АНОТАЦІЯ - nmapo.edu.uaАНОТАЦІЯ Понич Н.В. Зміни...

2

АНОТАЦІЯ

Понич Н.В. Зміни структурно-функціонального стану міокарда

у пацієнтів з аортальним стенозом і зниженою фракцією викиду лівого

шлуночка після протезування аортального клапана. – Кваліфікаційна наукова

праця на правах рукопису.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

(доктора філософії) за спеціальністю 14.01.11 „Кардіологія” (222 – медицина),

Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика,

Київ, 2018.

У дисертаційній роботі викладено нове вирішення актуального науково-

практичного завдання сучасної кардіології – підвищення ефективності

хірургічної корекції аортального стенозу зі зниженою фракцією викиду лівого

шлуночка на підставі урахування вихідних клінічних характеристик,

оцінювання змін структурно-функціонального стану міокарда та

прогнозування результатів протезування аортального клапана.

Відомо, що клапанні вади серця – одна з найважливіших причин

інвалідизації та передчасної смерті пацієнтів із серцево-судинними хворобами.

Величезною медико-соціальною проблемою сучасного суспільства є стеноз

гирла аорти. У випадку несвоєчасного виконання хірургічного втручання або

відмови від його проведення, подальший розвиток систолічної дисфункції

лівого шлуночка внаслідок аортального стеноза характеризується

несприятливим перебігом і прогнозом виживання хворих.

У дослідження було включено дані обстежень 120 пацієнтів із критичним

аортальним стенозом, відібраних для операції протезування аортального

клапана. За період спостереження одна пацієнтка померла з невідомих причин

(зі слів родичів) приблизно через 6 місяців після оперативного втручання, тому

деякі статистичні матеріали базувалися на клінічних даних 119 пацієнтів.

Медіана віку пацієнтів становила 63 роки (від 39 до 79, нижній-верхній

квартилі 56,5-72 рр.). Серед них було 74 (62,2 %) чоловіків і 45 (37,8 %) жінок.

3 Медіана фракції викиду лівого шлуночка (ФВ ЛШ) за даними трансторакальної

ехокардіографії дорівнювала 40% (від 12 % до 79 %, нижній-верхній квартилі

26–61 %).

У дослідження не включали пацієнтів із наявністю іншої значущої

патології клапанів серця, в тому числі аортальної та мітральної недостатності

помірного та важкого ступеня.

У дисертаційній роботі були використані загальноклінічні та лабораторні

обстеження, електрокардіографія, одно-, дво- і тривимірна трансторакальна

ехокардіографія з імпульснохвильовою, постійнохвильовою, тканинною

допплерографією, технологія speckle tracking, коронароангіографія,

проспективне спостереження, статистичні методи обробки інформації.

Для рутинної реєстрації ЕКГ у 12 відведеннях використовувся

електрокардіограф «HS80G-L». Лабораторні методи дослідження здійснювали

за допомогою гематологічного автоматичного аналізатора «Systex XS 500»,

біохімічного автоматичного аналізатора «Cobas Integra 400» та аналізатора

газів крові та електролітів «ABL 800 Flex».

ТТЕ виконували на ультразвуковій системі «іE33». При ТТЕ

з використанням загальноприйнятих позицій і підходів для візуалізації

структур серця досліджували показники структури та функції міокарда.

Кількісну оцінку важкості АС виконували за допомогою дво-, тривимірної ТТЕ

відповідно до рекомендацій Європейського ехокардіографічного товариства

(2017).

Коронароангіографію здійснювали двоплановою рентгенівською

ангіографічною системою з плоскими детекторами «Axiom Artis dBC».

На основі отриманих результатів вивчення особливостей клініко-

анамнестичних і ехокардіографічних характеристик пацієнтів із критичним

аортальним стенозом, відібраних для протезування аортального клапана,

встановлено, що оцінка об’ємів і ФВ ЛШ свідчить про більшу вираженість

ураження серця у пацієнтів з ізольованим аортальним стенозом, які переважно

скеровувалися на оперативне втручання на пізніх етапах еволюції вади серця.

4 Натомість, у пацієнтів з аортальним стенозом і супутнім коронарним

атеросклерозом, що були в середньому майже на 10 років старшими, вада

здебільшого виявлялася і коригувалася раніше, що було зумовлено

вираженішими клінічними проявами (насамперед, стенокардією) та частішим

виявленням супутньої патології, зокрема, артеріальної гіпертензії, цукрового

діабету і дисфункції нирок.

Пацієнтам переважно імплантували механічний протез St. Jude, у 10

випадках – біологічний протез Edwards Perimount. У 40 пацієнтів протезування

аортального клапана поєднувалося з аорто-коронарним шунтуванням, у двох

випадках проведено стентування коронарних артерій. Шістьом пацієнтам

зроблено пластику трикуспідального клапана за de Vega з приводу супутньої

помірної трикуспідальної недостатності. Летальність під час операції та

перебування пацієнта в клініці після операції відсутня. Протягом тижня та

через 6-12 місяців після хірургічного втручання пацієнтам виконували ТТЕ.

Одним із найважливіших ранніх індикаторів результату протезування

аортального клапана у пацієнтів з критичним аортальним стенозом виявилася

динаміка ФВ ЛШ. Підвищення ФВ ЛШ може швидко досягатися у більшості

пацієнтів з аортальним стенозом і вихідною систолічною дисфункцією лівого

шлуночка вже протягом одного тижня після оперативного втручання: медіана

ФВ ЛШ збільшилася з 29 % до 43 %. Група пацієнтів з приростом ФВ ЛШ

більше ніж 30 % характеризувалася більшою частотою серцевих скорочень,

нижчим вихідним рівнем ФВ ЛШ, більш вираженою діастолічною

дисфункцією лівого шлуночка (переважно ІІ або ІІІ типу), дещо меншою

площею аортального клапана, вищим рівнем індексу Tei та нижчим

показником MAPSE. Менший приріст ФВ ЛШ асоціювався з більшою

вихідною частотою фібриляції передсердь і аортальної регургітації.

Повторну трансторакальну ехокардіографію проводили всім пацієнтам

через 6-12 місяців після протезування аортального клапана. Найпотужнішим

предиктором сприятливої динаміки систолічної функції лівого шлуночка на

фоні критичного аортального стенозу у післяопераційному періоді через 6-12

5 місяців була вихідна ФВ ЛШ. Іншими значущими предикторами приросту

систолічної функції виявилися середній градієнт тиску на аортальному клапані,

наявність мітральної та трикуспідальної недостатності у доопераційному

періоді.

Стандартний протокол трансторакальної ехокардіографії у до- і

післяопераційному періоді був доповнений параметрами оцінювання

деформації міокарду лівого шлуночка, а саме, глобального поздовжнього

стрейну. Проаналізовані показники глобального поздовжнього стрейна

свідчать про більш виражені його вихідні зміни та більшу сприятливу динаміку

у пацієнтів з аортальним стенозом і зниженою ФВ ЛШ, порівняно з пацієнтами

із збереженою ФВ ЛШ.

Такий підхід може бути особливо доцільним у декількох категорій

пацієнтів, традиційно проблемних із позиції визначення показань для ПАК,

зокрема, при низькопотоковому низькоградієнтному АС, а також при

критичному АС із збереженою ФВ ЛШ, особливо за відсутності виражених

клінічних симптомів. Аналіз результатів продемонстрував різноспрямовану

динаміку функціонального стану ЛШ у пацієнтів з різними вихідними рівнями

ФВ ЛШ. Отримані результати переконливо свідчать на користь найбільш

сприятливої динаміки ГПС у пацієнтів із більш вираженими ознаками

систолічної дисфункції ЛШ і серцевої недостатності, а відтак – доцільності

виконання ПАК у багатьох пацієнтів із такими характеристиками.

Також були встановлені основні фактори регресу гіпертрофії лівого

шлуночка у пацієнтів з критичним аортальним стенозом після протезування

аортального клапана при 6-12-місячному спостереженні. Здійснено

багатофакторний аналіз методом множинної регресії, де залежною змінною

слугувала відносна «дельта» іMM. У кінцеву модель увійшло 6 характеристик,

із них 3 – зі значенням р нижче порогу значущості. Така модель описує 76,2 %

дисперсії «дельти» іMM. Далі були проаналізовані фактори, що асоціювалися

з вираженістю зменшення іММ ЛШ, яке своєю чергу є чутливим

відображенням зворотного ремоделювання камер серця після операції ПАК.

6

Для параметричних предикторів були визначені порогові значення,

перевищення яких дозволяло передбачати більш виражений регрес гіпертрофії

ЛШ.

Основними факторами, що дозволяють передбачати суттєве зменшення

індексу маси міокарду лівого шлуночка пацієнтів із аортальним стенозом після

операції, виявилися більший вихідний індекс маси міокарду лівого шлуночка,

низький рівень ФВ ЛШ, наявність невеликої мітральної регургітації, тривалість

коригованого інтервалу QТс>0,45, а також відсутність супутнього

багатосудинного ураження коронарних артерій. Іншими факторами на користь

більш вираженого зниження іММ ЛШ після ПАК були стенокардія напруги 0-

ІІ ФК, артеріальна гіпертензія 0-ІІ стадій, а також невелика мітральна

недостатність і гемодинамічно вагомі стенози менше ніж 3 коронарних артерій.

Отже, доведено, що знижена ФВ ЛШ у пацієнтів із критичним

аортальним стенозом не повинна розглядатися як протипоказання для ПАК.

Водночас, надто пізнє виявлення вади серця у багатьох пацієнтів із

ізольованим аортальним стенозом свідчить про необхідність ретельного та

регулярного контролю показників функціонального стану ЛШ, незалежно від

наявних клінічних симптомів.

Предикторами більш вираженого регресу гіпертрофії ЛШ виявилися

вихідний іММ ЛШ, ФВ ЛШ, МНд, тривалість коригованого інтервалу QT,

а також відсутність супутнього багатосудинного ураження коронарних артерій.

А це, своєю чергою, свідчить про доцільність виконання ПАК у пацієнтів із

критичним аортальним стенозом, навіть зі зниженою ФВ ЛШ, для

кардіохірургічного втручання за умов урахування встановлених порогових

значень показників, асоційованих із найбільшим регресом гіпертрофії ЛШ.

Ключові слова: аортальний стеноз, протезування аортального клапану,

систолічна дисфункція, лівий шлуночок, фактори регресу гіпертрофії лівого

шлуночка, фактори впливу на динаміку глобального поздовжнього стрейну,

фракція викиду, деформація міокарда, глобальний поздовжній стрейн,

гіпертрофія міокарда, індекс маси міокарда.

7

ANNOTATION

Ponych N. V. The changes in the structural and functional state of the

myocardium in patients with aortic stenosis and reduced left ventricular ejection

fraction after aortic valve replacement. – A professional scientific paper printed as

manuscript.

The Dissertation for the Degree of the Candidate of Medical Sciences in

14.01.11 "Cardiology" (222- Medicine), the P. L. Shupyk National Medical

Academy of Postgraduate Education, Kyiv, 2018.

The dissertation presents a new general solution to the scientific problem of

proving of the efficiency of surgical correction of aortic stenosis with reduced left

ventricular ejection fraction based on the output of clinical characteristics, the

valuation of changes in the structural and functional state of the myocardium and

prognosis of the results of aortic valve replacement.

The study includes the data from 120 patients with critical aortic stenosis

selected for the aortic valve replacement surgery. During the study, one patient died

for unknown reasons about six months after the surgery (based on the information

provided by the relatives). Therefore, some statistical materials are based on the

clinical data of 119 patients. The median age of the patients was 63 (between 39 and

79, the lower-top quartile is between 56,5-72). This included 74 (62.2 %) men and 45

(37.8 %) women. The median of the left ventricular ejection fraction (EF LV)

according to transthoracic echocardiography was 40 % (between 12 % and 79 %,

lower to upper quartile 26-61 %).

The following materials were used in this dissertation: general clinical and

laboratory examinations, the results of electrocardiography, one-, two- and three-

dimensional transthoracic echocardiography with pulse wave Doppler, continuous

wave Doppler, tissue Doppler echocardiography, speckle tracking technology,

coronary angiography, prospective observation and statistical information.

The results obtained from the study of clinical anamnestic and

echocardiographic characteristics of patients with critical aortic stenosis, selected for

8 the aortic valve replacement, indicated the volumes left ventricle and EF LV

showing a greater severity of heart disease in patients with isolated aortic stenosis,

who were referred for surgery in the late stages of heart disease. Instead, in patients

with aortic stenosis and concomitant coronary atherosclerosis, who were on average

about 10 years older, the problem was mostly diagnosed and corrected earlier, which

was due to more pronounced clinical symptoms (primarily angina pectoris) and

a more frequent detection of concomitant pathology, in particular, arterial

hypertension, diabetes mellitus and renal dysfunction.

Most of the patients received implants such as St. Jude mechanical prosthesis.

10 patients received Edwards Perimount biological prostheses. In 40 patients the

aortic valve prosthesis was combined with aortic coronary artery bypass grafting. In

two cases stenting of the coronary arteries was performed. Six patients have been

given de Vega tricuspid valves after being diagnosed concomitant moderate tricuspid

insufficiency.

One of the most important early indicators of the aortic valve replacement

outcome in patients with critical aortic stenosis was the dynamics of EF LV. An

increase in EF LV can be achieved rapidly in most patients with aortic stenosis and

left ventricular systolic dysfunction within one week after the surgery: the median EF

LV increased from 29 % to 43 %. A group of patients with an increase in EF LV

more than 30 % had a higher heart rate, lower EF LV level, more severe left

ventricular diastolic dysfunction (mainly type II or III), slightly smaller aortic valve

area, higher Tei index and lower MAPSE. A smaller increase in EF LV was

associated with a higher initial rate of atrial fibrillation and aortic regurgitation.

Repeated transthoracic echocardiography was performed for all patients six to

twelve months after an aortic valve replacement. The most powerful predictor of the

favorable dynamics of the systolic function of the left ventricle in patients with

critical aortic stenosis in the postoperative period after 6-12 months was the onset of

EF LV. Other significant predictors of the growth of systolic function were the mean

gradient of pressure on the aortic valve, the presence of mitral and tricuspid

insufficiency in the preoperative period.

9

The standard protocol for transthoracic echocardiography in the pre- and

postoperative period was supplemented with parameters for assessing the deformity

of the left ventricular myocardium, namely, the global longitudinal strain. The

evalution of the global longitudinal strain indicators shows more pronounced original

changes and more favourable dynamics in the patients with aortic stenosis and

redused EF LV compared with patients with preserved EF LV.

Also, there have been identified the main factors of left ventricular

hypertrophy regression in patients with critical aortic stenosis after aortic valve

replacement with 6 to 12 month observation period. The main factors that allowed to

foresee a significant decrease in the left ventricular mass index of patients with aortic

stenosis after surgery were a larger left ventricular myocardial mass index, low EF

LV level, a small mitral regurgitation, an interval QTc>0,45 as well as the absence of

concomitant multivessel coronary artery disease.

Key words: aortic stenosis, aortic valve replacement, systolic dysfunction, left

ventricle, left ventricular hypertrophy regression factors, factors influencing the

dynamics of global longitudinal strain, ejection fraction, myocardial deformation,

global longitudinal strain, myocardial hypertrophy, myocardial mass index.

СПИСОК ПУБЛІКАЦІЙ ЗДОБУВАЧА

Наукові праці, в яких опубліковано основні результати дисертації:

1. Понич Н. В. Регрес гіпертрофії лівого шлуночка в пацієнтів

з критичним аортальним стенозом після протезування аортального клапана /

Понич Н. В. // Український кардіологічний журнал. – 2017. – № 6. – С. 69–78.

(Здобувачем проведено аналіз закордонних та вітчизняних джерел

літератури, клініко-лабораторного та інструментального обстеження

хворих, аналіз і статистичну обробку матеріалу, підготовку статті до

друку).

2. Понич Н. В. Відновлення систолічної функції лівого шлуночка

в пацієнтів з аортальним стенозом після протезування аортального клапана /

10 Понич Н. В., Жарінов О. Й., Єпанчінцева О. А., Тодуров Б. М. // Український

кардіологічний журнал. – 2017. – № 3. – С. 58–64. (Здобувачем проведено

аналіз закордонних та вітчизняних джерел літератури, клініко-лабораторного

та інструментального обстеження хворих, аналіз і статистичну обробку

матеріалу, підготовку статті до друку).

3. Понич Н. В. Глобальна поздовжня деформація та її динаміка після

протезування аортального клапана в пацієнтів з тяжким аортальним стенозом /

Понич Н. В., Немчина О. О., Жарінов О. Й., Єпанчінцева О. А., Тодуров Б. М. //

Кардіохірургія та інтервенційна кардіологія. – 2017. – № 3. – С. 14–22.




друку).

4. Понич Н. В. Оцінювання предикторів поліпшення систолічної функції

лівого шлуночка у пацієнтів з критичним аортальним стенозом після

протезування аортального клапана / Понич Н. В., Жарінов О. Й., Єпанчінцева

О. А., Тодуров Б. М. // Кардіохірургія та інтервенційна кардіологія. – 2017. –

№ 1. – С. 22–29. (Здобувачем проведено аналіз закордонних та вітчизняних

джерел літератури, клініко-лабораторне та інструментальне обстеження

пацієнтів, аналіз і статистичну обробку матеріалу, підготовку статті до

друку).

5. Іванюк А. В. Дослідження показників якості життя у хворих після

хірургічної корекції вад аортального клапана з використанням мінімально

інвазивного доступу / Іванюк А. В., Руденко А. В., Понич Н. В., Сагура С. М.,

Тодуров Б. М. // Вісник серцево – судинної хірургії. – 2017. – № 2. – С. 36–39.




друку).

11

6. Понич Н. В. Клінічна та ехокардіографічна характеристика пацієнтів

з аортальним стенозом залежно від наявності атеросклерозу вінцевих артерій /

Понич Н. В., Жарінов О. Й., Єпанчінцева О. А., Тодуров Б. М. // Український

кардіологічний журнал. – 2016. – № 3. – С. 22–28. (Здобувачем проведено

аналіз закордонних та вітчизняних джерел літератури, клініко–

лабораторного та інструментального обстеження хворих, аналіз і

статистичну обробку матеріалу, підготовку статті до друку).

7. Тодуров Б. М. Сучасні методи діагностики та прогнозування

результатів хірургічної корекції аортального стенозу / Тодуров Б. М., Понич

Н. В., Єпанчінцева О. А., Жарінов О. Й. // Кардіохірургія та інтервенційна

кардіологія. – 2015. – № 3. – С. 29–38. (Здобувачем проведено аналіз

закордонних та вітчизняних джерел літератури, статистичну обробку

матеріалу, підготовку статті до друку).

Опубліковані праці апробаційного характеру:

8. Понич Н. В. Пошук предикторів відновлення систолічної функції

лівого шлуночка у пацієнтів з аортальним стенозом після протезування

аортального клапана / Понич Н. В., Єпанчінцева О. А., Жарінов О. Й., Тодуров

Б. М. // Український кардіологічний журнал: матеріали XVIIІ Національного

конгресу кардіологів України, 20–22 вересня 2017 р., м. Київ. – 2017. – С. 124.

(Дисертантом проведено збір і опрацювання первинного матеріалу,

статистична обробка, написання тез).

9. Понич Н. В. Зміни систолічної функції лівого шлуночка у пацієнтів

з аортальним стенозом після протезування аортального клапана / Понич Н. В. //

Український кардіологічний журнал: матеріали XVII Національного конгресу

кардіологів України, 21–23 вересня 2016 р., м. Київ. – 2016. – С. 159.

(Дисертантом проведено збір і опрацювання первинного матеріалу,

статистична обробка, написання тез).

12

Опубліковані праці, що додатково відображають наукові результати

дослідження:

10. Павлюк В. І. Аортальний стеноз / Павлюк В. І., Жарінов О. Й., Понич

Н. В. // Кардіохірургія та інтервенційна кардіологія. – 2014. – № 2. – С. 9–16.


літератури, підготовку статті до друку).

11. Логвінов Я. М. Оцінювання структури і функції лівого шлуночка при

серцево–судинних захворюваннях методом тривимірної ехокардіографії /

Логвінов Я. М., Понич Н. В., Єпанчінцева О. А., Жарінов О. Й., Тодуров Б. М.

// Український кардіологічний журнал. – 2010. – № 2. – С. 81–88. (Здобувачем

проведено аналіз закордонних та вітчизняних джерел літератури, підготовку

статті до друку).

12. Іванів Ю. А., Орищин Н. Д., Понич Н. В. Розділ 28. Ехокардіографія

клапанного апарату серця. Функціональна діагностика: підручник; за ред.

О. Й. Жарінова, Ю. А. Іваніва, В. О. Куця. – К.: Четверта хвиля, 2017. – С. 506–

563. (Здобувачем проведено аналіз та узагальнення закордонних та

вітчизняних джерел літератури).

13

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ………………………..………… 15

ВСТУП…………………………………………………………………… 17

РОЗДІЛ 1. КЛІНІКО-ФУНКЦІОНАЛЬНІ ОСОБЛИВОСТІ

У ПАЦІЄНТІВ ІЗ КРИТИЧНИМ АОРТАЛЬНИМ СТЕНОЗОМ………

25

1.1. Клінічна характеристика та методи дослідження пацієнтів із

критичним аортальним стенозом із та без супутнього коронарного

атеросклерозу………………………………………………………………

26

1.1.1. Загальноклінічне обстеження……………………………………... 26

1.1.2. Електрокардіографія………………………………………………. 28

1.1.3. Лабораторні методи дослідження………………………………… 29

1.1.4. Трансторакальна ехокардіографія………………………………… 29

1.1.5. Коронароангіографія………………………………………………. 36

1.2. Протезування аортального клапана з і без аортокоронарного

шунтування………………………………………………………………...

38

1.3. Статистична обробка………………………………………………… 40

1.4. Клінічні характеристики хворих…………………………………….. 41

Висновки до розділу……………………………………………………… 48

РОЗДІЛ 2. ЗМІНИ СТРУКТУРНО-ФУНКЦІОНАЛЬНОГО СТАНУ

ЛІВОГО ШЛУНОЧКА У ПАЦІЄНТІВ ІЗ КРИТИЧНИМ

АОРТАЛЬНИМ СТЕНОЗОМ ПІСЛЯ ПРОТЕЗУВАННЯ

АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА……………………………………………..

50


РОЗДІЛ 3. ВІДНОВЛЕННЯ СИСТОЛІЧНОЇ ФУНКЦІЇ ЛІВОГО

ШЛУНОЧКА У ПАЦІЄНТІВ ІЗ КРИТИЧНИМ АОРТАЛЬНИМ

СТЕНОЗОМ ПІСЛЯ ПРОТЕЗУВАННЯ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА

62


14 РОЗДІЛ 4. ДИНАМІКА ГЛОБАЛЬНОЇ ПОЗДОВЖНЬОЇ

ДЕФОРМАЦІЇ МІОКАРДА ЛІВОГО ШЛУНОЧКА ПІСЛЯ

ПРОТЕЗУВАННЯ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА У ПАЦІЄНТІВ ІЗ

ВАЖКИМ АОРТАЛЬНИМ СТЕНОЗОМ………………………………..

75


РОЗДІЛ 5. ОЦІНЮВАННЯ ГІПЕРТРОФІЇ ЛІВОГО ШЛУНОЧКА

У ПАЦІЄНТІВ ІЗ КРИТИЧНИМ АОРТАЛЬНИМ СТЕНОЗОМ ПІСЛЯ

ПРОТЕЗУВАННЯ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА………………………

88


УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ………………….. 103

ВИСНОВКИ………………………………………………………………... 123

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ…………………………………………... 125

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ…………………………………. 126

ДОДАТКИ…………………………………………………………………. 147

15

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АС – аортальний стеноз

АК – аортальний клапан

ІХС – ішемічна хвороба серця

СН – серцева недостатність

ПАК – протезування аортального клапана

ЛШ – лівий шлуночок

МНд – мітральна недостатність

ТНд – трикуспідальна недостатність

НПНГАС – низькоградієнтний низькопотоковий аортальний стеноз

ФВ ЛШ – фракція викиду лівого шлуночка

АКШ – аортокоронарне шунтування

МКШ – мамарокоронарне шунтування

ПАО – площа аортального отвору

ТТЕ – трансторакальна ехокардіографія

ЕКГ – електрокардіографія

ГПС – глобальний поздовжній стрейн

іММ ЛШ – індекс маси міокарду лівого шлуночка

АТ – артеріальний тиск

ФК – функціональний клас

ГПМК – гостре порушення мозкового кровообігу

ЛП – ліве передсердя

ОЛП – об'єм лівого передсердя

МШП – міжшлуночка перетинка

ЗС – задня стінка

КДР – кінцево-діастолічний розмір

КСР – кінцево-систолічний розмір

КДО – кінцево-діастолічний об'єм

16 КСО – кінцево-систолічний об'єм

СТЛА – систолічний тиск у легеневі артерії

ІМТ – індекс маси тіла

ППТ – площа поверхні тіла

КР –контрактильний резерв

ТД – тканнина допплерографія

2D - ST – speckle tracking (двовимірний спекл трекінг)

3D - ST – speckle tracking (тривимірний спекл трекінг)

17

ВСТУП

Актуальність теми. Клапанні вади серця – одна з найважливіших

причин інвалідизації та передчасної смерті пацієнтів із серцево-судинними

хворобами. Величезною медико-соціальною проблемою сучасного суспільства

є стеноз гирла аорти (аортальний стеноз, АС) (Iung B. et al., 2007; Nishimura R.

et al., 2014; Dweck M. et al., 2011; Nystrom-Rosander C. et al., 2004). Частота АС

збільшується від 20 % випадків у популяції віком 65-75 років до 35 % у віці 75-

85 років і 48 % – старше 85 років. В Україні серед усіх вад серця у популяції

віком понад 40 років АС виявляється найчастіше (43,1 %) (Коваленко В. М. та

інш., 2017).

Протезування аортального клапана (ПАК) є методом вибору в лікуванні

АС, що, на відміну від медикаментозного лікування, асоціюється зі

збільшенням довготермінового виживання хворих (Levy F. et al., 2008; Monin J.

et al., 2003; Osnabrugger H. et al., 2013; Baumgartrer H. et al., 2017; Brennan J. et

al., 2013). Відповідно до рекомендацій Європейського товариства кардіологів і

кардіоторакальних хірургів 2017 року всім пацієнтам із критичним АС при

середньому градієнті тиску (Δр) на аортальному клапані (АК) ≥40 мм рт. ст.

або піковій швидкості ≥4 м/с показано хірургічне втручання (клас показань І,

рівень доказів В) (Baumgartrer H. et al., 2017). Особливу групу складають

пацієнти з ускладненим критичним АС, в яких вже виникла систолічна

дисфункція лівого шлуночка (ЛШ) з функціональною мітральною

недостатністю (Broyd C. et al., 2013).

Питання щодо показань для хірургічної корекції АС із низькою фракцією

викиду ЛШ (ФВ ЛШ) та прогнозування перебігу захворювання

в післяопераційному періоді дотепер залишається відкритим, особливо для

пацієнтів із низькопотоковим низькоградієнтним АС. Незважаючи на існуючу

можливість оцінювання контрактильного резерву за допомогою стрес-

ехокардіографії з добутаміном (Baumgartrer H. et al., 2017), лікування цих

18 пацієнтів є найбільш проблематичним, а його ефективність недостатньо

вивчена з позицій доказової медицини.

Для неінвазивного оцінювання та подальшого контролю морфо-

функціонального стану ЛШ у пацієнтів із важким АС із систолічною

дисфункцією ЛШ важливе місце займає допплерехокардіографія, що

вважається “золотим стандартом” у діагностиці АС (Iung B. et al., 2007).

Завдяки новітнім діагностичним технологіям трансторакальної (ТТЕ) і

черезстравохідної дво- чи тривимірної допплерехокардіографії, тканинної

допплерографії (кольорової, спектральної, strain, strain rate, speckle tracking),

стрес-ехокардіографії з добутаміном з’явилася можливість правильно

визначати функцію та геометрію ЛШ та інших камер серця, досліджувати

деформацію міокарда та оцінювати його життєздатність (Sugeng L. et al., 2008;

Mor-Avi V. et al., 2009; Nakai H. et al., 2010; de la Morena et al., 2014;

Baumgartrer H. et al., 2017). Втім, до цього часу недостатньо встановлено, які

саме ехокардіографічні показники придатні для неінвазивного оцінювання та

подальшого контролю морфо-функціонального стану ЛШ у пацієнтів із

важким АС із систолічною дисфункцією ЛШ та прогнозування зворотного

ремоделювання ЛШ після хірургічної корекції вади серця.

Встановлення предикторів відновлення функції ЛШ у пацієнтів із

важким АС після ПАК є актуальним насамперед для порівняння потенційної

користі та ризику кардіохірургічного втручання (Sharma U. et al., 2004). За

обмеженої доказової бази у багатьох клінічних ситуаціях рішення щодо

доцільності ПАК у пацієнтів із критичним АС зі зниженою ФВ ЛШ

приймаються індивідуалізовано, в тому числі з урахуванням їх впливу на

симптоми у різні терміни спостереження (Baumgartrer H. et al., 2017).

Залишається також нез’ясованим питання щодо доцільності визначення

нижнього порогу ФВ ЛШ для виконання ПАК.

Вказані аспекти визначили актуальність обраної теми та доцільність

проведення цього дослідження.

19

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами та темами.

Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи

кафедри функціональної діагностики Національної медичної академії

післядипломної освіти (НМАПО) імені П. Л. Шупика «Оцінка ризику

рецидивуючого перебігу та розробка шляхів профілактики пароксизмальних

тахіаритмій при тривалому спостереженні» (номер державної реєстрації

0114U002466).

Мета та завдання дослідження. Мета дисертаційної роботи —

підвищення ефективності хірургічної корекції аортального стенозу зі

зниженою фракцією викиду лівого шлуночка на підставі врахування вихідних

клінічних характеристик, оцінювання змін структурно-функціонального стану

міокарда та прогнозування результатів протезування аортального клапана.

Для досягнення поставленої в дисертаційній роботі мети передбачалось

вирішити такі завдання:

1. Порівняти клінічні характеристики та супутні захворювання

у пацієнтів із АС з і без супутнього атеросклеротичного ураження коронарних

артерій.

2. Встановити клініко-ехокардіографічні предиктори поліпшення

систолічної функції серця у пацієнтів із АС і зниженою ФВ ЛШ у ранній

період після ПАК.

3. Оцінити можливості подальшого відновлення скоротливої функції ЛШ

у пацієнтів із АС і зниженою ФВ ЛШ через 6-12 місяців після ПАК.

4. Порівняти глобальний поздовжній стрейн (ГПС) та його динаміку

після ПАК у пацієнтів із важким АС зі збереженою та зниженою ФВ ЛШ.

5. Оцінити вираженість та визначальні фактори регресу гіпертрофії ЛШ

у пацієнтів із критичним АС через 6-12 місяців після ПАК.

Об’єкт дослідження: важкий АС зі зниженою ФВ ЛШ.

Предмет дослідження: клінічні характеристики пацієнтів із АС з і без

супутнього атеросклеротичного ураження вінцевих артерій, показники

структурно-функціонального стану міокарда ЛШ у пацієнтів із важким АС зі

20 зниженою ФВ ЛШ до і після ПАК з або без хірургічної реваскуляризації

міокарда.

Методи дослідження. Загальноклінічні та лабораторні; інструментальні:

електрокардіографія (ЕКГ), одно-, дво- та тривимірна ТТЕ

з імпульснохвильовою, постійнохвильовою, тканинною допплерографією,

технологія speckle tracking, коронароангіографія; проспективне спостереження.

Для оброблення матеріалів досліджень застосовували: статистичні методи

(варіаційної та альтернативної статистики, кореляційний і регресійний аналіз,

факторний аналіз, аналіз інформативності клінічних ознак), математичний

аналіз трендів для аналізу змінення показників експериментального

дослідження; обчислення діагностичних коефіцієнтів за Вальдом – Гублером -

Генкіним для прогнозування динаміки іММ ЛШ; методи системного аналізу –

для прогнозування ефективності ПАК. Кластеризація здійснювалася за

принципом типологічного групування по окремих контингентах пацієнтів і

клінічної симптоматики. Стратегія аналізу матеріалів дослідження повністю

узгоджувалася з класичними твердженнями доказової медицини.

Дослідження виконували на базі консультативно-діагностичного

поліклінічного відділення № 1 для дорослих ДУ «Інститут серця МОЗ

України» та кафедри функціональної діагностики НМАПО імені П. Л. Шупика

протягом 2015-2018 рр.

Оброблення інформації здійснювалось із застосуванням сучасних пакетів

прикладних програм, зокрема Statistica v. 5.0.

Наукова новизна одержаних результатів полягає у вирішенні завдання

покращення прогнозування результатів хірургічної корекції АС зі зниженою

ФВ ЛШ за рахунок визначення як на доопераційному, так і післяопераційному

етапах незалежних предикторів динаміки ФВ ЛШ. Це відриває принципове

нові шляхи в індивідуалізації лікувальної тактики у хворих на АС.

21

Дисертантом вперше:

– вивчено особливості клініко-анамнестичних та ехокардіографічних

характеристик пацієнтів із АС з і без супутнього стенозуючого атеросклерозу

вінцевих артерій, відібраних для ПАК за умов клінічної практики;

– встановлено, що у пацієнтів із АС і супутнім коронарним

атеросклерозом вада здебільшого виявляється і, відтак, коригується раніше, що

зумовлено появою клінічних проявів ішемічної хвороби серця (насамперед,

стенокардії) та частішим виявленням супутньої патології, зокрема, артеріальної

гіпертензії, цукрового діабету ІІ типу та дисфункції нирок;

– визначено клініко-ехокардіографічні предиктори покращення

систолічної функції ЛШ у пацієнтів із АС і зниженою ФВ ЛШ у ранньому

післяопераційному періоді (протягом одного тижня) та через 6-12 місяців після

ПАК. Зокрема, відносний приріст ФВ ЛШ більше 30 % від вихідного рівня

досягається у пацієнтів із більшою вихідною частотою серцевих скорочень,

нижчим початковим рівнем ФВ ЛШ, більш вираженою діастолічною

дисфункцією ЛШ, більшим значенням індексу Tei та нижчим показником

MAPSE, а також меншим індексом маси тіла. Натомість, предикторами

меншого приросту ФВ ЛШ є фібриляція передсердь та аортальна регургітація.

