ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚO ΙΑΤΡΕΙΟ ΠΟΝΟΥΕλεάνα ΓαρίνηΕπιμ. Β’ ΑναισθησιολόγοςΝ. Παίδων «Αγία Σοφία»

Επιδημιολογικά στοιχεία• Χρόνιος πόνος στο

γενικό παιδιατρικό πληθυσμό (ερωτηματολόγια σε σχολεία): 25%-37,3%

• Perquin CW, Hazebroek-Kampschreur AA, Hunfeld JA, et al 2000 Pain in children and adolescents: a common experience. Pain 87(1) pp:51-58

Επιδημιολογικά στοιχεία• Ποσοστό παιδιών που πάσχουν από επίμονο σοβαρό

πόνο και μείωση της λειτουργικότητας: 3-5%.

Επιδημιολογικά στοιχεία• Συχνά Αίτια• κεφαλγία• άτυπο κοιλιακό άλγος• πόνος κάποιου μέλους• οσφυαλγία • νεανικός τύπος ινομυαλγίας • μυοσκελετικοί πόνοι • στα πλαίσια του καρκινικού πόνου • ή του AIDS κλπ.

• Σπανιότερα Αίτια:• CRPS II, • μεταβολικές (νόσος Fabry) • γενετικές νόσοι (ερυθρομελαλγία,

παροξυσμική οξεία επώδυνη διαταραχή)• τραύμα, • μετεγχειρητικά,• πόνος μέλους φαντάσματος, • Guillain–Barré,

Huguet A & Miró J 2008 The Severity of Chronic Pediatric Pain: An Epidemiological Study The Journal of Pain, 9(3)pp: 226-236

• ...επείγουσα ανάγκη να βελτιωθεί η αντιμετώπιση του παιδιατρικού πόνου τόσο για ανθρωπιστικούς και ηθικούς λόγους, όσο και για ιατρικούς, μιας και ο πόνος δεν επηρεάζει μόνο την παρούσα υγεία του παιδιού αλλά και μπορεί να συμβάλλει δυνητικά στην αναπηρία και στην χρόνια παθογένεια...

Finley GA , Franck, LS. et al 2005 Why Children’s Pain Matters Pain Clinical updates IASP 13(4) pp:1-6

Yπηρεσίες αντιμετώπισης παιδιατρικού πόνου• Αναπτύχθηκαν τις τελευταίες δύο δεκαετίες στο Δυτικό κόσμο. Η

απουσία τους είχε να κάνει με λάθος αντιλήψεις:• Παράδοση:

• Τα νεογνά δεν πονάνε• Τα παιδιά δεν χρειάζονται αναλγησία• Ο πόνος είναι σύμπτωμα, δεν προκαλεί βλάβη

• Η πολύ αναλγησία είναι επικίνδυνη• Δυσχεραίνει τη διάγνωση• Καθυστερεί το εξιτήριο

• Μη ομοιογενής πρακτική• Μη συνταγογράφηση μετεγχειρητικής αναλγησίας• Οι μτχ δόσεις πολύ μικρές ή αραιές• Οι δόσεις δεν δίνονται γιατί δεν γίνεται αξιολόγηση του πόνου• Τα παιδιά προτιμούν να πονούν παρά im/ supps

Kost-Byerly S, Chalkiadis G. 2012 Developing a pediatric pain service. Paediatr Anaesth.22(10), pp:1016-24

Yπηρεσίες αντιμετώπισης παιδιατρικού πόνου

Στόχοι: να διαγιγνώσκει και να αντιμετωπίζει :

• τον οξύ, • τον επίμονο (χρόνιο)

πόνο, • τον πόνο από

ιατρικές πράξεις και• τον καρκινικό

πόνο /παρηγορική φροντίδα.

• Οργάνωση

• ομάδα αντιμετώπισης οξέος και χρόνιου (πχ καρκινικού) πόνου σε νοσηλευόμενα παιδια

• εξωτερικό ιατρείο.• υπηρεσίες στο

σπίτι

Yπηρεσίες αντιμετώπισης παιδιατρικού πόνου• Πρωτόκολλο

αντιμετώπισης πόνου νοσηλευόμενων παιδιών

• Ομάδα αντιμετώπισης πόνου νοσηλευόμενων παιδιών

• Εκπαίδευση υγειονομικού προσωπικού

Bιο-ψυχο-κοινωνικό μοντέλο

Αντιμετώπιση του πόνου στα πλαίσια του διεπιστημονικού ιατρείου πόνου

• Η δομή συνήθως αποτελείται από • ιατρoύς εξειδικευμένους στην αντιμετώπιση του παιδιατρικού πόνου

(συνήθως αναισθησιολόγους),• νοσηλευτές εξειδικευμένους στον πόνο και • κλινικούς παιδοψυχολόγους/παιδοψυχιάτρους,• φυσιοθεραπευτές

• Κάθε ειδικότητα συνεισφέρει τις προτάσεις της λειτουργώντας σαν ομάδα.

