤›n› bildiren baflkaçal›flmalar da mevcuttur (Green ve ark 2003).Ancak bu grup ilaçlar›n alkol iste¤ini azalt-t›¤›n› gösteren kan›tlar de¤erlendirilirken, al-kolik hastalarda s›kl›kla gözlenen uyku bo-zuklu¤unun bu ilaçlarla düzelmesi ile iliflkiliolarak, alkol miktar›n›n da azalmas›n›nmümkün olabilece¤i göz önünde bulundu-rulmal›d›r.

Uzmanlar›n beklentisinin tersine, bir antipsi-kotik ilaç olan flupentiksolün nüks oran›n›belirgin olarak artt›rd›¤› bulunmufltur (Wies-beck ve ark 2001). Bununla birlikte deneyselçal›flmalarda atipik antipsikotik olan olanzapi-nin alkolü hat›rlarlamay› azaltt›¤› ve a¤›r içici-lerde içme iste¤ini azaltt›¤› gösterilmifltir(Hutchinson ve ark. 2001).

Antiepileptik ilaçlarAntiepileptik ilaçlar›n, daha çok akut dönemdetoksifikasyonda, yoksunluk belirtilerinintedavisindeki etkinli¤i çal›fl›lm›flt›r. Uzun dö-nem kullan›mda, bir çal›flmada karbamazapinetkin bulunmakla birlikte, valproat ile ilgili

çeliflkili sonuçlar vard›r (Mueller ve ark. 1997;Minuk ve ark. 1995).

Topiramat ço¤ul reseptörlere etkili bir ajanolup, özellikle alkolle benzer reseptörleri et-kiliyor olmas› sebebiyle alkol ba¤›ml›l›¤›ndakulan›labilece¤i düflünülmüfltür. Topiramat,GABA ve glutamat üzerinde etkin olup, do-layl› olarak dopamin transmisyonunu da etki-lemektedir. Bu da kortekste dopamin sal›n›-m›n› ve dolay›s›yla alkole verilen ödül cevab›-n› azaltmaktad›r. Topiramat GABA-A resep-törünü aktive ederken, glutamat›n AMPA vekainat reseptörlerinin de seçici antagonistidir.GABA aktivasyonu yapmas› sebebiyle hemyoksunluk tedavisinde hem de uzun dönemtedavisinde kulan›labilece¤i varsay›labilir. Ya-p›lan çal›flmalarda alkol içilen gün say›s›n›, içi-len günlerdeki alkol miktar›n› ve al›nan alkolmiktar›n› azaltt›¤›, ay›kl›k süresini artt›rd›¤›bildirilmifltir (Kenna ve ark. 2004, Ma ve ark2006). Hem erken bafllang›çl› hem de geçbafllang›çl› alkol ba¤›ml›l›¤›nda alkol iste¤iniazaltt›¤› bildirilmektedir. Randomize çift körplasebo kontrollü bir çal›flmada da plasebodandaha etkili bulunmufltur (Johnson ve ark2003).

Gabaergik ilaçlar alkol ba¤›ml›l›¤› için gele-cekte seçenek olabilecektir. Gama hidroksibütirik asit, valproat ve gabapentin ile ilgilivaka bildirimleri vard›r (Addolorato ve ark.2000; Harris ve ark. 2000; Karam-Hage veBrower, 2000).

Lamotriginin alkol ba¤›ml›l›¤› ve bipolar bo-zuklu¤u olan hastalarda alkol iste¤ini ve kulla-n›m›n› azaltt›¤› gösterilmifltir (Rubio ve ark2006).

Tedavi ortam›na ve amaca göre spesifik ilaçseçimi yap›lmal›d›r. Komorbid alkoliklerdeilaç kombinasyonunun denenmesi, iki ayr›

bozuklu¤a iki ayr› ilaç düflüncesine dayan-maktad›r. Alkol birçok nörotransmitter üze-rinden etki gösterdi¤i için, birkaç mekaniz-may› bir araya getiren kombine tedaviler yavaflyavafl çal›fl›lmaya bafllanm›flt›r (Koob 2000).Disülfiram-akamprosat, akamprosat-naltrek-son, naltrekson-ondansetron kombinasyonla-r› ile, bunlar›n tek bafllar›na olan etkilerindendaha fazla etkinlik sa¤land›¤›n› bildiren çal›fl-malar vard›r (Kiefer ve ark. 2002; Mason,2003).

Naltrekson ve akamprosat hakk›ndaki bilgile-rin artmas›, iki ilac›n da farkl› etki mekaniz-malar› oldu¤unu göstermifltir. Naltreksonesas olarak etanolün ortaya ç›kard›¤› ödüllen-dirmenin pozitif pekifltirmesini bloke etmek-te, buna karfl›l›k akamprosat etanol yoksunlu-¤unun flartl› negatif pekifltirmesini ortadankald›rmaktad›r.

Kombinasyon tedavisi için, efllik eden psiki-yatrik bozuklu¤un varl›¤›na göre seçim yap-mak uygun olacakt›r. Alkol ba¤›ml›l›¤› depre-sif bozukluklarla birlikte görülüyorsa SSRI,mirtazapinle; psikotik bozukluklara efllik edi-yorsa olanzapin, klozapin ile; anksiyete bo-zukluklar›na efllik ediyorsa buspiron ile; im-pulsif ve dönem dönem gelen yo¤un içimleroluyorsa topiramat, karbamazepin gibi anti-epileptik ilaçlarla naltrekson veya akamprosatkombinasyonu tercih edilebilir.

Sonuç olarak; biyolojik, psikolojik ve sosyalfaktörlerin alkol ba¤›ml›l›¤›n›n geliflmesindeetkisi bulundu¤una göre, alkol ba¤›ml›l›¤›hastalar› için yatarken ve ayaktan uy-gulanabilecek birçok tedavi seçene¤i vard›r.Her iki grupta da tedavi psikososyal yaklafl›m-lar, ilaçlar veya ikisinin kombinasyonu fleklin-de olabilir. Yeni tedavi çal›flmalar› daha hassasterapötik ölçülerin nas›l kullan›laca¤› hakk›n-daki bilgimizi artt›rm›fl olup, yak›n gelecektebeklenebilecek yeni geliflmeler de bukonudaki olanaklar›m›z› geniflletecektir.

Addolorato G, Caputo F, Capristo E, StefaniniGF, Gasbarrini G. Gamma-hydroxybutyric acid:efficacy, potential abuse, and dependence in thetreatment of alcohol addiction. Alcohol 2000;2 0 ( 3 ) : 2 1 7 - 2 2 2 .

Agibalova TV, Zakharovov MV, Lobacheva AS,Lomakin PV. The study of mirtazapine efficacyin the treatment of alcohol dependence. Eur Ne-uropsychopharmacol 2005; 15(Suppl 2): S73-S 7 4 .

Anton RF, Moak DH, Latham PK, Waid LR,Malcolm RJ, Dias JK, Roberts JS Posttreatmentresults of combining naltrexone with cognitive-behavior therapy for the treatment of alcoholism.J Clin Psychopharmacol 2001; 21(1):72-77.

Anton RF, Swift RM. Current pharmacothera-pies of alcoholism: A U S perspective. Am J Ad-dict 2003;12 (supp1): S53-68.

Ceylan ME , Türkcan A. Alkol ve madde kulla-n›m bozukluklar›. Geniflletilmifl 2. Bask›, ‹stan-bul, 2003.

Chick J, Anton R, Checinski K, Croop R,Drummond DC, Farmer R, Labriola D, Mars-hall J, Moncrieff J, Morgan MY, Peters T, RitsonB. A multicentre, randomized, double-blind,placebo-controlled trial of naltrexone in the tre-atment of alcohol dependence of abuse. AlcoholAlcohol 2000; 35(6):587-593.

Cornelius JR, Salloum IM, Ehler JG, Jarret PJ,Cornelius MD, Perel JM, Thase ME, Black A.Fluoxetine in depressed alcoholics. A double-blind, placebo-controlled trial. Arch Gen Psychi-atr 1997; 54(8): 700–705.

De Witte P. Imbalance between neuroexcitatoryand neuroinhibitory amino acids causes cravingfor ethanol . Addict Behav 2004; 29(7):1325-1 3 3 9 .

Drake RE, Xie H, McHugo GJ, Green AI. Theeffects of clozapine on alcohol and drug use di-sorders among patients with schizophrenia. Schi-zophr Bull 2000;26(2):441-449.

Green AI, Burgess ES, Dawson R, Zimmet SV,Strous RD. Alcohol and cannabis use in schi-zophrenia: effects of clozapine vs. risperidone.Schizophr Res 2003;60(1):81-85.

Gual A, Balcells M, Torres M, Madrigal M, Di-ez T, Serrano L. Sertraline for the prevention ofrelapse in detoxicated alcohol dependent patients

with a comorbid depressive disorder: a randomi-zed controlled trial. Alcohol Alcohol 2003;38(6): 619-625.

Gual A, Lehert P. Acamprosate during and afteracute alcohol withdrawal: a double-blind, place-bo-controlled study in Spain. Alcohol Alcohol2001; 36(5):413-418.

Harris JT, Roache JD, Thornton JE. A role forvalproate in the treatment of sedative-hypnoticwithdrawal and for relapse prevention. AlcoholAlcohol 2000; 35(4):319-323.

Heinaüla P, Alho H, Kiianmaa K, Lönnqvist J,Kuoppasalmi K, Sinclair JD. Targeted use ofnaltrexone without prior detoxification in thetreatment of alcohol dependence: a factorial do-uble-blind, placebo-controlled trial. J ClinPsychopharmacol 2001; 21(3):287-292.

Hutchinson KE, Swift R, Rohsenow DJ, MontiPM, Davidson D, Almeida A. Olanzapine redu-ces urge to drink after drinking cues and a pri-ming dose of alcohol. Psychopharmacology2001; 155(1):27-34.

Hutchison KE, Wooden A, Swift RM, SmolenA, McGeary J, Adler L, Paris L. Olanzapine re-duces craving for alcohol: a DRD4 VNTR poly-morphism by pharmacotherapy interaction. Ne-uropsychopharmacol 2003; 28(10):1882-1888.

‹lhan ‹Ö, Y›ld›r›m BD. Alkol-madde ba¤›ml›l›-¤›nda relaps›n nörobiyolojik temelleri. Türki-ye’de psikiyatri 2002; 4(1):1-5.

Janiri L, Gobbi G, Mannelli P, Pozzi G, SerrettiA, Tempesta E. Effects of fluoxetine at antidep-ressant doses on short-term outcome of detoxifi-ed alcoholics. Int Clin Psychopharmacol 1996;11(2):109–117.

Johnson BA, Ait-Daoud N, Bowden CL, DiC-lemente CC, Roache JD, Lawson K, Javors MA,Ma JZ Oral topiramate for treatment of alcoholdependence: a randomised controlled trial. Lan-cet 2003; 361(9370): 1677–1685.

Johnson BA, Roache JD, Javors MA, DiCle-mente CC, Cloninger CR, Prihoda TJ, Bord-nick PS, Ait-Daoud N, Hensler J. Ondansetronfor reduction of drinking among biologically pre-disposed alcoholic patients: a randomized cont-rolled trial. JAMA 2000; 284(8):1016-1017.

Kabel DI, Petty F. A placebo-controlled, doub-le-blind study of fluoxetine in severe alcohol de-

KAYNAKLAR

pendence. Alcohol Clin Exp Res 1996; 20(4):7 8 0 - 7 8 4 .

Karam-Hage M, Brower KJ. Gabapentin treat-ment for insomnia associated with alcohol de-pendence. Am J Psychiat 2000; 157(1):151.

Kenna AG, McGearry JE, Swift RM. Pharma-cotherapy, pharmacogenomics, and the future ofalcohol dependence treatment, part 1. Am J he-alth Syst Pharm 2004; 61(22):2272-2279.

Kiefer F. Naltrexone vs. acamprosate in the re-lapse prevention of alcoholism: a controlledstudy. Alcohol Alcohol 2002; 12(supp3):S391.

Koob GF. Neurobiology of addiction: towardthe development of new therapies. Ann N YAcad Sci 2000; 909:170-185.

Kranzler HR, Meyer RE. An open trial of buspi-rone in alcoholics. J Clin Psychopharmacol 1989;9(5): 379-380.

Kranzler HR, Mueller T, Cornelius J, PettinatiHM, Moak D, Martin PR, Anthenelli R, Bro-wer KJ, O'Malley S, Mason BJ, Hasin D, KellerM. Sertraline treatment of co-occurring alcoholdependence and major depression.J ClinPsychopharmacol. 2006 Feb;26(1):13-20

Krystal JH, Cramer JA, Krol WF, Kirk GF, Ro-senheck RA. Naltrexone in the treatment of al-cohol dependence. N Engl J Med 2001; 345(24):1 7 3 4 – 1 7 3 9 .

Littleton J, Zieglegansberger W. Pharmacologi-cal mechanisms of naltreaxone and acamprosatein the prevention of relapse in alcohol dependen-ce. Am J Addict 2003; 12 (suppl 1): S3-11.

Ma JZ, Ait-Daoud N, Johnson BA. Topiramatereduces the harm of excessive drinking: implica-tions for public health and primary care. Addicti-on. 2006;101(11):1561-1568.

Mason BJ. Akamprosate and naltreaxone treat-ment for alcohol dependence: an evidence-basedrisk-benefits assesment. Eur Neuropsychopharm2003;13 (6):469-475.

Mason BJ, Kocsis JH, Ritvo EC, Cutler RB. Adouble-blind, placebo-controlled trial of desipra-mine for primary alcohol dependence and strati-fied on the presence or absence of major depres-sion. JAMA 1996; 275 (10): 761–767.

Mason BJ. Treatment of alcohol-dependent out-patients with acamprosate: a clinical review. JClin Psychiatry 2001; 62 (Suppl 20): S42-48.

McCaul ME, Wand GS, Stauffer R, Lee SM,Rohde CA. Naltrexone dampens ethanol-indu-

ced cardiovascular and hypothalamic-pituitary-adrenal axis activation. Neuropsychopharmacol2001; 25(4):537-547.

McGrath PJ, Nunes EV, Stewart JW, GoldmanD, Agosti V, Ocepek-Welikson K, Quitkin FM.Imipramine treatment of alcoholics with primarydepression: a placebo-controlled clinical trial.Arch Gen Psychiatr 1996; 53(3): 232–240.

Minuk GY, Rockman GE, German GB, Duerk-sen DR, Borrett G, Hoeschen L. The use of so-dium valproate in the treatment of alcoholism. JAddict Dis 1995; 14(2): 67-74.

Moak DH, Anton RF, Latham PK, Voronin KE,Waid RL, Durazo-Arvizu R. Sertraline and cog-nitive behavioral therapy for depressed alcoho-lics: results of a placebo-controlled trial. J ClinPsychopharmacol 2003; 23(6):553–562.

Morris PLP, Hopwood M, Whelan G, GardinerJ, Drummond E. Naltrexone for alcohol depen-dence: a randomized controlled trial. Addiction2001; 96(11):1565-1573.

Mueller TI, Stout RL, Rudden S, Brown RA,Gordon A, Solomon DA, Recupero PR A do-uble-blind, placebo-controlled pilot study of car-bamazepine for the treatment of alcohol depen-dence. Alcohol Clin Exp Res 1997; 21(1):8 6 – 9 2 .

Naranjo CA, Knoke DM. The role of selectiveserotonin reuptake inhibitors in reducing alcoholconsumption. J Clin Psychiatry 2001; 62 (Suppl2 0 ) : S 1 8 - 2 5 .

Naranjo CA, Poulos CX, Bremmer KE, LanctôtKL. Citalopram decreases desirability, liking andconsumption of alcohol-dependent drinkers.Clin Pharmacol Ther 1992; 51(6): 729-739.

Naranjo CC, Bremmner KE, Lanctôt KL. Ef-fects of citalopram and a brief psycho-social in-tervention on alcohol intake, dependence andproblems. Addiction 1995; 90(1): 87-99.

Nunes EV, McGrath PJ, Quitkin FM, StewartJP, Harrison W, Tricamo E, Ocepek-WeliksonK. Imipramine treatment of alcoholism with co-morbid depression. Am J Psychiatry 1993;150(6): 963–965.

O'Malley SS, Krishnan-Sarin S, Farren C,O'Connor PG. Naltrexone-induced nausea inpatients treated for alcohol dependence: clinicalpredictors and evidence for opioid-medicated ef-fects. J Clin Psychopharmacol 2000; 20(1):69-7 6 .

Petrakis I, Ralevski E, Nich C, Levinson C, Car-

roll K, Poling J,Rounsaville B; VA VISN I MI-RECC Study Group. Naltrexone and disulfiramin patients with alcohol dependence and currentdepression.J Clin Psychopharmacol. 2007;2 7 ( 2 ) : 1 6 0 - 1 6 5

Pettinati HM, Volpicelli JR, Kranzler HR, LuckG, Rukstalis MR, Cnaan A. Sertraline treatmentfor alcohol dependence: interactive effects of me-dication and alcoholic subtype. Alcohol Clin ExpRes 2000; 24(7):1041-1049.

Pettinati HM, Volpicelli JR, Luck G, KranzlerHR, Rukstalis MR, Cnaan A. Double-blind cli-nical trial of sertraline treatment for alcohol de-pendence. J Clin Psychopharmacol 2001;2 1 ( 2 ) : 1 4 3 - 1 5 3 .

Pettinati HM, O'Brien CP, Rabinowitz AR,Wortman SP, Oslin DW, Kampman KM, Dac-kis CA. The status of naltrexone in the treatmentof alcohol dependence: specific effects on heavydrinking. J Clin Psychopharmacol. 2006;26(6):6 1 0 - 6 2 5

Rubio G, Jiménez-Arriero MA, Ponce G, Palo-mo T. Naltrexone versus acamprosate: one yearfollow-up of alcohol dependence treatment. Al-cohol Alcohol 2001; 36(5):419-425 437.

Rubio G, Lopez-Munoz F, Alamo C Effects oflamotrigine in patients with bipolar disorder andalcohol dependence. Bipolar Disord.2 0 0 6 ; 8 ( 3 ) : 2 8 9 - 2 9 3 .

Sattar SP, Grant K, Bhatia S, Petty F. Potentialuse of olanzapine in treatment of substance de-pendence disorder. J Clin Psychopharmacol2003; 23(4): 413-415.

Schmidt LG, Dufeu P, Kuhn S, Smolka M,Rommelspacher H. Transition to alcohol depen-dence: clinical and neurobiological considerati-ons. Compr Psychiatry 2000; 41 (2 Suppl 1):S 9 0 - S 9 4 .

Schurks M, Overlack M, Bonnet U. Naltrexonetreatment of combined alcohol and opioid de-pendence: deterioration of co-morbid major

depression. Pharmacopsychiatry. 2005;38(2):1 0 0 - 1 0 2 .

Sonne SC, Brady KT. Naltrexone for individualswith comorbid bipolar disorder and alcohol de-pendence. J Clin Psychopharmacol 2000;2 0 ( 1 ) : 1 1 4 - 1 1 5 .

Tempesta E, Janiri L, Bignamini A, Chabac S,Potgieter A. Acamprosate and relapse preventionin the treatment of alcohol dependence: a place-bo-controlled study. Alcohol Alcohol 2000;3 5 ( 2 ) : 2 0 2 - 2 0 9 .

Tiihonen J, Ryynänen OP, Kauhanen J, HakolaHPA, Salaspuro M. Citalopram in the treatmentof alcoholism: a double-blind placebo-controlledstudy. Pharmacopsychiatry 1996; 29(1): 27–29.

Türkcan A, Canbek Ö Alkol ba¤›ml›l›¤›n›n teda-visinde naltrekson Türk Psikiyatri Dergisi2000;11(3):220-227

Upadhyaya HP, Brady KT, Sethuraman G, Son-ne SC, Malcolm R. Venlafaxine treatment of pa-tients with comorbid alcohol/cocaine abuse andattention-deficit/hyperactivity disorder: a pilotstudy. J Clin Psychopharmacol 2001; 21(1):116-1 1 7 .

Wiesbeck GA, Weijers HG, Lesch OM, GlaserT, Toennes PJ, Boening J. Flupenthixol decano-ate and relapse prevention in alcoholics: resultsfrom aplacebo-controlled study. Alcohol Alco-hol. 2001;36(4):329-334

Yoon SJ, Pae CU, Kim DJ, Namkoong K, LeeE, Oh DY, Lee YS, Shin DH, Jeong YC,KimJH, Choi SB, Hwang IB, Shin YC, Cho SN, LeeHK, Lee CT. Mirtazapine for patients with alco-hol dependence and comorbid depressive disor-ders: a multicentre, open label study. Prog Ne-uropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2006;3 0 ; 3 0 ( 7 ) : 1 1 9 6 - 1 2 0 1 .

Zimmet SV, Strous RD, Burgess ES, Kohns-tamm S, Green AI. Effects of clozapine on subs-tance use in patients with schizophrenia andschizoaffective disorder: a retrospective survey. JClin Psychopharmacol 2000; 20(1):94-98.

Antidepresan ve antiobsesyonel etkili fluvok-samin seçici olarak presinaptik serotonin gerial›m› üzerinden etki gösterir. Noradrenerjiksistem üzerine etkisi çok s›n›rl›d›r ve az mik-tarda da α-1 , α-2 , α-1 , D-2 , H-1 , 5HT-1, 5HT-2 ve muskarinik reseptörlere ba¤lana-bilir. En s›k görülen yan etkiler gastrointesti-nal sistemle ilgilidir (bulant›, kusma, diyare,konstipasyon, dispepsi, anoreksi). Ayr›casomnolans, anksiyete, ajitasyon, uykusuzluk,tremor, bafl dönmesi gibi yan etkileri de var-d›r (Kelsey 2000).

Genel olarak tüm santral serotonin geri al›mengelleyicilerinin (SSRI) terapötik indeksigenifltir. Sadece SSRI afl›r› dozuyla ölüm na-

dirdir. Gastrointestinal sistem serotonin aç›-s›ndan zengin innervasyona sahip oldu¤undanakut intoksikasyon durumlar›nda en s›k orta-ya ç›kan etkiler de gastrointestinal motilitede¤ifliklikleri ve bulant›d›r.

Serotonin afl›r› doz al›m›nda ortaya ç›kan tab-lo as›l olarak üç düzlemde s›n›flanabilir;

1- Mental durum de¤ifliklikleri; konfüzyon,ajitasyon, koma.

2- Nöromusküler bulgular; myoklonus, riji-dite, tremor, hiperrefleksi (daha çok alt ekst-remitelerde).

3- Otonomik instabilite; hipertermi, midri-yazis, taflikardi, kan bas›nc› de¤ifliklikleri (Ba-dawy 2006; McElhatton 1996).

Bizim sunaca¤›m›z vaka literatürde benzerinerastlayamad›¤›m›z, yüksek dozda fluvoksaminile intihar giriflimi olan hamile bir kad›n has-tad›r.