У пацієнтів із вихідною низькою ФВ ЛШ спостерігається подальша сприятлива

динаміка систолічної функції ЛШ через 6-12 місяців після ПАК. Іншими

предикторами приросту ФВ ЛШ були високий середній Δр на АК, наявність

супутньої мітральної та трикуспідальної регургітації;

– показано, що дисфункція ЛШ у пацієнтів із АС і зниженою ФВ ЛШ

часто поєднується з більш вираженими вихідними змінами ГПС та його

сприятливою динамікою після ПАК, порівняно з пацієнтами зі збереженою ФВ

ЛШ. Динаміка ГПС у післяопераційному періоді істотно залежить від

вихідного функціонального класу серцевої недостатності, стадії артеріальної

гіпертензії, наявності трикуспідальної недостатності, показника ФВ ЛШ,

вихідного індексу об’єму лівого передсердя (ЛП);

22

– доведено, що наслідком ПАК у пацієнтів із АС і зниженою ФВ ЛШ при

тривалому спостереженні є регрес гіпертрофії ЛШ.

Набуло подальшого розвитку:

– виявлення прогностичних факторів, асоційованих із зменшенням

індексу маси міокарда (іММ) ЛШ більш ніж на 30 % у пацієнтів із критичним

АС після ПАК, є іММ ЛШ>160 г/м2, рівень вихідної ФВ ЛШ<60 %, наявність

супутньої мітральної недостатності, тривалість коригованого інтервалу

QTс>0,45 с, а також відсутність супутнього багатосудинного ураження

коронарних артерій.

Практичне значення отриманих результатів. Доведено, що знижена

ФВ ЛШ у пацієнтів із критичним АС не повинна розглядатися як

протипоказання для ПАК. Водночас, надто пізнє виявлення вади серця

у багатьох пацієнтів із ізольованим АС свідчить про необхідність ретельного та

регулярного контролю показників функціонального стану ЛШ, незалежно від

наявних клінічних симптомів.

Показано, що у пацієнтів із важким АС і систолічною дисфункцією ЛШ

можна сподіватися на приріст ФВ ЛШ у ранньому післяопераційному періоді

більш ніж на 30 %, а при тривалому спостереженні – на повернення ФВ ЛШ до

нормального діапазону. При цьому факторами, що обмежують приріст ФВ ЛШ

у післяопераційному періоді, є наявність фібриляції передсердь, аортальної

регургітації та збільшений індекс маси тіла.

Для оцінювання структури та функції ЛШ, зокрема, у пацієнтів із АС зі

зниженою ФВ ЛШ, а також прогнозування покращення систолічної функції

ЛШ після операції ПАК обґрунтовано можливість рутинного використання

показників деформації міокарда, зокрема, ГПС.

На підставі оцінювання вихідних показників іММ ЛШ, ФВ ЛШ,

супутньої мітральної недостатності, тривалості коригованого інтервалу QTс,

а також кількості уражених коронарних артерій удосконалено процеси

прогнозування регресу гіпертрофії ЛШ.

23

Результати досліджень впроваджено в клінічну практику відділу

діагностики патології серця та магістральних судин ДУ «Інститут серця МОЗ

України», відділень кардіології КЗ «Дніпропетровський обласний клінічний

центр кардіології та кардіохірургії» і КЗОЗ «Харківська міська клінічна лікарня

№ 8».

Основні положення та результати дисертаційної роботи, зокрема

методика визначення предикторів відновлення ФВ ЛШ у пацієнтів із АС до та

після операції ПАК, впроваджено в навчальний процес кафедри

функціональної діагностики НМАПО імені П. Л. Шупика на циклах

спеціалізації, тематичного вдосконалення тощо.

Розробки та впровадження підтверджено відповідними актами.

Особистий внесок здобувача. Всі положення, що виносяться на захист,

отримано автором особисто. Дисертантом визначено актуальність роботи,

виконано пошук та аналіз проведено літературних джерел, сформульовано

мету та завдання досліджень, проведено збір матеріалу й обрано методи

досліджень, особисто здійснено курацію всіх пацієнтів, які брали участь

у дослідженні, сформовано групи відповідно до мети та завдань дослідження,

здійснено аналіз одержаних результатів. Автором особисто виконано

ехокардіографічні дослідження.

Дисертантом проведено аналіз і статистичне оброблення одержаних

результатів, узагальнення даних, обґрунтування наукових висновків,

розроблення положень для практичного впровадження результатів, а також

написано всі розділи та висновки дисертаційної роботи.

У наукових працях, опублікованих за темою дисертації у співавторстві,

роль автора визначальна та полягає в зборі матеріалу, формуванні бази даних,

аналізі отриманих результатів, їх інтерпретація, підготовці публікацій до

друку. Здобувачем не використовувалися ідеї та розробки співавторів

публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні теоретичні положення та

практичні результати дисертаційної роботи доповідались і обговорювались на

24 конференціях і форумах: VII Міжнародному медичному форумі (Київ, 2016),

ІІ Науково-практичній конференції «Актуальні питання кардіології і

кардіохірургії» (Київ, 2016), XVII Національному конгресі кардіологів України

(Київ, 2016), ІІІ Науково-практичній конференції «Актуальні питання

кардіології і кардіохірургії» (Київ, 2017), XVIIІ Національному конгресі

кардіологів України (Київ, 2017). Автор взяла участь у конкурсі молодих

учених, що проводився в рамках XVII Національного конгресу кардіологів

(Київ, 2016).

Публікації. За темою дисертаційної роботи опубліковано 12 наукових

праць, у тому числі, 7 статей у фахових виданнях, рекомендованих МОН

України (з них 6 у наукометричних виданнях), 2 тези доповідей у матеріалах

науково-практичних конференцій, 2 статті в інших виданнях, розділ

у підручнику.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота складається

зі вступу, п’яти розділів із висвітленням результатів власних досліджень,

узагальнення результатів, висновків і практичних рекомендацій, списку

використаних джерел, 4 додатків. Дисертаційна робота викладена на 150

сторінках (основний текст подано на 108 сторінках), містить 12 рисунків,

20 таблиць. Список використаних джерел включає 176 найменування, в тому

числі 159 латиницею.

25

РОЗДІЛ 1

КЛІНІКО-ФУНКЦІОНАЛЬНІ ОСОБЛИВОСТІ У ПАЦІЄНТІВ

ІЗ АОРТАЛЬНИМ СТЕНОЗОМ

Аортальний стеноз – найбільш поширена в сучасному світі клапанна вада

серця, яка характеризується несприятливим природним перебігом і прогнозом

виживання хворих, асоціюється з погіршенням їх якості життя та високою

смертністю [46, 75].

Методом вибору в лікуванні АС є операція ПАК. Згідно з узгодженими

рекомендаціями, операцію ПАК потрібно здійснювати у всіх пацієнтів із

важким АС та з вираженими клінічними проявами [32, 128]. Водночас

критичний АС не завжди асоціюється з клінічними симптомами. Вони можуть

з’являтися вже на етапі декомпенсації вади та зниження ФВ ЛШ. А це, в свою

чергу, зумовлює надто пізнє виконання ПАК.

Несвоєчасне скерування пацієнтів з вираженим АС для виконання ПАК

нерідко зустрічається у повсякденній клінічній практиці [3]. Втім, спеціальних

спостережень, які б дозволили оцінити своєчасність заміни АК порівняно

з діючими узгодженими рекомендаціями, у нашій країні не здійснювали. Крім

того, оскільки у пацієнтів з коронарним атеросклерозом, відібраних для

реваскуляризації, АС може бути виявлений як супутня патологія, можна

припустити наявність відмінностей АС у пацієнтів з або без стенозуючих

атеросклеротичних уражень коронарних артерій.

З огляду на це, першим етапом дисертаційної роботи була оцінка

клінічної характеристики таких хворих в реальній практиці з акцентом на

показники структурно-функціонального стану міокарда у пацієнтів з АС з і без

супутнього коронарного атеросклерозу, відібраних для операції ПАК.

26

1.1. Клінічна характеристика пацієнтів і методи дослідження пацієнтів із

критичним аортальним стенозом з і без супутнього коронарного атеросклерозу

У «зрізовому» одноцентровому дослідженні отримані дані щодо клініко-

інструментального обстеження 82 пацієнтів з вираженим АС, послідовно

підготовлених для ПАК. Серед них 55 (67,1 %) – з ізольованим АС, 27 (32,9 %)

– з АС у поєднанні з ІХС і стенозуючим атеросклерозом вінцевих артерій.

Пацієнти були відібрані для виконання операції ПАК з або без АКШ.

У дослідження не включали пацієнтів з наявністю іншої значущої

патології клапанів серця, в тому числі аортальної та МНд помірного та важкого

ступеня. Також критеріями невключення були: кальцинована (“порцелянова”)

аорта, важкий системний атеросклероз, у тому числі мезентеріальних артерій

та артерій нижніх кінцівок, неможливість виконання АКШ при значних

множинних атеросклеротичних ураженнях коронарних артерій, печінкова

недостатність, порушення мозкового кровообігу давністю менше трьох місяців,

важкі енцефалопатії або психічні розлади, супутні онкологічні хвороби,

відмова пацієнта від оперативного втручання.

Протягом періоду відбору пацієнтів у дослідження п’яти хворим було

відмовлено в оперативному втручанні з огляду на важку супутню патологію.

Середній вік пацієнтів склав 56±22 років (від 34 до 78 років). Серед

обстежених були 50 чоловіків (61,0 %) та 32 жінок (39,0 %).

1.1.1. Загальноклінічне обстеження

Всім хворим при первинному зверненні у клініку проводили ретельний

збір анамнезу, повне загальноклінічне обстеження, огляд, антропометричні

виміри, вимірювання рівня систолічного та діастолічного артеріального тиску

(АТ) методом Короткова з 5-хвилинним інтервалом, за результат приймалося

максимальне значення АТ; частоти серцевих скорочень (ЧСС), реєстрацію ЕКГ

у 12-ти стандартних відведеннях.

27

Підрахунок індексу маси тіла (ІМТ) проводився за формулою А. Кетеле,

,

де м - маса тіла в кілограмах; h – зріст в метрах.

Нормальний I - 18,5-24,9 кг / м2. Надлишкова маса тіла - 25-29,9 кг / м2.

Ожиріння I ступеня - 30-34,9 кг / м2. Ожиріння II ступеня - 35- 39,9 кг / м2.

Ожиріння III ступеня - 40 кг / м2 і більше.

Функціональний клас (ФК) стенокардії напруги визначався відповідно до

класифікації Канадського кардіоваскулярного товариства (CCS):

Клас 0. Симптомів стенокардії немає при наявності ІХС;

Клас I. Звична діяльність не спричинює стенокардію. Стенокардія

виникає лише при посиленому, швидкому або тривалому навантаженні;

Клас II. Незначне обмеження звичної діяльності. Стенокардія виникає

при ходьбі або швидкому підйомі сходами, ходьбі вгору або навантаженні

після їжі, у прохолодну погоду, при емоційному перевантаженні або тільки

протягом перших декілька годин після пробудження;

Клас III. Помітне обмеження звичної активності. Стенокардія виникає

при проходженні одного або двох кварталів на рівнині або подоланні одного

прольоту сходами в нормальному ритмі за нормальних умов;

Клас IV. Неспроможність виконувати будь-яке фізичне навантаження без

дискомфорту або «стенокардія спокою».

У 33 пацієнтів (40,2%) була діагностована стабільна стенокардія напруги

І ФК, 26 (31,8 %) – ІІ ФК, 22 (26,8 %) – ІІІ ФК, 1 (1,2 %) – IV ФК. У 4 (4,8 %) -

післяінфарктний кардіосклероз (перенесений інфаркт міокарда (ІМ) в терміни

від 3 місяців до 13 років). Серед обстежуваних у 5 реєстрували підвищення АТ

І ступеня, у 46 – ІІ ступеня, у 9 – ІІІ ступеня за класифікацією Європейського

товариства з артеріальної гіпертензії (2013).

Наявність хронічної СН підтверджували на підставі клінічних даних:

задишки при фізичних навантаженнях, вологих хрипів в легенях, набряків

гомілок, збільшення печінки і показників ТТЕ, а саме ФВ ЛШ.

28

Використовували класифікацію Нью-Йоркської асоціації серця (NYHA) і

вітчизняну класифікацію В. Х. Василенка та М. Д. Стражеска. Виділяли

4 стадії недостатності кровообігу:

СН I. Початкова недостатність кровообігу; проявляється тільки при

фізичному навантаженні (задишка, тахікардія, стомлюваність); у спокої

гемодинаміка і функції органів не порушені.

СН IIA. Початок стадії, порушення гемодинаміки виражені помірно;

відзначають порушення функції серця або тільки якогось його відділу.

Наявний застій крові у малому або великому колі кровообігу.

СН IIБ. Кінець тривалої стадії: глибокі порушення гемодинаміки,

страждає вся серцевосудинна система. Наявній застійні явища як у малому, так

і у великому колі кровообігу.

СН III. Кінцева, дистрофічна недостатність кровообігу; тяжкі

порушення гемодинаміки, стійкі зміни обміну речовин і функцій органів,

необоротні зміни структури тканин та органів. Виражені застійні явища як

у малому, так і у великому колі кровообігу.

Ознаки СН спостерігали у всіх 82 пацієнтів, серед них у 61 (74,4 %) - ІІА

і 21 (25,6 %) - ІІБ стадії за класифікацією М.Д. Стражеска і В.Х. Василенка.

П’ять хворих (6,1 %) перенесли раніше гостре порушення мозкового

кровообігу (ГПМК) або транзиторну ішемічну атаку. Цукровий діабет 2-го

типу виявили у 12 пацієнтів (14,6 %). Ревматизм в анамнезі був зареєстрований

у 14 пацієнтів (17%). У 17 обстежених була діагностована фібриляція

передсердь: пароксизмальна – у 9 (52,9 %), персистентна – у 3 (17,6 %),

постійна – у 5 (29,4 %) пацієнтів.

1.1.2. Електрокардіографія

Запис ЕКГ здійснювався на апараті «Innomed» HS80G-L (Угорщина) зі

швидкістю 50 мм * с-1. 1 мм на паперовій стрічці відповідає відрізку часу 0,02

с, 5 мм = 0,1 с, 10 мм = 0,2 с; 50 мм = 1,0 с. Оцінка ЕКГ проводилася за

29 прийнятими методиками. Оцінювали ритм, частоту серцевих скорочень,

тривалість та амплітуду зубця Р, тривалість інтервалів PQ(R), QRS, QT. Також

оцінювали наявність та кількість порушень ритму, блокад серця.

1.1.3. Лабораторні методи дослідження

Лабораторні методи дослідження здійснювали за допомогою

гематологічного автоматичного аналізатора «SystexXS 500», біохімічного

автоматичного аналізатора «CobasIntegra 400» та аналізатора газів крові та

електролітів «ABL 800 Flex». Всім пацієнтам проводився моніторинг кислотно-

лужного стану, водно-електролітного балансу, гемодинаміки. Загальний аналіз

крові включав обов'язкове визначення кількості еритроцитів, вмісту

гемоглобіну, кількості лейкоцитів, тромбоцитів, швидкості осідання

еритроцитів.

При біохімічному дослідженні крові увагу звертали на рівень калію,

натрію, креатиніну, загального холестерину, тригліцеридів, ліпопротеїдів

низької щільності, ліпопротеїдів високої щільності, ліпопротеїдів дуже низької

щільності, індексу атерогенності. Коагулограма включала контроль

міжнародного нормалізованого відношення, протромбінового індексу, рівня

фібриногену, активованого часткового тромбопластинового часу.

Медіана рівня загального холестерину склала 5,1 (квартилі 4,9-6,0)

ммоль/л, креатиніну – 100,5 (81-120) мкмоль/л, калію – 4,35 (3,9-4,8) ммоль/л.

1.1.4. Трансторакальна ехокардіографія

Усім пацієнтам виконали ТТЕ на ультразвуковому сканері «іЕ33»

(Philips) з ЕКГ-синхронізацією, використовуючи фазований трансд'юсер із

частотою Р4-2 МГц.

При ТТЕ за допомогою В-режиму, з використанням загальноприйнятих

позицій та підходів до візуалізації структур серця, досліджували показники

30 структури та функції міокарда [1, 6, 106, 169]. Зокрема, з лівої парастернальної

позиції по довгій вісі вимірювали діаметр лівого передсердя (ЛП), товщину

міжшлуночкової перетинки (МШП) і задньої стінки (ЗС) ЛШ, КДР ЛШ

з наступним розрахуванням ММ ЛШ за кубічною формулою R. B. Devereux:

ММЛШ = 0,8 х {1,04 х (МШПd + КДР + ЗСd)³ – КДР ³} + 0,6,

де ММЛШ - маса міокарда ЛШ в грамах, МШПd і ЗСd – товщина

міжшлуночкової перетинки та задньої стінки ЛШ у кінці діастоли, КДР -

кінцево-діастолічний розмір ЛШ.

З чотирикамерної позиції ТТЕ визначали ОЛП, КДО, КСО ЛШ і ФВ ЛШ

за методом дисків (Simpson), що визначалася за формулою: ФВ ЛШ = (КДО-

КСО)/КДО×100 %. У 39 (47,5 %) пацієнтів при ехокардіографічному

дослідженні виявили зниження ФВ ЛШ менше 45 %. КДО та КСО ЛШ, ОЛП та

ММ ЛШ були індексовані за ППТ.

За допомогою імпульсно-хвильової допплерографії з чотирикамерної

позиції визначали максимальну швидкість ранньодіастолічного мітрального

кровоплину (амплітуду хвилі Е), передсердної систоли (амплітуду хвилі А) та

їх співвідношення (Е/А), час сповільнення потоку ранньодіастолічного

наповнення ЛШ (DT) [133], індекс функції міокарда ЛШ (індекс Теі) –

співвідношення суми періодів ізоволюмічного скорочення та розслаблення до

тривалості періоду вигнання з ЛШ (рис. 1.1) [102].

а) б)

Рис. 1.1. Вимірювання індексу функції міокарда ЛШ (індексу Теі) –

співвідношення суми періодів ізоволюмічного скорочення таі розслаблення до

тривалості періоду вигнання з ЛШ

31

За допомогою М-режиму з чотирикамерної позиції визначали систолічну

екскурсію латерального відділу кільця МК (MAPSE) (рис. 1.2) [116].

Рис. 1.2. Вимірювання систолічної екскурсії латерального відділу кільця

МК (MAPSE)

З метою оцінки систолічної та діастолічної функції ЛШ під час ТТЕ

застосовували режим імпульсно-хвильової ТД, що на відміну від традиційної

допплерографії призначена для характеристики міокардіальної стінки, що має

низьку частоту та високу амплітуду сигналів [30, 123, 145].

ТД використовували для дослідження поздовжної деформації міокарду,

яка переважно визначається скороченням субендокардіального шару, що

особливо чутливий до ішемії міокарда [120].

Застосовували як: імпульснохвильову (спектральну), так й і кольорову

ТД. Перша з них надавала можливість вибірково визначати низькошвидкісні

високочастотні рухи власне стінки міокарда. Допплерівський спектр руху

мітрального кільця представлявся основними трьома хвилями: піковою

систолічною (s), ранною (е′) і пізньої (а′) діастолічної (рис. 1.3).

Вважали ТД дуже корисною для ідентифікації субклінічної дисфункції

поздовжнього міокарда ЛШ з критичним АС.

Ця думка знаходить широке відображення в літературі. Так, показано, що

у хворих з АС зменшується екскурсія кільця мітрального клапана, в результаті

32

чого відбувається зниження швидкостей хвиль s, е′ і а′ на спектрограмі

імпульснохвильової ТД [90].

Рис. 1.3. Вимірювання систолічної (хвиля s), ранньодіастолічної (хвиля

е′) та пізньодіастолічної (хвиля а′) швидкостей руху латерального відділу

кільця мітрального

В іншому проведеному дослідженні в результаті багатофакторного

аналізу показано, що предикторами симптоматичного статусу пацієнтів з АС

можна вважати: вік, індексовану ПАО та поздовжню скоротливість міокарда

ЛШ, оцінену за допомогою ТД [161]. Хвилі е′ і а′ по аналогії з трансмітральним

кровоплином (Е і А) відображають ранньодіастолічне наповнення ЛШ та

систолу передсердь. Саме, співвідношення Е/е′ (рис. 1.4) відображає тиск

наповнення ЛШ у пацієнтів з АС [37].

Співвідношення Е/е’ за даними дослідження за участю 23 пацієнтів з АС,

чітко корелює з тиском заклинювання легеневих капілярів та з кінцево-

діастолічним тиском ЛШ [43].

На відміну від спектральної ТД, яка має кращу часову роздільну

здатність, але дозволяє вивчати лише один сегмент у даний момент часу,

обробка кольорових ТД-зображень може здійснюватися в автономному режимі

і дає можливість одномоментно здійснювати аналіз швидкісних показників та

параметрів деформації у багатьох сегментах міокарда та оцінювати глобальний

і регіональний функціональний стан ЛШ [90, 123, 151].

33

а) б)

Рис. 1.4. Визначення показника Е/е′ – співвідношення ранньої

діастолічної швидкості трансмітрального потоку (а) до ранньої діастолічної

швидкості руху мітрального кільця (б), оціненої за допомогою

імпульснохвильової ТД

ТД-візуалізація дозволяє визначити деформацію міокарда ЛШ і отримати

дані про її швидкість. Деформація міокарда визначається як зміна довжини по

відношенню до певної її одиниці упродовж серцевого циклу; швидкість

деформації є часовим похідним від деформації міокарда.

Ехокардіографічну оцінку систолічної і діастолічної функції міокарда

ЛШ за допомогою ТД до і після ПАК проведено в дослідженні за участю 23

пацієнтів із вираженим АС показано, що після оперативного втручання значно

зросли ранньодіастолічна, пізньодіастолічна та систолічна екскурсія кільця

мітрального клапана (р<0,05) [127]. Відмічалося суттєве поліпшення TД

параметрів у пацієнтів, яким було проведене ізольоване ПАК, тоді як серед

пацієнтів, що мали супутнє АКШ, значне поліпшення зазнала лише швидкість

систолічної екскурсії (p = 0,03).

Під час ТТЕ морфофункціональний стан АК досліджували з таких

позицій: ліва парастернальна по короткій вісі на рівні АК, ліва парастернальна

по довгій осі, апікальна п’ятикамерна, субкостальна по короткій осі на рівні

АК. У В-режимі досліджували рухливість, кількість стулок, ступінь їх

кальцинозу. Згідно з рекомендаціями Американського та Європейського

34 ехокардіографічних товариств виконували кількісну оцінку важкості АС [31].

Виражений АС, що є показанням для ПАК, діагностували за такими

критеріями: ПАО <1,0 см2, індекс ПАО <0,6 см2/м2, середній градієнт тиску на

АК >40 мм рт. ст., швидкість кровотоку >4 м/с (рис. 1.5) [31, 84, 114, 128].

Двостулковий АК був діагностований у 9 пацієнтів (10,9 %).

Рис. 1.5. Різко стенозований кальцинований АК (макроскопічний

препарат)

Вимірювання ПАО за допомогою допплерехокардіографії базувалося на

рівнянні безперервності потоку. Отримані результати індексували на площу

поверхні тіла. У деяких випадках, наприклад, при фібриляції передсердь або

зниженні серцевого викиду альтернативою допплерівському методу було

планіметричне визначення ПАО (метод прямої візуалізації). В таких випадках

використовувалась новітня технологія планіметричного вимірювання ПАО -

тривимірна ехокардіографія (рис. 1.6) [5, 122, 124].

Тривимірна реконструкція у режимі реального часу має низку очевидних

переваг порівняно з двовимірною візуалізацією. Це, зокрема, можливість

відтворити клапанні структури в пірамідальному об’ємі, візуалізувати їх

анатомічну структуру та визначити просторову орієнтацію [61, 156].

У підсумку оптимізується топічна та морфологічна діагностика серцевих

структур. Програма дозволяє також виконувати різноманітні планіметричні

виміри, збільшити кількість зображень та інформативність обстеження.

35

а) б)

Рис. 1.6. Тривимірна реконструкція ПАО (а) і вимірювання площі отвору

за допомогою тривимірної ехокардіографії (б)

Вимірювання ПАО за допомогою тривимірної ехокардіографії виявилося

точнішим ніж при використанні традиційної двовимірної ехокардіографії, що

було показано у раніше проведеному дослідженні з участю 71 пацієнта з АС

[89].

Тривимірна ТТЕ має також перспективу щодо вимірювання об’ємів ЛШ

(рис. 1.7) [65]. Наголосимо, що використання двовимірної ТЕЕ (методи

Teichholz, Simpson) для вимірювання об’ємів ЛШ може мати певні обмеження,

зумовлені наявністю зон асинергії, поганою візуалізацією верхівки ЛШ,

неможливістю оцінки сегментарних розладів передньоперетинкової та задньої

стінок ЛШ біплановими методами.

Рис. 1.7. Вимірювання об’ємів ЛШ методом тривимірної ТЕЕ

36

Натомість, визначення об’ємів ЛШ за допомогою тривимірної ТЕЕ не

залежить від геометричних варіантів форми ЛШ та площини візуалізації.

Результати раніше опублікованих досліджень продемонстрували, що

вимірювання ПАО за допомогою тривимірної ТЕЕ чітко корелює з даними

радіонуклідної комп’ютерної томографії та магнітно-резонансної візуалізації

серця [17, 88, 99].

За допомогою постійнохвильової допплерографії вимірювали піковий та

середній градієнт тиску між аортою та ЛШ (Δр). Визначали наявність та

оцінювали ступінь супутньої регургітації на аортальному, мітральному та

трикуспідальному клапанах [103, 104]. У 69 обстежуваних була виявлена

аортальна недостатність І ступеня (84 %), у 79 – МНд невеликого ступеня

(96,3 %), у 55 – ТНд невеликого ступеня (67 %), у 4 - ТНд помірного ступеня

(3,6 %). Проводили вимірювання пікового Δр регургітації на трикуспідальному

клапані з наступним обчисленням систолічного тиску в легеневій артерії

(СТЛА).

1.1.5. Коронароангіографія

Коронароангіографію здійснювали з допомогою двопланової

рентгенівської ангіографічної системи з плоскими детекторами «Axiom Artis

dBC» («Siemens»). Коронароангіографія виконувалася до оперативного

втручання з метою визначення показань до АКШ. На підставі даних

коронарографії робили висновок про: тип коронарного кровообігу; кількість

уражених судин та характер ураження судин (стеноз, субтотальний стеноз,

оклюзія).

Коронароангіографія проводилась за стандартною методикою. Пацієнта

укладали на операційний стіл, накладали ЕКГ-електроди на кінцівки

(прекардіального електроди також повинні бути під рукою у разі потреби).

Після обробки місця пункції і виділення його стерильною білизною

здійснювали місцеву анестезію в точці пункції артерії і під кутом 45°,

37 пунктували артерію. По досягненні струменя крові з павільйону в пункційну

голку вводили провідник 0,038 чи 0,035 дюйма, голку витягували і в посудину

встановлювали інтродюсер. Потім зазвичай вводили 5000 ОД гепарину

болюсно або систему постійно промивали гепаринізованим ізотонічним

розчином натрію хлориду.

В інтродюсер вводили катетер (використовували різні типи коронарних

катетерів для лівої і правої коронарних артерій), його просували під

флюороскопічним контролем до цибулини аорти і під контролем АТ з куприка

катетера катетеризували гирла коронарних артерій. Розмір (товщина) катетерів

коливався в діапазоні від 4 до 8 F (1 F = 0,33 мм) залежно від доступу: при

стегновому використовували катетери 6-8 F, при радіальному - 4-6 F. За

допомогою шприца з РКВ 5-8 мл, вручну контрастували селективно ліву та

праву коронарну артерії в різних проекціях, використовуючи краніальну і

каудальну ангуляції, намагаючись візуалізувати всі сегменти артерії і їх гілки.

У разі виявлення стенозів виконували зйомку в двох ортогональних

проекціях для більш точної оцінки ступеня і ексцентричності стенозу: якщо

в лівій коронарній артерії, зазвичай - у правій передній косій проекції або

прямої (так краще контролюється стовбур лівої коронарної артерії), у правій

коронарній артерії - у лівій косій проекції.

Тип кровопостачання серця визначається тим, яка артерія утворює задню

нисхідну гілку: приблизно в 80 % випадків вона відходить від правої

коронарної артерії - правий тип кровопостачання серця, в 10 % - від огинаючої

артерії- лівий тип кровопостачання і в 10 % - від правої коронарної і згинаючої

артерії - змішаний або збалансований тип кровопостачання [96].

Гемодинамічно значущим стенозом вважали стенозування ≥50 % просвіту

коронарної артерії.

У 27 пацієнтів виявили гемодинамічно вагоме атеросклеротичне

ураження коронарних судин: у 5 - односудинне, у 8 – двосудинне, у 14 –

ураження трьох коронарних артерій. У двох пацієнтів раніше здійснювали

стентування коронарних артерій, в одного - стентування ниркової артерії.

38

В індивідуальні реєстраційні карти вносили анамнестичні дані,

інформацію про супутні хвороби, результати лабораторних досліджень, дані

ЕКГ, ТТЕ, коронароангіографії.

1.2. Протезування аорального клапана з і без аортокоронарного

шунтування

До операції проводили оцінку всього спектру медикаментів, що

отримували пацієнти тривалий час, особливо антиагреганти, антикоагулянти,

β-блокатори, антагоністи кальція. З метою профілактики інтраопераційної і

післяопераційної кровотеч, аспірин і клопідогрель відміняли за 5-7 днів до

операції, на цей час хворим призначали фракціонований гепарин. Ризик

анестезії оцінювали за шкалою ASA. Премедикацію здійснювали

з урахуванням вихідного стану. При нaдхoджeнні пaцієнтa в oпeрaційну,

вcтaнoвлювaли пeрифeричну вeнoзну лінію, кoнтрoль caтурaції, мoнітoрувaння

EКГ в VI cтaндaртних відвeдeннях з aнaлізoм ceгмeнтa ST. Всі операції

виконувалися з використанням багатокомпонентної анестезії. Штучну

вентиляцію легень проводили по напівзакритому контуру киснево-повітряною

сумішю (FiO2 – 40-70 %) апаратом «Dräger» («Siemens») в режимі

нормовентиляції, під контролем газового складу артериальної та венозної крові

нa гaзoaнaлізaтoрі. Дихaльний oбcяг cтaнoвив 8 - 10 мл/кг, чacтoтa пoдиху − 8-

10 пoдихів у 1 хв. Для ввeдeння в aнecтeзію викoриcтoвувaвcя тіoпeнтaл нaтрію

в дoзі 1,7±0,4 мг/кг внутрішньoвeннo з oднoчacнoю пoдaчeю в дихaльний

кoнтур aпaрaтa штучної вентиляції легень ceвoфлурaнa 4 oб % нa cпoнтaннoму

пoдиху. Рeлaкcaцію для інтубaції трaхeї зaбeзпeчувaли піпeкурoнієм брoмідoм

у дoзі 0,08 мг/кг. Піcля ввeдeння гіпнoтикa й рeлaкcaнту, вcі oпeруємі хвoрі

внутрішньoвeннo oдeржувaли фeнтaніл.

Після виконання доступа і підготовки до підключення апарату штучного

кровообігу виконувалася канюляція висхідної аорти, венозний дренаж

здійснювався за допомогою введення в праве передсердя однієї двухступеневої

39 венозної канюлі. Штучний кровообіг виконували за загальноприйнятими

методиками на апараті System 1 «Terumo» з використанням мембраних

оксигенаторів Affinity (Medtronic), Quadrox (Maquet). Викoриcтoвувaлиcя

cиcтeми кoнтрoлю тиcку, тeмпeрaтури, нaявнocті пoвітря в мaгіcтрaлях, рівня

в рeзeрвуaрaх. Перфузію здійснювали в умовах помірної гіпотермії (t °С

у середньому - 32,3±0,2 °С). Oхoлoджeння й зігрівaння циркулюючoї крoві

прoвoдилocя зa дoпoмoгoю тeплooбмінників «Gambro». Після відновлення

серцевої діяльності зігрівання хворого виконувалося до 37-37,6 °С

у стравоході. Після завершення екстракорпорального кровообігу весь об’єм

крові, що залишився в оксигенаторі, повертали в хворого. Активований час

згортання контролювався за домомогою апарата «ACT-plus» Medtronic.

Системий артеріальний тиск під час ШК підтримували на рівні 70-80 мм.рт.ст.,

центральний венозний тиск на рівні 0-5 мм. рт. ст. Для нейтралізації гепарина,

після ШК вводили розчин протаміна сульфат з розрахунку 1,5-2:1. Eлeктричнa

фібриляція здійcнювaлacя зa дoпoмoгoю aпaрaтa зміннoгo cтруму («Shtocer»).

Всі операції ПАК з або без АКШ виконували хірургічним доступом через

серединну стернотомію. 74 включеним у дослідження пацієнтам був

імплантований переважно механічний протез St. Jude, 8 - біологічний протез

Edwards Perimount. У 27 хворих заміна клапана була здійснена одночасно

з АКШ: у 12 - із встановленням одного, 16 - двох, 6 – трьох шунтів. Вибір

місця анастомоза завжди набагалися здійснити дистальніше

атеросклеротичного ураження. Дистальні анастомози накладали безперервним

обвівним швом спеціально виготовленою двуголковою ниткою "Prolene" 7/0

фірми "Ethicon". Застосовувалися спеціалізовані інструменти для

мікрошовного матеріалу фірмы "Aesculap" або "Martin".

У 4 випадках пацієнтам із помірною ТНд була також здійснена пластика

за de Vega. У двох пацієнтів виконували ендартеректомію лівої внутрішньої

сонної артерії.

Після стабілізації гемодінаміки завершували штучного кровообігу,

видаляли канюлі з аорти і правих відділів серця. Інактивацію гепаріна

40 проводили протаміном із розрахунку 1 мг протаміна на 70-100 ОД гепарина.

Потім виконували гемостаз, дренування порожнини перікарда, переднього

средостіння і за необхідності плевральних порожнин. Імплантували тимчасові

електроди для зовнішньої електростимуляції серця. Проволочними швами

виконували остеосинтез, а потім пошарово зшивали операційну рану.

Після операції пацієнти знаходилися у відділенні інтенсивної терапії, де

проводилася симпатоміметична підтримка, відновлення об’єму циркулюючої

крові, корекція рівня гемоглобіна та електролітного баланса. Усім пацієнтам

після операції проводили курс антибіотикотерапії цефалоспоринами протягом

5-7 днів з моменту операції.

1.3. Статистична обробка

Статистичну обробку матеріалу виконували за допомогою пакету

прикладних програм Statistica v. 5.0. Кластеризація здійснювалася за

принципом типологічного групування по окремих контингентах пацієнтів і

клінічної симптоматики. Стратегія аналізу матеріалів дослідження повністю

узгоджувалася з класичними твердженнями доказової медицини.

Оскільки розподіл більшості параметричних показників не відповідав

нормальному розподілу (відповідно до критерію Шапіро-Вілкса), то їх

описували за медіаною (нижній-верхній квартилі), й порівнювали за

допомогою критерію Манна-Вітні, в окремих випадках застосовували

односторонній критерій Фішера.

