¿ qué es lo que necesita saber el oftalmólogo sobre el manejo sistémico del paciente diabético...

¿ Qué es lo que necesita saber el oftalmólogo sobre el manejo sistémico del paciente

diabético ?

Dra Rosario Arechavaleta GranellMédico Internista y Endocrinólogo.

Agenda

• Diagnóstico de Diabetes• Epidemiología de Diabetes en México• Nuevas drogas en el tratamiento de la

Diabetes• Cuidado perioperatorio de la persona con

Diabetes• El impacto de los grandes ensayos clínicos en

la enfermedad micro y macrovascular.

A1C Glucosa plasmática en Ayunas(GPA)

2 horas después de carga oral de

Glucosa ( 75 g)

Aceptable ≤5.6% <100 mg/dl < 140 mg/dl

Pre-Diabetes

5.7% - 6.4% 100-125 mg/dl (GAA)

140-199 mg/dl (ITG)

Diabetes ≥ 6.5% 126 mg/dl o más

200 mg/dl o más

American Diabetes Association. Diabetes Care 2010; 33;(Suppl.1):S11-61.

.

Criterios Diagnósticos para Prediabetes y Diabetes

Población de indios Pima (n=960)

Diabetes Care, Julio 2009, Volumen 32, Número 7

Población de la encuesta nacional de salud en EUA (n=2821 pacientes)

Diabetes Care, Julio 2009, Volumen 32, Número 7

Valores de glucosa en 24 h

60

80

100

120

140

160

180

200

220

240

No-diabeticos

Diabéticos

Glu

cosa

Pla

sma

(mg/

dL)

Comida Colación

Tiempo

Excursiones de la glucosa plasmática relacionads con la glucosa

Reaven G, et al. Diabetes 1988;37:1020–1024

20 mg

40-50 mg

Agenda





Cambios en la prevalencia de las enfermedades crónicas y degenerativas, ocurridas en México entre

1994 y 2006

José Ángel Córdova et all. Salud Pública de México vol 50 no 5 419-427

Salvador Villalpando, Salud Pública de México / vol. 52, suplemento 1 de 2010

Sobrepeso* Obesidad Ŧ Hipertensión arterial

Colesterol HDL < 40

mg/dl

Triglicéridos > 150 mg/dl

Síndrome metabólico ¥

Diabetes

ENEC 1994 38 20.9 26.6 61 42.3 26.6 4

ENSA 2000 38.4 23.7 30.7 63.6 47.3 34 5.8

ENSANUT 2006

39.8 30.8 43.2 60.05 31.5 36.8 14.4

5152535455565

Epidemiología de las Enfermedades Crónicas en México

Prev

alen

cia

en (%

)

* Índice de masa corporal de 25 a 29.9 kg/m2

Ŧ Índice de masa corporal d> 30 kg/m2

¥ Definido con base en los criterios del Programa Nacional de Educación en Colesterol 2001

Prevalencia de diabetes por diagnostico medico previo según entidad federativa. México, ENSANUT 2012

Prevalencia nacional 9.2%

1. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012. Resultados Nacionales 2012 Disponible en: http://ensanut.insp.mx

5.6-7.6

8.2- 9.2

9.3-10.1

10.2-12.3

7.7-8.1

%

Complicaciones reportadas por diabéticos. México, ENSANUT 2012

Neuropatía sensitiva

Coma

Infarto

Dialisis

Perdida vista

Daño retina

Visión disminuida

Amputación

Ulcera en pies

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

38.1

2.9

2.8

1.4

6.6

13.9

47.6

2

7.2

1. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012. Resultados Nacionales 2012 Disponible en: http://ensanut.insp.mx

25% de los mexicanos que se saben con DMT2 esta en control metabólico adecuado

Dx previo DM Presentan compli-cación

HbA1c< 7 %

Personas con DMT2

100 28.12 25

5152535455565758595

Porc

enta

je (%

)

