Решение проблем в эндодонтии fileМоей жене marylou, за ее...

Решение проблемв эндодонтии

gutmann01-12(x4).qxp 30.06.2008 16:46

Problem Solvingin Endodontics

PREVENTION, IDENTIFICATION, AND MANAGEMENT

Fourth Edition

JAMES L. GUTMANN, DDS, PHD (HONORIS CAUSA), CERT ENDO, FACD, FICD, FADI

Former Professor of Endodontics and Restorative Sciences

Baylor College of Dentistry

Texas A&M University System, Health Science Center

Dallas, Texas

Diplomate, American Board of Endodontics

THOM C. DUMSHA, DDS, MS

Professor and Chairman

Department of Endodontics

Baltimore College of Dental Surgery

University of Maryland at Baltimore

Baltimore, Maryland

Diplomate, American Board of Endodontics

PAUL E. LOVDAHL, DDS, MSD

Private Practice Limited to Endodontics

Bellingham, Washington

gutmann01-12(x4).qxp 30.06.2008 16:46

ДЖ.Л.ГУТМАН, Т.С.ДУМША, П.Э.ЛОВДЭЛ

Решение проблемв эндодонтии

ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Перевод с английского

Москва

«МЕДпресс информ»

2008

gutmann01-12(x4).qxp 30.06.2008 16:46

УДК 616.31�07/�08

ББК 56.6

Г97

Гутман Дж.Л.Решение проблем в эндодонтии: Профилактика, диагностика и лечение /

Джеймс Л.Гутман, Том С.Думша, Пол Э.Ловдэл ; Пер. с англ. – М. : МЕД�

пресс�информ, 2008. – 592 с. : ил.

ISBN 5�98322�363�1

Предлагаемое читателю руководство по клинической эндодонтии наглядно демонстрирует популяр�

ный в западных странах проблемно�ориентированный подход к написанию профессиональной литерату�

ры. Авторы предлагают алгоритмы решения таких вопросов, как затрудненная диагностика, выбор метода

и средств лечения, ошибки, допущенные в процессе лечения корневых каналов, экспертиза проведенной

терапии и т.д. Достаточно внимания уделяется смежным специальностям, без которых невозможна ком�

плексная стоматологическая помощь. Книга четко структурирована и прекрасно иллюстрирована боль�

шим числом схем, диагностических и клинических снимков.

Руководство предназначено для практикующих стоматологов терапевтической и эндодонтической

специальности, слушателей курсов повышения квалификации, клинических ординаторов, а также студен�

тов старших курсов стоматологических вузов и факультетов.

УДК 616.31�07/�08

ББК 56.6

© 2006, 1997, 1992, 1998 by Mosby, Inc.

© Издание на русском языке, перевод на рус�

ский язык, оформление, оригинал�макет.

Издательство «МЕДпресс�информ», 2008

ISBN 0�323�03182�Х

ISBN 5�98322�363�1

Г97

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена влюбой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторскихправ.

Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приве$денных в данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств. Одна$ко эти сведения могут изменяться.

Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по применениюлекарственных средств.

Перевод с английского: канд. мед. наук Е.М.Черновол

gutmann01-12(x4).qxp 30.06.2008 16:46

Моей жене Marylou, за ее любовь и надежную поддержку перед лицом проблем в течение «принудительной изо�

ляции», необходимой для выполнения задачи; моим детям, Tammy, Jessica и Brian, за принятие в качестве оправ�

дания отговорки «отец работает над книгой»; моим внукам, Blake и Isabella, за их понимание на свой манер, что

«дедушка занят»; всем студентам во всем мире, с которыми я имел честь взаимодействовать на протяжении моей

карьеры, – это усилие посвящено вам и ad majorem Dei gloriam.

J.L.Gutmann

Моей всегда благосклонной и любящей жене Carol; моим детям, Meagan и Tad, которых, надеюсь, я сумел вдохно�

вить на приложение всех усилий, независимо от величины задачи; и Маме и Папе – за все, что они дали и сделали.

T.C.Dumsha

Моим родителям, которые сделали возможной мою стоматологическую карьеру; доктору Gerald Harrington за мое

превосходное эндодонтическое образование; и моей семье, Kathy, Jenny и Amy, за их терпение и поддержку.

P.E.Lovdahl

gutmann01-12(x4).qxp 30.06.2008 16:46

gutmann01-12(x4).qxp 30.06.2008 16:46

ПредисловиеТворческий подход позволяет решить почти любую проблему. Творческий акт – победа нового над привычным –

преодолевает все.

Джордж Лоис

С выхода в свет последнего издания «Решения проблем в эндодонтии» прошло 8 лет. За

это время в мире эндодонтии произошел серьезный научно�технологический прорыв.

В результате те, кто захотел принять новые технологии, отметили, что множество ста�

рых «технических» проблем исчезло, но в то же время возникли новые, способные за�

гнать клинициста в тупик, проблемы. Все время появляются научные обоснования

того или иного клинического выбора, который мы делаем в повседневной практике,

разъясняются и систематизируются методы лечения. В то же время, как нам кажется,

на сегодняшний день наиболее сложной задачей, которую нужно рассматривать в пре�

делах концепции «решение проблем», является сохранение зуба, основанное на пол�

ной клинической оценке, несравненно большей, чем только «потребность в лечении

корневого канала». Поэтому эта книга не только о решении эндодонтических проблем,

но также и о проблемах диагностики, анатомии и реставрации, пародонтологических,

ортодонтических, травматологических и хирургических аспектах ретенции. Мы под�

черкиваем, что сосредоточение на анализе результатов лечения неверно, и гарантиру�

ем полное скрупулезное освещение процесса лечения с постановкой проблем и поис�

ком подручных решений.

В этом издании «Решения проблем в эндодонтии» мы решили увеличить охват различ�

ных сторон эндодонтической помощи, обеспечивая большую широту и глубину про�

блемно�ориентированной информации таких аспектов, как новые технологии, лече�

ние витальной пульпы, ирританты и дезинфектанты, переломы зубов, планирование

лечения, апикальная и перирадикулярная хирургия. В других областях решения были

упрощены, а ясная подача информации внутри глав помогает обеспечить клиницисту

простой доступ к искомым проблемам. К решению проблем, связанных с новыми тех�

нологиями, применяемыми в очистке, формировании и закрытии корневых каналов,

мы также подошли с упрощенными, реалистичными и доказанными решениями,

выдвигая во главу угла материал. Объем книги, с одной стороны, был значительно уве�

личен за счет добавления новых клинических случаев, цветных выделений и иллюстра�

ций, а, с другой стороны, сжат, поскольку мы убрали множество устаревших решений

и подходов. Само собой разумеется, все проблемы решить невозможно, но, как и в

предыдущих изданиях этой книги, основной посыл таков: «Профилактика – ключ крешению проблемы!»

Одна из проповедуемых нами концепций решения эндодонтических проблем

заключается в том, чтобы сделать качество эндодонтической помощи первоклассным.

Как мы писали во втором издании книги, истинное решение проблемы – это «ключ к

успеху лечения, потому что требует внимания к процессу достижения конечного

результата, позволяет определить причины его изменений и устранить их, в противо�

положность только оценке конечного результата. Последняя ничему не учит и неиз�

менно приводит к лечебным ошибкам, или, если юмор здесь уместен, к «тому, что для

всех ошибка, а для вас – стандарт». Оценка результата является лишь окончанием

активного, вдумчивого подхода к решению проблем в течение различных фаз диагнос�

тики и лечения и акцентированного на профилактике, который в конечном счете и

может привести к успеху. Он также создает интроспективную, стимулирующую среду,

в которой можно избежать защиты самолюбия благодаря честной оценке и интерпре�

тации прошлых событий и решений».

