Тело человека n69
DESCRIPTION
© 2009 ООО «Де Агостини» © 1999 Midsummer Books Ltd. ISSN 1999-6764 SPL = Science Photographic Library, BA = Biophoto Associates, RHPL = Robert Harding Picture Library, WTMPL = Wellcome Trust Medical Photographic Library, NMSB = National Medical Slide Bank. №69,2010 ОРГАНИЗМ ОТ А ДО Я. Автор: Дерек Коффман. КАЗАХСТАН РАСПРОСТРАНЕНИЕ: ТОО «КГП «Бурда-Алатау Пресс» РОССИЯTRANSCRIPT
ТЕЛО ЧЕЛОВЕКА Снаружи и внутри
Содержание данной публикации предназначено для общей информации и не может заменить консультацию специалиста. Журнал не должен использоваться в качестве учебного пособия по медицине. Текст публикации не должен использоваться в целях диагностики или лечения каких-либо болезненных состояний и их осложнений. В случае возникновения или осложнения заболевания рекомендуется незамедлительно проконсультироваться с лечащим врачом. Издательство и авторы публикаций не несут ответственности за ущерб, нанесенный чьему-либо здоровью в результате таких действий, как лечение, самолечение или отказ от лечения, предпринятых на основании информации, содержащейся в данном издании.
НОМЕР 69 СОДЕРЖАНИЕ
О Р Г А Н И З М О Т А Д О Я . Автор: Дерек Коффман.
РЕДАКТОР-КОНСУЛЬТАНТ П Р О Ф Е С С О Р ПИТЕР АБРАХАМС Бакалавр медицины, бакалавр естественных наук, член Королевской коллегии хирургов (Эдинбург), член Королевской коллегии радиологов. Клинический анатом Международного медицинского колледжа Кигези в рамках Кембриджской зарубежной медицинской программы, врач общей практики, член Гертон-колледжа Кембриджского университета, эксперт Королевской коллегии хирургов Эдинбурга. Автор нескольких академических справочных изданий по анатомии.
ДЖЕЙМС БУТЧЕР Доктор наук. По окончании аспирантуры по физиопогии в Бристольском университете доктор Бутчер работал автором медицинских книг и статей. В настоящее время -медицинский редактор.
ГАРРИ КОННЕТТ Доктор медицины, член Королевской коллегии врачей. Доктор Коннетт - специалист в области детского здоровья, является консультантом по респираторным заболеваниям в больнице при университете Саутгемптона, а также директором центра помощи больным муковисцидозом.
САРА Б У Р Н Е Т Т Бакалавр медицины, член Королевского хирургического колледжа. Работает консультирующим рентгенологом со специализацией
НАШИ АВТОРЫ в области визуализации патологии костно-мышечной системы и травм в больнице Святой Марии, Лондон, и в Имперском медицинском копледже, Лондон.
МЭТТЬЮ БАРРИ Магистр хирургии, член Королевского терапевтического колледжа. Доктор Барри является консультирующим хирургом-ортопедом в госпитале Роя л Лондон. В зоне его интересов - педиатрическая ортопедия и травматология.
СТИВЕН УАЙТ Доктор философии, бакалавр медицины, бакалавр хиропрактики, член Королевской коллегии психиатров. Доктор Уайт является консультантом в области нейропсихологии в госпитале Святого Варфоломея в Лондоне. Основные направления работы - электроэнцефалография и эпилепсия.
ТРЕВОР СИЛВЕР Бакалавр медицины. Доктор Силвер - врач общей практики в Митчхэме, графство Суррей, а также почетный лектор факультета общей практики в медицинской школе при клинике Святого Георгия в Лондоне.
ДЕРЕК КОФФМАН Член Королевской коллегии врачей общей практики. Дерек Коффман - специалист в области гастроэнтерологии, автор научных статей и книг. Работает в отделении
гастроэнтерологии клиники Святой Марии, Лондон.
Т Е О Д О Р ВЕЛШ Бакалавр медицины, член Королевской коллегии хирургов. Теодор Велш 7 лет преподавал хирургию в Таиланде. Являлся в течение 18 лет консультантом отделения экстренной и неотложной помощи больницы Нортвик Парк. Хэрроу. В настоящее время преподает клиническую анатомию в Кембридже.
МАЙКЛ ПИТТ Член Королевского терапевтического колледжа. Майкл Питт является младшим научным сотрудником Британского фонда по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями в секции кардиологии. Занимается, в частности, вопросами ишемической дисфункции левого желудочка сердца.
МАЙКЛ Л Ь Ю И С Член Королевского хирургического колледжа. Доктор Льюис является младшим научным сотрудником Британского фонда по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями в секции кардиохирургии. К области его интересов относится проблематика дисфункции левого желудочка.
Отдельную благодарность за помощь в редактировании и советы выражаем
Э Л Е О Н О Р Е КЛАРК, РОДЕРИКУ КРЮСУ и Д Э В И Д У Д Ж О Н С О Н У .