ENSANUT 2012

6.4 M

1.8 M 1.6 M

Agenda





I n c r e a s e dH G P

H y p e r g l y c e m i a

E T I O L O G Y O F T 2 D M

D E F N 7 5 - 3 / 9 9 D e c r e a s e d G l u c o s eU p t a k e

I m p a i r e d I n s u l i nS e c r e t i o n I n c r e a s e d L i p o l y s i s

Incremento en PHG

HIPERGLUCEMIAHIPERGLUCEMIA

Disminución en captaciónde glucosa

Aumento en la lipólisis

Disminución efecto incretina

Disminución efecto incretina

Disminución secreción insulina

Célula alfa Célula alfa

Aumeto secreción glucagon

Aumeto secreción glucagon

DisfunciónNeurotrasmisores

Fisiopatología de Diabetes

Incremento en reabsorciónDe glucosa

Sitio de Acción de Antidiabéticos Orales

Bailey Cl. Trends in Pharmacological Sciences February 2011, Vol. 32, No. 2

Agonistas receptor de GLP1

i DPP4SU/Glinidas

Insulina

PioglitazonaMetformina

hígado Músculo Tej. Adiposo

Riñón

iSGLT2iAG

intestino

Glucosa Sanguíne

a

DapagliflzinaEmpaglifozinaCanaglifozina

El efecto de las incretinas luego de la ingesta oral de glucosa es menor en Diabetes Tipo 2

*p0,05 vs. valor respectivo luego de carga oralIR=inmunoreactivaAdaptado de Nauck M et al Diabetologia 1986;29:46–52.

Efecto incretina disminuido

Efecto incretina normal

Glucosa oral (50 g/400 ml) Glucosa intravenosa

isoglucémica

0–10

10

15

20

Glu

cosa p

lasm

áti

ca

ven

osa

(mm

ol/

L)

5

60 120 180

Tiempo (minutos)

0

40

60

80

Insu

lin

a I

R

(mU

/L)

20

Controles sanos (n=8)

Diabetes tipo 2 (n=14)

0

10

15

20

5

Tiempo (minutos)

0

40

60

80

IR in

su

lin

(m

U/L

)

20

–5 –10 60 120 180–5

–10 60 120 180–5 –10 60 120 180–5

** * * * * *

* **

Ven

ou

s p

lasm

a g

lucose

(mm

ol/

L)

Estudio de infusión oral/intravenosa con glucosa

Vaciamiento gástrico

Células L

Células K

Insulina

GLP-1

Saciedad

Llenura

*+

–

++

GIP* Glucagon

–

*Degradado

por DPP 4

Captación glucosa por

músculo

Producción hepática de

glucosa

Proceso dependiente

de glucosaGlucosa

sanguínea

Deacon CF et al. Diabetes. 1995;44:1126–1131.

Comida

LiberaciónIntestinal de

GIP y GLP-1

Acciones de GIP y GLP-1

EnzimaDPP-4

GIP-(1-42)GLP-1(7-36)

Activos

GIP-(3-42)GLP-1(9-36)

Inactivos

Efectos de GLP-1 y GIP Limitados por la Enzima DPP-4

Inactivación

rápida

Corta los dipéptidos-N terminal Inactiva > 50% GLP1 en 1 minuto > 50% GIP en 7 minutos

Terapias basadas en GLP1

La acción de GLP-1 está alterada en DMT2 y GLP1 natural tiene una vida

media extremadamente corta

Agonistas de Accion Prolongada

Liraglutide : Victoza

Exenatida LAR Bydureon

Bloqueo de DPP-4,

Sitagliptina Januvia

Vildagliptina Galvus

Saxagliptina Onglyza

Linagliptina Trayenta

Agentes Orales

•Agonistas de Acción Prandial

•Exenatide ( Byetta )

•Lixisenatide ( Lixumia)