HA, 18 yafl›nda, evli, ev han›m›, ilkokul me-zunu. Hasta acil servise ailesi taraf›ndan bilin-ci kapal› olarak getirilmifl. Acil serviste yap›lande¤erlendirmelerde hastan›n 50 mg’l›k flu-voksamin tabletlerinden 120 tane alarak inti-har girifliminde bulundu¤u tespit edilmifl.Hastadan dahiliye, anestezi, psikiyatri ve 7 ay-l›k gebe oldu¤u için kad›n do¤um konsültas-yonlar› istenmifl. ‹lk de¤erlendirmesi dahiliyetaraf›ndan yap›lan hastan›n tedavisi aktif kö-mür 50 gr 4x1, famotidine 20 mg 2x1, isoly-te- s 1000 cc, SF 1000 cc, nazal oksijen olarakdüzenlenmifl. Anestezi bölümü taraf›ndan de-¤erlendirilen hastan›n 48 saatlik takipleri so-nucunda biyokimya, hemogram,tam idrartetkiki, kanama profili de¤erleri, EKG ve vitalbulgular› (TA:100/50, atefl;36,7, nab›z:88at›m/dakika) normal s›n›rlar içinde saptanm›fl.HBsAg(-), AntiHCV (-), tirod fonksiyontestlerinde TSH:0,08 (0,35-5,5), FrT4:0,99(0,79-1,8), FrT3:2,40 (2,3-4,2) bulunmufl.Hasta kad›n do¤um hastal›klar› klini¤inde de-¤erlendirilmifl, yap›lan USG’de 28 haftal›k fe-tusda patolojik bulgu saptanmad›¤› bildiril-mifl.

Hastan›n psikiyatrik muayenesinde; bilinçaç›k, oryantasyon tam, koopere, psikomotoraktivite normal s›n›rlarda, konuflma kendili-¤inden, ak›c›yd›; düflünce içeri¤inde çevreselolaylarla ilgili (evlili¤i ile ilgili) düflüncelermevcuttu; alg› bozuklu¤u yoktu; anl›k, yak›nve uzak bellekte patoloji saptanmad›.

Hasta HA 2,5 ay sonra normal spontan vajinalyoldan do¤um yapt›. Do¤um sonras› de¤er-lendirmelerinde anne ve bebekte patoloji sap-tanmad›. Anne ve bebe¤i do¤umdan 9 ve 36ay sonra tekrar de¤erlendirildi. Bebe¤in geli-flimi yafl›na uygun olarak de¤erlendirildi, her-hangi bir patoloji saptanmad›.

1960’larda talidomit felaketine kadar birçokkifli plasentan›n ilaçlar›n potansiyel zararl› et-kilerine karfl› bir bariyer oluflturdu¤una inan›-yordu. Ancak günümüzde özellikle psikotropilaçlar›n de¤iflik derecelerde plesentadan ge-çerek fetal dolafl›ma kar›flt›¤› bilinmektedir.FDA plesentadan geçerek do¤umsal defektle-re yol açabilecek ilaçlar› 5 s›n›fa ay›rm›flt›r(Swaby 1995).

A grubu: 1. trimestir gebelerde yeterli kont-rollü çal›flmalar›n olmad›¤›, 2. ve 3. tri-mestir gebelerde ise hiç kontrollü çal›flma-n›n olmad›¤› ilaçlar.

B grubu: Hayvan çal›flmalar›nda fetus üzerineherhangi bir risk gösterilememifl ancak ge-be kad›nlarda kontrollü çal›flmalar›n olma-d›¤› ilaçlar.

C grubu: Hayvan çal›flmalar›nda fetus üzeri-ne yan etkileri oldu¤u gösterilmifl ancakgebe kad›nlarda kontrollü çal›flmalar›n ol-mad›¤› ilaçlar.

D grubu: Fetal riskin oldu¤u bilinen ancakyarar›ndan dolay› risklere ra¤men kullan›-labilir olan ilaçlar.

X grubu: ‹nsan ve hayvan çal›flmalar›nda fetalriskleri oldu¤u bilinen veya gebe vakalardafetal riske dair kan›tlar olan veya her ikisiolan ya da riskin yarardan daha a¤›r oldu¤uilaçlar.

Gebelerde akut ve afl›r› dozda SSRI al›m›nadair literatür olmamas›na ra¤men SSRI alm›flvakalar ve hayvan deneylerinden elde edilenveriler vard›r. Örne¤in Lilly firmas›n›n gebe-lerde fluoksetin maruziyetine dair 1994 veri-lerine göre 1446 retrospektif vakan›n 475’in-de normal do¤um, 20 prematürite, 105 tera-pötik ve 81 spontan abortus, 3 ölü do¤um, 14ikiz do¤um, 14 perinatal major malformasyonve 10 post perinatal malformasyon bildiril-mifltir. Öte yandan iki kontrol grubu ile ya-p›lan benzer bir çal›flmada fluoksetin’in majormalformasyonla iliflkili olmad›¤› bulunmufl-tur. Fluvoksamin FDA s›n›flamas›nda "C" s›-n›f›nda de¤erlendirilir. Flouvoksamin ile ya-

p›lan hayvan çal›flmalar›nda ise do¤umdamortalite art›fl› ve do¤um sonras› kilo al›m› vehayatta kalmada azalma saptanm›flt›r (Swaby1995, Simon 2002).

Gebe ve emziren kad›nlarda psikotrop ilaçkullan›m›yla ilgili kurallar genel olarak flunlar-d›r; a) e¤er mümkünse ilk trimestirde ilaçkullan›m›ndan kaç›nmak. b) e¤er ilaç kesile-cekse kademeli olarak kesmek. c) monoterapitercih etmek. d) ilac› en düflük etkin dozdakullanmak.

Kan›tlar, gebelerde antidepresanlar›n ilk tri-mestirde major malformasyon ya da spontanabortus riskini artt›rmad›¤›na iflaret etmekte-dir ( Simon 2002; Moses-Kolko 2005). SSRIveya trisiklik antideprasanlar›n (TCA) erkengebelikte rutin olarak kesilme endikasyonuyoktur. E¤er gebe ve depresyonu olan bir ka-d›n söz konusu ise antidepresanlar dikkatli birbiçimde kullan›labilir. Bu konuda literatür,TCA’lar›n (özellikle nortriptilin ve desipra-min) güvenilir oldu¤unu desteklemektir.E¤er antidepresan 2. veya 3. trimestirde kulla-n›l›yorsa do¤um sonras› çekilme belirtileriaç›s›ndan yeni do¤an›n yak›n takibi gereklidir(Altshuler 1996, Nulman 1997).

Antidepresanlar aras›nda etkinlik bak›m›ndançok az fark varken afl›r› dozda toksisiteleri de-¤iflik derecelerdedir. Antidepresan afl›r› dozla-r›na ba¤l› ölümlerin %81,6’s›ndan amitripti-lin ve dothiepin sorumludur. Ortalama 1 mil-yon reçetede 30,1 ölüm tahmin edilmektedir.Tüm ilaçla ölümlerde TCA’lar % 34.14, mo-noamin oksidaz inhibitörleri (MAO‹) %13.48, atipik antidepresanlar % 6.19,SSRI’lar %2.02 oranlarda etkendir. 6 y›ll›kbir araflt›rmada tek bir antidepresanla ölümle-rin say›s›n›n y›ll›k ortalamas› 268 bulunmufl-tur (Henry 1995).

SSRI’lar tek bafl›na afl›r› dozda al›nd›¤›ndanadiren ölümcüldür. Ancak SSRI afl›r› dozla-

r› alkol veya di¤er ilaçlarla kombine oldu¤un-da toksisite ve mortalite de art›fla yol açar.Orta derecede afl›r› dozlarda (yayg›n günlükdozun 30 kat›) hafif belirtilere (bafl dönmesi,tremor, bulant› ve kusma) neden olur ya dahiçbir belirtiye yol açmazlar. Ancak daha faz-la miktarlarda (yayg›n günlük dozun 75 kat›ya da fazlas›) daha ciddi yan etkilere (nöbet-ler, EKG de¤ifliklikleri, bilinçlilikde azalma)neden olurlar. Genel olarak SSRI’lar afl›r›dozda TCA’lardan daha güvenlidir veSSRI’lar kendi aralar›nda afl›r› doz güvenli¤iaç›s›ndan farkl› görünmemektedir (Barbey1998).

Fluvoksamin dozu 1000 mg alt›nda genellik-le benign bafl dönmesi, tremor, bulant›, kus-ma, abdominal a¤r›, bradikardi ve/veya anti-kolinerjik etkilere ( a¤›z kurulu¤u, midriya-zis, sinüs taflikardisi, üriner retansiyon ) nedenolur. Az say›da vakada gözlenen nöbetler da-ha çok 1500 mg üzerindeki dozlarda ortayaç›kar. Kardiyotoksisite ciddi sorunlara yol aç-maz ve genellikle tedavi gerektirmez. Bugünekadar bilinen en yüksek doz fluvoksamin al›-m› 12000 mg’d›r ve vaka tamamen düzelmifl-tir. Bunun yan›nda 1400 mg ile fetal seyredentablolar da vard›r (Garnier 1993).

Sonuç olarak fluvoksamin toksisitesini de¤er-lendirmek için daha çok deneyime ihtiyaçvard›r. Bizim vakam›zda anne ve bebek do¤u-mu izleyen 36 ay içerisinde ilaca ba¤l› bir so-run yaflamam›fl görünmektedir. Ancak bebe-¤in kognitif de¤ifliklikler aç›s›ndan daha uzunsüreli izlenmesi gerekmektedir. Fluvaksaminafl›r› dozunda koma, bulant› ve karaci¤er en-zimlerinde art›fl s›k görülse de, afl›r› doz al›m-lar ço¤unlukla baflka ilaç ya da ajanlarla bera-ber oldu¤undan ortaya ç›kan yan etkilerdefluvoksamin’in pay›n› belirlemek güçtür. ‹laçkan düzeyini saptayamamam›z da bu vaka su-numunun ciddi k›s›tl›l›¤›d›r.

KAYNAKLAR

Altshuler LL, Cohen L, Szuba MP, Burt VK,Gitlin M, Mintz J. Pharmacologic managementof psychiatric illness during pregnancy: dilem-mas and guidelines. Am J Psychiatry 1996;153:592-606.

Barbey JT, Roose SP. SSRI Safety in Overdose.J Clin Psychiatry. 1998;59 Suppl 15:42-8.

Badawy M, Maffei FA. Toxicity; Selective Se-rotonin Reuptake Inhibitor. May 2006. Ava-ilable at http://www.emedicine.com/PED/to-pic2786.htm 05.03.2006.

Garnier R, Azoyan P, Chataigner D, TabouletP, Dellattre D. Acute Fluvoxamine PoisoningJ Int Med Res. 1993 Jul-Aug;21(4):197-208.

Henry JA, Alexander CA., Sener EK. Relativemortality from overdose of antidepressants.BMJ 1995;310:221-224.

Kelsey J E, Nemeroff CB. Fluvoxamine. In: Sa-dock BJ, Sadock VA, editors. ComprehensiveTextbook of Psychiatry Volume II. Philedelp-hia: Lippincott Williams&Wilkins 2000.p:2444-2446.

McElhatton PR, Garbis HM, Elefant E, Vial T,Bellemin B, Mastroiacovo P, Aron J, Rodrigu-ez-Pinilla E, Schaefer C, Pexieder T, Merlob P,

Dal Verme S. The outcome of pregnancy in 689women exposed to therapeutic doses of anti-depressants: A collaborative study of the Euro-pean Network of Teratology Information Ser-vices (ENTIS). Reprodrod Toxicol 1996;10(4):285- 294.

Moses-Kolko EL, Bogen D, Perel J, BregarA;Uhl K, Levin B, Wisner KL. Neonatal SignsAfter Late In Utero Exposure to Serotonin Re -uptake Inhibitors JAMA 2005;293(19):2372-2383.

Nulman I, Rovet J, Stewart DE, Wolpin J,Gardner, H.A., Theis JG, Kulin, N, Koren, G.Neurodevelopment of children exposed in ute-ro to antidepressant drugs. N Engl J Med. 1997;336(4): 258-262.

Simon GE, Cunningham ML, Davis RL. Out-comes of Prenatal Antidepressant Exposure.Am J Psychiatry 2002;159:2055-2061.

Swaby HE. A Rev›ew of Pregnancy OutcomeFollowingExposure to Newer AntidepressantsAugust 1995 Available at www.antidepres-s a n t s f a c t s . c o m / r e v i e w - p r e g n a n c y - s s r i . h t m05.04.2006.

Parkinson Hastal›¤› (PH)’n›n bafllang›ç belir-tileri motor belirtiler olsa da, hastal›¤›n ilerle-yen dönemlerinde nöropsikiyatrik belirtilerortaya ç›kmakta ve önemli yeti yitimine ne-den olmaktad›r (Juncos, 1999). PH’da özel-likle daha ileri yafllarda, ço¤unlu¤u dopami-nerjik ilaçlar›n kullan›m›na ba¤l› olarak yakla-fl›k %30 oran›nda psikoz ortaya ç›kmaktad›r(Fenelon ve ark. 2000). Buradaki psikoz ço-¤unlukla insan, hayvan ve böcek fleklinde olangörsel varsan›larla karakterizedir. Bununla be-raber di¤er görsel, iflitsel, dokunma ve tad var-san›lar› da ortaya ç›kabilir, yan›lsama ve sanr›-lar olabilir. ‹ntihar giriflimi olabilir ve hastane-ye yat›fl gerekebilir (Factor ve ark. 2003).PH’n›n seyrinde ortaya ç›km›fl olan psikozuntedavisi, hastal›¤›n tedavisinin yönetimi aç›-s›ndan bafl edilmesi gereken en önemli sorun-lardan biridir (Cummings, 1999). Tedaviyaklafl›m›nda ilk önerilen seçenek dopami-nerjik ilaçlar›n azalt›lmas›d›r, ancak PH’n›nbelirtilerinin kötüleflmesi riski vard›r. Bu du-rumda hastaya en uygun ilaç seçilmeli ve be-lirtilere göre en az doza indirilmelidir (Fried-man ve Factor, 2000). Ortaya ç›km›fl olan psi-kozun tedavisinde di¤er bir yol da antipsiko-tik ilaçlar›n kullan›lmas›d›r. Tipik antipsiko-tik ilaçlar psikotik belirtileri iyilefltirebilirler,ancak ekstrapiramidal sistem (EPS) yan etki-lerinden dolay› PH belirtilerini art›rmaktad›r-lar (Rabey ve ark. 1995). Atipik antipsikotikilaçlar›n kullan›m› daha düflük EPS yan etki-lerinden dolay› daha öncelikli seçenek olarakönerilmektedir. Bunun için ketiapin, risperi-don, ziprasidon, olanzapin ve klozapini içerentedavi deneyimleri bildirilmifltir (Juncos,1999, Fenelon ve ark. 2000, Rabey veark.1995, Factor ve ark. 1994, Gomez-Este-ban ve ark. 2005).

Aripiprazol dopamin sistemi üzerine di¤er ti-pik ve atipik antipsikotiklerde olan dopaminreseptörlerine antagonist etkiden farkl› bir re-septör etkileflimine sahip olan yeni bir antip-sikotik ilaçt›r. Dopamin D2 ve serotonin 5-HT1A reseptörlerine parsiyel agonist, seroto-nin 5-HT2A reseptörüne ise antagonist ola-rak etki etmektedir ve dopamin iletim düzen-

leyicisi olarak tan›mlanm›flt›r (Yokoi ve ark.2002). Bu bak›mdan bu ilaca PH’da ortaya ç›-kan psikozun tedavisi için ümitle bak›lm›fl vedeneyimler elde edilmifltir. Biz de bu olguüzerinden, aripiprazolün dopaminerjik sistemüzerindeki di¤er antipsikotik ilaçlardan farkl›etkiye sahip olmas› nedeniyle PH’na ve hasta-l›¤›n seyrinde ortaya ç›kan psikotik belirtilereetkisini literatürdeki bilgilerle birlikte tart›fl-may› amaçlad›k.

51 yafl›nda, erkek, evli, 2 çocuklu, Sosyal Si-gortalar Kurumu’ndan emekli, Gaziantep’teyaflayan hasta, kendisinin izlendi¤i düflüncesi,elektrik lambalar›ndan kendisine enerji geldi-¤i, evde bir fleyler yap›lm›fl olabilir diye eviniçini sürekli arama, s›k›nt› ve huzursuzlukhissi, halsizlik, yorgunluk flikayetleri ile bafl-vurdu. Hastan›n öyküsünde, 4 y›l önce PHtan›s› konulmufl oldu¤u ve bunun için çeflitlidoz ve sürelerde levadopa, pergolid (dopaminagonisti), apomorfin (dopamin agonisti), ka-bergolin (dopamin agonisti) gibi antiparkin-son ilaçlar kulland›¤› anlafl›ld›. Hasta baflvuru-sundan 3 hafta önce di¤er antiparkinson ilaç-lar› kesilerek apomorfin 7.5 mg/gün baflland›-¤›n› bildirdi. Hastan›n öyküsünden ve t›bbidosyas›n›n incelenmesi sonucunda, psikotikbelirtilerin yaklafl›k 2 y›l önce bafllad›¤›, budönemde antiparkinson ilaçlar› kullanmayadevam etti¤i, iflitsel ve görsel varsan›lar, al›n-ma ve kötülük görme sanr›lar›n›n ortaya ç›k-t›¤› anlafl›ld›. Hastaya bu belirtilerle ketiapinbafllanm›fl ve 400 mg’a kadar ç›k›lm›fl. ‹zle-minde psikotik belirtilerinin geçmemesi veyo¤un anksiyetesinden dolay› klini¤imize ya-t›r›lm›fl, ketiapin kesilerek risperidon 2mg/gün bafllanm›fl ve 4 mg/gün’e ç›k›lm›fl.Hastan›n psikotik belirtilerinde azalma göz-lenmifl ancak EPS yan etkileri ortaya ç›kt›¤›n-dan dolay› (hipersalivasyon) risperidon 2 mg’adüflülmüfl ve hastaneden ç›k›fl› yap›lm›fl.Ayaktan izlemlerinde günde 2 mg risperidonile tedavisi devam ederken görsel varsan› vekötülük görme sanr›s› gibi psikotik belirtileryeniden ortaya ç›km›fl. Yan etkilerinden dola-y› risperidon dozu art›r›lamam›fl. ‹lk yat›fl›n-dan yaklafl›k 2 ay sonra tekrar yat›fl yap›lm›fl ve

ketiapin 900 mg/gün bafllanm›fl. 3 hafta yat›flve 3 hafta da haftal›k izlem sonucunda hasta-n›n belirtilerinde belirgin azalma sa¤lanm›fl.Daha sonraki poliklinik izlemlerinde sedas-yondan dolay› ketiapin 600 mg’a düflülmüfl.Daha sonra hasta kendisi ketiapini 300 mg vedaha sonra da 100 mg’a düflmüfl. Netlefltirile-memifl önemli bir nokta da bu antipsikotiktedavilerle birlikte hastan›n antiparkinson ilaçkullan›m öyküsüdür. Çünki hasta tedavisiiçin sürekli doktor de¤ifltirmekteydi ve builaçlar› da sürekli de¤ifltirilmekteydi. Bu ne-denle hastan›n hangi dönemde hangi antipar-kinson ilac› hangi dozda kulland›¤› kendi ver-di¤i öyküden ve t›bbi dosyas›ndan tam olarakanlafl›lamam›flt›.

Hasta son baflvurusunu yapt›¤›nda ketiapin100 mg/gün ve apomorfin 7.5 mg/gün kul-lanmaktayd›. Psikiyatrik muayenede al›nmave kötülük görme sanr›lar›, depresyon ve ank-siyete belirtileri mevcuttu. Hasta tekrar klini-¤e yat›r›ld›. Kan biyokimyas›, tiroid hormon-lar›, tam kan say›m›, EEG ve kranial MRGnormal s›n›rlarda olarak de¤erlendirildi. Has-taya PH ve PH’na ba¤l› ilaçla iliflkili psikotikbozukluk tan›s› konuldu. PANNS’da, pozitifbelirtiler ölçe¤i: 19, negatif belirtiler ölçe¤i:10, genel psikopatoloji ölçe¤i: 27, toplamPANNS skoru: 56 ve KG‹’de hastal›k flidde-ti: 5 idi. Hastaya 10 mg/gün aripiprazol bafl-land›. Bu s›rada apomorfin dozu 7.5 mg/günolarak devam edildi. Akatizi ortaya ç›kmas›üzerine tedaviye 5 mg diazepam eklendi vedaha sonra 10 mg’a ç›k›ld›. Tremorunda art›flolmas› nedeniyle nöroloji konsültasyonu so-nucu apomorfin 20mg/güne ç›k›ld›. 2 haftaiçinde hastan›n psikotik belirtileri geçti.PANNS’da, pozitif belirtiler ölçe¤i: 7, negatifbelirtiler ölçe¤i: 8, genel psikopatoloji ölçe¤i:22, toplam PANNS skoru: 37 idi. KG‹’dehastal›k fliddeti: 3, genel düzelme: 2, terapotiketki: 2, yan etki: 2 idi. Bu dönemde PH belir-tileri iyi durumda idi. Hastan›n ayaktan izlen-mek üzere hastane ç›k›fl› yap›ld› ve 3 haftasonraya kontrol muayenesi önerildi. Hastabelirlenen zamanda kontrol muayenesine gel-memesi üzerine telefonla aranarak görüflmeyeça¤r›ld›. Hasta görüflmede hastaneden ç›k›fl›n-dan sonra 2 hafta herhangi bir psikotik belirti

yaflamad›¤›n›, daha sonra al›nma ve kötülükgörme sanr›lar›n›n ve iflitsel varsan›lar›n›n or-taya ç›kt›¤›n› bildirdi. Ancak bu s›rada hasta-n›n verdi¤i önemli bir bilgi de, ayn› dönemiçinde nörolojik izleminde kullanmakta oldu-¤u apomorfinin kesilerek levodopa ve pergo-lid baflland›¤› idi. Hasta ortaya ç›kan psikotikbelirtileri için baflka bir hastanede baflka birpsikiyatriste baflvurdu¤unu ve aripiprazolünkesilerek 15 mg/gün olanzapin baflland›¤›n› vepsikotik belirtilerinde k›smi iyileflme oldu¤u-nu bildirdi. Biz hastada psikotik belirtilerinortaya ç›kmas›n›n nedenin aripiprazolün etki-sinin yetersizli¤inden mi veya psikotik belirti-leri alevlendirdi¤inden mi yoksa antiparkin-son ilac›n›n de¤ifltirilmesinden mi kaynaklan-d›¤›n› tam olarak ay›rt edemedik. Hastayatekrar taraf›m›zdan izlem önerdik ancak hastaizlemlere devam etmedi.

