王克芳山东大学护理学院

wangkf@sdu.edu.cn

Topics ：

疼痛概述

疼痛护理评估

疼痛护理措施

教学目标

掌握：疼痛的概念、疼痛的评估内容与方法、疼痛的护理措施熟悉：疼痛的性质、类型及影响因素了解：疼痛的发生机制

疼痛概念发生机制疼痛类型影响疼痛的因素疼痛对机体的影响

Wang Kefang, SDU

an unpleasant, subjective sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage 。

疼痛是与由现存的或潜在的组织损伤有关的不愉快的感觉和情感经历。

The International Association for the Study of Pain

(IASP,1979)

Wang Kefang, SDU

Pain exists when the patient says it does 。

Margo McCaffery, RN1999

疼痛 是伴随着现存的或潜在的组织损伤而产生的一种令人不快的感觉和情绪上的感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。

教材

4－

7

痛感觉（ sense of pain ）痛反应 (pain response)

疼痛的含义

4－

8

痛感觉（ sense of pain ）：个人的主观体验 , 包括身体疼痛和心理疼痛

疼痛阈（ pain threshold ）

个体所能感受到的最小疼痛。

疼痛耐受力 (pain tolerance)

个体所能忍受的疼痛强度和持续时间

具有自我保护和提供危险信号的作用

疼痛的含义（ 1 ）

4－

9

痛反应 (pain response) ：个体对疼痛刺激所产生的一系列的反应生理反应：面色苍白、血压升高或降低、骨骼肌紧张、恶心

、呕吐、心率减慢或增快，出汗过多、虚脱、晕厥等交感神经系统和副交感神经系统兴奋的表现。

行为反应：烦躁不安、皱眉、咬唇、握拳、身体卷曲、呻吟哭闹、击打等

情绪反应：紧张、恐惧、焦虑、愤怒、抑郁、孤独等

疼痛的含义（ 2 ）

有害刺激

痛感受器

疼痛中枢

Aδ C

组胺、缓激肽、5-羟色胺、乙酰胆碱、 H+ 、K+ 、前列腺素

表层痛觉感受器深层痛觉感受器内脏痛觉感受器

冲动

大脑丘脑脊髓

疼痛

机械损伤温度变化化学因素病理改变心理因素

局部组织

4－11

表层痛觉感受器 -------- 皮肤痛分布于皮肤、角膜、口腔上皮痛点与游离神经末梢相对应

深层痛觉感受器 -------- 深部痛分布于牙、肌膜、关节囊、肌层、韧带、脉管壁密度比表层稀疏，不易定位

内脏痛觉感受器 --------- 内脏痛分布于内脏器官的被膜、腔壁、组织间、内脏器官脉管密度稀疏，对缺血、痉挛、机械牵拉刺激敏感，对烧灼、切割刺激不敏感

• 由内脏疾病引起远隔体表部位发生疼由内脏疾病引起远隔体表部位发生疼痛的现象称为痛的现象称为牵涉痛牵涉痛。。

心脏：心脏：→左臂尺侧→左臂尺侧胃、胰：→肩胛区胃、胰：→肩胛区肝、胆：→右肩部肝、胆：→右肩部肾结石：→腹股沟肾结石：→腹股沟阑尾：→上腹部或脐区阑尾：→上腹部或脐区

• 当伤害性刺激持续作用的情况，痛觉感当伤害性刺激持续作用的情况，痛觉感受器的兴奋性会变得越来越高，外加轻微刺受器的兴奋性会变得越来越高，外加轻微刺激也会引起激烈疼痛的现象。激也会引起激烈疼痛的现象。

