© springer-verlag 2011 analgesie, sedierung und delir in ...im namen aller an der veröffentlichung...

Im Namen aller an der Veröffentlichung der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaft-lichen Medizinischen Fachgesellschaften) S3-Leitlinien Analgesie, Sedierung und Delirma-nagement in der Intensivmedizin beteiligten Autoren [34, 35]:J. Martin, A. Heymann, K. Bäsell, R. Baron, R. Biniek, H. Bürkle, P. Dall, C. Dictus, V. Eggers, I. Eichler, L. Engelmann, L. Garten, W. Hartl, U. Haase, R. Huth, P. Kessler, S. Kleinschmidt, W. Koppert, F.J. Kretz, H. Laubenthal, G. Marggraf, A. Meiser, E. Neugebauer, U. Neuhaus, C. Puten-sen, M. Quintel, A. Reske, B. Roth, J. Scholz, S. Schröder, D. Schreiter, J. Schüttler, G. Schwarz-

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Intensivmed 2011 · 48:135–158DOI 10.1007/s00390-011-0265-yEingegangen: 4. November 2010Angenommen: 22. Februar 2011Online publiziert: 9. März 2011© Springer-Verlag 2011

A. Schiemann · C. SpiesKlinik für Anästhesiologie m. S. operative Intensivmedizin, Charité-Universitätsmedizin Berlin, Campus Virchow-Klinikum und Charité Campus Mitte, Berlin

Analgesie, Sedierung und Delir in der IntensivmedizinZusammenfassungAnalgesie, Sedierung und Delirmanagement sind wesentliche Säulen der Therapie kritisch Kranker in der Intensivmedizin. In den aktuellen, 2010 erschienen S3-Leitlinien werden sie zum ersten Mal in dieser umfassenden Form behandelt. Das Befinden des Patienten, sein Outcome und Überleben sowie letztlich auch die Kosten positiv zu beeinflussen, sind zentrale Anforderungen an die Inten-sivmedizin. Eine zielkontrollierte Sedierung ohne Übersedierung mit einer suffizienten Analgesie ermöglicht eine Verkürzung der Beatmungszeit und reduziert die Folgekomplikationen. Moderne Modi der Beatmungsgeräte unterstützen die Spontanatmung des Intensivpatienten. Eine sehr tie-fe Sedierung ähnlich einer Vollnarkose bleibt somit besonderen Indikationen vorbehalten. Auch der Bedeutung des Delirs in der Intensivmedizin wird zunehmend mehr Aufmerksamkeit gewid-met. Dessen Management ist zum ersten Mal als eigenständiges Kapitel in den Leitlinien vertreten.

SchlüsselwörterAnalgesie · Tiefe Sedierung · Delir · Beatmung · Weaning

Analgesia, sedation and delirium in intensive care medicine

AbstractAnalgesia, sedation and delirium management form integral components of the therapy of criti-cally ill patients in intensive care medicine, receiving comprehensive attention in the current 2010 S3 guidelines. The major requirements on intensive care medicine are to improve the condition of intensive care patients, their outcome and survival, as well as to reduce costs. Target-controlled se-dation without over-sedation while providing sufficient analgesia should increase the duration of mechanical ventilation and reduce complications. Modern ventilator modes support spontaneous breathing in the intensive care patient. Deep sedation resembling general anaesthesia should be re-served for specific indications. In addition, the importance of delirium in intensive care medicine is receiving increasing attention. For the first time, a whole chapter in the guidelines has been de-voted to delirium management.

KeywordsAnalgesia · Deep sedation · Delirium · Ventilation · Weaning

CME Weiterbildung · Zertifizierte Fortbildung

RedaktionU. Janssens, EschweilerM. Joannidis, InnsbruckS. Rosseau, Berlin

135Intensivmedizin und Notfallmedizin 2 · 2011 |

Tab. 1 RASS – präventive Maßnahmen zur Prophylaxe des Delirs. (Nach [12])

RASS Ausdruck Beschreibung

+4 Sehr streitlustig Offene Streitlust, gewalttätig, unmittelbare Gefahr für das Personal

+3 Sehr agitiert Zieht oder entfernt Schläuche oder Katheter; aggressiv

+2 Agitiert Häufige ungezielte Bewegung, atmet gegen das Beatmungsgerät

+1 Unruhig Ängstlich, aber Bewegungen nicht aggressiv oder lebhaft

0 Aufmerksam und ruhig

−1 Schläfrig Nicht ganz aufmerksam, aber erwacht anhaltend durch Stimme (>10 s)

−2 Leichte Sedierung Erwacht kurz mit Augenkontakt durch Stimme (<10 s)

−3 Mäßige Sedierung Bewegung oder Augenöffnung durch Stimme (aber keinen Augenkontakt)

−4 Tiefe Sedierung Keine Reaktion auf Stimme, aber Bewegung oder Augenöffnung durch körperlichen Reiz

−5 Nicht erweckbar Keine Reaktion auf Stimme oder körperlichen ReizRASS „Richmond agitation sedation scale“

Analgesie, Sedierung und Delirtherapie sind wichtige Bestandteile im Management des kritisch kranken Patienten. Dabei erfuhr nicht nur die Vorstellung einer angemesse-nen Sedierung eine Wandlung, sondern auch der Anspruch an eine gute Analgesie. Rela-tiv neu ist das Bewusstsein für die Bedeutung des Delirs in der Intensivmedizin. Bis An-fang der 1990er Jahre wurde noch eine sehr tiefe Sedierung angestrebt, die es ermöglich-te, den Patienten kontrolliert zu beatmen. In diesem Zustand maximaler Reglosigkeit wa-ren spontane Atemversuche des Patienten oder die Kommunikation mit diesem nicht mög-lich. Diese Vorstellung wandelte sich zunehmend zu einer möglichst geringen Sedierung. In den neuen S3-Leitlinien wird die Wende hin zu einer Form der Sedierung formuliert, in der der Patient möglichst kurz sediert und beatmet werden sollte und gleichzeitig jeder-zeit erweckbar ist [34].

Im vorliegenden Beitrag werden die wichtigsten Neuerungen und das den S3-Leitlinien entsprechende Vorgehen bezüglich Analgesie, Sedierung und Delirtherapie bei Intensiv-patienten erläutert.

Hintergrund

Sedierung

Ihr primäres Ziel ist zunächst, den Intensivpatienten auf einer Intensivstation von Stress abzuschir-men. Stressfaktoren sind Schmerzen, invasive Eingriffe, Selbstgefährdung, invasive Beatmungsver-fahren, Dämpfung des Sympathikotonus, Hypothermie und erhöhter intrakranieller Druck. Dabei zeigte sich, dass weder eine Über- noch eine Untersedierung anzustreben sind. Eine zu lange und tiefe Sedierung ist mit einer deutlich längeren Beatmungsdauer, gesteigerten Pneumonieinzidenz, Hypotension, Gastroparese, einer höheren Delirinzidenz und neben erhöhter Liegedauer und Be-handlungskosten auch mit einer gesteigerten Mortalität verbunden [29].

Patienten sind durch eine Intensivbehandlung Stress ausgesetzt, der in der Folge häufig in Schlaf-störungen und posttraumatischen Belastungsstörungen resultiert [27]. Deshalb sollte der Aufenthalt auf einer Intensivstation so stressarm und so kurz wie möglich gehalten werden. Hierbei nicht tiefer und länger als notwendig zu sedieren, ist ein Ziel der neuen S3-Leitlinien. Um dieses zu erreichen, sind die Kontrolle des Sedierungsgrads und die Formulierung eines Sedierungsziels für jeden Patien-ten wichtig. Ein bereits klinisch etablierter und validierter Score zur Erfassung des aktuellen Sedie-rungsstatus ist die 7 „Richmond agitation sedation scale“(RASS) (. Tab. 1, [12]).

Ermöglicht wird eine Reduzierung der Sedierungstiefe auch durch technologische Entwicklungen in den Beatmungsformen von Respiratoren. Lange Zeit konnten Patienten nur kontrolliert beatmet werden, d. h. Frequenz und Atemhubvolumen werden vom Respirator vorgegeben. Nur durch eine maximale Sedierung wurde ein vollständig kooperativer Patient erreicht. Neuere Beatmungsformen ermöglichen die Erhaltung der Spontanatmung, dadurch werden die Invasivität der Beatmung ver-mindert und ein stressärmeres Weaning ermöglicht.

Primäres Ziel einer Sedierung ist die Abschirmung des auf einer Intensiv-station liegenden Intensivpatienten von Stress

7 „Richmond agitation sedation scale“

136 | Intensivmedizin und Notfallmedizin 2 · 2011

CME

Eine suffiziente Analgesie ist wesentlich zur Reduk-tion von Stress des Patienten und zur Verbesserung des Outcomes. Die Diskrepanz zwischen dem erleb-ten Schmerz eines Intensivpatienten und der Einschät-zung durch das Personal ist groß [63]. In diesem Kon-text kommt der regelmäßigen Erfassung der Schmerz-intensität eine zentrale Rolle zu. Zur Messung der Schmerzniveaus stehen verschieden Skalen zur Selbst-einschätzung bei wachen und kooperativen Patien-ten zur Verfügung. Bei dementen und beatmeten Pa-tienten sind Fremdbeurteilungsskalen notwendig. Die

Schmerzskalen werden im Abschnitt Monitoring vorgestellt. Zur Therapie des Schmerzes bietet die 7 patientenkontrollierte Analgesie (PCA) die beste Möglichkeit der Bedarfsanpassung [2, 19], sie ist allerdings nur beim wachen und kooperativen Patienten möglich. Aber auch beim nicht wachen Patienten sollte eine Bedarfsadaptierung erfolgen [54].

Das Delir zählt zu den häufigsten Komplikationen intensivmedizinischer Patienten und tritt be-sonders nach zu tiefer Sedierung in der Folge eines Entzugs auf (. Abb. 1). Es hat eine Verschlech-terung der kognitiven Fähigkeiten des Patienten und eine 3-fach erhöhte Mortalität innerhalb von 6 Monaten zur Folge [13]. Gleichzeitig nehmen die Zahl der nosokomialen Infektionen, die Kran-kenhausverweildauer sowie die Folgekosten zu [37]. Ein regelmäßiges Screening zur Erfassung des Delirs trägt wesentlich zur Verbesserung des Outcomes des Patienten bei, da so ein zügiger Thera-piestart ermöglicht wird. Hierzu stehen mit der „confusion assessment method“ (CAM-ICU, ICU: „intensive care unit“) und der „intensive care delirium screening scale“ (ICDSC) validierte Scores zur Verfügung. Neben einer zügigen symptomorientiert pharmakologischen Therapie kommt der nicht-pharmakologischen Prävention durch Erhalt des Tag-Nacht-Rhythmus, der kognitiven Stimulation und einer frühen Mobilisation eine besondere Bedeutung zu [21].

Eine neuromuskuläre Blockade sollte heute nur in Ausnahmefällen durchgeführt werden, da eine sehr tiefe Sedierung nicht mehr angestrebt wird. Bei sterbenden Patienten ist sie sogar abzulehnen, weil eine Beurteilung des Befindens kaum mehr möglich ist. Das Schädel-Hirn-Trauma (SHT) wird als Indikation zur neuromuskulären Blockade mit dem Ziel, den intrakraniellen Druck zu reduzie-ren, immer wieder diskutiert. Allerdings gibt es bisher nach den S3-Leitlinien keine eindeutige Emp-fehlung, den intrakraniellen Druck bei Patienten mit SHT durch den Einsatz von Muskelrelaxanzien zu senken [34].

In einer aktuellen multizentrischen doppelblind randomisierten Studie (ACURASYS-Studie, ACURASYS: „ARDS et curarisation systematique“, ARDS: „acute respiratory distress syndrome“) von Papazian et al. [44] konnte der protektive Effekt von Cisatracurium im frühen Stadium des ARDS nachgewiesen werden. Die Reduktion von Barotraumen und die Beatmungszeit innerhalb von 28 und 90 Tagen waren in der Behandlungsgruppe signifikant geringer. Das Überleben war innerhalb von 90 Tagen in der Gruppe mit Cisatracurium besser, aber nicht signifikant [44].

Monitoring

Ein regelmäßiges und engmaschiges Monitoring ist zur Verbesserung des Outcomes des intensivme-dizinisch betreuten Patienten unerlässlich (. Abb. 2). Wesentlich ist dabei neben der Evaluation des Ist-Zustandes auch die Formulierung von Therapiezielen (Empfehlungsgrad A, zur Einstufung der Empfehlungen s. . Tab. 2). Ein Screening im 8-h-Takt von Schmerz, Sedierung und Delir ist anzu-streben (Empfehlungsgrad A). Es ermöglicht eine kurzfristige Anpassung der Schmerztherapie und Sedierungstiefe an den Bedarf, eine Korrektur der Ziele sowie den frühzeitigen Start der Delirthe-rapie. Die Durchführung eines solchen Protokolls wirkt sich positiv auf die Beatmungs- und Inten-sivliegedauer, nosokomiale Infektionen, die Letalität sowie die Folgekosten aus. Zur Durchführung des Screenings von Sedierung, Schmerz und Delir stehen 7 validierte Scores zur Verfügung, die im folgenden Abschnitt erläutert werden (Empfehlungsgrad A).