• Ο εξειδικευμένος στον παιδιατρικό πόνο ιατρός συντονίζει την εκτίμηση και εκπόνηση του θεραπευτικού πλάνου και έχει τη συνολική ευθύνη της παρακολούθησης του ασθενή

Szabova A., Goldschneider K. 2009 Chronic Pain. In: Cote CJ , Lerman J & Todres D, A Practice of Anesthesia for Infants and Children 4th ed. Sunders Elsevier pp: 979-992

Εκτίμηση παιδιατρικού περιστατικού με χρόνιο πόνο • Η εκτίμηση του χρόνιου πόνου γίνεται με τη λήψη λεπτομερειακού ιστορικού και τη φυσική εξέταση.

• Ξεκινάει από την εντόπιση και την ένταση.• η χρήση των εργαλείων μέτρησης πόνου (κλίμακες έντασης πόνου –βασίζονται στην

ικανότητα ποσοτικοποίησης του πόνου)

• Η αυτοαναφορική εκτίμηση του πόνου προτιμάται όταν η ηλικία και η ψυχικοινωνική ανάπτυξη το επιτρέπει. Grade B.

• Σε παιδιά 3-5 ετών υπάρχει φτωχή τεκμηρίωση για την αξιοπιστία των αυτοαναφορικών μέσων και χρησιμοποιούνται κλίμακες/ερωτηματολόγια παρατήρησης. Grade B. (Non-Communicating Children’s Pain Checklist, Paediatric Pain Profile)

Howard, R; Carter, et al 2008 Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland Good practice in postoperative and procedural pain management. Paediatr Anaesth 18 Suppl 1,pp: 1 – 3

Εκτίμηση παιδιατρικού πόνου • Διερευνώνται

χαρακτηριστικά του• Αλγαισθητικός/Νευροπαθητικός

(DN4)• Εντόπιση- ακτινοβολία-μοτίβο-

ιδιαίτερα χαρακτηριστικά• Το υπόλοιπο ιστορικό-πως

ξεκίνησε ο πόνος-τι τον επιδεινώνει/ανακουφίζει

• Ημερολόγια πόνου

The Varni/Thompson Pediatric Pain Questionnaire: Form C (Child) Varni, J.W., & Thompson, K.L. (1985).

Εκτίμηση λειτουργικότητας του παιδιού με χρόνιο πόνο• Η αποκατάσταση της λειτουργικότητας του παιδιού αποτελεί το

βασικό θεραπευτικό στόχο

• Επίπτωση πόνου σε • κοινωνικές δραστηριότητες, • συμμετοχή σε παρέες/ ψυχαγωγία, • σχολική παρακολούθηση και επίδοση, • αθλητικές δραστηριότητες, • ρόλο στην οικογένεια

• Διαταραχές ύπνου

Palermo TM. 2009. Assessment of chronic pain in children: current status and emerging topics. Pain Res Manag 14(1)pp:21-6.

Εκτίμηση λειτουργικότητας του παιδιού με χρόνιο πόνο

• Pediatric Quality of Life Inventory, • The Pain Coping Questionnaire, • Paediatric Index of Emotional

Distress• Functional Disability Inventory• Pain Catastrophizing Scale (child

version and parent version)• Children’s Sleep Habits

Questionnaire• Adolescent Sleep-Wake Scale

Eκτίμηση συναισθηματικής επιβάρυνσης

• Ο συναισθηματικός παράγοντας θεωρείται • προγνωστικός• τροποποιητικός παράγοντας στη θεραπεία • αλλά και μέτρο του αποτελέσματός της.

• Εκτίμηση άγχους- κατάθλιψης• Child Behaviour Checklist• Children’s Depression Inventory

Εκτίμηση παιδιατρικού περιστατικού με χρόνιο πόνο

• Το ιστορικό συμπληρώνεται με • καταγραφή των θεραπειών που μπορεί να έχει λάβει ως την

επίσκεψη, • την ικανοποίηση και τις • παρενέργειες από αυτές αλλά και τις • προσδοκίες για την παρούσα θεραπεία• .