按疼痛的性质分为：刺痛：手指被锐器刺伤的疼痛感觉灼痛：烫伤、烧伤的感觉酸痛：关节炎疼痛胀痛：软组织炎症肿胀时的疼痛绞痛：胆系结石急性发作时的疼痛

按疼痛发作特点及持续时间急性疼痛：疼痛突然或逐渐发生轻度到重度持续时间小于 6 个月慢性疼痛缓慢发病轻度到重度持续时间超过 6 个月

Wang Kefang, SDU

AgeAge

Culture Culture

Individual’s pain

experience

Individual’s pain

experience

Attention Attention

EmotionEmotion

FatigueFatigue

personalitypersonality

Family and Social SupportFamily and Social Support

Pain experienc

e

Pain experienc

e

婴幼儿对疼痛的敏感程度低于成人 老年人对疼痛的敏感性逐渐降低

Culture Culture Culture Culture

Wang Kefang, SDU

Individual’s pain experienceIndividual’s pain experience

当注意力高度集中于其他事物时，痛觉可以减轻甚至消失。

---- 松弛疗法、听音乐、看电视、交谈

积极的情绪可以减轻疼痛，消极的情绪可使疼痛加剧

EmotionEmotionEmotionEmotion

疲乏时对疼痛的感觉加剧，耐受性降低

personalitypersonalitypersonalitypersonality

Family and Social SupportFamily and Social SupportFamily and Social SupportFamily and Social Support

自尊心及自控力较强的人常能忍受疼痛，外向的患者善于表达疼痛

社会支持有助于患者应对疼痛

急性疼痛的积极作用急性疼痛的积极作用对组织伤害提供警告 制动以利于适当的恢复

急性疼痛的消极作用急性疼痛的消极作用生理方面：睡眠失调、高血压和心动过速、氧耗增加

、肠道运动减弱、呼吸功能减弱、延迟活动和促进血栓形成

心理社会方面：焦虑、抑郁、恐惧，娱乐活动受限

慢性疼痛造成的后果慢性疼痛造成的后果周围血管收缩 -疼痛加重活动受限 - 需要陪护影响生活质量 -体质下降增加心理负担 -抑郁症5%患者重度疼痛 -增加医药费 治疗时间显著延长 - 难治性疼痛

评估原则评估内容评估方法评估工具

原则原则静息疼痛和运动疼痛都要评估每次处理前后都要评估以评价处理的效果对疼痛沟通有困难的病人需要特别的关注重视预料外的强烈疼痛，特别是同时出现生命体征改变 ( 低血压，心动过速，或者发热病人有明显的疼痛没有足够的精力使用疼痛评估工具时，应立即给予疼痛治疗家庭成员适当地被包括在评估内。

4－26

重点评估内容◦疼痛发生的时间、部位、性质、程度、伴随症状

◦患者自身控制疼痛的方式、对疼痛的耐受性◦疼痛发生时的表达方式以及引起、加重或减轻疼痛的各种因素

4－27

评估的方法◦ -询问病史◦ -观察与体格检查 (1) 面部表情、身体运动情况 (2)声音◦ - 运用疼痛评估工具

4－28

疼痛的评估工具◦ －数字评分法（ numerical rating scale ， NRS ） ◦ －文字描述评定法 (verbal descriptor scale ， VDS

） ◦ －视觉模拟评分法（ visual analogue scale ， VAS ） ◦ － Prince-Henry 评分法◦ －面部表情图（ face expressional ， FES ） ◦ －按WHO 的疼痛分级标准

Wang Kefang, SDU

数字评分法（ Numerical rating scale ， NRS)

Wang Kefang, SDU

文字描述评定法（ Verbal descriptor scale ， VDS)

Wang Kefang, SDU

视觉模拟评分法（ Visual analogue scale,VAS)

Wang Kefang, SDU

面部表情图（ Face expressional scale ， FES)

No hurt hurts a little more

hurts even more

hurts a whole lot

hurts worsthurts little bit

Wang Kefang, SDU

Wang Kefang, SDU

World Health Organization(WHO) Pain Scale

0 级 : no pain 1 级（ mild pain ）：平卧时无疼痛，翻身咳嗽时有疼痛，可忍受，睡眠不受影响2 级（ moderate pain ）：静卧时疼痛，翻身咳嗽时加剧，不能忍受，睡眠受干扰3 级（ severe pain ）：静卧时疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受到严重干扰。