Añadir análogos de GLP-1 con vidas medias más

largas y resistencia a DPP4

Inyectables

Sitio de Acción de Antidiabéticos Orales

Bailey Cl. Trends in Pharmacological Sciences February 2011, Vol. 32, No. 2

Agonistas receptor de GLP1

i DPP4SU/Glinidas

Insulina

TZDMetformina

hígado Músculo Tej. Adiposo

Riñón

iSGLT2iAG

intestino

Glucosa Sanguíne

a

Manejo Renal de la Glucosa, en Sujetos Sanos

SGLT 1

SGLT2

10%

90%

Glucosa

NO GLUCOSA

Parte S1 del túbulo proximal

Parte S3 del túbulo proximal

Reabsoción

Wright EM. Am J Physiol Renal Physiol. 2001;280:F10-F18. Thorens B. Am J Physiol. 1996;270:G541-G553.

Túbulo colector

Virtualmente toda la glucosa filtrada es reabsorbida y la glucosa no aparece en la orina

Glucosa entra a glomérulo y es filtradaRiñon con función normal:( TFG 125 ml/min) filtra 180 L/dia de plasmaIndividuo con glucosa 90-100 mg filtra 160-180 gramos glucosa por dia conreabsorción del 100%

Umbral Renal para la Excreción de Glucosa está incrementado en Diabetes tipo 2

Sano180

mg/dl

0

25

50

75

100

125

Exc

reci

ón u

rinari

a d

e

glu

cosa

(g

/dia

)

Glucosa plasmática (mg/dL)

90 180 220 240 280 300

DMT2240

mg/dl

Inhibición de SGLT2 disminuye el Umbral Renal para la Excreción de Glucosa

0

25

50

75

100

125Exc

reci

ón u

rinari

a d

e

glu

cosa

(g

/dia

)

Glucosa plasmática (mg/dL)

50 100 180 220 240 280 300

DMT2240

mg/dl

DM T2+ iSGLT2

Modo de acción de los inhibidores del SGLT-21

Los inhibidores de SGLT-2 reducen en 30-50% la reabsorción de la glucosa en el túbulo

proximal causando la excreción urinaria de glucosa.

SGLT-2InhibidorSGLT-2

SGLT-1

Glucosa

1 Gerich JE. Review Article. Diabetic Medicine. 2010;27:136–142 .

Excreción urinaria de glucosa, pérdida de calorías

24

Inhibidores de SGLT2

• Dapaglifozina: Forxiga• No aprobado por FDA.

Aprobado en UE y en México• Canaglifozina: Aprobado por

FDA• Empaglifozina

CLASE A1c ↓ Hipo-Glucemia

Cambiode peso

DosisDía

Contraindicaciones

Metformina 1.5 No Neutral 2 Falla renal, hepática

Sulfonilureas 1.5 – 2.5 Si ↑ 1-2 Falla renal moderada

Glinidas 0.5 – 1.5 Si ↑ 3 Falla renal moderada

Glitazonas 0.5 – 1.4 No ↑ 1 ICCV, Riego fx

Inh. α-glucosidasa 0.5 – 0.8 No Neutral 3 Ninguna

Inh. DPP-4 0.6 – 0.8 No Neutral 1 Ninguna

Inhibidores de SGLT2

0.8-1 No ↓ 1 Falla renal

Insulina 1.5 – 2.5 Si ↑ 1-3 Ninguna

Análogos de GLP-1 0.5 - 1.0 No ↓ 1-2 Falla renal

Tratamiento Farmacológico De La Diabetes Tipo 2

Adaptado de Drucker DJ. Incretin based therapies for the treatment of type 2 diabetes. Diabetes Care 2010;33:428-433

Agenda





Estrategias para el Control Perioperatorio de la Glucosa

• El régimen para alcanzar el control óptimo es arbitrario.