Die Diskrepanz zwischen dem erlebten Schmerz eines Intensiv-patienten und der Einschätzung durch das Personal ist groß

7 Patientenkontrollierte Analgesie

Das Delir zählt zu den häufigsten Komplikationen intensivmedizini-scher Patienten und tritt besonders nach zu tiefer Sedierung in der Folge eines Entzugs auf

Eine neuromuskuläre Blockade sollte nur in Ausnahmefällen durchgeführt werden

7 Validierter Score

Tab. 2 Einstufung von Leitlinien-empfehlungen in Empfehlungsgrade. (Nach [34])

Empfehlungs-grad (GoR)

Beschreibung

A Starke Empfehlung

B Empfehlung

0 Offene EmpfehlungGoR „grade of recommendation“


Analgesie

Patienten leiden in der Intensivmedizin häufiger als durch das Personal wahrgenommen unter star-ken Schmerzen. Die adäquate Schmerztherapie ist eng an eine regelmäßige Evaluation gebunden. Die Reduktion des Schmerzes verbessert nicht nur das Befinden des Patienten und den Erfolg der gesamten intensivmedizinischen Behandlung, sondern reduziert auch Folgekomplikationen, da z. B. das Delir auch durch starke Schmerzen ausgelöst wird.

Die Selbsteinschätzung des Patienten ist das beste Verfahren, die Stärke der Schmerzen zu erhe-ben. Validierte Mittel zur Erfassung der Schmerzintensität beim wachen und kooperativen Patien-ten sind die visuelle Analogskala (VAS), die numerische Ratingskala (NRS) und die visuelle Rating-skala (VRS) (Empfehlungsgrad A).

Die Schmerzstärke soll mindestens alle 8 h gemessen werden, sowohl in Ruhe als auch unter Belastung (Empfehlungsgrad A).

Bei sedierten und beatmeten Patienten sind die angeführten Schmerzskalen nicht anwendbar, und die Erfassung des Schmerzniveaus unterliegt der Einschätzung des Personals. Die BPS („behaviou-ral pain scale“) ermöglicht auch bei Patienten mit tieferer Sedierung eine Beurteilung der Schmerz-intensität (Empfehlungsgrad A). Sie bewertet 3 Qualitäten: Gesichtsausdruck, Bewegung der oberen Ex tremitäten und Adaption an das Beatmungsgerät [45]. 7 Physiologische Parameter zur Beurtei-lung des Schmerzniveaus sind zusätzlich hilfreiche Ergänzungen. Mimik, Bewegung, Atem- und Herzfrequenz sowie Blutdruck sind daher im Verlauf einer analgetischen Therapie zur Einschätzung von Schmerzen ergänzend sinnvoll.

Bestehen bereits kognitive Einschränkungen wie Demenz, ermöglicht die Verwendung des BESD (Beurteilung von Schmerzen bei Demenz) – eine validierte Übersetzung des PAINAD („pain assess-ment in advanced dementia“) – die Erfassung des Schmerzes (Empfehlungsgrad A) [4]. Neben des-sen Bestimmung und Dokumentation sind die Kontrolle und Behandlung von Nebenwirkungen der Schmerztherapie, Obstipation, Übelkeit, Erbrechen und Juckreiz, erforderlich [40].

Apparative Messverfahren zur Objektivierung des Schmerzniveaus können laut S3-Leitlinien bis-her nicht empfohlen werden [34].

Bei der Erhebung des Schmerzniveaus ist es sinnvoll, die spezifischen Patientengruppen zu be-rücksichtigen. Polytraumapatienten haben multiple Verletzungen verschiedener Organbereiche mit entsprechender Summation der Schmerzen, zudem handelt es sich häufig um jüngere Personen. Dies birgt das Risiko, den Grad der Schmerzen und damit gleichzeitig auch den Bedarf der Analge-sie zu unterschätzen (Empfehlungsgrad A) [63]. Junge Patienten haben eine tendenziell höhere Stoff-wechselleistung als alte Menschen und daraus resultierend möglicherweise einen höheren Analge-tikabedarf.

Die Selbsteinschätzung des Patienten mittels VAS, NRS oder VRS ist das zur Bestimmung der Schmerzstärke am besten geeignete Verfahren

7 Physiologische Parameter

Apparative Messverfahren zur Objektivierung des Schmerzniveaus können laut S3-Leitlinien bisher nicht empfohlen werden

Infection

Withdrawal

Acute metabolic

Trauma

CNS pathology

Hypoxia

De�ciencies

Endocrinopathies

Acute vascular

Toxine / Drugs

Heavy metals

Infektionen

Entzug

Metabolische Entgleisung

ZNS-Erkrankungen

Mangelzustände

Endokrinopathien

Akute Vaskuläre Störungen

Medikamente oder Toxine

Schwermetalle

Hypoxie

Trauma

I

W

A

T

C

H

D

E

A

T

H Abb. 1 9 Schema zur Differenzial-diagnose des Delirs, ZNS Zentralner-vensystem. (Mod. nach [56])


CME

Diagnosen Erhebung und Bewertung

des Befundes

Indikation

gegeben für

Sedierung Analgesie Delirtherapie neuromuskuläre Blockade

Festlegung der Zielsetzung

Monitoring

Sedierung Analgesie Delir Neuromuskul. Blockade

Analgesieskalen

kooperativer Pat.VAS VRS NRS beatmeter Pat. BPS dementer Pat. BESD

Sedierungsskalen

RASS

Delirskalen

CAM-ICU ICDSC

Monitoring

TOF (obligat!)

subjektive Kriterien + physiologische Parameter

- Mimik - Bewegung - Herzfrequenz und Blutdruck - Atemfrequenz - Tränen�uss- Schweißsekretion

apparative Messverfahren bei tiefer Sedierung

- EEG (Burst of Suppression)

regelmäßige

Reevaluationvon Diagnosen, Indikation,

Therapieziel

Therapieziel erreicht Ziel unterschritten Ziel überschritten

Delir-monotoringCAM-ICUICDSCTherapieerweiterungAnalgesie + Respiratoreinstellungadjuvante symptom-orientierte Therapie

Monitoring von Vitalfunktionenund unerwünschten WirkungenTherapiereduktionvon Sedativa Analgesie, RelaxierungsymptomorientierteTherapie

Abb. 2 7 Monitoring von Analgesie, Sedierung, Delir und

neuromuskulärer Blockade, BESD Beurteilung von Schmerzen bei Demenz (0–10), BPS „behavioral

pain scale“ (3–12), CAM-ICU „con-fusion assessment method for the

ICU“ (positiv/negativ), EEG Elektro-enzephalogramm, ICDSC „intensive

care delirium screening checklist“ (0–8), ICU „intensive care unit“, NRS

numerische Ratingskala (0–10), Pat. Patient, RASS „Richmond agitation

sedation scale“ (−5 bis +4), TOF „train-of-four“, VAS visuelle

Analogskala, VRS verbale Rating-skala. (Mod. nach [34])


Einschätzung des PatientenFormulierung eines Analgesie- und Sedierungszieles

AnalgesieZiel: VAS / VRS / NRS / BESD < 4; BPS <6

<72 h- Piritramid (Bolus / PCA) - Remifentanil (kont.) - Sufentanil (kont.) - Nichtopioide (Basisanalgetika oder Bolus)- Regionalverfahren

>72 h- Sufentanil (kont.) - Fentanyl (kont.) - Non-Opioide (Basisanalgetika)- Regionalverfahren

Beatmung- Beatmungsziel - Optimierung der Respiratoreinstellung

SedierungZiel: RASS 0 / -1

Angstfrei?Stressfrei?

tägliche Überprüfung der Möglichkeit einer Sedierungspause- Oxygenierung adäquat? - Keine signifikante Vasopressortherapie? - Keine kardiale Ischämie? - Kein Hirndruck?

Ausschleichen der Sedierung

SAT

SBT

Extubationanstreben

maschinelle Unterstützung der Atmung

Sedierungweiterführen

<7 TagePropofol (>16 Jahre bis maximal 4 mg/kgKG/h)

Midazolam (bolusweise)

>7 TageMidazolam (kont.)

Lorazepam (bolusweise)

Propofol (bolus additiv)

DelirEinsatz adjuvanter Substanzen

Sedierungsweaning, Delir- Ausschleichen der Sedativa - Einsatz adjuvanter Substanzen

symptomorientierte Therapie- Agitation: Benzodiazepine, Propofol, Ketamin - sympathische Hyperaktivität: α2-Agonisten (Clonidin), Betablocker - produktiv psychotische Symptomatik: Haloperidol, Risperidon, Olanzapin

Therapieziel erreicht

Regelmäßige Reevaluation von:

Diagnose, Indikation, Therapieziel, Therapieeffekt

nicht erfolgreicherfolgreich

positiv

negativ

negativ

erfolgreich

Überprüfung


CME

Sedierung

Dessen zeitgemäßes Konzept hat den kooperativen Patienten zum Ziel. Hierfür ist ein individuell am Zustand des Patienten orientiertes Sedierungsziel mit stetiger Anpassung der Sedierungstiefe not-wendig (Empfehlungsgrad A). Die RASS ist ein validiertes Messinstrument zur Erfassung des Sedie-rungsgrades [12] und stellt neben anderen Skalen – der RSS („Ramsay sedation scale“) oder der SAS („sedation-agitation-scale“) – den Goldstandard dar (Empfehlungsgrad A) [34]. Ziel ist ein ansprech-barer und entspannter Patient mit einem RASS von −1 bis 0 (. Tab. 1).

Die S3-Leitlinien empfehlen die Verwendung von 7 Sedierungs- und 7 Beatmungsprotokollen mit Dokumentation alle 8 h (Empfehlungsgrad A). [34]. Ein solches Protokoll sieht die Kombination von SAT („spontaneous awaking trial“) und SBT („spontaneous breathing trial“) vor. Mit der Anal-gosedierung und Beatmung beginnt auch gleichzeitig die Planung des Weanings mit entsprechen-den Weaningprotokollen.

Benötigen Patienten eine sehr tiefe Sedierung mit evtl. zusätzlicher Relaxierung, gestaltet sich die Erfassung der Sedierungstiefe schwierig. Sie kann sich bei erschwerter Adaption des Patienten an die maschinelle Beatmung, Hirndrucksymptomatik mit drohender Einklemmung oder zur Senkung des Sauerstoffverbrauchs bei drohender Hypoxie als notwendig erweisen. Apparative Messverfahren, EEG-Messungen (EEG: Elektroenzephalogramm) und kommerzielle Verfahren wie bispektraler In-dex (BIS), akustisch evozierter Potenziale (AEP) oder EEG-Medianfrequenz zur Erfassung des Se-dierungsgrads sind zwar bereits in der Anästhesie in Gebrauch und zeigen auch eine Korrelation zur Narkosetiefe, generelle Empfehlungen für die Intensivmedizin lassen sich bisher jedoch noch nicht ableiten (Empfehlungsgrad B) [34].

Obligat zum Monitoring der Stärke der neuromuskulären Blockade ist die Messung durch eine TOF-Nervenstimulation (TOF: „train-of-four“). Eine Relaxierung stellt die Ultima Ratio beim beat-meten Intensivpatienten dar und sollte bei strenger Indikationsstellung so kurz wie möglich durch-geführt werden [34].

Delir

Es stellt eine der häufigsten, akut auftretenden kognitiven Komplikationen in der Intensivmedizin dar. Eine regelmäßiges Screening, Prävention und eine zügig beginnende Therapie sind die mögli-chen Einflussfaktoren der intensivmedizinischen Betreuung (. Abb. 2,4) Die Inzidenz bei nichtbeat-meten Patienten liegt bei bis zu 50% und steigt bei invasiver Beatmung auf bis zu 80%.

Die RASS ist ein validiertes Messinstrument zur Erfassung des Sedierungsgrades

7 Sedierungsprotokoll7 Beatmungsprotokoll

Bei sehr tiefer Sedierung mit evtl. zusätzlicher Relaxierung gestaltet sich die Erfassung der Sedierungs tiefe schwierig

Obligat zum Monitoring der Stärke der neuromuskulären Blockade ist die Messung durch eine TOF-Nerven-stimulation

Basale / präventive Maßnahmen - Seh-/Hörhilfen - Reorientierung - kognitive Stimulation - Mobilisation - Tag-Nacht-Rhythmus aufrechterhalten

Delirscreeningalle 8 h

CAM-ICU positivICDSC ≥4

CAM-ICU negativICDSC <4

Ursache suchen und behandelnHilfsschema für die Di�erenzialdiagnostik

I WATCH DEATH

symptomorientierte Therapie

Abb. 4 7 Monitoring und Therapie Delir, CAM-ICU „confusion assess-

ment method for the ICU“ (positiv/negativ), ICDSC „intensive care

delirium screening checklist“ (0–8), ICU „intensive care unit“. (Mod.

nach [34])

Abb. 3 9 Durchführung Analgesie, Sedierung, Delirtherapie und Weaning, BESD Beurteilung von Schmerzen bei Demenz (0–10), BPS „behavioral pain scale“ (3–12), kont. kontinuierlich, NRS numerische Ratingskala (0–10), PCA „ patient controlled analgesia“, RASS „Richmond agitation sedation scale“ (−5 bis +4), SAT „spontaneous awaking trial“, SBT „spontaneous breathing trial“, VAS visuelle Analogskala, VRS verbale Ratingskala. (Mod. nach [34])


Das Delir verschlechtert das Outcome des Patienten nachweislich. So haben Patienten mit De-lir ein höheres Risiko für bleibende kognitive Defizite, eine erhöhte Inzidenz an nosokomialen In-fektionen, VAP (ventilatorassoziierte Pneumonie) und HAP („hospital acquired pneumonia“). Da-raus folgen eine verlängerte Behandlungsdauer und eine 3-fach höhere Rate an Reintubationen [50]. Die Dauer des Delirs ist mit einem erhöhten Risiko, innerhalb 1 Jahr zu versterben, assoziiert [47].