ТЕЛО ЧЕЛОВЕКА: Снаружи и внутри №69,2010
РОССИЯ
ИЗДАТЕЛЬ: ООО «Де Агостини», Россия Юридический адрес: 125315, г. Москва, Ленинградский пр-т, д. 72. стр. 4, 3-й этаж, офис 3 ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР: Николаос Скилакис РЕДАКТОР-КООРДИНАТОР: Анастасия Жаркова ФИНАНСОВЫЙ ДИРЕКТОР: Наталия Василенко МЕНЕДЖЕР ПО РАЗВИТИЮ БИЗНЕСА: Александр Якутов МЕНЕДЖЕР ПО ПРОИЗВОДСТВУ: Инна Завертальная МЕНЕДЖЕР ПО МАРКЕТИНГУ: Юлия Лапшина МЕНЕДЖЕР ПО ПРОДУКТУ: Михаил Ткачук
Телефон бесплатной горячей линии для читателей России: 8-800-200-02-01
АДРЕС ДЛЯ ПИСЕМ ЧИТАТЕЛЕЙ: Россия. 170100, г. Тверь, Почтамт, а/я 245, «Де Агостини», «Тело человека: Снаружи и внутри»
Пожалуйста, указывайте в письмах свои контактные данные для обратной связи (телефон или e-mail).
ПЕРЕВОД НА РУССКИЙ ЯЗЫК И РЕАЛИЗАЦИЯ ПРОЕКТА: ООО «Чайкадизайн» ПЕЧАТЬ: OGDA, Италия ТИРАЖ: 300 000 экз.
Свидетельство о регистрации СМИ в Федеральной службе по надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия ПИ № ФС77-31321 от 26.02.2008
УКРАИНА ИЗДАТЕЛЬ И УЧРЕДИТЕЛЬ: ООО «Де Агостини Паблишинг», Украина, 04107, г. Киев, ул. Лукьяновская, д. 11
ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР: Екатерина Клименко
Телефон бесплатной горячей линии для читателей Украины: 8-800-500-8-400
АДРЕС ДЛЯ ПИСЕМ ЧИТАТЕЛЕЙ: Украина, 01033, Киев, а/я ДЕ АГОСТИНИ Укража. 01033, Кит. а/с ДЕ АГОСТ1Н1
Свидетельство о регистрации печатного СМИ Министерства юстиции Украины KB № 13635-2609Р от 16.01.2008
КАЗАХСТАН РАСПРОСТРАНЕНИЕ: ТОО «КГП «Бурда-Алатау Пресс»
БЕЛАРУСЬ Импортер в Республику Беларусь ООО «РЭМ-ИНФО» г. Минск, пер. Козлова, д. 7 г, тел.: (017) 297-92-75
АДРЕС ДЛЯ ПИСЕМ ЧИТАТЕЛЕЙ: Беларусь. 220037, г. Минск, а/я 221, ООО «РЭМ-ИНФО», «Де Агостини», «Тело человека: Снаружи и внутри»
Рекомендуемая цена: 69 руб., 10.90 грн, 4500 бел. руб., 250 тенге
Издатель оставляет за собой право изменять последовательность номеров и их содержание. Издатель оставляет за собой право увеличить рекомендуемую цену.
© 2009 ООО «Де Агостини» © 1999 Midsummer Books Ltd. ISSN 1999-6764
Информация к иллюстрациям: Раздел №/Лист №/Лицевая (Л) или оборотная (О) Лицевая обложка М. Питт. BSIP ChasseneVSPL, 3/27/Л: А ХартДэеис/SPL, Custom Medical Stock Photo/SPL, WTMPL, BSIP Dudoux/SPL 3/27/0: NMSB, 26/8/Л: NMSB. М.Питг,26/аО: С. Фрейэер/SPL, M. Питт2ШЛиО M. rVfrr 2&Т0/Л: M Питт; 2&1СЮ: М. Пип, Р.Т. Новии/SPL: 50/16/Л: WTMPL, BA/SPL, Дж. ФэрроуШ***; 50/160: Г ПироишРапсб Pictures, CNRVSPL П. Плейлли€игоюУ SPL, д-р Л. СтэжарйОиСТ/SPL SPU 53/4/Л: Мб/ Medpcs. Дж Kpoilrih/Custom Medcal Stock Photo/SPL; 53/4Ю: BSIP ChassenelSPL, д-р П. Mapau*VSPL NMSB. BA/SPL, 73/4/Л и О: С. Бурнетт, проф. Дж. Вейр; 80/26/Л: Д Вон Транг^игоксбШ., проф. С Ферлод01Р.1£РЦ 80/2&О: X. Янг/SPL, С. Раппорт/LFI; 82/131/Л: NMSB, д-р П. Марацци/SPL, A ПасиекаЯРЦ М npe/WH/SPL 82/131/0: С. ФрейзерНехпагп General Hosotal/SPL, М. МэдоузР. Arnold Inc/SPL, Дж. ГреймвРЦ Дж Томпкинсон/SPL; 84/69/Л: NMSB, BSIP/Custom Medcal Stock Photo/SPL; 84/69/0: WTMPL, Deep Light Productxxis/SPL.
SPL = Science Photographic Library, BA = Biophoto Associates, RHPL = Robert Harding Picture Library, WTMPL = Wellcome Trust Medical Photographic Library, NMSB = National Medical Slide Bank.
Иллюстрации: Лицевая обложка: Хэлли Верриндер; 26/9/0: Мэрион Таскер; 26/10/Л: Мэрион Таскер: 53/4/Л: Мэрион Таскер; 79/16/Л и О: Джейн Фэллоуз: 80/26/Л: Хэлли Верриндер. 80/26/О: Джейн Фэллоуз; 84/69/0: Джейн Фэллоуз
ШШШШШ СКОРАЯ помощь ШШШШШ НЕОТЛОЖНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ: К а р д и о в е р с и я Кардиоверсия - технология восстановления нормального сердечного ритма у пациентов, страдающих аритмией. Метод предусматривает воздействие электрического разряда на сердце. Автор: Теодор Велш.