• Puntos importantes:– Tipo de diabetes– Tipo de cirugía– Tipo de terapia antidiabética antes del ingreso

AACE/ADA Consensus Statement on Inpatient Hyperglycemia. Diabetes Care & Endocrine Practice 2009

AACE/ADA Consensus Statement

Metas de control Perioperatorio

Pacientes en estado crítico 140-180 mg/dl

(en UIC 110-140 )

Pacientes no en estado Crítico 140-180 mg/dl

Eficacia y Seguridad en el Programa de Manejo Glucémico Perioperatorio

• Instrucciones Preopratorias para el • Pacientes admitidos el mismo dia para cirugía :

• Glucosa capilar al llegar.• Avisar al anestesiólogo si GC > 200 mg/dl

DiNardo MM et al Endo Pract 17:552 2011

Cirugía en Pacientes con DM2 NO tratados con Insulina : Cirugía Menor

• Descontinuar agentes orales con riesgo de hipoglucemia ( SUs) el dia previo a la cirugía

• Mantener MTF, I DPP4 o agonistas receptor GLP1 iSGLT2, TZD, Acarbosa. Suspenderlos el dia de la cirugía.

• Pacientes en “buen control” GP < 180 mg/dl cubrir con insulina de acción corta

• Pacientes en “ control malo” GP > 180 mg/dl empezar infusión continua de Insulina o esquema basal/bolo

Meta: evitar la hiperglucemia excesiva (GP>180 mg/dL) y la hipoglucemia (GP< 70 mg/dl)

Smiley & Umpierrez, Southern Med J, 2006

Cirugía en Pacientes con DM2 tratados con Insulina : Cirugía Menor

• Descontinuar agentes orales con riesgo de hipoglucemia ( SUs) el dia previo a la cirugía y

• Mantener MTF, iSGLT2, TZD, Acarbosa. Suspenderlos el dia de la cirugía.

• Pacientes en “buen control”– GPA < 180 mg/dl – Empezar Normosol 5% + KCL a 100 – 125 ml/hr– Dar ½ de dosis de insulina NPH, Levemir, Glargina, Degludec en

la mañana de la cirugía – Monitoreo cada 4- 6 horas y suplementar con insulina de acción

corta para mantener la glucosa entre 140-180 mg/dl

• Pacientes en “mal control” GP> 180 mg/dl empezar infusión con insulina de inmediato

Smiley & Umpierrez, Southern Med J, 2006 Smiley & Umpierrez, Southern Med J, 2006Modificado R.Arechavaleta

Cirugía Mayor: en pacientes con DM1 DM2

• Descontinuar Sulfonilureas el dia antes de la cirugía• Mantener MTF, I DPP4 o agonistas receptor GLP1 iSGLT2,

TZD, Acarbosa. Suspenderlos el dia de la cirugía• Empezar infusión de insulina antes de la cirugía y

continuar durante todo el periodo perioperatorio.

• Metas: – Mantener la Glucosa Sanguínea en < 180 mg/dl

durante la cirugía. – Mantener la Glucosa sanguínea en 110-140 mg/dl en el

posoperatorio.Smiley & Umpierrez, Southern Med J, June 2006ADA/AACE Consensus, Diabetes Care June 2009

Agenda

• El impacto de los grandes ensayos clínicos en la enfermedad micro y macrovascular.– DCCT– UKPDS– ACCORD– ADVANCE– VADT

Efecto de 4-6 años de Control Glucémico Intensivo sobre desenlaces relacionados con Diabetes de Grandes Ensayos Clínicos

DCCT EN DM TIPO 1

EFECTO TAMAÑO EFECTO EDAD X SEGUIMIENTO ESTUDIO (AÑOS) (AÑOS) EVIDENCIA

Hertzel C Gerstein, www.thelancet.com/diabetes-endocrinology Vol 1 September 2013 71-78

• Muerte debida a IM, súbita, EVC, EVP, ERC, hiper o hipoglucemia• † Fatal o no fatal.‡ Retinopatía: requiere fotocoagulación, hemorragia vítrea, Insuficiencia renal fatal y no fatal.. TA promedioa : 144/82 mm Hg (estricto) vs 154/87 mm Hg (menos estricto ).UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998;317:703-713.