Das Delir wird in 3 Subtypen unterteilt: F eine hyperaktive Form,F eine hypoaktive Form undF eine Mischform.

Besonders ältere Patienten sind vom hypoaktiven Delir betroffen [46]. Es tritt häufiger als das hyper-aktive auf und zeigt das schlechteste Outcome, gleichzeitig wird es jedoch am häufigsten übersehen. Ein dokumentiertes Delirmonitoring alle 8 h ist für eine zügige und erfolgreiche Behandlung unver-zichtbar (Empfehlungsgrad A). Die Kriterien zur Diagnose des Delirs sind in den ICD-10- („Inter-national Classification of Diseases, 10th revision“) und DSM-IV-Kriterien (DSM-IV: „Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition“) festgelegt [1, 64].

7 Prädisponierende Faktoren für ein Delir sind ein höheres Lebensalter, bereits bestehende kog-nitive Störungen, z. B. Demenz, schwere Erkrankungen, anticholinerge Medikamente und nicht zu-letzt Alkohol- oder Medikamentenabusus. Ein zentraler Aspekt, besonders für eine adäquate Anal-gesie ist, dass die Stärke des postoperativen Schmerzes mit einer erhöhten Inzidenz des Delirs ver-bunden ist [33].

7 Präzipitierende Faktoren sind Infektionen, Entzug, akute metabolische Entgleisungen, Trau-men, ZNS-Erkrankungen (ZNS: Zentralnervensystem), Hypoxie, Mangelzustände, hormonelle Stö-rungen und Endokrinopathien, akute vaskuläre Erkrankung, medikamentöse und toxische Proble-me oder Schwermetallvergiftungen.

Zur differenzialdiagnostischen Abklärung der Ursache des Delirs ist das Schema „I WATCH DEATH“ hilfreich (. Abb. 1). Zum Screening des Delirs liegen einfach anwendbare Scores mit gu-ter Validität und Reliabilität vor (. Abb. 2). Die CAM-ICU und auch die ICDSC sind zur Diagnose des Delirs auch bei beatmeten Patienten geeignet (Empfehlungsgrad A) [34]. Das hyperaktive und das hypoaktive Delir werden durch beide Scores gleichermaßen detektiert, und die ICDSC erfasst zudem auch das 7 subsyndromale Delir [41].

Resümee

Ziel des Monitorings ist die zeitnahe Erfassung und Dokumentation des Zustandes des Intensivpa-tienten und eine Festlegung von Therapiezielen. Dadurch wird es möglich die Therapie – Analge-sie, Sedierung und Delirtherapie – zeitnah dem Bedarf anzupassen (Empfehlungsgrad A) (. Abb. 1, [34]).

Analgesie

Zu den größten Befürchtungen von Patienten im Falle einer intensivmedizinischen Behandlung ge-hört es, Schmerzen zu erleiden. Die Schmerztherapie orientiert sich am WHO-Stufenschema (WHO: „World Health Organization“), benötigt aber eine individuelle Anpassung an die Erkrankung, Vor-medikation und den momentanen Bedarf (Empfehlungsgrad A).

Eine suffiziente Schmerztherapie behandelt sowohl den kontinuierlichen Schmerz, ausgelöst durch die Grunderkrankung, Operationswunden, Verletzungen oder Katheter, als auch akute Schmer-zen, ausgelöst durch Interventionen (Empfehlungsgrad A). Auf Intensivstationen häufig durchge-führte Interventionen sind Prozeduren wie die Anlage und Entfernung von Drainagen, Kathetern, ZVK (zentraler Venenkatheter,) Verbänden, endotracheales Absaugen, bronchoalveoläre Lavagen, Untersuchungen, Wendemanöver, Körperpflege, Mobilisation und Atemgymnastik. Darüber hinaus sind Schmerzspitzen besonders bei chronisch kranken Patienten mit Durchbruchsschmerz z. B. bei Tumorerkrankungen nicht immer ausreichend mit einer kontinuierlichen Basisanalgesie abgedeckt.

Eine selbstbestimmte Analgesie durch eine PCA beim wachen und kooperativen Patienten ist eine Möglichkeit für eine zufrieden stellende Therapie des Schmerzes (Empfehlungsgrad 0). Diese kann auch mit Regionalverfahren und Epiduralanalgesie (PDA) ermöglicht werden. Die PDA zur postope-

Patienten mit Delir haben ein höheres Risiko für bleibende kognitive Defizi-te, eine erhöhte Inzidenz an nosoko-mialen Infektionen, VAP und HAP

7 Prädisponierender Faktor

7 Präzipitierender Faktor

7 Subsyndromales Delir

Eine suffiziente Schmerztherapie behandelt sowohl den kontinuier-lichen Schmerz als auch akute, durch Interventionen ausgelöste Schmerzen


CME

rativen Therapie von Schmerzen zeigt für das Überleben keinen klaren Vorteil, aber einen positiven Einfluss auf die Reduzierung respiratorischer Komplikationen und die Qualität der postoperativen Schmerzreduktion. Sie ist dem i.v. Einsatz von Opioiden mittels PCA zur postoperativen Schmerz-reduktion überlegen (Empfehlungsgrad A) [6, 65]. Unerlässlich bei der PDA sind jedoch eine kom-plikationslose Anlage beim wachen Patienten, eine 8-stündliche Kontrolle in den ersten 24 h und die Möglichkeit, den neurologischen Status am wachen Patienten täglich überprüfen zu können (Emp-fehlungsgrad A). In den S3-Leitlinien wird bei der Anwendung von Regionalverfahren die Notwen-digkeit einer 7 Risiko-Nutzen-Abwägung betont (Empfehlungsgrad B) [34].

Systemische Analgesie

Zur pharmakologischen Schmerztherapie stehen verschiedene Wirkstoffgruppen zur Verfügung. Diese bestehen entsprechend dem WHO-Stufenschema aus F Nichtopioidanalgetika,F Opioiden undF adjuvanten Substanzen.

Dabei lassen sich auch verschiedene Substanzgruppen ergänzend kombinieren. Die Auswahl des geeigneten Medikaments stellt ein praktisches Problem in der Intensivmedizin

dar. Es existiert kein ideales Analgetikum mit einer kurzen Anschlagszeit bei kurzer Wirkdauer, oh-ne Akkumulation, ohne Kreislauf- oder Atemdepression, einer Metabolisierung, die unbeeinflusst von Organdysfunktionen bleibt. Ein weiteres Problem bereiten die Interaktion verschiedener Phar-maka und die gegenseitige Inhibierung oder Steigerung des Metabolismus. Eine individuelle Anpas-sung von Wirkstoff und Dosierung an den Zustand und Bedarf des Patienten ist daher notwendig.

Applikationsformen

Orale Einnahme. Diese Möglichkeit ist in der Intensivmedizin oft durch Sedierung, Intubation oder wegen Nausea und Vomitus begrenz. Zur Therapie vom Schmerzen beim wachen und kooperativen Patienten ist die orale Gabe jedoch zu bevorzugen.

i.v. Gabe. Sie hat den Vorteil des raschen Wirkeintritts. Opioide sollten nur dort i.v. verabreicht werden, wo eine Beatmung und ein Monitoring der Vitalparameter möglich sind.

Rektale Gabe. Bei ihr sind die Plasmaspiegel geringer als bei anderen Applikationsformen, und die Resorption ist schlecht einschätzbar.

Subkutane Applikationen. Sie sind nur bei suffizienter Durchblutung der Extremitäten und des Hautbereichs sinnvoll. Kontraindiziert ist diese Form der Applikation bei Schock und Hypothermie [30]. Die PCA bietet neben der i.v. auch die Möglichkeit der subkutanen Verabreichung. Auch die in-tranasale Gabe wird von den S3-Leitlinien zur perioperativen und postoperativen Schmerztherapie empfohlen, allerdings mit dem Hinweis auf einen höheren Opiatverbrauch [30].

Transdermale Anwendung. Postoperativ ist die transdermale Applikation von z. B. Fentanyl-TTS (TTS: transdermales therapeutisches System) oder Buprenorphin-TDS (TDS: „transdermal delivery system“) wegen schlechter Steuerbarkeit nicht zu empfehlen [30].

i.m. Applikation. Sie ist aufgrund erhöhter Risiken von Nervenläsionen, intravasaler Injektion und Schmerzen abzulehnen.

Medikamente

Die Grundlage der Analgesie stellen nach dem WHO-Stufenschema die Nichtopioidanalgetika dar. Sie können ergänzend zu Opioiden gegeben werden und ermöglichen, deren Dosierung zu reduzie-ren (Empfehlungsgrad 0). Nebenwirkungen und Begleiterscheinungen der Opiate wie Übelkeit und

Die PDA ist dem i.v. Einsatz von Opioiden mittels PCA zur postoperati-ven Schmerzreduktion überlegen

7 Risiko-Nutzen-Abwägung

Wirkstoff und Dosierung müs-sen individuell an den Zustand und Bedarf des Patienten angepasst wer-den

Die transdermale sowie die i.m. Applikation von Analgetika sind für Intensivpatienten nicht geeignet

Grundlage der Analgesie stellen nach WHO-Stufenschema die Nichtopioid-analgetika dar


Erbrechen, Ileus, Atemdepression und Veränderungen der Bewusstseinslage können damit gemin-dert werden.

Nichtopioidanalgetika lassen sich in saure und nichtsaure Analgetika unterteilen. Ein Vorteil von nichtsauren antipyretischen Analgetika wie Paracetamol und Metamizol liegt in der geringen gast-rointestinalen Toxizität. Zudem bestehen bei Intensivpatienten häufiger Kontraindikationen gegen nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR).

ParacetamolEs ist ein gut verträgliches nichtsaures Nichtopioidanalgetikum, das sowohl oral als auch i.v. als auch rektal gegeben werden kann. Es zeigt sowohl analgetisch als auch antipyretisch eine gute Wirkung, einen deutlichen Opiat sparenden Effekt von bis zu 30% und kann mit Opioiden und NSAR kombi-niert werden. Hervorzuheben ist die Gefahr der 7 Leberzellnekrose bei Überdosierung und länge-rer Anwendung, weshalb die Kontrolle der Leberenzyme empfohlen wird [30].

Paracetamol ist laut S3-Leitlinien das Schmerzmedikament der Wahl in der Schwangerschaft.

Metamizol Es ist in seiner analgetischen und antipyretischen Wirksamkeit dem Paracetamol vergleichbar, wirkt aber bei i.v. Gabe deutlich Blutdruck senkend und kann bei zu rascher Applikation anaphylaktoide Reaktionen auslösen. Ein Vorteil von Metamizol ist seine spasmolytische Wirkung. Die gefürchtete 7 Agranulozytose ist eine vergleichsweise seltene, wenn auch sehr schwere Nebenwirkung.

Metamizol sollte bei Neutropenie oder Störungen der hämatopoetischen Knochenmarkfunktion nicht angewendet werden [30].

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) Sie sollten nur nach strenger Risiko-Nutzen-Abwägung eingesetzt werden, da ihr Nebenwirkungs-profil gerade für den Intensivpatienten ungünstig ist.

Nichtselektive Zyklooxygenaseinhibitoren wie Acetylsalicylsäure, Diclofenac, Ibuprofen und Ketoprofen beeinträchtigen die Funktion der Thrombozyten, erhöhen das bei ITS-Patienten (ITS: Intensivstation) ohnehin schon höhere Risiko peptischer Ulzera, reduzieren die renale Perfusion und darüber die Nierenfunktion. Vaskuläre und renale Vorerkrankungen und Diabetes mellitus erhöhen die Organtoxizität der NSAR zusätzlich.

Selektive COX-2-Inhibitoren (COX: Zyklooxygenase) haben zwar keinen Einfluss auf die Throm-bozytenfunktion und erhöhen scheinbar das Risiko peptischer Ulzera nicht, wirken aber broncho-spastisch und sind bei kardio- und zerebrovaskulären Vorerkrankungen kontraindiziert [30].