При порівнянні якісних характеристик (таблиці частот) застосовували

критерій χ2. Багатофакторний аналіз проводили методом дискримінантного

аналізу. Використовували також множинні регресії.

Відмінності вважали статистично значущими при значеннях р<0,05.

Проводили обчислення прогностичних коефіцієнтів за методом Вальда-

Гублера-Генкіна. Визначали порогові точки для можливих предикторів

вираженості динаміки iММ, перевищення яких забезпечувало прогнозування

41 динаміки ММ. Відношення шансів вираженої динаміки ІММ і 95 % довірчий

інтервал для нього розраховували з допомогою програми NCSS-PASS.

1.4. Клінічні характеристики хворих

При проведенні оцінювання вихідних клінічних характеристик у 82

пацієнтів із АС з і без ішемічної хвороби серця, відібраних для операції ПАК,

група пацієнтів із супутнім атеросклерозом коронарних артерій

характеризувалася більш старшим віком: медіана віку 69 (квартилі 63-77)

проти 60 (55-68) років (р<0,01). Першу групу склали 55 пацієнта (67,1 %) –

з ізольованим АС. Другу – 27 пацієнтів (32,9 %) – з АС у поєднанні з ІХС і

стенозуючим атеросклерозом вінцевих артерій.

Вже перші результати аналізу показали, що група пацієнтів із супутнім

атеросклерозом коронарних артерій характеризувалася більш старшим віком.

Водночас, не було виявлено відмінностей між порівнюваними групами за

ґендерною структурою, ППТ та ІМТ (табл. 1.1) [11].

Таблиця 1.1

Демографічні та антропометричних показники у двох групах

пацієнтів з ізольованим АС та у поєднанні з коронарним атеросклерозом

Показники АС з ІХС

(n=27)

Ізольований АС

(n=55) P

Вік, років 69 (63-77) 60 (55-68)* <0,01

Чоловіки 15 (55,6 %) 35 (63,6 %) >0,05

Жінки 12 (44,4 %) 20 (36,4 %) >0,05

ППТ, м2 1,95 (1,84-2,05) 1,93 (1,87-2,08) >0,05

ІМТ, кг/м2 28,1 (25-32,3) 27,2 (25-32,9) >0,05

* Медіана (нижній-верхній квартилі)

42

У пацієнтів із супутнім стенозуючим коронарним атеросклерозом

вірогідне частіше (р<0,05) спостерігали артеріальну гіпертензію ІІ-ІІІ ступеня,

стенокардію напруги ІІІ-IV ФК, а також супутній цукровий діабет (табл. 1.2).

У той же час порівнювані групи суттєво не відрізнялися за частотою

перенесеного ревматизму, інсульту, випадків легеневої гіпертензії (р>0,05).

Таблиця 1.2

Частота супутніх хвороб та дані анамнезу у двох групах пацієнтів

Супутні хвороби АС з ІХС (n=27) Ізольований АС

(n=55) Р

Артеріальна гіпертензія 24 (88,9 %) 36 (65,4 %) <0,01

АГ І ступеня 1 (3,7 %) 4 (7,3 %)

АГ ІІ ступеня 18 (66,7 %) 28 (50,9%)

АГ ІІІ ступеня 5 (18,5 %) 4 (7,3 %)

СН IIA стадії 18 (66,7 %) 43 (78,2 %) >0,05

СН IIБ стадії 9 (33,3 %) 12 (21,8 %)

Кількість хворих без

перенесеного ІМ 25 (92,6 %) 53 (96,4 %) >0,05

Кількість хворих із

перенесеним ІМ

із зубцем Q

2 (7,4 %) 2 (3,6 %)

Стенокардія напруги (ФК) 26 (96,3 %) 23 (41,8 %) <0,01

ІІ ФК 9 (33,3 %) 17 (30,9 %)

ІІІ ФК 16 (59,3 %) 6 (10,9 %)

ІV ФК 1 (3,7 %) 0 (0 %)


цукровим діабетом 7 (25,9 %) 5 (9,1 %) <0,05

43

Продовж.табл.1.2


легеневою гіпертензією 26 (96,3 %) 52 (95 %) >0,05


ревматизмом в анамнезі 4 (14,8 %) 10 (18,2 %) >0,05

ГПМК / ТІА 2 (7,4 %) 3 (5,4 %) >0,05

р>0,05 – незначущі відмінності

При порівнянні досліджуваних груп за структурно-функціональними

особливостями міокарда у пацієнтів з ізольованим АС вірогідно більшими

(р<0,05) виявилися КДР та КДО ЛШ, а також індекс КДО (табл. 1.3).

Привертало увагу те, що медіана ФВ ЛШ була нижчою в групі хворих із

ізольованим АС, ніж у пацієнтів із супутнім коронарним атеросклерозом.

Таблиця 1.3

Показники передопераційного електро- і ехокардіографічного

обстеження у порівнюваних групах

Показники АС з ІХС (n=27) Ізольований АС

(n=55)

Р

PQ, c 0,18 (0,165-0,2) 0,17 (0,16-0,19)* >0,05

QRS, c 0.1 (0.1-0.1) 0.1 (0.1-0.1) >0,05

QTc, c 0.43 (0.4-0.45) 0.43 (0.42-0.46) >0,05

ЧСС, за хв. 70 (64-85) 75 (67-85) >0,05

КДР, см 5,0 (4,3-5,4) 5,2 (4,9-5,8) <0.05

КСР, см 3,4 (3,0-4,3) 4,1 (3,2-4,9) >0,05

КДО, мл 118 (86-143) 132(112-165) <0,05

КСО, мл 47 (35-83) 73 (40-116) >0,05

ФВ, % 58 (32-63) 41 (30-63) >0,05

Індекс КДО мл/м2 60 (50-72) 71 (58-83) <0.05

44


Індекс КСО, мл/м2 25 (18-46) 36 (21-58) >0,05

ОЛП, мл 78 (70-94) 83 (70-116) >0,05

Індекс ОЛП, мл/м2 42 (36-47) 43 (36-56) >0,05

МШП, мм 1,3 (1,2-1,5) 1,3 (1,2-1,5) >0,05

ЗСЛШ, мм 1,25 (1,2-1,4) 1,3 (1,2-1,4) >0,05

іММЛШ, г/м2 137 (123-176) 156 (124-199) >0,05

Δрпік АК, мм рт. ст. 93 (73-106) 96 (80-120) >0,05

Δрсер АК, мм рт. ст. 54 (43-70) 59 (46-74) >0,05

ПАО, см2 0,8 (0,5- 0,8) 0,8 (0,6-0,9) >0,05

Індекс ПАО, см2/м2 0,37 (0,3-0,45) 0,38 (0,26-0,45) >0,05

Е/А, од. 0,95 (0,65-2,2) 1,2 (0,7-2,1) >0,05

DT, мс 21 (175-265) 197 (162-289) >0,05

IVRT, мс 99 (85-106) 87 (75-112) >0,05

Е, см/с 81 (60-103) 87 (69-105) >0,05

А, см/с 82 (52-97) 79 (44-100) >0,05

е’, см/с 4,5 (4,2-5,6) 4,8 (4,1-5,7) >0,05

Е/е’, од. 17 (14-20) 18 (15-20) >0,05

MAPSE, мм 8.1 (6.7-8.6) 7.8 (6.7-8.9) >0,05

s медіальна, см/с 4.8 (3.7-5.7) 3.8 (3.4-5.5) >0,05

s латеральна, см/с 6.5 (5.1-7.7) 5.9 (4.8-7.3) >0,05

індекс Теі, од. 0,5 (0,43-0,59) 0,55 (0,4-0,66) >0,05

СТЛА, мм рт. ст. 45 (41-60) 48 (40-60) >0,05

* Медіана (нижній-верхній квартилі), р>0,05 – незначущі відмінності

Водночас за показниками ЧСС, тривалості інтервалів PQ, QT, комплексу

QRS, товщини стінок ЛШ, іММ ЛШ, розмірів ЛП, параметрами діастолічної

дисфункції ЛШ та СТЛА не було виявлено значущих відмінностей.

45

У пацієнтів другої групи спостерігали вирогідно нижчі показники

швидкості клубочкової фільтрації за формулами Кокрофта-Голта і MDRD, що

свідчило про більш виражене погіршення функції нирок (табл. 1.4). Водночас,

відмінності вмісту калію, креатиніну та загального білірубіну у порівнюваних

групах не були значущими [11]. Безумовно, оцінка клінічних характеристик

пацієнтів з АС має принципове значення при визначенні показань до операції

ПАК та відповідності критеріїв скерування для операції ПАК з такими, які

наведено в діючих рекомендаціях.

Таблиця 1.4

Деякі лабораторні показники у передопераційному періоді

в групах пацієнтів із ізольованим АС та АС

у поєднанні з коронарним атеросклерозом

Лабораторні показники АС з ІХС (n=27) Ізольований АС

(n=55)

Р

Швидкість клубочкової

фільтрації, за Кокрофтом-

Голтом, мл/хв.

62 (49-84) 72 (63-98)* <0,05


фільтрації, MDRD,

мл/хв/1,73м2

56 (49-68) 63 (52-77) <0,05

Креатинін, мкмоль/л 98 (93-117) 96 (81-120) >0,05

Білірубін, мкмоль/л 24 (13-39) 17 (13-27) >0,05

Гемоглобін, г/л 101 (88-110) 102 (91-112) >0,05

Лейкоцити, 10⁹/л 14 (11-16) 14 (11-16) >0,05

Калій, ммоль/л 4,5 (4,2-4,8) 4,4 (3,9-4,7) >0,05

* Медіана (нижній-верхній квартилі), р>0,05 – незначущі відмінності

Медіана показника ПАО 0,8 см2 в обох порівнюваних групах відповідає

поняттю «критичного» АС [31]. Крім ПАО, про вираженість клапанної

46 патології та її часту декомпенсацію свідчать середній Δp >40 мм рт. ст. і

знижена у багатьох пацієнтів ФВ ЛШ. Наголосимо, що показники Δp на АК та

ПАО, визначені допплерівським методом, знижуються і перестають

відображати важкість стенозу по мірі зниження ФВ ЛШ. НПНГ АС [31, 128] на

фоні зниженої ФВЛШ був виявлений у шести з обстежених нами пацієнтів.

Згідно з існуючими рекомендаціями, якщо знижена ФВ ЛШ спричинена

надмірним післянавантаженням, після хірургічного втручання можна очікувати

на істотне покращення скоротливої функції ЛШ [31]. Але доцільність ПАК до

кінця не визначена у випадку, якщо систолічна дисфункція ЛШ спричинена

перенесеним ІМ або кардіоміопатією. В останньому випадку може бути

рекомендована стрес-ехокардіографія з низькими дозами (до 20 мг/кг/хв)

добутаміну з метою диференціальної діагностики істинного АС та

псевдостенозу АК та визначення контрактильного резерву (КР). Пацієнти

з малим КР (збільшення ударного об`єму менш ніж на 20 % під час стрес-

ехокардіографії мають більшу операційну смертність (22-33 %), ніж ті, що

мають достатній запас “резервного потоку” (5-8 %) [141]. Переважно ці

пацієнти характеризуються НП НГ АС із систолічною дисфункцією ЛШ і

стенозуючим атеросклерозом вінцевих артерій [119].

Водночас, у французькому багатоцентровому дослідженні хворі з НПНГ

АС без КР мали такі ж добрі результати щодо поліпшення ФВ ЛШ і пізнього

виживання, як й пацієнти з “резервним потоком” [144]. Сукупний аналіз

наявних даних свідчить про те, що оцінка резерву потоку ЛШ під час стрес–

ехокардіографії дозволяє визначити операційний ризик, але не є

інформативною щодо прогнозу відновлення функції ЛШ та поліпшення

симптоматичного статусу. Отже, відсутність КР ЛШ не повинна бути

підставою для невиконання ПАК.

Крім симптомів, ехокардіографічних параметрів та супутніх хвороб,

у пацієнтів із АС об’єм запланованої операції сильно залежить також від

наявності стенозуючого атеросклерозу вінцевих артерій. Виявлення уражень

коронарних артерій під час коронароангіографії (обов’язкового елементу

47 передопераційного обстеження хворих з АС) визначає потребу у здійсненні

АКШ паралельно з ПАК. З іншого боку, у пацієнтів, які готуються до

реваскуляризаційного втручання з огляду на ангінозні болі або перенесений

ІМ, нерідко діагностують супутній АС, що в свою чергу свідчить про

необхідність поєднання операції АКШ з ПАК.

Отримані дані свідчать про певний дисонанс між клініко-

ехокардіографічними характеристиками важкості АС, симптомами та

різноманітною супутньою патологією. Характеристика об’ємів і ФВ ЛШ

у порівнюваних групах свідчила про більшу вираженість ураження серця

у пацієнтів з ізольованим АС, які переважно скеровувалися в кардіохірургічну

клініку на пізніх етапах еволюції вади серця. Натомість, у пацієнтів з АС і

супутнім коронарним атеросклерозом вада здебільшого виявлялася та

коригувалася раніше, що було зумовлено вираженішими клінічними проявами

(насамперед, стенокардією) та частішим виявленням супутньої патології,

зокрема, артеріальної гіпертензії, цукрового діабету і дисфункції нирок. Утім,

пацієнти з супутнім коронарним атеросклерозом були в середньому майже на

10 років старшими, ніж такі з ізольованим АС.

У подібному, нещодавно здійсненому дослідженні Cleveland Clinic

у США група пацієнтів з АС і супутнім атеросклеротичним ураженням

коронарних артерій також характеризувалася старшим віком і більш частим

виявленням хронічних супутніх хвороб, у тому числі системного атеросклерозу

і анемії. Але в цій групі спостерігали також більш виражену систолічну

дисфункцію ЛШ, що непрямо свідчило про більш ранні терміни виконання

ПАК у пацієнтів з ізольованим АС [33].

Певним обмеженням нашого дослідження стали його «зрізовий»

характер та включення лише пацієнтів, відібраних для хірургічного лікування

АС та ІХС. Втім, отримані дані дозволили оцінити за умов реальної клінічної

практики відповідність критеріїв скерування хворих для ПАК існуючим

стандартам. Крім того, варто наголосити, що лише у п’яти випадках пацієнтам

було з різних причин відмовлено в кардіохірургічному втручанні.

48

Висновки до розділу

1. Група пацієнтів з АС і супутнім коронарним атеросклерозом

характеризувалася старшим віком, частою наявністю стенокардії та іншої

супутньої патології. В той же час, у пацієнтів з ізольованим АС спостерігали

більш виражені структурно-функціональні зміни ЛШ, зумовлені власне вадою

серця.

2. Отримані результати відображають значну невідповідність між

реальною практикою ведення пацієнтів з АС та існуючими узгодженими

рекомендаціями. Характеристика об’ємів і ФВ ЛШ свідчить про більшу

вираженість ураження серця у пацієнтів з ізольованим АС, які переважно

скеровувалися в кардіохірургічну клініку на пізніх етапах еволюції вади серця.

Натомість, у пацієнтів з АС і супутнім коронарним атеросклерозом вада

здебільшого виявлялася і коригувалася раніше, що було зумовлено

вираженішими клінічними проявами (насамперед, стенокардією) та частішим

виявленням супутньої патології.

Результати першого розділу дисертаційного дослідження опубліковано:

1. Клінічна та ехокардіографічна характеристика пацієнтів

з аортальним стенозом залежно від наявності атеросклерозу вінцевих артерій /

Понич Н. В., Жарінов О. Й., Єпанчінцева О. А., Тодуров Б. М. // Український

кардіологічний журнал. – 2016. – № 3. – С. 22–28.

2. Сучасні методи діагностики та прогнозування результатів

хірургічної корекції аортального стенозу / Тодуров Б. М., Понич Н. В.

Єпанчінцева О. А., Жарінов О. Й. // Кардіохірургія та інтервенційна

кардіологія. – 2015. – № 3. – С. 29–38.

3. Оцінювання структури і функції лівого шлуночка при серцево–

судинних захворюваннях методом тривимірної ехокардіографії / Логвінов Я.

М., Понич Н. В., Єпанчінцева О. А., Жарінов О. Й., Тодуров Б. М. //

Український кардіологічний журнал. – 2010. – № 2. – С. 81–88.

49

4. Павлюк В. І. Аортальний стеноз / Павлюк В. І., Жарінов О. Й.,

Понич Н. В. // Кардіохірургія та інтервенційна кардіологія. – 2014. – № 2. –

С. 9–16.

5. Іванів Ю. А., Орищин Н. Д., Понич Н. В. Розділ 28.

Ехокардіографія клапанного апарату серця. Функціональна діагностика:

підручник; за ред. О. Й. Жарінова, Ю. А. Іваніва, В. О. Куця. – К.: Четверта

хвиля, 2017. – С. 506–563.

50

РОЗДІЛ 2

ЗМІНИ СТРУКТУРНО-ФУНКЦІОНАЛЬНОГО СТАНУ ЛІВОГО

ШЛУНОЧКА У ПАЦІЄНТІВ ІЗ КРИТИЧНИМ АОРТАЛЬНИМ СТЕНОЗОМ

ПІСЛЯ ПРОТЕЗУВАННЯ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА

Важкий АС розглядається в сучасних настановах як безальтернативне

показання до ПАК, оскільки без операції формується дисфункція ЛШ, швидко

прогресують симптоми СН, a середня тривалість життя після її виникнення не

перевищує двох років [32, 55]. Надмірне перевантаження тиском при АС веде

до підвищення систолічної напруги на стінку ЛШ, що призводить до її

концентричної гіпертрофії, яка дозволяє тривало підтримувати адекватну

насосну функцію ЛШ [134]. Але компенсаторні можливості ЛШ поступово

вичерпуються і, як наслідок збільшення післянавантаження та відносної

коронарної недостатності, виникає систолічна дисфункція ЛШ [150].

Поява систолічної дисфункції ЛШ асоціюється з гіршим виживанням

після ПАК порівняно з пацієнтами зі збереженою ФВ ЛШ [165]. Незважаючи

на це, навіть при НПНГ АС, який може формуватися у пацієнтів із зниженою

ФВ ЛШ, операція ПАК забезпечує краще довготермінове виживання [53, 108,

137]. Втім, у реальній клінічній практиці лише менш ніж третина пацієнтів із

зниженою ФВ ЛШ скеровуються на операцію ПАК [137].

Заміна АК дозволяє розраховувати на швидке зменшення

післянавантаження та зворотнє ремоделювання ЛШ [36]. Здатність до

відновлення ФВ ЛШ після операції ПАК, перебіг післяопераційного періоду і

прогноз виживання хворих можуть залежати не лише від власне

міокардіальних факторів, а й від супутніх хвороб [80]. Аналіз факторів, від

яких залежить відновлення насосної функції серця, має велике значення для

прогнозування результатів операції та оптимізації відбору пацієнтів для ПАК.

Відтак, основною метою цього розділу була оцінка клініко-

ехокардіографічних предикторів покращення систолічної функції серця

у пацієнтів із АС і зниженою ФВ ЛШ після ПАК [2].

51

Для виконання поставлених цілей, в одноцентрове проспективне

дослідження включили 72 послідовно обстежених пацієнтів, у тому числі

52 чоловіків і 20 жінок з вираженим АС і систолічною дисфункцією ЛШ (ФВ

ЛШ менше 45 %), відібраних для ПАК з або без АКШ. Медіана віку становила

62 (нижній-верхній квартилі 34-79) роки.

У 27 (37,5 %) пацієнтів відмічалося ожиріння різного ступеня важкості.

У 15 пацієнтів (20,8 %) була наявна стабільна стенокардія напруги ІІ ФК,

22 (30,56 %) – ІІІ ФК, 1 (1,39 %) – IV ФК за класифікацією Канадського

кардіоваскулярного товариства, у 10 (13,9 %) - післяінфарктний кардіосклероз

(перенесений ІМ в терміни від 3 місяців до 13 років). Серед обстежуваних

у 5 (6,9 %) реєстрували підвищення АТ І ступеня, у 36 (50 %) – ІІ ступеня,

в 6 (8,3 %) – ІІІ ступеня за класифікацією Європейського товариства

з артеріальної гіпертензії (2013). Ознаки хронічної СН виявили в усіх

72 пацієнтів, серед них у 46 (63,9 %) - ІІА і 26 (36,1 %) - ІІБ стадії за

класифікацією М.Д. Стражеска і В.Х. Василенка. Чотири хворих (5,6 %)

перенесли раніше ГПМК або транзиторну ішемічну атаку. Цукровий діабет 2-

го типу діагностували у 10 пацієнтів (13,9 %). Медіана рівня загального

холестерину склала 4,9 (квартилі 4,24-5,55) ммоль/л, креатиніну – 99,6 (92-

121,5) мкмоль/л, калію – 4,4 (3,95-4,8) ммоль/л. Ревматизм в анамнезі був

зареєстрований у 13 пацієнтів (18,1 %), двостулковий АК – у 6 (8,3 %).

У 21 обстежених (29,2 %) була діагностована фібриляція передсердь.

Усім пацієнтам до операції здійснили комплексне клініко-лабораторне та

інструментальне дослідження, яке обов’язково включало ТТЕ і

коронароангіографію, методика проведення яких була детально описана

в першому розділі.

Критичний АС із середнім градієнтом тиску > 40 мм рт. ст. спостерігався

у 63 пацієнтів (87,5 %), тоді як НПНГ АС із середнім градієнтом тиску на АК <

40 мм рт. ст. [32, 138] на фоні зниженої ФВ ЛШ був виявлений у 9 пацієнтів

(12,5 %).

52

На коронароангіографії у 32 пацієнтів виявили атеросклеротичне

ураження коронарних судин: у 5 – односудинне, у 11– двосудинне, у 16 –

ураження трьох коронарних артерій, з яких гемодинамічно вагоме (більше

50 %) у 21 пацієнта (29,2 %).

Пацієнтам переважно імплантували механічний протез St. Jude, у двох

випадках – біологічний протез Edwards Perimount. Медіана інтраопераційного

перетискання аорти складала 56, 5 (квартилі 45-75) хвилин, штучного

кровообігу – 93 (71-113, ) хвилини. У 21 (29,2 %) пацієнта ПАК поєднувалося

з АКШ. Летальність під час оперативного втручання та перебування пацієнта

в клініці після операції склала 0 %.

У ранньому післяопераційному періоді (протягом 1 тижня після операції

ПАК) усім пацієнтам виконували повторну ТТЕ. Функцію протеза оцінювали

відповідно до рекомендацій Американського та Європейського

ехокардіографічних товариств [138, 176]. У 17 обстежуваних виявили

парапротезну недостатність І ступеня (23,6 %). Залежно від динаміки ФВ ЛШ

пацієнтів ретроспективно поділили на дві групи: у 48 (66,7 %) пацієнтів ФВ

ЛШ після операції підвищилась більше ніж на 30 %, а в 24 (33,3 %) – менше

ніж на 30 % (рис.2.1) [10].

Рис. 2.1. Ретроспективний поділ пацієнтів на групи залежно від приросту

ФВ ЛШ

53

Група пацієнтів, у яких ФВ ЛШ після операції зросла більше ніж на 30 %,

характеризувалася меншим ІМТ (табл. 2.1) [10].

Таблиця 2.1

Основні демографічні та антропометричні показники у групах

пацієнтів із різним приростом ФВ ЛШ після операції ПАК

Показники

Відносний приріст ФВ ЛШ після

операції ПАК P

<30 % (n=24) ≥ 30 % (n=48)

Вік, років 63 (56-73,5) 60 (54-66) >0,05

Чоловіки (n, %) 17 (70,8 %) 35 (72,9 %) >0,05

Жінки (n, %) 7 (29,2 %) 13 (27,1 %)

ІМТ, кг/м2 30,9 (26,9-33,1) 26,5 (23,1-31,2) <0,05

р>0,05 – незначущі відмінності

Тоді як у пацієнтів з більшим ІМТ приріст ФВ ЛШ був менше ніж на

30 %. При ожирінні, головним чином, порушується фосфоліпідний обмін.

У пацієнтів із більшим приростом ФВ ЛШ значнішими були вихідні

прояви CН (рис. 2.2).

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

приріст ФВ ЛШ > 30% приріст ФВ ЛШ < 30%

54,2

83,3

45,8

16,7

СН ІІАСН ІІБ

Рис. 2.2. Прояви CН у порівнюваних групах залежно від приросту ФВ

ЛШ

54

Тоді як у пацієнтів із більшим ІМТ приріст ФВ ЛШ був менше ніж на

30 %. При ожирінні, головним чином, порушується фосфоліпідний обмін.

Дистрофічні зміни серцевого м’язу виникають в результаті заміщення м’язевої

тканини ліпідною. Крім того, при ожирінні збільшується об’єм циркулюючої

крові, що викликає перевантаження камер серця, а це, в свою чергу, сприяє

розвитку діастолічної, систолічної дисфункції ЛШ та появі ознак СН [70, 163,

166]. Значущих вікових та гендерних відмінностей у порівнюваних групах не

виявили.

Дещо рідше у цих пацієнтів спостерігали артеріальну гіпертензію (41,7 %

проти 20,8 % хворих без АГ), вірогідне рідше - фібриляцію передсердь, ГПМК

в анамнезі та наявність супутньої аортальної регургітації І ступеня (табл. 2.2).

Таблиця 2.2

Супутні хвороби у групах пацієнтів із різним приростом ФВ ЛШ

після операції ПАК

Супутні хвороби


операції ПАК P

<30 % (n=24) ≥30 % (n=48)

Артеріальна гіпертензія

>0,05 Немає 5 (20,8 %) 20 (41,7 %)

І ступінь 3 (12,5 %) 2 (4,2 %)

ІІ ступінь 13 (54,1 %) 23 (47,9 %)

ІІІ ступінь 3 (12,5 %) 3 (6,2 %)

СН IIA стадії 20 (83,3 %) 26 (54,2 %) <0,05

СН IIБ стадії 4 (16,7 %) 22 (45,8 %)

Перенесений ІМ 4 (16,7 %) 6 (12,5 %) >0,05

Стенокардія напруги (ФК) >0,05

Немає 10 (41,7%) 24 (50%)

ІІ ФК 5 (20,8%) 10 (20,8%)

55


ІІІ ФК 8 (33,3%) 14 (29,2)

ІV ФК 1 (43,2%) 0 (0%)

Цукровий діабет 5 (20,8%) 5 (10,4%) >0,05

Ревматизм в анамнезі 2 (8,3%) 11 (22,9%) >0,05

ГПМК 3 (12,5%) 0 (0%) <0,05

Фібриляція передсердь 11 (45,8%) 10 (20,8%) <0,05

Аортальна регургітація І ст. 10 (96,67%) 37 (77,08%) <0,05

р>0,05 – незначущі відмінності, р<0,05 - значущі відмінності

Порівнювані групи суттєво не відрізнялися за частотою стенокардії

напруги, судинних хвороб, ревматизму в анамнезі, випадків цукрового діабету

та легеневої гіпертензії.


особливостями міокарда у пацієнтів з приростом ФВ ЛШ ≥ 30% більшими

виявилися вихідні кінцево-систолічні розмір (КСР) та КСО ЛШ, а також індекс

КСО (табл. 2.3) [10].

Таблиця 2.3

Дані передопераційного електро- і ехокардіографічного обстеження

у порівнюваних групах

Показники


операції ПАК (*медіана)

Р

<30 % (n=24) ≥ 30 % (n=48)

PQ, c 0,17 (0,16-0,18) 0,18 (0,16-0,2)* >0,05

QRS, c 0,1 (0,1-0,1) 0,1 (0,1-0,105) >0,05

QTc, c 0,44 (0,43-0,46) 0,45 (0,43-0,46) >0,05

ЧСС, за хв. 74 (67-83) 85 (74-96) <0,01

КДР, см 5,65 (5,3-6,1) 5,7 (5,5-6,0) >0,05

56


КСР, см 4,5 (4,25-5,05) 5,0 (4,55-5,3) <0,05

КДО, мл 156 (138-188) 163,5 (148-181) >0,05

КСО, мл 92 (81-123) 120 (100-132) <0,05

ФВ, % 37 (34-41) 25 (21-31,5) <0,01

Індекс КДО мл/м2 75,5 (69-92) 84 (74-95) >0,05

Індекс КСО, мл/м2 46,5 (2-56) 61 (53,5-72) <0,01

ОЛП, мл 113,5 (92-135) 107,5 (85-127) >0,05

Індекс ОЛП, мл/м2 56,5 (47-67) 54 (43-66) >0,05

МШП, мм 1,4 (1,2-1,5) 1,4 (1,2-1,5) >0,05

ЗСЛШ, мм 1,3 (1,25-1,45) 1,35 (1,2-1,55) >0,05

іММЛШ, г/м2 171 (147-191) 186,5 (155,5-211) >0,05

Δрпік АК, мм рт. ст. 89 (69-116) 95 (74,5-102) >0,05

Δрсер АК, мм рт. ст. 54 (44,5-69,5) 56 (45,5-69) >0,05

ПАО, см2 0,8 (0,55- 0,85) 0,6 (0,5-0,7) >0,05

Індекс ПАО, см2/м2 0,345 (0,26-0,43) 0,3 (0,23-0,365) >0,05

Діастолічна дисфункція:

<0,05 І тип 5 (25 %) 3 (7,32 %)

ІІ тип 12 (60 %) 18 (43,9 %)

ІІІ тип 3 (15 %) 20 (48,78 %)

Е/А, од. 1,6 (1,15-2,0,5) 2,2 (1,7-2,5) <0,01

DT, мс 197 (171,5-218,5) 154 (127-176) <0,01

IVRT, мс 86,5 (72,5-104) 75 (60-85) <0,01

Е, см/с 94,5 (79-104) 100,5 (84,5-108,5) >0,05

А, см/с 65 (44-82) 47 (38-64) <0,05

е’, см/с 4,75 (4,25-5,5) 4,45 (4,1-5,5) >0,05

57


Е/е’, од. 17,5 (15-24) 20 (17,5-24) >0,05

MAPSE, мм 7,3 (6,55-7,8) 6,5 (5,9-6,7) <0,01

s медіальна, см/с 3,5 (3,45-3,8) 3,45 (3,15-3,7) >0,05

s латеральна, см/с 4,9 (4,6-5,3) 4,75 (4,35-5,15) >0,05

індекс Теі, од. 0,6 (0,56-0,66) 0,71 (0,63-0,795) <0,01

СТЛА, мм рт. ст. 40 (37,5-45,5) 42 (39,5-45) >0,05

Група пацієнтів з більшим приростом ФВ ЛШ характеризувалася

більшою ЧСС, нижчим вихідним рівнем ФВ ЛШ, більш вираженою

діастолічною дисфункцією ЛШ (переважно ІІ або ІІІ типу), дещо меншою

ПАО, вищим рівнем індексу Tei та нижчим показником MAPSE (р у всіх

випадках менше 0,05). Водночас, порівнювані групи не відрізнялися за

показниками тривалості інтервалів PQ, QT, комплексу QRS, товщини стінок

ЛШ, іММ ЛШ, розміру ЛП, Δр на АК, показниками систолічної хвилі s.

У порівнюваних групах не виявили також значущих відмінностей основних

лабораторних показників при передопераційному обстеженні (табл. 2.4).

Динаміка ФВ ЛШ є одним з найважливіших ранніх індикаторів

результату ПАК у пацієнтів з критичним АС, а підвищення ФВ ЛШ може

швидко досягатися у більшості пацієнтів з АС і вихідною систолічною

дисфункцією ЛШ [108, 133, 137, 159]. У нашому дослідженні медіана ФВ ЛШ

зросла з 29 % до 43 %, медіана відносного зростання 37,5 %. Отримані дані

свідчать, що більш відчутна позитивна динаміка ФВ ЛШ досягалася у пацієнтів

з гіршими доопераційними клініко-лабораторними та ехокардіографічними

показниками, у тому числі в пацієнтів з так званим НПНГ АС із середнім Δр на

АК < 40 мм рт. ст. Крім того, група пацієнтів з більшим приростом ФВ ЛШ

характеризувалася меншою частотою фібриляції передсердь і аортальної

регургітації, яка асоціюється з вираженим об’ємним перевантаженням та

міогенною дилятацією ЛШ.

58

Таблиця 2.4

Деякі лабораторні показники у передопераційному періоді

в порівнюваних групах

Лабораторні показники Відносний приріст ФВ ЛШ після

операції ПАК

Р

< 30 % (n=24) ≥ 30 % (n=48)

Швидкість клубочкової фільтрації

за Кокрофт-Голтом, мл/хв 75,5 (63,5-98) 72 (61-89,5) >0,05


фільтрації, MDRD, мл/хв/1,73 м2 58 (50-70,5) 61,5 (50-75,5) >0,05

Креатинін, мкмоль/л 101 (87,7-122,7) 99 (93-121,5) >0,05

Білірубін, мкмоль/л 27,1 (16,25-43,45) 28,3 (20,6-43) >0,05

Калій, ммоль/л 4,4 (4,2-4,75) 4,35 (3,8-4,8) >0,05

Загальний холестерин, г/л 5,2 (4,57-5,64)

4,84

(4,16-5,35) >0,05

р>0,05 - незначущі відмінності

Загалом, отримані дані узгоджуються з даними раніше проведених

досліджень. Зокрема, Tarantini et al. проаналізували динаміку функції ЛШ після

ПАК у 52 хворих з вираженим АС із ПАО < 1 см2 і ФВ ЛШ < 35 % [159].

Функціональний клас СН за NYHA після операції змінився з 2,84 ± 0,67 до 1,43

± 0,44 (р < 0,01), а ФВ ЛШ зросла з 29 ± 6 % до 43 ± 10 % (р< 0,01). Єдиним

значущим предиктором післяопераційної серцево-судинної смертності

виявився доопераційний індекс КСО ЛШ (р<0,028): індекс КСО ≤ 90 мл/м2

дозволяв прогнозувати краще виживання (93 % проти 63 %, p < 0,01) та

відновлення ФВ ЛШ після ПАК (на 15 ± 10 % проти 8 ± 5 %, р < 0,01).

У дослідженні Levy et al. 217 пацієнтам з важким АС із ПАО < 1 см2, ФВ

ЛШ < 35 % і середнім Δр на АК < 30 мм рт. ст. виконали ПАК в період з 1990

по 2005 рік [108]. Періопераційна смертність зменшилася з 20% у 1990-1999

59 рр. до 10 % у 2000-2005 рр., а загальний показник 5-річного виживання

становив 49 ± 4 %. Отримані дані свідчили про доцільність виконання ПАК

у пацієнтів із НПНГ АС із низькою ФВ ЛШ.

На підставі результатів дослідження Pai et al операція ПАК показана

хворим із важким АС і значною дисфункцією ЛШ незалежно від віку, ФВ ЛШ,

Δр на АК, наявності супутнього стенозуючого коронарного атеросклерозу та

МНд [137].