КАРДИОЛОГИЯ: Т р а н с п л а н т а ц и я с е р д ц а Пересадка сердца - сложнейшее хирургическое вмешательство, проводимое при сердечной недостаточности и неэффективности всех других мер. Чтобы операция стала возможной, необходимо наличие подходящего донорского сердца. Авторы: Майкл Питт и Майкл Льюис.
ПЕДИАТРИЯ КАРДИОПУЛЬМОНОЛОГИЯ: Туберкулез Туберкулез является самой частой инфекционной причиной смерти во всем мире. Распространение туберкулеза происходит воздушно-капельным путем; при отсутствии лечения болезнь может привести к различным осложнениям и смерти. Автор: Гарри Коннетт.
ПЕДИАТРИЯ ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ: Косолапость Косолапость - врожденная деформация стопы. Состояние может быть связано с другими аномалиями; лечение включает физиотерапию или оперативное вмешательство. Автор: Мэттью Барри.
МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ MPT: МРТ коленного сустава Магнитно-резонансная томография - незаменимая визуализирующая технология при диагностике структурных расстройств коленного сустава. С ее помощью могут быть выявлены различные аномалии, например травмы хрящей. Автор: Сара Бурнетт.
АНАТОМИЧЕСКИЙ АТЛАС ТАЛАМУС Таламус залегает в глубине головного мозга, при этом каждое полушарие содержит одну из его половин. Таламус состоит из двух массивов серого вещества и играет роль «передаточной станции» для сенсорной информации, поступающей в головной мозг. Автор: Стивен Уайт.
КАК МЫ РАЗГОВАРИВАЕМ
Наша способность к речи основывается на использовании множества различных звуков или фонем, которые образуются путем преобразования потока воздуха, выходящего из легких. Автор: Джеймс Бутчер.
ИНДЕКС БОЛЕЗНЕЙ СЕПТИЦЕМИЯ
Септицемия - массивное разрушение тканей организма при проникновении патогенных бактерий в кровь. Симптомы могут быть различными, а само состояние может привести к серьезным последствиям. Автор: Тревор Силвер.
С К О Р А Я П О М О Щ Ь : Н е о т л о ж н ы е процедуры
Кардиоверсия РАЗДЕЛ 3
ЛИСТ 2
Пациентам с острыми нарушениями ритма сердца (аритмией) может потребоваться проведение электроимпульсной терапии для восстановления нормального сердечного
ритма. Для этого используют особое приспособление - кардиовертер, который представляет собой модифицированный электродефибриллятор.
Кардиоверсия - технология восстановления нормального сердечного ритма у пациента с сильным учащением работы сердца при аритмии. Через грудную стенку к сердцу подается контролируемый разряд постоянного электрического тока.
Н А Р У Ш Е Н И Я С Е Р Д Е Ч Н О Г О Р И Т М А К аномалиям сердечного ритма, при которых эффективно применение этого вида лечения, относятся фибрилляция предсердий и желудочковая тахикардия. • 11ри фибрилляции предсердий наблюдается чрезмерно быстрое хаотичное сокращение предсердий, сопровождаемое нерегулярными сокращениями желудочков. Этот вид аритмии часто регистрируется на электрокардиограмме (ЭКГ) сразу после остановки сердца. • Желудочковая тахикардия - чрезвычайно быстрые сокращения желудочков сердца, приводящие к нарушению насосной функции сердца с расстройством кровообращения. На основании ЭКГ-картины это состояние можно подразделить на тахикардию с узкими и с широкими комплексами зубцов.
Желудочковая тахикардия может перейти в фибрилляцию желудочков, при которой у пациента происходит практически полная остановка кровообращения, поскольку желудочки скорее вибрируют, нежели сокращаются. Это состояние называют остановкой сердца, и оно требует немедленной реанимации. • Пациент с острым нарушением сердечного ритма должен быть как можно быстрее доставлен в отделение коронарной патологии под тщательным наблюдением врачей. Восстановление нормального ритма сердца возможно с помощью кардиоверсии.
Регистрация электрической активности сердца
•
: ; i ! i \ *
• •: : • i \ : • I I I 1 i 1 1
г г j : J !.. ;
1 ! Ы • I i 1
Нормальная ЭКГ Нормальная кривая ЭКГ при здоровом сердце отражает его электрическую активность в виде серии больших и малых волн или зубцов.
Эти зубцы соответствуют сокращениям различных отделов сердечной мышцы, поскольку именно электрическая активность инициирует их сокращения. Высокие зубцы регистрируются на ЭКГ при сокращении желудочков, более низкие зубцы - при сокращении предсердий.
Тахикардия с широкими комплексами На этой кардиограмме определяется тахикардия с широкими комплексами - одна из разновидностей желудочковой тахикардии. При этом состоянии желудочки сокращаются слишком быстро и не способны эффективно перекачивать кровь.
Желудочковая тахикардия может развиться при ишемической болезни сердца или инфаркте миокарда (сердечном приступе). Лечение зависит от общего состояния пациента и направлено на восстановление нормального сердечного ритма.
Фибрилляция желудочков При фибрилляции желудочков нормальные комплексы QRS (желудочковые комплексы) на ЭКГ отсутствуют, а электрическая активность сердца полностью дискоординирована. Желудочки вибрируют, сердечный выброс отсутствует.