Решение проблемы требует усилий – концепция, которая была выдвинута на пер�

вый план в третьем издании этой книги. Она подчеркивает важность обезболивания

gutmann01-12(x4).qxp 30.06.2008 16:46

пациента, стремление не подвергать его дополнительному дискомфорту. Оказывая

эндодонтическую помощь, мы не должны полагаться на чрезмерное применение

лекарственных средств, а сосредоточиться на важности сохранения зуба в противопо�

ложность иррациональному выбору тотальной экстракции с дальнейшей имплантаци�

ей. Мы также призываем врача быть реалистом: далеко не каждому пациенту можно

вернуть нормальное функциональное состояние зубов, при котором он ни на что не

жалуется, и некоторые зубы могут быть потеряны. Это не подразумевает, что решение

проблем приведет к совершенствованию в профессиональном плане. Фактически,

совершенствование не должно быть нашей целью, скорее мы должны любой ценой

стремиться улучшить этическую и сострадательную составляющие нашей помощи, в

которой нуждается большое число пациентов.

Качество стоматологической помощи является основным требованием к стомато�

логу. Для его обеспечения мы настоятельно рекомендуем всем врачам, предоставляю�

щим эндодонтические услуги населению, в повседневной практике взять на вооруже�

ние концепцию проблемного подхода. Преподавателям стоматологических вузов про�

блемно�ориентированный подход сможет помочь поднять качество образовательного

процесса и привести студента к соответствующим уровням компетентности.

Мы хотели бы поблагодарить Penny Rudolph, выпускающего редактора, за ее неуто�

мимое терпение в течение предпечатной подготовки этого издания; Julie Nebel, ответ�

ственного секретаря, за энтузиазм, профессионализм и пунктуальность, и Ellen Kun�

kelmann, старшого менеджера проекта, за четкое и профессиональное руководство,

приведшее к выходу этого издания в свет. Вы поддержали наш энтузиазм; мы привет�

ствовали ваши замечания.

JAMES L. GUTMANN

THOM C. DUMSHA

PAUL E. LOVDAHL

ПРЕДИСЛОВИЕ8

gutmann01-12(x4).qxp 30.06.2008 16:46

ОглавлениеПредисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

1 Оценка результатов и качества проведенного эндодонтического лечения.Использование показателей качества при составлении плана лечения . . . . 11

2 Выбор современных технологий и материалов для проведенияэндодонтического лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

3 Проблемы, возникающие при лечении зубов с жизнеспособной пульпойи зубов с незаконченным формированием корней . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

4 Проблемы, возникающие при создании эндодонтического доступа,определение локализации устьев и направления начальной обработкикорневых каналов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

5 Методы определения локализации устьев и обработки узкихи облитерированных корневых каналов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

6 Использование ирригационных растворов, хелатных агентови дезинфектантов в эндодонтии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153

7 Очистка и формирование корневых каналов традиционными и современными методами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

8 Обтурация корневых каналов традиционными и современными методами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207

9 Ревизия ранее запломбированных корневых каналов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249

10 Неотложное лечение в эндодонтии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291

11 Диагностика и лечение разных видов резорбции корня . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321

12 Показания и методы апикальной хирургии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347

13 Показания и методы перирадикулярной хирургии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369

14 Диагностика и лечение травм зубов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413

15 Решение проблем, возникающих при диагностике и лечении переломов зубов нетравматического происхождения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443

16 Показания к сохранению или удалению зуба . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467

17 Ортодонтическое перемещение жизнеспособных и депульпированных зубов. Эффективность комплексного подхода(ортодонтического и эндодонтического методов) в сохранении зубов . . . . 495

18 Сочетание эндодонтической и пародонтологической патологии — диагностика и лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515

19 Реставрация депульпированных зубов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545

Алфавитный указатель . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 576

gutmann01-12(x4).qxp 30.06.2008 16:46

gutmann01-12(x4).qxp 30.06.2008 16:46

Г Л А В А 1Оценка результатов и качества

проведенного эндодонтического лечения. Использование показателей качества

при составлении плана леченияЕсли мы хоть ненадолго задумаемся о том, что именно явилось причиной периапикальной патологии, то сможем

понять, каких принципов необходимо придерживаться в процессе эндодонтического лечения для получения опти�

мальных результатов. Тогда, когда патологический процесс связан с раздражающим воздействием продуктов рас�

пада пульпы зуба, ее удаление в подавляющем большинстве случаев окажет терапевтическое воздействие*.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ГЛАВЫ

Вопросы, которые будут рассмотрены в данной главе:

Каковы основные принципы оценки результатов эндодонтического лечения в историческом

аспекте и с позиции сегодняшнего дня?

Успех и неудача – что мы понимаем под этими терминами? Насколько они информативны

с клинической точки зрения?

Какие факторы при определенных условиях могут оказывать воздействие на исход эндо-

донтического лечения?

Какие факторы неизбежно влияют на результат эндодонтического лечения?

Какие клинические и рентгенологические признаки позволяют оценить результат эндодон-

тического лечения?

Должен ли клиницист знать гистологические и патологоанатомические показатели исхода

эндодонтического лечения?

Каким образом можно оценить результат эндодонтического лечения у пациентов, не предъ-

являющих никаких жалоб?

Сколько времени должно пройти после лечения, чтобы его исход считался благоприятным?

Может ли благоприятный исход лечения стать неблагоприятным, или наоборот?

Каким образом проводится анализ результатов лечения на основании совокупной оценки

различных показателей? Роль этих показателей в составлении нового плана лече-

ния (клинические случаи).

Нередко концепцию успеха и неудачи в эндодонтии считают второстепенной. Это осо�

бенно заметно при чтении учебников, где главы, затрагивающие эту тему, если вообще

присутствуют, то неизменно располагаются в самом конце книги, в то время как пер�

вые разделы посвящают очистке, формированию и обтурации корневых каналов. Ана�

логичным образом происходит составление учебного плана на стоматологических фа�

культетах. При этом иногда данный вопрос вообще исключают из плана занятий за

отсутствием учебных часов. Многие признанные специалисты вообще не считают

нужным уделять внимание оценке результатов лечения как в учебном процессе, так

и в клинической практике. При этом успешным автоматически считается любой слу�

* Whitehouse W: Br J Sci 27:238, 1884.

gutmann01-12(x4).qxp 30.06.2008 16:46

чай завершенного лечения. Однако подобный подход полностью лишает смысла весь

процесс составления плана лечения, поскольку не позволяет врачу оценить эффектив�

ность выбранного им метода. В последующем, столкнувшись с осложнениями, врач не

сможет составить адекватный план повторного вмешательства по причине полной не�

возможности оценить результаты проведенного лечения. Это, в свою очередь, не по�

зволит достичь высоких стандартов качества. Подобное отсутствие знаний приводит

к тому, что часто пациенту вообще не оказывается помощь, либо же лечение выполня�

ется в недостаточном объеме или является неэффективным. При этом в качестве ос�

новной оценки проведенного лечения или его отсутствия произносится излюбленная

врачебная фраза: «Выпейте две таблетки аспирина и позвоните мне завтра утром». Ди�

лемма, стоящая перед врачом, также решается такими высказываниями, как «На рент�

генограмме я ничего плохого не вижу», «Я назначу вам антибиотики и обезболиваю�

щие, и мы посмотрим, что будет дальше», «Не могу вам точно сказать, в чем именно

проблема, но в принципе этот зуб вам не нужен, а я мог бы сделать мостовидный про�

тез», «Давайте�ка немного подточим этот зуб, так будет лучше».

Ежедневно стоматолог сталкивается с бесконечным множеством клинических си�

туаций, каждая из которых требует интерпретации и анализа на основании совокупной

оценки объективных показателей и клинического опыта врача. При этом решать эти

задачи можно только после совокупной оценки всей проблемы.

Основной задачей, которую ставили перед собой авторы этой главы, было под�

черкнуть важность оценки результатов лечения для выработки комплексного подхода

к эндодонтическому лечению. Соблюдение этих принципов позволит добиться неиз�

менно высокого качества лечения. В этой главе также будут приведены клинические

примеры, демонстрирующие интегративный подход к составлению реалистичного

и продуманного плана эндодонтического лечения. Мы надеемся, что информация,

изложенная в данном разделе, будет полезна для освоения комплексного подхода

к лечению, который горячо отстаивается в данной главе. Аналогичным образом для

повышения уровня помощи, оказываемой в процессе ежедневной стоматологической

практики и лучшего восприятия информации, изложенной в последующих главах,

в процессе работы с учебником мы рекомендуем неоднократно возвращаться к этой

главе.