Sonuç olarak, biz hastada 2 haftal›k hastaneyat›fl› ve 2 hafta da hastane d›fl›nda aripiprazol10 mg/gün ile psikotik belirtilerinde iyileflmesa¤lad›k, bu s›rada hasta ilac› iyi tolere etti, an-tiparkinson ilac›na devam etti ve PH belirtile-ri iyi seyretti. Ancak bahsetti¤imiz seyir içeri-sinde hastan›n dopaminerjik ilac›n› de¤ifltiril-mifl olmas›yla birlikte günde 10 mg aripipra-zol ile psikotik belirtilerindeki iyilik hali de-vam etmedi ve psikotik belirtilerinde tekraralevlenme yaflad›.

Bu hastan›n iki nedenle olgu sunumu niteli-¤ini tafl›d›¤›n› düflündük. Birincisi, bu gruphastada yani PH olan ve dopaminerjik tedavisonucu psikoz ç›kan hastalar›n tedavi yönetimzorlu¤unu gösteren bir örnek olmas› ve ikin-cisi de, bu zorlu¤un biyolojik temelinde bu-lunan dopamin sistemine, di¤er antipsikotik-lerden farkl› etki eden ve dopamin düzenleyi-ci olarak tan›t›lan aripiprazolün etkisinin, ol-gumuzla birlikte literatürdeki bu konudakiçal›flmalar›n ve bilgilerin de¤erlendirilmesidir.Asl›nda hasta tedavi uyumu iyi olan bir olgude¤ildi. Bunun bir sebebi hastan›n kifliseluyum sorununun ötesinde hastal›¤›n›n biyo-lojik zemini olabilir. Hasta sürekli olarak par-kinsoniyen ve psikotik belirtiler aras›nda yar-

d›m aray›fl› içindeydi. Parkinsoniyen belirtileriçin kullan›lan dopaminerjik ilaçlar psikotikbelirtiler ortaya ç›karmakta ve kullan›lan an-tipsikotikler ise parkinsoniyen belirtileri art›r-maktayd›. Böyle bir durumda aripiprazol kul-lan›m›n›n iyi bir seçenek olabilece¤ini düflün-dük. Literatüre bakt›¤›m›zda klinisyenlerinbu grup hasta için aripiprazolün ideal bir seçe-nek olabilece¤ini düflündüklerini görmekte-yiz.

Bizim olgumuzda 10 mg aripiprazol ile 2 haf-tal›k yat›fl s›ras›nda psikotik belirtiler iyilefltive bu iyilik hali 2 haftal›k sürede de devametti, ancak daha sonra hasta ayn› dozla psiko-tik alevlenme yaflad›. Bu dönemde hastakontrolümüzden ç›kt›¤› için aripiprazol ile il-gili yeniden (doz art›r›m› gibi) bir müdahaleflans›m›z olmad›. Sonuçta hastan›n psikotikbelirtilerinde aripiprazol ile yeterli ve kal›c›bir iyileflme sa¤layamad›k.

Literatürde PH’nda ilaçla iliflkili olarak ortayaç›kan psikozun tedavisinde aripirazol kullan›-m›yla ilgili kontrollü çal›flma yoktur. Fried-man ve ark. (2006) 14 olguluk aç›k uçlu birçal›flmada hastalar›na günde 1 mg bafllam›fl vetitre ederek günde 5 mg’a kadar ç›km›fllar.BPRS skorlar›nda özellikle pozitif alt ölçekteiyileflme görülmüfl, ancak hastalardan 3’üPH’n›n belirtilerinin kötüleflmesinden, 2’sipsikozun kötüleflmesinden, 2’si hem PH’n›nhem psikozun kötüleflmesinden ve 1 hasta daetki elde edilememesinden dolay› tedaviyedevam edememifl. Yazarlar bu çal›flman›n so-nucunda Parkinson psikozunda aripiprazolünümit verici olmad›¤›n› belirtmifller. Fernan-dez ve ark. (2004) PH’da ilaca ba¤l› ortayaç›kan psikozun tedavisinde aripiprazolün kul-lan›m›yla ilgili 8 hastadan oluflan olgu serisisonucunu yay›nlam›fllar. Bu 8 hastadan 2’sidaha önce antipsikotik kullanm›yormufl, 5hasta ketiapini b›rakm›fl ve 1 hastada olan-zapinden aripiprazole geçilmifl. Aripiprazol 5

ile 10 mg bafllanm›fl, tolerabilite ve belirtileregöre 3-7 günde doz art›r›m› yap›lm›fl. 8 has-tan›n 2’sinde psikotik belirtiler tamamen geç-mifl ve tedavi iyi devam etmifl ancak 6 hasta 40günde tedaviyi b›rakm›fl. Bunlar›n 2’sindemotor belirtilerde kötüleflme görülmüfl.Lopez ve ark. (2005) 3 olguda aripiprazol ileçok baflar›l› sonuç ald›klar›n› bildirmifller. 3hastada da 15 mg kullan›lm›fl, bu hastalardanbiri daha önce olanzapine cevap vermemifl,birisi klozapine çok yavafl cevap verdi¤i içinkesilip aripiprazol bafllanm›fl. Her 3 hasta daayn› s›rada antiparkinson ilaçlar›na devam et-mifller. Hastalar›n biri 12 ay, biri 10 ay, di¤eri4 ay bu tedavi ile baflar›l› bir flekilde tedaviedilmifller, ilaç iyi tolere edilmifl, herhangi birpsikotik veya parkinsoniyen alevlenme görül-memifl. Lecouna ve ark. (2004) bir hastalar›n-da aripirazol ile psikotik belirtilerde ve par-kinsoniyen belirtilerde ciddi alevlenme bil-dirmifller.

Bizim olgumuzdan önce literatürde bildiril-mifl olan toplam 26 hastan›n ancak 11’inde is-tenen etki elde edilerek ilaca devam edilebil-mifl. 15 hastada ise ilaca devam edilememifl,bunlardan 5’inde PH belirtilerinde art›fl,2’sinde psikotik belirtilerde art›fl, 3’ünde hemPH hem de psikotik belirtilerde art›fl, gerikalan 6 hastada da etki elde edilememesi veyahastan›n ilac› tolere edememesi nedeniyletedavi sürdürülememifl. Lopez ve ark.(2005)’lar›n›n 3 olgusu di¤er bildirelereçeliflik olarak etki ve tolerabilite aç›s›ndan çokiyi sonuçlard›r.

Sonuç olarak, bu hasta grubunda aripiprazolfarmakolojik yap›s› ve dopamin reseptörlerinedi¤er antipsikotiklerden farkl› etkisi aç›s›ndanklinisyenleri ümitlendirmifl olmas›na karfl›nelde edilen sonuçlar bunu desteklememifl veümit k›r›c› olmufltur. Bu konuda yap›land›r›l-m›fl kontrollü ve karfl›laflt›rmal› çal›flmalara ih-tiyaç vard›r.

Cummings JL. Managing psychosis in patientswith Parkinson’s disease. N Engl J Med 1999;340: 801–803.

Factor SA, Feustel PJ, Friedman JH, et al. Par-kinson Study Group. Longitudinal outcome ofParkinson’s disease patients with psychosis. Ne-urology 2003; 60: 1756–1761.

Factor SA, Brown D, Molho ES, et al. Clozapi-ne: a 2-year open trial in Parkinson’s disease pa-tients with psychosis. Neurology 1994; 44:544–546.

Fenelon G, Mahieux F, Huon R, Ziegler M.Hallucinations in Parkinson’s disease: prevalen-ce, phenomenology and risk factors. Brain2000; 123: 733–745.

Fernandez HH, Trieschmann ME, FriedmanJH. Aripiprazole for drug-induced psychosis inParkinson disease: preliminary experience. ClinNeuropharmacol 2004; 27: 4-5.

Friedman JH, Factor SA. Atypical antipsycho-tics in the treatment of drug-induced psychosisin Parkinson's disease. Mov Disord 2000; 15:201-11.

Friedman JH, Berman RM, Goetz CG, FactorSA, Ondo WG, Wojcieszek J, Carson WH,Marcus RN. Open-label flexible-dose pilotstudy to evaluate the safety and tolerability ofaripiprazole in patients with psychosis associated

with Parkinson's disease.Mov Disord 2006; 21:2078-81.

Gomez-Esteban JC, Zarranz JJ, Velasco F, Lez-cano E, Lachen MC, Rouco I, Barcena J, Boye-ro S, Ciordia R, Allue I. Use of ziprasidone inparkinsonian patients with psychosis. Clin Ne-uropharmacol. 2005; 28: 111-4.

Juncos JL. Management of psychotic aspects ofParkinson’s disease. J Clin Psychiatry 1999; 60:42–53.

Lopez-Meza E, Ruiz-Chow A, Ramirez-Ber-mudez J. Aripiprazole in psychosis associatedwith Parkinson's disease. J NeuropsychiatryClin Neurosci 2005; 17: 421-2.

Rabey JM, Treves TA, Neufeld MY, et al.Low-dose clozapine in the treatment of levodo-pa-induced mental disturbances in Parkinson’sdisease. Neurology 1995; 45: 432–434.

Schonfeldt-Lecuona C, Connemann BJ. Ari-piprazole and Parkinson's disease psychosis. AmJ Psychiatry. 2004; 161: 373-4.

Yokoi F, Grunder G, Biziere K, Stephane M,Dogan AS, Dannals RF, Ravert H, Suri A,Bramer S, Wong DF. Dopamine D2 and D3receptor occupancy in normal humans treatedwith the antipsychotic drug aripiprazole (OPC14597): a study using positron emission tomog-raphy and [11C]raclopride. Neuropsychophar-macology 2002; 27: 248–259.

KAYNAKLAR

Dr. Akfer Karao¤lan*, Dr. Asena Akdemir**

Yürütücü ifllevler terimi literatürde çok geniflbir ifllevler alan›n› belirtmek için kullan›lmak-tad›r. Bunlar aras›nda kavramsallaflt›rma, ku-rulumu sürdürmede baflar›s›zl›k ve ö¤renmegibi soyutlama yetene¤ine iliflkin alt yetenekalanlar› ve ayr›ca problem çözme, zihinsel es-neklik, yarat›c›l›k, karar verme, planlama, bo-zucu etkiye karfl› koyabilme ve tepki ketleme-si yapabilme bulunmaktad›r (Karakafl 2004,Yöney 2001, Karakafl 2000, Calev 1999). Bu

ifllevler genel olarak prefrontal lob ile iliflki-lendirilmekte, ancak bulgular farkl› beyin k›-s›mlar›n›n da katk›da bulunuyor olabilece¤inigöstermektedir.

Bellek ifllevleri bilginin kaydedilmesini, de-polanmas›n› ve geri ça¤r›lmas›n› içerir. Ol-dukça karmafl›k bir yap›ya sahip olan bellek,de¤iflik ifllemlerin gerekleri ve hat›rlanmas›gereken bilginin özelliklerine göre farkl› bo-yutlara ayr›l›r. Buna bilginin kaydedilmesi vehat›rlanmas› aras›nda geçen süreye göre ya-

k›n-uzak bellek, hat›rlanan bilginin özelli¤inegöre semantik bellek gibi örnekler verilebilir.Belle¤in kavramsal bölümleri aras›nda, tan›m-lanan bilginin belirli bir zaman ve yer ile ilifl-kili olarak hat›rland›¤› epizodik bellek ile k›sasüreli bellek kapasitesini kullan›rken biliflselifllemlerin yap›ld›¤› çal›flma belle¤i, s›kça üze-rinde çal›fl›lan kavramlard›r (Karakafl 2004,Lucas 2005).

fiizofrenide yürütücü ifllevlerde ve bellektesa¤l›kl›lara göre bozulma pek çok çal›flmadabildirilmifltir (Bellack 1990, Fujii 2004,Kenny 1997, Özen 2001, Franke 1992). fii-zofrenideki biliflsel bozulma hastal›¤›n ilk ata-¤›ndan itibaren saptanm›flt›r ve hastal›¤›n kro-nik evrelerine kadar devam etti¤inin kan›tlar›vard›r. Özellikle bellek ve yürütücü ifllevlerinhastal›k bafllang›c›nda bozuk oldu¤unu göste-ren çal›flmalar da literatürde yer almaktad›r(Ayres 2007, Joyce 2002, Friis 2002). Bu bo-zukluklar›n ilaç etkisi ile olmad›¤›n› desteklerbiçimde, ilk ataktaki ilaçs›z hastalarda göste-rildi¤i bildirilmektedir (Bilder 2000, Heaton1994). Tso ve arkadafllar›n›n 153 hastay› 20 aysüre ile takip etti¤i çal›flma ilk atak psikozdakibiliflsel ifllev bozulmas›n› desteklemektedir(Tso 2002). Hatta ilk atak çal›flmalar›n›n daötesinde, hastal›¤›n bafllamas›ndan önce bilifl-sel ifllevlerde bozukluk oldu¤unu bildiren ça-l›flmalar vard›r (Hambrecht 2002, Nordentoft2007, Rabinowitz 2000).

Askere al›nma s›ras›nda oldukça genifl bir sa¤-l›kl› erkek grubun biliflsel ifllevlerini inceleyeniki çal›flma, sonradan flizofreni tan›s› alan ol-gular›n sosyal ifllevsellik, organizasyon beceri-si ve entelektüel yetiler aç›s›ndan, psikiyatrikhastal›k geliflmeyenlere göre daha düflük testsonuçlar› bulundu¤unu göstermifltir. Pre-morbid biliflsel ifllev eksikliklerini okullardakullan›lan standardize edilmifl biliflsel testlerlede¤erlendirmeyi amaçlayan bir çal›flmada ise,flizofreni hastalar›ndaki mevcut biliflsel bozul-man›n premorbid biliflsel bozuklu¤a göre çokdaha güçlü oldu¤u ve hastal›k öncesinde yü-zeydeki tek biliflsel yeti azalmas›n›n dil kulla-n›m› ile ilgili oldu¤u bulunmufltur. Ancakküçük örneklem grubu, kontrol grubu olma-dan sadece hastalar›n geriye dönük izlemi veokullardaki standardize testlerde ölçülen pa-rametrelerle flizofreni hastalar›ndaki biliflseleksiklikleri gösteren testlerin ayn› parametre-

ler olmayabilme olas›l›klar› nedeni ile, bu so-nucu genellefltirmek mümkün de¤ildir (Ful-ler 2002).

Hastal›¤›n bafllamas›ndan sonraki nörobiliflseldefisitlerin ilerlemesi aç›k olmasa da, bir grupflizofreni hastas›nda zamanla biliflsel bozulma-n›n oldu¤una dair kan›tlar vard›r. Bu hasta altgrubunun do¤as› ve oran› bilinmemektedir,ancak olas› ilgili konular›n yafl, hastal›k süresi,bafllang›çtaki nöropsikolojik bozulman›n dü-zeyi, klinik durumdaki bozulman›n düzelme-si ve nörolepti¤in indükledi¤i diskinezi oldu-¤u düflünülmektedir. Bir çal›flmada hastalar›nbelirti fliddetleri üç gruba ayr›lm›fl ve beklenil-di¤i gibi daha ciddi belirtileri olan hastalarönemli miktarda daha fazla global biliflsel bo-zukluk sergilemifllerdir. Daha önce kronikolarak hastanede kalan, düflük ifllevselli¤i olanflizofrenili baz› hastalarla yap›lan çal›flmalarda,nöropsikolojik ifllevlerde düflüflün kan›tlar›gösterilmifltir. Ancak o çal›flmalarda bile böylebir kötüleflme, takip edilen grubun sadece kü-çük alt gruplar›nda gözlenmifltir. Çal›flmac›larkendi çal›flmalar›n›n s›n›rl›l›¤› olarak, çal›flmagruplar›n›n uzun dönem hastanede kalan bugrubu içermemesini ve ileri yafl hastalar›n›ngöreli olarak s›n›rl› say›s›n› göstermektedirler.Bunlar›n hepsi birlikte düflünüldü¤ünde,uzunlamas›na çal›flmalar›n ço¤unda flizofrenihastalar›n›n büyük bölümünün hastal›¤›n bafl-lang›c›ndan sonra ilerleyici nöropsikolojikdüflüfl yaflamad›klar› sonucuna var›lm›flt›r.

142 ayaktan flizofreni hastas› ile 206 normalolgunun karfl›laflt›r›ld›¤› bir çal›flmada biliflselifllevler uzunlamas›na y›ll›k olarak takip edil-mifltir (ortalama üç y›l). Sonuç olarak flizofre-ni hastalar›ndan oluflan grubun normal grubagöre daha kötü performans gösterdi¤i, ancakhem k›sa hem de uzun dönem takipte test-tekrar-test güvenilirli¤i veya biliflsel ifllevlerdestabilite aç›s›ndan normal gruba göre farkl›l›kgöstermedi¤i gözlenmifltir. (Heaton2001).Ancak bu çal›flmada temsil edilmeyen ve kötübir geliflim gösteren bir alt grubun olma olas›-l›¤› aç›s›ndan, ileri çal›flmalar yap›lmal›d›r. Buçal›flmalar e¤er böyle bir alt grubun varl›¤›n›ortaya koyarsa, neden sadece küçük bir altgrubun bu yönde etkilendi¤i sorusuna da ya-n›t aranmal›d›r.

fiizofreni hastalar› için WKET performans›n-

da bozulma e¤ilimi yar›m yüzy›ld›r bilinmek-tedir. Bu eksikliklerin en az›ndan k›smen ça-l›flma belle¤indeki bozulmalarla iliflkili oldu¤uileri sürülmekle birlikte tersine baz› bulgularda bildirilmifltir (Heaton 2001).

Young ve ark.’n›n yapt›¤› 31 hastal›k bir çal›fl-mada, kronik hastalarda (ortalama hastal›k sü-resi 17,5 y›l) ‹z sürme testi A ve B testlerindes›ras›yla 54,48 ve 192,13 sn.lik sonuçlar (Le-zak’›n 1983 ölçütlerine göre s›ras›yla %35 ve45 bozulma) WKET’de tamamlanan kategorisay›s›nda 2,48, perseveratif yan›t say›s›nda ise28,7 (Heaton’›n 1981 y›l›nda tan›mlad›¤› öl-çütlere göre %71 bozulma) gibi sonuçlar eldeedilmifltir (Young 1993).

Dieci ve arkadafllar›n›n 62 flizofreni hastas› ile26 sa¤l›kl› bireyi karfl›laflt›rd›¤› çal›flmada daflizofrenin hastalar›n›n tamamlanan kategorisay›s› ve perseveratif yan›tlar aç›s›ndan sa¤l›kl›kontrollere göre daha kötü bir performansgösterdikleri saptanm›flt›r (Dieci 1997).

48 flizofreni hastas› ile 18 flizofeni d›fl›nda psi-kiyatrik hastal›¤› olan (affektif bozukluk veanksiyete bozuklu¤u) yatan hastan›n normal-lerle karfl›laflt›r›ld›¤› bir çal›flmada, flizofrenihastalar›n›n WKET’te daha fazla perseveratifyan›t verdikleri gözlenmifltir. Ancak flizofrenihastalar›n› oluflturan grup WKET yan›tlar›aç›s›ndan homojen de¤ildir. Baz› flizofrenihastalar› -ancak hepsi de¤il- frontal kökenliolabilecek nöropsikolojik hasar› düflündürürflekilde perseveratif yan›tlar vermifllerdir (But-ler 1992).

Biliflsel bozukluk ve negatif belirtiler flizofre-ni hastalar›n›n kötü ifllevselli¤inden ve düflükyaflam kalitelerinden büyük oranda sorumlu-durlar (Jung 2007). fiizofrenide bellek ve yü-rütücü ifllevler gibi anahtar biliflsel özelliklerile ifllevsellik aras›nda tutarl› ve yüksek dere-cede anlaml› iliflkinin bulundu¤u çal›flmalarvard›r Hobart ve arkadafllar› da biliflsel ifllevperformanslar› ve ifllevsellik aras›ndaki iliflkiyide¤erlendirdikleri çal›flmalar›nda, tam tan›salde¤erlendirme için biliflsel de¤erlendirmeninönemli olabilece¤i sonucuna varm›fllard›r(Hobart 1999).

fiizofrenide yürütücü ifllevler, dikkat, çal›flmabelle¤i ve dekleratif belle¤i kapsayan biliflselifllevlerde, sa¤l›kl› kontrollerin 1-2 standartsapma alt›nda olabilecek kadar ciddi bozuk-luklar olabilece¤ini gösteren çal›flmalar bu ka-n›y› destekler niteliktedir (Heaton 1994).Green ve arkadafllar›n›n yapt›¤› bir çal›flmada,daha önce Goldstein ve arkadafllar›n›n yapt›¤›çal›flmadaki WKET performanslar›n›n e¤i-timle düzeldi¤ini gösteren sonuçlar› desteklerbiçimde, kronik flizofreni hastalar›nda bileödüllendirme ve ö¤renme etkisi ile yönetselifllevlerde k›sa dönem yararlar görülmekte ol-du¤u sonucuna var›lm›flt›r. Goldstein ve arka-dafllar›n›n bu yararlar›n uzun dönemde sür-medi¤ine dair sonuçlar› bu çal›flmada testedilmemifltir (Green 1992). Bu konununaç›kl›¤a kavuflmas› flizofreni hastalar›n›n reha-bilitasyonu aç›s›ndan önemli olacakt›r.

Farkl› belirti örüntülerinin farkl› biliflsel ifllevbozulmalar› ile iliflkili olabilece¤i düflünül-mektedir (Scully 1997). Bu hipotezi test edençal›flmalarda negatif belirtilerin daha çok gör-sel-motor veya görsel-uzamsal bozukluklarlabirlikte oldu¤u, pozitif belirtilerinse daha kö-tü sözel bellekle iliflkili oldu¤u bildirilmifltir(Addington 1991, Brebion 1997). Ancak be-lirti örüntüleri ile biliflsel ifllev bozukluklar›aras›nda bir farkl›l›k saptanmayan sonuçlar dabildirilmifltir (Franke 1992, Joyce 2002, Gre-en 1992).

Addington ve arkadafllar›n›n hastanede yatan38 flizofreni hastas› üzerinde yapt›klar› bir ça-l›flmada, 6 ayl›k bir dönemde biliflsel testler-deki de¤iflikliklerle belirtilerdeki de¤iflim ara-s›ndaki iliflki incelenmifltir. Biliflsel ifllevlerdeiyileflme pozitif belirtilerde iyileflme ile iliflkilibulunurken, negatif belirtilerde iyileflme ilebiliflsel ifllevlerde iyileflme aras›nda bir iliflkibulunamam›flt›r. Daha önceki çal›flmalar› des-tekler biçimde biliflsel ifllevlerde bozulman›ndaha çok negatif belirtilerle birliktelik göster-di¤i belirlenmifltir. Ayr›ca bu çal›flma flizofre-nide biliflle olan iliflkileri uzunlamas›na ince-lemenin önemini göstermektedir, çünkü ilktestlerde varsan›larla sözel ak›c›l›k aras›nda biriliflki bulunamam›flken, takipte sözel ak›c›l›-¤›n negatif belirtilerin yan› s›ra varsan›larla da

iliflkili oldu¤u görülmüfltür (Addington1991).

fiizofreni semptomatolojisi ile ilgili nöropsi-kolojik kuramlar, hastalardaki anormal davra-n›fllar› ve biliflsel süreçleri altta yatan beyindisfonksiyonu ile ba¤lant›land›r›r. Bunun gi-bi çeflitli kuramlar, özellikle apati, sosyal içeçekilme, aloji gibi negatif belirtilerin oldu¤udefisit sendromunu aç›klamak için gelifltiril-mifltir. Zalewski ve arkadafllar›n›n 32 çal›flma-y› gözden geçirdikleri yaz›lar›nda entelektüelifllev, dikkat, bellek, dil, görsel uzamsal yetilerve motor ifllevlere bak›ld›¤›nda, belirtilerdefarkl›l›k ile yönetsel ifllevler, problem çözme,dikkat, bellek, ve motor beceriler aç›s›ndan,paranoid alt tip lehine sadece s›n›rl› destekbulunurken, di¤er ifllevler aç›s›ndan farkl›l›ksaptanmam›flt›r (Palmer 2000).