Wang Kefang, SDU

主要用于胸腹部大手术后或气管切开不能说话的患者

0 分 : 咳嗽时无疼痛1 分 : 咳嗽有疼痛发生2 分 : 安静时无疼痛，但深呼吸时有疼痛发生3 分 : 静息状态时即有疼痛，但轻微可以忍受4 分 : 静息状态时即有剧烈疼痛且不能忍受

Pain at its worst in the last 24hours —1/2/3/4/5/6/7/8/9/10 Pain at its least in the last 24hours —1/2/3/4/5/6/7/8/9/10 Pain on average —1/2/3/4/5/6/7/8/9/10 Pain right now —1/2/3/4/5/6/7/8/9/10

Interference with general activity —1/2/3/4/5/6/7/8/9/10 Interference with mood —1/2/3/4/5/6/7/8/9/10 Interference with walking ability —1/2/3/4/5/6/7/8/9/10 Interference with normal work —1/2/3/4/5/6/7/8/9/10 Interference with relations/other people —1/2/3/4/5/6/7/8/9/10 Interference with sleep —1/2/3/4/5/6/7/8/9/10 Interference with enjoyment of life —1/2/3/4/5/6/7/8/9/10

0:no pain

10:pain as bad as you can imagine

0:no pain

10:pain as bad as you can imagine

0:does not interfere

10:completely interferes

0:does not interfere

10:completely interferes

4－37

减少或去除引起疼痛的原因缓解或解除疼痛的方法

◦ －药物止痛 -- 急、慢性疼痛，癌痛

◦－物理止痛—急、慢性疼痛

◦－中医治疗 -- 慢性疼痛

◦－心理护理 --急、慢性疼痛

+/- adjuvantNon-opioid

Weak opioid

Strong opioid

Pain persist

s or in

creases

W.H.O. ANALGESIC

LADDER

+/- adjuvant

+/- adjuvant

1

2

3

药物止痛药物止痛

按阶梯给药，按疼痛分级，选择不同治疗药物口服给药，强调病人长期用药的方便性按时给药，而不是按需给药个体化给药，剂量以疼痛消失为标准 By the

Clock

Time

Incident Incident Incident

Pai

n

Having a steady level of enough opioid to treat the peaks of incident pain...

...would result in excessive dosing for the periods

between incidents

阿片类镇痛药阿片类镇痛药 强阿片类：吗啡、二乙酰吗啡（海洛因）、哌替啶、氰苯双哌酰胺、氧可酮

弱阿片类： 可待因、曲马多 非甾体抗炎镇痛药非甾体抗炎镇痛药 扑热息痛（醋胺酚）、阿司匹林、布洛芬 辅助药辅助药 弱安定类：艾司唑仑、地西泮 强安定药：氯丙嗪、氟哌啶醇 抗抑郁药：阿米替林

持续中央神经阻滞持续中央神经阻滞 持续硬膜外镇痛、持续蛛网膜下腔镇痛 持续外周神经阻滞 持续外周神经阻滞 臂丛神经、股神经 渗透阻滞 渗透阻滞 切口周围、关节腔内药物选择：药物选择： 阿片类药物：阿片类药物：吗啡、芬太尼、舒芬太尼 局部麻醉药：局部麻醉药：罗哌卡因、布比卡因

静脉 PCA （ PCIA ）硬膜外 PCA （ PCEA ）蛛网膜下腔 PCA （ PCSA ）区域神经阻滞 PCA(PCRA) 皮下 PCA雾化吸入、麻醉气体吸入

WHOWHO将将吗啡的用量吗啡的用量作为衡作为衡量各国癌痛改善状况量各国癌痛改善状况

的重要指标的重要指标（（中国医用吗啡的消耗量排名中国医用吗啡的消耗量排名

世界世界后位后位））

国 家 人口 吗啡消耗量国 家 人口 吗啡消耗量

类别类别

发达发达

发展发展

中国中国

nn

22

44

44

77

——

人人数数

(( 亿亿 ))

8.55458.5545

4128.44128.4

864786471111

.87997.87997

占占 %%

23.23.