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯВ ИСТОРИЧЕСКОМ АСПЕКТЕ И С ПОЗИЦИИ СЕГОДНЯШНЕГО ДНЯ

Ранее теория успеха и неудачи эндодонтического лечения сводилась к концепции сте$рилизации системы корневых каналов в сочетании с представлением о необходимости

герметичной изоляции апикальной трети канала. Основная часть научных и клиниче�

ских исследований была посвящена этим двум аспектам, как основным определяю�

щим факторам успеха эндодонтического лечения. Эти представления были основаны

на теории очаговой инфекции Hunter, концепции элективной локализации Rosenow

и теории полой трубки Rickert и Dixon. Эти постулаты определили появление основ�

ных догм успеха и неудачи эндодонтического лечения, сформулированных в 1950�х,

Основной бедой современной стоматологии является априорная уверенность в том, чтоимплантация является лучшим методом лечения по сравнению с попыткой сохранениясобственного зуба. Эта практика привела к тому, что врачи с легкостью идут на множе-ственное радикальное удаление зуба вместо того, чтобы затратить время на выявлениеистинных причин неблагоприятного исхода лечения и составление плана повторноговмешательства, который был бы не только обоснованным, но и отвечал интересам паци-ента, поскольку позволял максимально сохранить здоровые ткани организма за счет ус-транения причин патологии.

Глава 1. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ И КАЧЕСТВА ПРОВЕДЕННОГО ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ...12

gutmann01-12(x4).qxp 30.06.2008 16:46

когда основной причиной неблагоприятного результата эндодонтического лечения

считалось отсутствие герметичной изоляции апикальной части канала. Даже на сегод�

няшний день, несмотря на современные взгляды на эту проблему, данная теория име�

ет своих приверженцев. Для того чтобы эти устаревшие воззрения нашли свое место

в современных представлениях об этом вопросе, необходимо принимать во внимание

следующее:

1. Абсолютная стерилизация корневого канала недостижима по причине того, что мик-роорганизмы могут оставаться в дентинных канальцах даже после очистки и обра-ботки корневого канала.

2. Теория локальной инфекции, равно как и концепция элективной локализации, неимеют достаточных научных подтверждений.

3. В 1960-х годах теория полой трубки была полностью опровергнута.4. Исследования микроподтекания с помощью красителей являются не более чем по-

пыткой статической оценки динамического процесса и слишком упрощают пред-ставления о коронковом и апикальном микроподтеканиях, происходящих в зубахс запломбированными корневыми каналами.

5. Большинство ранних исследований, посвященных проблеме микроподтекания, бы-ли выполнены в 50-е, 60-е годы прошлого века и основывались на оценке зубов, ка-налы которых были либо недостаточно очищены, либо неадекватно обработаныи запломбированы техникой одного штифта; такая техника не позволяет добитьсятрехмерного заполнения корневых каналов (рис. 1-1). На основе этих исследованийбыл сделан вывод о роли микроподтекания в подавляющем большинстве случаевнеблагоприятного исхода эндодонтического лечения.

6. Грамотно проведенные современные исследования микроподтекания после эндо-донтического лечения показали, что герметичной изоляции канала на всем его про-тяжении не происходит. Таким образом, на сегодняшний день не существует мате-риалов и методов, позволяющих неизменно добиваться идеальной обтурации кор-невого канала. Рано или поздно после обтурации корневых каналов происходит ми-кроподтекание! Даже современные техники обтурации каналов с использованием

13Глава 1. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ И КАЧЕСТВА ПРОВЕДЕННОГО ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ...

Рис. 1-1. Каналы зуба через 4 года после пломбирования серебряными штифтами. Паци-ент предъявляет жалобы на болезненность при накусывании и давлении на зуб. Обработкаи обтурация корневых каналов была выполнена неправильно.

gutmann01-12(x4).qxp 30.06.2008 16:46

адгезивных пломбировочных материалов (см. гл. 8) не позволяют полностью исклю-чить микроподтекание.

7. Несмотря на то, что бактериальный фактор, несомненно, играет главную роль в раз-витии патологических и дегенеративных изменений в пульпе зуба и перирадикуляр-ных* тканях, определенное значение в развитии осложнений приобретает иммунныйкомпонент организма.

Таким образом, только полное понимание того, какие именно факторы оказывают

влияние на результат эндодонтического лечения, позволит использовать эту разноре�

чивую информацию при формировании комплексного подхода к лечению.

Ранее считалось, что успех эндодонтического лечения определяется следующей

триадой факторов:

стерилизация + очистка + герметичная обтурация апикальной части = успех лечения,

однако на сегодняшний день эта теория представляется спорной в части, относящейся

к важности каждого из компонентов. Более полное понимание патологических процес�

сов в пульпе зуба и перирадикулярных тканях свидетельствует в пользу того, что ключе�

выми факторами успеха эндодонтического лечения являются механическая очистка

и нейтрализация любых тканей, бактерий и продуктов воспаления в пределах корнево�

го канала. В этом плане концепция триады факторов, способствующих благоприятному

исходу лечения, представляется несостоятельной. Важную роль играют все компоненты

лечебного процесса, а именно постановка диагноза, знание анатомии зубов, создание

эндодонтического доступа, очистка, формирование, дезинфекция и обтурация корне�

вых каналов, а также восстановление коронковой части зуба. Лечение, основанное на

совокупности этих факторов, позволяет добиться положительного результата.

Для грамотной диагностики требуется интеграция субъективной информации, по�

лученной от пациента относительно основной стоматологической жалобы, и объек�

тивных данных, собранных в ходе клинического и рентгенологического обследования

и проведения соответствующих тестов для определения чувствительности пульпы зуба.

Эта интеграция позволяет разграничить категории здоровья и патологии и поставить

диагноз, позволяющий составить план лечения, направленный на стимуляцию репара�

тивных процессов.

Глубокие знания анатомии коронковой и корневой частей зуба также имеют огром�

ное значение, равно как и трехмерная оценка строения пульпарной камеры и системы

корневых каналов (рис. 1�2). Иными словами, благоприятный результат эндодонтичес�

кого лечения может быть достигнут в случае правильного формирования доступа к кор�

невым каналам (см. гл. 4) и качественного удаления любых воспаленных, инфициро�

ванных, дегенеративно измененных и некротизированных тканей пульпы (рис. 1�3).

В связи с этим принципиальное значение приобретает качественная химическая и ме�

ханическая очистка корневых каналов. В то же время, данные последних исследова�

ний, посвященных микрофлоре корневых каналов, указывают на значительную роль

процессов дезинфекции, качественной обтурации каналов и реставрации коронковой

части зуба, позволяющих предотвратить повторное проникновение в каналы инфек�

ции из окружающей среды (рис. 1�4).


* Авторы предпочитают использовать термин перирадикулярный вместо периапикальный, поскольку многие патологические

процессы и тканевые реакции в эндодонтии не ограничиваются апикальной частью корня. В связи с этим в дальнейшем

в книге будет использоваться термин перирадикулярный.

gutmann01-12(x4).qxp 30.06.2008 16:46


А

Б В

Г, Д Е

Рис. 1-2. А. Различные варианты строения корней зубов и анатомии корневых каналов напримере зубов нижней челюсти слева. Оба премоляра имеют несколько корней и каналов.Моляр имеет четыре канала. Б. Строение передней группы зубов также может значительноварьировать. Обратите внимание на раздвоение корней клыка и резца (В) нижней челюс-ти. Г. Первые премоляры нижней челюсти с обеих сторон имеют два корневых канала.Д, Е. Различные варианты положения двух каналов в мезиально-щечном корне на примередвух первых моляров верхней челюсти.

gutmann01-12(x4).qxp 30.06.2008 16:47

УСПЕХ И НЕУДАЧА – ЧТО МЫ ПОНИМАЕМ ПОД ЭТИМИ ТЕРМИНАМИ? НАСКОЛЬКО ОНИ ИНФОРМАТИВНЫ С КЛИНИЧЕСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ?

В последнее время предпочтение отдается иным терминам, нежели успех или неудача.