Это состояние называется остановкой сердца, оно требует немедленной реанимации. Фибрилляция желудочков может развиться из желудочковой тахикардии, поэтому последняя требует особого внимания врача.
Фибрилляция предсердий При фибрилляции предсердий наблюдается резко учащенное сокращение предсердий с периодическими сокращениями желудочков. Неправильный ритм на электрокардиограмме обусловлен рассогласованием сокращений предсердий и электрической активности сердца с сокращениями желудочков.
Методом выбора при фибрилляции предсердий является лекарственная терапия, однако при ее неэффективности в качестве последней возможности восстановления нормального ритма проводят кардиоверсию.
С К О Р А Я П О М О Щ Ь : Н е о т л о ж н ы е процедуры
Процедура кардиоверсии При поступлении пациента в больницу врачи оценивают данные ЭКГ. Налаживается
подача кислорода, а в вену пациента вводится специальная канюля (катетер) для измерения кровяного давления и введения лекарств и растворов.
Ж Е Л У Д О Ч К О В А Я Т А Х И К А Р Д И Я
У пациентов с желудочковой тахикардией (чрезвычайно частые сокращения желудочков) проводится попытка кардиоверсии. Наличие болей в грудной клетке требует неотложного начала терапии.
Пациенту необходима подача кислорода. Не менее важно восполнение любой потери крови или жидкости из системы кровообращения, а также контроль содержания химических компонентов (электролитов)в крови. При снижении концентрации калия в плазме крови следует восстановить его уровень путем введения калия или магния. Показаниями для проведения кардиоверсии являются падение систолического кровяного давления ниже 90 мм рт. ст., наличие болей в грудной клетке, признаки нарастающей сердечной недостаточности и учащение сердцебиения до 150 ударов в минуту и более. Применение кардиоверсии возможно также при расстройствах сознания пациента.
Д О С Т А В К А Э Л Е К Т Р О Ш О К А Обычно пациент находится в сознании, поэтому перед проведением процедуры ему вводится седативное средство или легкий анестетик. Затем к грудной клетке прикладывают плоские электроды. Электрошок синхронизируется с электрокардиографической кривой, то есть разряд подается в тот момент, когда на мониторе появляется волна Q -высокий зубец, соответствующий
сокращению желудочков. Если нормальный сердечный ритм восстанавливается, для его поддержания лечение продолжают введением антиаритмических препаратов.
Н А Д Ж Е Л У Д О Ч К О В А Я Т А Х И К А Р Д И Я
При «тахикардии с узкими комплексами» пациенту с целью восстановления нормального ритма в первую очередь внутривенно вводят адено-зин. Кроме того, могут применяться такие методы, как массаж каротид-ного синуса - области около сонной артерии на шее. Если пациент находится в сознании, возможно проведение так называемого маневра Вальсальвы, с помощью которого можно добиться замедления сердцебиений. При персистировании желудочковой тахикардии прибегают к кардиоверсии.
Ф И Б Р И Л Л Я Ц И Я П Р Е Д С Е Р Д И Й
П Дефибриллятор включает электрокардиограф в ком
бинации с плоскими электрода ми для подачи электрошока. Во избежание ожогов кожи поверхности электродов смазывают гелем.
Кардиоверсия иногда применяется для лечения фибрилляции предсердий. В случае если фибрилляция продолжается в течение длительного времени, пациенту необходимо назначение антикоагулянтов для предотвращения образования тромбов в полости предсердий.
Кровяные сгустки, покинувшие предсердия и попавшие в кровоток, могут блокировать дисталь-ные артерии с развитием инсультов и других осложнений. Если фибрилляция предсердий наблюдается только в течение 1-2 дней, целесообразно проведение кардиоверсии.
I После подачи электрошо-I ка врачи контролируют
пульс пациента на мониторе для оценки эффективности кардиоверсии. В случае необходимости процедура может быть проведена повторно.
Рецидивирующая аритмия
к Современные электрокар диостимуляторы имеют диаметр около 4 см. Они могут быть установлены на временной или постоянной основе.
Пациентам с рецидивирующей аритмией может потребоваться длительная терапия, которая
J обычно включает лекарственное лечение, однако иногда с целью профилактики приступов аритмии необходимо проведение определенных инвазивных вмешательств.
Радиочастотная аблация В некоторых случаях участок сердечной мышцы, который является источником аритмии, может быть идентифицирован и удален в ходе процедуры, известной как радиочастотная аблация.
4 Кардиостимулятор обычно имплантируют под кожу в области верхней части грудной клетки с левой стороны. Электрод от прибора направляется в полость правого желудочка.
Один электрод помещают вблизи средней линии
грудной клетки, а другой - на ее левой половине в проекции верхушки сердца. Очень важно, чтобы в момент разряда никто не касался пациента.
•Электрическая активность сердца впоследствии тща
тельно наблюдается на ЭКГ-мониторе. Ритм сердца будет находиться под контролем врачей до тех пор, пока не станет стабильным.
Кардиостимуляторы Другой технологией, используемой при лечении рецидивирующих аритмий, является установка электрокардиостимулятора (водителя ритма). Последний представляет собой небольшое электрическое устройство на батарейках, которое вшивается под кожу и выполняет функцию создания и поддержания искусственного электрического ритма сердца.