Mete ve arkadafllar› flizofrenide sa¤alt›m süre-cinde pozitif belirtilerle dikkat bozuklu¤uaras›nda bir iliflki saptam›fllard›r (Mete 2001). Goldstein ve ark. 228 flizofreni hastas›na uy-gulanan testler sonucunda baz› flizofreni has-talar›n›n WKET performanslar›n›n normalveya normale yak›n olabilece¤ini bulmufllarve belki de flizofreni hastalar› aras›nda klinikveya tedavi öyküsünde farkl›l›k göstermeyen,ancak en az›ndan önemli biliflsel farkl›l›klargösteren hasta altgruplar› olabilece¤ini ifadeetmifllerdir. Bu testteki iyi performans ile da-ha genç yafl ve daha fazla e¤itim süresinin ilifl-kili oldu¤unu, bunun yan›nda ilaç kullan›m›ile görünürde bir iliflki bulunmad›¤›n› bildir-mifllerdir (Goldstein 1996).

Di¤er belirtilerden ba¤›ms›z olarak, içgörü ileglobal problem çözme becerisi ve kavramsalesnekli¤in iliflkili oldu¤unu bildiren araflt›r-mac›lar bulunmaktad›r (Macpherson 1996).Ancak Collins ve arkadafllar›n›n yapt›¤› bir ça-l›flmada flizofrenide içgörü ve biliflsel ifllevleraras›nda bir korelasyon bulunamam›flt›r. ‹çgö-rünün flizofreninin di¤er belirtileri ile iliflkisi-ne bak›ld›¤›nda, daha çok pozitif belirtiler vedepresyonla iliflkisi saptan›rken, negatif belir-tilerle iliflkisi zay›f bulunmufltur (Bombin2007, Collins 1997). fiizofrenide yürütücü ifl-levleri ‹z sürme testi ve WKET ile ve sözelö¤renmeyi Rey Auditory Verbal LearningTest ile de¤erlendiren bir çal›flmada, 21 para-

noid ve 15 farkl›laflmam›fl tip flizofreni hastas›karfl›laflt›r›lm›flt›r. WKET ile yönetsel ifllevler-de paranoidlerde daha az bozukluk tespit edil-mesine karfl›n, her iki grup normallere göreglobal biliflsel ifllevlerde bozukluk göstermifl-lerdir. Paranoid hastalar›n genel sözel test per-formanslar›n›n daha iyi olmas›na karfl›n sözelö¤renme aç›s›ndan bozukluklar›n›n farkl›lafl-mam›fl tip flizofrenili hastalardan farkl› olma-mas› dikkat çekicidir (Seltzer 1997).

fiizofreni hastalar›n›n biliflsel ifllevlerindekibozulman›n merkezinde bellek sorunu olabi-lece¤i düflünülmektedir. Daha önceki çal›fl-malarda çeldiricilerle doldurulmufl ara vermedönemleri sonras› sözcük ça¤›rma gibi görev-lerde çal›flma belle¤inde bozukluklar saptan-m›flt›r. Spindler ve ark.’n›n yapt›¤› bir çal›fl-mada 14 flizofreni hastas› ile 12 kontrol karfl›-laflt›r›lm›fl ve flizofreni hastalar›n›n çal›flmabelle¤inde bozukluklar oldu¤u gösterilmifltir.Yazarlar bunun uzamsal belle¤in ve nesnebelle¤inin çoklu ba¤›ms›z sistemlerinden kö-ken alabilece¤i hipotezini öne sürmektedirler(Spindler 1997).

Çal›flma belle¤i, biliflsel psikologlar taraf›ndan,yeni duyulan bir telefon numaras›n› çevirin-ceye kadar ak›lda tutmak gibi, genellikle sani-yeler süresince kullan›lan ilgili aktif bellek ti-pini tan›mlamak için kullan›lan bir terim ola-rak ortaya ç›km›fl ve yönetsel ifllevlerin esansi-yel bileflenlerinden biri olarak düflünülmüfl-tür. Stratta ve arkadafllar›n›n flizofrenisi olanbir hastada yapt›klar› bir çal›flmada, WKET,dolay›s› ile yönetsel ifllevler ile çal›flma belle¤iaras›ndaki iliflki araflt›r›lm›fl, ancak WKET ilesaptanan biliflsel ifllevlerdeki bozuklu¤un ça-l›flma belle¤indeki bozulmaya ba¤l› oldu¤uhipotezini destekleyecek sonuçlar bulunama-m›flt›r (Stratta 1997).

fiizofrenideki biliflsel bozulman›n cinsiyetleiliflkisini irdeleyen çal›flmalar›n sonuçlar› bir-biriyle uyumsuzdur. Birçok çal›flma erkek fli-zofreni hastalar›n›n kad›n flizofreni hastalar›nagöre daha fazla biliflsel bozukluk yaflad›¤›n›

gösterse de, bunun tersi sonuçlara ulaflan ça-l›flmalar da vard›r (Norman 2001, Addington1991). Ancak bu çal›flmalar›n ço¤u sadececinsiyet ayr›m›na bakm›fl, hastalar›n belirticiddiyeti düzeylerini dikkate almam›fllard›r;dolay›s› ile var olan test sonuçlar›n›n belirtile-re mi yoksa cinsiyete mi atfedilmesi gerekti¤ikonusu tart›flmal›d›r. Goldstein ve arkadaflla-r›n›n 1998’de yay›nlanan çal›flmalar›nda kro-nik hastalar (ortalama hastal›k süresi erkekte17 kad›nda 19 y›l) belirti düzeylerine göre efl-lefltirilmifl ve her iki cinsiyet için, normalkontroller aras›nda da test performans›ndacinsiyet farkl›l›klar› olabilece¤i düflünülerek,ayr› kontrol grubu al›nm›flt›r. Gerçekten denormal kontroller aras›nda da test performan-s›nda cinsiyet farkl›l›¤› gözlenmifl, erkekkontrollerin kad›nlara göre görsel-uzamsalyetiler ve motor h›z aç›s›ndan daha iyi perfor-mans gösterdikleri gözlenmifltir. Bu çal›flmadanörobiliflsel testlerde her iki hasta grubu dakontrollere göre daha düflük performans gös-termifllerdir. Sa¤l›kl› kontrollerde ortaya ç›ka-n›n tersine, hasta gruplarda erkekler dikkat,dil, sözel bellek ve yönetsel ifllevlerde kad›nhastalara göre anlaml› olarak daha kötü birperformans göstermifllerdir. Ancak küçükcinsiyet örneklem gruplar› nedeniyle bu çal›fl-man›n sonuçlar›n›n da daha ileri araflt›rmalar-la desteklenmesine ihtiyaç oldu¤u düflünül-müfltür (Goldstein 1998).

Hoff ve arkadafllar›n›n ilk atakta ve kronisitekazanm›fl flizofreni hastalar›nda biliflsel ifllev-lerde cinsiyet etkisini araflt›rd›klar› çal›flmala-r›nda erkek hastalar ile kad›n hastalar aras›ndanormal grupta olan cinsiyet ile iliflkili etkilerç›kar›ld›ktan sonra bir farkl›l›k olmad›¤› göz-lenmifltir. Erkekler görsel-uzamsal bellek vemotor h›z konusunda daha iyi performansgösterirken kad›n hastalar sözel bellek aç›s›n-dan daha iyi performans göstermifllerdir (Hoff1998).

fiizofrenideki nöropsikolojik defisitlerin olas›ilerleyifliyle ilgili sorulara kesin yan›tlar uzun-lamas›na çal›flmalar sonucunda gelecektir. fiuana kadar olan çal›flmalar›n sonuçlar› aras›ndauyuflmazl›k vard›r, ancak bu çal›flmalar›n bir

ço¤unun yöntemsel sorunlar› da vard›r (kü-çük örneklem gruplar›, kontrol grubu olma-mas›, k›sa dönem takip veya s›n›rl› nöropsiko-lojik de¤erlendirme gibi). ‹lk atak flizofrenihastalar›nda biliflsel ifllevlerde bozulma oldu-¤unu gösteren birçok çal›flma vard›r (Barch2001).

Psikoz yaflant›s›n›n beyin üzerine toksik etki-leri oldu¤u varsay›m›ndan yola ç›karak, ilkatakla baflvuran hastalarda tedavisiz psikoz sü-resi ve biliflsel ifllevsellik aras›ndaki iliflkiyiaraflt›ran bir çal›flma, tedavisiz geçen süre ilebiliflsel ifllevler aras›nda anlaml› bir ba¤›nt›gösterememifltir (38), Friis ve arkadafllar›n›nçal›flma sonuçlar› da bunu desteklemektedir(Friis 2002).

Bunun hastal›¤›n heterojen d›flavurumundanm› yoksa tedavi farkl›l›klar› veya efllik edent›bbi durumlardan m› kaynakland›¤›, hastal›-¤›n yönetimi sürecinde klinisyenler aç›s›ndanönemli olacakt›r. Ayr›ca daha önce de belirtil-di¤i gibi, hastal›¤›n biliflsel aç›s›ndan do¤as›-n›n belirlenmesi, gerekli psikososyal griflimle-rin belirlenmesi aç›s›ndan da önemlidir (Mi-lev 2005)

Antipsikotiklerin flizofrenide görülen biliflselifllev bozuklu¤u üzerine etkileri konusundakiçal›flma sonuçlar› da, di¤er etkenler olarak dü-flünülen konular gibi çeliflkilidir. Pek çok ça-l›flma ilaçlar›n biliflsel ifllevler üzerine anlaml›bir etkisi olmad›¤›n› bildirirken (Goldstein1998, Friis 2002, Mortimer 2002), olanzapin,klozapin, ziprasidon, risperidon gibi atipikantipsikotiklerle tedavinin biliflsel ifllevlerdekibozulmaya olumlu yönde katk›s› oldu¤unugösteren çal›flmalar bulunmaktad›r (Kabanov2002, Bilder 2002, Bender 2002, Harvey2002, Çivi 2006) Ketiapinle bir y›ll›k izlem-de, dikkat ve yönetsel ifllevlerde genç eriflkin-lerde anlaml› iyileflme gözlenmifltir. Ancakörneklem çok küçüktür ve kontrol grubuyoktur. (Good 2002) 250 ayaktan tedavi has-tas›nda olanzapin ve aripiprazolün biliflsel ifl-levler üzerine etkisini araflt›ran bir çal›flman›nsonuçlar›, yönetsel ifllevlerde anlaml› bir fark-l›l›k olmad›¤›n› ortaya koymufltur (Cornblatt2002). Risperidonla akut dönemdeki psiko-

tik hastalarda yap›lan bir çal›flma, ilac›n biliflselifllevler üzerine bir etkisi olmad›¤›n› gösterir-ken, yafll› flizofrenik hastalarda risperidon veolanzapinin biliflsel ifllevlerde geliflme sa¤lad›-¤›n› gösteren 8 haftal›k çift-kör baflka bir ça-l›flma bildirilmifltir (Merlo 2002, Harvey2002).

Hobart ve arkadafllar›n›n Bipolar ve flizofrenihastalar›n› normal kontrollerle karfl›laflt›rd›k-lar› çal›flmalar›nda, her iki grup da normalpopulasyon de¤erleri ile karfl›laflt›r›ld›¤›ndaönemli biliflsel s›n›rl›l›klar göstermifltir. Ça-l›flmac›lar bu s›n›rl›l›klar›n ilaçlar›n negatif et-kilerine ba¤l› olabilece¤ini düflünmüfller, an-cak çal›flma sonuçlar›n› de¤erlendirdiklerindetipik veya atipik antipsikotik ilaçlar veya iki-sinin kombinasyonunu kullanan hastalardakientelektüel ifllevsellik düflüflünün, ilaç etkile-ri ile aç›klanamayaca¤› sonucuna varm›fllar-d›r. Bu çal›flmada flizofreni grubu, bipolar bo-zukluk grubuna göre daha fazla ifllevselliktedaha fazla bozulma göstermifltir. Daha çok ti-pik antipsikotik kullan›m› olan flizofreni gru-bundaki kifliler, beklenenin aksine, ilaç etki-lerinin ifllevsellikteki farkl›l›klar› aç›klamaya-ca¤›n› destekler biçimde, motor performans

ölçümlerinde daha kötü performans göster-memifllerdir (Hobart 1999).

fiizofrenide biliflsel ifllevlerle ilgili çal›flmalarher geçen gün artmaktad›r. Ancak "bu konu-yu biliyoruz" diyebilmek için çok say›da yeniçal›flmaya gereksinim vard›r. Biliflsel ifllevler-deki bozulman›n hastal›¤›n do¤as›ndan m›yoksa tedavi farkl›l›klar› veya efllik eden t›bbidurumlardan m› kaynakland›¤› hastal›¤›n yö-netimi sürecinde klinisyenler aç›s›ndanönemli olacakt›r. Bu konudaki bilgilerimizartt›kça hastalar›n biliflsel ifllev bozukluklar›n›gidermeye yönelik terapötik giriflimler de ar-tacakt›r. Bu yaz›da k›saca yer verilen ödüllen-dirme ve ö¤renme etkisi ile biliflsel ifllev bo-zukluklar›nda k›sa dönem yararlar gözlenençal›flmalar›n yan› s›ra, bugün küçük gruplardayararl›l›¤› gösterilen farkl› psikoterapöik giri-flimlerin kullan›ld›¤› çal›flmalar olmas› umutvericidir. Hastal›¤›n biliflsel aç›dan do¤as›n›nbelirlenmesi gelifltirilme aflamas›nda olan far-makolojik ajanlar aç›s›ndan da önemlidir,;an-cak tedaviye yönelik giriflimler bu yaz›n›nkapsam›na al›nmam›flt›r. Baflka bir yaz›datedaviye, rehabilitasyona yönelik çal›flmalar›ngözden geçirilmesi yararl› olacakt›r.

Addington J, Addington D, Maticka-Tyndale E.Cognitive functioning and positive and negativesymptoms in schizophrenia. Schizophr Res.1991;5: 123- I34.

Ayres AM, Busatto GF, Menezes PR, Schaufelber-ger MS, Coutinho L, Murray RM, McGuire PK,Rushe T, Scazufca M. Cognitive deficits in first-episode psychosis: A population-based study in SãoPaulo, Brazil. Schizophr Res. 2007; 90:338-43

Barch DM, Carter CS, Braver TS, Sabb FW, Mac-donald A, Noll DC, Cohen JD. Selective Deficitsin Prefrontal Cortex Function in Medication-Na-ive Patients With Schizophrenia. Arch Gen Psychi-atry. 2001; 58: 280-288.

Bellack AS, Mueser KT, Morrison RL, Tierney A,Podell K Remediation of Cognitive Deficits inSchizophrenia. Am J Psychiatry 1990; 147: 1650-55.

Bender S, Dittmann-Balcar A, Schall U, Klimke A,Riedel M, Vorbach V, Kuehn KV, lambert M,Dittmann RW, Naber D.Effects of olanzapine ver-sus clozapine on executive functions in schizophre-nia. Schizophr Res 2002;(53 supp 194): 3.

Bilder RM, Goldman RS, Robinson D, ReiterG,Bell L, Bates JA, Pappadopulos E, Willsen DF,Alvir JMJ, Woerner MG, Geisler S, Kane JM, Li-ebermann JA. Neuropsychology of First-EpisodeSchizophrenia: Initial Characterization and ClinicalCorrelates. Am J Psychiatry 2000; 157:549-559.

Bilder RM, Goldman RS, Volavka J, Czobor P,Hobtman M, Sheitman B,Lindenmayer JP,Citro-me L, McEvoy J,Kunz M Chakos M, Cooper TB,Horowitz TL Neurocognitive effects of clozapine,olanzapine, risperidone and haloperidol on treat-ment-resistant patients with schizophrenia andschizoaffective disorder. Schizophr Res 2002; (53)3suppl:194

KAYNAKLAR

Bombin I, Mayoral M, Bobes J, Arango C. Relati-onship Between Executive Functioning, PositiveAnd Depressive Symptoms with Insight into Schi-zophrenia. International Congress on Schizophre-nia Research Schizophrenia Bulletin 2007; 213

Brebion G, Smith MJ, Amador X, Malaspina D,Gorman JM Clinical Correlates of Memory inSchizophrenia: Differential Links Between depres-sion, Positive and Negative Symptoms, and TwoTypes of Memory Impairment. Am J Psychiatry1997;154:1538-1543

Butler RW, Jenkins MA, Sprock J, Braff DL Wis-consin Card Sorting Test deficits in chronic para-noid schizophrenia Evidence for a relatively discre-te subgroup?. Schizophr Res 1992;7: 169-I76

Calev A, Preston T, Samuel S, Gorton GE Clini-cal neuropsychological assesment of Psychiatric Di-sorders. In: Calev A, editor. Assessment of Ne-uropsychological Functions in Psychiatric Disor-ders. Washington DC. American Psychiatric Press;1999. p:1-33.

Collins AA, Remington GJ, Coulter K, Birkett KInsight, neurocognitive function and symptomclusters in chronic schizophrenia. Schizophr Res1997;27:37-44

Cornblatt B, Kern RS, Caeson WH, Stock E, AliM, Ingenito G, Gren MF Neurognitive effectsi ofaripiprazole versus olanzapine in patients with stab-le psychosis.Schizophr Res 2002;(53) 3 supp:27

Çivi ‹nanl› ‹, Eren ‹ Olanzapinin fiizofreni Hastala-r›nda Biliflsel ifllevlere Olan Etkisi. Klinik Psikofar-makoloji Bülteni 2006;(16)4:214-22

Dieci M, Vita A, Silenzi C, Caputo A, Comazzi M,Ferrari L, Ghiringhelli L, Mezzetti M, Tenconi F,Invernizzi G Non selective impairment of Wiscon-sin Card Sorting Test performance in patients withschizophrenia. Schizphr Res 1997;25: 33-42.

Franke P, Maier W, Hain C, Klingler T WisconsinCard Sorting Test: an indicator of vulnerability toschizophrenia? Schizophr Res 1992; 6 243-249.

Friis S, Sundet K, Rund Br, Vaglum P, McGleas-han TH Neurocognitive Dimensions characteri-sing patirnts with first-episode psychosis. Br JPsychiatry 2002;(181) 43 suppl:85-90.

Friis S, Rund BR, Mele I; Haahr U, JohanessenJO, Larsen TK, Midboe J, Opjordsmoen S, Simon-sen E, Vaerver M, Vaglum P, McGlashan T Whatis most strongly related to neurocognitive function,early detection or premorbid function?. SchizophrRes 2002; (53)3 suppl:123.

Fujii D, Ahmed I, Hishinuma E A Neuropsycholo-gical Comparison of Psychotic Disorder FollowingTraumatic Brain Injury, Traumatic Brain InjuryWithout Psychotic Disorder, and Schizophrenia. JNeuropsychiatry Clin Neurosci 2004;16:306-314.

Fuller R, Nopoulos P, Arndt S, Dan O, Beng-Choon H, Andreasen N Longtidunal Assessmentof Premorbid cognitive Functioning in patientsWith Schizophrenia Through Examination ofStandardized Scholastic Test Performance. Am JPsychiatry 2002;159:1183-1189

Goldstein G, Beers SR, Shemansky WJ Ne-uropsychological differences between schizophre-nic patients with heterogenous Wisconsin CardSorting Test Performance. Schizophr Res 1996;21:13-18.

Goldstein JM, seidmen LJ, Goodman JM, KorenD, Lee H, Weintraub S, Tsuang MT Are there sexDifferencces in Neuropsychological FunctionsAmong Patients with Schizophrenia?. Am J Psychi-atry 1998;155:1358-1364.

Good KP, Kiss I, Buiteman C, Woodley H, Rui Q,Whitehorn D, Kopala L Improvement in cognitivefunctioning in patients with first episode psychosisduring treatment with quetiapine:an interim analy-sis. Br J Psychiatry 2002;(181) 43 suppl:45-49.

Green MF, Satz P, Ganzell S, Vaclav JF WisconsinCard Sorting Test Performance in Schizophrenia:Remediation of a Stubborn Deficit. Am J Psychi-atry 1992; 149:62-67

Hambrecht M, Lammertink M, Klosterkötter J,Matuschek E, Pukrop R Subjective and objectiveneuropsycholgical abnormalities in a psychosisprodrome clinic. Br J Psychiatry 2002;(181) 43suppl:30-37.

Harvey PD, Simpson G, Horne R, Weiden PJ, Ba-ri M, Romano SJ Effects of ziprasidone on cogniti-ve function in patients with schizophrenia:Resultsof a double-lind trial vs olanzapine. Schizophr Res2002; (53)3 suppl:194-5

Harvey PD, Mao L, Napolitano J, Gharabawi GImproved cognition in elderly schizophrenic pati-ents: Risperidone versus olanzapine. Schizophr Res2002; (53) 3 suppl:28

Heaton R, Paulsen J, McAdams LA, Kuck J, Ziso-ok S, Braff D, Harris MJ, Jeste DV Neuropsycholo-gical deficits in schizophrenia: relationship to age,chronicity, and dementia. Arch Gen Psychi-atry.1994; 51:469-476.

Heaton RK, Gladsjo JA, Palmer BW, Kuck J, Mar-cotte TD, Jeste DV. (2001) Stability and Course ofNeuropsychological Deficits in Schizophrenia.Arch Gen Psychiatry 2001; 58:24-32

Hobart MP, Goldberg R, Bartko JJ, Gold JM. Re-peatable Battery for the Assessment of Neuropsyc-hological Status as a Screening Test in Schizophre-nia, II: Convergent/ Discriminant Validity and Di-agnostic Group Comparisons. Am J Psychiatry1999; 156:1951-1957

Hoff AL, Wieneke M Faustman WO, Horon R,

Sakuma M, Blankfeld H, Espinoza S, Delisi LE SexDifferences in Neuropsychological Functioning ofFirst-Episode and Chronically Ill SchizophrenicPatients. Am J Psychiatry 1998;155:1437-1439

Joyce E, Hutton S, Mutsatsa S, Gibbins H, WebbE, Paul S, Robbins T, Barnes T Executive dysfunc-tion in first-episode schizophrenia and relationshipto duration of untreated psychosis: The West Lon-don Study. Br J Psychiatry 2002; (181)43 suppl:38-44.