У дослідженні Michael E et al, що було проведене з 2002 по 2007 рік,

приймало участь 773 пацієнти, які перенесли оперативне втручання з приводу

критичного АС [80]. У 45,4 % з них операція ПАК поєднувалася з АКШ. При

багатофакторному аналізі ні ФВ ЛШ, ні супутнє АКШ не були асоційовані із

збільшенням лікарняної смертності. Предикторами госпітальної смертності

виявилися вік, невідкладний стан та пролонгований час АКШ. Ключовими

предикторами середньострокової летальності автори вважають ФВ ЛШ, вік,

діаліз-залежна ниркова недостатність, перенесений інсульт в анамнезі та

наявність периферичних судинних захворювань.

Предикторами довгострокової смертності в дослідженні за участю 875

пацієнтів (були протезовані з 2007 по 2008 рр., летальність у 30-денний строк

після ПАК склала 1,8 %) були старший вік пацієнтів, низький рівень

клубочкової фільтрації, попередні кардіохірургічні оперативні втручання та

різні підтипи АС [138].

У мета-аналізі 15 когортних досліджень з участю 9737 пацієнтів із

різними видами критичного АС досліджувався прогностичний вплив від ПАК

[174]. За даними аналізу ризик смерті від усіх причин при критичному АС був

пов'язаний з низьким потоком. Пацієнти з нормальним потоком та високим Δр

на АК мали найбільшу виживаність на відміну від пацієнтів із іншими

підтипами важкого АС.

Певними обмеження виконаного нами дослідження були

ретроспективний характер порівняння груп, відсутність оцінки життєздатності

міокарда, а також невключення пацієнтів з іншими вадами серця, в тому числі

60 з помірною або вираженою недостатністю аортального клапана, на етапі

відбору пацієнтів у дослідження. В той же час, сприятлива динаміка ФВ ЛШ

у ранньому післяопераційному періоді, що досягалася у переважної більшості

хворих, послідовно обстежених і відібраних для операції ПАК, у тому числі

у пацієнтів із НПНГ АС, дає всі підстави вважати отримані результати

валідними. Позитивної динаміки насосної функції серця після ПАК у пацієнтів

з АС і зниженою ФВЛШ можна очікувати також у хворих на ІХС, яким

одночасно з заміною АК виконують АКШ.

Отже, значення медіани ФВ ЛШ у пацієнтів з АС і систолічною

дисфункцією ЛШ вірогідно збільшилася з 29 % до 43 %. Менший приріст ФВ

ЛШ був зв’язаний з більшою вихідною частотою фібриляції передсердь і

аортальної регургітації. Критичний АС зі зниженою ФВ ЛШ, у тому числі

НПНГ АС не повинен розглядатися як самостійне обмеження до виконання

операції ПАК. За умови правильного відбору пацієнтів для оперативного

втручання вже у ранньому післяопераційному періоді можна сподіватися на

підвищення ФВ ЛШ більш ніж на 30 %.


1. Значення медіани ФВ ЛШ у пацієнтів з АС і систолічною дисфункцією

ЛШ вірогідно збільшується після ПАК з 29 % до 43 %.

2. Група пацієнтів з більшим приростом ФВ ЛШ характеризувалася

більшою ЧСС, нижчим вихідним рівнем ФВ ЛШ, більш вираженою

діастолічною дисфункцією ЛШ (переважно ІІ або ІІІ типу), дещо меншою

площею АК, вищим рівнем індексу Tei та нижчим показником MAPSE.

3. Менший приріст ФВ ЛШ корелював із більшою вихідною частотою

фібриляції передсердь і аортальної регургітації.

61


1. Оцінювання предикторів поліпшення систолічної функції лівого

шлуночка у пацієнтів з критичним аортальним стенозом після протезування

аортального клапана / Понич Н. В., Жарінов О. Й., Єпанчінцева О. А., Тодуров

Б. М. // Кардіохірургія та інтервенційна кардіологія. – 2017. – № 1. – С. 22–29.

2. Дослідження показників якості життя у хворих після хірургічної

корекції вад аортального клапана з використанням мінімально інвазивного

доступу / Іванюк А. В., Руденко А. В., Понич Н. В., Сагура С. М., Тодуров

Б. М. // Вісник серцево – судинної хірургії. – 2017. – № 2. – С. 36–39.

62

РОЗДІЛ 3

ВІДНОВЛЕННЯ СИСТОЛІЧНОЇ ФУНКЦІЇ ЛІВОГО ШЛУНОЧКА

У ПАЦІЄНТІВ ІЗ КРИТИЧНИМ АОРТАЛЬНИМ СТЕНОЗОМ

ПІСЛЯ ПРОТЕЗУВАННЯ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА

Дотепер суперечливим залишається вибір оптимальних термінів ПАК

у пацієнтів із критичним АС, який може довго не супроводжуватися

вираженими клінічними симптомами.

За висновками ряда авторів «раннє» (до виникнення клінічних

симптомів) ПАК дозволяє запобігти виникненню дисфункції ЛШ і СН, що

в свою чергу суттєво погіршують прогноз виживання хворих із АС. З іншого

боку, зниження ФВЛШ у пацієнтів переважно похилого або старечого віку,

нерідко – з ознаками застійної СН та іншою супутньою патологією – може

асоціюватися з більшим безпосереднім ризиком кардіохірургічного втручання

[85, 147, 165]. Втім, в існуючих рекомендаціях систолічна дисфункція міокарда

у пацієнтів з АС не розглядається як категоричне протипоказання до операції

ПАК [32]. Крім того, визнається те, що зниження ФВЛШ не є маркером

незворотної міокардіальної дисфункції у пацієнтів з АС [105, 115]. Відчутне

підвищення ФВЛШ після заміни АК та усунення перевантаження ЛШ тиском

може спостерігатися вже в перші дні та тижні після ПАК [61]. Але наявність

обширних зон фіброзування або некрозу міокарда може обмежити здатність до

подальшого відновлення насосної функції серця [113, 165].

Очевидно, хірургічному лікуванню пацієнтів з критичним АС та

зниженою ФВ ЛШ не існує альтернативи. З іншого боку, доказова база щодо

можливості відновлення ФВ ЛШ після ПАК є дуже обмеженою. А це нерідко

призводить у реальній клінічній практиці до відмови від спроби поліпшити

несприятливий прогноз виживання пацієнтів з АС із зниженою ФВЛШ

з допомогою хірургічного лікування [137].

63

У цьому розділі дисертаційного дослідження описано оцінювання

здатності до відновлення насосної функції ЛШ у пацієнтів із АС і зниженою

ФВЛШ після ПАК через 6-12 місяців.

В одноцентрове проспективне дослідження включили 49 пацієнтів

з ізольованим АС і систолічною дисфункцією ЛШ (ФВ ЛШ менше 45 %),

послідовно обстежених перед операцією ПАК [8]. Серед них було 36 (73,5 %)

чоловіків і 13 (26,5 %) жінок. Медіана віку становила 60 (від 34 до 79, квартилі

53-65) років.

В 11 (22,4 %) пацієнтів була наявна стабільна стенокардія напруги ІІ ФК,

5 (10,2 %) – ІІІ ФК за класифікацією Канадського кардіоваскулярного

товариства, у 4 (8,2 %) – післяінфарктний кардіосклероз (перенесений ІМ

у терміни від 3 місяців до 13 років), причому за даними коронароангіографії

у цих пацієнтів не було стенозуючого атеросклерозу коронарних артерій.

У 4 (8,1 %) хворих зареєстрували підвищення АТ І ступеня, у 23 (46,9 %) – ІІ

ступеня, у 3 (6,1 %) – ІІІ ступеня за класифікацією Європейського товариства

з артеріальної гіпертензії (2013). Ознаки хронічної СН виявили в усіх

49 пацієнтів, серед них у 34 (69,4 %) – ІІА і 15 (30,6 %) – ІІБ стадії за

класифікацією М. Д. Стражеска та В. Х. Василенка. Один хворий (5,6 %)

переніс раніше ГПМК. Цукровий діабет 2-го типу діагностували у 5 пацієнтів

(10,2 %). Медіана ІМТ становила 26,9 (23,5-31,8) кг/м2, рівня загального

холестерину - 4,85 (квартилі 4,0-5,4) ммоль/л, креатиніну – 101 (91-122)

мкмоль/л, калію – 4,4 (3,9-4,8) ммоль/л. Анамнестичні дані про ревматизм були

наявні у 9 (18,37 %) пацієнтів, двостулковий АК – у 5 (10,2 %). У 13 (26,5 %)

обстежених зареєстрували фібриляцію передсердь.


інструментальне дослідження, що обов’язково включало ТТЕ і

коронароангіографію, методика проведення яких була детально описана

в першому розділі роботи.

На цьому етапі дослідження медіана ФВ ЛШ становила 29 (діапазон від

14 до 44 %, квартилі 22-35 %) [8]. Критичний АС із середнім Δр > 40 мм рт. ст.

64 спостерігався у 42 пацієнтів (83,4 %), тоді як НПНГ АС із середнім Δр на АК

< 40 мм рт. ст. на фоні зниженої ФВ ЛШ був виявлений у 7 пацієнтів (16,6 %).

Визначали такі типи діастолічної дисфункції ЛШ: І тип (порушення

розслаблення) – у 5 (11,9 %), ІІ тип (псевдонормалізація) – у 21 (50 %), ІІІ тип

(рестриктивне наповнення ЛШ) – у 16 (38,1 %) пацієнтів. Сорок пацієнтів

(81,63 %) мали супутню аортальну недостатність І ступеня. У чотирьох

пацієнтів спостерігалася помірна ТНд.

При проведенні коронароангіографії у всіх обстежених пацієнтів не було

гемодинамічно значущих уражень коронарних артерій і, відтак, показань для

реваскуляризації міокарда. Пацієнтам переважно імплантували механічний

протез St. Jude, у двох випадках – біологічний протез Edwards Perimount.

Чотирьом пацієнтам проведено пластику трикуспідального клапана за de Vega

з приводу супутньої помірної ТНд. Медіана тривалості інтраопераційного

перетискання аорти становила 50 (квартилі 42-62) хвилин, штучного

кровообігу – 77 (69-98) хвилин. Летальність під час оперативного втручання та

перебування пацієнта в клініці після операції становила 0 %.

Проспективне обстеження у всіх пацієнтів тривало протягом 6-12 місяців

після ПАК. У ранньому післяопераційному періоді і через 6-12 місяців після

оперативного втручання усім пацієнтам виконували повторну ТТЕ за

стандартним протоколом. За період спостереження одна пацієнтка померла

з невідомих причин (зі слів родичів) приблизно через 6 місяців після

оперативного втручання, тому в аналіз динаміки ехокардіографічних

показників у підсумку було включено 48 пацієнтів. В однієї пацієнтки сталося

порушення мозкового кровообігу через 3 місяці після ПАК.

При проведенні повторних обстежень у ранньому післяопераційному

періоді і через 6-12 місяців у всіх пацієнтів з критичним АС та низькою

вихідною ФВ ЛШ, у тому числі з НПНГ АС, спостерігалася позитивна

динаміка структурно-функціональних змін ЛШ. Зокрема, зменшилися об’єми

лівих камер серця, товщина стінок та іММ ЛШ. Відмічалося подальше

підвищення ФВ ЛШ та покращення інших показників скоротливості ЛШ

65 (MAPSE, індекса Теі, хвилі s), регрес діастолічної дисфункції від

рестриктивного наповнення (ІІІ тип) до псевдонормалізації (ІІ тип) чи

порушення процесів розслаблення (І тип), а також зменшення тиску

наповнення ЛШ (табл. 3.1).

Сприятливі зміни структурно-функціонального стану ЛШ

є безпосереднім наслідком зменшення післянавантаження на серце після ПАК,

що обумовлює процес зворотного ремоделювання ЛШ з регресією гіпертрофії

міокарда ЛШ. Відтак, після операції спостерігається поступове підвищення ФВ

ЛШ, ступінь якого залежить від вираженості фіброзування та наявності

незворотніх пошкоджень міокарда [165].

Наступний етап аналізу отриманих даних передбачав визначення

предикторів підвищення ФВЛШ протягом 6-12 місяців після операції. З цією

метою спочатку були виділені клінічні та ехокардіографічні показники, для

яких було встановлено значущий кореляційний зв’язок із відносним

підвищенням ФВ ЛШ через 6-12 місяців після ПАК (табл. 3.2, 3.3).

66

Таблиця 3.1

Динаміка ехокардіографічних показників у

ранньому післяопераційному періоді і через 6-12 місяців після ПАК

Ехокардіографічні

показники До ПАК (1)

Ранній

післяопераційний

період (2)

Через 6-12 міс

після ПАК (3) p1-2 p1-3 p2-3

ФВ, % 29 (22-35) 44 (39-48) 60 (52,5-63) < 0,01 < 0,01 < 0,01

Індекс КДО, мл/м2 83 (74-90) 71 (62-82) 59 (53,5-69) < 0,01 < 0,01 < 0,01

Індекс КСО, мл/м2 60 (48-71) 39 (34-48) 23,5 (20-29) < 0,01 < 0,01 < 0,01

Індекс ОЛП, мл/м2 58 (46-68) 45 (38-53) 37 (31-43) < 0,01 < 0,01 < 0,01

іММ ЛШ, г/м2 187 (156-217) 169 (146-184) 116 (99,5-136) < 0,01 < 0,01 < 0,01

Δрпік на АК, мм рт ст 96 (70-107) 29 (21-34) 26 (21-30,5) < 0,01 < 0,05 0,05

Δрсер на АК, мм рт ст 57 (44-69) 16 (11-20) 14 (11,5-18,5) < 0,01 < 0,01 < 0,01

Е/А 1,85 (1,5-2,6) 1,4 (0,9-1,8) 0.8 (0,7-0,9) < 0,01 < 0,01 < 0,01

DT, мс 165 (137-183) 208 (183-236) 250 (222-275) < 0,01 < 0,01 < 0,01

67

Продовж. табл. 3.1

IVRT, мс 77 (59-85) 87 (75-105) 111 (100-115) < 0,01 < 0,01 < 0,01

Е, см/с 94 (82-107) 88 (77-101) 72 (67-84) >0,05 < 0,01 < 0,01

А, см/с 48 (38-65) 67,5 (52-88) 80 (75-94) < 0,01 < 0,01 < 0,01

е’, см/с 4,9 (4,1-5,6) 6,0 (5,0-6,7) 6,95 (6,2-7,7) < 0,01 < 0,01 < 0,01

Е/е’ 19 (16-22) 15 (13-19) 10 (9-13) < 0,01 < 0,01 < 0,01

СТЛА, мм рт ст 60 (50-67) 41 (39-46) 33,5 (29-36) < 0,01 < 0,01 < 0,01

MAPSE, мм 6,6 (6,0-7,4) 8,0 (7,4-8,4) 11 (9,0-12) < 0,01 < 0,01 < 0,01

s медіальна, см/с 3,5 (3,3-3,7) 4,5 (4,0-4,9) 6,3 (5,3-6,9) < 0,01 < 0,01 < 0,01

s латеральна, см/с 4,7 (4,5-5,1) 6,3 (5,6-6,9) 8,0 (7,15-8,75) < 0,01 < 0,01 < 0,01

Індекс Tei, од 0,68 (0,58-0,75) 0,56 (0,5-0,6) 0,43 (0,4-0,48) < 0,01 < 0,01 < 0,01

МНд: немає 1 (2,0 %) 9 (18,4 %) 14 (29,2 %) <0,05 < 0,01 >0,05

невелика 48 (98 %) 40 (81,6 %) 34 (70,8 %)

ТНд: немає 8 (16,3 %) 17 (34,6 %) 29 (60,4 %)

< 0,01 < 0,01 < 0,01 невелика 37 (75,5 %) 32 (65,3 %) 19 (39,6 %)

помірна 4 (8,2 %)

68

З табл. 3.2 бачимо, що більшість коефіцієнтів кореляції τκ не

перевищують значення 0,3, тобто знаходяться в діапазоні незначної кореляції.

Лише ФК СН та СН мають дещо вищий коефіцієнт кореляції з відносним

підвищенням ФВ ЛШ через 6-12 місяців після ПАК, що дає можливість

продовжити дослідження цих показників як предикторів підвищення ФВ ЛШ.

Таблиця 3.2

Можливі предиктори сприятливої динаміки ФВЛШ

через 6-12 місяців після ПАК (клінічні параметри) (n=48)

Параметри τκ P

Стать 0,04 >0,05

Вік 0,11 >0,05

ІМТ -0,24 <0,05

СН 0,36 < 0,01

Перенесенний ІМ -0,09 >0,05

Стенокардія напруги -0,23 <0,05

ФК СН 0,38 < 0,01

ГХ стадія -0,17 >0,05

ГХ ступінь -0,12 >0,05

MDRD до -0,13 >0,05

Білірубін до 0,21 <0,05

Лейкоцити до -0,25 <0,05

Калій до -0,12 >0,05

Холестерин -0,13 >0,05

TIA -0,06 >0,05

Інсульт 0,02 >0,05

Діабет 0,13 >0,05

ЛГ 0,17 >0,05

Ревматизм 0,02 >0,05

69


МНд 0,15 >0,05

ТНд <0,05

ФП >0,05

ЧСС >0,05

Тим не менш, беручи до уваги вірогідність отриманих коефіцієнтів

кореляцій можливо проведення наступного дослідження з пошуку нелінійної,

а головне – множинної кореляції.

Найсильнішим був негативний кореляційний зв’язок із вихідним

показником ФВ ЛШ, і тому було здійснено двофакторний аналіз з урахуванням

ФВ ЛШ для інших предикторів. Предикторами відносного підвищення ФВ ЛШ

були: супутня ТНд, МНд, Δрсер на АК, індекс КДО ЛШ, швидкість руху кільця

мітрального клапана е’, а також фоновий цукровий діабет і білірубінемія. Їх

разом з вихідною ФВ ЛШ було включено у послідовний покроковий

регресійний аналіз.

Таблиця 3.3

Предиктори сприятливої динаміки ФВЛШ через 6-12 місяців після

ПАК (ехокардіографічні показники) (n=48)

Показники τκ Р

ФВ до -0,74 < 0,01

КДІ до 0,36 < 0,01

КСІ до 0,52 < 0,01

Індекс ОЛП 0,25 <0,05

ІММ до 0,17 >0,05

Δрпік АК 0,04 >0,05

Δрсер АК 0,04 >0,05

Індекс ПАО -0,31 <0,01

70


Тип ДД 0,36 <0,01

е' до -0,23 <0,05

E/e’ до 0,24 <0,05

МНд до 0,15 <0,05

ТНд до 0,27 <0,01

СТЛА до 0,31 <0,01

Tеі до 0,59 < 0,01

Пластика ТК 0,3 <0,01

Найсильнішим був негативний кореляційний зв’язок із вихідним

показником ФВ ЛШ, і тому було здійснено двофакторний аналіз з урахуванням

ФВ ЛШ для інших предикторів. Предикторами відносного підвищення ФВ ЛШ

були: супутня ТНд, МНд, Δрсер на АК, індекс КДО ЛШ, швидкість руху кільця

мітрального клапана е’, а також фоновий цукровий діабет і білірубінемія. Їх

разом з вихідною ФВ ЛШ було включено у послідовний покроковий

регресійний аналіз. Виявилося, що білірубінемія в такому разі немає

незалежного впливу на динаміку ФВ ЛШ. Найпотужнішим предиктором

сприятливої динаміки систолічної функції ЛШ у післяопераційному періоді

виявилась власне вихідна ФВ ЛШ: найнижчі її показники асоціювалися

у нашому дослідженні з найсприятливішими змінами ФВ ЛШ після ПАК

(табл. 3.4).

Дисфункція ФВ ЛШ у багатьох випадках відображає етап вичерпання

компенсаторних можливостей ЛШ, що може швидко призвести до

декомпенсації CН і раптової серцевої смерті. В цій ситуації виконання ПАК

забезпечує реальний шанс на корекцію насосної дисфункції ЛШ, хоча й може

асоціюватися з певними ризиками ускладнень. У свою чергу, поліпшення

функціональних показників дозволяє передбачити сприятливіший

довготерміновий прогноз виживання пацієнтів.

71

Таблиця 3.4

Оцінювання незалежних предикторів динаміки ФВЛШ

через 6-12 місяців після ПАК

Показники b Коригований b P

ФВ ЛШ% -0,87 -0,91 <0,01

Δрсер на АК 0,15 0,39 <0,05

ТНд 0,17 0,43 <0,01

Цукровий діабет 0,12 0,33 <0,05

МНд 0,12 0,36 <0,05

Індекс КДО -0,21 -0,43 <0,01

е' -0,14 -0,36 <0,05

Білірубінемія 0,08 0,22 >0,05

р>0,05 – незначущі відмінності; р<0,05 - значущі відмінності

Визначення оптимального терміну виконання ПАК у пацієнтів із важким

АС стало лише останнім часом предметом когортних досліджень і

ретроспективних аналізів даних. Зокрема, у нещодавно опублікованому мета-

аналізі раннє оперативне втручання у безсимптомних пацієнтів з критичним

АС забезпечило тенденцію до зменшення смертності порівняно з виконанням

ПАК після виникнення клінічних симптомів (співвідношення ризику 0,54, 95 %

ДІ 0,26-1,12, p=0,1); водночас, не було виявлено істотних відмінностей серцевої

смертності або частоти раптової смерті (відповідно, СР 0,78, p=0,85, і СР 0,34,

p=0,25) [110].

В іншому дослідженні з участю 635 пацієнтів з АС і систолічною

дисфункцією ЛШ при спостереженні із середньою тривалістю 40 місяців

загальна смертність становила 18,8 %, а серцево-судинна смертність - 11,3 %

[74]. Фактором, який дозволив прогнозувати підвищений ризик смерті, був

низький післяопераційний серцевий викид. Утім, у 70,5 % пацієнтів

спостерігали раннє поліпшення функції шлуночків, предикторами якої були

відсутність перенесеного ІМ, стенозуючих уражень великих коронарних

72 артерій та наявність вищого Δр на АК. Функціональний клас СН покращився

протягом періоду спостереження у 93,4 % пацієнтів [74]. Отже, незважаючи на

значну ранню післяопераційну смертність, у переважної більшості пацієнтів,

які вижили, спостерігали поліпшення функції ЛШ та функціонального класу.

Натомість, дуже низьку частоту випадків смерті у нашій когорті пацієнтів (1 із

49) можна пояснити тим, що в переважної більшості пацієнтів, відібраних для

операції ПАК, не було проявів важкої СН. Крім того, тут проаналізовано лише

випадки ізольованого ПАК без супутньої реваскуляризації, яка в свою чергу

асоціюється з підвищенням безпосереднього ризику втручання. Менша,

порівняно з іншими дослідженнями, частота випадків смерті може бути також

зумовлена обмеженою тривалістю проспективного спостереження.

Дані щодо імовірних предикторів покращення ФВ ЛШ після операції

ПАК, загалом, узгоджуються з результатами деяких раніше здійснених

досліджень. За даними систематичного огляду щодо заміни АК у 1546

пацієнтів із АС [153]. Отримані дані свідчили про більший приріст ФВ ЛШ

у пацієнтів із зниженою ФВ ЛШ (28 % ± 4,3 % до операції проти 40 % ± 9,4 %

через 6-41 місяців спостереження). Регрес ГЛШ відбувався незалежно від віку,

статі, тривалості оперативного втручання або типу клапанного протезу.

Важливо, що маса міокарда ЛШ швидко зменшувалася протягом перших

6 місяців після ПАК (181 ± 25,8 г / м2 до операції проти 124 ± 27 г / м2 через

6 місяців після ПАК), але тенденція до її зменшення зберігалася і надалі (117 ±

15 г / м2 через 24 місяці і 113 ± 14 г / м2 через 120 місяців після ПАК).

Значущими предикторами приросту ФВ ЛШ у нашому дослідженні виявилися

Δрсер на АК, а також наявність МНд та ТНд. Негативне предиктивне значення

індексу КДО ЛШ і амплітуди піку е’ свідчить про менше очікуване підвищення

ФВ ЛШ у пацієнтів з вихідною дилятацією ЛШ і незначно вираженою

діастолічною дисфункцією.

Сприятлива динаміка насосної функції ЛШ супроводжувалася

в обстежених нами пацієнтів покращенням показників діастолічної функції

серця.

73

Наголосимо, що зміни допплерехокардіографічних показників потоку

через мітральний клапан у пацієнтів з важким АС в умовах перевантаження

тиском передують збільшенню ММ ЛШ. З іншого боку, відновлення процесів

розслаблення ЛШ після ПАК може відбуватися повільніше, ніж щодо ФВ ЛШ

чи іММ ЛШ, а саме через 89 ± 21 місяців після операції [168]. Очевидно така

поступовість відновлення показників діастолічної функції серця зумовлена

відтермінованим регресом гіпертрофії міокарда ЛШ з повільним покращенням

перфузії та метаболізму міокарда [34].

Певні обмеження здійсненого дослідження визначаються його

ретроспективним характером, відсутністю оцінки життєздатності міокарда,

а також невключенням пацієнтів з іншими вадами серця, у тому числі

з помірною або вираженою недостатністю аортального клапана. Безумовно, це

не дозволяє поширити отримані результати на всіх пацієнтів з АС і зниженою

ФВ ЛШ. Втім, послідовний відбір пацієнтів у дослідження та спостереження

тривалістю понад 6 місяців дозволяють зробити висновок про доцільність

виконання ПАК у пацієнтів з АС і зниженою ФВ ЛШ, у яких немає значущих

протипоказань для кардіохірургічного втручання. За умови правильного

відбору для ПАК у цих пацієнтів можна сподіватися на підвищення ФВ ЛШ

у ранньому післяопераційному періоді і через 6-12 місяців після операції.


1. Найпотужнішим предиктором сприятливої динаміки систолічної

функції ЛШ у післяопераційному періоді виявилась власне вихідна ФВ ЛШ:

найнижчі її показники асоціювалися у нашому дослідженні

з найсприятливішими змінами ФВ ЛШ після ПАК.

2. Іншими значущими предикторами приросту ФВ ЛШ у нашому

дослідженні виявилися Δрсер на АК, наявність МНд та ТНд у доопераційному

періоді.

74

3. Про менше очікуване підвищення ФВ ЛШ у пацієнтів з вихідною

дилятацією ЛШ і незначно вираженою діастолічною дисфункцією свідчить

негативне предиктивне значення індексу КДО ЛШ і амплітуди піку е’.


1. Відновлення систолічної функції лівого шлуночка в пацієнтів

з аортальним стенозом після протезування аортального клапана / Понич Н. В.,

Жарінов О. Й., Єпанчінцева О. А., Тодуров Б. М. // Український кардіологічний

журнал. – 2017. – № 3. – С. 58–64.

75

РОЗДІЛ 4

ДИНАМІКА ГЛОБАЛЬНОЇ ПОЗДОВЖНЬОЇ ДЕФОРМАЦІЇ МІОКАРДА

ЛІВОГО ШЛУНОЧКА ПІСЛЯ ПРОТЕЗУВАННЯ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА

У ПАЦІЄНТІВ ІЗ ВАЖКИМ АОРТАЛЬНИМ СТЕНОЗОМ

Традиційно основою для стратифікації ризику та визначення показань до

ПАК у пацієнтів з АС є оцінка клінічних симптомів та дисфункції міокарда

ЛШ [94, 139]. Надмірне перевантаження тиском спричиняє появу гіпертрофії

міокарда ЛШ та порушення коронарного резерву. А це, в свою чергу, викликає

субендокардіальну ішемію міокарда навіть за відсутності стенозуючого

атеросклерозу коронарних артерій, з подальшим порушенням систолічної та

діастолічної функцій ЛШ [146].

Загальновизнаним і зручним об’єктивним маркером систолічної функції

ЛШ та чутливим параметром кардіального ризику є ФВ ЛШ. По суті,

порушення ФВ ЛШ можуть свідчити про кінцеву стадію систолічної

дисфункції ЛШ, пов'язану з незворотнім пошкодженням міокарда. Втім,

у пацієнтів із критичним АС і хронічним перевантаженням тиском рівень ФВ

ЛШ може тривало залишатися збереженим, незважаючи на регіонарні

порушення контрактильної функції міокарда. Це зумовлено можливістю

залучення резерву переднавантаження та компенсаторних змін геометрії ЛШ

[25, 98]. Відтак, існує потреба в пошуку альтернативних об'єктивних

параметрів, які б дозволили раніше діагностувати дисфункцію ЛШ і, можливо,

бути критерієм ефективності лікування у хворих з АС і збереженою ФВ ЛШ.

Слід зазначити, що певні дані на користь доцільності ПАК існують для

пацієнтів з безсимптомним АС, у яких ще не визначилася систолічна

дисфункція ЛШ [107]. А це, в свою чергу, зумовлює необхідність пошуку

критеріїв стратифікації ризику в пацієнтів з важким, але безсимптомним АС.

Найпроблемнішою щодо діагностики та лікування є підгрупа пацієнтів із

критичним АС та систолічною дисфункцією ЛШ, в тому числі з НПНГ АС (до

5-10 % від усіх пацієнтів із АС) [141]. Ці пацієнти характеризуються не лише

76 несприятливим прогнозом виживання загалом, а й високою летальністю

у випадку оперативного втручання [160].

Важливим напрямком пошуку пошуку нових об'єктивних параметрів, що

б дозволили раніше діагностувати дисфункцію ЛШ, критеріїв ефективності

лікування у хворих з АС є оцінка повздовжнього міокардіального зміщення

ЛШ, зміна якого відбувається на ранніх етапах вади серця [80]. Новітньою

технологією вивчення деформації міокарда визнано 2D - speckle tracking (2D-

ST) [29, 120, 121]. Ця методика аналізує рух природних акустичних маркерів

(«спеклів»), в основі формування яких лежать відбиття, рефракція та

розсіювання ультразвукових променів, зумовлені певною негомогенністю

міокарда. Результати дослідження майже не залежать від руху прилеглих

ділянок міокарда, умов наповнення та розташування ультразвукових променів.

Регіональна деформація може бути проаналізована у певні моменти серцевого

циклу, що створює можливість детального вивчення розслаблення та

скоротливості кожного сегмента ЛШ. Переваги 2D-ST, порівняно

з традиційною імпульснохвильовою тканинною допплерографією,

визначаються відносною кутовою незалежністю та кращою просторовою

роздільною здатністю [120].

Стрейн – ключовий показник 2D-ST ехокардіографії. Його вимірюють

у процентах як зміну довжини сегмента в систолу порівняно з вихідним станом

у кінці діастоли [4, 87]. Стрейн кількісно характеризує деформацію міокарда і є

об’єктивним показником скоротливості міокарда, що не залежить від

суб’єктивного ока дослідника. Зважаючи на оцінювання в кожному окремому

сегменті, стрейн не залежить від скоротливості сусідніх сегментів та руху

серця в грудній порожнині, що в свою чергу можуть впливати на суб’єктивну

оцінку глобальної та регіонарної систолічної функції серця.

Оцінка міокардіальної деформації за допомогою технології 2D-ST

ехокардіографії є точнішою і більш поширеною, оскільки не є кут-залежним

методом, дозволяючи одночасно здійснити обробку та аналіз декількох

сегментів [57, 97, 121, 143, 160]. Сучасні ехокардіографічні методики, що

77 базуються на автоматичному відстеженні руху мікро-сегментів – «спеклів»

міокарда ЛШ, дозволяють оцінити його систолічну деформацію, яка в свою

чергу відображає поздовжню, циркулярну та радіальну функції міокарда [22,

121, 129]. Повздовжній стрейн характеризує скорочення міокарда в систолу по

довгій осі і вимірюється з апікальних позицій при ТТЕ: дво-, три- та

чотирикамерної. Радіальний стрейн характеризується зміщенням міокарда

в поперечному напряму, а циркулярний стрейн – у циркулярному. Останні два

показники стрейну вимірюються при ТТЕ з парастернальних позицій по

короткій осі на рівні базальних, середніх та верхівкових сегментів ЛШ. Для

сегментарної оцінки скоротливості міокарда останнім часом використовується

17-сегментна модель (система координат “бичаче око”) [106]. Ії принцип

полягає в тому, що всі сегменти ЛШ відображені на одній схемі.

Поздовжня деформація, яка переважно визначається скороченням

субендокардіального шару, особливо чутлива до ішемії міокарда [106].

Поздовжній стрейн оцінюється для кожного сегмента окремо, потім

обчислюється середній сумарний стрейн – глобальний поздовжній стрейн

(ГПС). Величина ГПС виражається в процентах зі знаком «мінус», що

відображує зменшення довжини сегменту міокарда в систолу відносно його

довжини в діастолу. Чим менший показник повздовжнього стрейну, тим

більше скоротився сегмент міокарда. Показник ГПС тісно пов’язаний

з інвазивними параметрами міокардіальної контрактильності [79, 170].

Загалом, застосування аналізу поздовжньої деформації може бути

корисним при АС для ранньої діагностики змін міокардіальної скоротливості,

зумовлених відносною коронарною недостатністю, у пацієнтів із збереженою

ФВ ЛШ [66, 101, 126]. Ідентифікація цих змін може мати важливе значення,

оскільки поява порушень скоротливості дозволяє передбачити несприятливий

прогноз виживання хворих, у тому числі після оперативного втручання [108,

119].

ГПС представлений як прогностичний предиктор у кардіологічних

пацієнтів, в тому числі з АС, а також може бути пов’язаний з поширеністю

78 міокардіального фіброзу [45, 52, 72, 81, 82, 93, 154]. Фіброз погіршує

діастолічну і систолічну функції ЛШ, забезпечує структурний субстрат для

виникнення аритмій, грає головну роль у виникненні раптової серцевої смерті

та прогресуванні СН. В результаті міокардіальний фіброз і, з рештою,

порушення функції ЛШ зберігаються після ПАК та впливають на клінічні

результати [71].

Отже, динаміка поздовжнього стрейну у категорій пацієнтів із АС

і зниженою або збереженою ФВ ЛШ краще відображає поліпшення

скоротливої функції міокарда ЛШ після ПАК, ніж ФВ ЛШ і показники

діастолічної функції. Зважаючи на це, метою наступного етапу дисертаційного

дослідження стало визначення факторів, від яких може залежати ГПС та його

динаміка після ПАК у пацієнтів із важким АС.

В одноцентрове проспективне дослідження включили 30 пацієнтів із

важким АС, послідовно обстежених перед операцією ПАК. Серед них було 16

(53,3 %) чоловіків і 14 (46,7 %) жінок. Медіана віку становила 63 (діапазон від

46 до 77, квартилі 57-69) роки.