Opioide Sie sind hochpotente Schmerzmedikamente mit dem Vorteil der guten analgetischen Wirkung bei relativ günstigem Nebenwirkungsprofil. Sie können zunächst Übelkeit und Erbrechen hervor-rufen, die allerdings bei Fortdauer der Therapie häufig nachlassen. Weitaus gravierender ist ihr 7 atemdepressiver Effekt. Die Vitalparameter sind zu kontrollieren, und die respiratorische Unter-stützung des Patienten muss möglich sein. Die Obstipation sollte bereits zu Beginn der Therapie mit Laxanzien behandelt werden.

In der Intensivmedizin kommen primär starke Opioide (WHO-Stufe III) zur Anwendung. Schwa-che Opioide wie Tramadol oder Tilidin werden in ihrer Anwendbarkeit durch eine Maximaldosis be-grenzt, wohingegen sich starke Opioide dem Bedarf gemäß höher titrieren lassen, da sie keiner kli-nisch relevanten Maximaldosierung unterliegen. Bei der Anwendung von Opioiden, ob oral, i.v. oder über andere Wege verabreicht, muss die Therapie zwingend ausgeschlichen werden. Ein abruptes Ab-setzen kann zu einer Schmerzexazerbation führen. Koanalgetika wie Metamizol oder Paracetamol werden bei einer Reduzierung der Opioiddosis überlappend eingesetzt. Trotz sorgsamem Ausschlei-chen kann es insbesondere nach Langzeittherapie zu Entzugssymptomen kommen, ihre Behandlung ist mit Clonidin möglich.

Morphin. Dieser bekannteste μ-Rezeptor-Antagonist gilt als die Richtsubstanz für die analgetische Wirksamkeit aller Opioide [30]. Durch die Freisetzung von Histamin kann es unter Morphinanwen-dung zu Vasodilatation und Bronchospasmen kommen.

Ein Vorteil von nichtsauren antipy-retischen Analgetika liegt in ihrer geringen gastrointestinalen Toxizität

7 Leberzellnekrose

Paracetamol ist laut S3-Leitlinien das Schmerzmedikament der Wahl in der Schwangerschaft

7 Agranulozytose

COX-2-Inhibitoren sind bei kardio- und zerebrovaskulären Vorerkrankungen kontraindiziert

7 Atemdepressiver Effekt

Eine Opioidtherapie muss zwingend ausgeschlichen werden


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Fentanyl. Die analgetischen Wirkstärke dieses synthetischen μ-Rezeptor-Antagonisten beträgt etwa das Hundertfache gegenüber Morphin. Fentanyl kann i.v. als Bolus sowie kontinuierlich über einen Perfusor appliziert werden. Zur Therapie chronischer Schmerzen ist es auch als transderma-les Pflaster (Fentanyl-TTS) gut geeignet. Nachteil einer kontinuierlichen i.v. Gabe ist die ungünstige 7 kontextsensitive Halbwertszeit von Fentanyl.

Sufentanil. Dieser ebenfalls synthetische μ-Rezeptor-Antagonist verfügt über eine im Vergleich zu Fentanyl günstigere kontextsensitive Halbwertszeit bei gleicher analgetischer Potenz und ist aus die-sem Grund auch gut zur Langzeitanalgesie geeignet. Die analgetische Wirkung von Sufentanil ist nach Absetzen rasch rückläufig, was besonders für die Weaningsituation interessant ist. Bei konti-nuierlicher Gabe von Sufentanil in niedriger Dosierung bleibt die Spontanatmung erhalten (Emp-fehlungsgrad 0) [49]. Aufgrund seiner sedierenden Eigenschaften ist dieser Wirkstoff auch geeignet, ohne zusätzliche Sedativa als Monosubstanz zur Sedierung eingesetzt zu werden [34].

Fentanyl und besonders Sufentanil sind zur kontinuierlichen Langzeitanalgesie >72 h geeignet (Empfehlungsgrad 0), beide Wirkstoffe zeigen jedoch einen Blutdruck senkenden Effekt. Daher ist auf einen suffizienten Volumenstatus und ein Kreislaufmonitoring zu achten.

Remifentanil. Dieser sehr potente μ-Rezeptor-Antagonist nimmt unter den Opioiden eine Son-derstellung ein, da er unabhängig von Leber- und Nierenfunktion durch unspezifische Esterasen abgebaut wird. Remifentanil kann unabhängig von der Organfunktion kontinuierlich hochdosiert bis zu 72 h gegeben werden, weswegen es zur Analgesie bei 7 multimorbiden Patienten geeignet ist (Empfehlungsgrad 0). Es akkumuliert nicht und bildet nur schwach wirksame Metaboliten. Sei-ne analgetische Wirkzeit ist sehr kurz, weswegen bei abrupter Unterbrechung der Therapie mit Ein-setzen von Schmerzen nach wenigen Minuten zu rechnen ist. Als vorteilhaft erweist sich die äußerst kurze Wirkdauer für die Steuerbarkeit, da eine unkomplizierte neurologische Beurteilung möglich ist und das Weaning besser an den Bedarf angepasst werden kann. Nachteilig sind der akute Entzug nach Absetzen und der pronozizeptive Effekt [59]. Häufige Nebenwirkungen sind eine Bradykardie und Thoraxrigidität.

Piritramid. Dieses starke Opiat hat im Vergleich zu Morphin eine schwächere, aber schneller einset-zende und länger andauernde analgetische Wirkung. Piritramid ist zur parenteralen Bolusapplika-tion geeignet (Empfehlungsgrad 0) und bietet sich besonders für den Einsatz der i.v. PCA beim wa-chen und kooperativen Patienten an [38].

Alfentanil. Dieser reine μ-Rezeptor-Antagonist ist aufgrund seiner sehr kurzen Wirksamkeit als Schmerzmedikament zur Bolusapplikation bei kurzen schmerzhaften Eingriffen oder diagnostischen Maßnahmen geeignet.

Eine engmaschige Kontrolle der Vitalzeichen und des Analgetikabedarfs ist bei Verwendung aller Opioide angezeigt. Besonders nach Langzeittherapie ist es notwendig, die Dosierung langsam herab-zusetzen. Bei zu rascher Reduzierung ist mit Entzugssymptomen wie Tachykardie, Agitation, Tachy-pnoe, Hyperhidrose, Angst bis hin zum Delir zu rechnen.

Weitere SubstanzenClonidin, ein zentral wirksamer α2-Agonist, und Ketamin sind als Adjuvanzien zur Reduzierung des Opiatbedarfs geeignet. Clonidin hat einen sedierenden und Schmerz reduzierenden Effekt und kann ergänzend zur Analgosedierung und zur Unterstützung des Weanings angewendet werden (Empfeh-lungsgrad 0), da es nicht atemdepressiv wirkt. Dexmedetomidin ist ein derzeit in Deutschland nicht zugelassener α2-Agonist und zeigt im Vergleich zu Midazolam als Sedativum eine geringere Inzi-denz des Delirs [43]. Clonidin ist zur Behandlung von Entzugssymptomen geeignet, allerdings ist die Anwendung von α2-Agonisten generell durch deren sympathikolytische Wirkung eingeschränkt. Kontraindikationen sind Bradykardie, Hypotonie und AV-Block (AV: atrioventrikulär) ab Grad II.

Ketamin, ein NMDA-Antagonist, hat eine gute analgetische Wirkung und nur geringe hypnoti-sche Eigenschaften. Es ist als Schmerzmedikament nur für die Notfallmedizin zugelassen [30]. Die für den Patienten äußerst unangenehme Nebenwirkung, albtraumartige Erlebnisse auszulösen und das akustische Erleben stark zu sensibilisieren, macht es für die Monotherapie ungeeignet. Zur ad-juvanten Therapie von Schmerzen (Empfehlungsgrad 0) mit Opioiden ist es aber gut einsetzbar, zu-

7 Kontextsensitive Halbwertszeit

Fentanyl und besonders Sufentanil sind zur kontinuierlichen Langzeit-analgesie >72 h geeignet

7 Multimorbider Patient

Eine engmaschige Kontrolle der Vitalzeichen und des Analgetika-bedarfs ist bei Verwendung aller Opioide angezeigt

Clonidin und Ketamin sind als Adjuvanzien zur Reduzierung des Opiatbedarfs geeignet


dem wirkt es sich nur wenig auf die Atmung aus. Sein bronchodilatatorischer Effekt wird in der Not-fallmedizin bei Patienten mit Bronchokonstriktion genutzt. Er kann auch in der Intensivmedizin von Vorteil sein.

Sedierung

Sie verfolgt das Ziel (. Abb. 3):F den Patienten von Stressfaktoren auf der Intensivstation abzuschirmen,F die Durchführung von diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen zu ermöglichen undF den kritischen Zustand schonend zu überstehen.

Eine tiefe und lange Sedierung beeinflusst das Outcome des Patienten negativ. Dementsprechend soll sie nicht tiefer sein als notwendig und an Situation und Sedierungsziel angepasst werden (Empfeh-lungsgrad A). Die Auswahl des Sedativums sollte unter Berücksichtigung der erwarteten Sedierungs-dauer erfolgen (Empfehlungsgrad A), ein 7 stufenweises Ausschleichen beugt Entzugssymptomen vor. Es gibt durchaus Indikationen, die eine maximale Sedierung mit einem RASS −5 notwendig ma-chen. Darunter fallen Hirndrucksymptomatik, respiratorisches Versagen mit drohender Hypoxie, Schwierigkeiten bei maschineller Beatmung, spezielle Beatmungstechniken bei ARDS oder speziel-le chirurgische Indikationen. Um die Sedierung so sparsam wie möglich zu halten, sind ein Ineinan-dergreifen von Sedierung und Analgesie und ein optimal eingestellter Respiratormodus grundlegend.

Die Anforderungen an ein ideales Sedativum werden bisher von keinem Wirkstoff erfüllt: schnel-ler Wirkeintritt mit kurzer Wirkdauer, keine Akkumulation, keine aktiven Metaboliten, keine kardio-pulmonale Auswirkung, Unabhängigkeit von Organfunktion, keine Toleranzentwicklung und kein Potenzial zu Sucht oder Entzug.

Im Gegensatz zum idealen Wirkstoff müssen bei den existierenden Sedativa die möglichen, alters-abhängig unterschiedlichen Eigenschaften und die veränderte Metabolisierung bei Organdysfunk-tionen besonders beachtet werden. Das bedeutet in der Praxis, dass Sedativa wie Benzodiazepine bei Kindern und älteren Patienten paradoxe Effekte und beim älteren Menschen auch eine deutlich ver-längerte Wirkdauer zeigen können.

Die Wahl des Medikaments und die Art der Applikation werden weltweit unterschiedlich gehand-habt. Den amerikanischen Leitlinien entsprechend wird in den USA meist Lorazepam, ein Benzodia-zepin mit langer kontextsensitiver Halbwertszeit und delirogenem Potenzial, angewendet, welches als Bolus appliziert wird [24]. Lorazepam ist in Deutschland zur Sedierung in der Intensivmedizin nicht zugelassen [34, 42].

Unabhängig davon, welches Sedativum zum Einsatz kommt, sind bei allen Wirkstoffen gleicher-maßen die atemdepressive Wirkung und die Auswirkungen auf den Kreislauf zu beachten. Das macht ein 7 Monitoring der Vitalzeichen und eine Möglichkeit der Beatmung erforderlich.

Medikamente

Propofol Zur Kurzzeitsedierung wird es in Deutschland von allen Sedativa in der Intensivstation am häufigs-ten eingesetzt. Seine bevorzugte Anwendung zur Sedierung bis maximal 7 Tage wird auch von den S3-Leitlinien empfohlen (Empfehlungsgrad B) [34].

Propofol ist ein Hypnotikum ohne analgetische Wirkung. Es bindet zu etwa 98% an Plasmaprote-ine, passiert aufgrund seiner lipophilen Eigenschaft schnell die Blut-Hirn-Schranke und wirkt in der telenzephalen Hirnregion. Durch Aktivierung der 7 GABA A-Rezeptoren bewirkt es eine Hypnose.

Da Propofol einer raschen Umverteilung unterliegt, nimmt die sedative Wirkung ebenso schnell wieder ab wie sie einsetzt. Diese Eigenschaft bleibt auch bei kurzer kontinuierlicher Applikation auf-grund der geringen kontextsensitiven Halbwertszeit und dem Fehlen aktiver Metaboliten bestehen. Das macht Propofol auch während des Weanings zu einem probaten Medikament.

Studien ergaben, dass durch Propofolmonotherapie im Vergleich zu Lorazepamboli oder Propo-fol in Kombination mit Remifentanil eine Verkürzung der Beatmungs- und Weaningdauer erreicht werden kann [9, 55]. Die länger als 7 Tage währende Anwendung hoher Dosierungen und Propo-folgaben kann zu einem Propofolinfusionssyndrom (PRIS) führen. Es ist akut lebensbedrohlich und erfordert die sofortige Unterbrechung der Propofolinfusion und kann ggf. eine Hämodialyse oder

Der bronchodilatatorische Effekt von Ketamin kann auch in der Intensiv-medizin von Vorteil sein

7 Stufenweises Ausschleichen

Die Wahl des Sedativums und die Art der Applikation werden weltweit unterschiedlich gehandhabt

7 Monitoring der Vitalzeichen

7 GABAA-Rezeptor

Die länger als 7 Tage währende Anwendung hoher Dosierungen und Propofolgaben kann zu dem akut lebensbedrohlichen Propofolinfusions syndrom führen


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Filtration notwendig machen. Symptome sind u. a. Herzrhythmusstörungen, Herzinsuffizienz, Lak-tatazidose, Rhabdomyolyse, Myoglobinämie und -urie, Niereninsuffizienz und Temperaturanstieg. Propofol liegt als 7 Fettemulsion vor, weswegen es bei kontinuierlicher Gabe kalorisch mitbilan-ziert werden muss.