Один из наиболее распространенных типов кардиостимуляторов -это маленький сердечный дефибриллятор, который имплантируется хирургическим путем прямо в полость правого желудочка сердца. Однако, хотя технологии развиваются быстрыми темпами, эти устройства на сегодняшний день все еще остаются очень дорогими и достаточно массивными.
Х И Р У Р Г И Я : Кардиология
Трансплантация сердца Л И С Т 8
Трансплантация сердца в настоящее время является стандартным решением для многих пациентов с сердечным заболеванием, не поддающимся лечению другими методами.
Однако для осуществления операции необходимо наличие подходящего донорского сердца.
Из-за резкого недостатка донорских органов, потребность которых всегда превышает число доступных для пересадки, трансплантацию сердца проводят только пациентам с терминальной стадией сердечной недостаточности.
С Е Р Д Е Ч Н А Я Н Е Д О С Т А Т О Ч Н О С Т Ь
Основные причины сердечной недостаточности: • ишемическая болезнь сердца; • идиопатическая дилатационная кардиомиопатия (хроническое заболевание сердечной мышцы); • артериальная гипертензия; • патология клапанов сердца.
Симптомы сердечной недостаточности развиваются вследствие перегрузки жидкостью и компенсаторных реакций нервной системы. К ним относятся: утомляемость, одышка и непереносимость физической нагрузки.
З А Б О Л Е В А Е М О С Т Ь Сердечная недостаточность или выраженная дисфункция левого желудочка поражает 5 % популяции в возрасте от 25 до 75 лет. Смерть в течение 2 лет наступает более чем у половины пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью.
• Стандартом оперативного вмешательства является ортото-пическая трансплантация сердца. Термин «ортотопическая» обозначает пересадку донорского органа на место пораженного.
бследование и хирургические методы лечения сердечной недостаточности
• На данной эхокардиограмме (вид четырех камер сердца) определяется дилатированный (расширенный) дисфукцио-нальный левый желудочек (LV). Также визуализируется постоянный кардиостимулятор (РРМ, обведен кружком).
Ч Катетеризация сердца предусматривает введение тонкой трубочки в полость сердца под рентгенологическим контролем. Процедура позволяет оценить сердечную функцию.
Комплекс обследований у пациентов с сердечной недостаточностью включает электрокардиографию (запись ЭКГ), эхокардиографию и катетеризацию сердца. Лекарственная терапия в некоторой степени облегчает симптомы и повышает выживаемость. Тем не менее, состояние многих пациентов, несмотря на терапию, продолжает ухудшаться. Таких больных может спасти только пересадка сердца.
У С П Е Ш Н О С Т Ь О П Е Р А Ц И И Смертность после пересадки сердца составляет около 10% в первые 30 дней, 4 0 % - в течение последующих 5 лет, 60% пациентов погибает на протяжении 10 лет. Таким образом, трансплантация сердца представляет собой весьма эффективный метод лечения.
Хотя во всем мире пациентам с терминальной стадией сердечной недостаточности пересажено уже более 55 тысяч донорских сердец, по России эта статистика намного скромнее. К сожалению, многие больные умирают, так и не дождавшись нового сердца.
Х И Р У Р Г И Я : Кардиология
История болезни " б о л е з н и " " " " ^ ^ Истор
Сердечная недостаточность у миссис Солт развилась как осложнение после гриппа. Несмотря на интенсивную медикаментозную терапию, ее состояние прогрессивно ухудшалось. Наконец дошло до того, что она не могла встать с постели из-за тяжелейшей одышки.
У пациентки не было выявлено никаких противопоказаний к трансплантации сердца, и она была внесена в список ожидания донорского органа, поскольку клинические симптомы не оставляли ей шанса на выживание.
Д О Н О Р Н А Й Д Е Н Миссис Солт пришлось ожидать донорского сердца 4 месяца. Группа крови донора соответствовала группе крови пациентки, и размер сердца оказался подходящим. Донор находился на искусственной вентиляции легких после черепно-мозговой травмы, полученной при дорожно-транспортном происшествии. В тот день у пациента были выявлены признаки смерти головного мозга.
Бригада по забору донорских органов отправилась в больницу, где скончался пациент (она находилась в часе езды на машине) , тем временем миссис Солт госпитализировали в кардиохирургиче-ский стационар.
Когда бригада специалистов прибыла в больницу, донор был переведен из отделения интенсивной терапии в операционный блок. После подключения мониторов для наблюдения за жизненными функциями было произведено вскрытие грудной полости донора и хирург смог оценить функциональные способности сердца.
Хирург проинформировал консультанта в больнице, куда приняли реципиента, что сердце подходит для трансплантации. Миссис Солт транспортировали в операционную палату и провели мероприятия по подготовке к анестезии.
• Как только было найдено подходящее донорское сердце, миссис Солт госпитализировали и начали готовить к трансплантации.
1
2 3 : 3 5 . Подготовка д о н о р с к о г о сердца Аорта (самая крупная артерия, отходящая от сердца) и нижняя полая вена (крупная вена, опорожняющаяся в сердце) пережимаются, а в само донорское сердце вводится консервирующий раствор (этот процесс известен как кардиоплегия). В результате происходит остановка и охлаждение сердца, чего также добиваются, омывая сердце холодным физиологическим раствором.
Когда сердце полностью заполняется консервирующим раствором, его помещают в особый охлажденный чехол, а хирург подготавливает орган к удалению.
• Аорта и нижняя полая вена донорского сердца пережимаются, а внутрь него вводится холодный консервирующий раствор, что приводит к остановке сердцебиений.