Jung H, Lee J, Park Y, Yi J. The Relationship bet-ween Clinical Variables Aand Executive CognitiveFunction Evaluated by Executive Interview (EXIT)in Chronic Schizophrenia. International Congresson Schizophrenia Research. Schizophrenia Bulletin2007; 526.

Kabanov SO, Mosolov SN Cognitive functioningunder treatment with risperidone and haloperidolin acute phase of schizophrenia. Schizophr Res2002; (53) 3 suppl:193

Karakafl S. Bilnot Bataryas› El Kitab›: Nöropsikolo-jik testler için araflt›rma ve gelifltirme çal›flmalar›.Ankara Dizayn Ofset. 2004 Bölüm 2:11-32.

Karakafl S, Karakafl HM Yönetici ifllevlerin ayr›flt›-r›lmas›nda Multidisipliner yaklafl›m: Biliflsel Psiko-lojiden Nöroradyolojiye. Klinik Psikiyatri Dergisi2000; 3:215-227.

Kenny JT, Friedman L, Findling RL, Swales TP,Strauss ME, Jesberger JA, Schulz SC Cognitive Im-pairment in Adolescents With Schizophrenia. Am JPsychiatry 1997; (154) 11:1613-1615.

Lucas JA. Memory Disorders. Psychiatr Clin N Am2005; 28: 581-597.

Macpherson R, Jerrom B, Hughes A Relationshipbetween Insight, Educational Background andCognition in Schizophrenia. Br J Psychiatry1996;168:718-722

Merlo MCG, Hofer H, Gex-fabry M, Marder SRImprovement of cognitive functions in acute first-episode psychosis treated with risperidone. Schi-zophr Res 2002;(53) 3 suppl:27

Mete L, Gülseren L, Tokçuo¤lu L, Kültür S fiizof-renide Görülen Dikkat Bozuklu¤u Sa¤alt›ma Yan›tYönünden Negatif Belirtilere mi yoksa Pozitif Be-lirtilere mi paralel bir Seyir Gösteriyor? Turk Psiki-yatri Derg 2001;(12)3:167-174.

Milev P, Ho B, arndt S, Andreasen NC PredictiveValues of Neurocognition and Negative Symptomson Functional Outcome in Schizophrenia:A Lon-gitudinal First-Episode Study With 7-Year Follow-Up. Am J Psychiatry 2005; 162:495–506

Mortimer A The neuropsychology of chronic seve-

re schizophrenics treated with clozapine versus usu-al treatment. Schizophr Res 2002; (53) 3 suppl:28

Norman RMG, Townsend L, Malla AK Durationof untreated psycosis and cognitive functioning infirst-episode patients. Br J Psychiatry. 2001;179:340-345

Nordentoft M, Osler M, Lawlor D. CognitiveFunction in Childhood and Early Adulthood werePredictive of Later Schizophrenia in a Danish BirthCohort. International Congress on SchizophreniaResearch Schizophrenia Bulletin 2007; 533-4

Özen NE fiizofrenide Gözlenen Biliflsel Bozukluk-lar ve De¤erlendirilmesi: Bir Gözden Geçirme. Kli-nik Psikiyatri Dergisi 2001; 4:12-24

Palmer BW, Heaton RK Executive Dysfunction inSchizophrenia. In: Sharma T, Harvey P, editors.Cognition in Schizophrenia. New York. OxfordUniversity Press. 2000. p:51-72

Rabinowitz J, Reichenberg A, Weiser M, Mark M,Kaplan Z, Davidson M. Cognitive and bahaviouralfonctioning in men with schizophrenia both beforeand shortly after first admission to hospital. Br JPsychiatry 2000;177:26-32.

Scully PJ, Coakley G, Kinsella A, Waddington JLExecutive frontal dysfunction and negative symp-toms in schizophrenia:apparent gender differencesin ‘static’ v. ‘progressive’ profiles. Br J Psychiatry1997; 171:154-158.

Seltzer J, Conrad C, Cassens G Neuropsychologicalprofiles in schizophrenia: paranoid versus undif-ferentiated distinctions. Schizophr Res1997;23:131-8.

Spindler KA, Sullivan EV, Menon V, Lim KO,Pfefferbaum A Deficits in multiple systems of wor-king memory in schizophrenia. Schizophr Res.1997; 27: 1-10.

Stratta P, Daneluzzo E, Prosperini P, Bustini M,Mattei P, Rossi A Is Wisconsin Card Sorting Testperformance related to "working memory" capacity?Schizophr Res. 1997; 27:11-19.

Tso IF, Chan RCK, Chen EYH, Dunn ELW,Chen RYL, ChanWF, Miao YK, Yeung WS,Wong CK, Tang WN Longtidunal profiles ofneurocognitive function in first-episode psychosis.Schizophr Res 2002; (53) 3 suppl:121

Young DA, Davila R, Scher H Unawareness of ill -ness and neuropsychological performance inchronic schizophrenia. Schizophr Res.1993(10):117-24

Yöney TH Yönetsel Fonksiyonlar, Prefrontal Kor-teks ve Psikopatoloji.Türkiye’de Psikiyatri. 2001(3)1;1-8.

Okan Çal›yurt*, U¤ur Zeren**

Nöroleptik malign sendrom (NMS) nadir gö-rülen fakat ölümcül olabilen, antipsikotik ilaçkullan›ma ba¤l› oluflan bir komplikasyondur.‹lk olarak 1960’l› y›llarda "akinetik hipertoniksendrom" olarak tan›mlanm›fl (1), sonraki ony›lda 1000 kadar olgu literatürde bildirilmifl-tir.

NMS’in patogenezinde iki temel teori yer al-maktad›r. ‹lkinde antipsikotiklerin yol açt›¤›merkezi nöroregülatuvar mekanizmalardakide¤iflmeler ve ikincisinde de yatk›n iskelet ka-s›n›n anormal reaksiyonu hipotezleri ortayakonmaktad›r. NMS ilaç al›n›m›n› takiben s›k-l›kla 24-72 saat sonra görülebilmektedir. Ayr›-ca oral kullan›m›n b›rak›lmas› sonras›nda takipeden 10-20 gün içinde de görülebildi¤i, di¤eryandan depo formlar›n uygulanmas›nda bu sü-renin daha da uzayabildi¤i bildirilmifltir (2).

NMS klini¤inde üç major semptom görül-mektedir: Hipertermi, rijidite ve KreatininFosfokinaz (CPK) yüksekli¤i. Tabloya löko-sitoz, karaci¤er enzimlerinde yükselme ve en-sefalopati efllik edebilir. Risk etkeni olarakyüksek potansl› antipsikotik ilaçlar (holoperi-dol, depo flufenazin), efl zamanl› yo¤un alkoltüketimi, baflka bir metabolik hastal›¤›n varl›-¤› say›labilir. Di¤er yandan atipik antipsiko-tiklerin kullan›ma girmesi ile beraber bu ilaç-lar›n NMS’e yol açmad›¤› görüflü (3-5) ortayaat›lm›flsa da bir çok atipik antipsikotikle orta-ya ç›kan NMS olgular› bildirilmifltir (6). Buolgu sunumunda ketiyapin ile birlikte kulla-n›lan klasik antipsikotik tedavideki iki olgudaNMS tan›mlanarak, klasik antipsikotik ve ke-tiyapin kombinasyonu ile ortaya ç›kabilecekNMS olgular›na dikkatin çekilmesi vurgulan-m›flt›r.

Otuz yafl›nda kad›n hasta kar›n a¤r›s› ve bilinçbulan›kl›¤› yak›nmalar› ile acil servisimizebaflvurdu. Acil serviste yap›lan ilk muayene-sinde; bilinç uykuya meyilli, kooperasyon k›-s›tl›, bat›n hassas, kas rijiditesi mevcut atefl39°C, nab›z 132 at›m/dk, TA 120/65 mmHg,beyaz küre 11400, CPK1651, AST 70, ALT98 olarak saptan›lan hasta yo¤un bak›m ünite-sinde tedavi alt›na al›nd›. Öyküsünde acil ser-vise baflvurmadan iki gün önce hastaya psikoz

tan›s› ile Haloperidol amp, Haloperidol tb,Biperiden amp., Biperiden tb. ve Ketiyapin300 mg/gün bafllanm›fl oldu¤u ö¤renildi.NMS ön tan›s› ile hastaya Bromokriptin 5 mg3x1 tedavisi baflland›. Amilaz de¤erleri yükseksaptanan hastadan istenilen Bat›n Bilgisayarl›Tomografisi sonucunda “Akut ÖdematözPankretit” tan›s› konularak Gastroenterolojiservisine nakli yap›ld›. Akut olarak oral bes-lenmesi kesilerek destekleyici tedavi alt›naal›nd›. Yap›lan CPK takiplerinde ikici hafta-n›n sonunda CPK 23 olarak saptand›. Tedavi-nin 17. gününde yo¤un bulant›s› olan hasta-n›n Bromokriptin tedavisi 2,5 mg/gün olarakdüzenlendi, bir hafta sonra tamamen kesildi.Taburculu¤undan önce yap›lan son psikiyat-rik de¤erlendirmesinde; bilinç aç›k, koope-rasyon tam, yönelim normal, gerçe¤i de¤er-lendirme normaldi; alg› bozuklu¤u, anhedonive anksiyete saptanmad›. Yak›nmalar›n›n ta-mam›yla geriledi¤i gözlemlenen hasta taburcuedildi ve ayaktan kontrol ile izlendi.

Altm›fl iki yafl›nda erkek hasta atefl yükselme-si, kaslarda kat›l›k hissi, hareketlerde azalmayak›nmalar› ile bir devlet hastanesine baflvu-rusu sonras›, NMS ön tan›s› ile fakültemiz acilservisine sevk edilmifl. Acil serviste yap›lan ilkmuayenesinde, bilinç aç›k, kooperasyon k›s›t-l› idi; hafif düzeyde rijidite, 38.9 ºC dereceatefl, ve CPK 1154 U/l olarak saptand›. Acilserviste genel durumu stabilleflen hasta acilservis baflvurusundan 2 gün sonra psikiyatriservisine aktar›ld›. Psikiyatri servisine yat›fl› s›-ras›ndaki yak›nmalar› s›k›nt› hissi, uykusuzlukve ifltahs›zl›k olarak kaydedildi. Öyküsünde 3y›l önce ailesi ile ilgili sorunlar› sonras›nda s›-k›nt› hissi, korku, flüphecilik, al›nganl›k ya-k›nmalar› ile psikiyatriste baflvurdu¤u ve an-tipsikotik ve antikolinerjik tedavi verildi¤i,takibinde birer ay süre ile psikiyatri servisindeiki kez yatarak tedavi gördü¤ü, taburculu¤usonras›nda kendi iste¤i ile ilaçlar›n› kullanma-y› b›rakt›¤› ö¤renildi. Hastanemize yat›fl›n ol-du¤u bu son epizodda hasta ilaçlar›n› kullan-may› b›rakm›fl, sonraki 15 gün boyunca gide-rek artan flekilde uykusuzluk, s›k›nt› hissi, ifl-tahs›zl›k flikayetleri sonucu baflvurdu¤u psiki-yatrist taraf›ndan 10 gün yat›r›larak, flufenazindecanoate 25 mg/hafta, ketiyapin 600 mg/gün

ve biperiden 4 mg/gün bafllan›lm›fl. Onuncugünün sonunda NMS ön tan›s› ile acil servisesevk edilmifl.

NMS tan›s›yla takip edilen hastan›n ilk günoluflan solunum s›k›nt›s› ve kan gaz› de¤erle-rinin kötüleflmesi üzerine Gö¤üs hastal›klar›konsültasyonu yap›lm›fl. Aspirasyon pnömo-nisi tan›s›yla Gö¤üs hastal›klar› servisinde 5gün yatarak tedavi görmüfltür. Tedavisindesiprofloksasin 1000 mg/gün, Amoksisilin +Klavulanik asit 2 g/gün, teofilin 400 mg/günve amlodipin 10 mg/gün uygulanm›flt›r. Tek-rar psikiyatri servisine yat›r›lan hastan›n bilin-ci aç›k, kooperasyonu k›s›tl›, yönelimi ve alg›muayenesi normaldi; fakat dikkat ve bellekmuayenesi koopere olamamas› nedeni ile ya-p›lamad›; rijidite ve tremoru mevcuttu. Des-tekleyici tedavi uygulanan hastaya diazepam5 mg/gün tedavisi uygun görüldü.CPK de-¤erleri azalarak 15 gün içinde normal de¤erle-re geriledi (235 U/l) ve atefli düfltü. Bir ay son-ra tamamen düzelen hasta diazepam 5mg/gün, milnasipran 50 mg/gün ve biperiden2 mg/gün ile taburcu edildi. Psikotik özelikllidepresyon tan›s› konulan hasta daha sonra psi-kiyatri poliklinik takiplerini sürdürmemifltir.

Klinik psikiyatride atipik antipsikotiklerinkullan›ma girmesi ile beraber psikotik bozuk-luklar›n tedavisinde aflama kaydedilmeye bafl-lanm›flt›r. Bu ilaçlar psikotik bozukluklar› da-ha baflar›l› olarak tedavi edebilmekte ve yaflamkalitesini klasik antipsikotiklere göre dahafazla artt›rmaktad›rlar. Di¤er yandan atipikantipsikotikler ile NMS görülme oran›n›nklasik antipsikotiklere oranla daha düflük ol-du¤u bildirilmektedir. Bunun yan›nda atipikantipsikotiklerle oluflan NMS olgular›n›nfarkl› bir semptomatoloji ile görülebilece¤i ileilgili hipotezler ortaya sürülmektedir (7).

Klasik antipsikotiklerle NMS, özellikle intra-

venöz ve intramusküler uygulamalarda atipik-lere oranla s›k olarak literatürde bildirilmifltir.Di¤er yandan tek bafl›na ketiyapin kullan›m›-n›n göreceli olarak daha az NMS’e yol açt›¤›bilinmekte ise de, bir çok olgu bildirimi keti-yapinin NMS oluflturma potansiyelini ortayakoymaktad›r (8-10). Kombinasyon tedavileriözellikle IV ve IM kullan›mla birlikte NMSriskini artt›rmaktad›r. Özellikle iki veya dahafazla klasik antipsikotik kullan›m› olan olgu-larda risk daha da artmaktad›r (11). Bunun ya-n›nda atipik ve klasik antipsikotik kombinas-yonuna ba¤l› NMS olgular› konusunda pekfazla bildirim bulunmamaktad›r. Bildir-di¤imiz iki olgu ile ketiyapin ve klasik antip-sikotik kullan›m›na ba¤l› NMS olgular› liter-atüre bu kombinasyonlar hakk›nda katk› sa¤-lamaktad›r (12;13). Di¤er yandan efllik edent›bbi hastal›klar ve bu hastal›klar nedeniyleuygulanan tedaviler çok genifl bir yelpazedeyer ald›klar›ndan, bu kombinasyonun NMSgeliflimi ile do¤rudan bir iliflkisi olmad›¤› veraslant›sal bir birliktelik oldu¤u fleklinded e ¤ e r l e n d i r i l m i fl t i r .

Sonuç olarak genellikle akut dönemde klasikantipsikotikle ve ço¤u olguda da IM ve IVkullan›lan tedavilerden sonra tedaviye atipikantipsikotiklerle devam edilmektedir. Bafllan-g›ç döneminde bir kombinasyon ise s›kl›klatedavilerin birbiri üzerine binmesi ilegörülebilmektedir. Yukar›da bildirdi¤imiz ol-gular göz önüne al›nd›¤›nda ketiyapin gibiekstrapiramidal sistem yan etkileri oldukça azolan ve NMS’a daha az yol açt›¤› düflünülen(14;15) hastalarda klasik antipisikotik kul-lan›m› ile birlikte yap›lan kombinasyontedavileri ile belki de riskin daha da artt›¤›gözlemlenebilecektir. Bu gibi olgularda akutdönemin daha iyi izlenmesi, NMS riskininhat›rda tutulmas› ve kombinasyonlardanolabildi¤ince kaç›n›lmas› avantajl› olacakt›r.Baflar›l› bir NMS tedavisinin klini¤in erkentan›nmas› ve antipsikotik ilaçlar›n h›zl› olarakkesilmesi ile yap›laca¤› unutulmamal›d›r.

1. Delay J, Pichot P, Lemperiere T, Elissalde B,Peigne F. A non-phenothiazine and non-reserpinemajor neuroleptic, haloperidol, in the treatment ofpsychoses. Ann Med Psychol 1960; 118(1):145-152

2. Viejo LF, Morales V, Punal P, Perez JL, SanchoRA. Risk factors in neuroleptic malignant syndro-me. A case-control study. Acta Psychiatr Scand2003; 107:45-49

3. Velamoor VR. Atypical antipsychotics and ne-uroleptic malignant syndrome. Can J Psychiatry2001; 46:865-866

4. Bagnall AM, Jones L, Ginnelly L, Lewis R,Glanville J, Gilbody S, Davies L, Torgerson D, Kle-ijnen J. A systematic review of atypical antipsycho-tic drugs in schizophrenia. Health Technol Assess2003; 7:1-193

5. Worrel JA, Marken PA, Beckman SE, RuehterVL. Atypical antipsychotic agents: a critical review.Am J Health Syst Pharm 2000; 57:238-255

6. Adnet P, Lestavel P, Krivosic-Horber R. Ne-uroleptic malignant syndrome. Br J Anaesth 2000;85:129-135

7. Haggarty JM, Husni M, Peat C, Allain S. Atypi-cal neuroleptic malignant syndrome? Can J Psychi-atry 1999; 44:711-712

8. Matsumoto R, Kitabayashi Y, Nakatomi Y,Tsuchida H, Fukui K. Neuroleptic malignantsyndrome induced by quetiapine and fluvoxamine.Am J Psychiatry 2005; 162:812

9. Bora E, Saffet GA, Akdeniz F, Vahip S. Neuro-leptic malignant-like syndrome induced with low-dose quetiapine treated with electroconvulsive the-rapy. Eur Psychiatry 2003; 18:323

10. al Waneen R: Neuroleptic malignant syndromeassociated with quetiapine. Can J Psychiatry 2000;45:764-765

11. Stahl SM, Grady MM. A critical review of aty-pical antipsychotic utilization: comparing monot-herapy with polypharmacy and augmentation. CurrMed Chem 2004; 11:313-327

12. Sing KJ, Ramaekers GM, Van Harten PN. Ne-uroleptic malignant syndrome and quetiapine. AmJ Psychiatry 2002; 159:149-150

13. Garver DL. Review of quetiapine side effects. JClin Psychiatry 2000; 61 Suppl 8:31-33

14. Cheer SM, Wagstaff AJ: Quetiapine. A reviewof its use in the management of schizophrenia.CNS Drugs 2004; 18:173-199

15. Kasper S, Muller-Spahn F. Review of quetiap-ine and its clinical applications in schizophrenia.Expert Opin Pharmacother 2000; 1:783-801

KAYNAKLAR

Neslihan CANSEL*, Haluk A. SAVAfi**, Salih SELEK***

Bruselloz; brusella bakterilerinin neden oldu-¤u, primer olarak ot yiyen hayvanlar›n hasta-l›¤›d›r. Hayvanlardan do¤rudan temas yolu ileya da bulaflm›fl et, süt gibi ürünlerin tüketil-mesi ile insanlara geçebilmektedir. Etkeninretiküloendotelyal sistem d›fl›nda baflka sis-temleri de tutabilme yetisi, de¤iflik klinik tab-lolar›n ortaya ç›kmas›na yol açabilmektedir(1). Hastal›¤›n birden çok sistemi tutuyor ol-mas›, karmafl›k klinik belirtilerle seyretmesi,mikrobiyolojik ve biyokimyasal incelemele-rin her zaman do¤ru sonuç vermemesi tan›koymay› ve tedaviyi geciktirebilmektedir (2).Bu da hastal›¤›n Türkiye’nin de dahil oldu¤u

Akdeniz havzas›, Asya, Ortado¤u ve GüneyAmerika baflta olmak üzere dünyan›n pek çokbölgesinde yayg›n olarak görülmesine ra¤-men, ço¤u zaman ay›r›c› tan›da akla gelme-mesine ve tedavide gecikmelere neden ol-maktad›r (3).

Bu olguyu sunmaktaki amac›m›z da; brusel-lozun farkl› belirtilere yol açabilece¤ine birkez daha iflaret ederek, hayvanc›l›¤›n yayg›n,g›da denetiminin yetersiz oldu¤u ülkemizdedeliryum nedeniyle baflvuran hastalardaki et-yolojik incelemelerde, brusellozun ay›r›c› ta-n›da düflünülmesi gerekti¤inin alt›n› çizmek-tir.

Olgu

Bn. A, 25 yafl›nda, okuma yazmas› yok, bekar,çiftçilikle u¤rafl›yor. Hastanemiz acil servisine"uykusuzluk, kendi kendine konuflma, küf-retme, garip hayaller gördü¤ünü söyleme, za-man zaman yak›nlar›n› tan›mama fleklindekibulgularla ailesi taraf›ndan getirilmifl; nörolojive enfeksiyon bölümlerince de¤erlendirile-rek, lomber ponksiyon incelemesinde, beyintomografisinde ve kan tetkiklerinde klini¤iaç›klayacak herhangi bir nörolojik ve/veyaenfeksiyoz neden tespit edilemedi¤i için, psi-kiyatrik konsültasyon istenmiflti.

‹lk psikiyatrik muayenesinde; sözel iletiflimkurulmakta zorlan›lan hastan›n, yer, zaman vekifliye yönelimi bozuktu. Psikomotor aktivi-tesi artm›fl, zaman zaman taflk›n davran›fllarsergilemekte idi. Anlams›z konuflmalar› olu-yordu. Hayati bulgular› normal s›n›rlarda idi.Nörolojik muayenesinde ense sertli¤i mev-cuttu. Hasta deliryum ön tan›s›yla, muhtemelnedenlerin araflt›r›lmas› için klini¤imize yat›-r›ld›. Aileden ald›¤›m›z öyküye göre; hastan›nilk flikayetleri yaklafl›k 15 gün önce idrar yapa-mama fleklinde bafllam›fl, o tarihte gitti¤i özelbir hekim taraf›ndan yap›lan incelemelerde,tam idrar tetkikinde 2-3 lökosit d›fl›nda pato-lojik bir bulguya rastlanmad›¤›ndan, idrar yo-lu enfeksiyonu olarak de¤erlendirilerek anti-biyotik verilmifl ve sonda tak›lm›flt›. Geneldurumu giderek bozulan hastada son bir haf-tad›r anlams›z ve yersiz konuflma, kiflileri, za-man ve mekan› bilememe, uyku ve uyan›kl›kdöngüsünde bozulma (ço¤unlukla çok uyu-ma), sinirlilik gibi belirtiler gözlenmiflti. Za-man zaman ‘fiehitler geldi bizi buraya kilitle-di vs…’ gibi fleyler söylemeye bafllay›nca tek-rar bir nöroloji hekimine götürülmüfl, BeyinTomografisi (BT) ve kranyal Magnetik Rezo-nans Görüntülemesi (MRG) yap›lm›fl, essita-lopram 10 mg/gün fleklinde tedavi bafllanm›fl,3 gün boyunca antibiyotik ve antidepresankullan›m› ile klinik durumunda düzelme ol-may›nca hastanemize sevk edilmiflti. Yat›fl›n›nilk gününde yap›lan arteriyel kan gaz›, elekt-rolitler, karaci¤er, böbrek, tiroid ifllevlerineiliflkin tetkikler ve serolojik testler normal s›-n›rlardayd›. Beyaz küresi 12.0 103/µL idi.Herhangi bir monolenfositoz saptanmam›flt›.Serviste yat›fl›n›n ilk iki günü, iki kez 38 de-

receye kadar yükselen ve k›sa sürede paraseta-mol’e yan›t veren atefl yükselmeleri oldu.