EtomidatDieses Hypnotikum, dessen Wirkung ähnlich dem Propofol ebenfalls über GABAA-Rezeptoren ver-mittelt wird, ist nur zur Einleitung eine Narkose geeignet. Seine Vorteile liegen in der geringen Aus-wirkung auf das kardiovaskuläre System. Die Suppression der Kortisolsynthese in der Nebennieren-rinde bereits nach einmaliger Gabe macht es zu einem ungeeigneten Medikament für die Langzeitse-dierung (Empfehlungsgrad A) [34]. Es sollte daher ausschließlich auf die 7 Narkoseinduktion kreis-laufinstabiler Patienten beschränkt bleiben (Empfehlungsgrad B).

Barbiturate Sie wirken holenzephal dämpfend und in stärkerem Maße als Propofol und Etomidat agonistisch am GABAA-Rezeptor. Sie zeigen eine starke Umverteilung und induzieren dadurch auch rasch eine Hypnose und in höherer Dosierung eine Narkose. Barbiturate bewirken eine Reduktion von Sauer-stoffverbrauch und Glukosestoffwechsel und senken somit den Hirnstoffwechsel. Thiopental sollte nur als Bolus angewendet werden, da es trotz rascher Umverteilung aus dem ersten Kompartiment im Fettgewebe angereichert wird.

Barbiturate führen bei Narkoseinduktion zu einem starken Blutdruckabfall mit Reflextachykar-die, deshalb sollten sie bei kardiovaskulären Risikopatienten nicht verwendet werden. Des Weiteren wirken sie antikonvulsiv und durch die antiödematöse Wirkung Hirndruck senkend, weswegen sie in der neurochirurgischen Intensivmedizin zum Einsatz kommen. Diese Eigenschaft lässt sich mit Phenobarbital am besten nutzen, da es länger wirksam ist.

Barbiturate sind nicht zur routinemäßigen Langzeitsedierung zu empfehlen [34].

Benzodiazepine Sie haben eine hohe Affinität zum GABAA-Rezeptor und binden dort an der Benzodiazepinbin-dungsstelle. Sie haben neben der sedierenden Wirkung auch anxiolytische, zentral relaxieren-de und antikonvulsive Eigenschaften. Auch bei Benzodiazepinen tritt dosisabhängig eine Atem-depression ein. Leider haben sie, besonders die lang wirksamen Präparate, ein hohes Potenzial der 7 Abhängigkeitsentwicklung, und bei regelmäßiger oder kontinuierlicher Gabe können Entzugs-symptome und ein Delir auftreten [42]. Deswegen ist, wie bereits dargestellt, das Ausschleichen der Dosierung sehr wichtig.

Benzodiazepine können bei Kindern und älteren Menschen paradoxe Wirkungen zeigen, was sich in gesteigerter Agitation, Angst bis hin zu Aggression bemerkbar macht. Auch die Wirkdauer kann bei zunehmendem Alter oder bei Leberfunktionsstörungen um ein Vielfaches prolongiert sein. Bei kontinuierlicher Applikation von Benzodiazepinen führen zudem die Anreicherung im dritten Kom-partiment und die Bildung aktiver Metaboliten zu einer stark verlängerten Wirkdauer, was mit einer sehr stark verzögerten Rückkehr der Vigilanz einhergeht.

Midazolam. Es verfügt über einen schnellen Wirkeintritt und einer im Vergleich zu Lorazepam ge-ringen Wirkdauer, da die kontextsensitive Halbwertszeit niedriger ist als beispielsweise bei Lora-zepam. Das macht Midazolam besser steuerbar, es ist daher ein bevorzugtes Sedativum unter den Benzo diazepin und kann bei einer Sedierung >7 Tagen angewendet werden (Empfehlungsgrad B). Die S3-Leitlinien empfehlen die Kombination von Midazolam und einem Opioid [34].

Weitere SubstanzenDie Eigenschaften der α2-Agonisten Clonidin und Dexmedetomidin wurden bereits im Abschnitt Analgesie erläutert. Der nutzbare Effekt von α2-Agonisten zur Sedierung liegt in der Senkung des Sympathikotonus und der Möglichkeit, Entzugssymptome, besonders in der Weaningphase, zu re-duzieren. Zudem sind sie als adjuvantes Medikament zur Verminderung der Opioid- und Benzodia-zepindosierung verwendbar (Empfehlungsgrad 0) [34].

Ketamin sollte nicht ohne Begleitsedativum eingesetzt werden. Der bronchodilatatorische Ef-fekt und die Aktivierung des sympathischen Nervensystems machen es für Patienten mit Obstruk-

7 Fettemulsion

7 Narkoseinduktion

Barbiturate wirken reduzierend auf Sauerstoffverbrauch und Glukose-stoffwechsel und senken somit den Hirnstoffwechsel

7 Abhängigkeitsentwicklung

Benzodiazepine können bei Kindern und älteren Menschen paradoxe Wirkungen zeigen

Ketamin sollte nicht ohne Begleit-sedativum eingesetzt werden


tion der Atemwege und Hypotension interessant. Aller-dings darf der Hypotension keine kardiogene Ursache, wie Herzinsuffizienz, Rhythmusstörungen, Tachykar-die, Vitien usw. zugrunde liegen.

Volatile Anästhetika können zur Sedierung von in-tubierten Patienten verwendet werden (Empfehlungs-grad 0), sind aber nur für die Narkose in der Anästhesie zugelassen. Verschiedene Studien konnten die Vorteile einer Sedierung durch volatile Anästhetika gegenüber Midazolam oder Propofol im Sinne einer verkürzten Aufwachphase und besseren Steuerbarkeit zeigen [28, 36]. Dagegen steht der hohe Aufwand der Gasapplika-tion, da die in der Anästhesie üblichen Beatmungsgerä-te mit Verdampfer nicht für die Intensivstation geeignet sind. Ein Anbieter stellt ein Applikationsgerät her, das mit intensivmedizinisch genutzten Respiratoren kom-patibel ist – allerdings ohne Eignung für Desfluran [34].

Management des Delirs

Das Delir verschlechtert die Überlebenschance des Pa-tienten, verlängert den stationären Aufenthalt und die Dauer der Beatmung und ist mit einer langfristig ver-schlechterten kognitiven Leistung verbunden. Dies erhöht auch das Risiko weiterer Komplikationen, z. B. nosokomialer Infektionen. Das Screening durch valide Instrumente wie die CAM-ICU oder ICDSC erfasst neben dem leicht erkennbaren hyperaktiven Delir auch das oft unbemerkte hypoak-tive Delir [48, 51].

Prävention, Therapie der Ursache und symptomatische Behandlung sind die 3 Bestandteile des Delirmanagements (. Abb. 4).

Prävention

Ein Delir durch Prävention zu vermeiden, ist die erste Maßnahme zur Verbesserung des Outcomes. Die prädisponierenden Faktoren, die dem Patienten innewohnen, können zur Risikoeinschätzung genutzt werden. Die präzipitierenden Faktoren dagegen werden durch den gesundheitlichen Verlauf und die Behandlung des Patienten auf der ITS beeinflusst. Deshalb sind dort der Einfluss der Präven-tion und die Aufmerksamkeit des behandelnden Teams von besonderer Bedeutung.

Die stufenweise Reduktion von Sedativa und Analgetika zur Vermeidung eines Entzugs gehört zu den Kernaussagen der S3-Leitlinien (Empfehlungsgrad A). Weitere Maßnahmen sind, neben der Behandlung der Grunderkrankung, weitere Komplikationen zu vermeiden, die ein Delir auslösen können. Hierzu zählen nosokomiale Infektionen, metabolische Entgleisungen und Mangelzustände, Oxygenierungsstörungen und Entgleisungen von Elektrolyten (. Infobox. 1, . Abb. 4, [22]. Die Anwendung von 7 niedrigdosiertem Haloperidol zur pharmakologischen Prävention kann bei äl-teren Patienten hilfreich sein (Empfehlungsgrad 0), auch wenn nur die Schwere und Dauer, aber nicht die Inzidenz beeinflusst werden [25].

Therapie

Neben der symptomorientierten Therapie sind die Suche und Behandlung der Ursache des Delirs wichtig (. Abb. 4). Das Schema „I WATCH DEATH“ führt die wichtigsten Differenzialdiagnosen auf (. Abb. 1).

Nichtpharmakologische TherapieIst ein Delir diagnostiziert, wird die Prävention weitergeführt. Präventionsmaßnahmen sind die Mi-nimierung von Stress durch Vermeiden von Schmerzen und Lärm, die nichtpharmakologische För-

Volatile Anästhetika können zur Sedierung von intubierten Patienten verwendet werden, sind aber nur für die Narkose in der Anästhesie zugelassen

Die stufenweise Reduktion von Seda-tiva und Analgetika zur Vermeidung eines Entzugs spielt in der Delirprä-vention eine entscheidende Rolle

7 Niedrig dosiertes Haloperidol

Infobox 1 Präventive Maßnahmen zur Prophylaxe des Delirs. (Mod. nach [22])

F MobilisationF SchmerztherapieF Entfernung von KatheternF Verbale ReorientierungF Hör- und SehhilfenF Aktivitäten zur kognitiven StimulationF Reduktion des UmgebungslärmsF Nichtpharmakologische Förderung des

NachtschlafsF Erhaltung des Tag-Nacht-RhythmusF Vermeidung von MangelzuständenF Korrektur von metabolischen

EntgleisungenF Korrektur von ElektrolytenF EntzugsprophylaxeF Protokollgestützte AnalgosedierungF Suffiziente OxygenierungF Vermeidung nosokomialer InfektionenF Möglichst kurzer Aufenthalt auf der

Intensivstation


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derung des Tag-Nacht-Rhythmus sowie die Mobilisation. Der Kontakt zu Angehörigen und Orien-tierungshilfen wirken ebenfalls präventiv und therapeutisch fördernd [21].

Pharmakologische TherapieSie sollte symptomorientiert und möglichst ohne Verzögerung erfolgen (Empfehlungsgrad A) [15, 34]. Nach den aktuellen S3-Leitlinien werden bei Agitation Benzodiazepine empfohlen. Allerdings sollte ein kurzwirksamer Wirkstoff wie Midazolam bevorzugt werden, da langwirksame Benzodiaze-pine selbst delirogen wirken können [42]. Handelt es sich um ein akutes Entzugsdelir aufgrund einer Alkoholkrankheit, können auch mittellangwirksame Benzodiazepine wie Lorazepam und Diazepam zum Einsatz kommen. Die Eigenschaften der Benzodiazepine wurden bereits im Abschnitt Sedierung erläutert. Bei gesteigerter Agitation ist auch die Verwendung von Propofol als add-on unter Monito-ring der Vitalzeichen möglich [34].

Besteht eine Hyperaktivität des Sympathikus, sind Clonidin oder β-Blocker geeignet, die gestei-gerte Erregbarkeit zu reduzieren. Eine Bradykardie oder ein arterieller Hypotonus sind relative Kon-traindikationen für α2-Agonisten und β-Blocker, in diesen Fällen ist ein hämodynamisches Moni-toring erforderlich.

Produktiv-psychotische Symptome, z. B. 7 Halluzinationen, sind sowohl beim hypo- als auch beim hyperaktiven Delir vorhanden. Neuroleptika sind laut der American Psychiatric Association (APA) und den S3-Leitlinien Mittel der Wahl zu ihrer Therapie bei Delir [1, 34]. Die antipsycho-tischen Eigenschaften der atypischen Neuroleptika Risperidon und Olanzapin unterscheiden sich nicht grundlegend von dem typischen Neuroleptikum Haloperidol [18, 32, 53, 60]. Ein Vorteil des Letzteren liegt in der Möglichkeit der oralen und i.v. Gabe, wohingegen Risperidon und Olanzapin nicht i.v. verabreicht werden können [32]. Nebenwirkungen von Haloperidol zeigen sich in Form von Gefühllosigkeit, Benommenheit und Dysphorie [26]. Extrapyramidalmotorische Störungen treten unter Haloperidol häufiger auf als bei atypischen Neuroleptika. Wird es niedrig dosiert, sind Dyski-nesien aber seltener [14]. Bei Morbus Parkinson und Lewy-Körperchen-Demenz kann Haloperidol die Symptomatik verstärken und ist kontraindiziert. Bei kardialen Vorerkrankungen und bestehen-dem Long-QT-Syndrom sollten ebenfalls keine Neuroleptika gegeben werden. Ein EKG-Monitoring (EKG: Elektrokardiogramm) während der Therapie mit Haloperidol sollte zum Erkennen neu auf-tretender Rhythmusstörungen und QT-Verlängerungen durchgeführt werden.

