1

היבטים אתיים

PALLIATIVE CARE

Inpact 2005

1

2

:מטרהבסוף הסדנא הלומד יכיר ביכולותיו ובחשיבות

השתתפותו בתהליך קבלת החלטות אתיות, הנובעות מהמצב הטיפולי המיוחד של בני אדם, בשלב סופני

.של חייהם

:יעדיםיפתח מודעות לאופן בו בני אדם והוא עצמו •

מקבלים החלטות.יהיה מודע לערכים המוסריים, דתיים ותרבותיים •

של החולה ומשפחתו.יכיר גישות פילוסופיות ומודלים בפתרון דילמות •

אתיות. ייחשף לדילמות האתיות השכיחות, בקבלת •

החלטות טיפוליות, בטיפול תומך.יתנסה בתהליך קבלת החלטות בטיפול תומך, •

במצבים שנויי מחלוקת ובדילמות אתיות נבחרות, בתנאי מעבדה, כבסיס למעורבותו העתידית בתהליך

זה.

2

3

תכנית הסדנא:

הצגת תכנית היום דקות( 5 )10.15

)DNR )WITקטע מסרט על דקות (– 40) 10.25 דילמות אתיות המועלות על ידי הקהל – דיון במליאה

- חלוקת דפי עבודה קבלת החלטות קשות" – הפעלה בקבוצות דקות( – " 30)11.05

הפסקה דקות( 15 ) 11.30

מוסר, אתיקה, ערכים, חוקים - הרצאה פרונטלית- חלוקת: דקות( 40) 11.45 BILL OF LAST RIGHTS

מודלים3 חלוקת - מודלים לפתרון דילמות אתיות דקות( - 20)

ארוחת צהריים 13.30 דקות( 45 )12.45

דיון בדילמות אתיות נבחרות בטיפול תומך בעזרת תיאורי מקרה דקות( – 75 )13.30 והפעלה בקבוצות קטנות

סיכום כל הסדנא - בשקף דקות( – 15 ) 14.45

3

45

דילמות אתיות בטיפול תומך

הצוות העוסק בטיפול תומך נתקל מידי יום בדילמות אתיות הנובעות עקב:

החמרת המחלה ואיום על החיים

שחיקת בני המשפחה

קונפליקטים הקשורים לערכים, לרצונות

ולתרבות של מטפלים ומטופלים

)קונפליקט בין הפרט )מיקרו( למערכת )מאקרו

56

דילמות אתיות בטיפול תומך

נכנסים למערבולת של המטפלים

רגשות ודעות שונות, כאשר עליהם

לנווט בין תחושותיהם ואמונותיהם

לבין רצון החולה ושאיפות בני

המשפחה

(Scanlon & Flaming, 1989).

67

דילמות אתיות בטיפול תומך

במצב מחלה מתקדם, כאשר ,החולה

חווית המחלה היא המשמעותית

בחייו, משלב ב"זהותו החדשה", את

ערכיו ואמונותיו יחד עם הידע החדש

אודות מצבו ואפשרויות הטיפול

(Hinds, 2004; Calvin, 2004).

78

דילמות אתיות בטיפול תומך

בידי החולה ההחלטה תהיה זכות•

ותתבסס על המידע שינתן ע"י ומשפחתו

המטפלים על החלופות הטיפוליות השונות, תוך

הדגשת היתרונות והחסרונות.

בתהליך קבלת ההחלטות עומדת המטרה של הקלה •

על הסבל למול האפשרויות הטיפוליות המתקדמות

בעידן של טכנולוגיה גבוהה

((Twycross, 1991; Maloney & Preston, 1992

89

דילמות אתיות הקשורות בטיפול תומך

בחולים במצבים קשים ומורכבים, באשפוז או בבית

910

דילמות אתיות בטיפול תומךדילמות אתיות בטיפול תומך

המתת חסד•טיפולים פולשניים מול איכות חיים - מתן דם, •

ניקורים, מתן נוזלים מול צחיחות, הזנת עלהפסקת טיפול אקטיבי מול טיפול תומך •

אקטיבי )כימותרפיה, קרינה וכדו'(מקום המוות - בבית או באשפוז.•סדציה בבית או באשפוז•רצון החולה מול רצון המשפחה/מטפלים•