Некоторые авторы предлагают использовать такие определения, как сохранение или

ретенция зуба в противоположность потере зуба. Однако наиболее современные рабо�

ты дают следующие варианты исхода эндодонтического лечения: частичная репарация(уменьшение размеров перирадикулярного патологического очага), полная репарация(полное исчезновение перирадикулярного патологического очага) и прогрессированиепатологии (появление нового перирадикулярного патологического очага). Эти терми�

ны являются предпочтительными, поскольку они в большей мере отражают истинную

клиническую картину и позволяют обойтись без понятий успех и неудача.

КАКИЕ ФАКТОРЫ ПРИ ОПРЕДЕЛЕННЫХ УСЛОВИЯХ МОГУТ ОКАЗЫВАТЬВОЗДЕЙСТВИЕ НА ИСХОД ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ?

• Исходное состояние пульпы зуба.• Ошибки в процессе лечения (перфорация, перелом инструмента).• Перелом коронки зуба.• Исходное состояние перирадикулярных тканей.• Травматическая окклюзия и патологические окклюзионные нагрузки.• Размер очага разряжения костной ткани в перирадикулярной области.• Порог болевой чувствительности пациента.• Положение материала, заполняющего корневой канал относительно апикального от-

верстия.• Время, прошедшее с момента лечения.• Степень облитерации корневых каналов.


А Б В

Рис. 1-3. А. Недостаточная очистка и формирование апикальной трети канала не тольконе устраняет основную причину патологии, но и исключает возможность качественной об-турации корневого канала. В данном случае у пациента сформировался свищевой ход.Б, В. После полной ревизии корневых каналов произошла репарация.

gutmann01-12(x4).qxp 30.06.2008 16:47


Рис. 1-4. Четыре примера некачественного лечения, завершившегося неблагоприятнымрезультатом, которого можно было избежать. А. Некачественная обтурация корневого ка-нала, особенно в апикальной части корня, скорее всего ставшая результатом неадекватно-го формирования канала в форме воронки. Через 8 мес. после лечения у пациента произо-шел перелом коронковой части зуба. Пациент отмечает боль при перкуссии и пальпации.Б. Признаки коронкового микроподтекания в боковом резце верхней челюсти, канал кото-рого запломбирован одним штифтом. В. После некачественной очистки, формированияи обтурации каналов в моляре верхней челюсти происходит контаминация канала микроор-ганизмами из полости рта. Г. Некачественная обтурация корневого канала. Пациент жалу-ется на болевые ощущения.

АБ

В Г

gutmann01-12(x4).qxp 30.06.2008 16:47

• Наличие дополнительных каналов.• Резорбция корня.

КАКИЕ ФАКТОРЫ НЕИЗБЕЖНО ОКАЗЫВАЮТ ВОЗДЕЙСТВИЕНА РЕЗУЛЬТАТ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ?

• Результаты анализа рентгенограммы.• Наличие или отсутствие перирадикулярной патологии до лечения.• Анатомия системы корневого канала и корней зубов.• Качественная очистка корневых каналов в пределах апикального отверстия.• Герметичная изоляция корневого канала в области верхушки корня на уровне це-

менто-дентинной границы.• Герметичная изоляция и качественная реставрация коронковой части зуба.• Дезинфекция и асептика в процессе лечения.• Состояние здоровья пациента.

(В главе 16 будет представлен более подробный список факторов, которые могут

в той или иной степени влиять на исход эндодонтического лечения.)

Ряд факторов практически не оказывает воздействия на результат лечения. К ним от�

носятся возраст и пол пациента, причина, вызвавшая повреждение или гибель пульпы,

а также расположение зуба в зубной дуге. Однако о них не следует забывать, поскольку

в определенных клинических ситуациях они могут приобретать определенное значение.

КАКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПОЗВОЛЯЮТ ОЦЕНИТЬ РЕЗУЛЬТАТ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ?

Нередко имеет место ложная трактовка критериев исхода эндодонтического лечения.

Это возможно даже у одного и того же врача при лечении одного и того же зуба в зави�

симости от конкретной ситуации. В связи с этим все клинические методы исследова�

ния должны быть объективными и иметь достаточные основания для анализа с макси�

мальной точностью.

В Клиническом руководстве по эндодонтии, выполненном под редакцией Американ�

ской ассоциации эндодонтии, приведены критерии, определяющие благоприятный

результат эндодонтического лечения, которые свидетельствуют об отсутствии каких�

либо клинических проявлений патологических изменений. Ниже представлены объек�

тивные и субъективные критерии клинической оценки результатов эндодонтического

лечения (однако лишь немногие исследования основываются только на клинических

критериях оценки исхода лечения)

• Болезненность при пальпации.• Подвижность зуба.• Наличие патологии пародонта.• Наличие свищевого хода.• Болезненность при перкуссии.• Функциональное состояние зуба.• Наличие признаков инфекционного процесса или отека тканей.• Другие субъективные симптомы.

На основании этих критериев исход лечения может быть отнесен к одной из трех

клинических категорий.

ПРИЕМЛЕМЫЙ

1. Болезненность при перкуссии и пальпации (выявляются при обследовании врачом).2. Отсутствие патологической подвижности.3. Отсутствие свищевого хода и перирадикулярной патологии.


gutmann01-12(x4).qxp 30.06.2008 16:47

4. Нормальное функциональное состояние зуба.5. Отсутствие признаков воспаления и отека тканей.6. Отсутствие жалоб со стороны пациента.

СОМНИТЕЛЬНЫЙ

1. Периодическое или однократное появление одного из симптомов.2. Ощущение давления или распирания в зубе.3. Незначительное чувство дискомфорта при перкуссии, пальпации или после жева-

тельной нагрузки.4. Незначительное чувство дискомфорта при давлении на зуб языком.5. Воспалительный процесс в верхнечелюстной пазухе в области исследуемого зуба.6. Необходимость периодического приема обезболивающих препаратов для устране-

ния чувства дискомфорта.

НЕПРИЕМЛЕМЫЙ

1. Постоянные болевые ощущения.2. Рецидивирующий свищевой ход или отек.3. Болевые ощущения, неизменно возникающие при пальпации и перкуссии.4. Признаки перелома корня зуба.5. Патологическая подвижность или прогрессирующая деструкция тканей пародонта.6. Невозможность использования зуба в процессе жевания.

Однако целый ряд факторов, таких как субъективные ощущения пациента или при�

страстность эксперта, при подборе клинических случаев могут оказать значительное

влияние на оценку результатов лечения. Так, если основной целью эндодонтического

лечения является сохранение зуба и отсутствуют жалобы со стороны пациента, то во

многих клинических ситуациях результат лечения может считаться приемлемым. В то

же время, при отсутствии жалоб со стороны пациента, в некоторых зубах могут наличе�

ствовать признаки патологических изменений в перирадикулярных тканях с рентгено�

логическими проявлениями от минимальных до значительных.

В случаях, когда единственной целью лечения является сохранение функции зуба,

более правильным для клинициста может оказаться термин адекватная клиническаяфункциональность. Подобный клинический результат полностью отвечает ожиданиям

большинства пациентов. Оптимальный исход лечения предполагает совокупность всех

положительных факторов, в полной мере выявленных и оцененных врачом. Однако

даже при наличии всех положительных факторов возможно отсутствие репарации или

же образование новых очагов перирадикулярной патологии.

Помимо параметров, определяющих благоприятный или неблагоприятный исход

лечения, всегда имеются один или несколько клинических симптомов патологии (на�

пример, незначительная боль при жевании или спонтанные болевые ощущения), кото�

рые позволяют вводить понятие сомнительного результата. У пациентов этой группы

часто отмечаются неясные, неспецифические симптомы, не имеющие четкой модели;

боль при жевании и перкуссии в определенных направлениях или периодически воз�

никающие ощущения распирания или давления. Подобные симптомы могут возникать

однократно, при этом не всегда удается определить точную их локализацию. Рентгено�

логическая картина также не проясняет ситуацию. В некоторых случаях рекомендует�

ся наблюдение. При этом решение о продолжении лечения принимается в зависимос�

ти от того, сохраняются или исчезают симптомы, беспокоившие пациента.