• Ξεχωριστά τα στοιχεία του ιστορικού από το παιδί πρώτα και από τον γονέα

• Συνεκτίμηση από άλλες ειδικότητες όπως πχ ο ρευματολόγος, ο νευρολόγος κ.α. για τον αποκλεισμό αδιάγνωστων οξέων ή χρόνιων παθήσεων.

Αντιμετώπιση του πόνου στα πλαίσια του διεπιστημονικού ιατρείου πόνου

• Ο χρόνιος πόνος στα παιδιά ανεξαρτήτου αιτίας σπάνια ανταποκρίνεται σε ένα φάρμακο ή μια στρατηγική.

• Αντιμετώπιση στοχευμένη στο αίτιο του πόνου και τα επιπρόσθετα συμπτώματα (μυικός σπασμός, διαταραχές ύπνου, άγχος, κατάθλιψη)

• Φαρμακολογικές / μη φαρμακολογικές θεραπείες

Pawar D & Garten L 2010 Pain Management in Children. In: Kopf A & Patel NB Guide to Pain Management in Low-Resource Settings IASP Seattle pp:255- 268

Αρχές φαρμακευτικής αντιμετώπισης του πόνου σε παιδιά με διάφορες παθήσιες• χρήση μιας στρατηγικής δύο σταδίων

• (πρώτο στάδιο: παρακεταμόλη-ιβουπροφαίνη/ • δεύτερο στάδιο: προσθήκη οπιοειδούς)

• χορήγηση αναλγητικών σε τακτά διαστήματα • (σε τακτά διαστήματα «με το ρολόι» και όχι prn, ενώ παρακολουθούνται οι ανεπιθύμητες

ενέργειες)

• xρήση της κατάλληλης οδού χορήγησης• (πιο απλής, πιο αποτελεσματικής και λιγότερο επώδυνης)

• προσαρμογή της αγωγής στο συγκεκριμένο παιδί• (εξατομίκευση αναλγητικών οπιοειδών κι μη)

Guidelines Review Committee. 2012 WHO Guidelines on the Pharmacological Treatment of Persisting Pain in Children with Medical Illnesses .

Φάρμακα• Παρακεταμόλη• Ιβουπροφαίνη• Οπιοειδή (Μορφίνη,φαιντανύλη-εναλλαγή οπιοειδών-PCA)

• Συμπληρωματικά φάρμακα στο νευροπαθητικό πόνο:• Τρικυκλικά Αντικαταθλιπτικά; • Εκλεκτικοί αναστολείς της επαναπρόσληψης σεροτονίνης;• Καρβαμαζεπίνη;• Γκαπαπεντίνη;• Τοπικά Αναισθητικά;• Κεταμίνη;• Βακλοφαίνη /βενζοδιαζεπίνες;

Guidelines Review Committee. 2012 WHO Guidelines on the Pharmacological Treatment of Persisting Pain in Children with Medical Illnesses .

Περιοχική αναισθησία• Οι επεμβατικές τεχνικές (περιοχικοί αποκλεισμοί με υπέρηχο)

είναι τεκμηριωμένοι σε ενήλικες με νευροπαθητικό πόνο και παιδιά με CRPS

• Σε παιδιά με νευροπαθητικό πόνο άλλο από CRPS υπάρχουν μόνο case reports/σειρές

• Χρησιμοποιούνται διαγνωστικά ή για να διευκολύνουν τη φυσιοθεραπεία

• Οι αποκλεισμοί γίνονται υπό καταστολή/αναισθησίαKachko L, Ben Ami S, Lieberman A, Shor R, Tzeitlin E, Efrat R.2014 Neuropathic pain other than CRPS in children and adolescents: incidence, referral, clinical characteristics, management, and clinical outcomes. Paediatr Anaesth.24(6),pp:608-13.

Ψυχοθεραπεία• Μόνο οι ψυχολογικές θεραπείες στα παιδιά που έχουν τεκμηριώσει

την αποτελεσματικότητά τους στις μετα-αναλύσεις

• Χαλάρωση, ύπνωση, στρατηγικές διαχείρισης πόνου, βιοανάδραση, γνωσιακή συμπεριφορική ψυχοθεραπεία.