А После наложения сосудистых зажимов сердце помещается в специальную оболочку с холодным физиологическим раствором, в то время как в его полость вводится кардиоплеги-ческий раствор.
2 3 : 4 2 . Удаление д о н о р с к о г о сердца По завершении инфузии консервирующего раствора хирург пересекает крупные сосуды, идущие к сердцу и от него. Крайне важно, чтобы при этих манипуляциях сердце поддерживалось в охлажденном состоянии.
Первыми хирург пересекает аорту и легочную артерию на передней поверхности сердца, а затем - вены на его задней стенке.
Л Когда биение сердца прекратилось, хирург аккуратно пересекает аорту и легочную артерию.
Т Вены на задней поверхности сердца также пересекаются. После того как сердце отделено от всех крупных сосудов, оно может быть извлечено из сердечной сумки (перикарда).
Я: Кардиология , л и с т
26 ЛИСТ 9
2 3 : 5 5 . Подготовка д о н о р с к о г о сердца После извлечения донорское сердце немедленно погружается в емкость с холодным (4"С) стерильным физиологическим раствором. Затем оно укладывается в стерильный пакет с холодным раствором и помещается в контейнер со льдом для поддержания сердца в охлажденном состоянии.
Тем временем в другой больнице миссис Солт была введена в наркоз в операционной палате.
Л Как только сердце получено от донора, оно должно быть сразу погружено в очень холодный физиологический раствор. Эта процедура удлиняет период жизнеспособности сердечной ткани.
• Донорское сердце подготавливают к транспортировке, помещая его в пакет с холодным раствором и затем в контейнер со льдом.
0 0 : 1 0 . Подготовка р е ц и п и е н т а и р а с с е ч е н и е грудины Л Разрез кожи выполняется скальпелем по средней линии грудной клетки. Подлежащая жировая ткань рассекается с помощью электроножа с обнажением грудины.
Бригада по забору донорских органов быстро возвращается в больницу с донорским сердцем. Дорога занимает около часа.
Миссис Солт в это время уже находится на операционном столе, а хирург готовит ее к операции. Кожа обрабатывается антисептическим раствором (хлоргекси-дином), операционное поле в центре грудной клетки ограничивается стерильными салфетками.
Разрез кожи выполняется скальпелем. Подкожная жировая клетчатка рассекается с помощью электроножа вплоть до надкостницы грудины. Для разделения грудины по средней линии используется хирургическая пила, после чего открывается доступ к сердцу и крупным сосудам внутри грудной клетки.
Для разделения грудины по средней линии используется вибрационная пила. Таким образом открывается доступ к содержимому грудной полости.
0 0 : 5 0 . Вскрытие п е р и к а р д а После рассечения грудины ее кровоточащие края прижигают электрокоагулятором. Хирург устанавливает специальный расширитель для грудины (лопасти ранорасширителя соединены с рамой, снабженной храповым механизмом), который удерживает рану грудной клетки открытой, обнажая перикард (сердечную сумку).
Хирург вскрывает полость перикарда и наблюдает биение патологически увеличенного сердца миссис Солт. Вплоть до этого момента кровообращение в организме пациентки поддерживалось ее собственным сердцем. • После разделения грудины ее кровоточащие края прижигаются электрокоагулятором. Затем в рану вводится специальный ретрактор (ранорасширитель) для грудины.
• Перикард рассекается, и его листки приподнимаются над бьющимся сердцем с помощью зажимов. Перед тем как сердце миссис Солт будет удалено, ее подключают к аппарату искусственного кровообращения.
Х И Р У Р Г И Я : К а р д и о л о г и я
1:00. И з в л е ч е н и е больного сердца На аорту прямо под местом ее выхода из сердца наложен поперечный зажим. Его задачей является изоляция циркуляции крови, поддерживаемой аппаратом искусственного кровообращения от полости сердца; этот зажим остается на аорте до того момента, как будет имплантировано новое сердце.
Сердце пациентки извлекается, а пустая перикардиальная полость остается на своем месте.
• Деоксигенированная кровь из полых вен (показаны синим) перенаправляется к аппарату искусственного кровообращения, что изолирует сердце от системы циркуляции. Оксигенированная кровь из аппарата возвращается в аорту.
• Аппарат искусственного кровообращения поддерживает циркуляцию крови и обеспечивает поступление кислорода к тканям миссис Солт на протяжении процедуры трансплантации сердца.
•4 Больное сердце миссис Солт удаляется путем его рассечения по линии, соединяющей предсердия (верхние камеры) и желудочки (нижние камеры сердца).
1:10. Подготовка д о н о р с к о г о сердца к т р а н с п л а н т а ц и и Донорское сердце доставляется в операционную бригадой по забору органов. Оно извлекается из контейнера со льдом и помещается в емкость, заполненную стерильным физиологическим раствором. Донорское сердце выглядит бледным и не может биться, пока в нем содержится консервирующий раствор.
Хирург проводит все необходимые подготовительные меры для трансплантации сердца.
• В процессе операции донорское сердце поддерживается в охлажденном состоянии в заполненном солевым раствором пакете, который находится в контейнере со льдом. Перед трансплантацией оно помещается в емкость со стерильным физиологическим раствором.
А В ходе подготовки к трансплантации оперирующий кардиохирург соответствующим образом ориентирует донорское сердце и магистральные сосуды.
1:15. Подсоединение д о н о р с к о г о сердца Новое сердце, подготовленное для трансплантации, помещается в пе-рикардиальную сумку пациентки.