Beatmung und WeaningHäufig benötigen Patienten in der Intensivmedizin respiratorische Unterstützung. Soweit es möglich ist, sollte die respiratorische Unterstützung durch eine 7 nichtinvasive Beatmung (NIV) erfolgen. Eine invasive Beatmung ist mit dem Risiko einer ventilatorassoziierten Pneumonie (VAP), Schäden durch den Tubus und einem erhöhten Bedarf an Sedierung verbunden. Die Haupteinsatzbereiche der NIV sind akute respiratorische Insuffizienzen (ARI) mit Hyperkapnie durch Versagen der Atem-pumpe aufgrund von z. B. COPD („chronic obstructive pulmonary disease“), Erschöpfung u. a. Stö-rungen. Hier hat die NIV einen klaren Vorteil durch kürzere Liegezeiten und verminderte Mortali-tät. Bei Gasaustauschstörungen mit Hypoxämie, wie sie bei Lungenödem unterschiedlicher Genese, ALI („acute lung injury“), ARDS und ARI auftreten, ist eine kritische Abwägung notwendig. Abso-lut kontraindiziert ist eine NIV bei fehlender Spontanatmung, Schnappatmung, Verlegung der Atem-wege, gastrointestinaler Blutung und Ileus [57].

Ist eine 7 invasive Beatmung notwendig, bieten moderne Modi die Möglichkeit, weitestgehend auf eine rein kontrollierte Beatmung zu verzichten. Kontrolliert assistierte Formen wie CPPV („con-tinuous positiv pressure ventilation“) und SIMV („synchronized intermittent mandatory ventilation“) ermöglichen bereits eine Spontanatmung. Übergänge in Form von BIPAP („biphasic positive airway pressure“) und BIPAP-ASB (ASB: assistierte Spontanbeatmung) bis hin zu rein assistierten Einstel-lungen mit PSV („pressure support ventilation“)/ASB setzen bereits volle bzw. simultane Spontan-atmung voraus. NAVA („neurally adjusted ventilatory assist“) ist eine weitere Möglichkeit, das Wea-ning bei schwachem Atemzugvolumen, aber vorhandenem Atemantrieb zu unterstützen.

Das Weaning hat zum Ziel, den Patienten von der invasiven Beatmung zurück zu einer suffizien-ten spontanen Atmung zu führen. Um die Komplikationen der Sedierung und Beatmung zu redu-zieren, soll das Weaning so früh wie möglich begonnen werden (Empfehlungsgrad A). Sein Erfolg kann in 3 Kategorien eingeteilt werden:

Bei Agitation werden kurzwirksame Benzodiazepine zur Therapie empfohlen

Clonidin oder β-Blocker sind zur Reduktion einer Sympathikushyper-aktivität geeignet

7 Halluzination

Bei Morbus Parkinson und Lewy- Körperchen-Demenz kann Haloperidol die Symptomatik verstärken und ist kontraindiziert

7 Nichtinvasive Beatmung

7 Invasive Beatmung

Um die Komplikationen der Sedierung und Beatmung zu reduzieren, soll das Weaning so früh wie möglich begonnen werden


Bei 2/3 der Patienten gelingt das 7 einfache Weaning, d. h. der Patient wird beim 1. Weaningver-such erfolgreich extubiert. Bei einem erschwerten Weaning werden bis zu 3 SBT durchgeführt oder vom ersten SBT bis zur erfolgreichen Extubation dauert es 7 Tage. Das prolongierte Weaning liegt bei einer Verzögerung der Extubation um >7 Tage oder 3 erfolglosen SBT vor. Ursachen eines Wea-ningversagens können in einer Schwäche des Herz-Kreislauf-Systems, dem neurologischen Status, CIP/CIM („critical illness polyneuro- and/or myopathy“), Delir, Malnutrition, Adipositas oder einer Schwäche der Atemmuskulatur liegen [7]. Das Weaning sollte schon zu Beginn der Beatmung ein-geplant werden und dementsprechend eine bedarfsadaptierte Sedierung und Analgesie mit kurzer kontextsensitiver Halbwertszeit erfolgen (Empfehlungsgrad B). Hierfür sind die Festlegung des Sedie-rungsziels (RASS) sowie die Verwendung von Sedierungs-, Weaning- und 7 Extubationsprotokollen notwendig, um Beatmung und Weaning zu verkürzen (Empfehlungsgrad A) [34].

Girard et al. [16] konnten zeigen, dass ein täglich durchgeführter SAT und SBT in Verbindung mit einem Sedierungs- und Weaningprotokoll zu einer Verkürzung der Beatmungsdauer, des Inten-siv- und Krankenhausaufenthaltes und niedrigerer 1-Jahres-Mortalität beitragen [16]. Zu den Auf-wachversuchen sollte der Patient wach und ansprechbar sein und, wenn erforderlich, anschließend die Analgesie und Sedierung in reduzierter Dosierung fortgeführt werden. Auch am Ende des Wea-nings zur Extubation muss der Patient wach, ansprechbar und kooperativ sein, er darf höchstens CPAP-Unterstützung (CPAP: „continuous positive airway pressure“) zur stressfreien Atmung benö-tigen. Das „Statement of the Sixth International Consensus Conference on Intensive Care Medicine“ [7] führte detaillierte Kriterien zur Weaningfähigkeit auf.

Besondere Patientengruppen

In den S3-Leitlinien werden zum ersten Mal auch spezielle Patientengruppen unterschieden. Das spiegelt die Notwendigkeit wider, in der Behandlung intensivmedizinischer Patienten den individu-ellen Zustand des Einzelnen zu berücksichtigen. Immer wieder wird in der klinischen Praxis das Pro-blem evident, dass der Standardpatient eher die Ausnahme darstellt.

Konstant bleiben die Notwendigkeit des Monitorings von Sedierung, Schmerz und Delir bei al-len Patientengruppen, die zielorientierte protokollgestützte und möglichst bedarfsgerechte Sedie-rung und das Erreichen der Schmerzzufriedenheit. Der gleiche Anspruch gilt auch für die Therapie des Delirs und für das Weaning.

Älterer Patient

Er unterscheidet sich vom jüngeren Patienten durch den reduzierten Metabolismus, Einschränkun-gen in der Leistung der Nieren, der Leber und des kardiovaskulären Systems mit entsprechenden Aus-wirkungen auf Pharmakokinetik, Pharmakodynamik und dadurch die Wirksamkeit und Wirkdauer von Medikamenten. Daher sollten Sedativa und Opioide in ihrer Dosierung reduziert und Wirk-stoffe mit kurzer kontextsensitiver Halbwertszeit verwendet werden. Anticholinerge Medikamente sollten wegen des Delirrisikos vermieden werden (Empfehlungsgrad A). Das Monitoring spielt eine zentrale Rolle, da ältere Patienten ein erhöhtes Risiko aufweisen, ein hypoaktives Delir zu erleiden (Empfehlungsgrad A).

Bei kognitiven Vorerkrankungen ist die Selbstbeurteilung des Schmerzes oft schwierig. Deswegen kann bei Patienten mit Demenz und anderen kognitiven Störungen der BESD zur Schmerzerfassung verwendet werden (Empfehlungsgrad 0) [34].

Polytraumapatienten

Häufig handelt es sich um 7 jüngere Patienten mit oft 7 gesteigertem Bedarf an Sedativa und An-algetika. Ursachen sind einerseits der aktivere Metabolismus jüngerer Menschen, andererseits das vielfältige Verletzungsmuster von Polytraumapatienten. Zudem wird gerade bei Polytraumatisierten das Schmerzniveau häufig unterschätzt (Empfehlungsgrad A) [34]. Da auch insbesondere Schwer-verletzte ein Delir entwickeln können, ist das Screening ebenfalls 8-stündlich durchzuführen (Emp-fehlungsgrad A).

7 Einfaches Weaning

7 Extubationsprotokoll

Konstant bleiben die Notwendig-keit des Monitorings von Sedierung, Schmerz und Delir, die protokollge-stützte Sedierung und das Erreichen der Schmerzzufriedenheit

Das Monitoring spielt bei älteren Patienten aufgrund deren erhöhten Risikos für ein hypoaktives Delir eine zentrale Rolle

7 Jüngere Patienten7 Gesteigerter Bedarf


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Schädel-Hirn-Trauma

Der Patient mit schwerem SHT [GCS („Glasgow coma scale“) <9 bei der Aufnahme] stellt eine beson-dere Herausforderung an die Intensivmedizin dar. Nach Kopfverletzung mit schweren SHT kommt es aufgrund von Blutung und Ödembildung zu einer Erhöhung des 7 intrakraniellen Drucks (ICP). Um dem entgegenzuwirken, wird die Reduktion des ICP und des Sauerstoffgrundumsatzes (CMRO2: „cerebral metabolic rate for O2“) im ZNS angestrebt. Dies macht eine intensivierte Stressabschirmung bei gleichzeitiger Stabilisierung des Blutdrucks notwendig.

Der zerebrale Perfusionsdruck (CPP) und der zerebrale Blutfluss (CBF) hängen vom systemi-schen Blutdruck und vom ICP ab, d. h. der ICP sollte nicht weiter steigen, der CBF und der mittle-re arterielle Druck (MAD) wiederum nicht unter eine kritische Grenze fallen. Daher ist neben einer Überwachung der Vitalzeichen auch die Messung von ICP und CPP erforderlich. Besonders ein er-höhter ICP>15–20 mmHg und die Verletzung machen eine tiefere Sedierung mit einem RASS von −5 und eine großzügigere Analgesie notwendig. Bei Patienten mit verminderter Vigilanz aufgrund der Art des ZNS-Traumas ist das Monitoring von Schmerz zusätzlich erschwert. Beim Einsatz von Opio iden, besonders bei Bolusgabe, ist ein Abfall des MAD zu berücksichtigen, dieser sollte kons-tant gehalten werden (Empfehlungsgrad B). Daher sollte bevorzugt Remifentanil verwendet werden (Empfehlungsgrad B). Eine Ergänzung kann auch Ketamin darstellen (Empfehlungsgrad 0). In ver-schiedenen, teils randomisierten Studien konnte keine negative Auswirkung auf den ICP in Kombi-nation mit Benzodiazepinen oder Barbituraten festgestellt werden [34]. Letztere sollten laut S3-Leit-linie zur Therapie der intrakraniellen Hypertension nicht hochdosiert angewendet werden (Empfeh-lungsgrad A). Propofol (bis 7 Tage) und Midazolam eigenen sich beide zur Sedierung bei Patienten mit schwerem SHT (Empfehlungsgrad 0). Zum apparativen Monitoring der Sedierungstiefe scheint derzeit die kontinuierliche EEG-Ableitung die zuverlässigste Methode.

Schwangere und stillende Mütter

Sie bedürfen der besonders kritischen Auswahl der Medikamente. Gründe hierfür sind der veränder-te Volumenhaushalt und Metabolismus von Frauen in der Schwangerschaft und die mögliche Schä-digung des Kindes via Plazenta oder Muttermilch. Unter den Nichtopioidanalgetika ist Paracetamol das meistverwendete Schmerzmittel in Schwangerschaft und Stillzeit, und es gibt bisher keine Hin-weise auf Schäden für Mutter oder Kind (Empfehlungsgrad 0) [30].

COX-2-Inhibitoren sollten nicht verwendet werden (Empfehlungsgrad B). NSAID („nonstero-idal anti-inflammatory drug“, nichtsteroidales Antiphlogistikum) erhöhen bei längerer Einnahme das Risiko eines Aborts, und es besteht eine relative Kontraindikation im II. Trimenon (Empfehlungs-grad 0). Unter den NSAID kann Ibuprofen bei stillenden Müttern angewendet werden [34]. Meta-mizol kann derzeit aufgrund fehlender Daten in der Stillzeit nicht empfohlen werden und ist in der Schwangerschaft im I. und III. Trimenon kontraindiziert [30].

Opioide führen bei längerer Einnahme zum 7 neonatalen Abstinenzsyndrom (NAS), daher sol-len langfristige Gaben vermieden werden. Bei notwendiger Langzeitanwendung ist 7 Buprenorphin das empfohlene Opioid in der Schwangerschaft (Empfehlungsgrad 0). Piritramid sollte nur bei zwin-gender Indikation in der akuten Schmerztherapie während der Gravidität verwendet werden. Nach seiner Gabe in der Stillzeit sollte eine Stillpause von mindestens 24 h eingehalten werden (Empfeh-lungsgrad B). Ferner sind Fentanyl und Sufentanil bei Schwangeren in der akuten Therapie anwend-bar (Empfehlungsgrad 0). Oxycodon ist sowohl bei Schwangern als auch bei stillenden Müttern kon-traindiziert. Opioide wie Morphin und Hydromorphon gehen in die Muttermilch über [30, 34].