176176

.9.933

2.12.1

kgkg

14101410

11181118

55144144

kg/100kg/100万万

人人

16.4816.48

0.420.42

0.120.12

占占 %%

92.92.

22

7.87.8

0.90.9

百万人均消耗量：发达国家百万人均消耗量：发达国家 //发展中国家发展中国家 =39.2;=39.2;

发达国家发达国家 //中国中国 =137.3; =137.3; 发展中国家发展中国家 //中国中国=3.5=3.5

国 家 人 口 吗啡消耗量国 家 人 口 吗啡消耗量

类别类别发达发达发展发展中国中国

nn

2266

5522——

人人数数 (( 亿亿 ))

10.5310.53

32.8332.83

12.712.7

kgkg

1834183488

12421242

161161

kg/100kg/100万人万人

17.7917.79

0.380.38

0.130.13

发达国家发达国家 //中国中国 =161.7; =161.7; 发展中国家发展中国家 //中国中国=3.5=3.5

4－48

影响疼痛治疗的障碍因素影响疼痛治疗的障碍因素

医务人员方面医务人员方面 不重视疼痛治疗工作 疼痛评估不足 对镇痛药及辅助用药知识不足 患者及家属方面患者及家属方面 缺乏疼痛治疗常识 担心使用镇痛药成瘾 担心叙述疼痛被认为不坚强 宗教、社会及教育观念，忍受疼痛

非阿片类药物比阿片类药物更安全只有疼痛剧烈的时候才用镇痛药 疼痛治疗使疼痛部分缓解即可 应用阿片类出现呕吐应马上停药使用哌替啶是最安全有效的药物仅终末期癌症才用最大耐受量阿片类药长期应用阿片类药物不可避免成瘾阿片类药物广泛使用必然造成滥用

阿片类镇痛药的不良反应阿片类镇痛药的不良反应常见于用药初期和过量时 不良反应发生和程度个体差异性大积极预防性治疗可避免或减轻不良反应 不良反应包括： 便秘、恶心呕吐、嗜睡、尿潴留 瘙痒、呼吸抑制、精神依赖精神依赖

回顾性调查 24000例使用阿片类药物镇痛的患者（无药物滥用史 ) ，发现只有 7例成瘾，占 0.029%.

(Friedman DP, 1990 ）调查 12000例使用阿片类药物的中度到重度疼痛患者，发现只有 4例产生精神依赖性，占 0.033%.

(Porter J, Jick H, 1980)

NSAIDs 的镇痛作用相对较弱，有封顶效应长期或大剂量使用，可能发生器官毒性反应常见不良反应：

消化道溃疡，血小板功能异常，肾毒性

重视疼痛的诊断、评估和处理疼痛治疗作为理想医疗服务的一部分要倾听、尊重、理解、关心疼痛病人

4－54

冷、热疗法 理疗按摩与推拿

4－55

主要用于慢性疼痛的患者 原理 - 采用脉冲刺激仪，在疼痛部位或附近放置 2 ～ 4

个电极，用微量电流对皮肤进行温和的刺激，使患者感觉有颤动、刺痛和蜂鸣，以达到提高痛阈、缓解疼痛的目的。

4－56

根据疼痛的部位，针刺不同的穴位，使人体经脉疏通、气血调和以达到止痛的目的。

4－57

◦－减轻心理压力◦－分散注意力，方法：◦ （ 1 ）参加活动◦ （ 2 ）音乐疗法◦ （ 3 ）有节律按摩◦ （ 4 ）深呼吸◦ （ 5 ）指导想象◦ （ 6 ）松弛疗法

Topics ：

疼痛概述

疼痛评估

疼痛护理

教学目标

掌握：疼痛的概念、疼痛的评估内容与方法、疼痛的护理措施熟悉：疼痛的性质、类型及影响因素了解：疼痛的发生机制

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