У 10 (33,3 %) пацієнтів була наявна стабільна стенокардія напруги ІІ ФК,

7 (23,3 %) – ІІІ ФК за класифікацією Канадського кардіоваскулярного

товариства. У 3 (10 %) хворих зареєстрували підвищення АТ І ступеня, у 16

(53,3 %) – ІІ ступеня, у 2 (6,7 %) – ІІІ ступеня за класифікацією Європейського

товариства з артеріальної гіпертензії (2013). Ознаки хронічної СН виявили

в усіх 30 пацієнтів, серед них у 21 (70 %) – ІІА і 9 (30 %) – ІІБ стадії за

класифікацією М. Д. Стражеска та В. Х. Василенка. Другий ФК за NYHA

діагностували у 17 (56,7 %), третій – у 13 (43,3 %) пацієнтів. У 18 пацієнтів

(60 %) показник ФВ ЛШ становив 45 і більше відсотків, у 12 (40 %) – менше

45 %.


інструментальне дослідження, методика проведення яких була детально

описана в першому розділі.

79

Медіана індексу маси тіла становила 27,3 [квартилі 23,9-31,3] кг/м2, рівня

загального холестерину – 5,32 [квартилі 4,54-5,94] ммоль/л, креатиніну – 98

[квартилі 87-107] мкмоль/л, калію – 4,4 [квартилі 4-4,7] ммоль/л. Цукровий

діабет 2-го типу діагностували у 3 пацієнтів (10 %). Анамнестичні дані про

ревматизм були наявні у 7 (23,3 %) пацієнтів, двостулковий АК – у 6 (20 %).

У 10 (33,3 %) обстежених зареєстрували фібриляцію передсердь.

Критичний АС із середнім градієнтом тиску ≥ 40 мм рт. ст. спостерігався

у 28 пацієнтів (93,3 %), тоді як НПНГ АС із середнім градієнтом тиску на АК

< 40 мм рт. ст. на фоні зниженої ФВ ЛШ був виявлений у двох пацієнтів

(6,7 %).

ТЕЕ була доповнена кількісною оцінкою деформації міокарда

з визначенням стрейну всіх 17 сегментів ЛШ. У цьому дослідженні

враховували показник ГПС, який дозволяє оцінити глобальну скоротливу

функцію всіх 17 сегментів ЛШ. З цією метою під час ехокардіографії

отримували три кінопетлі з чотири-, три- і двокамерної верхівкових позицій,

які оброблялися за допомогою програми QLab 9.0 на робочій станції. Всі

отримані при виконанні ТТЕ зображення зберігалися на робочій станції.

У 11 пацієнтів (36,6 %) спостерігалися гемодинамічно вагомі

атеросклеротичні зміни коронарних артерій, які були підставою для

реваскуляризації міокарда.

Операцію ПАК здійснювали в умовах штучного кровообігу. Пацієнтам

переважно імплантували механічний протез St. Jude, у двох випадках –

біологічний протез Edwards Perimount. У 11 пацієнтів ПАК поєднувалося із

аортокоронарним шунтуванням. У ранньому післяопераційному періоді та

через 6-12 місяців після оперативного втручання усім пацієнтам виконували

повторну ТТЕ за стандартним протоколом, яка включала оцінку ГПС.

Насамперед, був здійснений аналіз показників ГПС та їх динаміки

в групах пацієнтів зі збереженою і зниженою ФВ ЛШ [9]. У пацієнтів зі

збереженою ФВ ЛШ медіана доопераційного ГПС становила – -12 %

(міжквартильний проміжок від -15 % до -11 %), післяопераційного ГПС –

80 -11 % (міжквартильний проміжок від -11 % до -9 %). Істотної динаміки

показника не виявлено (p>0,1; парний критерій Вілкоксона). В свою чергу,

в пацієнтів із зниженою ФВ ЛШ медіана доопераційного ГПС становила – -6 %

(міжквартильний проміжок від -8,5 % до -4 %), післяопераційного ГПС –

-8,5 % (міжквартильний проміжок від -10 % до -6 %), динаміка близька до

істотної (p=0,05). Різниця при порівнянні між групами істотна як для вихідних

показників (р<0,01), так і після операції (р<0,05). Отже, у пацієнтів із

зниженою ФВ ЛШ спостерігали значуще більш виражені зміни ГПС до

операції та його сприятливу динаміку після ПАК (недостатню значущість

динаміки можна пояснити малою чисельністю групи) (рис. 4.1а, 4.1б).

Рис. 4.1а. Оцiнка глобального та сегментарного поздовжнього стрейну

з використанням 17-сегментної моделі (система координат “бичаче око”)

у пацієнта із зниженою ФВ ЛШ до операції ПАК

Натомість, у пацієнтів із збереженою ФВ ЛШ операція ПАК практично

не вплинула на рівень ГПС.

В обстежених пацієнтів виявили відносно невелику кількість вірогідних

середніх кореляційних зв’язків вихідного показника ГПС з функціональним

класом СН, супутньою ТНд, фібриляцією передсердь, тривалістю комплексу

81 QRS, ФВ ЛШ, індексами КДО, КСО та ОЛП, іММ ЛШ, індексом ПАО,

співвідношенням Е/А та індексом Теі (табл. 4.1) [9].

Рис. 4.1б. Оцiнка глобального та сегментарного поздовжнього стрейну

з використанням 17-сегментної моделі (система координат “бичаче око”)

у пацієнта зі зниженою ФВ ЛШ після операції ПАК

Дані, представлені в табл. 4.1. свідчать, що ГПС, у певній мірі, залежить

від після- та переднавантаження ЛШ та ступеня його ремоделювання. Зокрема,

негативне значення коефіцієнта кореляції щодо показників ФВ ЛШ та індексу

ПАО свідчить про зв’язок зниження цих показників з погіршенням ГПС.

Таблиця 4.1

Кореляція ГПС із вихідними клініко-інструментальними та

лабораторними показниками у пацієнтів із важким АС (n=30)

Показники τκ Р

Вік -0,02 >0,05

ІМТ 0,03 >0,05

ФК стенокардії напруги 0,10 >0,05

ФК СН за NYHA 0,30 <0,05

Стадія артеріальної гіпертензії -0,18 >0,05

82


Креатинін крові 0,23 >0,05

Ступінь ТНд 0,3 <0,05

Фібриляція передсердь 0,27 <0,05

Тривалість комплексу QRS 0,27 <0,05

ФВ ЛШ -0,47 <0,01

Індекс КДО ЛШ 0,37 <0,01

Індекс КСО ЛШ 0,39 <0,01

Iндекс ОЛП 0,42 <0,01

іMM ЛШ 0,40 <0,01

Індекс ПАО -0,29 <0,05

Е/А 0,43 <0,01

Е/е` 0,13 >0,05

Індекс Tеі 0,43 <0,01

р > 0,05 - незначуща кореляція; р< 0,05 – значуща кореляція

Отримані результати загалом узгоджуються з результатами іншого

дослідження, в якому проаналізовано зв’язок ГПС із вихідними клініко-

інструментальними та деякими лабораторними показниками у пацієнтів із АС

[58]. У цьому дослідженні виявили кореляцію ГПС з клапанно-артеріальним

імпедансом, який дає оцінку глобального навантаження на ЛШ, а також ФВ

ЛШ, іММ ЛШ, КДО, індексом ОЛП, індексом ударного об'єму, відносною

товщиною стінок ЛШ, концентрацією мозкового натрійуретичного пептиду.

Важливо, що серцево-судинна смертність виявилася значно вищою у пацієнтів

з гіршими показниками ГПС. Наголосимо, що ГПС виявився єдиним

предиктором, який мав більше прогностичне значення, ніж наявність супутньої

ішемічної хвороби серця чи рівень ФВ ЛШ. Ще одне дослідження

продемонструвало прогностичне значення ГПС у пацієнтів із парадоксальним

83 НПНГ АС зі збереженою ФВ ЛШ [152]. У цій групі пацієнтів виявили найгірші

показники ГПС, що були предиктором несприятливого прогнозу.

Наступним етапом дослідження став аналіз факторів, які асоціювались зі

сприятливою відносною динамікою ГПС після операції ПАК, яка в свою чергу

може бути чутливим відображенням зворотнього ремоделювання камер серця

та зменшення відносної коронарної недостатності [172]. Динаміку

обчислювали як відносну дельту ((ГПС після операції – ГПС до операції)/ ГПС

до операції) [9]. Медіана цього показника становила 0 (мінімум -0,5, максимум

3). Інтерпретацію табличних даних слід проводити з врахуванням, що показник

ГПС мав від’ємний знак як до, так і після операції, а клінічно позитивним при

цьому є збільшення модуля показника. Динаміка ГПС істотно залежала від

вихідного ФК СН, стадії артеріальної гіпертензії, ступеня ТНд, ФВ ЛШ,

індексу ОЛП у доопераційному періоді (табл. 4.2).

Таблиця 4.2

Кореляційний аналіз зв’язку відносної динаміки ГПС з вихідними

клініко-інструментальними та лабораторними показниками (n=30)

Показники τκ p-value

Вік 0,09 >0,05

ІМТ -0,08 >0,05

ФК стенокардії напруги 0,15 >0,05

ФК СН за NYHA -0,33 <0,01

Стадія артеріальної гіпертензії 0,28 <0,05

Креатинін -0,09 >0,05

Ступінь ТНд -0,36 <0,01

Фібриляція передсердь -0,17 >0,05

Тривалість комплексу QRS -0,12 >0,05

ФВ ЛШ 0,25 <0,05

Індекс КДО -0,17 >0,05

84


Індекс КСО -0,17 >0,05

Iндекс ОЛП -0,38 <0,01

іMM ЛШ -0,19 >0,05

Індекс ПАО 0,13 >0,05

Е/А -0,26 >0,05

Е/е` 0,12 >0,05

Індекс Tеі -0,22 >0,05

Дослідження деформації міокарда ЛШ є чутливим критерієм

функціонального стану серця при різних показаннях, зокрема, при ІХC [64].

Однак, аналогічних досліджень стрейну при АС було відносно небагато, і всі

вони обмежувались оцінкою вихідних рівнів стрейну [58, 152]. Оригінальність

ідеї нашого пілотного за своїм характером і обсягом дослідження визначається

оцінкою не лише предикторів стрейну при критичному АС, а й факторів, від

яких може залежати його динаміка. Такий підхід може бути особливо

доцільним у декількох категорій пацієнтів, традиційно проблемних з позиції

визначення показань для ПАК, зокрема, при НПНГ АС, а також при


клінічних симптомів. Наголосимо, що в цих випадках існує певний досвід

використання СЕД, корисної для стратифікації ризику у пацієнтів зі зниженою

ФВ ЛШ та НПНГ АС [32, 128]. Справді, оцінка резервного потоку ЛШ (тобто,

збільшення ударного об’єму) під час добутамінової проби корисна для

прогнозування періоперативної смертності, але не є предиктором пізньої

смертності або відновлення функції ЛШ після заміни АК [119, 144].

Останні дослідження демонструють, що аналіз ГПС може бути більш

чутливим маркером функції міокарда, ніж ФВ ЛШ, у хворих з АС та

збереженою ФВ ЛШ [18, 63, 105]. Натомість, дані щодо прогностичної цінності

ГПС у пацієнтів з НПНГ АС на фоні систолічної дисфункції ЛШ дуже

85 обмежені. Метою нещодавно проведеного багатоцентрового проспективного

дослідження TOPAS була оцінка прогностичного значення ГПС, виміряного

у стані спокою та під час стрес-ехокардіографії (стрес-ГПС) у когорти

пацієнтів із АС, зниженою ФВ та низьким Δp [50]. Результати цього

дослідження показали, що ГПС може бути корисним для прогнозування

періоперативної смертності у пацієнтів, які потребують ПАК, а також

необхідний для аналізу короткострокової і довгострокової смертності

у пацієнтів, які отримували консервативне лікування. Крім того, стрес-ГПС

може забезпечити більшу прогностичну цінність, ніж ГПС у стані спокою.

Нещодавно була розроблена нова технологія ехокардіографії - 3D-speckle

tracking (3D-ST), що базується на наборі тривимірних ехокардіографічних

даних і отриманої інформації про рух тканини міокарда шляхом спекл-трекінга

ехо-сигналу, який рівномірно розподіляється в міокарді тканини і рухається

одночасно з рухом міокарда [106, 120, 160]. У клінічних умовах 3D-ST

застосовується для оцінки функції ЛШ та регіональних порушень руху його

стінки, у тому числі зниженої функції ішемізованого міокарда, діастолічної

функції у пацієнтів з хронічною СН, в тому числі у пацієнтів з АС. Техніка, яка

використовується в 3D-ST ехокардіографії, долає недоліки 2D-ST

ехокардіографії, яка часто піддається геометричним викривленням і

використовує укорочені апікальні зображення для оцінки глобальної та

регіонарної функції ЛЖ. Результати проведеного мета-аналізу клінічної

ефективності 3D-ST ехокардіографії, в який було включено 7 досліджень [112],

продемонстрували, що 3D-ST ехокардіографія може бути рекомендована як

ефективний неінвазивний діагностичний інструмент для виявлення хронічної

СН.

Невеликий обсяг клінічного матеріалу не дозволяє здійснити детальний

аналіз визначальних факторів ГПС у пацієнтів із зниженою і збереженою ФВ

ЛШ. Втім, кількість пацієнтів виявилася достатньою для того, щоби показати

різноспрямовану динаміку функціонального стану ЛШ у пацієнтів з різними

вихідними рівнями ФВ ЛШ. Отримані результати переконливо свідчать на

86 користь найбільш сприятливої динаміки ГПС у пацієнтів з більш вираженими

ознаками систолічної дисфункції ЛШ і СН, а відтак – доцільності виконання

ПАК у багатьох пацієнтів з такими характеристиками.

У підсумку, слід зазначити, що у пацієнтів з важким АС показник ГПС

визначається вираженістю гемодинамічного перевантаження ЛШ та змін його

ремоделювання. Сприятлива динаміка ГПС після ПАК, яка досягається

у пацієнтів із вираженим АС, СН і систолічною дисфункцією ЛШ, може

відображати зворотне ремоделювання ЛШ та відновлення його контрактильної

функції у післяопераційному періоді.


1. У пацієнтів із зниженою ФВ ЛШ спостерігали більш виражені зміни

ГПС до операції та його сприятливу динаміку після ПАК.

2. У пацієнтів із збереженою ФВ ЛШ операція ПАК практично не

вплинула на рівень ГПС.

3. Виявлені вірогідні середні кореляційні зв’язки вихідного показника

ГПС з функціональним класом СН, супутньою ТНд, фібриляцією передсердь,

тривалістю комплексу QRS, ФВ ЛШ, індексами КДО, КСО та ОЛП, індексом

ММ ЛШ, індексом ПАО, співвідношенням Е/А та індексом Теі.

4. Показана різноспрямована динаміка функціонального стану ЛШ

у пацієнтів із різними вихідними рівнями ФВ ЛШ. Динаміка ГПС істотно

залежала від вихідного ФК СН, стадії артеріальної гіпертензії, ступеня ТНд,

ФВ ЛШ, індексу ОЛП у доопераційному періоді. Отримані результати

переконливо свідчать на користь найбільш сприятливої динаміки ГПС

у пацієнтів із більш вираженими ознаками систолічної дисфункції ЛШ і СН,

а відтак – доцільності виконання ПАК у багатьох пацієнтів із такими

характеристиками.

87


1. Глобальна поздовжня деформація та її динаміка після протезування

аортального клапана в пацієнтів з тяжким аортальним стенозом / Понич Н. В.,

Немчина О. О., Жарінов О. Й., Єпанчінцева О. А., Тодуров Б. М. //

Кардіохірургія та інтервенційна кардіологія. – 2017. – № 3. – С. 14–22.

88

РОЗДІЛ 5

ОЦІНКА ГІПЕРТРОФІЇ ЛІВОГО ШЛУНОЧКА У ПАЦІЄНТІВ

ІЗ КРИТИЧНИМ АОРТАЛЬНИМ СТЕНОЗОМ ПІСЛЯ

ПРОТЕЗУВАННЯ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА

Багаторічне перевантаження тиском ЛШ через АС веде до концентричної

ГЛШ і зростання кінцеводіастолічного тиску, що є адаптаційною реакцією

міокарда на стрес та спрямована на зменшення напруги на стінки ЛШ [50, 62,

135]. Завдяки цьому серцевий викид та тиск наповнення ЛШ можуть

залишатися на нормальному рівні досить тривалий час, незважаючи на високий

внутрішньопорожнинний тиск. Це, в кінцевому підсумку, веде до виникнення

змін в позаклітинному колагеновому матриксі та зменшення міокардіального

перфузійного тиску, що, в свою чергу, викликає субендокардіальну ішемію

з подальшим розвитком апоптозу та фіброзу міокарда ЛШ [131, 142, 155].

Виникнення ГЛШ розглядається як компенсаторна відповідь на напругу

стінки ЛШ у пацієнтів з АС. Втім, при критичній ваді серця можуть з’являтися

негативні наслідки ГЛШ, такі як ішемія, діастолічна дисфункція міокарда та

погіршення його систолічної функції, пов'язані своєю чергою

з несприятливими серцево-судинними виходами [52, 77]. Загалом, виражене

збільшення іММ ЛШ вважається незалежним предиктором збільшення

серцево-судинної захворюваності та смертності [167]. Втім, прогноз виживання

пацієнтів із ГЛШ, у тому числі після хірургічної корекції АС, може

визначатися багатьма супутніми чинниками, такими як вік, стать, генетичні

фактори, артеріальна гіпертензія та наявність атеросклеротичних уражень

коронарних артерій [68, 117].

Цікаво, що у 10-20 % хворих зі значним АС взагалі немає ГЛШ [23, 100].

Більш того у нещодавно проведеному дослідженні відсутність ГЛШ та

нормальна його геометрія при значному АС зі збереженою ФВ ЛШ

асоціювалися з нижчими показниками смертності, а ПАК у цих пацієнтів було

пов'язано з тривалим виживанням незалежно від іММ ЛШ [28].

89

Після ПАК або транскатетерної імплантації АК у пацієнтів із вираженим

АС переважно спостерігається регрес ГЛШ, що асоціюється зі зниженням

ризику виникнення серцево-судинних подій [111, 164]. Проведено велике

дослідження щодо з’ясування факторів, пов’язаних з високим іММ ЛШ, та

його прогностичному впливу у пацієнтів із критичним АС [118]. Такими

факторами виявилися жіноча стать, ІМТ ≥22 кг/м2, відсутність дисліпідемії, ФВ

ЛШ <50 %, максимальна швидкість потоку на АК ≥4 м/с, наявність регургітації

на клапанах серця, артеріальна гіпертензія, анемія та кінцева стадія ниркової

недостатності. Несприятливі наслідки збільшеного іММ ЛШ були виявлені

у пацієнтів із АС, які лікувалися консервативно, тоді як у пацієнтів, які

перенесли ПАК, цього не спостерігалося.

Наступним етапом нашого дослідження було виявлення предикторів

регресу ГЛШ у пацієнтів із критичним АС після ПАК.

В одноцентрове проспективне дослідження включили 119 пацієнтів з АС,

послідовно обстежених перед операцією ПАК. Серед них було 74 (62,2 %)

чоловіків і 45 (37,8 %) жінок. Медіана віку становила 63 роки (від 39 до 79,

нижній-верхній квартилі 56,5-72 рр.).

У 31 (26 %) пацієнта була наявна стабільна стенокардія напруги ІІ ФК, 39

(32,8 %) – ІІІ ФК, у 1 (0,8 %) - IV ФК за класифікацією Канадського

кардіоваскулярного товариства. У 10 (8,4 %) – післяінфарктний кардіосклероз

(перенесений ІМ в терміни від 3 місяців до 13 років). У 4 (3,36 %) хворих

зареєстрували підвищення АТ І ступеня, у 67 (56,3 %) – ІІ ступеня, у 11(9,2 %)

– ІІІ ступеня за класифікацією Європейського товариства з артеріальної

гіпертензії (2013). Ознаки СН виявили у всіх 119 пацієнтів, серед них у 87

(73,1 %) – ІІА і 32 (26,9 %) – ІІБ стадії за класифікацією М. Д. Стражеска та

В. Х. Василенка. Перший ФК за NYHA діагностували у 1 (1,49 %), другий –

у 75 (63 %) пацієнтів, третій – 43 (36 %). Чотири хворих (3,3 %) перенесли

раніше ГПМК, один хворий (0,8 %) –транзиторну ішемічну атаку. Цукровий

діабет 2-го типу діагностували у 16 пацієнтів (13,4 %). Анамнестичні дані про

ревматизм були наявні у 21 (17,6 %) пацієнтів, двостулковий АК – у 14

90 (11,7 %). У 33 (27,7 %) обстежених зареєстрували фібриляцію передсердь.

Медіана ІМТ становила 156 (нижній-верхній квартилі 130,5-192) кг/м2, рівня

загального холестерину – 5,1 ммоль/л (4,3–5,9) ммоль/л, креатиніну – 97,5

мкмоль/л (86–119,2) мкмоль/л, калію – 4,4 (4,0–4,8) ммоль/л.

Медіана ФВ ЛШ за даними ТТЕ становила 40 % (нижній-верхній

квартилі 26–61 %). Визначали такі типи діастолічної дисфункції ЛШ: І тип

(порушення розслаблення) - у 40 (33,6 %), ІІ тип (псевдонормалізація) - у 40

(33,6 %), ІІІ тип (рестриктивне наповнення ЛШ) - у 24 (20,1 %) пацієнтів.


у 110 пацієнтів (92,4 %), тоді як НПНГ АС із середнім градієнтом тиску на АК

< 40 мм рт. ст. на фоні зниженої ФВ ЛШ був виявлений у 9 пацієнтів (7,6 %).

103 пацієнти (86,5 %) мали супутню аортальну недостатність І ступеня,

116 (97,5 %) – МНд І ступеня. У 87 (73,1 %) пацієнтів спостерігалася невелика,

у двох (1,68 %) – помірна ТНд.

Під час коронароангіографії серед всіх обстежених у 14 (11,7 %)

пацієнтів було виявлено гемодинамічно значуще ураження однієї

субепікардіальної коронарної артерії, у 16 (13,4 %) – двох, у 26 (21,8 %) – трьох

і більше коронарних артерій.

Пацієнтам переважно імплантували механічний протез St. Jude,

у 10 випадках – біологічний протез Edwards Perimount. У 40 пацієнтів ПАК

поєднувалося з АКШ, у двох випадках проведено стентування коронарних

артерій. Шістьом пацієнтам зроблено пластику трикуспідального клапана за de

Vega з приводу супутньої ТНд. Медіана тривалості інтраопераційного


кровообігу – 99 (77-122,5) хвилин. Летальність під час оперативного втручання

та перебування пацієнта в клініці після операції становила 0 %.

Проспективне обстеження у всіх пацієнтів тривало протягом 6-12 місяців

після ПАК. Через 6-12 місяців після оперативного втручання усім пацієнтам

виконували повторну ТТЕ за стандартним протоколом. В однієї пацієнтки

91 сталося ГПМК через 3 місяці після ПАК. У 26 обстежуваних виявили

парапротезну недостатність І ступеня (21,8 %).

У доопераційному періоді медіана іММ ЛШ становила 156 (квартилі

130,5-192) г/м2, через 6-12 місяців - 109 (95-121) г/м2. Медіана відносного

зниження іММЛШ становила 32,31 (квартилі 23-40) %. У 8 (5,8%) пацієнтів

спостерігалося зменшення іММ ЛШ до 10 %, у 12 (10,92 %) – на 11-20 %,

у 32 (26,05 %) – 21-30 %, у 37 (31,09 %) – 31-40 %, у 18 (15,13 %) – 41-50 % та

у 12 (10,92 %) – 51-63 % (рис. 5.1) [7].

Рис. 5.1. Відносне зниження показника іММ ЛШ («дельта»), відсоток від

початкового через 6-12 місяців після ПАК

Залежно від динаміки іММ ЛШ через 6-12 місяців після ПАК усіх

пацієнтів ретроспективно поділили на дві чисельно співмірні групи: у 52

(43,7 %) пацієнтів відносне зменшення показника іММ ЛШ після операції

становило від 0 до 30 % порівняно з початковим показником, а в 67 (56,3 %) –

більше 30 % (максимально – на 63 %) (рис. 5.2) [7].

92

Рис. 5.2. Ретроспективний поділ на групи залежно від динаміки іММ ЛШ

через 6-12 місяців після ПАК

При передопераційному обстеженні у порівнюваних групах не було

значущих відмінностей демографічних, антропометричних та основних

лабораторних показників (табл. 5.1).

Таблиця 5.1

Вік, вихідні антропометричні та лабораторні показники

у порівнюваних групах*

Показники Перша група -

зниження іММЛШ

у межах від 0 – 30 %

від початкового

Друга група – зниження

іММЛШ на більш ніж

30 % від початкового

Вік, років 65 (57-74) 61 (56-70) *

Зрiст, см 170 (164-176) 170 (164-176)

Вага,кг 85 (75-95) 80 (72-91)

ІМТ, кг/м2 28,7 (25,3-33) 27,2 (24,4-31,6)

Гемоглобін крові, г/дл 105 (93,5-110) 101 (94-112)

Креатинін, мкмоль/л 95,8 (81-106) 100 (90-120)

Білірубін, мкмоль/л 23,1 (13,3-33,9) 25,5 (14,9-38)

93


ШКФ за MDRD,

мл/хв/1,73 м2 67 (51-74) 59 (50-72)

Калій, ммоль/л 4,5 (4,1-4,8) 4,4 (4,0-4,8)

Холестерин, ммоль/л 5,0 (4,4-5,8) 5,1 (4,3-5,9)

* За всіма цими показниками між групами не було статистично істотних

відмінностей (p>0,05, критерій Манна-Вітні)

Пацієнти з меншою динамікою іММ ЛШ відрізнялися більшою частотою

супутньої гіпертонічної хвороби, стенокардії напруги та більшою кількістю

гемодинамічно значимих стенозів коронарних артерій (табл. 5.2).

Таблиця 5.2

Стать і супутні хвороби у порівнюваних групах

Показники Перша група –


у межах від 0 – 30 %


Друга група –


на більш ніж 30 %


Р

Стать: - чоловіки 30 (57,7 %) 44 (65,7 %) >0,05

- жінки 22 (42,3 %) 23 (34,3 %)

СН І стадія 0 (0 %) 0 (0 %)

>0,05 СН ІІА стадія 39 (75 %) 48 (71,6 %)

СН ІІВ стадія 13 (25 %) 19 (28,36 %)

СН ІІІ стадія 0 (0 %) 0 (0 %)

ФК СН за NYHA >0,05

I ФК 0 (0 %) 1 (1,49 %)

II ФК 34 (65,38 %) 41 (61,19 %)

III ФК 18 (34,62 %) 25 (37,31 %)

IV ФК 0 (0 %) 0 (0 %)

Не було ІМ 46 (88,46 %) 62 (92,54 %) >0,05

94


Перенесений ІМ

з зубцем Q 6 (11,54 %) 5 (7,46 %)

без зубця Q 0 (0 %) 0 (0 %)

Стенокардія напруги (ФК):

Немає 15 (28,85 %) 33 (49,25 %) <0,01

ІІ ФК 12 (23,08 %) 19 (28,36 %)

ІІІ ФК 24 (46,15%) 15 (22,39 %)

ІV ФК 1 (1,92 %) 0 (0 %)

Не було АГ 12 (23,08 %) 23 (34,33 %)

<0,05 І стадія АГ 2 (3,85 %) 3 (4,48 %)

ІІ стадія АГ 26 (50 %) 38 (56,72 %)

ІІІ стадія АГ 12 (23,08 %) 3 (4,48 %)

Є периферичні

судинні ураження 46 (88,46 %) 52 (77,61 %)

>0,05

Немає 6 (11,54 %) 15 (22,39 %)

Були ТІА: 0 (0 %) 1 (1,49 %) >0,05

було ТІА 52 (100 %) 66 (98,51 %)

ГПМК: 1 (3,85 %) 3 (4,48 %) >0,05

Не було 50 (96,15 %) 64 (95,52 %)

Діабет: 9 (17,31 %) 7 (10,45 %) >0,05

Не було 43 (82,69 %) 60 (89,55 %)

Легенева гіпертензія: 49 (94,23 %) 66 (98,51 %) >0,05

Не було 3 (5,77 %) 1 (1,49 %)

Двостулковий АК: 5 (9,62 %) 9 (13,43 %) >0,05

Не було 42 (90,38 %) 58 (86,57 %)

Ревмокардит: 6 (11,54 %) 15 (22,39 %) >0,05

Не було 46 (88,46 %) 52 (77,61 %)

95


МНд:

Не було 3 (5,77 %) 0 (0 %) >0,05

І ступінь 49 (94,23 %) 67 (100 %)

ТНд:

Не було 14(26,92 %) 16 (23,88 %) >0,05

І ступінь 38 (73,08 %) 49 (73,13 %)

ІІ ступінь 0 (0 %) 2 (4,17 %)

Діастолічна дисфункція:

І тип 20 (44,44 %) 20 (33,8 %) >0,05

ІІ тип 15 (33,33 %) 25 (42,37 %)

ІІІ тип 10(22,22 %) 14 (23,73 %)

Аортальна регургітація:

Не було 9 (17,31 %) 7 (10,45 %) >0,05

І ступінь 43 (82,69 %) 60 (89,55 %)

Кількість гемодинамічно істотних коронарних стенозів

Не було 20 (38,46 %) 43 (64,18 %) <0,01

1 артерія 7 (13,46 %) 7 (10,45 %)

2 артерії 6 (11,54 %) 10 (14,93 %)

3 і більше артерій 19 (36,54 %) 7 (10,45 %)

Як бачимо з табл. 5.2, порівнювані групи суттєво не відрізнялися за

вихідними проявами СН, наявністю перенесеного ІМ, судинних хвороб,

ревматизму в анамнезі, випадків цукрового діабету, легеневої гіпертензії,

наявності двостулкового АК, типу діастолічної дисфункції ЛШ (у всіх

випадках більше 0,05).

При порівнянні структурно-функціональних особливостей міокарда

у пацієнтів із більшою динамікою іММ ЛШ більшими виявилися вихідні

кінцеводіастолічний та кінцевосистолічний розміри і об’єми ЛШ (табл. 5.3) [7].

96

Таблиця 5.3

Вихідні дані електро- і ехокардіографічного обстеження

у порівнюваних групах

Показники Перша группа -

зниження іММЛШ в

межах від 0 – 30 %


Друга група -


на більш ніж 30 %


Р

ЕКГ

Тривалість зубця Р 0,1 0,1 >0,05

Амплітуда зубця Р 0,02 (0,02-0,03) 0,02 (0,02-0,03) >0,05

Інтервал PQ 0,18 (0,16-0,2) 0,17 (0,16-0,19) >0,05

QRS 0.1 (0.1-0.1) 0.1 (0.1-0.1) >0,05

QTc 0.42 (0.41-0.44) 0.44 (0.42-0.46) <0,01

ЧСС, уд/хв 74 (65-85) 75 (67-88) >0,05

ЕхоКГ

КДО, мл 114,5 (92-152) 156 (123-179) <0,01

КСО, мл 48,5 (35-108) 96 (61-127) <0,01

ФВ ЛШ, % 57,5 (29-63) 35 (25-51) <0,05

КДІ, мл/м2 59,5 (50-73) 76 (67-91) <0,01

КСІ, мл/м2 25 (18-54) 50 (32-64) <0,01

ОЛП, мл 80 (70-107) 94 (77-128) <0,05

Індекс ОЛП, мл/м2 41,5 (35,5-53) 49 (41-65) <0,01

МШП, мм 1,3 (1,2-1,4) 1,4 (1,2-1,5) >0,05

ЗСЛШ, мм 1,2 (1,2-1,3) 1,3 (1,2-1,5) <0,01

іММЛШ, г/м2 135 (118-156) 185 (150-214) <0,01

Δр пік. АК, мм рт ст 98 (77-118) 95 (76-114) >0,05

Δр сер. АК, мм рт ст 60 (47-75) 60 (45-71) >0,05

Індекс ПАО, см2 0,37 (0,3-0,45) 0,35 (0,27-0,43) >0,05

Е/А 1,2 (0,8-2,2) 1,6 (0,8-2,2) >0,05

97


DT, мс 194 (165-264) 183 (151-255) >0,05

IVRT, мс 92 (71-106) 85 (69-106) >0,05

Е, см/с 88,5 (66-103) 91 (72-109) >0,05

А, см/с 77 (47-95) 65 (44-94) >0,05

Е’, см/с 4,9 (4,2-6,0) 4,7 (4,1-5,5) >0,05

Е/е’ 16,3 (14-20,5) 18 (15-21) >0,05

СТЛА, мм рт ст 49 (40-60) 51 (43-65) >0,05

MAPSE, мм 8 (6,6-8,7) 7,1 (6,3-8) <0,05

s медiальна, см/с 4,8 (3,6-5,4) 3,6 (3,4-4,8) <0,01

s латеральна, см/с 6,5 (4,9-7,4) 5,1 (4,6-6,6) <0,01

Tei 0,51 (0,41-0,66) 0,59 (0,49-0,72) <0,05

З табл. 5.3 випливає, що група пацієнтів із більшим регресом ГЛШ

характеризувалася більшим ОЛП, більшим іММ ЛШ, нижчим вихідним рівнем

ФВ ЛШ, вищим рівнем індексу Tei, нижчими показниками MAPSE та

систолічної хвилі s. Крім того, у цих пацієнтів спостерігали більшу тривалість

коригованого інтервалу QT.

Наступним етапом дослідження став аналіз факторів, що асоціювалися

з вираженістю зменшення іММ ЛШ, яке своєю чергу є чутливим

відображенням зворотнього ремоделювання камер серця після операції ПАК

[7]. З цією метою спочатку були виділені клінічні, електро- та

ехокардіографічні показники, для яких було встановлено значущий

кореляційний зв’язок з відносним зниженням іММ ЛШ через 6-12 місяців після

ПАК.

Здійснено багатофакторний аналіз методом множинної регресії, де

залежною змінною слугувала відносна «дельта» IMM. У кінцеву модель

увійшло 6 характеристик, з них 3 – зі значенням р нижче порогу значущості.

Така модель описує 76,2% дисперсії «дельти» IMM (табл. 5.4).

98

Таблица 5.4

Асоціація клінічних характеристики із зниженням іММЛШ після

ПАК (багатофакторний аналіз методом множинної регресії)

b b b b t (97) P

Незалежний

член 0,56 0,18 3,07 <0,01

іММ ЛШ д/о -0.73 0.08 -0.002 0.0002 -8,66 <0,01

гемодинамічно

значимі стенози

коронарних

артерій

0,13 0,06 0,01 0,0074 1,97 >0,05

ФВ ЛШ д/о -0,26 0,09 -0,002 0,0007 -2,89 <0,01

QТкор д/о -0,19 0,07 -0,95 0.36 -2,58 <0,05

МНд д/о -0,12 0,06 -0,08 0,04 -1,78 >0,05

Стадія ГХ д/о 0,11 0,07 0,01 0,0088 1,61 >0,05

Для групованої «дельти» іMM ЛШ було здійснено дискримінантний

аналіз предикторів (табл. 5.5). Кінцева модель включала 5 предикторів; решта

показників не поліпшували точність моделі. Точність передбачення групи зі

слабкою динамікою іММ ЛШ становила 73,3 %, з вираженою – 79,7 %,

загальна точність моделі - 76,9 %.