Клиницист должен бороться с искушением быстро и просто устранить или уменьшить бо-левые ощущения у пациентов с неуточненным диагнозом путем назначения им антибио-тиков и наркотических анальгетиков.


gutmann01-12(x4).qxp 30.06.2008 16:47

Это особенно важно помнить в тех случаях, когда пациент обращается за консуль�

тацией по телефону. При этом врач не может точно определить причины возникшего

дискомфорта. Аналогичным образом следует избегать слишком рутинного окклюзион�

ного пришлифовывания, чтобы «зубы лучше смыкались», поскольку при оценке каче�

ства лечения окклюзионный фактор следует оценивать в комплексе причин, вызвав�

ших патологию.

Рентгенологическая оценка качества пломбирования корневых каналов и состоя�

ния перирадикулярных тканей во многом зависит от субъективной оценки и интерпре�

тации рентгенограммы (рис. 1�5, 1�6). В Клиническом руководстве по эндодонтии, вы�

полненном под редакцией Американской ассоциации эндодонтии, приведены следую�

щие объективные параметры, подлежащие оценке на рентгенограмме:

• Все каналы зуба должны быть герметично запломбированы. При этом пломбировоч-ный материал должен находиться как можно ближе к апикальному отверстию. Сле-дует избегать выведения пломбировочного материала за пределы канала, недо-пломбировки и наличия незапломбированных каналов, кроме того, в канале недолжно быть перфораций и уступов.

• Если на момент пломбирования зуба определяются нормальная ширина периодон-тальной щели и замкнутая кортикальная пластина, то по прошествии определенно-го времени рентгенологическая картина не должна измениться.

• Уменьшение или сохранение размеров патологического очага при отсутствии жалобсо стороны пациента указывает на незавершенный процесс репарации. В этом слу-чае требуется дальнейшее наблюдение с получением повторных рентгеновских илицифровых снимков.

Никогда не следует полагаться только на наличие или отсутствие клинических симпто-мов патологии без учета других факторов.


А Б

Рис. 1-5. А. Первый моляр нижней челюсти с недопломбированными корневыми канала-ми. Жалобы со стороны пациента отсутствуют. Несмотря на это, качество проведенного ле-чения оценивается как неприемлемое. Для получения хороших результатов может потребо-ваться ревизия корневых каналов. Б. Рентгенологическая картина как благоприятного, таки неблагоприятного исходов эндодонтического лечения на примере трех зубов, каналы ко-торых запломбированы серебряными штифтами и гуттаперчей. Однако решение о необхо-димости повторного вмешательства не является однозначным, поскольку пациент непредъявляет никаких жалоб, а лечение было выполнено более 15 лет назад.

gutmann01-12(x4).qxp 30.06.2008 16:47

• Если на момент пломбирования зуба в перирадикулярных тканях определялся очагрентгенологического просветления, то на повторном рентгеновском или цифровомснимке должна прослеживаться замкнутая кортикальная пластина и нормальнаяширина периодонтальной щели вокруг корня (корней) зуба.

• Репаративные процессы в перирадикулярных тканях не всегда приводят к нормали-зации ширины периодонтальной щели.

Существуют определенные рекомендации, позволяющие клиницисту сделать про�

цесс анализа рентгенограмм более точным за счет выявления критериев оценки состо�

яния зубов после лечения. В соответствии с этими критериями результаты эндодонти�

ческого лечения могут быть отнесены к одной из трех категорий:


1. Нормальная или слегка расширенная (менее 1 мм) периодонтальная щель.2. Исчезновение ранее существовавшего очага рентгенологического просветления.3. Нормальная кортикальная пластина (при сравнении с соседними зубами).4. Отсутствие признаков резорбции.5. Трехмерное заполнение апикальной части корневых каналов до цементо-дентинной

границы (1 мм от апикального отверстия).


1. Расширенная периодонтальная щель (менее 2 мм).2. Сохранение или незначительное уменьшение размеров очага рентгенологического

просветления.

Оценка исхода лечения не может основываться только на данных рентгенологическогоисследования. Столь же большое значение в процессе принятия решения имеют резуль-таты клинического обследования.


Рис. 1-6. На рентгенограмме представлены моляр и премоляр верхней челюсти. Жалобысо стороны пациента отсутствуют. Качество лечения является неприемлемым, однако паци-ент отказался от повторного вмешательства до появления каких-либо неприятных симпто-мов. В одном из зубов отмечается неочищенный участок канала, в то время как в другомзубе пломбировочный материал выведен за пределы канала. В обоих зубах видны призна-ки перирадикулярного периодонтита.

gutmann01-12(x4).qxp 30.06.2008 16:47

3. Уплотнение кортикальной пластины, имеющее нерегулярный характер (при сравне-нии с соседними зубами).

4. Наличие косвенных признаков незначительной прогрессирующей резорбции.5. Наличие пустот в пломбировочном материале, заполняющем апикальную треть ка-

нала.6. Наличие пломбировочного материала за пределами апикального отверстия.


1. Расширение периодонтальной щели (более 2 мм).2. Отсутствие репарации костной ткани в области очага перирадикулярной деструкции

или увеличение размеров зоны рентгенологического просветления.3. Отсутствие образования новой кортикальной пластины.4. Появление новых очагов пониженной рентгенологической плотности костной ткани,

в том числе в области боковой поверхности корня.5. Видимая недопломбировка корневого канала или наличие в пломбировочном мате-

риале крупных пор.6. Выведение пломбировочного материала в перирадикулярные ткани с крупными по-

рами в апикальной трети.7. Прямые признаки прогрессирующей резорбции костной ткани и корня.

ДОЛЖЕН ЛИ КЛИНИЦИСТ ЗНАТЬ ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИСХОДА ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ?

Гистологическая оценка успеха и неудачи имеет минимальную ценность с точки зре�

ния клинической практики. Однако, если бы репарация после эндодонтического лече�

ния определялась как отсутствие воспаления, полное замещение патологического оча�

га костной тканью и регенерация периодонтальной связки (рис. 1�7), частота случаев

успешного лечения значительно бы снизилась. Исследования Бренолта (1967) показа�

ли, что истинная репарация происходит лишь в незначительном проценте случаев

(7%), в то время как в оставшихся 93% развивается хронический воспалительный про�

цесс. Эта теория была подтверждена рядом других исследований. Вероятно, течение

Рентгеновские и цифровые снимки должны быть хорошего качества, с минимальнымиискажениями. При этом необходимо следить за правильностью вертикальной и горизон-тальной ангуляции для наиболее точного воспроизведения истинных размеров, анато-мии зуба и конфигурации корневых каналов.


Рис. 1-7. Гистологическая картина идеальной репарации в области верхушки корня. По-верх пломбировочного материала отмечается наслоение цемента. Зуб удален по причиневертикального перелома корня.

gutmann01-12(x4).qxp 30.06.2008 16:47

хронического воспаления может не вызывать у пациентов каких�либо жалоб и клини�

ческих проявлений. Чаще всего у таких пациентов отмечаются такие сомнительные

клинические и рентгенологические признаки, как неясные болевые ощущения в соче�

тании с незначительным расширением периодонтальной щели и отсутствием рентге�

нологических признаков костной репарации. Ниже представлены гистологические

критерии, облегчающие клиницисту понимание состояния периапикальных тканей

в случаях сомнительного или неприемлемого результата лечения.


1. Отсутствие воспаления.2. Регенерация волокон периодонтальной связки, располагающихся на поверхности

или проникающих в глубь здорового цемента (шарпеевы волокна).3. Наслоение или замещение цемента новым цементом в области апикального отверстия.4. Репарация костной ткани. Вновь сформированная костная ткань при этом окружена

здоровыми остеобластами.5. Отсутствие резорбции тканей, а также исчезновение ранее существовавших при-

знаков резорбции за счет вновь образованного цемента.


1. Незначительные воспалительные изменения.2. Наличие в цементе зон, подвергающихся постоянной резорбции и репарации.3. Хаотичное расположение волокон периодонтальной связки.4. Минимальная костная репарация наряду с повышенной активностью остеокластов.