Yat›fl›n›n 2. gününde hasta jeneralize tonikklonik nöbet geçirdi. Nöbet s›ras›nda dilini›s›rmas› nedeniyle koruma amaçl› antibiyotiktedavi baflland›. Nöbet sonras› çekilenEEG’sinde epileptik aktivite gözlendi. Kanbiyokimyas› ve di¤er rutin tetkikleri tekrar-land›. Ancak herhangi bir anormallik gözlen-medi. Sürdürülen incelemelerinde herhangibir entoksikasyon öyküsü ve bulgusu saptan-mad›. Sistemik Lupus Eritematozus (SLE)aç›s›ndan tetkikler istendi. Olas› bir beyinödemi için mannitol 360 mg/gün, epileptiknöbet için difenilhidantoin 500 mg/gün bafl-land›. Psikiyatri klini¤indeki izlemi s›ras›ndahastan›n atefli olmamas›na ra¤men, afl›r› flekil-de terledi¤inin gözlenmesi üzerine olas› birbrusella veya salmonella enfeksiyonu aç›s›n-dan tetkikler istendi. Lomber ponksiyonutekrarland›. Materyalin biyokimyasal ve sero-lojik inceleme sonuçlar› normal s›n›rlardayd›.3. gün brusella aglütinasyon testi 1/180 titre-de pozitif olarak geldi. Bu haliyle bruselloz ta-n›s› konan hastaya, rifampin 600 mg/gün sip-rofloksasin 1000/gün baflland›. Tedavi bafl-lang›c›n›n 3. gününde hasta deliryumdan ç›k-sa da halen biliflsel bozuklu¤u mevcuttu.Standardize Mini Mental Test (SMMT) s›ra-s›yla 13/30 (yat›fl›n›n 14. günü) ve 24/30 (ya-t›fl›n›n 26. günü) ‘idi.

Yat›fl›n›n 27. günü klinik olarak dengeli halegelen hasta ayaktan tedavi önerisiyle taburcuedildi.

Tart›flmaBrusella, kapsülsüz, katalaz ve oksidaz pozitifgram negatif bir kokobasildir. Kayna¤› s›kl›k-la s›¤›r, koyun, keçi, geyik, kurt, köpek gibievcil veya yabani memelilerdir (4). Brusellabakterileri, deriden, müköz memranlardan,solunum ve sindirim sisteminden insan vücu-duna girebilmektedir. Hayvanlardan insanlarabulaflma söz konusu oldu¤u için, hayvanc›l›k-la u¤raflanlarda, enfekte hayvansal g›dalar› tü-ketenlerde, meslek olarak hayvanlarla temasiçinde olanlarda ve laboratuar çal›flanlar›ndas›k görülmektedir. Yine de her olguda, çokbelirgin olmad›¤› sürece bulaflma kayna¤›n›belirlemek güç olabilmektedir (1, 5, 6). An-

Cansel - Savafl - Selek

cak bizim olgumuz hayvanc›l›kla u¤raflan veçi¤ peynir yiyen birisiydi. Bunun da, etyolo-jik incelemede öncelikle ele al›nm›fl olmas›gereken bir nokta oldu¤unu düflünmekteyiz.

Bruselloz en s›k retiküloendotelyel sistem ol-mak üzere s›ras›yla, mide-barsak, karaci¤er-safra, kas-iskelet, sinir, kalp-damar solunum,üreme ve idrar sistemleri ile hematopoetiksistemi tutmaktad›r (7). Bu da brusellozunkendine özgü ay›rt edici belirtilerinin olma-mas›na, di¤er pek çok hastal›¤› taklit edebile-ce¤ine iflaret etmektedir. Nitekim olgumuzda bize gelinceye kadar, idrar yolu enfeksiyo-nu ve depresyon gibi tan›lar alm›flt›.

Hastal›¤›n bafllang›c›nda terleme, titreme(%92.9), atefl (% 91.8), halsizlik (%80-90),eklem a¤r›s› (%84.7), splenomegali (%19.7),kas a¤r›lar› (%40-70), ifltahs›zl›k (%36) s›kl›k-la görülen bulgulard›r (8,9).

Deliryum etyolojisi araflt›rd›¤›m›z s›rada bru-selloz düflünmemize neden olan as›l belirtihastan›n afl›r› terlemesini fark etmemizdi.Hastan›n yak›nlar› da terlemenin uzun süredirvaroldu¤unu belirtiyorlard›. Brusellozda gö-rülen atefl, 1-3 hafta boyunca yükselen atefllidönemleri izleyen birkaç gün süren ateflsizdönemlerin oldu¤u ‘ondülan dalgal› atefl’dir;ancak antibiyotik tedavisi alanlarda atefl görül-meyebilmektedir. Benzer flekilde, olgumu-zun da yat›fl›n›n ilk 2 günü akflam saatlerindeyükselen, yaklafl›k bir saat süren, 38 dereceyigeçmeyen ve parasetamol’e yan›t veren atefliolmufl, geçirdi¤i epileptik nöbet s›ras›nda dili-ni ›s›rd›¤› için profilaktik amaçla antibiyotiktedavisi baflland›ktan sonra tekrarlamam›flt›r.Ayr›ca hasta, deliryumu düzeldikten sonra,yaklafl›k bir ayd›r fliddetli bel ve kas a¤r›lar› ol-du¤unu belirtmifltir.

Belirtilerinin çeflitlili¤i ve karmafl›kl›¤› gözönüne al›nd›¤›nda klinik tan›n›n; kültür bafltaolmak üzere serolojik testlerle desteklenmesigerekmektedir. Bu amaçla kullan›lan testler:Rose Bengale, Wright tüp aglütinasyon testi,2-merkapto etonal testi’dir (10,11). Ülkemiziçin bruselloz tan›s› koymada standart tüp ag-lütinasyon testi 1/160 olarak kabul edilmifltir(12). Hastam›zda Wright tüp aglütinasyontesti 1/180 pozitif olarak ölçülmüfltür. Bu da

tan›y› destekleyen önemli bir veri olmufltur.Hastam›z›n öncelikli gelifl nedeni deliryumetyolojisinin araflt›r›lmas› oldu¤undan, eli-mizdeki verilere ek olarak, olas› bir nörobru-sellozun varl›¤›n› tespit etmek için BOS (be-yin omurlik s›v›s›)’un biyokimyasal inceleme-leri iki kez tekrarlanm›fl, beyin MRG’si yap›l-m›flt›r; çünkü Nörobruselloz tan›s› koymakiçin, patojenin tespitine ek olarak belirti vebulgular›n brusellozun klini¤i ile uyumlu ol-mas›, beyin omirilik s›v›s›nda lenfositozunvarl›¤›, artm›fl protein ve azalm›fl glukoz dü-zeyleri, hatta uygun tedaviyle klinik iyileflme-nin sa¤lanmas› gerekmektedir (13).

Brusellozun merkezi sinir sistemini tutmaoran›, çeflitli kaynaklarda farkl›l›k göstermek-le birlikte ortalama %0-25 aras›nda de¤ifl-mektedir. Bu genifl da¤›l›m nörobrusellozutan›mlay›c› standart bir tetkikin olmamas›naba¤lanmaktad›r. Nörobruselloz hastal›¤›ntüm safhalar›nda görülebilmekle birlikte, yaensefalit, meningoensefalit, miyelit, subarak-noid kanama gibi do¤rudan nörolojik bir kli-nik tabloyla, ya da depresyon ajitasyon, delir-yum, kiflilik de¤ifliklikleri, psikoz, amnezivs… gibi bir psikiyatrik tabloyla kendini gös-terebilmektedir. En s›k karfl›lafl›lan nöropsiki-yatrik tablo bafla¤r›s› ve depresyondur. Nö-robrusellozda hem merkezi hem de çevreselsinir sistemi tutulabilmekte, tutulumun yerive yayg›nl›¤›na göre de belirtiler ortaya ç›k-maktad›r (14). Fakat yapm›fl oldu¤umuz BOSincelemelerinde ve MRG’da patolojik birbulguya rastlanmam›flt›r.

Olgumuzda; BOS’un biyokimyasal ve mikro-biyolojik incelemelerinde, muhtemelen dahaönceden antibiyotik tedavisi alm›fl olmas›n-dan dolay› (15), etken patojen tespit edeme-mifl olmam›za ra¤men, Wright aglütünasyontestinin pozitif olmas›, idrar tetkikleri ve ult-rasonografik de¤erlendirmede herhangi birenfeksiyoz ya da t›kay›c› etken bulunmamas›-na ra¤men akut bir flekilde geliflen idrar retan-siyonunun olmas›, epileptik nöbet geçirmesi,brusellozla uyumlu belirtilerinin olmas›, uy-gun tedavi baflland›ktan k›sa süre sonra klinik-te h›zl› bir iyileflme elde edilmesi nedeniyle si-nir sisteminin de tutuldu¤u kanaatine var›la-rak nörobruselloz tan›s› konmufltur.

Her y›l yaklafl›k 500.000 yeni vakayla ortayaç›kan (16), ülkemizde de yayg›n olarak görü-len bruselloz, deliryum tablosuyla gelen has-talarda mutlaka akla getirilmelidir. Kuflkusuzher hastadan ayr›nt›l› öykü al›nmal›, enfek-

siyöz hastal›klarda psikiyatrik ya da nörolojikbulgular›n ortaya ç›kabilece¤i unutul-mamal›d›r. Erken tan› ve tedavi komplikas-yon geliflmesine engel olabilece¤i gibi kimizaman hayat kurtar›c› olabilir.

1. Gotuzzo E. Brucella, Gorbach SL, Bartlett JG,Blacklow NR, editors. In: Infectious Diseases. 2nded. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1998.p.1837–44.

2. Galanakis E,Bourantas KL, Leveidiotou S, La-patsanis PD. Childhood brucellosis in nort-westernGreece. Eur J Pediatr. 1996;155:1–6.

3. Corbel MJ. Brucellosis: an overview. Emerg In-fect Dis. 1997;3:213-221.

4. Orduna A, Almaraz, Prado A, Guiterrez MP,Garcia-Pascacual A, Duenas A, Cuerva M, Abad R,Hernandez B, Lorenzo B, Bratos MA, Torres AR.Evalution of immunocapture- agglutination test (Brucellacapt) for serodiagnosis of human brucello-sis. J Clin Mic. 2000;38:4000-5.

5. Edward J. Young Brucella species, Mandell GL,Bennet JE, Dolin R, editors. In: Principles andpractice of Infectious Diseases, 5. ed. New York:Churchill-Livingstone; 2000. p.2386–93.

6. Sözen TH. Bruselloz. Wilkee-Topçu A, Söyle-tir G, Do¤anay M, ed. ‹nfeksiyon Hastal›klar›. ‹s-tanbul: Nobel Kitabevi; 1996. s. 486–91.

7. Gür A, Geyik MF, Dikici B, Nas K, Çevik R,Saraç J, Hoflo¤lu S. Complicationa of brucellosis indifferent age groups: a study of 283 cases in southe-astern Anatolia of Turkey. Yonsei Med.2003;44:33–44.

8. Aygen B, Sümerkan B, Kardafl Y, Do¤anay M,‹nan M. Bruselloz: 183 olgunun de¤erlendirilmesi.Klinik Dergisi.1995;8:13–6.

9. Y›lmaz K, Bayraktaro¤lu Z, Sivasl› E, Güler E,Balat A, K›l›nç M, Coflkun Y. Bruselloz tan›l› ço-cuk hastalarda klinik ve labaratuar verilerinin de¤er-

lendirilmesi. Çocuk Dergisi. 2004;4:102–106.

10. Burchanan TM, Faber LC. 2 Mercapto-ethanolbrucella agglutination test: Usefulness for predic-ting recovery from brucellosis. J Clin Microbiol.1980;11:691-93.

11. Memish ZA, Almuneef M, Mah MW, QassemLA, Osoba AO. Comprasion of the Brucella Stan-dart Agglutination Test with the ELISA IgG andIgM in patient wih Brucella Bacteremia. DiagnosticMicrobiology and Infection Diseases.2002;44:129–132.

12. Korkmaz S, Candan F, K›l›çl› M.F, Bak›c›M.Z. Brusellozlu olgularda tan›sal yaklafl›m: olgusunumu. C.Ü. T›p Fakültesi Dergisi.2005;27:83–87.

13. Eren S, Bayam G, Ergönül O, Pazvanto¤lu O,Baykam N, Dokuzoguz B, Dilbaz N. Cognitiveand emotional changes in neurobrucellosis. J Infect.2006;53:184–9.

14. Sanchez-Sousa A, Torres C, Campello MG,Garcia C, Parras F, Cercenado E, Baquero F. Sero-logical diagnosis of neurobrucellosis, Clin Pathol.1990:43;79–81.

15. Taflova Y, Salt›o¤lu N, Y›lmaz G, ‹mal S, AksuHSZ. Bruselloz: 238 Eriflkin olgunun klinik,labaratuar ve tedavi özelliklerinin de¤erlendirilmesi.‹nfeksiyon Dergisi. 1998;12:307–312.

16. Bulut ‹, Bulut M, Büyükkayhan D, ‹ça¤as›o¤luS, Tanser F, Gültekin A, Cevit Ö. ÇocuklukÇa¤›nda Brusellozis: Takip edilen olgular›n in-celenmesi. C.Ü. T›p Fak. Dergisi.2005;27:133–136.

KAYNAKLAR

Baz› yazarlar intrapsiflik bir çat›flman›n iflte do-yumsuzluk ve evlilikte uyumsuzluk yaratt›¤›n›söylerler (1,2). Örne¤in, çat›flmal› kiflilik yap›-s›nda iki kifli evlendi¤inde kiflilik tiplerineba¤l› olarak evlilikte uyumsuzluk neredeysekesindir. Gözlemlerimize göre, efllerden birisiobsesif kompulsif kiflilik özelliklerine sahip-ken di¤erinin impuls kontrol bozuklu¤u gös-termesi evlilikte bir çat›flmaya neden olurken,narsistik ve ba¤›ml› kiflilik özelliklerine sahipefllerin evliliklerinde patolojik de olsa ileri de-recede bir "uyum" görülebilmektedir.

Bu de¤erlendirmeleri göz önüne alarak flu dü-flünülebilir: Çat›flmal› kiflilik bozukluklar›na

ya da özelliklerine sahip kiflilerin evlili¤indekiçat›flma gibi, anne ve babadan genetik olarakçat›flmal› kiflilik özellikleri/bozukluklar› alanbir kiflide de acaba belirgin anksiyete do¤uransürgit bir intrapsiflik çat›flma yaflan›yor olabilirmi?

Phillips’in bildirdi¤ine göre, komorbid kiflilikbozuklu¤u bulunanlarda farmakolojik ve psi-kososyal tedavi gereksinimi daha fazla olmak-tad›r (3). Kiflilik bozukluklar›nda komorbiditehalinde agresyon ve ümitsizli¤in yüksek, inti-har girifliminin ise fazla oldu¤u tespit edilmifl-tir (4,5). ‹ntrapsiflik çat›flmas› olanlar muhte-melen, anksiyeteye daha duyarl› olmak d›fl›n-da, tedavide de daha yüksek ilaç dozlar›na ge-reksinim duymaktad›rlar. Bejerot’un bildirdi-

M.E.Ceylan*, E.Öztekin*, Dr. E.K›l›nç*

¤ine göre komorbiditeli hastalarda anksiyete,dolayl› agresyon, irritabilite ve suçluluk duy-gular› daha yüksek oranlarda bulunmaktad›r(6). Biz burada çat›flmal› komorbid durumlarnedeniyle intrapsiflik çat›flma yaflayan, anksi-yete ve depresyonun efllik etti¤i bir olgu bildi-rimi sunmak istedik.

28 yafl›nda olup, bir reklam flirketinde stratejikplanlamac› olarak çal›flan erkek hastan›n anneve babas› emekli ö¤retmen, kendinden dörtyafl küçük k›z kardefli ise ö¤renci; dört kiflilikaile, yüksek sosyoekonomik gruptan kiflilerinikamet etti¤i bir semtte oturuyor. ‹lk ve ortaö¤renimini baflar›l› bir ö¤renci olarak tamam-layan hasta, üniversiteden de dereceyle mezuno l m u fl .

Hasta odas›n› ve masas›n› düzenli ve temiztutma al›flkanl›¤› gösteriyor. Her an akl›nda ogün yap›lmas› gereken ifllerin bir listesi ve sü-rekli bunlar›n bir tekrar› var. Ev ve arabas›n›nkap›lar›n› kapat›p kapatmad›¤›n› kontrol edi-yor. Zaman zaman kafas›nda metafizik sorularbeliriyor, "Tanr› nerededir", "sonsuzluk nedir"gibi sorular kafas›na "tak›l›yor". Günde on de-fadan fazla el y›kad›¤›, haftada dörtten fazlabanyo yapt›¤› oluyor ve her seferinde banyoda45 dakikadan fazla kal›yor. Zaman zamankontrolünü kaybedip etraf›ndakilere karfl› ba-¤›r›p ça¤›rmalar fleklinde sözel sald›rganl›¤›bulunuyor. Bazen afl›r› suçluluk duygular› ya-fl›yor ve sald›rganl›klar›n› inkar edebiliyor.Çarfl›ya ç›kt›¤›nda denetimsizce al›flverifl ya-pabiliyor, daha sonra da bundan afl›r› suçlulukduyabiliyor; al›fl verifl sonras› suçluluk duygu-lar›ndan ötürü kendini odaya kilitleyip kim-seyle görüflmek istemiyor ve bu s›rada kendikendine çok uzun bir hesaplaflma dönemi ge-çiriyor. O süre içinde d›flar› ç›kmad›¤› için iflede gitmiyor. Ancak iflinde çok yarat›c› bir ki-flilik sergiledi¤i için iflinden at›lm›yor ve iflleri-ni belli zaman dilimlerine s›k›flt›rarak tamam-l›yor. Hesaplaflma dönemlerinde anksiyöz veajite oluyor, herhangi bir sebep yokken yinebu dönemde aile üyelerine ba¤›rmaya bafllaya-biliyor.

Hasta impulsivitesini kontrol edemedikçekompulsif tarzda keskin kararlar al›p uygula-

maya çal›fl›yor, ancak baflar›l› olam›yor ve sü-rekli yap-boz savunma mekanizmas›n› kulla-n›yor. Bu devrede yap›lan de¤erlendirmedeHamilton Depresyon Skala skoru 26 iken,Hamilton Anksiyete Skala skoru 25 olarak,Yale-Brown skalas› da Obsesif Kompulsif ya-p›ya iflaret eder saptan›yor.

Di¤er yandan, hasta obsesyonlar›yla impulsi-vitesinin önüne geçebildi¤i zamanlarda, mik-ro bir hipomanik atakla karfl›laflt›r›labilecek öl-çülerde mutluluk ve gülme dönemi geçirebi-l i y o r .

Benzer flekilde aile içinde de problemler sözkonusu. Örne¤in baba, obsesif yap›s›yla sü-rekli annenin impulsif davran›fllar›n› kontroletme çabas› içinde. Çünkü anne ailenin eko-nomik durumunu sarsacak ölçülere kadar va-rabilen s›n›rs›z harcamalar yapabiliyor. Zamaniçinde baba anneye para vermeyi keserek veevin tüm ihtiyaçlar›n› kendisi almaya bafllaya-rak, eflinin al›flverifl konusundaki impulsivite-sini durdurmay› baflar›yor.

Bu hastada Minesota Çok Yönlü Kiflilik En-vanteri, obsesif kompulsif kiflilik bozuklu¤uy-la birlikte impuls kontrol bozuklu¤una dairverilere iflaret etti. Ayr›ca yap›lan psikiyatrikmuayenelerin sonunda baban›n obsesif kom-pulsif kiflilik bozuklu¤u, anneninse impulskontrol bozuklu¤u tan›s› tafl›d›¤› tespit edildi.Hastan›n tan›s›, DSM-IV tan› kriterlerindebahsedilen yineleyici ve sürekli düflüncelere,obsesyona tepki olarak kurallara uygun biçim-de gelifltirdi¤i kompulsif davran›fllara sahip ol-mas› nedeniyle Obsesif Kompulsif Kiflilik Bo-zuklu¤u ile, yine DSM-IV kriterlerine göreözgül bir impuls kontrol bozuklu¤u göster-memesi nedeniyle Baflka Türlü Adland›r›la-mayan ‹mpuls Kontrol Bozuklu¤u ve di¤erbelirtilerin yan› s›ra disforik duygudurumunön planda olmas› nedeniyle de Majör Depres-yon olarak konuldu.

Hastaya tedavi olarak 200 mg/gün fluvoksa-min ile 2 mg/gün Risperidon baflland›. Yan›s›ra uygulanan kognitif davran›flç› yaklafl›mlapsikoterapi süreci içinde, hastan›n mükem-meliyetçi özellikleri zamanla azald›. Buna ra¤-men gelinen noktan›n yeterli olmad›¤› düflü-nülerek üçüncü ay›n sonunda farmakolojik

Ceylan - Öztekin - K›l›nç

tedavi 75 mg/gün Venlafaxine ve 200 mg/günamisülpirid olarak de¤ifltirildi.

Olguda görüldü¤ü üzere birbiriyle çat›flmal›komorbid bozukluk gösteren hastalarda dep-resyon ve anksiyete belirgin biçimde ortayaç›kmaktad›r. Hasta hem impulslar›n› gerçek-lefltirmeye hem de obsesif kompulsif kiflilikyap›s› nedeniyle bunlar› engellemeye çal›fl-maktad›r. ‹mpulslar›n› kontrol edebildi¤i öl-çüde iyi olmakta, kontrol edemedikçe de ank-siyete yaflamaktad›r. ‹mpulsivite ve obsesivitearas›nda bir denge kurabildi¤i ölçüde yat›fl-makta, aksi durumdaysa anksiyete ve depres-yon fliddetlenmektedir. Hastan›n bu özellik-leri göstermektedir ki, , ebeveynler aras›ndaki

çat›flman›n bir kopyas›, ikinci kuflakta intrap-siflik bir çat›flma halinde görünmekte veebeveynler aras›ndaki çat›flma ve durulma hali,hastan›n ruhsal dünyas›nda da izlenmektedir.Hasta epizodik olarak iyi ve kötü olabilmek-tedir. Buradan yola ç›karak flunu söyleyebiliriz ki,anksiyete ve depresyonun efllik etti¤i kiflilikbozukluklar›nda, birbiriyle çat›flmal› birdenfazla kiflilik bozuklu¤u veya kiflilik özelli¤ibulunmas› muhtemeldir. Bu varsay›m› test et-mek için, anksiyete ve depresyon tablosubelirgin olan ve olmayan iki ayr› grup hastadahangi çat›flmal›/uyumlu bozukluklar›nkomorbid oldu¤unu araflt›ran bir çal›flmayaparak, aç›kta kalan sorulara cevap aranabilir.