перевищення яких дозволяло передбачати виражений регрес ГЛШ (табл. 5.6).

Отже, коригований QT>0,45 асоціювався із збільшенням у 4,4 разу ймовірності

вираженої динаміки іММЛШ. Доопераційний іКДО > 70 мл/м2 та іММ ЛШ

> 160 г/м2 майже у 7 разів збільшували шанси вираженого регресу ГЛШ після

ПАК, тоді як ФВ ЛШ < 60% та іОЛП > 40 мл/м2 – майже в 3 рази.

99

Таблиця 5.5

Асоціація вихідних клінічних характеристик із зниженням іММЛШ

після ПАК (дискримінантний аналіз)

Показники Лямбда

Wilks

Часткова

лямбда

F (1,98) P

іММ ЛШ 0,81 0,82 21,69 <0,01

гемодинамічно значимі

стенози коронарних артерій 0,7 0,94 6,0 <0,05

МНд 0,67 0,97 2,7 >0,05

QТкор 0,68 0,96 3,64 >0,05

ФВ ЛШ 0,67 0,97 2,40 >0,05

Іншими факторами на користь більш вираженого зниження іММЛШ

після ПАК були стенокардія напруги 0-ІІ ФК (порівняно з ІІІ-IV ФК),

гіпертонічна хвороба 0-ІІ стадій (порівняно з ІІІ стадією), а також мінімальна

МНд (порівняно з її відсутністю) і гемодинамічно істотних стенозів менше ніж

трьох коронарних артерій (порівняно зі стенозами 3 і більше судин).

Таблиця 5.6

Порогові значення факторів, асоційованих із зменшенням іММЛШ

більш ніж на 30 %

Перша группа

– зниження

іММЛШ

у межах 0 –

30 % від

початкового

Друга група

– зниження

іММЛШ на

більш ніж

30 % від

початкового

Бали p ВШ (95 % ДІ)

QT коригований

> 0,45 44 18 -2,5 <0,01 4,4 (1,87-9,74)

0,42 - 0,45 15 27 3,5

100

ФВ ЛШ (%)

<60 54 32 -1 <0,05 2,6 (1,13-5,74)

> 60 13 20 3

іММЛШ (г/м2)

> 160 45 12 -4.5 <0,01 6,9 (2,91-14,74)

<=160 22 40 3.5

Індекс ОЛП(мл/м2)

> 40 51 27 -1.5 <0,01 2,9 (1.34-6,27)

<=40 16 25 3

іКДО(мл/м2)

> 70 48 14 -4 <0,01 6,8 (2,97-14,71)

<=70 19 38 4

Стенокардія напруги (ФК)

0 – 2 52 27 -1.5 <0,01 3,21 (1,44-6,86)

3 – 4 15 25 3.5

Стадія ГХ

0 – 2 64 40 -1 <0,01 6,4 (1,63-19,83)

3 3 12 7

МНд (ступінь)

1 67 48 -0.5 <0,05 12,5(0,66-23,11)

0 0 4 3

Гемодинамічно істотні стенози коронарних артерій

<3 60 33 -1.5 <0,01 4,94(1,83-12,04)

3 і більше 7 19 5.5

На основі діагностичних коефіцієнтів за Вальдом-Гублером-Генкіним

запропоновано правило прогнозування вираженої динаміки іММЛШ. Сума

коефіцієнтів <10 свідчить про високу ймовірність вираженої динаміки, а >10 —

низьку ймовірність. Діапазон між – 10 і 10 становить зону невизначеності.

101 Якщо ж поріг ставити по 0 балів, то точність передбачення вираженої динаміки

ІММЛШ становить 80,77 %, а слабо вираженої – 73,13 %. Якщо обмежитися

лише 5 незалежними предикторами (вихідний іММ ЛШ, наявність

гемодинамічно значимих стенозів коронарних артерій, МНд, QТкор і ФВ ЛШ

до операції), ці показники становили відповідно 76,9% і 65,7 %.

Проведене дослідження ставило за мету визначити фактори, що

дозволяють передбачати найбільш виражене зменшення іММ ЛШ пацієнтів

із АС після операції ПАК. Вираженість зменшення іММ ЛШ є одним

з найважливіших індикаторів довготривалого ефекту ПАК у пацієнтів із

критичним АС. Очевидно, від вираженості регресу ГЛШ може залежати

подальший перебіг захворювання та прогноз виживання пацієнтів після ПАК.

Отримані результати свідчать, що у всіх відібраних для операції пацієнтів

спостерігалося зменшення іММ ЛШ, але його вираженість коливалась у досить

широких межах.

У раніше проведених дослідженнях оцінювали показники, що

асоціюються з вираженою ГЛШ у пацієнтів з критичним АС, а також можливі

предиктори регресу ГЛШ у післяопераційному періоді [54, 118, 164].

Швидкість та ступінь зменшення ММ ЛШ у пацієнтів із АС після ПАК

залежала в цих дослідженнях від ряду факторів: вихідної ММ ЛШ, типу та

розміру імплантованого протезу, ступеня міокардіального фіброзу, наявності

супутньої артеріальної гіпертензії та ІХС [109]. Швидкий регрес ГЛШ

асоціювався зі зменшенням розмірів ЛШ [21]. У нещодавно опублікованому

подібному ретроспективному одноцентровому дослідженні за участю

183 пацієнтів, що перенесли хірургічне або транскатетерне ПАК, пацієнти із

цукровим діабетом мали гірші результати щодо динаміки іММ ЛШ, порівняно

з пацієнтами без діабету (-22.2 г/м2 проти -39.1 г/м2; p=0.008) [125].

Певні обмеження нашого дослідження визначаються його

ретроспективним характером, невключенням пацієнтів з іншими вадами серця,

у тому числі з помірною або вираженою недостатністю аортального клапана,

коротким періодом спостереження, враховуючи відносно повільний процес

102 регресу гіпертрофії міокарда ЛШ [54]. Втім, послідовний відбір пацієнтів

у дослідження дозволяють зробити висновок про сприятливу динаміку іММ

ЛШ вже через короткий термін після ПАК.

Отже, пацієнти з більшою динамікою іММ ЛШ відрізнялися меншою

частотою супутніх захворювань та більшими вихідними змінами структурно-

функціонального стану ЛШ. Предикторами більш вираженого регресу ГЛШ

виявилися вихідний іММ ЛШ, ФВ ЛШ, МНд, тривалість коригованого

інтервалу QT, а також відсутність супутнього багатосудинного ураження

коронарних артерій. А це, своєю чергою, свідчить про доцільність виконання

ПАК у пацієнтів з критичним АС, навіть зі зниженою ФВ ЛШ, для


значень показників, асоційованих з найбільшим регресом ГЛШ.


1. Група пацієнтів з більшою динамікою іММ ЛШ відрізнялися меншою


функціонального стану ЛШ.

2. Предикторами більш вираженого регресу ГЛШ виявилися вихідний

іММ ЛШ, ФВ ЛШ, МНд, тривалість коригованого інтервалу QT, а також

відсутність супутнього багатосудинного ураження коронарних артерій.



з критичним аортальним стенозом після протезування аортального клапана /

Понич Н. В. // Український кардіологічний журнал. – 2017. – № 6. – С. 69–78.

103

УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

Вади АК посідають провідне місце серед усіх вад клапанного апарату

серця. За даними Американської асоціації серця смертність від клапанних вад

серця в США становить близько 20 000 чоловік щорічно або 7 осіб на 100000 в

популяції [86].

Величезною медико-соціальною проблемою сучасного суспільства є АС

[128]. Це найпоширеніша вада серця, особливо в похилому віці. Частота АС

збільшується від 20 % випадків у популяції віком 65-75 років до 35 % у віці 75-

85 років і 48 % - старше 85 років. У вказаних вікових групах, відповідно, у

1.3%, 2.4 % і 4 % пацієнтів виявляють критичний АС, який є абсолютним

показанням для кардіохірургічного втручання [46]. В Україні серед усіх вад

серця у популяції віком понад 40 років АС виявляється найчастіше (43,1%) [1,

16]. При цьому АС у 70-85% випадків проявляється сенільною дегенерацією.

Водночас кальцинуючий АС нерідко поєднується з ІХС, коли паралельно з

кальцинозом клапанів спостерігається атеросклеротичне ураження вінцевих

артерій (за патоморфологічними даними – у 25,6 - 42,2 % випадків) [14, 15].

На сьогодні двома основними причинами АС є кальцифікація

нормального тристулкового (раніше названа як сенільна чи дегенеративна

кальцифікація) і вродженого двостулкового АК, при цьому АС прогресує

незалежно від типу кальцифікації [46]. До кальцифікації АК призводить гостре

запалення, ліпідні відкладення і механічне навантаження [1]. Цей патологічний

процес має ті ж фактори ризику, що й при атеросклерозі, а саме: куріння,

гіперхолестеринемія, гіпертонія, цукровий діабет, підвищення рівня креатиніну

і кальцію в сироватці крові [16]. Кальцинуючий АС переважно спричинений

відкладенням кальцію в стулках клапанів і злиттям їх комісур.

Близько 1–2% дітей народжуються із двостулковим АК, що іноді

поєднується з коарктацією аорти. Більшість із цих хворих немовлят належать

до чоловічої статі. Двостулковий клапан становить більшу частку загального

числа випадків АС, ніж тристулковий АК [46]. Процеси, які призводять

104 до стенозу двостулкового АК, імовірно, аналогічні вищезазначеним для

тристулкового клапана. Однак стеноз отвору при двостулковому клапані

розвивається на два десятиліття раніше, ніж подібні зміни у тристулковому

клапані аорти. Раннє прогресування можливе внаслідок менш сприятливої

гемодинаміки при двостулковому клапані [128].

Тактика лікування пацієнтів з АС, на відміну від багатьох інших вад

серця, зумовлена клінічною симптоматикою захворювання, і при появі

симптомів необхідно вирішувати питання про хірургічну корекцію вади [108].

Поява будь-якого нового симптому з боку серцево-судинної системи у пацієнта

з діагностованим АС є причиною направлення його на консультацію

до кардіохірурга. Більше того, є дані про переваги хірургічного втручання

у пацієнтів із тяжким АС без клінічної маніфестації, особливо у осіб літнього

віку [119].

ПАК є методом вибору в лікуванні АС, яке, на відміну від

медикаментозного лікування, асоціюється із збільшенням довготермінового

виживання хворих [32, 108, 119, 132]. Відповідно до рекомендацій

Європейського товариства кардіологів і кардіоторакальних хірургів 2017 року

всім пацієнтам із критичним АС при середньому Δр на АК ≥ 40 мм рт.ст. або

піковій швидкості ≥ 4 м/с показано хірургічне втручання (клас показань І,

рівень доказів В) [32]. У випадку несвоєчасного виконання хірургічного

втручання або відмови від його проведення, подальший розвиток систолічної

дисфункції ЛШ внаслідок АС характеризується несприятливим перебігом і

прогнозом виживання хворих, асоціюється з погіршенням їх якості життя та

високою смертністю [46, 75].

Особливу групу складають пацієнти з ускладненим критичним АС,

в яких вже виникла систолічна дисфункція ЛШ з функціональною МНд [39,

42]. Вичерпання резервів протеїн- та енергоутворюючої функції клітин

скоротливого міокарда спричиняє метаболічні розлади, відносний дефіцит

коронарного кровообігу, жирову дистрофію, розпад м’язових волокон з появою

ділянок атрофії та подальшим прогресуванням кардіосклерозу. Потенційними

105 механізмами виникнення дисфункції ЛШ є периваскулярне стиснення,

зниження щільності коронарних судин в гіпертрофованому міокарді,

подовження систоли з укороченням діастоли, збільшення відстані дифузії від

капіляра до центру гіпертрофованих клітин міокарда, відносно низький тиск

в аорті, ендотеліальна дисфункція, а також збільшення товщини стінки

коронарної артерії. Вказані зміни ведуть до дилатації ЛШ та зниження його

скоротливої функції, що в свою чергу сприяє підвищенню ризику виникнення

ІМ, фатальних аритмій, порушення мозкового кровообігу, серцевої

недостатності та раптової смерті [78, 92].

Питання щодо показань для хірургічної корекції АС з низькою ФВ ЛШ

та прогнозування перебігу захворювання в післяопераційному періоді на

сьогоднішній день залишається відкритим, особливо для пацієнтів з НПНГ АС

КР (ІС клас показань, рівень доказів) та без нього під час стрес-ехокардіографії

з добутаміном (ІІаС клас показань, рівень доказів) [32]. Лікування цих

пацієнтів є найбільш важким. НПНГ АС спостерігається на фоні зниженої ФВ

ЛШ < 50 %, характеризується середнім градієнтом тиску < 40 мм рт. ст., ПАО

<1,0 см2, індексом ударного об’єму ≤35 мл/м2 [32]. Наголосимо, що вказані

зміни гемодинаміки виявляють у 5-10 % пацієнтів із вираженим АС [56].

Низька ФВ ЛШ нерідко розглядається як незворотній наслідок АС і

аргумент проти хірургічного лікування. Справді, безпосередній ризик може

збільшуватись, але оперативне втручання все одно показано як єдина

можливість модифікувати прогноз. Зазвичай знижена ФВ ЛШ, що спричинена

надмірним постнавантаженням, покращується після ПАК, і навпаки,

поліпшення функції ЛШ після операції є менш вираженим, якщо АС

поєднується з ІХС [31, 126]. Дана група пацієнтів характеризується більш

високою періопераційною смертністю, тому остаточне рішення слід приймати,

зважаючи на клінічний стан пацієнта (у т.ч. наявність супутніх захворювань),

вираженість стенозуючого атеросклерозу вінцевих артерій та технічні

можливості реваскуляризаційних втручань (АКШ, МКШ) [119, 162].

106

Суперечливим також є визначення доцільності ПАК при

безсимптомному важкому АС [30, 35, 41, 76, 79, 136]. У європейських

рекомендаціях показання для ПАК у цій клінічній ситуації визначають класом І

з рівнем доказів С (базується на думці експертів і/або результатах невеликих

досліджень, ретроспективних досліджень і реєстрів), але за наявності

систолічної дисфункції (ФВ ЛШ <50 %) або зменшення толерантності до

фізичного навантаження [32]. Експерти вважають за необхідне оцінювати

у таких пацієнтів доцільність хірургічного втручання після ретельного

зважування всіх переваг та ризиків [175].

Відповідно до останніх рекомендацій АНА/АСС (2014), ПАК показане

всім безсимптомним пацієнтам з вираженим АС і ФВ ЛШ < 50 %, з швидкістю

кровотоку на АК ≥ 5 м/с та низьким ризиком хірургічного втручання, а також

з вираженим АС і зниженою толерантністю до навантаження або падінням

артеріального тиску під час навантажувального тесту [128]. Певною мірою

такий підхід суперечить опублікованим пізніше даним японського реєстру,

в якому рання заміна АК при важких, але безсимптомних стенозах, забезпечила

кращі довгострокові результати, ніж консервативний підхід [158].

Перелічену невідповідність даних щодо ефективності ПАК при АС

можна було пояснити при наявності валідних даних щодо динаміки функції та

геометрію ЛШ та інших камер серця, характеристик деформації міокарда,

оцінки його життєздатності. В цьому напрямку слід вважати надзвичайно

інформативною допплерехокардіографія, яка, взагалі, вважається “золотим

стандартом” у діагностиці АС [86].

Формально, відповідно до рекомендацій Американського та

Європейського ехокардіографічних товариств, виражений АС визначається за

такими критеріями: ПАО < 1,0 см2, індексована ПАО < 0,6 см2/м2, середній Δр

>40 мм рт.ст., швидкість кровотоку >4 м/с [31, 128]. ТЕЕ дозволяє виявити

ранні ознаки АС більш ніж у 40 % осіб віком понад 60 років і 75 % – старше

85 років [46].

107

У той же час, з ТЕЕ дозволяє виявити ранні ознаки АС більш ніж у 40 %

осіб віком понад 60 років і 75 % – старше 85 років [46]. Завдяки новітнім

діагностичним технологіям трансторакальної і черезстравохідної дво- чи

тривимірної допплерехокардіографії, ТД (кольорової, спектральної, strain,

strain rate, speckle tracking), стрес-ехокардіографії з добутаміном з’явилася

можливість не тільки встановлювати формально АС, але й правильно

визначити функцію та геометрію ЛШ та інших камер серця, дослідити

деформацію міокарда і оцінити його життєздатність [31, 51, 122, 124, 156]. Це,

в свою чергу, допомагає більш коректно визначати показання для хірургічної

корекції, оцінювати ефективність лікування та прогнозувати стан пацієнта

у різні терміни після ПАК [95, 127].

Втім, до цього часу недостатньо встановлено, які саме ехокардіографічні

показники придатні для неінвазивної оцінки та подальшого контролю

морфофункціонального стану ЛШ у пацієнтів з важким АС з систолічною

дисфункцією ЛШ та прогнозування зворотнього ремоделювання ЛШ після

оперативної корекції вади серця.

Встановлення предикторів відновлення функції ЛШ у пацієнтів з важким

АС після операції ПАК є актуальним насамперед для порівняння потенційної

користі та ризику кардіохірургічного втручання [153]. За обмеженої доказової

бази у багатьох клінічних ситуаціях рішення щодо доцільності ПАК у пацієнтів

з критичним АС із зниженою ФВ ЛШ приймаються індивідуалізовано, у тому

числі з урахуванням їх впливу на симптоми у різні терміни спостереження [32].

Залишається також нез’ясованим питання щодо доцільності визначення

нижнього порогу ФВ ЛШ для виконання ПАК.

Ідея проведеного дослідження полягала у покращенні результатів

хірургічного лікування пацієнтів з аортальним стенозом і зниженою фракцією

викиду лівого шлуночка шляхом оптимізації процесу відбору хворих до

оперативного втручання.

108

Послідовний відбір пацієнтів протягом певного періоду забезпечив

можливість повноцінного порівняння клінічних характеристик пацієнтів з АС,

відібраних для ПАК.

У дослідження було включено 120 пацієнтів з критичним АС, відібраних

для операції ПАК. За період спостереження одна пацієнтка померла

з невідомих причин (зі слів родичів) приблизно через 6 місяців після

оперативного втручання, тому в аналіз було включено 119 пацієнтів.

Критерії включення: важкий АС зі збереженою та зниженою ФВ ЛШ без

супутніх клапанних вад серця. Критерії виключення: наявність іншої значущої

патології клапанів серця, в тому числі аортальною та МНд помірного та

важкого ступеня, Також критеріями невключення були: кальцинована

(“порцелянова”) аорта, важкий системний атеросклероз, у тому числі

мезентеріальних артерій та артерій нижніх кінцівок, неможливість виконання

АКШ у поєднанні з ПАК при значних множинних атеросклеротичних

ураженнях коронарних артерій, печінкова недостатність, порушення мозкового

кровообігу давністю менше трьох місяців, важкі енцефалопатії або психічні

розлади, супутні онкологічні хвороби, відмова пацієнта від оперативного

втручання.

Серед них було 74 (62,2 %) чоловіків і 45 (37,8 %) жінок. Медіана віку

становила 63 роки (від 39 до 79, нижній-верхній квартилі 56,5-72 рр.).

Медіана ФВ ЛШ за даними ТТЕ становила 40% (від 12 % до 79 %,

нижній-верхній квартилі 26–61 %). У 31 (26 %) пацієнта була наявна стабільна

стенокардія напруги ІІ ФК, 39 (32,8 %) – ІІІ ФК, у 1 (0,8 %) - IV ФК за

класифікацією Канадського кардіоваскулярного товариства. У 10 (8,4 %) –

післяінфарктний кардіосклероз (перенесений ІМ в терміни від 3 місяців до

13 років). У 4 (3,36 %) хворих зареєстрували підвищення АТ І ступеня, у 67

(56,3 %) – ІІ ступеня, у 11(9,2 %) – ІІІ ступеня за класифікацією Європейського

товариства з артеріальної гіпертензії (2013). Ознаки СН виявили у всіх 119

пацієнтів, серед них у 87 (73,1 %) – ІІА і 32 (26,9 %) – ІІБ стадії за

класифікацією М. Д. Стражеска та В. Х. Василенка. Перший ФК за NYHA

109 діагностували у 1 (1,49 %), другий – у 75 (63 %) пацієнтів, третій – 43 (36 %).

Чотири хворих (3,3 %) перенесли раніше ГПМК, один хворий (0,8 %) –

транзиторну ішемічну атаку. Цукровий діабет 2-го типу діагностували у 16

пацієнтів (13,4 %). Анамнестичні дані про ревматизм були наявні у 21 (17,6 %)

пацієнтів, двостулковий АК – у 14 (11,7 %). У 33 (27,7 %) обстежених

зареєстрували фібриляцію передсердь.

У дисертаційній роботі використовувалися загальноклінічні і лабораторні

обстеження, ЕКГ, одно-, дво- і тривимірна ТТЕ з імпульснохвильовою,

постійнохвильовою, тканинною допплерографією, технологія 2D-ST,

коронароангіографія.


у 110 пацієнтів (92,4 %), тоді як НПНГ АС із середнім Δр на АК < 40 мм рт. ст.

на фоні зниженої ФВ ЛШ був виявлений у 9 пацієнтів (7,6 %). 103 пацієнти

(86,5 %) мали супутню аортальну недостатність І ступеня, 116 (97,5 %) – МНд І

ступеня. У 87 (73,1 %) пацієнтів спостерігалася невелика, у двох (1,68 %) –

помірна недостатність трикуспідального клапана. Визначали такі типи

діастолічної дисфункції ЛШ: І тип (порушення розслаблення) – у 40 (33,6 %), ІІ

тип (псевдонормалізація) – у 40 (33,6 %), ІІІ тип (рестриктивне наповнення

ЛШ) – у 24 (20,1 %) пацієнтів.

Під час коронароангіографії серед всіх обстежених у 14 (11,7 %)

пацієнтів було виявлено гемодинамічно значуще ураження однієї

субепікардіальної коронарної артерії, у 16 (13,4 %) – двох, у 26 (21,8 %) – трьох

і більше коронарних артерій.

Пацієнтам переважно імплантували механічний протез St. Jude, у 10

випадках – біологічний протез Edwards Perimount. У 40 пацієнтів ПАК

поєднувалося з АКШ, у двох випадках проведено стентування коронарних

артерій. Шістьом пацієнтам зроблено пластику трикуспідального клапана за de

Vega з приводу супутньої ТНд. Медіана тривалості інтраопераційного


110 кровообігу – 99 (77-122,5) хвилин. Летальність під час оперативного втручання

та перебування пацієнта в клініці після операції становила 0 %.

Після оперативного втручання за пацієнтами здійснювали амбулаторне

спостереження, тривалість якого становила 6-12 місяців. Повторну ТТЕ

проводили протягом 1 тижня та через 6-12 місяців після ПАК.

Статистичну обробку матеріалу виконали за допомогою пакету

прикладних програм Statistica for Windows 5.0 (StatSoft, USA, 1998).

Першим етапом дисертаційної роботи була оцінка клінічної

характеристики таких хворих в реальній практиці з наголосом на

функціональні дослідження пацієнтів з АС з і без супутнього коронарного

атеросклерозу, відібраних для операції ПАК. У дослідження було включено

82 пацієнти з вираженим АС, послідовно підготовлених для ПАК. Серед них

55 (67,1 %) – з ізольованим АС, 27 (32,9 %) – з АС у поєднанні з ІХС і

стенозуючим атеросклерозом вінцевих артерій.

Результати аналізу показали, що група пацієнтів із супутнім

атеросклерозом коронарних артерій характеризувалася більш старшим віком.

Водночас, не було виявлено відмінностей між порівнюваними групами за

ґендерною структурою, ППТ і ІМТ. У пацієнтів із супутнім стенозуючим

коронарним атеросклерозом вірогідно частіше (р<0,05) спостерігали

артеріальну гіпертензію ІІ-ІІІ ступеня, стенокардію напруги ІІІ-IV ФК, а також

супутній цукровий діабет. В той же час порівнювані групи суттєво не

відрізнялися за частотою перенесеного ревматизму, інсульту, випадків

легеневої гіпертензії (р>0,05).


особливостями міокарда у пацієнтів з ізольованим АС вірогідно більшими

(р<0,05) виявилися КДР та КДО ЛШ, а також індекс КДО. Привертало увагу те,

що медіана ФВ ЛШ була нижчою в групі хворих з ізольованим АС, ніж

у пацієнтів із супутнім коронарним атеросклерозом. Водночас за показниками

ЧСС, тривалості інтервалів PQ, QT, комплексу QRS, товщини стінок ЛШ, іММ

ЛШ, розмірів ЛП, параметрами діастолічної дисфункції ЛШ та СТЛА не було

111 виявлено значущих відмінностей. У пацієнтів із супутньою ІХС спостерігали

також значуще нижчі показники швидкості клубочкової фільтрації за

формулами Кокрофта-Голта і MDRD, що свідчило про більш виражене

погіршення функції нирок. Водночас, відмінності вмісту калію, креатиніну та

загального білірубіну у порівнюваних групах не були значущими.

У виконаному дослідженні привертав увагу певний дисонанс між

клініко-ехокардіографічними характеристиками важкості АС, симптомами та

різноманітною супутньою патологією. Характеристика об’ємів і ФВ ЛШ

у порівнюваних групах свідчила про більшу вираженість ураження серця

у пацієнтів з ізольованим АС, які переважно скеровувалися в кардіохірургічну

клініку на пізніх етапах еволюції вади серця. Натомість, у пацієнтів з АС

і супутнім коронарним атеросклерозом вада здебільшого виявлялася і

коригувалася раніше, що було зумовлено вираженішими клінічними проявами


зокрема, артеріальної гіпертензії, цукрового діабету і дисфункції нирок. Втім,

пацієнти з супутнім коронарним атеросклерозом були в середньому майже на

10 років старшими, ніж такі з ізольованим АС.

Отримані дані дозволили оцінити за умов реальної клінічної практики

відповідність критеріїв скерування хворих для ПАК існуючим стандартам.

Крім того, варто наголосити, що лише у п’яти випадках пацієнтам було

з різних причин відмовлено в кардіохірургічному втручанні.

Здатність до відновлення ФВ ЛШ після операції ПАК, перебіг

післяопераційного періоду і прогноз виживання хворих можуть залежати не

лише від власне міокардіальних факторів, а й від супутніх хвороб [68]. Аналіз

факторів, від яких залежить відновлення насосної функції серця, має велике

значення для прогнозування результатів операції та оптимізації відбору

пацієнтів для ПАК.

Проведена оцінка клініко-ехокардіографічних предикторів покращення

систолічної функції серця у пацієнтів з АС і зниженою ФВ ЛШ після ПАК. Для

виконання поставлених цілей у дослідження включили 72 послідовно

112 обстежених пацієнтів, у тому числі 52 чоловіків і 20 жінок з вираженим АС

і систолічною дисфункцією лівого шлуночка (ФВ ЛШ менше 45 %), відібраних

для ПАК з або без АКШ. Середній вік пацієнтів становив 62 (нижній – верхній

квартилі 34–79) роки. Всім пацієнтам до операції провели клінічне та

інструментальне дослідження, зокрема трансторакальну ехокардіографію і

коронаровентрикулографію. Серед них у 9 пацієнтів (12,5 %) на фоні зниженої

ФВ ЛШ був виявлений НПНГ АС із середнім градієнтом тиску на АК < 40 мм

рт. ст. У 21 (29,2 %) пацієнта ПАК поєднувалося з АКШ. У ранньому

післяопераційному періоді (протягом 1 тижня після операції ПАК) усім

пацієнтам виконували повторну ТТЕ.

Залежно від динаміки ФВ ЛШ пацієнтів ретроспективно поділили на дві

групи: у 48 (66,7 %) пацієнтів ФВ ЛШ після операції підвищилась більше ніж

на 30 %, а в 24 (33,3 %) – менше ніж на 30 %. Група пацієнтів, у яких ФВ ЛШ

після операції зросла більше ніж на 30 %, характеризувалася меншим ІМТ.

Значущих вікових та гендерних відмінностей у порівнюваних групах не

виявили.

У пацієнтів із більшим приростом ФВ ЛШ значнішими були вихідні

прояви серцевої недостатності, дещо рідше спостерігали артеріальну

гіпертензію (41,7 % проти 20,8 % хворих без АГ), значуще рідше - фібриляцію

передсердь, ГПМК в анамнезі та наявність супутньої аортальної регургітації

І ступеня. Порівнювані групи суттєво не відрізнялися за частотою стенокардії

напруги, судинних хвороб, ревматизму в анамнезі, випадків цукрового діабету

та легеневої гіпертензії.


особливостями міокарда у пацієнтів з приростом ФВ ЛШ ≥ 30% більшими

виявилися вихідні КСР та КСО ЛШ, а також індекс КСО. Група пацієнтів із

більшим приростом ФВ ЛШ характеризувалася більшою ЧСС, нижчим

вихідним рівнем ФВ ЛШ, більш вираженою діастолічною дисфункцією ЛШ

(переважно ІІ або ІІІ типу), дещо меншою ПАО, вищим рівнем індексу Tei та

нижчим показником MAPSE. Водночас, порівнювані групи не відрізнялися за

113 показниками тривалості інтервалів PQ, QT, комплексу QRS, товщини стінок

ЛШ, іММ ЛШ, розміру ЛП, Δр на АК, показниками систолічної хвилі s.

У порівнюваних групах не виявили також значущих відмінностей основних

лабораторних показників при передопераційному обстеженні.

Динаміка ФВ ЛШ є одним з найважливіших ранніх індикаторів

результату ПАК у пацієнтів з критичним АС, а підвищення ФВ ЛШ може

швидко досягатися у більшості пацієнтів з АС і вихідною систолічною

дисфункцією ЛШ [108, 137, 159]. У нашому дослідженні медіана ФВ ЛШ

зросла з 29 % до 43 %, медіана відносного зростання 37,5 %. Отримані дані

свідчать, що більш відчутна позитивна динаміка ФВ ЛШ досягалася у пацієнтів

з гіршими доопераційними клініко-лабораторними та ехокардіографічними

показниками, у тому числі в пацієнтів з так званим НПНГ АС із середнім Δр на

АК < 40 мм рт. ст. Крім того, група пацієнтів з більшим приростом ФВ ЛШ

характеризувалася меншою частотою фібриляції передсердь і аортальної

регургітації, яка асоціюється з вираженим об’ємним перевантаженням та

міогенною дилятацією ЛШ.

Вочевидь, при суттєвих труднощах забезпечення валідного та

релевантного ретроспективного характеру порівняння груп, а також

неможливості оцінки життєздатності міокарда у пацієнтів здійснити

інтегральну оцінку стану хворих та обгрунтувати прогностичні характеристики

було досить важко. Але це не могло суттєво вплинути на інтерпретацію

отриманих результатів, адже сприятлива динаміка ФВ ЛШ у ранньому

післяопераційному періоді досягалася у переважної більшості хворих,

послідовно обстежених і відібраних для операції ПАК, у тому числі у пацієнтів

з НПНГ АС. Позитивної динаміки насосної функції серця після ПАК

у пацієнтів із АС і зниженою ФВЛШ можна очікувати також у хворих на ІХС,

яким одночасно з заміною АК виконують АКШ.

Отже, хірургічному лікуванню пацієнтів із критичним АС та зниженою

ФВ ЛШ не існує альтернативи. З іншого боку, доказова база щодо можливості

відновлення ФВ ЛШ після ПАК є дуже обмеженою. А це нерідко призводить

114 у реальній клінічній практиці до відмови від спроби модифікувати

несприятливий прогноз виживання пацієнтів з АС із зниженою ФВЛШ із

допомогою хірургічного лікування [137].

У третьому розділі дисертаційного дослідження описано оцінювання

здатності до відновлення насосної функції ЛШ у пацієнтів з ізольованим АС

і зниженою ФВ ЛШ після ПАК через 6-12 місяців. Для цього було відібрано

49 пацієнтів, яким виконували повторну ТТЕ за стандартним протоколом

протягом 1 тижня і через 6-12 місяців після оперативного втручання. За період

спостереження одна пацієнтка померла з невідомих причин (зі слів родичів)

приблизно через 6 місяців після оперативного втручання, тому в аналіз

динаміки ехокардіографічних показників у підсумку було включено

48 пацієнтів. В однієї пацієнтки сталося порушення мозкового кровообігу через

3 місяці після ПАК.

При проведенні повторних обстежень у всіх пацієнтів з критичним АС та

низькою вихідною ФВ ЛШ, в тому числі з НПНГ АС, спостерігалася позитивна

динаміка структурно-функціональних змін ЛШ. Зокрема, зменшилися об’єми

лівих камер серця, товщина стінок та іММ ЛШ. Відмічалося подальше

підвищення ФВ ЛШ та покращення інших показників скоротливості ЛШ

(MAPSE, індекса Теі, хвилі s), регрес діастолічної дисфункції від

рестриктивного наповнення (ІІІ тип) до псевдонормалізації (ІІ тип) чи

порушення процесів розслаблення (І тип), а також зменшення тиску

наповнення ЛШ. Сприятливі зміни структурно-функціонального стану ЛШ є

безпосереднім наслідком зменшення післянавантаження на серце після ПАК,

що обумовлює процес зворотного ремоделювання ЛШ з регресією гіпертрофії

міокарда ЛШ. Відтак, після операції спостерігається поступове підвищення ФВ

ЛШ, ступінь якого залежить від вираженості фіброзування та наявності

незворотніх пошкоджень міокарда.

Наступний кроком був аналіз отриманих даних, що передбачав

визначення незалежних предикторів підвищення ФВ ЛШ протягом 6-12 місяців

після операції. Найсильнішим був негативний кореляційний зв’язок з вихідним

115 показником ФВ ЛШ. Іншими незалежними предикторами відносного

підвищення ФВ ЛШ були також: супутня ТНд, МНд, середній Δр на АК, індекс

КДО ЛШ, швидкість руху кільця мітрального клапана е’, а також фоновий

цукровий діабет. Їх разом з вихідною ФВ ЛШ було включено у послідовний

покроковий регресійний аналіз.

Найпотужнішим предиктором сприятливої динаміки систолічної функції

ЛШ у післяопераційному періоді виявилась власне вихідна ФВ ЛШ: найнижчі

її показники асоціювалися у нашому дослідженні з найсприятливішими

змінами ФВ ЛШ після ПАК.

Порівнюючи з раніше опублікованими результатами досліджень, дуже

низьку частоту випадків смерті у нашій когорті пацієнтів (1 із 49) можна

пояснити тим, що в переважної більшості пацієнтів, відібраних для операції

ПАК, не було проявів важкої СН. Крім того, тут проаналізовано лише випадки

ізольованого ПАК без супутньої реваскуляризації, що в свою чергу

асоціюється з підвищенням безпосереднього ризику втручання. Менша,

порівняно з іншими дослідженнями, частота випадків смерті може бути також

зумовлена обмеженою тривалістю проспективного спостереження [74].