1. Выраженные воспалительные изменения.2. Отсутствие костной репарации наряду с постоянной резорбцией окружающей кост-

ной ткани.3. Активная резорбция цемента без признаков репарации.4. Наличие участков некротизированных и инфицированных тканей.5. Наличие грануляционной ткани, а иногда и пролиферации эпителия.

КАКИМ ОБРАЗОМ МОЖНО ОЦЕНИТЬ РЕЗУЛЬТАТ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ, НЕ ПРЕДЪЯВЛЯЮЩИХ НИКАКИХ ЖАЛОБ?

Оценка результатов лечения может осуществляться на основании изолированной

оценки рентгенологических критериев, определяющих приемлемый, сомнительный

и неприемлемый исход. Если пациенту требуется дополнительное лечение, ему следу�

ет подробно объяснить, что именно обнаружил врач. План лечения может предпола�

гать как дальнейшее наблюдение, так и полную ревизию корневых каналов*.

СКОЛЬКО ВРЕМЕНИ ДОЛЖНО ПРОЙТИ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ, ЧТОБЫ ЕГО ИСХОД СЧИТАЛСЯ БЛАГОПРИЯТНЫМ?

Время, прошедшее с момента лечения, может в значительной степени определить

взгляд на информативность данных рентгенологического обследования в оценке его

результатов. В идеале контрольное обследование следует проводить один раз в год в те�

чение как минимум четырех лет, что особенно важно в случае сомнительного результа�

та. Однако на практике это не всегда выполнимо в силу высокого уровня миграции на�


* Авторы предпочитают использовать термин ревизия, а не повторное лечение, поскольку данный термин предполагает ис$правление, в то время как повторное лечение не имеет подобного значения. Далее в тексте преимущественно будет исполь�

зовано это понятие. (См. Helfer A: To revise or retreat – your choice, J Endod 28(12):799, 2002.)

gutmann01-12(x4).qxp 30.06.2008 16:47

селения, из�за нежелания пациента тратить время на контрольные осмотры, а также

из�за страха перед дополнительной лучевой нагрузкой. В связи с этим особое значение

в достижении высокой явки пациентов на контрольные осмотры приобретает санитар�

но�просветительская работа.

МОЖЕТ ЛИ БЛАГОПРИЯТНЫЙ ИСХОД ЛЕЧЕНИЯ СТАТЬ НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ И НАОБОРОТ?

Со временем неблагоприятный исход может наблюдаться даже в тех зубах, лечение

в которых было выполнено оптимальным образом. Это может быть следствием ряда

неэндодонтических причин:

• Перелом коронки и корня зуба.• Вторичный кариес, нарушение краевого прилегания коронок и реставраций.• Прогрессирующая патология пародонта.• Несостоятельность реставрации коронковой части зуба.• Абразия или эрозия корня зуба.• Травматическая окклюзия.В подобных случаях нередко отмечаются следующие симптомы и признаки:

• Наличие свищевого хода.• Болезненность при перкуссии и пальпации.• Наличие отека и/или свищевого хода.• Наличие глубокого узкого патологического кармана.• Вторичный кариес под реставрацией в коронковой части зуба или кариес корня.• Дискомфорт при накусывании и жевании.• Подвижность зуба в результате атрофии костной ткани.• Подвижность реставрации в коронковой части зуба.• Наличие фасеток стирания в коронковой части зуба.• Расширение периодонтальной щели в отсутствие травматической окклюзии.• Появление нового очага рентгенологического просветления или же увеличение раз-

меров патологического очага, в котором ранее отмечались признаки репарации.• Апикальная или латеральная резорбция перирадикулярных тканей с бессимптом-

ным течением.

КАКИМ ОБРАЗОМ ПРОВОДИТСЯ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯНА ОСНОВАНИИ СОВОКУПНОЙ ОЦЕНКИ РАЗЛИЧНЫХ ФАКТОРОВ.РОЛЬ ЭТИХ ФАКТОРОВ В СОСТАВЛЕНИИ НОВОГО ПЛАНА ЛЕЧЕНИЯ

Представления о том, какие именно результаты лечения являются приемлемыми, сомни�

тельными и неприемлемыми, у разных врачей не всегда совпадают. Даже отбор критериев

их оценки зачастую отвечает требованиям скорее самого врача, нежели пациента. Нередко

оценка результата лечения в конечном итоге основывается на сопоставлении с нескольки�

ми наиболее типичными клиническими случаями. В связи с этим способность врача объ�

ективно оценивать результаты лечения (проведенного как самим врачом, так и его колле�

гами) во многом зависит от опыта врача, его взглядов, информации, собранной о данной

клинической ситуации, и соответствия этой информации знаниям врача. Эту концепцию

можно определить как наличие взглядов, позиций и воззрений, которые не являются общимидля всех людей, но неизменно повторяющимися у одного и того же человека.

Оценку результатов эндодонтического лечения следует проводить не только с уче�

том анализа окончательных результатов обтурации корневых каналов и оценки рентге�

нологической картины, но также на основании дополнительных процедур для уточне�

ния полученной информации.

Все главы, приведенные в нашем учебнике, иллюстрируют данную концепцию, од�

нако комплексный подход также предполагает определенные вариации. В связи с этим


gutmann01-12(x4).qxp 30.06.2008 16:47

лучшим способом добиться отличного качества и успешных результатов лечения явля�

ется профилактика осложнений, возникающих в процессе эндодонтического лечения;

подобный подход значительно облегчает оценку не только процесса лечения, но и по�

лученного результата.

Профилактика осложнений в эндодонтии начинается на этапах диагностики и со�

ставления плана лечения. Однако помимо определения зуба, ставшего причиной кли�

нических проявлений пульпарной или перирадикулярной патологии, в процессе стан�

дартного клинического обследования и планирования лечения врачу нередко прихо�

дится оценивать результат ранее проведенного эндодонтического лечения для получе�

ния представления о прогнозе планируемых манипуляций. Если жалобы пациента свя�

заны с депульпированными зубами, то особое внимание должно быть направлено на

то, чтобы понять, что именно явилось причиной возникших симптомов – неблагопри�

ятный результат эндодонтического лечения или же какое�либо другое состояние.

При выявлении очевидных признаков неблагоприятного исхода лечения могут рас�

сматриваться три основных варианта коррекции: 1) консервативная ревизия корневых

каналов; 2) хирургическая ревизия корневых каналов; 3) удаление зуба.


КЛ

ИН

ИЧ

ЕС

КА

Я С

ИТ

УАЦ

ИЯ

Анализ результатов ранее проведенного эндодонтического лечения в ходе планового профилактического осмотра

За последние 60 лет в эндодонтии появилось множество новых теорий и методов.Результаты научных исследований и клиническая практика указывают на то, что длядостижения оптимального эффекта эндодонтического лечения требуется тщательнаяочистка и герметичная обтурация корневых каналов до апикального отверстия.

А. Выполнено эндодонтическое лечение по поводу болевых ощущений в области мо-ляра нижней челюсти. После лечения жалобы со стороны пациента прекратились.Б. Через 9 мес. пациент вернулся с жалобами на боли и клиническими проявлениями,характерными для перирадикулярного периодонтита. В. Выполнена ревизия корневыхканалов. Г. На контрольном осмотре, сделанном через год после повторного лечения,отмечается прекрасное состояние перирадикулярных тканей.

А Б

В Г

gutmann01-12(x4).qxp 30.06.2008 16:47


Если пломбировочный материал находится в корневом канале на расстоянии 2 мми более от апикального отверстия и незапломбированный участок остается неочищен-ным, то в последующем это может стать причиной осложнений. Отсутствие на рентге-нограмме четких контуров корневых каналов еще не является неоспоримым доказа-тельством его облитерации.

А. На рентгенограмме нежизнеспособного резца нижней челюсти, сделанной до ле-чения, стрелкой указана область, где контуры канала становятся менее четкими. Об-ратите внимание на раздвоение канала в средней трети (стрелка). Б. Рентгенограм-ма выполнена сразу же после проведения эндодонтического лечения резца нижнейчелюсти. В. На рентгенограмме, сделанной в боковой проекции, видна система кор-невых каналов, заполненная пломбировочным материалом. Г. На контрольном сним-ке, выполненном через 21 мес. после лечения, отмечаются признаки репарации пе-риапикальной костной ткани.