1) Davies PT, Windle M. Interparental discord andadolescent adjustment trajectories: the potentiatingand protective role of intrapersonal attribute. ChildDev. 2001 Jul-Aug;72(4):1163-78.

2) Cox KB The effects of intrapersonal, intragroup,and intergroup conflict on team performance effec-tiveness and work satisfaction. Nurs. Adm. Q. 2003Apr-Jun;27(2):153-63.

3) Phillips KA, Shea MT, Warshaw M et al, TheRelationship between comorbid personality disor-ders and treatment received in patients with anxietydisorders. J.Pers. Disord. 2001 Apr. 15(2) 157-67

4) McCracken JT, Cantwell DP, Hanna GL; Con-

duct disorder and depression, in Monographs inClinical Pediatrics, Vol 6: Depression in Childrenand Adolescents. Edited by Koplewicz HS, Klass E.New York, Hrwood Academic pp 121-132 1993

5) Soloff PH, Lynch KG, Kelly TM ve ark: Charac-teristics of suicide attempts of patients with majordepressive episode and borderline personality disor-der : a comparative study Am. J: Psychiatry157:601-608 2000

6) Bejerot S, Ekselius L, von Knorring L., Comor-bidity Between Obsessive-Compulsive Disor-ders(OCD) and Personality Disorders. Psychiatr.Scand. 1998 Jun; 97(6) 398-402

KAYNAKLAR

Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsa-y›mlar (RCHP), çift hakemli olarak ve y›lda 4say› yay›nlanacak ve h›zl› yay›n politikas›n› il-ke edinmifl bir dergidir. Bu ba¤lamda dergiyegelen yaz›lar dört hafta içerisinde hakem de-¤erlendirilmesinden geçirilerek üç ay içerisin-de yay›na kabul edilecek ya da reddedilecek-tir. Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Var-say›mlar Dergisi’nde öncelikle psikofarmako-loji, biyolojik psikiyatri, davran›fl bilimleri ileçocuk ve ergen psikiyatrisi alanlar›ndaki de-neysel, temel ve klinik bilimlere ait yaz›larayer verilir. Psikiyatride Derlemeler, Olgularve Varsay›mlar Dergisi, ulusal ve uluslararas›tüm t›bbi kurum ve kiflilere ücretsiz olarakulaflmay› hedefleyen bilimsel bir dergidir.Dergi iki formda ç›kacakt›r. Bas›l› formTürkçe; elektronik form Türkçe ve ‹ngilizceolarak ç›kacak olup; yaz›lar›n hem Türkçehem ‹ngilizce formlar› gönderilmelidir. ‹sten-di¤inde yaz›lar›n ‹ngilizce’ye çevrilmesi edi-törce yap›lacakt›r.

Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsa-y›mlar Dergisi psikiyatri, psikoloji, nöroloji,farmakoloji, moleküler biyoloji, genetik, nö-rokimya ve ilgili bilim alanlar›nda uzmanolanlara ve bu alanlarda halen e¤itilenlere hi-tap eder.

Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsa-y›mlar Dergisi, yay›nlanmak üzere gönderi-len yaz›lar› afla¤›daki bölümlerde dikkate al-maktad›r:

- Olgu sunumlar›,- Derlemeler,- Orijinal araflt›rmalar,- Editöre mektuplar.

Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsa-y›mlar Dergisi’nin dili Türkçe ve ‹ngiliz-ce’dir.

Daha önce yay›nlanmam›fl olan ya da yay›n-lanmak üzere baflka bir dergide halen de¤er-lendirmede olmayan ve her bir yazar taraf›n-dan yay›nlanmas› onaylanan makaleler Psiki-yatride Derlemeler, Olgular ve Varsay›mlarDergisi’nde de¤erlendirilmek üzere kabuledilir.

Yay›n kurulu, yazarlar›n iznini alarak yaz›dade¤ifliklikler yapabilir. Editör ve dil editörüdil, yaz›m ve kaynaklar›n Index Medicus’tageçti¤i gibi yaz›lmas›nda ve benzer konulardatam yetkilidir.

E¤er makalede daha önce yay›nlanm›fl al›nt›yaz›, tablo, resim vs. mevcut ise makale yaza-r›, yay›n hakk› sahibi ve yazarlar›ndan yaz›l›izin almak ve bunu makalede belirtmek zo-rundad›r. Gerekli izinlerin al›n›p al›nmad›-¤›ndan yazar(lar) sorumludur.

Bilimsel toplant›larda sunulan özet bildiriler,makalede belirtilmesi koflulu ile kabul edilir.

Editör, Psikiyatride Derlemeler, Olgular veVarsay›mlar Dergisi’ne gönderilen makalebiçimsel esaslara uygun ise, gelen yaz›y› yur-tiçi ve/veya yurtd›fl› en az iki hakemin de¤er-lendirmesinden geçirtir, hakemler gerekgördü¤ü takdirde yaz›da istenen de¤ifliklikleryazarlar taraf›ndan yap›ld›ktan sonra yay›n-lanmas›na onay verir. Makale yay›nlanmaküzere dergiye gönderildikten sonra yazarlar-dan hiçbiri, tüm yazarlar›n yaz›l› izni olma-dan yazar listesinden silinemez, ayr›ca yenibir isim yazar olarak eklenemez ve yazar s›ra-

s› de¤ifltirilemez. Yay›na kabul edilmeyen veyay›nlanmayan makale, resim ve foto¤raflaryazarlara geri gönderilmez.

Bilimsel sorumlulukMakalelerin bilimsel kurallara uygunlu¤u ya-zarlar›n sorumlulu¤undad›r.

Tüm yazarlar›n gönderilen makaleye akade-mik ve bilimsel aç›dan do¤rudan katk›s› ol-mal›d›r. Bu ba¤lamda "yazar" yay›nlanan biraraflt›rman›n kavramsallaflt›r›lmas›na, dokusu-na, verilerin elde edilmesine ve analizine ya dayorumlanmas›na belirgin katk› yapan, yaz›n›nmüsvettesinin yaz›lmas› ya da bunun içerikaç›s›ndan elefltirel biçimde gözden geçirilme-sinde görev yapan birisi olarak görülür.

Fon sa¤lanmas›, veri toplanmas› ya da araflt›r-ma grubunun genel süpervizyonu tek bafllar›-na yazarl›k hakk› kazand›rmaz. Yazar olarakgösterilen tüm bireyler say›lan tüm ölçütlerikarfl›lamal›d›r ve ancak yukar›daki ölçütlerikarfl›layan her birey yazar olarak gösterilebi-lir. Çok merkezli çal›flmalarda grubun tümüyelerinin yukar›da belirtilen flartlar› karfl›la-mas› gereklidir. Yazarlar›n isim s›ralamas› or-tak verilen bir karar olmal›d›r. Tüm yazarlaryazar s›ralamas›n› telif hakk› devri formundaimzal› olarak belirtmek zorundad›rlar.

Yazarl›k için yeterli ölçütleri karfl›lamayan an-cak çal›flmaya katk›s› olan tüm bireyler "teflek-kür/bilgiler" k›sm›nda s›ralanmal›d›r. Bunlaraörnek olarak ise sadece teknik destek sa¤la-yan, yaz›ma yard›mc› olan ya da sadece genelbir destek sa¤layan kifliler verilebilir. Finansalve maddi destekleri de belirtilmelidir.

Yaz›ya materyal olarak destek veren ancak ya-zarl›k için gerekli ölçütleri karfl›lamayan kifli-ler "klinik araflt›r›c›lar" ya da "yard›mc› araflt›r›-c›lar" gibi bafll›klar alt›nda toplanmal› ve bun-lar›n ifllevleri ya da kat›l›mlar› "bilimsel dan›fl-manl›k yapt›" "çal›flma önerisini gözden geçir-di" "veri toplad›" gibi belirtilmelidir. Teflekkür(acknowledgement) k›sm›nda belirtilecek bubireylerden de yaz›l› izin al›nmas› gerekir.

Etik sorumlulukPsikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsa-

y›mlar Dergisi, 1975 Helsinki Deklarasyo-nu’nun 2000 y›l›nda revize edilen ‹nsan De-neyleri Komitesi’nin (http://www.wma.net-le/policy/b3.htm) etik kurallar›na uymay› il-ke edinmifl bir dergidir. Bu yüzden Psikiyat-ride Derlemeler, Olgular ve Varsay›mlarDergisi’nde yay›nlanmak üzere gönderilenklinik deneylere kat›lan insanlar/hastalarla il-gili olarak, bu komitenin etik kurallar›nauyuldu¤unun mutlaka belirtilmesi ve dene-yin türüne göre gerekli olan yerel veya ulusaletik komitelerden al›nan onay yaz›lar›n›n ya-z› ile birlikte gönderilmesi ve ayr›ca deneyekat›lan kifli/hastalardan ve hastalar e¤er tem-yiz kudretine sahip de¤ilse vâsilerinden yaz›l›bilgilendirilmifl onam (informed consent)al›nd›¤›n› belirten bir yaz› ve tüm yazarlar ta-raf›ndan imzalanm›fl bir belgenin editöregönderilmesi gerekir.

Bu tip çal›flmalar›n varl›¤›nda yazarlar, maka-lenin Yöntem ve Gereç bölümünde bu ilke-lere uygun olarak çal›flmay› yapt›klar›n›, ku-rumlar›n›n etik kurullar›ndan ve çal›flmayakat›lm›fl insanlardan "bilgilendirilmifl onam"(informed consent) ald›klar›n› belirtmek zo-rundad›rlar.

Çal›flmada "hayvan" kullan›lm›fl ise yazarlar,makalenin Yöntem ve Gereç bölümünde"Guide for the Care and Use of LaboratoryAnimals" (www.nap.edu/catalog/5140.html)ilkeleri do¤rultusunda çal›flmalar›nda hayvanhaklar›n› koruduklar›n› ve kurumlar›n›n etikkurullar›ndan onay ald›klar›n› belirtmek zo-rundad›rlar. Hayvan deneyleri rapor edilirkenyazarlar laboratuvar hayvanlar›n›n bak›m› vekullan›m› ile ilgili kurumsal ve ulusal rehber-lere uyup uymad›klar›n› yaz›l› olarak bildir-mek zorundad›rlar.

Olgu sunumlar›nda da hastan›n kimli¤ininortaya ç›k›p ç›kmamas›na bak›lmaks›z›n has-talardan "bilgilendirilmifl onam" (informedconsent) al›nmal›d›r.

Makalelerin etik kurallara uygunlu¤u yazarla-r›n sorumlulu¤undad›r. Psikiyatride Derle-meler, Olgular ve Varsay›mlar Dergisi, yay›n-lad›¤› makalelerin konu ile ilgili en iyi etik vebilimsel standartlarda olmas›n›, buna karfl›l›kticari kayg›lara dayanmamas› koflulunu gözet-mektedir.

Editör ve yay›nc›, reklam amac› ile dergideyay›nlanan ticari ürünlerin özellikleri veaç›klamalar› konusunda hiçbir garanti verme-mekte ve sorumluluk kabul etmemektedir.E¤er makalede do¤rudan veya dolayl› ticariba¤lant› veya çal›flma için maddi destek verenkurum bulunuyorsa yazarlar; kaynak sayfa-s›nda kullan›lan ticari ürün, ilaç, ilaç firmas›v.b. ile ticari hiçbir iliflkisinin olmad›¤›n› ve-ya varsa nas›l bir iliflkisinin oldu¤unu (kon-sültan, di¤er anlaflmalar) bildirmek zorunda-d›rlar.

Hastalar ve çal›flmaya kat›lanlar›n gizlilikve mahremiyetiHastalardan izin al›nmadan mahremiyet bo-zulamaz. Hastalar›n ismi, isimlerinin baflharfleri ya da hastane numaralar› gibi tan›m-lay›c› bilgiler, foto¤raflar ve soya¤ac› bilgileriv.b. bilimsel amaçlar aç›s›ndan çok gerekliolmad›kça ve hasta (ya da anne-baba ya da va-si) yaz›l› ayd›nlat›lm›fl onam vermedikçe ba-s›lmazlar.

Özellikle olgu bildirimlerinde, çok gerekliolmad›kça hasta ile ilgili tan›mlay›c› ayr›nt›-lar ç›kar›lmal›d›r. Örne¤in, foto¤raflarda gözbölgesinin maskelenmesi kimli¤in gizlen-mesi için yeterli de¤ildir. E¤er veriler kimli-¤in gizlenmesi için de¤ifltirildiyse yazarlar bude¤iflikliklerin bilimsel anlam› etkilemedi¤ikonusunda güvence vermelidirler. Bilgilen-dirilmifl onam al›nd›¤› da makalede belirtil-melidir.

Editör, yazar(lar) ve hakemlerle iliflkilerEditör makalelerle ilgili bilgileri (makaleninal›nmas›, içeri¤i, gözden geçirme sürecinindurumu, hakemlerin elefltirileri ya da var›lansonuç) yazarlar ya da hakemler d›fl›nda kim-seyle paylaflmaz.

Editör hakemlere gözden geçirme için gön-derilen makalelerin, yazarlar›n özel mülkü ol-du¤unu ve bunun imtiyazl› bir iletiflim oldu-¤unu aç›kça belirtir. Hakemler gözden geçir-melerini bitirdikten sonra makalenin kopya-lar›n› yok eder. Dergi editörü de reddedilenya da geri verilen makalelerin kopyalar›n› im-ha eder.

Hakemlerin kimli¤inin gizli kalmas›na özengösterilir.

Aksi belirtilmedikçe gönderilen yaz›larla ilgi-li tüm yaz›flmalar ilk yazarla yap›l›r. Gönderi-len yaz›lar, yaz›n›n yay›nlanmak üzere gön-derildi¤ini ve Psikiyatride Derlemeler, Olgu-lar ve Varsay›mlar Dergisi’nin hangi bölümü(orijinal araflt›rma, gözden geçirme, ya da ol-gu bildirimi gibi) için baflvuruldu¤unu belir-ten bir mektup, yaz›n›n elektronik formunuiçeren Microsoft Word 2000 ve üzerindekiversiyonlar› ile yaz›lm›fl disketi ile tüm yazar-lar›n imzalad›¤› ‘Telif Hakk› Devri Formu’eklenerek gönderilmelidir. Yaz›lar›n al›nma-s›n›n ard›ndan yazarlara makalenin al›nd›¤›bildirilecektir.

Makaleler sayfan›n her bir kenar›ndan 2.5 cmkenar bofllu¤u b›rak›larak ve çift sat›r aral›kl›yaz›lmal›d›r. Makalelerde afla¤›daki s›ra takipedilmelidir ve her bölüm yeni bir sayfa ile bafl-lamal›d›r: 1) bafll›k sayfas›, 2) özet, 3) metin,4) teflekkür/acknowledgement 5) kaynaklarve 6) tablo ve/veya flekiller. Tüm sayfalar s›-rayla numaraland›r›lmal›d›r.

Bafll›kBafll›k sayfas›nda, yazarlar›n adlar›, akademikunvanlar› ve yaz›fl›lacak yazar›n tam adres, te-lefon ve faks numaralar› ve e-mail adresi bu-lunmal›d›r.

Özet ve anahtar kelimelerÖzet (Türkçe ve ‹ngilizce; Türkçe yaz›lar›n‹ngilizce özetlerinde mutlaka ‹ngilizce bafll›kda yer almal›d›r). ‹ki yüz elli kelimeden dahauzun olmamal› ve afla¤›daki gibi yap›land›r›l-mal›d›r: Amaç/Objective: yaz›n›n birincil veas›l amac›; Yöntem(ler)/Method(s): veri kay-naklar›, çal›flman›n iskeleti, hastalar ya da ça-l›flmaya kat›lanlar, görüflme/de¤erlendirmelerve temel ölçümler; Bulgular/Results, Sonuç-lar/Conclusion(s)

Özet çal›flman›n temeliyle ilgili bilgi verme-li ve çal›flman›n amac›n›, temel süreçleri (ol-gular›n ya da laboratuar hayvanlar›n›n seçi-mi, gözlemsel ve analitik yöntemler), anabulgular› (mümkünse özgül etki büyüklük-lerini ve istatistiksel anlaml›l›klar›n› vererek)ve temel ç›kar›mlar› içermelidir. Çal›flman›nya da gözlemlerin yeni ve önemli yönleri be-lirtilmelidir.

Özetler bir makalenin bir çok elektronik ve-ritaban›nda yer alan en belirgin k›sm› oldu-¤undan, yazarlar özetin makalenin içeri¤inido¤ru olarak yans›tt›¤›ndan emin olmal›d›r.

Anahtar sözcükler, her türlü yaz›da Türkçe ve‹ngilizce özetlerin alt›ndaki sayfada 3-10 adetverilmelidir. Anahtar sözcük olarak IndexMedicus’un T›bbi Konu bafll›klar›nda yer alanterimler kullan›lmal›d›r.

GiriflGirifl bölümünde konunun önemi, tarihçe vebugüne kadar yap›lm›fl çal›flmalar, varsay›m veçal›flman›n amac›ndan söz edilmelidir. Giriflteçal›flman›n temeli ya da ba¤lam› (örne¤in, so-runun do¤as› ve önemi) ve özgül amaçlar yada çal›flmada test edilen varsay›mlar belirtil-melidir. Hem ana hem de ikincil amaçlaraç›kça belirtilmelidir ve tüm önceden belir-lenmifl altgrup analizleri aç›klanmal›d›r. Sade-ce gerçekten iliflkili kaynaklar gösterilmeli veçal›flmaya ait veri ya da sonuçlardan söz edil-memelidir.

Yöntem ve GereçYöntem ve Gereç bölümünde, veri kaynakla-r›, çal›flman›n hipotezi, hastalar ya da çal›flma-ya kat›lanlar, ölçekler, görüflme/de¤erlendir-meler ve temel ölçümler, yap›lan ifllemler veistatistiksel yöntemler yer almal›d›r. Yöntembölümü, sadece çal›flman›n plan› ya da proto-kolü yaz›l›rken bilinen bilgileri içermelidir;çal›flma s›ras›nda elde edilen tüm bilgiler bul-gular k›sm›nda verilmelidir.

Olgular›n seçimi ve tan›mlanmas›Gözlemsel ya da deneysel çal›flmaya kat›lanla-r›n seçimi, çal›flmaya al›nma ve çal›flmadand›fllanma ölçütleri aç›kça tan›mlanmal›d›r.Yafl ve cinsiyet gibi de¤iflkenlerin çal›flman›namac›yla olan iliflkisi her zaman aç›k olmad›-¤›ndan; örne¤in yazarlar niçin sadece belli biryafl grubunun al›nd›¤›n› ya da neden bir cin-sin çal›flma d›fl›nda b›rak›ld›¤›n› aç›klamal›d›r.

Teknik bilgiDi¤er çal›flmac›lar›n sonuçlar› yineleyebilme-si için yöntemi ve kullan›lan araçlar (üreticifirma ve adres paragraf içinde belirtilerek) ay-r›nt›l› olarak belirtilmelidir. ‹yi bilinmeyenbir yöntem için kaynak verilmeli ve yöntemaç›klanmal›, yeni yöntemler varsa tan›mlan-

mal› ve kullan›lma nedenleri belirtilip k›s›tl›-l›klar› de¤erlendirilmelidir. Kullan›lan tümilaç ve kimyasallar do¤ru olarak tan›mlan›p je-nerik isimleri, dozlar› ve kullan›m biçimleribelirtilmelidir.

Gözden geçirme yaz›s› gönderen yazarlar ve-riyi bulma, seçme, ay›rma ve sentezleme yön-temlerini belirtmelidir. Bu yöntemler ayn› za-manda özette de yer almal›d›r.

‹statistik‹statistiksel yöntem, orijinal veriye eriflebile-cek bilgili bir okuyucunun rapor edilen so-nuçlar› onaylayabilece¤i bir ayr›nt›da belirtil-melidir. Mümkünse, bulgular niceliksel halegetirilmeli ve hata ölçümleri verilmelidir. ‹s-tatistiksel terimler, k›saltmalar ve sembollerinço¤u tan›mlanmal›d›r. Kullan›lan bilgisayarprogram› belirtilmelidir.

BulgularAna bulgular istatistiksel verilerle desteklen-mifl olarak eksiksiz verilmeli ve bu bulgularuygun tablo, grafik ve flekillerle görsel olarakda belirtilmelidir. Bulgular yaz›da, tablolardave flekillerde mant›kl› bir s›rayla, en önemlisonuçlar baflta olacak flekilde verilmelidir.Tablo ve flekillerdeki tüm veri yaz›da verilme-meli, sadece önemli noktalar vurgulanmal›d›r.Ekstra materyal ve teknik bilgi ek k›s›mda ve-rilerek yaz›n›n ak›fl›n›n bozulmamas› sa¤lan-mal›, alternatif olarak bunlar sadece elektro-nik versiyonda yer almal›d›r. Veriler sonuçlarbölümünde özetlenirken say›sal sonuçlar sa-dece türevler (örne¤in yüzde) fleklinde de¤ilmutlak flekilde de verilmeli ve kullan›lan ana-liz yöntemi belirtilmelidir. Sadece makalede-ki fikri destekleyen flekil ve tablolar konmal›-d›r. Çok büyük tablolar yerine grafikleri kul-lanmay› denemeli, grafik ve tablolarda ayn›veri tekrarlanmamal›d›r.

Tart›flmaTart›flma bölümünde çal›flmadan elde edilenveriler, kurulan hipotez do¤rultusunda hipo-tezi destekleyen ve desteklemeyen bulgular vesonuçlar irdelenmeli ve bu bulgu ve sonuçlarliteratürde bulunan benzeri çal›flmalarla k›yas-lanmal›, farkl›l›klar varsa aç›klanmal›d›r. Ça-l›flman›n yeni ve önemli yanlar› ve bunlardanç›kan sonuçlar vurgulanmal›d›r. Girifl ya dasonuçlar k›sm›nda verilen bilgi ve veriler tek-

rarlanmamal›d›r. Deneysel çal›flmalar için tar-t›flmaya sonuçlar› k›saca özetleyerek baflla-mak, daha sonra olas› mekanizmalar› ya daaç›klamalar› incelemek ve bulgular› öncekiçal›flmalarla karfl›laflt›rmak, çal›flman›n k›s›tl›-l›klar›n› özetlemek, gelecekteki çal›flmalar veklinik pratikteki uygulamalar›n› belirtmekfaydal›d›r. Var›lan sonuçlar çal›flman›n ama-c›yla karfl›laflt›r›lmal›, ancak elde edilen bulgu-lar taraf›ndan yeterince desteklenmeyen ç›ka-r›mlardan kaç›n›lmal›d›r.