Основою для стратифікації ризику та визначення показань до ПАК у

пацієнтів з АС є оцінка клінічних симптомів та дисфункції міокарда ЛШ [94,

139]. Надмірне перевантаження тиском спричиняє появу гіпертрофії міокарда

ЛШ та порушення коронарного резерву. А це, в свою чергу, викликає

субендокардіальну ішемію міокарда навіть за відсутності стенозуючого

атеросклерозу коронарних артерій, з подальшим порушенням систолічної та

діастолічної функцій ЛШ [146].

Традиційно вважається, що ФВ ЛШ є загальновизнаним і зручним

об’єктивним маркером систолічної функції ЛШ та чутливим параметром

кардіального ризику. По суті, порушення ФВ ЛШ можуть свідчити про кінцеву

стадію систолічної дисфункції ЛШ, пов'язану з незворотнім пошкодженням

міокарда. Втім, у пацієнтів з критичним АС і хронічним перевантаженням

116 тиском рівень ФВ ЛШ може тривало залишатися збереженим, незважаючи на

регіонарні порушення контрактильної функції міокарда. Це зумовлено

можливістю залучення резерву переднавантаження та компенсаторних змін

геометрії ЛШ [25, 98]. Відтак, існує потреба в пошуку альтернативних

об'єктивних параметрів, які б дозволили раніше діагностувати дисфункцію ЛШ

і, можливо, бути критерієм ефективності лікування у хворих з АС і

збереженою ФВ ЛШ.

На сучасному етапі розвутку ехокардіографічного дослідження перевагу

має оцінка повздовжнього міокардіального зміщення ЛШ. Новітньою

технологією вивчення деформації міокарда є 2D-ST. Ця методика аналізує рух

природних акустичних маркерів («спеклів»), в основі формування яких лежать

відбиття, рефракція та розсіювання ультразвукових променів, зумовлені

певною негомогенністю міокарда. Результати дослідження майже не залежать

від руху прилеглих ділянок міокарда, умов наповнення та розташування

ультразвукових променів. Регіональна деформація може бути проаналізована у

певні моменти серцевого циклу, що створює можливість детального вивчення

розслаблення та скоротливості кожного сегмента ЛШ. Переваги 2D-ST,

порівняно з традиційною імпульснохвильовою тканинною допплерографією,

визначаються відносною кутовою незалежністю та кращою просторовою

роздільною здатністю [120]. Стрейн – ключовий показник 2D-ST

ехокардіографії, який кількісно характеризує деформацію міокарда. Поздовжня

деформація, яка переважно визначається скороченням субендокардіального

шару, особливо чутлива до ішемії міокарда [94]. Поздовжній стрейн

оцінюється для кожного сегмента окремо, потім обчислюється середній

сумарний стрейн – глобальний поздовжній стрейн (ГПС). ГПС представлений

як прогностичний предиктор у кардіологічних пацієнтів, в тому числі з АС, а

також може бути пов’язаний з поширеністю міокардіального фіброзу [45, 49,

72, 81, 81, 93, 154]. Фіброз погіршує діастолічну і систолічну функції ЛШ,

забезпечує структурний субстрат для виникнення аритмій, грає головну роль у

117 виникненні раптової серцевої смерті і прогресуванні СН. В результаті

міокардіальний фіброз і, з рештою, порушення функції ЛШ зберігаються після

ПАК та впливають на клінічні результати [71].

Отже, динаміка поздовжнього стрейну у категорій пацієнтів із АС

і зниженою або збереженою ФВ може чутливіше відображати поліпшення

скоротливої функції міокарда ЛШ після ПАК, ніж ФВ і показники діастолічної

функції. Зважаючи на це, метою наступного етапу дисертаційного дослідження

стало визначення факторів, від яких може залежати ГПС та його динаміка після

ПАК у пацієнтів з важким АС.

В одноцентрове проспективне дослідження включили 30 пацієнтів із

важким АС, послідовно обстежених перед операцією ПАК. У ранньому

післяопераційному періоді і через 6-12 місяців після оперативного втручання

всім пацієнтам виконували повторну ТТЕ за стандартним протоколом, що

включала оцінку ГПС.

У пацієнтів зі збереженою ФВ ЛШ медіана доопераційного ГПС

становила -12 % (міжквартильний проміжок від -15 % до -11 %),

післяопераційного ГПС — -11 % (міжквартильний проміжок від -11 % до

-9 %). Істотної динаміки показника не виявлено (p>0,1; парний критерій

Вілкоксона). У свою чергу, в пацієнтів зі зниженою ФВ ЛШ медіана

доопераційного ГПС становила -6 % (міжквартильний проміжок від -8,5 % до

-4 %), післяопераційного ГПС — -8,5 % (міжквартильний проміжок від -10%

до -6%), динаміка близька до істотної (p=0,05). Різниця при порівнянні між

групами істотна як для вихідних показників (р<0,01), так і після операції

(р<0,05). Отже, у пацієнтів із зниженою ФВ ЛШ спостерігали значуще більш

виражені зміни ГПС до операції та його сприятливу динаміку після ПАК

(недостатню значущість динаміки можна пояснити малою чисельністю групи).

Натомість, у пацієнтів із збереженою ФВ ЛШ операція ПАК практично не

вплинула на рівень ГПС.

118

В обстежених пацієнтів виявили значущі кореляційні зв’язки вихідного

показника ГПС з функціональним класом СН, супутньою ТНд, фібриляцією

передсердь, тривалістю комплексу QRS, ФВ ЛШ, індексами КДО, КСО та

ОЛП, іММ ЛШ, індексом ПАО, співвідношенням Е/А та індексом Теі. Це

свідчило, що ГПС залежить від після- та переднавантаження ЛШ та ступеня

його ремоделювання. А саме, чим більше виражений АС і, відтак,

ремоделювання серця, тим гіршими (більшими за абсолютним значенням)

є показники ГПС, у тому числі в пацієнтів із збереженою ФВ ЛШ. Зокрема,

негативне значення коефіцієнта кореляції щодо показників ФВ ЛШ та індексу

ПАО свідчило про зв’язок зниження цих показників з погіршенням ГПС.

Наступним етапом цього етапу досліджень став аналіз факторів, що

асоціювались зі сприятливою відносною динамікою ГПС після операції ПАК,

яка в свою чергу може бути чутливим відображенням зворотнього

ремоделювання камер серця та зменшення відносної коронарної недостатності

[172]. Динаміка ГПС істотно залежала від вихідного ФК СН, стадії артеріальної

гіпертензії, ступеня ТНд, ФВ ЛШ, індексу ОЛП у доопераційному періоді.

Дослідження деформації міокарда ЛШ є чутливим критерієм

функціонального стану серця при різних показаннях, зокрема, при ІХC [65].

Однак, аналогічних досліджень стрейну при АС було відносно небагато, і всі

вони обмежувались оцінкою вихідних рівнів стрейну [58, 152]. Оригінальність

ідеї нашого пілотного за своїм характером і обсягом дослідження визначалося

оцінкою не лише предикторів стрейну при критичному АС, а й факторів, від

яких може залежати його динаміка. Такий підхід може бути особливо

доцільним у декількох категорій пацієнтів, традиційно проблемних із позиції

визначення показань для ПАК, зокрема, при НПНГ АС, а також при


клінічних симптомів.

Певним обмеженням цього розділу дисертації був його невеликий обсяг,

що не дозволило здійснити окремий аналіз визначальних факторів ГПС

у пацієнтів із зниженою та збереженою ФВ ЛШ. Втім, кількість пацієнтів

119 виявилася достатньою для того, щоб показати різноспрямовану динаміку

функціонального стану ЛШ у пацієнтів з різними вихідними рівнями ФВ ЛШ.

Отримані результати переконливо свідчать на користь найбільш сприятливої

динаміки ГПС у пацієнтів з більш вираженими ознаками систолічної

дисфункції ЛШ і СН, а відтак – доцільності виконання ПАК у багатьох

пацієнтів з такими характеристиками.

Багаторічне перевантаження тиском ЛШ через АС веде до концентричної

ГЛШ і зростання кінцеводіастолічного тиску, що є адаптаційною реакцією

міокарда на стрес та спрямована на зменшення напруги на стінки ЛШ [50, 62,

135]. Завдяки цьому серцевий викид та тиск наповнення ЛШ можуть

залишатися на нормальному рівні досить тривалий час, незважаючи на високий

внутрішньопорожнинний тиск. Це, в кінцевому підсумку, веде до виникнення

змін в позаклітинному колагеновому матриксі та зменшення міокардіального

перфузійного тиску, що, в свою чергу, викликає субендокардіальну ішемію з

подальшим розвитком апоптозу та фіброзу міокарда ЛШ [131, 142, 155].

ГЛШ розглядається як компенсаторна відповідь на напругу стінки ЛШ у

пацієнтів з АС. Втім, при критичній ваді серця можуть з’являтися негативні

наслідки ГЛШ, такі як ішемія, діастолічна дисфункція міокарда та погіршення

його систолічної функції, пов'язані своєю чергою з несприятливими серцево-

судинними виходами [52, 77]. Загалом, виражене збільшення іММ ЛШ

вважається незалежним предиктором збільшення серцево-судинної

захворюваності та смертності [167]. Втім, прогноз виживання пацієнтів з ГЛШ,

у тому числі після хірургічної корекції АС, може визначатися багатьма

супутніми чинниками, такими як вік, стать, генетичні фактори, артеріальна

гіпертензія та наявність атеросклеротичних уражень коронарних артерій [68,

117]. Цікаво, що у 10-20% хворих зі значним АС взагалі немає ГЛШ [23, 100].

Останнім етапом нашого дослідження було виявлення предикторів

регресу ГЛШ у пацієнтів з критичним АС після ПАК. За період спостереження

одна пацієнтка померла з невідомих причин (зі слів родичів) приблизно через

6 місяців після оперативного втручання, тому в аналіз було включено 119

120 пацієнтів. Проспективне обстеження тривало протягом 6-12 місяців після ПАК.

Через 6-12 місяців після оперативного втручання усім пацієнтам виконували

повторну ТТЕ за стандартним протоколом. В однієї пацієнтки сталося ГПМК

через 3 місяці після ПАК. Серед них було 74 (62,2 %) чоловіки і 45 (37,8 %)

жінок, медіана віку – 63 роки (квартилі 56,5–72,0 року). Усім пацієнтам до

операції провели клінічне, лабораторне та інструментальне дослідження,

зокрема трансторакальну ехокардіографію і коронаровентрикулографію.

У доопераційному періоді медіана іММ ЛШ становила 156 (квартилі

130,5-192) г/м2, через 6-12 місяців - 109 (95-121) г/м2. Медіана відносного

зниження іММ ЛШ становила 32,31 (квартилі 23-40) %. У 8 (5,8 %) пацієнтів

спостерігалося зменшення іММ ЛШ до 10 %, у 12 (10,92 %) – на 11-20 %, у 32

(26,05 %) – 21-30 %, у 37 (31,09 %) – 31-40 %, у 18 (15,13 %) – 41-50 % та

у 12 (10,92 %) – 51-63 %. Залежно від динаміки іММ ЛШ через 6-12 місяців

після ПАК усіх пацієнтів ретроспективно поділили на дві чисельно співмірні

групи: у 52 (43,7 %) пацієнтів відносне зменшення показника іММ ЛШ після

операції становило від 0 до 30 % порівняно з початковим показником, а в 67

(56,3 %) – більше 30 % (максимально – на 63 %). При передопераційному

обстеженні у порівнюваних групах не було значущих відмінностей

демографічних, антропометричних та основних лабораторних показників.

Пацієнти з меншою динамікою іММ ЛШ відрізнялися більшою частотою

супутньої гіпертонічної хвороби, стенокардії напруги та більшою кількістю

гемодинамічно значимих стенозів коронарних артерій. Водночас порівнювані

групи суттєво не відрізнялися за вихідними проявами СН, наявністю

перенесеного ІМ, судинних хвороб, ревматизму в анамнезі, випадків цукрового

діабету, легеневої гіпертензії, наявності двостулкового АК, типу діастолічної

дисфункції ЛШ.

Група пацієнтів з більшим регресом гіпертрофії лівого шлуночка (ГЛШ)

характеризувалася більшим об’ємом лівого передсердя, більшим ІММЛШ,

нижчою вихідною фракцією викиду лівого шлуночка (ФВЛШ), вищим рівнем

індексу Tei, нижчими показниками MAPSE та систолічної хвилі s, більшою

121 тривалістю коригованого інтервалу QT. За даними багатофакторного аналізу,

предикторами більш вираженого регресу ГЛШ виявилися вихідний ІММЛШ,

ФВЛШ, мітральна регургітація, тривалість коригованого інтервалу QT, а також

відсутність супутнього багатосудинного ураження вінцевих артерій.

При порівнянні структурно-функціональних особливостей міокарда

у пацієнтів із більшою динамікою іММ ЛШ більшими виявилися вихідні КДР

та КСР і об’єми ЛШ. Група пацієнтів з більшим регресом ГЛШ

характеризувалася більшим ОЛП, більшим іММ ЛШ, нижчим вихідним рівнем

ФВ ЛШ, вищим рівнем індексу Tei, нижчими показниками MAPSE та

систолічної хвилі s. Крім того, у цих пацієнтів спостерігали більшу тривалість

коригованого інтервалу QT.

Проаналізовано фактори, що асоціювалися з вираженістю зменшення

іММ ЛШ, яке своєю чергу є чутливим відображенням зворотнього

ремоделювання камер серця після операції ПАК. З цією метою спочатку були

виділені клінічні, електро- та ехокардіографічні показники, для яких було

встановлено значущий кореляційний зв’язок з відносним зниженням іММ ЛШ

через 6-12 місяців після ПАК. Було здійснено багатофакторний аналіз методом

множинної регресії, де залежною змінною є відносна «дельта» IMM у її

неперервному варіанті (не групована). У кінцеву модель увійшло

6 характеристик, з них 3 – зі значенням р нижче порогу значущості. Така

модель описує 76,2 % дисперсії «дельти» іMM ЛШ. Для групованої «дельти»

іMM ЛШ було здійснено дискримінантний аналіз предикторів. Кінцева модель

включала 5 предикторів; решта показників не поліпшували точність моделі.

Точність передбачення групи зі слабкою динамікою іММ ЛШ становила

73,3 %, з вираженою – 79,7 %, загальна точність моделі - 76,9 %.


перевищення яких дозволяло передбачати виражений регрес ГЛШ. Отже,

коригований QT >0,45 асоціювався із збільшенням у 4,4 разу ймовірності

вираженої динаміки іММЛШ. Доопераційний іКДО > 70 мл/м2та іММ ЛШ >

160 г/м2 майже у 7 разів збільшували шанси вираженого регресу ГЛШ після

122 ПАК, тоді як ФВ ЛШ < 60% та іОЛП > 40 мл/м2 – майже в 3 рази. Іншими

факторами на користь більш вираженого зниження іММЛШ після ПАК були

стенокардія напруги 0-ІІ ФК (порівняно з ІІІ-IV ФК), гіпертонічна хвороба 0-ІІ

стадій (порівняно з ІІІ стадією), а також мінімальна МНд (порівняно з її

відсутністю) і гемодинамічно істотних стенозів менше ніж трьох коронарних

артерій (порівняно зі стенозами 3 і більше судин).

На основі діагностичних коефіцієнтів за Вальдом-Гублером-Генкіним

проведено багатофакторне прогнозування вираженої динаміки іММ ЛШ. Сума

коефіцієнтів <10 свідчила про високу ймовірність вираженої динаміки, а >10

— низьку ймовірність. Діапазон між – 10 і 10 становить умовно «сіру» зону.

Якщо ж поріг ставити по 0 балів, то точність передбачення вираженої динаміки

іММ ЛШ становить 80,77 %, а слабо вираженої – 73,13 %. Якщо обмежитися

лише 5 незалежними предикторами (вихідний іММ ЛШ, наявність

гемодинамічно значимих стенозів коронарних артерій, МНд, QТкор і ФВ ЛШ

до операції), ці показники становили відповідно 76,9 % і 65,7 %.

Вираженість зменшення іММ ЛШ є одним із найважливіших індикаторів

довготривалого ефекту ПАК у пацієнтів з критичним АС. Очевидно, від

вираженості регресу ГЛШ може залежати подальший перебіг захворювання

і прогноз виживання пацієнтів після ПАК. Отримані результати свідчать, що

в усіх відібраних для операції пацієнтів спостерігалося зменшення іММЛШ,

але його вираженість коливалась у досить широких межах.

Отже, пацієнти з більшою динамікою іММ ЛШ відрізнялися меншою


функціонального стану ЛШ. Предикторами більш вираженого регресу ГЛШ

виявилися вихідний іММ ЛШ, ФВ ЛШ, МНд, тривалість коригованого

інтервалу QT, а також відсутність супутнього багатосудинного ураження

коронарних артерій. А це, своєю чергою, свідчить про доцільність виконання

ПАК у пацієнтів із критичним АС, навіть зі зниженою ФВ ЛШ, для


значень показників, асоційованих з найбільшим регресом ГЛШ.

123

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі викладено нове вирішення актуального науково-

практичного завдання сучасної кардіології – підвищення ефективності

хірургічної корекції аортального стенозу зі зниженою фракцією викиду лівого

шлуночка на підставі урахування вихідних клінічних характеристик,

оцінювання змін структурно-функціонального стану міокарда та

прогнозування результатів протезування аортального клапана.

1. Показано більшу вираженість вихідних порушень систолічної та

діастолічної функції ЛШ у пацієнтів з ізольованим АС, порівняно з пацієнтами

з АС у поєднанні зі стенозуючим коронарним атеросклерозом. Водночас,

пацієнти з АС і супутньою ішемічною хворобою серця були майже на 10 років

старшими: медіана віку 69 (квартилі 63-77) проти 60 (55-68) років) (р<0,01).

Виявлення та корекція вади серця на більш ранніх етапах її еволюції у цих

пацієнтів були зумовлені клінічними проявами ішемічної хвороби серця


зокрема, артеріальної гіпертензії (88,9 % проти 65,4 %, р<0,01), цукрового

діабету (25,9 % проти 9,1 %, р<0,05), а також зниження швидкості клубочкової

фільтрації за MDRD (56 мл/хв/1,73 м2 проти 63 мл/хв/1,73 м2, р<0,05).

2. Встановлено, що після хірургічної корекції АС ФВ ЛШ підвищувалася

незалежно від наявності супутнього коронарного атеросклерозу. Медіана ФВ

ЛШ у пацієнтів з АС і систолічною дисфункцією ЛШ у ранньому

післяопераційному періоді (протягом тижня) збільшилася з 29 % до 43 %.

Вихідними особливостями групи пацієнтів з відносним приростом ФВ ЛШ

більше 30 %, порівняно з приростом менше 30 %, були більша вихідна частота

серцевих скорочень (85 проти 74 за хвилину, р<0,01), нижчий рівень ФВ ЛШ

(25 % проти 37 %, р<0,01), більша частота діастолічної дисфункції ЛШ за

рестриктивним типом (48,7 % проти 15 %, р<0,05), а також менший індекс

маси тіла (26,5 кг/м2 проти 30,9 кг/м2, р<0,05). Натомість, менший приріст ФВ

124 ЛШ асоціювався з більшою вихідною частотою фібриляції передсердь (45,8 %

проти 20,8 %, р<0,05) і аортальної регургітації (96,7 % проти 77,1 %, р<0,05).

3. Порівняно з раннім післяопераційним періодом, медіана ФВ ЛШ

у пацієнтів з ізольованим АС і зниженою ФВ ЛШ через 6-12 місяців після ПАК

збільшилася з 44 % (квартилі 39-48) до 60 % (квартилі 52,5-63) (р<0,01).

Головним предиктором ефективності ПАК у хворих з АС з систолічною

дисфункцією ЛШ є вихідна ФВ ЛШ. У таких пацієнтів спостерігалася

подальша сприятлива динаміка систолічної функції ЛШ через 6-12 місяців

після ПАК (b=-0,87, р<0,01). Іншими предикторами приросту ФВ ЛШ

виявилися середній Δр на АК, наявність супутньої мітральної та

трикуспідальної регургітації.

4. Дослідження стану ГПС ЛШ виявило його виражені вихідні зміни та

більшу сприятливу динаміку у пацієнтів з АС і зниженою ФВ ЛШ, порівняно

з пацієнтами із збереженою ФВ ЛШ. У пацієнтів зі зниженою ФВ ЛШ медіана

ГПС покращилася з -6 % до -8,5 % (p=0,05), а у пацієнтів зі збереженою ФВ

ЛШ значущої динаміки ГПС не спостерігали (відповідно, -12 % і -11 %).

5. Важливим наслідком ПАК був регрес гіпертрофії міокарда ЛШ

протягом усього терміну спостереження. Медіана відносного зниження

показника іММ ЛШ через 6-12 місяців після операції ПАК становила 32,3 %.

Факторами, асоційованими з більшим (на 30 % і вище) регресом гіпертрофії

ЛШ через 6-12 місяців після ПАК були вихідний іММ ЛШ>160 г/м2 (р<0,01),

рівень вихідної ФВ ЛШ<60 % (р<0,05), наявність супутньої мітральної

регургітації (р<0,05), тривалість коригованого інтервалу QTс>0,45 (р<0,01),

а також відсутність супутнього багатосудинного стенозуючого ураження

коронарних артерій (р<0,01).

125

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Знижена ФВ ЛШ у пацієнтів із критичним АС не повинна розглядатися

як протипоказання для ПАК. Оперативне втручання у таких хворих дозволяє

сподіватися на суттєве покращення показників структурно-функціонального

стану ЛШ вже у ранньому післяопераційному періоді та при спостереженні

через 6-12 місяців.

2. Передумовою для своєчасного скерування пацієнтів із ізольованим АС

для ПАК є ретельний і регулярний контроль показників структурно-

функціонального стану ЛШ, незалежно від наявних клінічних симптомів.

3. При обстеженні пацієнтів із критичним АС і зниженою ФВ ЛШ

протокол ТТЕ слід доповнити параметрами деформації міокарда, а саме

глобального поздовжнього стрейну.

4. Відновлення показників систолічної функції серця та регрес

гіпертрофії ЛШ можуть використовуватися як критерії ефективності ПАК

у пацієнтів із критичним АС і систолічною дисфункцією ЛШ.

126

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Іванів ЮА, Орищин НД, Понич НВ. Розділ 28. Ехокардіографія

клапанного апарату серця. Функціональна діагностика: підручник; за ред.

Жарінова ОЙ, Іваніва ЮА, Куця ВО. – К.: Четверта хвиля, 2017. – С. 506–563.

2. Іванюк АВ, Руденко АВ, Понич НВ, Сагура СМ, Тодуров БМ.

Дослідження показників якості життя у хворих після хірургічної корекції вад

аортального клапана з використанням мінімально інвазивного доступу. Вісник

серцево – судинної хірургії. 2017;(2):36–39.

3. Коваленко ВМ, Несукай ОГ, редактори. Лікування клапанних вад

серця: рекомендації. Київ: МОРІОН; 2017. 60 с.

4. Коваленко ВМ, Несукай ОГ, Поленова НС, Тітов ЄЮ, Даниленко

ОО. Спекл-трекінг ехокардіографія: нормативні значення і роль методу

у вивченні систолічної та діастолічної функції лівого шлуночка серця. Укр.

кардіол. журн. 2012;(6):103-9.

5. Логвінов ЯМ, Понич НВ, Єпанчінцева ОА, Жарінов ОЙ, Тодуров

БМ. Оцінювання структури і функції лівого шлуночка при серцево–судинних

захворюваннях методом тривимірної ехокардіографії. Український

кардіологічний журнал. 2010;(2):81–88.

6. Павлюк ВІ, Жарінов ОЙ, Понич НВ. Аортальний стеноз.

Кардіохірургія та інтервенційна кардіологія. 2014;(2):9–16.


з критичним аортальним стенозом після протезування аортального клапана.

Український кардіологічний журнал. 2017;(6):69–78.

8. Понич НВ, Жарінов ОЙ, Єпанчінцева ОА, Тодуров БМ.

Відновлення систолічної функції лівого шлуночка в пацієнтів з аортальним

стенозом після протезування аортального клапана. Український кардіологічний

журнал. 2017;(3):58–64.

9. Понич НВ, Немчина ОО, Жарінов ОЙ, Єпанчінцева ОА, Тодуров

БМ. Глобальна поздовжня деформація та її динаміка після протезування

127 аортального клапана в пацієнтів з тяжким аортальним стенозом. Кардіохірургія

та інтервенційна кардіологія. 2017;(3):14–22.

10. Понич НВ, Жарінов ОЙ, Єпанчінцева ОА, Тодуров БМ.

Оцінювання предикторів поліпшення систолічної функції лівого шлуночка

у пацієнтів з критичним аортальним стенозом після протезування аортального

клапана. Кардіохірургія та інтервенційна кардіологія. 2017;(1):22–29.

11. Понич НВ, Жарінов ОЙ, Єпанчінцева ОА, Тодуров БМ. Клінічна та

ехокардіографічна характеристика пацієнтів з аортальним стенозом залежно

від наявності атеросклерозу вінцевих артерій. Український кардіологічний

журнал. 2016;(3):22–28.

12. Понич НВ, Єпанчінцева ОА, Жарінов ОЙ, Тодуров БМ. Пошук

предикторів відновлення систолічної функції лівого шлуночка у пацієнтів з

аортальним стенозом після протезування аортального клапана. Український

кардіологічний журнал. 2017;124.

13. Понич НВ. Зміни систолічної функції лівого шлуночка у пацієнтів з

аортальним стенозом після протезування аортального клапана. Український

кардіологічний журнал. 2016;159.

14. Скибчик ВА, Мелень ЮП. Дегенеративний кальциноз аортального

клапана: патогенетичні механізми виникнення, перебіг, класифікація. Ліки

України. 2012;(6):33-6.

15. Скибчик ВА, Мелень ЮП. Кальцинуючий стеноз аортального

клапана: сучасні підходи до діагностики, медикаментозного та хірургічного

лікування. Артеріал. гіпертензія. 2016;(6):74-80.

16. Тодуров БМ. Ультразвуковая декальцинация створок аортального

клапана. Український кардіологічний журнал. 2015;(2):95-98.

17. Тодуров БМ, Понич НВ, Єпанчінцева ОА, Жарінов ОЙ. Сучасні

методи діагностики та прогнозування результатів хірургічної корекції

аортального стенозу. Кардіохірургія та інтервенційна кардіологія. 2015;(3):29–

38.

128

18. Adda J, Mielot C, Giorgi R, Cransac F, Zirphile X, et al. Low-flow,

low-gradient severe aortic stenosis despite normal ejection fraction is associated with

severe left ventricular dysfunction as assessed by speckle-tracking echocardiography:

a multicenter study. Circ Cardiovasc Imaging. 2012 Jan;5(1):27-35.

19. Akahori H, Tsujino T, Naito Y, Yoshida C, Lee-Kawabata M, Ohyanagi

M, et al. Intraleaflet haemorrhage as a mechanism of rapid progression of stenosis in

bicuspid aortic valve. Int J Cardiol. 2013 Jul 31;167(2):514-8.

20. Akahori H, Tsujino T, Naito Y, Matsumoto M, Lee-Kawabata M,

Ohyanagi M, et al. Intraleaflet haemorrhage is associated with rapid progression of

degenerative aortic valve stenosis. Eur Heart J. 2011 Apr;32(7):888-96.

21. Ali A, Patel A, Ali Z, Abu-Omar Y, Saeed A, Athanasiou T, et al.

Enhanced left ventricular mass regression after aortic valve replacement in patients

with aortic stenosis is associated with improved long-term survival. J Thorac

Cardiovasc Surg. 2011 Aug;142(2):285-91.

22. Amundsen BH, Helle-Valle T, Edvardsen T, Torp H, Crosby J,

Lyseggen E, et al. Noninvasive myocardial strain measurement by speckle tracking

echocardiography: validation against sonomicrometry and tagged magnetic

resonance imaging. J Am Coll Cardiol. 2006 Feb 21;47(4):789-93.

23. Antonini-Canterin F, Huang G, Cervesato E, Faggiano P, Pavan D,

Piazza R, et al. Symptomatic aortic stenosis: does systemic hypertension play an

additional role? Hypertension. 2003 Jun;41(6):1268-72.

24. Arnold SV, Spertus JA, Lei Y, Allen KB, Chhatriwalla AK, Leon MB,

et al. Use of the Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire for monitoring health

status in patients with aortic stenosis. Circ Heart Fail. 2013 Jan;6(1):61-7.

25. Aurigemma GP, Silver KH, Priest MA. Geometric changes allow

normal ejection fraction despite depressed myocardial shortening in hypertensive left

ventricular hypertrophy. J Am Coll Cardiol. 1995 Jul;26(1):195-202.

26. Awtry E, Davidoff R. Low-flow/low-gradient aortic stenosis.

Circulation. 2011 Dec 6;124(23):e739-41.

129

27. Banovic M, Iung B, Bartunek J, Asanin M, Beleslin B, Biocina B, et al.

Rationale and design of the Aortic Valve replAcemenT versus conservative

treatment in Asymptomatic seveRe aortic stenosis (AVATAR trial): A randomized

multicenter controlled event-driven trial. Am Heart J. 2016 Apr;174:147-53.

28. Barasch E, Kahn J, Petillo F, Pollack S, Rhee PD, Reichek N. Absence

of left ventricular hypertrophy in severe isolated aortic stenosis and preserved left

ventricular systolic function. J Heart Valve Dis. 2014 Jan;23(1):1-8.

29. Bartko PE, Heinze G, Graf S, Clavel MA, Khorsand A, Bergler-Klein J,

et al. Two-dimensional strain for the assessment of left ventricular function in low

flow-low gradient aortic stenosis, relationship to hemodynamics, and outcome:

a substudy of the multicenter TOPAS study. Circ Cardiovasc Imaging. 2013

Mar 1;6(2):268-76.

30. Bauer F, Mghaieth F, Dervaux N, Donal E, Derumeaux G, Cribier A, et

al. Preoperative tissue Doppler imaging differentiates beneficial from detrimental left

ventricular hypertrophy in patients with surgical aortic stenosis. A postoperative

morbidity study. Heart. 2008 Nov;94(11):1440-5.

31. Baumgartner H, Hung J, Bermejo J, Chambers JB, Edvardsen T,

Goldstein S, et al. Recommendations on the echocardiographic assessment of aortic

valve stenosis: a focused update from the European Association of Cardiovascular

Imaging and the American Society of Echocardiography. Eur Heart J Cardiovasc

Imaging. 2017 Mar 1;18(3):254-75.

32. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, De Bonis M, Hamm C, Holm PJ, et al.

2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur

Heart J. 2017 Sep 21;38(36):2739-91.

33. Beach JM, Mihaljevic T, Svensson LG, Rajeswaran J, Marwick T,

Griffin B, et al. Coronary artery disease and outcomes of aortic valve replacement

for severe aortic stenosis. J Am Coll Cardiol. 2013 Feb 26;61(8):837-48.

34. Beyerbacht HP, Lamb HJ, van Der Laarse A, Vliegen HW, Leujes F,

Hazekamp MG, et al. Aortic valve replacement in patients with aortic valve stenosis

improves myocardial metabolism and diastolic function. Radiology. 2001

130 Jun;219(3):637-43.

35. Bhattacharyya S, Hayward C, Pepper J, Senior R. Risk stratification in

asymptomatic severe aortic stenosis: a critical appraisal. Eur Heart J. 2012

Oct;33(19):2377-87.

36. Biederman RW, Magovern JA, Grant SB, Williams RB, Yamrozik JA,

Vido DA, et al. LV reverse remodeling imparted by aortic valve replacement for

severe aortic stenosis; is it durable? A cardiovascular MRI study sponsored by the

American Heart Association. J Cardiothorac Surg. 2011 Apr 14;6:53.

37. Biner S, Rafique AM, Goykhman P, Morrissey RP, Naghi J, Siegel RJ.

Prognostic value of E/E' ratio in patients with unoperated severe aortic stenosis.

JACC Cardiovasc Imaging. 2010 Sep;3(9):899-907.

38. Brennan JM, Edwards FH, Zhao Y, O’Brien S, Booth ME, et al. Long-

term safety and effectiveness of mechanical versus biologic aortic valve prostheses

in older patients: results from the Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac

Surgery National Database. Circulation. 2013 Apr 23;127(16):1647-55.

39. Brennan JM, Holmes DR, Sherwood MW, Edwards FH, Carroll JD,

Grover FL, et al. The association of transcatheter aortic valve replacement

availability and hospital aortic valve replacement volume and mortality in the United

States. Ann Thorac Surg. 2014 Dec;98(6):2016-22.

40. Brookes MJ, Boult J, Roberts K, Cooper BT, Hotchin NA, Matthews G,

et al. A role for iron in Wnt signalling. Oncogene. 2008 Feb 7;27(7):966-75.

41. Brown ML, Pellikka PA, Schaff HV, Scott CG, Mullany CJ, Sundt TM,

et al. The benefits of early valve replacement in asymptomatic patients with severe

aortic stenosis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008 Feb;135(2):308-15.

42. Broyd CJ, Sen S, Mikhail GW, Francis DP. Myocardial ischemia in

aortic stenosis: insights from arterial pulse-wave dynamics after percutaneous aortic

valve replacement. Trends Cardiovasc Med. 2013 Aug;23(6):185-91.

43. Bruch C, Stypmann J, Grude M, Gradaus R, Breithardt G, Wichter T.

Tissue Doppler imaging in patients with moderate to severe aortic valve stenosis:

clinical usefulness and diagnostic accuracy. Am Heart J. 2004 Oct;148(4):696-702.

131

44. Bunda S, Kaviani N, Hinek A. Fluctuations of intracellular iron

modulate elastin production. J Biol Chem. 2005 Jan 21;280(3):2341-51.

45. Cameli M, Mondillo S, Righini FM, Lisi M, Dokollari A, Lindqvist P, et

al. Left ventricular deformation and myocardial fibrosis in patients with advanced

heart failure requiring transplantation. J Card Fail. 2016 Nov;22(11):901-7.

46. Carabello BA, Paulus WJ. Aortic stenosis. Lancet. 2009 Mar

14;373(9667):956-66.

47. Carasso S, Cohen O, Mutlak D, Adler Z, Lessick J, Reisner SA, et al.

Differential effects of afterload on left ventricular long-and short-axis function:

insights from a clinical model of patients with aortic valve stenosis undergoing aortic

valve replacement. Am Heart J. 2009 Oct;158(4):540-5.

48. Carasso S, Cohen O, Mutlak D, Adler Z, Lessick J, Aronson D, et al.

Relation of myocardial mechanics in severe aortic stenosis to left ventricular ejection

fraction and response to aortic valve replacement. Am J Cardiol. 2011 Apr

1;107(7):1052-7.