А Б

В Г

gutmann01-12(x4).qxp 30.06.2008 16:47


Рентгенограмма верхней челюсти с зубами, запломбированными различными мето-дами. Жалобы со стороны пациента отсутствуют. С момента лечения прошло не ме-нее 5 лет.

Даже в отсутствие жалоб со стороны пациента наличие этих материалов в каналезуба представляет потенциальную угрозу неблагоприятного исхода лечения, посколь-ку при их удалении в процессе ревизии корневых каналов практически всегда опреде-ляются признаки плохого краевого прилегания пломбировочного материала и микро-подтекание. При этом пасты нередко превращаются в пыль. Серебряные штифты мо-гут подвергаться коррозии, а в каналах, которые на рентгенограмме выглядят вполнеприемлемо, может отсутствовать корневой герметик. Часто в зубах со значительнымикариозными поражениями, не вызывающими у пациента болевых ощущений, рентге-нологическая картина не имеет признаков патологии.

А. Премоляр верхней челюсти с обширным кариозным разрушением коронковой час-ти зуба. Б. Рентгенограмма того же зуба. Несмотря на адекватно проведенное эндо-донтическое лечение, в периапикальных тканях отмечается очаг рентгенологическогопросветления.

Пломбирование корневых каналов пастами, серебряными штифтами и другимипломбировочными материалами имеет менее предсказуемый результат по сравнениюс обтурацией каналов гуттаперчей (см. гл. 8).

А Б

gutmann01-12(x4).qxp 30.06.2008 16:47


Существует ряд исследований, указывающихна то, что не меньшее, а возможно, и большеезначение наряду с качественной обтурацией кор-невых каналов имеет профилактика микроподте-кания как со стороны апикального отверстия, таки со стороны коронки зуба. В связи с этим не ре-комендуется проводить реставрацию депульпиро-ванных зубов, в которых пломбировочный мате-риал, заполняющий корневые каналы, долгое вре-мя находился в контакте со слюной или кариозноизмененными тканями.

РешениеВ случае, когда не требуется реставрация ко-

ронковой части зуба, а жалобы со стороны паци-ента и очевидные признаки периапикальной пато-логии отсутствуют, проведение эндодонтическоголечения не показано, даже несмотря на потенци-альную вероятность развития осложнений.

При планировании реставрации коронковойчасти зуба с помощью штифтов и культевых вкла-док перед реставрацией целесообразно провестиревизию корневых каналов. В ситуациях, когдав зубах без признаков периапикальной патологиипри проведении ревизии выявляются недоплом-бированные корневые каналы, а пациенты приэтом не предъявляют никаких жалоб, необходимопровести эндодонтическое лечение традицион-ным способом. Если при этом пройти канал доапикального отверстия не удается, показана ре-зекция верхушки корня.

Деминерализованный и очищен-ный препарат удаленного зубадемонстрирует микроподтеканияиз пульпарной камеры в областьверхушки корня. Обратите внима-ние, что пломбировочный матери-ал в апикальной трети канала(стрелка) не препятствует микро-подтеканию.

Депульпированный моляр нижней челюсти. Жалобы со стороны пациента отсутствуют.Во всех каналах пломбировочный материал значительно не доходит до идеальногоапикального отверстия. Долгосрочный прогноз в данном случае сомнительный.

При контакте пломбировочного материала в корневом канале с кариозно изменен-ными тканями коронки зуба обычно требуется ревизия корневых каналов. Все зубы,каналы которых находятся в контакте со слюной дольше нескольких дней (как, напри-мер, при переломе коронки), подлежат повторному эндодонтическому лечению. Про-гноз лечения зубов с только что запломбированными корневыми каналами и несосто-ятельными реставрациями коронковой части зуба сомнительный.

gutmann01-12(x4).qxp 30.06.2008 16:47


КЛ

ИН

ИЧ

ЕС

КА

Я С

ИТ

УАЦ

ИЯ

Дифференциально диагностические признаки абсолютно неприемлемого ре-зультата лечения: болезненность при перкуссииНередко случается, что после тщательного обследования пациентов с неприемлемымрезультатом эндодонтического лечения обнаруживается, что обработка и обтурациякорневых каналов у них была выполнена удовлетворительно. При этом причиной не-приятных ощущений являются другие факторы, которые не были учтены на этапе по-становки диагноза и составления плана лечения. В этом случае проведение диагнос-тических тестов и тщательный анализ жалоб пациента позволяет ответить на два во-проса: 1) действительно ли имеет место неблагоприятный исход лечения и 2) являют-ся ли жалобы пациента прямым следствием некачественного эндодонтического лече-ния. Симптомы и признаки неблагоприятного результата лечения обычно бывают свя-заны с патологией в перирадикулярных тканях. Чаще всего наблюдается отек, болез-ненность при перкуссии и появление или увеличение очага перирадикулярной де-струкции кости. Иногда пациенты предъявляют жалобы на боль при воздействии тер-мических раздражителей, причину которой необходимо выяснить, особенно если в ис-следуемой области имеется нелеченый кариозный зуб.

Если пациент предъявляет жалобы на боли при перкуссии, а на рентгенограмме нетпризнаков патологии в перирадикулярных тканях, то существуют только три потенци-альные причины болезненных ощущений при перкуссии: 1) недавно перенесеннаятравма; 2) травматическая окклюзия; 3) неадекватное эндодонтическое лечение.

РешениеВ случае недавней травмы постановка диагноза не вызывает затруднений. Если зубпри этом не находится в травматической окклюзии, болевые ощущения, скорее всего,постепенно исчезнут без всякого лечения. При травматических окклюзионных контак-тах обычно бывает достаточно провести пришлифовывание в центральной и боковых

А Б

В

А. Отмечается болезненность при накусывании в области моляра верхней челюсти, яв-ляющегося опорой для мостовидного протеза. Признаки неблагоприятного результатаэндодонтического лечения отсутствуют, в связи с чем следует рассматривать другиенаиболее вероятные причины болевых ощущений, такие как травматическая окклюзия,перелом, патология пародонта или патологический процесс в верхнечелюстной пазухе.Б. Обратите внимание на патологическую стираемость зубов. В. Выраженная патологи-ческая стираемость в области моляров нижней челюсти вследствие бруксизма.

gutmann01-12(x4).qxp 30.06.2008 16:47


окклюзиях. Иногда требуется иммобилизация зуба на несколько недель с выведениемего из окклюзии. Для этого в процессе шинирования зуба адгезивный композитныйматериал наносится на соседний для выведения больного зуба из окклюзии. Болезнен-ность при перкуссии вследствие травмы не является признаком неблагоприятного ис-хода эндодонтического лечения и не требует повторного вмешательства.

Второй наиболее часто встречающейся ситуацией, при которой возникает боль приперкуссии, является хроническая окклюзионная травма. В этом случае следует оце-нить вероятность вновь возникших окклюзионных нарушений, особенно при бруксиз-ме или патологическом стирании зубов (см. ранее приведенные рисунки). При этомтребуется разобщение зубных рядов в центральной и боковых окклюзиях. Несмотря нато, что бруксизм является достаточно распространенным состоянием, его проявления,такие как патологическое стирание и симптомы дисфункции височно-нижнечелюстно-го сустава, могут отсутствовать. В этом случае следует узнать у пациента, не испыты-вал ли он в последнее время какой-либо сильный стресс. Эта информация может ока-заться крайне полезной, поскольку она позволит пациенту понять, что бруксизм и бо-левые ощущения пройдут самостоятельно после устранения стрессового фактора. Ре-зультаты последних исследований указывают на то, что окклюзионные нарушения мо-гут оказывать негативное воздействие на результаты эндодонтического лечения.