Sedativa sollten in der Stillzeit nicht angewendet werden, in der Schwangerschaft gibt es keine Untersuchungen, die ihre Unbedenklichkeit unterstützen (Empfehlungsgrad B). Propofol ist plazen-tagängig, und Benzodiazepine zeigen eine fetotoxische Wirkung und sind teilweise teratogen [34].

Analgesie, Sedierung und Delirmanagement bei Neugeborenen und Kindern

Das Prinzip der S3-Leitlinien unterscheidet sich bei Kindern und Neugeborenen nicht grundlegend von dem der Erwachsenen. Das Monitoring alle 8 h von Sedierung, Analgesie und auch des Delirs mit altersentsprechenden Scores (Empfehlungsgrad A) steht auch bei Kindern an erster Stelle (. Abb. 5). Auch die Notwendigkeit zur Festlegung von Sedierungszielen (Empfehlungsgrad A) unterscheidet

7 Intrakranieller Druck

Bei SHT ist neben einer Überwachung der Vitalzeichen auch die Messung von ICP und CPP erforderlich

Zum apparativen Monitoring der Sedierungstiefe scheint derzeit die kontinuierliche EEG-Ableitung die zuverlässigste Methode

Metamizol ist in der Schwangerschaft im I. und III. Trimenon kontraindiziert

7 Neonatales Abstinenzsyndrom7 Buprenorphin

Sedativa sollten in der Stillzeit nicht angewendet werden


Diagnosen Erhebung und Bewertung

des Befundes

Indikation

gegeben für

Sedierung Analgesie Delirtherapie neuromuskuläre Blockade

Festlegung der Zielsetzung

Monitoring

Analgesie und Sedierung Delir Neuromuskuläre

Blockade

Analgesie- und Sedierungsskalen

VAS, NRS, FPS (kooperativer Pat.)

Comfort-B KUSS, BPSN, PIPP, N-PASS, NIPS

Delirskalen

Finnegan Scale PAED DRS

Monitoring

TOF (obligat!)

subjektive Kriterien + physiologische Parameter

- Mimik - Bewegung - Herzfrequenz und Blutdruck - Atemfrequenz - Tränenfluss - Schweißsekretion

apparative Messverfahren bei tiefer Sedierung

- EEG ("burst of suppression")

regelmäßige

Reevaluationvon Diagnosen, Indikation,

Therapieziel

Therapieziel erreicht Ziel unterschritten Ziel überschritten

Delir-monotoringCAM-ICUICDSCTherapieerweiterungAnalgesie + Respiratoreinstellung adjuvante symptom-orientierte Therapie

Monitoring von Vitalfunktionen undunerwünschten WirkungenTherapiereduktionvon Sedativa Analgesie, Relaxierung symptomorientierteTherapie

Abb. 5 9 Monitoring von Analgesie, Sedierung und Delir-management bei Neugeborenen und Kindern, BPSN Berner Schmerz-score für Neugeborene, DRS „deliri-um rating scale“, EEG Elektroenze-phalogramm, FPS „faces pain scale“, KUSS kindliche Unbehagen- und Schmerzskala, NIPS „neonatal infant pain scale“, N-PASS „neonatal pain, agitation and sedation scale“, NRS numerische Ratingskala (0–10), PAED „pediatric anesthesia emer-gence delirium scale“, Pat. Patient, TOF „train-of-four“, VAS visuelle Analogskala. (Mod. nach [34])


CME

sich nicht. Allerdings weisen die S3-Leitlinien darauf hin, dass hinsichtlich der Sedierung, der Sedie-rungspause, der Reduktion der Sedierung bei kritisch kranken Kindern im Vergleich zum Erwach-senen keine Daten zur Vorgehensweise existieren [34]. Der pharmakologische Einsatz von Sedativa und Analgetika sowie das Delirmanagement muss aufgrund der verschiedenen Entwicklungsstufen des Kindes differenziert erfolgen (. Abb. 6).

Monitoring bei Neugeborenen und KindernWelche Schmerzskala geeignet ist, hängt vom Alter und der Wachheit des Kindes ab. Eine Selbst-einschätzung der Schmerzen des wachen Kindes im Schulalter ist vorteilhaft (Empfehlungsgrad A) und anhand der NRS oder VAS möglich. Weitere für Kinder entwickelte Skalen sind die „faces pain scale“ oder die „smily scale“.

Der pharmakologische Einsatz von Sedativa und Analgetika sowie das Delirmanagement müssen bei Kindern entwicklungsabhängig differenziert erfolgen

Einschätzung des Kindes und Formulierung eines Analgesie-und Sedierungszieles

Analgesie

< 72 h• Piritramid (NCA, PCA) • Morphin (NCA, PCA)

<+> 72 h• Nichtopioide (ab Säuglingsalter) • regionale Verfahren

> 72 h• Sufentanil (kont.) (ab Säuglingsalter) • Fentanyl (kont.)

Delir-Screening

Beatmung tgl. SAT und SBT

Sedierung

Neugeborene

Morphin

Säuglinge, Kleinkinder und KinderChloralhydrat Clonidin Midazolam

DelirUrsache suchen und behandeln

Hilfsschema für die Di�erenzialdiagnostik

I WATCH DEATH

symptomorientierte Therapie

Regelmäßige Evaluation von Diagnose, Indikation, Therapieziel und -e�ekt

Therapieziel erreicht

Abb. 6 8 Durchführung von Analgesie, Sedierung und Delirmanagement bei Neugeborenen und Kindern, kont. kontinuierlich, NCA „nurse controlled analgesia“, PCA „patient controlled analgesia“, SAT „spontaneous awaking trial“, SBT „spontaneous breathing trial“, tgl. täglich. (Mod. nach [34])


Komplizierter wird es bei kleineren Kindern im Vorschulalter oder bei Neugeborenen und beat-meten Kindern. Hier können die Schmerzen nur über eine 7 Fremdbeurteilung erkannt und einge-ordnet werden. Zur möglichst genauen Schmerzerfassung sind an das Entwicklungsalter angepass-te Fremdbeurteilungsskalen geeignet. Bei schmerzhaften Prozeduren ist es sinnvoll, das Schmerz-niveau häufiger zu erfassen. Cignacco et al. [11] konnten zeigen, dass bereits Routinemaßnahmen wie venöse Punktion von Neonaten als sehr schmerzhaft wahrgenommen werden (VAS 6; Median).

Chronologisch nach Entwicklungsalter des Kindes geordnet werden im Folgenden die wichtigs-ten in den S3-Leitlinien genannten Schmerzskalen vorgestellt:

PIPP („premature infant pain profile“). Für früh- und reifgeborene Säuglinge ist er ein gut validier-ter Score, der auch das Gestationsalter in die Bewertung einbezieht. Er ist für prozeduralen Schmerz ausgelegt, da er sowohl das Verhalten vor als auch während des Schmerzstimulus berücksichtigt [61].

Berner Schmerzscore für Neugeborene (BPSN) zur Beurteilung des akuten Schmerzes bei Früh- und Reifgeborenen. Er zeigt eine gute Korrelation mit dem VAS und dem PIPP und ist für ein Ges-tationsalter von 27–41 Schwangerschaftswochen validiert [10].

N-PASS („neonatal pain, agitation and sedation scale“). Sie wurde zur Beurteilung von Schmerz und Sedierungstiefe (Empfehlungsgrad 0) für beatmete Früh- und Reifgeborene entwickelt. Sie zeigt eine gute Korrelation zum PIPP [20].

NIPS („neonatal infant pain scale“). Sie stellt eine weitere Möglichkeit zur Messung des Schmerzes über Mimik und Verhalten dar [31].

Kindliche Unbehagen- und Schmerzskala (KUSS). Dieser gut etablierter Score zur Fremdbeurtei-lung ist vom Säuglingsalter bis zum Alter von 4 Jahren geeignet (Empfehlungsgrad A) [8].

Comfort-B-Skala. Zur Beurteilung von Schmerzen und Sedierung bei Kindern ist sie ebenfalls ge-eignet (Empfehlungsgrad A). Sie ist eine vereinfachte Variante mit hoher Reliabilität der ursprüngli-chen Comfort-Skala, jedoch ohne die physiologischen Parameter Herzfrequenz und Blutdruck [23].

Delirbestimmung. Das Delir bei Kindern ist ein häufig unerkanntes Problem, welchem bisher nicht immer die notwendige Aufmerksamkeit zukommt. So existieren bis heute keine validierten deutsch-sprachigen Scores zur Detektion des Delirs bei Kindern in der Intensivmedizin.

Der Finnegan-Score, häufig zur Detektion des Delirs verwendet, wurde eigentlich zur Detektion von Entzugssymptomen bei Neugeborenen drogenabhängiger Müttern entwickelt.

Die DRS („delirium rating scale“), ein Score für Erwachsene, zeigte in einer retrospektiven Studie an Kindern im Alter von 6 Monaten bis 19 Jahren eine vergleichbare Anwendbarkeit wie bei Erwach-senen [62]. Allerdings wurde sie in dieser Studie retrospektiv anhand der Patientendaten erhoben.

Die PAED („pediatric anesthesia emergence delirium scale“) wurde zur Detektion des postopera-tiven Delirs bei Kindern entwickelt. Bei einem Cut-off-Wert ≥10 Punkten zeigt sie eine ausreichen-de Sensitivität (0,64), aber eine gute Spezifität (0,86) [58]. Bajwa et al. [3] wiesen in einer Vergleichs-studie mit 2 anderen pädiatrischen Delirscores eine Steigerung des Sensitivität bei einem Cut-off-Wert >12 Punkten nach.

Analgesie bei Neugeborenen und KindernKinder erleben Schmerz nicht weniger belastend als Erwachsene, sondern mitunter sogar deutlich stärker. Daher ist eine gute Analgesie für Kinder und Neugeborene in der Intensivmedizin (Empfeh-lungsgrad A) nicht nur für den Augenblick des Schmerzaffekts, sondern auch für die weitere Ent-wicklung des Kindes wichtig. Neben der pharmakologischen Therapie hat die 7 Zuwendung durch Pflegepersonal und die Eltern einen positiven Einfluss auf das Schmerzniveau. Bei schmerzhaften Prozeduren wie Venenpunktion sind topische Lokalanästhetika oder nichtnutritives Saugen (Emp-fehlungsgrad A) hilfreich zur Schmerzenlinderung (Empfehlungsgrad A).

Periphere Nervenblockaden und Epiduralanalgesie sind auch bei Kindern zur perioperativen Schmerztherapie zu empfehlen, wenn ausreichende Erfahrung in der Anlage bei Kindern besteht (Empfehlungsgrad B) [30].

7 Fremdbeurteilung

KUSS ist ein gut etablierter Score zur Fremdbeurteilung und vom Säuglings alter bis zum Alter von 4 Jahren geeignet

Das Delir bei Kindern ist ein häufig unerkanntes Problem, welchem bisher nicht immer die notwendige Aufmerksamkeit zukommt

7 Zuwendung

Periphere Nervenblockaden und Epiduralanalgesie sind auch bei Kin-dern zur perioperativen Schmerz-therapie zu empfehlen


CME

Die 7 pharmakologische Analgesie bietet bei Neu-geborenen und Kindern hinsichtlich der Pharmakody-namik und -kinetik Unterschiede. Neugeborene ver-stoffwechseln Medikamente aufgrund ihrer noch nicht voll entwickelten Lebersynthesefunktion langsamer, Kinder zwischen 2 und 6 Jahren dagegen stärker. Anal-getika sollten bevorzugt oral oder bei starken anhalten-den Schmerzen auch kontinuierlich (Empfehlungsgrad

B) gegeben werden. Es ist auf die korrekte alters- und gewichtsadaptierte Dosierung zu achten. Eine NCA („nurse controlled analgesia“) oder PCA sind bei Kindern ab etwa 5 Jahren möglich (Emp-fehlungsgrad 0). Der Einsatz von Nichtopioidanalgetika bei Neugeborenen ist aktuell noch nicht evidenzbasiert. Bei Kindern sind Paracetamol, Metamizol und NSAR sowohl in Kombination mit Opioiden (Empfehlungsgrad A) als auch als Monotherapie möglich. NSAR und Paracetamol kön-nen ebenfalls in Kombination eingesetzt werden. Metamizol bietet besonders bei viszeralen krampf-artigen Schmerzen Vorteile.

Für Neugeborene werden derzeit nur Morphin und Fentanyl empfohlen. Ersteres hat in der Akut-therapie von Schmerzen allerdings den Nachteil des verzögerten Wirkeintrittes, Piritramid wirkt im Vergleich deutlich schneller. Fentanyl und Remifentanil sind beide hochpotente Opioide ohne Bil-dung aktiver Metaboliten, was einen Vorteil gegenüber Morphin darstellt.

Die dauerhafte Sedierung von Neugeborenen bleibt Ausnahmefällen vorbehalten (Empfehlungs-grad A), dabei soll laut S3-Leitlinien Morphin zum Einsatz kommen (Empfehlungsgrad A) [5, 34]. Midazolam zeigte eine erhöhte Komplikationsrate und Mortalität im Vergleich zu Placebo [39].