В первую очередь левое предсердие донорского сердца, которое было рассечено на уровне отверстий легочных вен, подшивается к основанию левого предсердия реципиента (которое содержит основания входящих в него легочных вен).
После этого легочная артерия и аорта соединяются (посредством наложения анастомоза) с основаниями каждого из сосудов реципиента. Клапаны этих сосудов оказываются на сердечной стороне ана-стомоза (соединения).
Т Левое предсердие донорского сердца, в которое поступает кровь из легких, подшивается к основанию левого предсердия реципиента.
• Легочная артерия, доставляющая кровь в легкие, и аорта донорского сердца, из которой кровь разносится по всему организму, подшиваются к сосудам реципиента.
ард м п п п г и я Р А З Д Е Л
26 ЛИСТ 10
1:30. П о д ш и в а н и е п р а в о г о предсердия Наконец хирург подшивает донорское правое предсердие, которое получает кровь со всего организма, к основанию правого предсердия реципиента. Для интенсивного наблюдения за протеканием раннего послеоперационного периода в легочную артерию устанавливают специальный кардиальный катетер Свана-Ганца.
4 Правое донорское предсердие рассекается в ходе его подготовки к подшиванию к задней стенке правого предсердия реципиента.
А Внутрь донорского сердца устанавливается кардиальный катетер (на снимке - желтый), который позволяет наблюдать за его функцией в послеоперационном периоде.
• По завершении трансплантации на поверхности сердца видны ряды швов между предсердиями и магистральными кровеносными сосудами. Аорта (показана красным) определяется в виде огибающего легочную артерию крупного сосуда.
1:45. З а в е р ш е н и е а н а с т о м о з и р о в а н и я п р а в о г о предсердия 4 Пока хирург завершает соединение частей правого предсердия, ассистент специальным инструментом отсасывает кровь из операционной раны.
На стадии, когда анастомозирование правого предсердия завершено, поперечный зажим все еще перекрывает аорту. Это обозначает, что вплоть до этого момента организм получал оксигенированную кровь непосредственно из аппарата искусственного кровообращения.
С целью профилактики повреждения имплантируемое сердце поддерживают в охлажденном состоянии с помощью холодных тампонов. Кроме того, внутрь него подаются дополнительные дозы кардиоплеги-ческого средства. Перед снятием зажима с аорты в организм вводят лекарства, препятствующие отторжению трансплантата.
•4 Холодные тампоны поддерживают донорское сердце в охлажденном состоянии, пока хирург соединяет предсердия и магистральные сосуды. На снимке можно видеть линию шва в области правого предсердия.
2 :00 . Устранение воздуха и у д а л е н и е з а ж и м а Имплантированное сердце в данный момент содержит воздух внутри предсердий и желудочков. Попадание воздуха в систему кровообращения может привести к тяжелым последствиям (воздушная эмболия).
Для удаления воздуха на верхушке левого желудочка создается небольшое отверстие. Сердце приподнимается, воздух устремляется вверх и покидает полость сердца через отверстие, которое затем ушивается.
Теперь поперечный зажим снимают с аорты и кровь начинает циркулировать через новое сердце.
• Когда новое сердце заполняется кровью, его приподнимают из раны, а на его верхушке делают небольшой разрез для выхода воздуха; после этого отверстие ушивают.
• Поперечный зажим (на снимке внизу) снимается с аорты, и кровь начинает циркулировать через новое сердце. В это время миссис Солт все еще подключена к аппарату искусственного кровообращения.
"Я: К а р д и о л о г и я
2 :30 . Восстановление к р о в о о б р а щ е н и я После снятия поперечного зажима с аорты кровь начинает циркулировать через новое сердце. Пациентка на этой стадии все еще подключена к аппарату искусственного кровообращения. Предсердные и желудочковые электроды кардиостимулятора введены и соединены внутри сердца. Они позволяют тщательно контролировать частоту сердцебиений.
Иногда при слабости сердечной деятельности на данном этапе необходимо введение препаратов стимулирующих сокращения сердечной мышцы. Когда функция пересаженного сердца была признана адек- j ватной, миссис Солт отсоединили от аппарата искусственного кровообращения путем выведения катетера из магистральных сосудов.
4 Донорское сердце уже подсоединено к магистральным сосудам, однако пациентка еще подключена к аппарату искусственного кровообращения.
• Внутрь донорского сердца устанавливают электроды кардиостимулятора, что позволяет тщательно контролировать ритм и частоту сердцебиений при повторном запуске сердца.
2 : 4 5 . З а к р ы т и е р а н ы и перевод в отделение и н т е н с и в н о й т е р а п и и Убедившись в том, что после отсоединения от аппарата искусственного кровообращения сердце работает удовлетворительно, хирург уделяет внимание всем кровоточащим участкам. После установки в грудную полость дренажей для оттока отделяемого грудину соединяют проволочными швами. Затем ушивают подкожную клетчатку и кожную рану.
Миссис Солт переводят в отделение интенсивной терапии -первые несколько часов после операции она будет находиться под наркозом.
Врачи тщательно наблюдают за функциями ее сердца, легких и почек. Ведение пациентки
включает измерение сердечного выброса, анализ крови на содержание кислорода, углекислого газа и рН, а также почасовое определение количества выделенной мочи.
Дренажи, исходящие из грудной полости, регулярно осматриваются на предмет выявления чрезмерного кровотечения.