1011

תרגיל קבלת החלטות קשותתרגיל קבלת החלטות קשות

11

נושאי ההרצאה

מושגים הקשורים במוסר •ואתיקה

הדילמה המוסרית • עקרונות האתיקה הרפואית4•מערכת פורמאלית לקבלת •

החלטות אתיות

12

12

מושגים

מדעמוסריותערכיםאתיקה

13

13

בעיה מוסריתבעיה מוסרית

מתעוררת :כאשר רצונו או בקשתו של האחד •

מתנגשת באמונתו של האחר.מתבטא בשאלה: מה היא הדרך הנכונה כאשר יש

.מספר אפשרויותכאשר יש התנגשות בין ערכים•

מחויב לאמת או מחויב לטובתו שאולי דורשת אי אמירת .אמת

14

14

דילמה מוסריתדילמה מוסרית מצב שדורש הכרעה

שלושה תנאים לקיום דילמה מוסרית

הסיטואציה גוררת בתוכה אפשרות של עשיית 1.רע.

לא ניתן להצביע במפורש על סיכויים מעורר אי וודאות – 2.וסיכונים. תחושת "אין מוצא". אין מצפן מוסרי שניתן לפנות

אליו.

קיים אלמנט של בחירה – בכפיה לא תהיה 3.דילמה.

כאשר שני ערכים מתנגשים - כל הכרעה כרוכה בויתור על 15משהו.

15

התהליך שהאדם עובר בהתמודדות עם דילמה מוסרית

. מה אעשה1

. הדיון המוסרי2. מסקנות3. הכרעה4. פעולה 5

לאחר מעשההמושג "שיפוט מוסרי" מתייחס למה שנעשה בפועל.

16

1617

התהליך שהאדם עובר בהתמודדות עם דילמה מוסרית

17

:שיקולים מוסרייםשיקולים מוסריים מבוססים על עובדות אך •

מערבים ערכיםלא כל שיקול ערכי הוא בהכרח מוסרי•יש ערכים שהם לא מוסריים•ההבדל בין רצוי מבחינה ערכית וראוי •

.מבחינה מוסרית

שאלות פילוסופיות:•?האם יש ערכים יחסיים?האם יש ערכים מוחלטים

18

18

:שיקולים מוסרייםמבוססים על עובדות אך מערבים ערכים•לא כל שיקול ערכי הוא בהכרח מוסרי•

טייסים כאנשים ערכיים: נאמנים לתפקידם, מצייתים לפקודה. ( (

יש ערכים שהם לא מוסריים•ערכים אסתטיים, ערכים מקצועיים.

.ההבדל בין רצוי מבחינה ערכית וראוי מבחינה מוסרית•

שאלה פילוסופית: האם יש ערכים יחסיים:• תרבויות עם ערכים ספציפיים – החוק במדינה דמוקרטית לא

מאפשר מוסריות יחסית. )נקמת דם, עיר מקלט(.

שאלה פילוסופית: האם יש ערכים מוחלטים?• קדושת החיים - במלחמה "הבא להורגך, השכם להורגו".

19

למנחה

19

אתיקה

.ענף בפילוסופיה של המוסר

:האתיקה מנסה לתת תשובות או כלים ל

מה נכון / לא נכוןמה טוב /מה רע

20

20

אתיקה מקצועיתתפיסה סדורה של האידיאל "

המעשי של ההתנהגות, במסגרת מקצועית, שהיא מסגרת מוגדרת

."של פעילות אנושית מיוחדת) 2002אסא כשר (

21

21

עקרונות האתיקה 4הרפואית

22

22

עקרונות האתיקה הרפואית 4

עיקרון ההטבהBeneficence

על פי שבועת היפוקראטס, חובת •המטפל לעשות את הטוב והמועיל

למטופל.קידום רווחת המטופל היא בעדיפות •

עליונה.

23

23

עקרונות האתיקה הרפואית 4

עקרון אי גרימת נזקNon-maleficence

על פי שבועת היפוקראטס נאסר על המטפל להזיק

.למטופל

24

24

עקרונות האתיקה הרפואית 4

Justiceעיקרון הצדק -

על המטפל לכבד עיקרון זה, למשל להימנע •

מאפליית מטופלים מפאת מינם, גילם, או גזעם.