Riesgo de Reducción de Desenlaces relacionados con DM con control estricto de glucosa

Red

ucc

ión

de

Rie

sgo

(%

)

Mortalidad-relacionada con

DM * EVCS†

Desenlaces Microvasculare

s ‡

Infarto de Miocardio

0

10

20

30

40

50

32

44

37

21

Valor de HBA1c en ensayos clínicos recientes en pacientes con DMT2

Estudio Intensivo ConvencionalMeta Alcanzada Meta Alcanzada

ADVANCE < 6.5 6.5% No especificado

7.3%

ACCORD <6% 6.4% 7-9% 7.5%VA-DT <6% 6.9% <9% 8.4%

38

Efecto tratamiento intensivo de reducción de glucosa en eventos hipoglucémicos

Compared with the standard treatment group, the risk of severe hypoglycemia was more than twice as high in the intensive treatment group (2.33, 1.62 to 3.36). Absolute five year risk increases in severe hypoglycemia ranged from 1.9% to 6.6%, making the number of patients needed to harm between 52 and 15.

Boussageon R, BMJ 2011;343:d4169

Impacto de el tratamiento intensivo en las complicaciones por diabetes:

Microvascular Enfermedad macrovascular Mortalidad

DCCT/EDIC1,2 (T1DM)

UKPDS3,4

(T2DM)

ACCORD5

(T2DM)

ADVANCE6

(T2DM)

VADT7

(T2DM)

Ensayo inicial

Seguimiento

Resumen de los ensayos clínicos más importantes

1DCCT. N Engl J Med 1993;329:977–986. 2DCCT/EDIC study. N Engl J Med 2005;353:2643–2653. 3UKPDS Group. Lancet 1998;352:837–853. 4Holman R, et al. N Engl J Med 2008;359:1577–1589. 5ACCORD Study Group. N Engl J Med 2008;358:2545–2559. 6ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358:2560–2572. 7Duckworth W, et al. N Engl J Med 2009;360:129–139.

ACCORD ADVANCE VADT UKPDS

Numero de pacientes 10,251 11,140 1791 4209

Edad media en años 62 66 60 53

Duración de la Diabetes mellitus (años)

10 8 11 0

HbA1c 8.1 7.5 9.4 7.1

Eventos CV (%) ~35 ~32 ~40 –

Seguimiento (años) 3.5 5 5.6 –10

Objetivo HbA1c (%) <6.0 7.0–7.9 <6.5 >6.5 <6.08.0-9.0

–

Características de los pacientes en los Estudios de Control Intensivo de la glucosa:

Inicio temprano (UKPDS) –vs- Inicio tardío (ACCORD, ADVANCE, VAT)

Holman et al. N Engl J Med 2008;359:1577–89

Para la mayoría de los pacientes la terapia intensiva fue iniciada muy

tarde.

Hay que empezar a controlarlos muy tempranamente….y mantener el control a lo largo del tiempo.

Memoria Metabólica

Leg

ado

Metab

ólico

Metas para Control Glucémico, TA, y Lípidos Metas American Diabetes Association

HbA1C < 7.0% (Individualización)

Glucosa Preprandial 70-130 mg/dL

Glucosa Postprandial < 180 mg/dL

Presión Arterial < 130/80 mmHg

Lípidos:

LDL: < 100 mg/dL < 70 mg/dL (con ECV manifiesta)

HDL: > 40 mg/dL > 50 mg/dLTG: < 150 mg/dL

ADA. Diabetes Care. 2013

Se recomienda una HBA1c < 7% para prevenir o retardar las complicaciones microvasculares de DM incluyendo ERC. (1A)

Se recomienda una HBA1c > 7% en individuos con comorbilidades importantes o expectativa de vida limitada o hipoglucemia

44

No se recomienda una HBA1c < 7% en pacientes conRiesgo de hipoglucemia ( 1B)

HbA1c¿ Cuál es la meta ?