• Επίσης οι μετα-αναλύσεις δείχνουν ότι ψυχολογικές θεραπείες που περιλαμβάνουν τους γονείς των παιδιών με επώδυνες καταστάσεις μπορούν να επιδράσουν στη μείωση του παιδικού πόνου.

 • Eccleston C, Palermo TM, Fisher E, Law E. 2012, Psychological interventions for parents of children

and adolescents with chronic illness. Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 8.  • Eccleston C, Palermo TM, Williams ACDC, Lewandowski A, Morley S, Fisher E, Law E. 2012,

Psychological therapies for the management of chronic and recurrent pain in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 12.

Κινησιοθεραπεία/ Φυσιοθεραπεία• Η επώδυνη κατάσταση • περιορίζει την κίνηση • δημιουργεί απώλεια μυικής μάζας, • αποδυνάμωση • μεταβολή της βιο-μηχανικής ισορροπίας • μείωση και της καθημερινής λειτουργικότητας.

• Ακόμα ορισμένες επώδυνες καταστάσεις όπως τα μυοσκελετικά άλγη, η ινομυαλγία, το CRPS, ωφελούνται ειδικά από την άσκηση και την κινησιοθεραπεία.

• TENS/ βελονισμός/ιοντοφόρεση

Ayling Campos, Amaria K, Campbell F, McGrath PA.2011 Clinical impact and evidence base for physiotherapy in treating childhood chronic pain. Physiother Can. 63(1):21-33.

Εκπαίδευση• Η γνωσιακή αντιμετώπιση του

πόνου με • παλαιότερα (έντυπα/ pain schools) • και νέα (ηλεκτρονικά) μέσα

Ενδονοσοκομειακή αντιμετώπιση χρόνιου πόνου

• Εισαγωγή για ενδοφλέβια χορήγηση οπιοειδών/κεταμίνης/λιδοκαίνης/κλονιδίνης ή περιοχικού αποκλεισμού

• Σε περιστατικά σοβαρού χρόνιου πόνου, μεγάλης επιβάρυνσης, πολλά ιατρεία πόνου έχουν αναπτύξει ενδονοσοκομειακά προγράμματα 2-3 εβδομάδων • με εντατική κινησιοθεραπεία, • ψυχοθεραπεία, • ενημέρωση και εκπαίδευση γύρω από τον πόνο και την αντιμετώπισή του

Hechler T. et al. 2014 Inpatient-based intensive interdisciplinary pain treatment for highly impaired children with severe chronic pain: Randomized controlled trial of efficacy and economic effects. Pain. 155(1):118-28

Αποδοχή• Η άποψη των γονιών για τα διεπιστημονικά ιατρεία πόνου φαίνεται να είναι θετική

• Υψηλά ποσοσοτά ικανοποίησης

• από τη θεραπευτική στρατηγική • από τη θεραπευτική σχέση με τη διεπιστημονική ομάδα• σε σύγκριση με επισκέψεις τους σε άλλου τύπου

υπηρεσίες υγείας.

Gorodzinsky AY Tran ST, Medrano GR,et al 2012 Parents' initial perceptions of multidisciplinary care for pediatric chronic pain. Pain Res Treat. 2012:791061. doi: 10.1155/2012/791061. Epub 2012 Aug 21.

Ιατρείο Πόνου Νοσοκομείου Παίδων«Αγία Σοφία»

• Στο Νοσοκομείο Παίδων “η Αγία Σοφία” έχει θεμελιωθεί το πρώτο παιδιατρικό ιατρείο πόνου και παρηγορικής θεραπείας με διεπιστημονικό χαρκτήρα, το οποίο βρίσκεται ήδη ανεπίσημα σε λειτουργία και πρόκειται να μπει σε πλήρη ανάπτυξη στον επόμενο μήνα.

• Περιστατικά που έχουν επισκεφθεί το ιατρείο: • 2 παιδιά με CRPS (χέρι, πόδι), 2κορίτσια με μετεγχειρητικό επίμονος

πόνος μετά από σπονδυλοδεσία σκολίωσης, 1 κορίτσι με μετεγχειρητικό επίμονο πόνο σε έδαφος Ehlers Danlos, 1 αγόρι με μυοσκελετικό πόνο στα χέρια 1 χρόνο μετά από επεισόδιο πόνου στο ισχίο.

Τίποτα δεν είναι ακατόρθωτο!