49. Cavalcante JL, Rijal S, Althouse AD, Delgado-Montero A, Katz WE,

Schindler JT, et al. Right ventricular function and prognosis in patients with low-

flow, low-gradient severe aortic stenosis. J Am Soc Echocardiogr. 2016

Apr;29(4):325-33.

50. Chambers J. The left ventricle in aortic stenosis: evidence for the use of

ACE inhibitors. Heart. 2006 Mar;92(3):420-3.

51. Chukwuemeka A, Rao V, Armstrong S, Ivanov J, David T. Aortic valve

replacement: a safe and durable option in patients with impaired left ventricular

systolic function. Eur J Cardiothorac Surg. 2006 Feb;29(2):133-8.

52. Cioffi G, Faggiano P, Vizzardi E, Tarantini L, Cramariuc D, Gerdts E, et

al. Prognostic effect of inappropriately high left ventricular mass in asymptomatic

severe aortic stenosis. Heart. 2011 Feb;97(4):301-7.

53. Clavel MA, Fuchs C, Burwash IG, Mundigler G, Dumesnil JG,

Baumgartner H, et al. Predictors of outcomes in low-flow, low-gradient aortic

stenosis: results of the multicenter TOPAS Study. Circulation. 2008 Sep 30;118(14

132 Suppl):S234-42.

54. Concistre G, Miceli A, Marchi F, Chiaramonti F, Glauber M, Solinas M.

Regression of left ventricular mass after implantation of the sutureless 3f Enable

aortic bioprosthesis. Tex Heart Inst J. 2015 Apr 1;42(2):117-23.

55. Connolly HM, Oh JK, Orszulak TA, Osborn SL, Roger VL, Hodge DO,

et al. Aortic valve replacement for aortic stenosis with severe left ventricular

dysfunction. Prognostic indicators. Circulation. 1997 May 20;95(10):2395-400.

56. Connolly HM, Oh JK, Schaff HV, Roger VL, Osborn SL, Hodge DO, et

al. Severe aortic stenosis with low transvalvular gradient and severe left ventricular

dysfunction:result of aortic valve replacement in 52 patients. Circulation. 2000 Apr

25;101(16):1940-6.

57. Cramariuc D, Gerdts E, Davidsen ES, Segadal L, Matre K. Myocardial

deformation in aortic valve stenosis: relation to left ventricular geometry. Heart.

2010 Jan;96(2):106-12.

58. Dahl JS, Videbæk L, Poulsen MK, Rudbæk TR, Pellikka PA, Moller JE.

Global strain in severe aortic valve stenosis: relation to clinical outcome after aortic

valve replacement. Circ Cardiovasc Imaging. 2012 Sep 1;5(5):613-20.

59. Dahou A, Bartko PE, Capoulade R, Clavel MA, Mundigler G, Grondin

SL, et al. Usefulness of global left ventricular longitudinal strain for risk

stratification in low ejection fraction, low-gradient aortic stenosis: results from the

multicenter True or Pseudo-Severe Aortic Stenosis study. Circ Cardiovasc Imaging.

2015 Mar;8(3):e002117.

60. Das P, Rimington H, Chambers J. Exercise testing to stratify risk in

aortic stenosis. Eur Heart J. 2005 Jul;26(13):1309-13.

61. de la Morena G, Saura D, Oliva MJ, Soria F, Gonzalez J, Garcia M, et

al. Real-time three-dimensional transoesophageal echocardiography in the

assessment of aortic valve stenosis. Eur J Echocardiogr. 2010 Jan;11(1):9-13.

62. Delgado V, Ng CT. Assessment of left ventricular systolic function in

aortic stenosis and prognostic implications. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2012

Oct;13(10):805-7.

133

63. Delgado V, Tops LF, van Bommel RJ, van der Kley F, Marsan NA,

Klautz RJ, et al. Strain analysis in patients with severe aortic stenosis and preserved

left ventricular ejection fraction undergoing surgical valve replacement. Eur Heart J.

2009 Dec;30(24):3037-47.

64. Dimitriu-Leen AC, Scholte AJ, Katsanos S, Hoogslag GE, van

Rosendael AR, van Zwet EW, et al. Influence of myocardial ischemia extent on left

ventricular global longitudinal strain in patients after ST-segment elevation

myocardial infarction. Am J Cardiol. 2017 Jan 1;119(1):1-6.

65. Doddamani S, Bello R, Friedman MA, Banerjee A, Bowers JH Jr, Kim

B, et al. Demonstration of left ventricular outflow tract eccentricity by real time 3D

echocardiography: implications for the determination of aortic valve area.

Echocardiography. 2007 Sep;24(8):860-6.

66. Donal E, Thebault C, O’Connor K, Veillard D, Rosca M, Pierard L, et

al. Impact of aortic stenosis on longitudinal myocardial deformation during exercise.

Eur J Echocardiogr. 2011 Mar;12(3):235-41.

67. Dumesnil JG, Pibarot P, Carabello B. Paradoxical low flow and/or low

gradient severe aortic stenosis despite preserved left ventricular ejection fraction:

implications for diagnosis and treatment. Eur Heart J. 2010 Feb;31(3):281-9.

68. Duncan AI, Lowe BS, Garcia MJ, Xu M, Gillinov AM, Mihaljevic T, et

al. Influence of concentric left ventricular remodeling on early mortality after aortic

valve replacement. Ann Thorac Surg. 2008 Jun;85(6):2030-9.

69. Dweck MR, Joshi S, Murigu T, Alpendurada F, Jabbour A, Melina G, et

al. Midwall fibrosis is an independent predictor of mortality in patients with aortic

stenosis. J Am Coll Cardiol. 2011 Sep 13;58(12):1271-9.

70. Elkhader B, Abdulla A, Omer M, Fagiri M, Mahmoud M. The impact of

obesity on the left ventricular ejection fraction using echocardiography. Open J Med

Imaging. 2014 Dec;4(4):172-7.

71. Elmariah S. Patterns of left ventricular remodeling in aortic stenosis:

therapeutic implications. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2015 Jul;17(7):391.

134

72. Ersboll M, Valeur N, Mogensen UM, Andersen MJ, Moller JE,

Velazquez EJ, et al. Prediction of all-cause mortality and heart failure admissions

from global left ventricular longitudinal strain in patients with acute myocardial

infarction and preserved left ventricular ejection fraction. J Am Coll Cardiol. 2013

Jun 11;61(23):2365-73.

73. Ewe SH, Ajmone Marsan N, Pepi M, Delgado V, Tamborini G,

Muratori M, et al. Impact of left ventricular systolic function on clinical and

echocardiographic outcomes following transcatheter aortic valve implantation for

severe aortic stenosis. Am Heart J. 2010 Dec;160(6):1113-20.

74. Flores-Marin A, Gomez-Doblas JJ, Caballero-Borrego J, Cabrera-Bueno

F, Rodriguez-Bailon I, Melero JM, et al. Long-term predictors of mortality and

functional recovery after aortic valve replacement for severe aortic stenosis with left

ventricular dysfunction. Rev Esp Cardiol. 2010 Jan;63(1):36-45.

75. Franke A, Kuhl HP. [Diagnosis and assessment of severity of aortic

valve stenosis]. Herz. 2006 Oct;31(7):644-9. German.

76. Genereux P, Stone GW, O’Gara PT, Marquis-Gravel G, Redfors B,

Giustino G, et al. Natural history, diagnostic approaches, and therapeutic strategies

for patients with asymptomatic severe aortic stenosis. J Am Coll Cardiol. 2016 May

17;67(19):2263-88.

77. Gerdts E, Rossebo AB, Pedersen TR, Cioffi G, Lonnebakken MT,

Cramariuc D, et al. Relation of left ventricular mass to prognosis in initially

asymptomatic mild to moderate aortic valve stenosis. Circ Cardiovasc Imaging. 2015

Nov;8(11):e003644.

78. Gjertsson P, Caidahl K, Bech-Hanssen O. Left ventricular diastolic

dysfunction late after aortic valve replacement in patients with aortic stenosis. Am J

Cardiol. 2005 Sep 1;96(5):722-7.

79. Greenberg NL, Firstenberg MS, Castro PL, Main M, Travaglini A,

Odabashian JA, et al. Doppler-derived myocardial systolic strain rate is a strong

index of left ventricular contractility. Circulation. 2002 Jan 1;105(1):99-105.

135

80. Halkos ME, Chen EP, Sarin EL, Kilgo P, Thourani VH, Lattouf OM, et

al. Aortic valve replacement for aortic stenosis in patients with left ventricular

dysfunction. Ann Thorac Surg. 2009 Sep;88(3):746-51.

81. Haugaa KH, Smedsrud MK, Steen T, Kongsgaard E, Loennechen JP,

Skjaerpe T, et al. Mechanical dispersion assessed by myocardial strain in patients

after myocardial infarction for risk prediction of ventricular arrhythmia. JACC

Cardiovasc Imaging. 2010 Mar;3(3):247-56.

82. Haugaa KH, Grenne BL, Eek CH, Ersboll M, Valeur N, Svendsen JH, et

al. Strain echocardiography improves risk prediction of ventricular arrhythmias after

myocardial infarction. JACC Cardiovasc Imaging. 2013 Aug;6(8):841-50.

83. Henkel DM, Malouf JF, Connolly HM, Michelena HI, Sarano ME,

Schaff HV, et al. Asymptomatic left ventricular systolic dysfunction in patients with

severe aortic stenosis: characteristics and outcomes. J Am Coll Cardiol. 2012

Dec 4;60(22):2325-9.

84. Heuvelman HJ, van Geldorp MW, Kappetein AP, Geleijnse ML,

Galema TW, Bogers AJ, et al. Clinical course of patients diagnosed with severe

aortic stenosis in the Rotterdam area: insights from the AVARIJN study. Neth Heart

J. 2012 Dec;20(12):487-93.

85. Iung B, Cachier A, Baron G, Messika-Zeitoun D, Delahaye F, Tornos P,

et al. Decision-making in elderly patients with severe aortic stenosis: why are so

many denied surgery? Eur Heart J. 2005 Dec;26(24):2714-20.

86. Iung B, Baron G, Tornos P, Gohlke-Barwolf C, Butchart EG, Vahanian

A. Valvular heart disease in the community: a European experience. Curr Probl

Cardiol. 2007 Nov;32(11):609-61.

87. Iwahashi N, Nakatani S, Kanzaki H, Hasegawa T, Abe H, Kitakaze M.

Acute improvement in myocardial function assessed by myocardial strain and strain

rate after aortic valve replacement for aortic stenosis. J Am Soc Echocardiogr. 2006

Oct;19(10):1238-44.

88. Jacobs LD, Salgo IS, Goonewardena S, Weinert L, Coon P, Bardo D, et

al. Rapid online quantification of left ventricular volume from real-time three-

136 dimensional echocardiographic data. Eur Heart J. 2006 Feb;27(4):460-8.

89. Janosi RA, Plicht B, Kahlert P, Eißmann M, Wendt D, Jakob H, et al.

Quantitative analysis of aortic valve stenosis and aortic root dimensions by three-

dimensional echocardiography in patients scheduled for transcutaneous aortic valve

implantation. Curr Cardiovasc Imaging Rep. 2014;7:9296.

90. Kadappu KK, Thomas L. Tissue Doppler imaging in echocardiography:

value and limitations. Heart Lung Circ. 2015 Mar;24(3):224-33.

91. Kang DH, Park SJ, Rim JH, Yun SC, Kim DH, Song JM, et al. Early

surgery versus conventional treatment in asymptomatic very severe aortic stenosis.

Circulation. 2010 Apr 6;121(13):1502-9.

92. Katholi RE, Couri DM. Left ventricular hypertrophy: major risk factor

in patients with hypertension: update and practical clinical applications. Int J

Hypertens. 2011;2011:495349.

93. Kearney LG, Lu K, Ord M, Patel SK, Profitis K, et al. Global

longitudinal strain is a strong independent predictor of all-cause mortality in patients

with aortic stenosis. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2012 Oct;13(10):827-33.

94. Kitai T, Honda S, Okada Y, Tani T, Kim K, Kaji S, et al. Clinical

outcomes in non-surgically managed patients with very severe versus severe aortic

stenosis. Heart. 2011 Dec;97(24):2029-32.

95. Klaeboe LG, Haland TF, Leren IS, Ter Bekke RMA, Brekke PH, Rosjo

H, et al. Prognostic value of left ventricular deformation parameters in patients with

severe aortic stenosis: a pilot study of the usefulness of strain echocardiography. J

Am Soc Echocardiogr. 2017 Aug;30(8):727-35.e1.

96. Kolh P, Windecker S, Alfonso F, Collet JP, Cremer J, Falk V, et al.

Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the

European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Developed with the

special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular

Interventions (EAPCI). Eur J Cardiothorac Surg. 2014 Oct;46(4):517-92.

97. Korinek J, Wang J, Sengupta PP, Miyazaki C, Kjaergaard J, McMahon

E, et al. Two-dimensional strain – a Doppler-independent ultrasound method for

137 quantitation of regional deformation: validation in vitro and in vivo. J Am Soc

Echocardiogr. 2005 Dec;18(12):1247-53.

98. Krayenbuehl HP, Hess OM, Ritter M, Monrad ES. Left ventricular

systolic function in aortic stenosis. Eur Heart J. 1988 Apr;9 Suppl E:19-23.

99. Kuhl HP, Schreckenberg M, Rulands D, Katoh M, Schafer W,

Schummers G, et al. High-resolution transthoracic real-time three-dimensional

echocardiography: quantitation of cardiac volumes and function using semi-

automatic border detection and comparison with cardiac magnetic resonance

imaging. J Am Coll Cardiol. 2004 Jun 2;43(11):2083-90.

100. Kupari M, Turto H, Lommi J. Left ventricular hypertrophy in aortic

valve stenosis: preventive or promotive of systolic dysfunction and heart failure? Eur

Heart J. 2005 Sep;26(17):1790-6.

101. Lafitte S, Perlant M, Reant P, Serri K, Douard H, DeMaria A, et al.

Impact of impaired myocardial deformations on exercise tolerance and prognosis in

patients with asymptomatic aortic stenosis. Eur J Echocardiogr. 2009

May;10(3):414-9.

102. Lakoumentas JA, Panou FK, Kotseroglou VK, Aggeli KI, Harbis PK.

The Tei index of myocardial performance: applications in cardiology. Hellenic J

Cardiol. 2005 Jan-Feb;46(1):52-8.

103. Lancellotti P, Tribouilloy C, Hagendorff A, Moura L, Popescu BA,

Agricola E, et al. European Association of Echocardiography recommendations for

the assessment of valvular regurgitation. Part 1: aortic and pulmonary regurgitation

(native valve disease). Eur J Echocardiogr. 2010 Apr;11(3):223-44.

104. Lancellotti P, Moura L, Pierard LA, Agricola E, Popescu BA,

Tribouilloy C, et al. European Association of Echocardiography recommendations

for the assessment of valvular regurgitation. Part 2: mitral and tricuspid regurgitation

(native valve disease). Eur J Echocardiogr. 2010 May;11(4):307-32.

105. Lancellotti P, Donal E, Magne J, Moonen M, O’Connor K, Daubert JC,

et al. Risk stratification in asymptomatic moderate to severe aortic stenosis: the

importance of the valvular, arterial and ventricular interplay. Heart. 2010

138 Sep;96(17):1364-71.

106. Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, Afilalo J, et al. Recommendations

for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the

American Society of Echocardiography and the European Association of

Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2015 Jan;28(1):1-39.e14.

107. Lech AK, Dobrowolski PP, Klisiewicz A, Hoffman P. Exercise-induced

changes in left ventricular global longitudinal strain in asymptomatic severe aortic

stenosis. Kardiol Pol. 2017;75(2):143-9.

108. Levy F, Laurent M, Monin JL, Maillet JM, Pasquet A, Le Tourneau T,

et al. Aortic valve replacement for low-flow/low-gradient aortic stenosis operative

risk stratification and long-term outcome: a European multicenter study. J Am Coll

Cardiol. 2008 Apr 15;51(15):1466-72.

109. Lim E, Ali A, Theodorou P, Sousa I, Ashrafian H, Chamageorgakis T,

et al. Longitudinal study of the profile and predictors of left ventricular mass

regression after stentless aortic valve replacement. Ann Thorac Surg. 2008

Jun;85(6):2026-9.

110. Lim WY, Ramasamy A, Lloyd G, Bhattacharyya S. Meta-analysis of the

impact of intervention versus symptom-driven management in asymptomatic severe

aortic stenosis. Heart. 2017 Feb 15;103(4):268-72.

111. Lindman BR, Stewart WJ, Pibarot P, Hahn RT, Otto CM, Xu K, et al.

Early regression of severe left ventricular hypertrophy after transcatheter aortic valve

replacement is associated with decreased hospitalizations. JACC Cardiovasc Interv.

2014 Jun;7(6):662-73.

112. Ma C, Chen J, Yang J, Tang L, Chen X, Li N, et al. Quantitative

assessment of left ventricular function by 3-dimensional speckle-tracking

echocardiography in patients with chronic heart failure: a meta-analysis. J

Ultrasound Med. 2014 Feb;33(2):287-95.

113. Malouf J, Le Tourneau T, Pellikka P, Sundt TM, Scott C, Schaff HV, et

al. Aortic valve stenosis in community medical practice: determinants of outcome

and implications for aortic valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012

139 Dec;144(6):1421-7.

114. Marechaux S, Ringle A, Rusinaru D, Debry N, Bohbot Y, Tribouilloy C.

Prognostic value of aortic valve area by doppler echocardiography in patients with

severe asymptomatic aortic stenosis. J Am Heart Assoc. 2016 May

3;5(5):pii:e003146.

115. Marwick TH. Methods used for the assessment of LV systolic function:

common currency or tower of Babel? Heart. 2013 Aug;99(15):1078-86.

116. Matos J, Kronzon I, Panagopoulos G, Perk G. Mitral annular plane

systolic excursion as a surrogate for left ventricular ejection fraction. J Am Soc

Echocardiogr. 2012 Sep;25(9):969-74.

117. Mihaljevic T, Nowicki ER, Rajeswaran J, Blackstone EH, Lagazzi L,

Thomas J, et al. Survival after valve replacement for aortic stenosis: implications for

decision making. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008 Jun;135(6):1270-8.

118. Minamino-Muta E, Kato T, Morimoto T, Taniguchi T, Inoko M, et al.

Impact of the left ventricular mass index on the outcomes of severe aortic stenosis

[Internet]. 2017 Jul 6 [cited 2017 Sep 3]. Available from:

http://heart.bmj.com/content/heartjnl/early/2017/07/06/heartjnl-2016-311022.full.

119. Monin JL, Quere JP, Monchi M, Petit H, Baleynaud S, Chauvel C, et al.

Low-gradient aortic stenosis: operative risk stratification and predictors for long-

term outcome: a multicenter study using dobutamine stress hemodynamics.

Circulation. 2003 Jul 22;108(3):319-24.

120. Mor-Avi V, Lang RM, Badano LP, Belohlavek M, Cardim NM,

Derumeaux G, et al. Current and evolving echocardiographic techniques for the

quantitative evaluation of cardiac mechanics: ASE/EAE consensus statement on

methodology and indications endorsed by the Japanese Society of Echocardiography.

J Am Soc Echocardiogr. 2011 Mar;24(3):277-313.

121. Mor-Avi V, Lang RM, Badano LP, Belohlavek M, Cardim NM,

Derumeaux G, et al. Current and evolving echocardiographic techniques for the

quantitative evaluation of cardiac mechanics: ASE/EAE consensus statement on

methodology and indications endorsed by the Japanese Society of Echocardiography.

140 Eur J Echocardiogr. 2011 Mar;12(3):167-205.

122. Mor-Avi V, Sugeng L, Lang RM. Real-time 3-dimensional

echocardiography: an integral component of the routine echocardiographic

examination in adult patients? Circulation. 2009 Jan 20;119(2):314-29.

123. Nagueh SF, Smiseth OA, Appleton CP, Byrd BF 3rd, Dokainish H,

Edvardsen T, et al. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic

function by echocardiography: an update from the American Society of

Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am

Soc Echocardiogr. 2016 Apr;29(4):277-314.

124. Nakai H, Takeuchi M, Yoshitani H, Kaku K, Haruki N, Otsuji Y.

Pitfalls of anatomical aortic valve area measurements using two-dimensional

transoesophageal echocardiography and the potential of three-dimensional

transoesophageal echocardiography. Eur J Echocardiogr. 2010 May;11(4):369-76.

125. Nakamura T, Toda K, Kuratani T, Miyagawa S, Yoshikawa Y,

Fukushima S, et al. Diabetes mellitus impairs left ventricular mass regression after

surgical or transcatheter aortic valve replacement for severe aortic stenosis. Heart

Lung Circ. 2016 Jan;25(1):68-74.

126. Ng AC, Delgado V, Bertini M, Antoni ML, van Bommel RJ, van

Rijnsoever EP, et al. Alterations in multidirectional myocardial functions in patients

with aortic stenosis and preserved ejection fraction: a two-dimensional speckle

tracking analysis. Eur Heart J. 2011 Jun;32(12):1542-50.

127. Nieh CC, Teo AY, Soo WM, Lee GK, Singh D, Poh KK. Improvement

in left ventricular function assessed by tissue Doppler imaging after aortic valve

replacement for severe aortic stenosis. Singapore Med J. 2015 Dec;56(12):672-6.

128. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd,

Guyton RA, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With

Valvular Heart Disease: executive summary: a report of the American College of

Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.

Circulation. 2014 Jun 10;129(23):2440-92.

141

129. Notomi Y, Lysyansky P, Setser RM, Shiota T, Popoviс ZB, et al.

Measurement of ventricular torsion by two-dimensional ultrasound speckle tracking

imaging. J Am Coll Cardiol. 2005 Jun 21;45(12):2034-41.

130. Nystrom-Rosander C, Lindh U, Friman G, Lindqvist O, Thelin S,

Ilback NG. Trace element changes in sclerotic heart valves from patients are

expressed in their blood. Biometals. 2004 Apr;17(2):121-8.

131. Orlowska-Baranowska E, Placha G, Gaciong Z, Baranowski R, et al.

Influence of ACE I/D genotypes on left ventricular hypertrophy in aortic stenosis:

gender-related differences. J Heart Valve Dis. 2004 Jul;13(4):574-81.

132. Osnabrugge RL, Mylotte D, Head SJ, Van Mieghem NM, Nkomo VT,

LeReun CM, et al. Aortic stenosis in the elderly: disease prevalence and number of

candidates for transcatheter aortic valve replacement: a meta-analysis and modeling

study. J Am Coll Cardiol. 2013 Sep 10;62(11):1002-12.

133. O’Sullivan CJ, Stortecky S, Heg D, Pilgrim T, Hosek N, Buellesfeld L,

et al. Clinical outcomes of patients with low-flow, low-gradient, severe aortic

stenosis and either preserved or reduced ejection fraction undergoing transcatheter

aortic valve implantation. Eur Heart J. 2013 Nov;34(44):3437-50.

134. Otto CM. Valvular aortic stenosis: disease severity and timing of

intervention. J Am Coll Cardiol. 2006 Jun 6;47(11):2141-51.

135. Ozkan A, Kapadia S, Tuzcu M, Marwick TH. Assessment of left

ventricular function in aortic stenosis. Nat Rev Cardiol. 2011 Jun 14;8(9):494-501.

136. Pai RG, Kapoor N, Bansal RC, Varadarajan P. Malignant natural history

of asymptomatic severe aortic stenosis: benefit of aortic valve replacement. Ann

Thorac Surg. 2006 Dec;82(6):2116-22.

137. Pai RG, Varadarajan P, Razzouk A. Survival benefit of aortic valve

replacement in patients with severe aortic stenosis with low ejection fraction and low

gradient with normal ejection fraction. Ann Thorac Surg. 2008 Dec;86(6):1781-9.

138. Parikh R, Goodman AL, Barr T, Sabik JF, Svensson LG, Rodriguez LL,

et al. Outcomes of surgical aortic valve replacement for severe aortic stenosis:

Incorporation of left ventricular systolic function and stroke volume index. J Thorac

142 Cardiovasc Surg. 2015 Jun;149(6):1558-66.

139. Pellikka PA, Sarano ME, Nishimura RA, Malouf JF, Bailey KR, et al.

Outcome of 622 adults with asymptomatic, hemodynamically significant aortic

stenosis during prolonged follow-up. Circulation. 2005 Jun 21;111(24):3290-5.

140. Pereira JJ, Lauer MS, Bashir M, Afridi I, Blackstone EH, Stewart WJ, et

al. Survival after aortic valve replacement for severe aortic stenosis with low

transvalvular gradients and severe left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol.

2002 Apr 17;39(8):1356-63.

141. Pibarot P, Dumesnil JG. Low-flow, low-gradient aortic stenosis with

normal and depressed left ventricular ejection fraction. J Am Coll Cardiol. 2012 Nov

6;60(19):1845-53.

142. Popescu AC, Antonini-Canterin F, Enache R, Nicolosi GL, Piazza R,

Faggiano P, et al. Impact of associated significant aortic regurgitation on left

ventricular remodeling and hemodynamic impairment in severe aortic valve stenosis.

Cardiology. 2013;124(3):174-81.

143. Poulsen SH, Sogaard P, Nielsen-Kudsk JE, Egeblad H. Recovery of left

ventricular systolic longitudinal strain after valve replacement in aortic stenosis and

relation to natriuretic peptides. J Am Soc Echocardiogr. 2007 Jul;20(7):877-84.

144. Quere JP, Monin JL, Levy F, Petit H, Baleynaud S, Chauvel C, et al.

Influence of preoperative left ventricular contractile reserve on postoperative ejection

fraction in low-gradient aortic stenosis. Circulation. 2006 Apr 11;113(14):1738-44.

145. Quinones MA, Otto CM, Stoddard M, Waggoner A, Zoghbi WA.

Recommendations for quantification of Doppler echocardiography: a report from the

Doppler Quantification Task Force of the Nomenclature and Standards Committee of

the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2002

Feb;15(2):167-84.

146. Rajappan K, Rimoldi OE, Dutka DP, Ariff B, Pennell DJ, Sheridan DJ,

et al. Mechanisms of coronary microcirculatory dysfunction in patients with aortic

stenosis and angiographically normal coronary arteries. Circulation. 2002 Jan

29;105(4):470-6.

143

147. Rankin JS, Hammill BG, Ferguson TB Jr, Glower DD, O’Brien SM,

DeLong ER, et al. Determinants of operative mortality in valvular heart surgery. J

Thorac Cardiovasc Surg. 2006 Mar;131(3):547-57.

148. Rosenhek R, Zilberszac R, Schemper M, Czerny M, Mundigler G, Graf

S, et al. Natural history of very severe aortic stenosis. Circulation. 2010

Jan 5;121(1):151-6.

149. Rosenhek R, Binder T, Porenta G, Lang I, Christ G, Schemper M,

Maurer G, Baumgartner H. Predictors of outcome in severe, asymptomatic aortic

stenosis. N Engl J Med. 2000 Aug 31;343(9):611-7.

150. Ross J Jr. Afterload mismatch and preload reserve: a conceptual

framework for the analysis of ventricular function. Prog Cardiovasc Dis. 1976 Jan-

Feb;18(4):255-64.

151. Sanderson JE, Wang M, Yu CM. Tissue Doppler imaging for predicting

outcome in patients with cardiovascular disease. Curr Opin Cardiol. 2004

Sep;19(5):458-63.

152. Sato K, Seo Y, Ishizu T, Takeuchi M, Izumo M, Suzuki K, et al.

Prognostic value of global longitudinal strain in paradoxical low-flow, low-gradient

severe aortic stenosis with preserved ejection fraction. Circ J. 2014;78(11):2750-9.

153. Sharma UC, Barenbrug P, Pokharel S, Dassen WR, Pinto YM, Maessen

JG. Systematic review of the outcome of aortic valve replacement in patients with

aortic stenosis. Ann Thorac Surg. 2004 Jul;78(1):90-5.

154. Stanton T, Leano R, Marwick TH. Prediction of all-cause mortality from

global longitudinal speckle strain: comparison with ejection fraction and wall motion

scoring. Circ Cardiovasc Imaging. 2009 Sep;2(5):356-64.

155. Steadman CD, Jerosch-Herold M, Grundy B, Rafelt S, Ng LL, Squire

IB, et al. Determinants and functional significance of myocardial perfusion reserve in

severe aortic stenosis. JACC Cardiovasc Imaging. 2012 Feb;5(2):182-9.

156. Sugeng L, Shernan SK, Salgo IS, Weinert L, Shook D, Raman J, et al.

Live 3-dimensional transesophageal echocardiography initial experience using the

fully-sampled matrix array probe. J Am Coll Cardiol. 2008 Aug 5;52(6):446-9.

144

157. Taniguchi T, Morimoto T, Shiomi H, Ando K, Kanamori N, Murata K,

et al. High- versus low-gradient severe aortic stenosis: demographics, clinical

outcomes, and effects of the initial aortic valve replacement strategy on long-term

prognosis. Circ Cardiovasc Interv. 2017 May;10(5).pii:e004796.

158. Taniguchi T, Morimoto T, Shiomi H, Ando K, Kanamori N, Murata K,

et al. Initial surgical versus conservative strategies in patients with asymptomatic

severe aortic stenosis. J Am Coll Cardiol. 2015 Dec 29;66(25):2827-38.

159. Tarantini G, Buja P, Scognamiglio R, Razzolini R, Gerosa G, Isabella

G, et al. Aortic valve replacement in severe aortic stenosis with left ventricular

dysfunction: determinants of cardiac mortality and ventricular function recovery. Eur

J Cardiothorac Surg. 2003 Dec;24(6):879-85.

160. Teske AJ, De Boeck BW, Melman PG, Sieswerda GT, Doevendans PA,

Cramer MJ. Echocardiographic quantification of myocardial function using tissue

deformation imaging, a guide to image acquisition and analysis using tissue Doppler

and speckle tracking. Cardiovasc Ultrasound. 2007 Aug 30;5:27.

161. Tongue AG, Dumesnil JG, Laforest I, Theriault C, Durand LG, Pibarot

P. Left ventricular longitudinal shortening in patients with aortic stenosis:

relationship with symptomatic status. J Heart Valve Dis. 2003 Mar;12(2):142-9.

162. Tribouilloy C, Levy F, Rusinaru D, Gueret P, Petit-Eisenmann H,

Baleynaud S, et al. Outcome after aortic valve replacement for low-flow/low-

gradient aortic stenosis without contractile reserve on dobutamine stress

echocardiography. J Am Coll Cardiol. 2009 May 19;53(20):1865-73.

163. Turkbey EB, McClelland RL, Kronmal RA, Burke GL, Bild DE, Tracy

RP, et al. The impact of obesity on the left ventricle: the Multi-Ethnic Study of

Atherosclerosis (MESA). JACC Cardiovasc Imaging. 2010 Mar;3(3):266-74.

164. Une D, Mesana L, Chan V, Maklin M, Chan R, Masters RG, et al.

Clinical impact of changes in left ventricular function after aortic valve replacement:

analysis from 3112 patients. Circulation. 2015 Aug 25;132(8):741-7.

165. Vaquette B, Corbineau H, Laurent M, Lelong B, Langanay T, de Place

C, et al. Valve replacement in patients with critical aortic stenosis and depressed left

145 ventricular function: predictors of operative risk, left ventricular function recovery,

and long term outcome. Heart. 2005 Oct;91(10):1324-9.

166. Vasan RS. Cardiac function and obesity. Heart. 2003 Oct;89:1127-9.

167. Verdecchia P, Porcellati C, Reboldi G, Gattobigio R, Borgioni C,

Pearson TA, et al. Left ventricular hypertrophy as an independent predictor of acute

cerebrovascular events in essential hypertension. Circulation. 2001

Oct 23;104(17):2039-44.

168. Villari B, Vassalli G, Betocchi S, Briguori C, Chiariello M, Hess OM.

Normalization of left ventricular nonuniformity late after valve replacement for

aortic stenosis. Am J Cardiol. 1996 Jul 1;78(1):66-71.

169. Vizzardi E, D’Aloia A, Rocco E, Lupi L, Rovetta R, Quinzani F, et al.

How should we measure left atrium size and function? J Clin Ultrasound. 2012 Mar-

Apr;40(3):155-66.

170. Weidemann F, Jamal F, Kowalski M, Kukulski T, D’Hooge J, et al. Can

strain rate and strain quantify changes in regional systolic function during

dobutamine infusion, B-blockade, and atrial pacing – implications for quantitative

stress echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2002 May;15(5):416-24.

171. Xu S, Gotlieb AI. Wnt3a/β-catenin increases proliferation in heart valve

interstitial cells. Cardiovasc Pathol. 2013 Mar-Apr;22(2):156-66.

172. Yingchoncharoen T, Gibby C, Rodriguez LL, Grimm RA. Association

of myocardial deformation with outcome in asymptomatic aortic stenosis with

normal ejection fraction. Circ Cardiovasc Imaging. 2012 Nov;5(6):719-25.

173. Yutzey KE, Demer LL, Body SC, Huggins GS, Towler DA, Giachelli

CM, et al. Calcific aortic valve disease: a consensus summary from the Alliance of

Investigators on Calcific Aortic Valve Disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2014

Nov;34(11):2387-93.

174. Zheng Q, Djohan AH, Lim E, Ding ZP, Ling LH, Shi L, et al. Effects of

aortic valve replacement on severe aortic stenosis and preserved systolic function:

systematic review and network meta-analysis. Sci Rep. 2017 Jul 11;7(1):5092.

146

175. Zilberszac R, Gabriel H, Schemper M, Laufer G, Maurer G, Rosenhek

R. Asymptomatic severe aortic stenosis in the elderly. JACC Cardiovasc Imaging.

2017 Jan;10(1):43-50.

176. Zoghbi WA, Chambers JB, Dumesnil JG, Foster E, Gottdiener JS,

Grayburn PA, et al. Recommendations for evaluation of prosthetic valves with

echocardiography and doppler ultrasound: a report From the American Society of

Echocardiography’s Guidelines and Standards Committee and the Task Force on

Prosthetic Valves, developed in conjunction with the American College of

Cardiology Cardiovascular Imaging Committee, Cardiac Imaging Committee of the

American Heart Association, the European Association of Echocardiography,

a registered branch of the European Society of Cardiology, the Japanese Society of

Echocardiography and the Canadian Society of Echocardiography, endorsed by the

American College of Cardiology Foundation, American Heart Association, European

Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of

Cardiology, the Japanese Society of Echocardiography, and Canadian Society of

Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2009 Sep;22(9):975-1014.

147

Додаток А

148

Додаток Б

149

Додаток В

150

Додаток Г

АНОТАЦІЯ - nmapo.edu.uaАНОТАЦІЯ Понич Н.В. Зміни...

Documents