Am J Kidney Disease 2012:60(5) 850-6ADA Diabetes Care 2013: 36 ( Suppl 1): S11-66

Efecto de 4-6 años de Control Glucémico Intensivo sobre desenlaces relacionados con Diabetes de Grandes Ensayos Clínicos

EFECTO TAMAÑO EFECTO EDAD X SEGUIMIENTO ESTUDIO (AÑOS) (AÑOS) EVIDENCIA


Estudio Field The Fenofibrate Interventionand Event Lowering in Diabetes

Lancet 2005; 366(9500):1849 –1861.

Presión Arterial Lípidos N=2856

Glucemia Intensivo Estándar Fenofibrato +

Simvastatina

Placebo Totales

Intensivo 9-2%(29/315)

8.1%(25/308)

5.3%(21-400)

7.1%(29/406)

7.5%(104/1429)

Estándar 11.4%(38/332)

9.4%(29-308)

7.6%(31/406)

13.4%(51/381)

10.4%149/1427

Totales 10.4%(67/647)

8.8%(54/616)

6.5%(52-806)

10.2%(80/786)

8.9%(253/2856)

Proporción de participantes con Retinopatía Diabética que progresaron en 4 años

The ACCORD Study Group and ACCORD Eye Study Group. N Engl J Med 2010;363:233-244

Efecto de Control glucémico intensivo, Fenofibrato, y control intensivo en la presión arterial en Progresión de Retinopatía Diabética y Pérdida moderada de la visión.

Análisis Primario-ACCORD OJO

Efecto Razón de Momios

IC 95% Valor-P

Glucemia 0.67 (0.51-0.87) 0.0025Lípidos 0.6 (0.42-0.86) 0.0056TA 1.23 (0.84-1-79) 0.29

The ACCORD Study Group and ACCORD Eye Study Group. N Engl J Med 2010;363:233-244

33 % reducción de progresión de retinopatía con control glucémico40% reducción de progresión de retinopatía con uso de fenofibrato

Fenofibrato

• ¿ Deben prescribirlo los oftlamólogos ?• ¿ A quien darlo ?• ¿Cuál es el principal mecanismo de acción ?

Asociación con Retinopatía• Hipotálamo: control apetito• Hipófisis: Prl que reduce vasoinhibinas• Hígado graso FGF-21, factor

neurotrófivo de retina• Alteraciones en la Flora intestinal, TNF

alfa• Nefropatía; eritropoyetina efecto

neurotrófico de retina, déficit de VD y Mg.

• Apnea obstructiva• Hipertensión• Dislipidemia• Adiposopatía abdominal: IL-6, leptina,

angiogénesis y RI• Neuropatía perifpérica.54% incremento

en riesgo, citocinas, inflamción y PAGs

Asociación entre enfermedad de la retina y riesgo de complicaciones relacionadas con la DM

Riesgo con Retinopatía VS. Sin Retinopatía ( tipo de diabetes )

ECV isquémica 4.1 X > incidencia ( tipo 1) 2.3 X > incidencia ( tipo 1)

Insuficiencia Cardiaca 2.7 X > incidencia ( tipo 2)

Macroalbuminuria 3.2 X > incidencia (tipo 1)

Insuficiencia Renal 2.8 X > incidencia ( tipo 1)

Insuficiencia renal o Albuminuria 1.4 X > incidencia ( tipo 2)

Neuropatía 1.8 X > prevalencia ( tipo 2)

Disfunción eréctil 2.8 X > prevalencia ( tipo 2)

Amputaciones Mi Inferiores 25 X mayor incidencia (proliferativa vs ninguna en DM1) 5 X mayor incidencia (proliferativa vs ninguna en DM2)

Fracturas del esqueleto 5.4 X > incidencia ( tipo 1 y 2)

Esteatosis hepática no alcoholica 3.3 X mayor prevalencia(DM1) 1.8 X mayor prevalencia (DM2)

Apnea del sueño Mayor prevalencia en DM2

Depresión 2.2 X > prevalencia ( tipo 2)


Muchas Gracias

¿ qué es lo que necesita saber el oftalmólogo sobre el manejo sistémico del paciente diabético...

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