Kinder reagieren auf die Einflüsse der Intensivstation, Untersuchungen und therapeutische Maß-nahmen mit Angst, Unruhe und Abwehr. Daher ist häufig eine Sedierung für den Zeitraum der Maß-nahme erforderlich, teilweise auch eine Langzeitsedierung bei kritisch kranken Kindern.

Für Kinder ist Midazolam zur Sedierung durchaus geeignet (Empfehlungsgrad 0), allerdings soll-ten Toleranzentwicklung und Entzugssymptome bei Reduktion einer Langzeitsedierung berück-sichtigt werden (Empfehlungsgrad B). Clonidin bietet auch kontinuierlich appliziert Vorteile als Ad-juvanz und zur Monotherapie (Empfehlungsgrad 0), da es anxiolytisch und sedierend wirkt, ohne den Atemantrieb zu beeinträchtigen. Ein Wechsel auf orale oder rektale Gabe von 7 Chloralhydrat bei Kindern ist möglich, allerdings zeigten Greenberg et al. [17] eine Reduktion der Wirksamkeit ab einem Alter von 48 Monaten. Propofol ist zur kontinuierlichen Anwendung als Sedativum in der In-tensivmedizin im Kindesalter nicht zugelassen.

Kinder zeigen eine erhöhte Vulnerabilität für ein Delir, besonders nach Gabe von Opioiden und Midazolam. Bei Opioidtherapie über 9 Tage steigt die Wahrscheinlichkeit, ein Delir zu entwickeln, auf 100%. Das langsame Reduzieren von Benzodiazepinen und Opioiden ist zur Vermeidung von Entzugssymptomen entscheidend (Empfehlungsgrad B). Zur Ursachensuche und Therapie kann ebenfalls das Schema „I WATCH DEATH“ verwendet werden.

Die Delirprävention wird durch eine entspannte Atmosphäre mit den Eltern, Geschwistern, ver-trautem Spielzeug, Abwechslung und Erhaltung des Schlaf-Wach-Rhythmus gefördert (Empfeh-lungsgrad B). Eine pharmakologische Therapie kann laut S3-Leitlinien bei Kindern ab 4 Jahren mit niedrigdosiertem Haloperidol oder Risperidon erfolgen. Ersteres zeigte in einer retrospektiven Stu-die bei 26% der Kinder auf der ITS unerwünschte Nebenwirkungen [52].

Fazit für die Praxis

Sedierung, Analgesie und Delirmanagement sind 3 voneinander abhängige therapeutische Be-standteile der Intensivmedizin. Wesentlich für das Erkennen des aktuellen Zustands des Patien-ten ist ein regelmäßiges und dokumentiertes Monitoring. Eine zielorientierte protokollgesteuer-te Sedierung mit suffizienter Analgesie unterstützt ein frühzeitiges Weaning. Die Vermeidung von Über- und Untersedierung beeinflusst die Beatmungsdauer, die Mortalität und das Outcome posi-tiv. Anal getika und Sedativa schrittweise zu reduzieren, beugt der Entstehung von Entzugssympto-men und einem Delir entgegen.

7 Pharmakologische Analgesie

Bei Analgetikaapplikation ist auf die korrekte alters- und gewichtsadap-tierte Dosierung zu achten

Die dauerhafte Sedierung von Neugeborenen bleibt Ausnahmefällen vorbehalten

7 Chloralhydrat

Kinder zeigen eine erhöhte Vulnerabilität für ein Delir, v. a. nach Gabe von Opioiden und Midazolam

Internetadressen

F awmf.orgF www.ai-online.infoF www.egms.deF www.icudelirium.co.ukF www.icudelirium.org


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KorrespondenzadresseProf. Dr. C. SpiesKlinik für Anästhesiologie m. S. operative Intensivmedizin, Charité-Universitätsmedizin Berlin, Campus Virchow-Klinikum und Charité Campus MitteAugustenburger Platz 1, 13353 [email protected]

Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor weist auf folgende Beziehungen hin: Für alle Koautoren sind alle Interessenkon-flikte bei der AWMF hinterlegt und können jederzeit eingesehen werden.

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Das vollständige Literaturverzeichnis ...

... finden Sie in der html- Ver sion dieses Beitrags im Online-Archiv auf der Zeit-schriftenhomepage www.intensivmedizin. springer.de

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CME

D Mitmachen, weiterbilden und CME-Punkte sichern durch die Beantwortung der Fragen im Internet unter CME.springer.de

Die neuen S3-Leitlinien emp-fehlen eine protokollgestützte und zielorientierte Sedierung. Welche Aussage in diesem Zusammenhang trifft zu? Die Sedierung sollte mög-

lichst in konstanter Dosierung fortgesetzt werden, d. h. die Dosierung der Sedativa bedarf bis zum Start des Weanings keiner Korrektur oder Reduk-tion.

Die Sedierung sollte besser zu flach sein, da eine Untersedie-rung im Gegensatz zur Über-sedierung keinen Einfluss auf das Outcome hat.

Es gibt keinen Nutzen der Kombination von SAT („spon-taneous awaking trial“) mit SBT („spontaneous breat-hing trial“) zur Verkürzung der Beatmungszeit.

Während der Durchführung der Sedierung sollten alle 48 h der Sedierungsstatus erhoben werden, um den Erfolg der Sedierung zu prüfen.

Täglich sollten ein Zielwert für die Sedierung anhand der RASS („Richmond agitati-on sedation scale“) formuliert und die Sedierung individu-ell dem Bedarf des Patienten angepasst werden.

Zur Diagnose des Delirs kön-nen verschiedene validierte Scores verwendet werden. Welche Aussage trifft zu? Das Delirscreening sollte nur

bei Verdacht oder bei Risiko-gruppen durchgeführt wer-den.

Ein Delir bei beatmeten Patienten kann nicht durch ein Screening erfasst werden, da keine geeigneten Scores existieren.

Die Anwendung der CAM-ICU („confusion assessment met-hod“-“intensive care unit“) oder ICDSC („intensive care delirium screening scale“) ist nur durch einen Arzt möglich.

Die ICDSC ermöglicht auch die Detektion des subsyndroma-len Delirs.

ICDSC und CAM-ICU sind bei bereits begonnener Delirther-apie nicht mehr notwendig.

Welche Aussage trifft nicht zu? Propofol sollte nicht länger als

7 Tage zur Sedierung in der In-tensivmedizin eingesetzt wer-den.

Propofol besitzt keine anal-getischen Eigenschaften.

Zur Sedierung sollten bei Ver-wendung von Benzodiazepi-nen bevorzugt Präparate mit kurzer kontextsensitiver Halb-wertszeit verwendet werden.

Ketamin ist zur Monotherapie von Analgesie und gleichzeiti-ger Sedierung Mittel der Wahl.

Ketamin zeichnet sich neben einer analgetischen Wirkung auch durch einen bronchodi-latatorische Effekt aus.

Welche Aussage trifft zu? Die kontextsensitive Halb-

wertszeit beschreibt die Wirk-dauer eines Medikaments in Abhängigkeit von der Initial-dosis.

Die kontextsensitive Halb-wertszeit der Opioide zeigt keine signifikanten Unter-schiede, da alle Opioide dem gleichen Abbaumechanismus unterliegen.

Remifentanil zeichnet sich durch eine ungünstige Zu-nahme der kontextsensitiven Halbwertszeit bei Leberinsuffi-zienz aus.

Fentanyl zeigt einen deutli-chen Anstieg der kontextsen-sitiven Halbwertszeit bei wie-derholter oder kontinuierli-cher Gabe.

Midazolam zeigt als kurzwirk-sames Benzodiazepin bei re-petitiver Gabe auch eine kur-ze kontextsensitive Halbwerts-zeit.

Das Monitoring ist ein wichti-ger Baustein der leitlinienge-rechten Durchführung von An-algesie, Sedierung und Delir-management. Welche Aussa-ge in diesem Zusammenhang trifft zu? Der Ramsey-Score kann als

Goldstandard zur Beurteilung der Sedierungstiefe angese-hen werden.

Das Monitoring der Sedie-rung beginnt mit der Planung des Starts von Weaning oder Extubation.

Sedierung, Schmerz und das Delirmanagement bedürfen eines spezifischen Monito-rings mit geeigneten Scores zur Abbildung des Zustandes des Patienten.

Aufgrund mangelnder Validi-tät von Scores kann ein Moni-toring von Analgesie, Sedie-rung und des Delirs bei Kin-dern nicht umgesetzt werden.

Die RASS („Richmond agita-tion sedation scale“) verliert ihren Stellenwert zur Erfas-sung der Sedierungstiefe bei beatmeten Patienten.

Schmerzen, zu tiefe Sedierung und das Delir bergen Risiken. Welche Aussage trifft zu? Schmerzen beinträchtigen das

Outcome des Patienten nicht so maßgeblich wie die Ver-wendung von Opioiden.

Eine zu tiefe Sedierung hat Einfluss auf das Outcome des Patienten. Dies zeigt sich u. a. in einer Verlängerung der Be-atmungsdauer, der Liegezeit und der Mortalität.


CME-Fragebogen Bitte beachten Sie: F Antwortmöglichkeit nur online unter: CME.springer.deF Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt. F Es ist immer nur eine Antwort möglich.

kostenfreie Teilnahme für Abonnenten

Die prophylaktische Therapie mit Benzodiazepinen macht das Auftreten eines Delirs un-wahrscheinlich und kann da-her sowohl zur Sedierung als auch gleichzeitig als Delirpro-phylaxe verwendet werden.

Bestehen bereits kognitive Einschränkungen wie Demenz, ermöglicht die Verwendung des BESD (Beurteilung von Schmerzen bei Demenz) auch eine Erfassung des Sedie-rungsniveaus.

Skalen zur Beurteilung des Schmerzes sind bei wachen und kooperativen Patienten nicht notwendig.

Welche Aussage zur neuromus-kulären Blockade in der Inten-sivmedizin trifft zu? Die neuromuskuläre Blocka-

de wirkt ergänzend zur Sedie-rung und kann daher additiv eingesetzt werden.

Die neuromuskuläre Blocka-de sollte nur in Ausnahmesi-tuationen bei strenger Indi-kationsstellung angewendet werden.

Die Messung der neuromus-kulären Blockade durch TOF („train-of-four“) erübrigt sich bei tiefer Sedierung.

Auch der sterbende Patient sollte ergänzend mit Muskel-relaxanzien behandelt werden.

Muskelrelaxanzien sind durch die aktuelle Studienlage ein-deutig zur Verbesserung des intrakraniellen Drucks bei Schädel-Hirn-Trauma geeig-net.

Nebenwirkungen von Medika-menten schränken deren An-wendung ein und machen auch einen kritischen Umgang not-wendig. Welche Aussage trifft nicht zu? Eine Bradykardie oder ein arte-

rieller Hypotonus sind relative Kontraindikationen für α2-A-gonisten.

Bei Morbus Parkinson und Le-wy-Körperchen-Demenz kann Haloperidol die Symptomatik mildern.

Bei kardialen Vorerkrankun-gen und bestehendem Long-QT-Syndrom sollten keine Neuroleptika gegeben wer-den.

Bei Benzodiazepinen tritt do-sisabhängig eine Atemdepres-sion ein.

Das Propofolinfusionssyndrom (PRIS) ist akut lebensbedroh-lich und erfordert die soforti-ge Unterbrechung der Propo-folinfusion.

Welche Aussage zu den 3 Sub-typen des Delirs trifft nicht zu? Das hyperaktive Delir fällt im

klinischen Alltag am deutlichs-ten auf, da die Patienten be-sonders durch Unruhe auffal-len.

Das hyper- und das hypoakti-ve Delir treten auch im Wech-sel in Erscheinung.

Das hypoaktive Delir wird häu-fig nicht erkannt.

Das hypoaktive Delir hat als milde Form des Delirs ein bes-seres Outcome als die anderen Subtypen.

Die Kriterien zur Diagnose des Delirs sind in den DSM-IV-Kri-terien (DSM: „Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition“) hinter-legt.

Medikamente bedürfen bei schwangeren Frauen und stil-lenden Müttern der besonders kritischen Auswahl. Welche Aussage trifft nicht zu? Paracetamol ist das meistver-

wendete Schmerzmittel in Schwangerschaft und Stillzeit, und es gibt bisher keine Hin-weise auf Schäden für Mutter oder Kind.

Metamizol kann derzeit in der Stillzeit nicht empfohlen wer-den, und es ist außerdem in der Schwangerschaft im I. und III. Trimenon kontraindiziert.

Bei längerer Einnahme von Opioiden in der Schwanger-schaft kann es zum neonata-len Abstinenzsyndrom (NAS) kommen.

Benzodiazepine sind aufgrund fehlender fetotoxischer oder teratogener Wirkung gut zur Sedierung von Frauen in der Schwangerschaft geeignet.

NSAID („nonsteroidal anti-in-flammatory drug“, nichtste-roidales Antiphlogistikum) er-höhen bei längerer Einnahme das Risiko eines Aborts, und es besteht eine relative Kontra-indikation im II. Trimenon.

Diese Fortbildungseinheit ist 12 Monate auf CME.springer.de verfügbar.Den genauen Einsendeschluss erfahren Sie unter CME.springer.de


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