Третью группу составляют случаи, когда боль при перкуссии депульпированных зу-бов сохраняется в течение двух и более недель после окклюзионного пришлифовыва-ния, а также в ситуациях, когда положительная реакция на перкуссию наблюдаетсяв зубах, не имеющих антагонистов. В этих случаях следует обследовать зубодесневойкарман. Если при зондировании зубодесневого кармана в депульпированных зубах оп-ределяются признаки вертикального перелома корня, эндодонтическое лечение счита-ется неприемлемым. Нередко при вертикальных переломах корня рентгенологическиепризнаки могут отсутствовать. Так, при локализации перелома в области вестибуляр-ной или лингвальной поверхности нижних моляров разобщение отломков корня можетбыть столь незначительным, что не вызывает изменений на рентгенограмме в облас-ти мезиальной и дистальной альвеолярных стенок.

Поскольку боль при перкуссии в зубах после эндодонтического лечения встречает-ся достаточно часто, не следует сразу же говорить о «неблагоприятном исходе лече-ния».

Следует также помнить, что симптомы неприемлемого результата лечения в видевоспаления в периапикальных тканях в ответ на нарушение или отсутствие герметич-ной изоляции верхушки корня, а также выведения инфицированных тканей за апи-кальное отверстие появляются только через несколько месяцев после завершения ле-чения. В случае отсутствия окклюзионных нарушений таким пациентам рекомендует-ся наблюдение. При выраженных болевых ощущениях может потребоваться повторноеэндодонтическое лечение или же резекция верхушки корня, однако чаще всего паци-ента некоторое время наблюдают. В большинстве случаев подобные симптомы посте-пенно исчезают.

КЛ

ИН

ИЧ

ЕС

КА

Я С

ИТ

УАЦ

ИЯ

Дифференциально диагностические признаки абсолютно неприемлемого ре-зультата лечения: положительная реакция на температурные раздражителиПоложительная реакция на температурные раздражители может возникать тольков зубах с жизнеспособной пульпой. Даже зубы с незапломбированными корневыми ка-налами после удаления пульпы не реагируют на температурные стимулы. Положитель-ная реакция на термические раздражители в зубах после эндодонтического леченияможет встречаться в следующих клинических ситуациях: 1) в ходе эндодонтическоголечения один из каналов в зубе не был запломбирован; 2) появление болевых ощуще-ний связано с другим зубом.

РешениеДля определения локализации болевых ощущений выполняются температурные тес-ты. Тесты направлены на воспроизведение ситуации, провоцирующей появление у па-циента болевых ощущений. Так, если пациент жалуется на чувствительность к воздей-ствию холодовых раздражителей, для проведения теста используется лед. Если же па-циент ощущает боль от горячего, тест проводится с тепловым раздражителем.

gutmann01-12(x4).qxp 30.06.2008 16:47


В самом начале обследования необходимо про-анализировать, в каком именно зубе могли оказать-ся дополнительные каналы, а также определить ихвероятную локализацию. Тестирование начинаетсяс зубов, которые, вероятнее всего, являются здоро-выми. Последовательная оценка чувствительностикаждого зуба в исследуемом сегменте в направле-нии от центра зубной дуги делает метод простыми информативным при расположении причинного зу-ба в боковом отделе зубной дуги. При подозрении налокализацию причинного зуба в переднем отделезубного ряда проводят исследование 3–4 зубов, дви-гаясь в одном направлении от предполагаемого зу-ба, а затем 3–4 зубов в противоположном направле-нии. В качестве контроля могут быть использованыодноименные зубы с противоположной стороны,при этом чувствительность депульпированных зубовоценивается в качестве контроля. При этом следуетпомнить, что наиболее чувствительной является при-шеечная область. В зубах со значительными рестав-рациями, обширными кариозными поражениями,а также в зубах, которые, скорее всего, являютсяпричиной болевых ощущений, целесообразно прове-сти оценку чувствительности на различных поверх-ностях. Наконец, в зубах с пломбами из амальгамыанализ чувствительности проводится при непосред-ственном контакте теплового носителя с поверхнос-тью пломбы. Зубы, покрытые полными коронками,тестируются в зонах, свободных от коронки. По-скольку ответная реакция на температурные раздра-жители может возникать не сразу, анализ чувстви-тельности не следует проводить слишком быстро.Депульпированные зубы тестируют в соответствиис общими принципами.

Если не удается адекватно изолировать зуб, мо-жет быть использован коффердам. В депульпиро-ванных зубах тест повторяют. Ответ, возникающийсразу же после воздействия раздражителя и соот-ветствующий жалобам пациента, свидетельствуето наличии в зубе пропущенного канала. Наличие об-ширных реставраций в области контактных поверх-ностей может вызывать отсроченную реакцию сосед-него зуба. В этом случае непосредственное тестиро-вание причинного зуба выявит более быстрый и интенсивный ответ. Ключевым момен-том в выявлении локализации пропущенного канала является хорошее знание анато-мии зубов. Так, например, в молярах верхней челюсти чаще всего пропускают второймезиальный (мезиально-нёбный) канал в мезиально-щечном корне. В нижних молярахэто бывает второй канал в дистальном корне. В нижних резцах и премолярах пропу-щенный канал обычно локализуется лингвально по отношению к основному. Эти кана-лы не всегда видны на рентгенограмме.

Лечение заключается в определении локализации и обработке этого канала. Какбыло отмечено выше, болевые ощущения также могут быть связаны с другими зуба-ми того же сегмента.

Проведение холодового теста.Кусочек льда контактирует спридесневой областью моля-ра.

Проведение теплового тестас помощью разогретого термо-пластического материала.

gutmann01-12(x4).qxp 30.06.2008 16:47


КЛ

ИН

ИЧ

ЕС

КА

Я С

ИТ

УАЦ

ИЯ

Дифференциально диагностические признаки абсолютно неприемлемогорезультата лечения: рентгенологическая картинаПризнаком неприемлемого результата эндодонтического лечения является появлениезоны рентгенологического просветления в перирадикулярных тканях. Это относитсякак к патологическим очагам без признаков репарации, так и к очагам, увеличившим-ся в размерах после проведенного эндодонтического лечения. Ниже представлены не-которые клинические ситуации. Во всех случаях жалобы со стороны пациентов отсут-ствуют. С момента лечения прошло более 2 лет. При пародонтологическом зондирова-нии признаков патологии пародонта не выявлено.

Минимальное расширение периодонтальной щели

РешениеПричины этого состояния могут быть самыми различными. Так, наложение на рентге-нограмме контуров периодонтальной щели на анатомические отверстия в костной тка-ни может быть ошибочно принято за патологический очаг в перирадикулярных тканях.Наиболее ярким примером является наложение нормальной верхушки корня на верх-нечелюстную пазуху.

Во-первых, расширение периодонтальной щели может быть следствием наложенияконтуров зуба на такие анатомические образования, как нижнечелюстной канал, резцо-вое отверстие, костные ямки (например, с язычной поверхности альвеолярного отростканижней челюсти в области корней вторых моляров), а также на кисты от соседних зубов.

Во-вторых, расширение периодонтальной щели может свидетельствовать о нали-чии патологического очага, возникшего в результате некачественного эндодонтичес-кого лечения. В то же время даже после адекватного лечения корневых каналов пато-логический очаг может сформироваться в результате нарушения краевого прилеганияреставраций в коронковой части зуба, а также вследствие микроподтекания через ли-нию трещины или перелома коронки или корня.

А Б

А. Положение корней моляров вблизи или непосредственно внутри верхнечелюстной пазу-хи может быть ошибочно принято за очаг перирадикулярной патологии. Б. Два зуба верх-ней челюсти после эндодонтического лечения, верхушки корней которых располагаютсявблизи или выше уровня дна гайморовой пазухи. Создается впечатление расширения пе-риодонтальной щели, в то время как на самом деле ее ширина находится в пределах нор-мы. В области премоляра отмечается патологический очаг в перирадикулярных тканях.

Нарушение краевого прилегания реставрациив коронковой части зуба приводит к микропод-теканию и определяет неблагоприятный исходэндодонтического лечения даже в случае адек-ватного выполнения всех процедур.

gutmann01-12(x4).qxp 30.06.2008 16:47

Решение проблем в эндодонтии fileМоей жене marylou, за ее...

Documents