חלוקת המשאבים תיעשה בצורה ההוגנת ביותר. •

ככל שמחיר הטיפול גבוה יותר, על החברה לבחון •

את הצדק שבהענקת טיפול חסר תועלת -

FUTILE

25

25

עקרונות האתיקה הרפואית 4

עיקרון האוטונומיהAutonomy

חובת המטפל לכבד את זכות המטופל

להחלטה עצמית, בעניינים הקשורים

לבריאותו ולחייו, על בסיס אמונותיו,

תרבותו וערכיו, גם כאשר הדבר מתנגש

.באמונותיו ותרבותו של המטפל26

26

מבוכה מוסרית עכשווית

למדנו להאריך חיים אך אין אנו יודעים להגדיר •מוסרית

את רגע המוות.האם ניתן לשקלל ערך תוחלת החיים עם איכות •

חיים.הפריות, פונדקאות – אין הגדרת הורות.•ראוי או רצוי בהצלת עוברים שטרם נולדו.• (AIDSנאמנות לחולה – לעומת נאמנות לרשויות) •.חלוקת משאבים•

27

27

מקבלי ההחלטות האתיות הולכים על קצות .........האצבעות

Over treatment----------------Neglect

על כן עליהם להיות מודעים לאופן בו הם מקבלים החלטות אתיות, באם עליהם להגן עליהם

.מבחינה מוסרית או חוקיתחוקים ואתיקה קשורים זה בזה ואינם יכולים להתקיים אחד ללא השני, כאשר הערכים

והאמונות של חברה מסוימת משמשים בסיס לחוקים שלה

28

28

.....על כן

In health care settings ,where judgments are made ,which affect other people ,a subjective form of ethics ,

or following ones’ conscience ,based on personally held values and

beliefs ,is inadequate and would be a weak

argument in a court of law. 29

29

מערכת פורמאלית ואובייקטיבית יותר של נימוקים לקבלות החלטות

אתיות

עקרונות מוסריים•תיאוריות אתיות•חוקים•קודים מקצועיים: הקוד האתי של האחיות•סטנדרטים לעשייה של ארגונים מקצועיים•

30

30

תיאוריות אתיותלהן השפעה על הטיפול רפואי

Teleology )Consequentialism(

Deontology )Non Consequentialism(

31

31

Consequentialism

הגישה גורסת שמעשה לכשעצמו איננו טוב או •רע מבחינה אתית.

התוצאה.מוסריות המעשה נקבעת על פי •מעשה ייחשב לאתי על פי גישה זו, אם הוא יוצר •

או מתכוון ליצור: הדרגה הגבוהה ביותר של אושר על פני חוסר אושרטוב על פני רע.התוצאה הטובה ביותר בהשוואה לאופציות אחרות

32

32

Deontology) Non Consequentialism(

שוקלת לא רק את התוצאה, בהכרעה לגבי •משקלו המוסרי של המעשה.

היא שקובעת את מוסריות הכוונה•.הפעולה

.החובה לפעולה היא תחושת המניע•הגירסה הקיצונית ביותר – תורת המוסר של •

קאנט לפיה התוצאה לא מעניינת לחלוטין.

33

33

חוקיםחוק זכויות החולה•הקוד האתי לאחיות•הקוד האתי הרפואי•הצעת חוק: •

2002 – החולה הנוטה למות1.)פרופ' אברהם הועדה הציבורית לענייני החולה הנוטה למות

שטיינברג(

“רפואיות מקדימות הנחיות מתן ".2ADVANCED MEDICAL DIRECTIVES

מינוי בא-כוח. 3

Bill of Last Rights

34

34

מודלים לפתרון דילמות אתיות

Fleetwood J. )1989( Solving bioethical dilemma - a practical approach, Nursing. 89 pp.63-64

Fletcher J.C., Hite, C.A., Lombardo, P.A., & Marshall, M.F. )1997(. Introduction to Clinical Ethics, 2nd Edition. Frederick, MO: University Publishing Group.

"מודל תהליך קבלת החלטה אתית של (1991ווגנר, נ. )סוגיות אתיות אחות במסגרת עשייה קלינית" בתוך :

עורכים: גבי ( 2004 )במקצועות הטיפול והייעוץ הנפשישפלר, יהודית אכמון וגבריאל וייל, הוצאת מאגנס

ירושלים.

35