Tablo Grafik ve fiekillerYaz› içindeki grafik, flekil ve tablolar Romenrakam›yla numaraland›r›lmal›d›r. fiekillerinmetin içindeki yerleri belirtilmelidir.

TablolarTablolar bilgileri etkin bir flekilde gösterir,bilginin ayr›nt›l› olarak verilmesini sa¤lar. Bil-gileri metin yerine tablolarda vermek geneldemetnin uzunlu¤unu k›salt›r.

Her tablo ayr› bir sayfaya çift aral›kl› olarakbas›lmal›d›r. Tablolar› metindeki s›ralar›nagöre numaralay›p, her birine k›sa bir bafll›kverilmelidir. MS Word 2000 ve üstü versi-yonlar›nda otomatik tablo seçene¤inde "tabloklasik 1" ya da "tablo basit 1" seçeneklerine gö-re tablolar haz›rlanmal›d›r. Bafll›k sat›r› ve tab-lo alt üst sat›rlar› d›fl›nda tablonun içinde bafl-ka dikey ve yatay çizgiler kullan›lmamal›d›r.Her sütuna bir bafll›k verilmelidir. Aç›klama-lar bafll›kta de¤il, dipnotlarda yap›lmal›d›r.Dipnotlarda standart olmayan tüm k›saltmalaraç›klanmal›d›r.

Varyasyonun standart sapma ya da standarthata gibi istatistiksel ölçümleri belirtilmelidir.Metin içinde her tabloya at›fta bulunuldu¤u-na emin olunmal›d›r. E¤er yay›nlanm›fl ya dayay›nlanmam›fl herhangi baflka bir kaynaktanveri kullan›l›yorsa izin al›nmal› ve kaynak sa-hibi tam olarak bilgilendirilmelidir.

Çok fazla veri içeren tablolar çok yer kaplar vesadece elektronik yay›nlar için uygun olabilir.

fiekillerfiekiller ya profesyonel olarak çizilmeli ve fo-to¤raflanmal› ya da foto¤raf kalitesinde dijitalolarak gönderilmelidir. fiekillerin bas›ma uy-gun versiyonlar›n›n yan› s›ra JPEG ya da GIF

gibi elektronik versiyonlarda yüksek çözü-nürlükte görüntü oluflturacak biçimlerdeelektronik dosyalar› gönderilmeli ve bu dos-yalar›n görüntü kaliteleri bilgisayar ekran›ndakontrol edilmelidir.

Röntgen, CT, MRI filmleri ve di¤er tan›salgörüntülemeler ve patolojik fotomikrografikpreparatlar ve örnekler genelde 127-173 mmboyutlar›nda yüksek kalitede bas›lm›fl olarakgönderilmelidir. Bu nedenle flekillerin üze-rindeki harfler, say›lar ve semboller aç›k vetüm makalede eflit ve yay›n için küçültüldük-lerinde okunabilecek boyutlarda olmal›d›r.fiekiller mümkün oldu¤unca tek bafllar›na an-lafl›labilir olmal›d›r. E¤er insan foto¤raflar›kullan›lacaksa, ya bu kifliler foto¤raftan tan›n-mamal›d›r ya da yaz›l› izin al›nmal›d›r (etikbölümüne bak›n›z).

fiekiller metinde geçifl s›ralar›na göre numara-land›r›lmal›d›r. Önceden yay›nlanm›fl bir fle-kil kullan›lacaksa, yay›n hakk›n› elinde bu-lundurandan izin al›nmal›d›r.

Kaynaklarla ilgili genel konular Gözden geçirme yaz›lar› okuyucular için birkonudaki kaynaklara ulaflmay› kolaylaflt›ranbir araç olsa da, her zaman orijinal çal›flmay›do¤ru olarak yans›tmaz. Bu yüzden mümkünoldu¤unca yazarlar orijinal çal›flmalar› kaynakgöstermelidir. Öte yandan, bir konuda çokfazla say›da orijinal çal›flman›n kaynak göste-rilmesi yer israf›na neden olabilir. Birkaçanahtar orijinal çal›flman›n kaynak gösteril-mesi genelde uzun listelerle ayn› ifli görür.

Özetler kaynak olarak gösterilmemelidir. Ka-bul edilmifl ancak yay›nlanmam›fl makalelereat›flar "bas›mda" ya da "ç›kacak" fleklinde veril-melidir; yazarlar bu makaleleri kaynak göste-rebilmek için yaz›l› izin almal›d›r ve makale-lerin bas›mda oldu¤unu ispat edebilmelidir.Gönderilmifl ancak yay›na kabul edilmemiflmakaleler, "yay›nlanmam›fl gözlemler" olarakgösterilmeli ve kaynak yaz›l› izinle kullan›l-mal›d›r.

Tektip kurallar esas olarak Amerikan UlusalT›p Kütüphanesi (National Library of Medi-cine, NLM) taraf›ndan uyarlanm›fl olan bir

ANSI standart stilini kabul etmifltir. Kaynakat›fta bulunma örnekleri için yazar(lar) http://w w w . n l m . n i h . g o v / b s d / u n i f o r m _ r e q u i r e-ments.html sitesine baflvurulabilir.

Dergi isimleri Index Medicus’taki flekilleriylek›salt›lmal›d›r. Liste http://www.nlm.nih.govsitesinden de elde edilebilir.

Kaynaklar yaz›n›n sonunda (Kaynaklar/Refe-rences) bafll›¤› alt›nda alfabetik soyad› s›ras›nagöre numaraland›r›l›p dizilmelidir. Metiniçinde ise parantez içinde yazar soy ismi ve y›lbelirtilmelidir. Kaynaklar›n do¤rulu¤undanyazar(lar) sorumludur. Tüm kaynaklar metin-de belirtilmelidir. Kaynaklar afla¤›daki örnek-lerdeki gibi gösterilmelidir. Tüm yazarlar be-lirtilmeli, "ve ark." ibaresi kullan›lmamal›d›r.Kaynak dergi adlar›n›n k›salt›lmas› Index Me-dicus’a uygun olmal›d›r. Index Medicus’ta in-dekslenmeyen bir dergi k›salt›lmadan yaz›l-mal›d›r. Kaynaklar için örnekler afla¤›da belir-tilmifltir.

1- Dergi makaleleri: - Standard dergi makalesi: Halpern SD,

Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transp-lantation in HIV-infected patients. N EnglJ Med. 2002 Jul 25;347(4):284-7.

- Medline’da yer almayan ve k›saltmas› ol-mayan dergilerin makaleleri için: Üçok A,Tükel R, Özgen G, Saylan M, Nuray K,Calikusu C, Keser V. fiizofreni hastalar›n-da obsesif kompülsif belirtilerin ve bozuk-lu¤un s›kl›¤›. 3P (Psikiyatri,Psikoloji,Psi-kofarmakoloji) Dergisi 1998; 6(2) 107-110

- Yazar bir kurulufl ise: Diabetes Preventi-on Program Research Group. Hypertensi-on, insulin, and proinsulin in participantswith impaired glucose tolerance. Hyper-tension. 2002;40(5):679-86.

- Yazar ismi verilmemiflse: 21st century he-art solution may have a sting in the tail.BMJ. 2002;325 (7357):184.

- Yazar hem kifli hem de bir kurulufl ise:Vallancien G, Emberton M, Harving N,van Moorselaar RJ; Alf-One Study Gro-up. Sexual dysfunction in 1,274 Europeanmen suffering from lower urinary tractsymptoms. J Urol. 2003;169(6):2257-61.

- Yaz› dergi ekinde ç›km›flsa: Geraud G,Spierings EL, Keywood C. Tolerability

and safety of frovatriptan with short- andlong-term use for treatment of migraineand in comparison with sumatriptan. He-adache. 2002;42 Suppl 2:S93-9.

- Yaz› dergi eki içeren bir say›da ç›km›flsa:Glauser TA. Integrating clinical trial datainto clinical practice. Neurology.2002;58(12 Suppl 7):S6-12.

- Yaz› bölümlü ciltte ç›km›flsa: Abend SM,Kulish N. The psychoanalytic methodfrom an epistemological viewpoint. Int JPsychoanal. 2002;83(Pt 2):491-5.

- Yaz› bölümlü say›da ç›km›flsa: Ahrar K,Madoff DC, Gupta S, Wallace MJ, PriceRE, Wright KC. Development of a largeanimal model for lung tumors. J Vasc In-terv Radiol. 2002;13(9 Pt 1):923-8.

- Yaz› cilt numaras› olmayan say›da ç›km›fl-sa: Banit DM, Kaufer H, Hartford JM.Intraoperative frozen section analysis inrevision total joint arthroplasty. Clin Ort-hop. 2002;(401):230-8.

- Yaz›da say› ve cilt numaras› yoksa: Outre-ach: bringing HIV-positive individuals in-to care. HRSA Careaction. 2002 Jun:1-6.

- Bas›l› fleklinden önce elektronik yay›nla-nan yaz›: Yu WM, Hawley TS, HawleyRG, Qu CK. Immortalization of yolk sac-derived precursor cells. Blood. 2002 Nov15;100(10):3828-31. Epub 2002 Jul 5.

- Gerekiyorsa makale cinsinin bildirilmesi:Kline MD. Fluoxetine and anorgasmi (let-ter). Am J Psychiatry 1989; 146:804-5.

2- Kitap ve Di¤erleri: - Sadece yazar : Murray PR, Rosenthal KS,

Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical mic-robiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002

- Editör(ler)in yazar olmas›: Gilstrap LC3rd, Cunningham FG, VanDorsten JP,editors. Operative obstetrics. 2nd ed. NewYork: McGraw-Hill; 2002.

- Bir kuruluflun yazar ve bas›mc› olmas›:Royal Adelaide Hospital; University ofAdelaide, Department of Clinical Nur-sing. Compendium of nursing researchand practice development, 1999-2000.Adelaide (Australia): Adelaide University;2001.

- Kitap bölümü: Meltzer PS, Kallioniemi A,Trent JM. Chromosome alterations in hu-man solid tumors. In: Vogelstein B, Kinz-ler KW, editors. The genetic basis of hu-

man cancer. New York: McGraw-Hill;2002. p. 93-113.

- Konferans tebli¤leri: Harnden P, Joffe JK,Jones WG, editors. Germ cell tumours V.Proceedings of the 5th Germ Cell Tumo-ur Conference; 2001 Sep 13-15; Leeds,UK. New York: Springer; 2002.

- Konferans makalesi: Christensen S, Op-pacher F. An analysis of Koza’s computa-tional effort statistic for genetic program-ming. In: Foster JA, Lutton E, Miller J,Ryan C, Tettamanzi AG, editors. Geneticprogramming. EuroGP 2002: Proceedingsof the 5th European Conference on Ge-netic Programming; 2002 Apr 3-5; Kins-dale, Ireland. Berlin: Springer; 2002. p.182-91.

- Bilimsel ve teknik rapor: Yen GG (Okla-homa State University, School of Electri-cal and Computer Engineering, Stillwater,OK). Health monitoring on vibration sig-natures. Final report. Arlington (VA): AirForce Office of Scientific Research (US),Air Force Research Laboratory; 2002 Feb.Report No.: AFRLSRBLTR020123.Contract No.: F496209810049.

- Patent:Pagedas AC, inventor; Ancel Sur-gical R&D Inc., assignee. Flexible endos-copic grasping and cutting device and po-sitioning tool assembly. United States pa-tent US 20020103498. 2002 Aug 1.

- Sözlük ve benzer kaynaklar:Dorland’s il-lustrated medical dictionary. 29th ed. Phi-ladelphia: W.B. Saunders; 2000. Filamin;p. 675.

- Yay›nlanmam›fl kaynak: Tian D, Araki H,Stahl E, Bergelson J, Kreitman M. Signa-ture of balancing selection in Arabidopsis.Proc Natl Acad Sci U S A. In press 2002.

3-Elektronik Kaynaklar: - CD-ROM: Anderson SC, Poulsen KB.

Anderson’s electronic atlas of hematology[CD-ROM]. Philadelphia: LippincottWilliams & Wilkins; 2002.

- Internet’te dergi makaleleri:Abood S. Qu-ality improvement initiative in nursinghomes:the ANA acts in an advisory role.Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002Jun [cited 2002 Aug120];102(6):[abo-ut3p.]. Availablefrom:http://www.nur-s i n g w o r l d . o r g / A J N / 2 0 0 2 / j u n e / W a-watch.htm

- Internet’te monograflar: Foley KM, Gel-band H, editors. Improving palliative carefor cancer [monograph on the Internet].Washington: National Academy Press;2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from:http://www.nap.edu/books/0309074029/html/.

- Web sayfas›:Cancer-Pain.org [homepage onthe Internet]. New York: Association ofCancer Online Resources, Inc.; c2000-01[updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9].Available from: http://www.cancer-pain.org/.

- Web sayfas›n›n bir bölümü: American Me-dical Association [homepage on the Inter-net]. Chicago: The Association; c1995-2002 [updated 2001 Aug 23; cited 2002Aug 12]. AMA Office of Group PracticeLiaison; [about 2 screens]. Available from:http://www.ama- assn.org/ama/pub/cate-gory/1736.html

- Internet veri bankas›:Who’s Certified [data-base on the Internet]. Evanston (IL): TheAmerican Board of Medical Specialists.c2000 - [cited 2001 Mar 8]. Available from:http://www.abms.org/newsearch.asp

Klinisyenin s›kça karfl›laflt›¤› genel zorluklar›-na de¤erli çözüm önerileri getirebilece¤ini veanlaml› tart›flmalarla önemli klinik çal›flmala-r› tetikleyebilece¤ini ve/veya ö¤retici de¤erioldu¤unu düflündü¤ünüz olgu örneklerininyay›nlanmas›na öncelik verilecektir.

Olgu Sunumu; bir özellik, durum, kompli-kasyon veya giriflim ile ilgili bilgiyi t›p dünya-s›yla medikal dergi yoluyla paylaflmay› sa¤lar.Olgu sunumlar›n›n bir amac› da klinisyenlerihastan›n ola¤an olmayan klinik özellikleri,de¤erlendirilmesi ve/veya sa¤alt›m› ile ilgiliolarak e¤itmektir. Klinisyenler taraf›ndan bil-dirilen gözlemler, olgu sunumlar›yla yeniaraflt›rma projelerini destekleyen hipotezlerde yaratabilir.

Girifl Klinik sorunun öneminin ve s›kl›¤›n›n aç›k-lanmas›, olgu sunum amac›n›n belirtilmesibeklenmektedir. E¤er bu olgudan yola ç›k›la-rak bir hipotez ortaya konulacaksa, aç›kça bubölümde belirtilmeli ve olgu sunumununokuyucu için tafl›d›¤› önem vurgulanmal›d›r.

Olgu sunumu Olgu ile iliflkili verilerin özetlendi¤i bölüm-dür. Olumlu ve olumsuz önemli tüm bulgu-lar, olgunun durumu için anlaml› olabilecekk›sa öykü, demografik veriler (olgunun kim-li¤inin gizlili¤ine azami önem verilmelidir),sa¤alt›mlar, hastal›¤›n gidifli ve sonlan›m› an-lat›lmal›d›r. Önemsiz detay bilgilerden kaç›-n›lmaya gayret edilmelidir. Gerekti¤inde ye-ni uygulanan, az bilinen bir sa¤alt›m›n veyade¤erlendirme yönteminin detaylar› aç›kla-nabilir.

Bu bölümün okuyucu için en önemli ve dik-kat çekmesi gereken bölüm oldu¤u unutul-mamal›d›r.

Yaz›da önerilen düzen ilk bölümde olgununöyküsü, yap›lan de¤erlendirmeler, kullan›lanyöntemler ve di¤er bölümde sa¤alt›mlar ilesonuçlar› fleklindedir.

Tart›flma Olguyla ilgili bilimsel düflüncenin ön planaç›kar›ld›¤› ve eldeki bilimsel veriler ›fl›¤›ndatart›fl›ld›¤› bölümdür. ‹lk paragraf, olgu ile il-gili soruyu ve/veya amac› hat›rlat›p olas› ya-n›tlar› verebilir.

Bulgular›n var›lan sonucu ve yan›tlar› nas›ldestekledi¤i aç›klanmal›d›r. Bu sonuçlar varolan bilgilerle ne kadar uyumludur; daha ön-ce ayn› durumla ilgili neler yaz›lm›flt›r? Litera-türden örnekler verirken cömert olunmal›ancak önemsiz detaylardan kaç›n›lmal›d›r.

Bu olguda eksik olan veriler, yap›lmam›flolanlar ve daha iyi anlafl›lmas› için neler yap›l-mas› gerekti¤i belirtilmelidir.

Yaz›da en önemli aflama vermek istenen mesa-j›n do¤rulanmaya çal›fl›ld›¤› bölümdür. Ha-kemler ve okuyucular mesaj›n bilimsel aç›kla-mas› için kan›tlar› isteyeceklerdir. Var›lan so-nuç aç›k olarak belirtilmelidir. Olgunun öne-mi belirtilmelidir; bu sunumdan ç›kan öneri-ler, sonuçlar, di¤erlerinden farkl›l›klar›, ortayaç›kan kuramlar nelerdir? Ö¤renilmesi gerekendersler var m›d›r?Sonuç Mesaj bir iki cümleyle özetlenmelidir. K›sa ve

özlü olunmal›d›r. Olgu sunumlar›yla ilgili ay-r›nt›l› bilgi için: McCarthy LH, Reilly KE.How to write a case report. Fam Med. 2000Mar ; 32(3): 190-5. Rahij Anwar et al. Howto write a case report. Student BMJ Volume12 60-61.

Gönderilen yaz›lar, hem 3 nüsha halinde ya-z›c› ç›kt›s› olarak ve hem de diskette ve/veyae-mail uzant›s› olarak elektronik makale gön-derisi fleklinde kabul edilecektir. Elektronikgönderi hem zaman kazand›r›p posta ücretin-den kurtard›¤›ndan, hem de yaz›n›n de¤er-lendirilmesi s›ras›nda (örne¤in hakem de¤er-lendirmeleri ve yazarlarla yaz›flma s›ras›nda)makalenin elektronik biçimi kolayl›k sa¤lad›-¤›ndan ye¤lenmektedir. Bu nedenle makale-nin elektronik biçimi de gönderilmelidir.

Dr. Mehmet Can GerMete Cad. Süren Apt. 14/5 Taksim-‹stanbulTel : +90 (212) 244 93 54-56Faks: +90 (212) 570 67 17e-posta: drcanger@hotmail.com

• Editöre sunum sayfas›- Makalenin kategorisi- Baflka bir dergiye gönderilmemifl oldu¤u- Sponsor veya ticari bir firma ile iliflkisi

(varsa)- ‹statistik kontrolünün yap›ld›¤› (araflt›r-

ma makaleleri için).- ‹ngilizce yönünden kontrolünün yap›l-

d›¤›- Telif haklar› devri formu,

• Daha önce bas›lm›fl materyal (yaz›-resim-tablo) kullan›lm›fl ise izin belgesi,

• ‹nsan ö¤esi bulunan çal›flmalarda Yöntemve Gereç bölümünde Helsinki Deklaras-yonu ilkelerine uygunluk, kendi ku-rumlar›ndan al›nan etik kurul onay›n›nve hastalardan "bilgilendirilmifl olur" (in-formed consent) al›nd›¤›n›n belirtilmesi,

• Hayvan ö¤esi kullan›lm›fl ise Yöntem veGereç bölümünde "Guide for the Care andUse of Laboratory Animals" ilkelerine uy-

gunlu¤unun belirtilmesi,• Kapak sayfas›

- Makalenin Türkçe ve ‹ngilizce bafll›¤›(Tercihen birer sat›r)

- Yazarlar ve kurumlan- Tüm yazarlar›n yaz›flma adresi, ifl telefo-

nu, GSM, e-posta adresleri(Bu bilgiler yaln›zca makalenin orijinalnüshas›nda olmal›, di¤er 3 kopyada bu-

lunmamal›d›r.)• Özetler (maksimum 250 kelime) (Türkçe

ve ‹ngilizce)• Anahtar Kelimeler: 3-10 aras› (Türkçe ve

‹ngilizce)- Teflekkür

• Kaynaklar- Tablolar, resimler, flekiller

Biz afla¤›da imzalar› bulunan:[Yazar(lar)›n Ad›]:

taraf›ndan yaz›lm›fl,

(Makale Ad›):

bafll›kl› makale konusunda, RCHP, Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsay›mlar Dergisi’nin yaz› kendisineulafl›ncaya kadar hiç bir sorumluluk tafl›mad›¤›n› kabul ederiz.

Afla¤›da imzalar› bulunan yazar(lar) olarak, sundu¤um(uz) makalenin etik kurallara uygun bir çal›flma dizayn›ylayap›ld›¤›n›, orjinal oldu¤unu, herhangi bir baflka dergiye yay›nlanmak üzere verilmedi¤ini; daha önce yay›nlan-mad›¤›n› (e¤er tümüyle ya da bir bölümü yay›nland› ise yukar›da ad› geçen dergide yay›nlanabilmesi için gerek-li her türlü iznin al›nd›¤›n›) ve orjinal telif hakk› formu ile birlikte RCHP, Psikiyatride Derlemeler, Olgular veVarsay›mlar Dergisi’ne gönderildi¤inin garanti edildi¤ini ve yay›nlanacak yaz›(lar)da düzeltme yapma hakk›n›nRCHP, Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsay›mlar Dergisi yay›n kuruluna devredildi¤ini ve makaleninyazar(lar)› olarak: telif hakk› d›fl›nda kalan patent ve benzeri bütün tescil haklar›n›; yazar(lar)›n gelecekteki kita-plar ve dersler gibi çal›flmalar›nda; makalenin tümü ya da bir bölümünü ücret ödemeksizin kullanma hakk›n› vemakaleyi satmamak koflulu ile kendi amaçlar› için ço¤altma hakk›n› RCHP, Psikiyatride Derlemeler, Olgularve Varsay›mlar Dergisi’ne devredildi¤ini tasdik eder(ler).

[Yazar(lar) taraf›ndan imzalanmak üzere]:

Ad›, Soyad›: imza: tarih:......../......../...........

Ad›, Soyad›: imza: tarih:......../......../...........

Ad›, Soyad›: imza: tarih:......../......../............

Yaz›flma Adresi:

Tel: Faks: E-mail:

NOT: Lütfen formu eksiksiz doldurunuz, imzalay›n›z ve afla¤›daki adrese metinle birlikte gönderiniz.Asimetrik Paralel, Sö¤ütlüçeflme Cad. Demircio¤lu ‹fl Merkezi No:101 Kat 2 D:6 34714 Kad›köy-‹stanbul,Tel:0216-550 01 85 -418 28 30, Faks: 0216-550 01 84, e-mail: asimetrikparalel.com