• На данном снимке операционного поля верхний угол раны расположен слева, а нижний (рядом с которым видны дренажи) - справа. Дренажи, выходящие из грудной полости, способствуют выделению скапливающейся крови и жидкости.
Послеоперационный уход осуществляется в кардиологическом отделении интенсивной терапии и заключается главным образом в контроле гемодина-мических показателей (кровяное давление и насыщение тканей кислородом) пациента.
В течение последующих 6 недель один раз в неделю производится биопсия сердца для выявления ранних признаков отторжения трансплантата. После выписки (обычно через 10 дней после операции) пациент регулярно является на контрольные обследования с целью выявления симптомов отторжения или инфекции.
•4 Пациенты после операции на сердце нуждаются в тщательном наблюдении. В кардиологическом отделении интенсивной терапии на каждого такого пациента приходится один врач.
Последующее ведение пациента Пациент, перенесший трансплантацию сердца, включается в программу интенсивного наблюдения. Любые проявления инфекции или отторжения необходимо обнаружить и начать лечить как можно раньше. Большинству пациентов назначают тройную терапию иммуносупрессив-ными препаратами (циклоспорин, азатио-прин и преднизолон) пожизненно.
Наиболее частым осложнением является острая реакция отторжения трансплантата, наступающая в течение первых 6 месяцев после пересадки сердца. Это тяжелое состояние лечится высокими дозами кортикостероидов. Отдаленные осложнения включают почечную недостаточность и опухоли (вторичные на фоне иммуносупрессивной терапии), а также васкулопатию коронарных артерий трансплантата (постепенное уплотнение коронарных артерий пересаженного сердца).
П Е Д И А Т Р И Я : К а р д и о п у л ь м о н о л о г и я
Туберкулез у детей Туберкулез - заболевание, встречающееся по всему миру. Заражение детей обычно происходит от взрослых больных. Если своевременно не начата адекватная терапия,
возможно развитие тяжелой туберкулезной болезни, которая может привести к различным осложнениям и смерти.
РАЗДЕЛ
50 Л И С Т 16
Туберкулез - заболевание, вызываемое бактериями Mycobacterium tuberculosis, является наиболее частой инфекционной причиной смерти во всем мире. Оно может поражать как детей, так и взрослых и чаще встречается в областях, где население скученно проживает в неблагоприятных санитарных условиях. Широкое распространение ВИЧ-инфекции привело к повторному скачку заболеваемости туберкулезом во многих странах.
После контакта с Mycobacterium tuberculosis может развиться туберкулезная инфекция или туберкулезное заболевание в зависимости от способности микроорганизма вызывать болезнь и состояния иммунной системы индивида.
Т Анализ на туберкулезную инфекцию проводится путем вну-трикожного введения производного бактериального белка. Этот тест - туберкулиновая проба - позволяет выявить инфекцию при отсутствии клинических проявлений.
ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ И Н Ф Е К Ц И Я Туберкулезной инфекцией называют состояние, при котором имеет место заражение организма бактериями, однако клинические симптомы отсутствуют -у пациента при этом нормальная рентгенограмма грудной клетки и отрицательные бактериальные тесты. В таких случаях инфекцию выявляют посредством туберкулинового теста (реакция Манту).
Туберкулиновая проба предусматривает внутрикожную инъекцию очищенного деривата (производного) бактериального белка. Реакция в месте инъекции появляется через 2-3 дня. Покраснение и отек более 10 мм в диаметре расценивается как положительная реакция.
Т У Б Е Р К У Л Е З Н О Е З А Б О Л Е В А Н И Е
Туберкулезная инфекция довольно часто выявляется у детей, находящихся в контакте с больными туберкулезом. Обычно заражение происходит от взрослого с реактивацией болезни после первичной легочной инфекции. У таких больных наблюдается активное туберкулезное заболевание -прогрессирующий патологический процесс, затрагивающий легкие или другие органы тела и сопровождающийся соответствующими симптомами.
Туберкулезное заболевание развивается примерно у 10% пациентов с туберкулезной инфекцией; тем не менее, при отсутствии лечения все инфицированные подвержены риску перехода процесса в активную фазу.
Первичная туберкулезная инфекция Первичный туберкулез развивается при заражении ребенка, ранее не имевшего контакта с инфекцией. Mycobacterium tuberculosis распространяется воздушно-капельным путем, при этом первичный очаг может локализоваться в легких, коже или кишечнике.
С И М П Т О М Ы И Н Ф Е К Ц И И После проникновения в организм бактерии размножаются крайне медленно, а иммунная система реагирует на это посредством образования грануляционной (воспалительной) ткани вокруг очагов инфекции. Первичная
•4 При размножении бактерий в респираторном тракте могут наблюдаться такие неспецифические признаки, как кашель или хрипы в легких. Появление более тяжелых симптомов для первичной инфекции нехарактерно.
Туберкулезная инфекция у детей может привести к развитию активной формы заболевания, при которой поражаются различные органы и ткани, что может нанести серьезный ущерб здоровью и дажепривести к смерти.
легочная инфекция обычно протекает бессимптомно, хотя довольно часто наблюдаются такие неспецифические признаки, как кашель, хрипы в легких, боли в животе, диарея, анорексия, снижение массы тела и лихорадка.
В большинстве случаев первичный очаг подвергается казеозному некрозу (творожистому разложению), фиброзированию и кальцификации. Подобные изменения могут происходить и в регионарных лимфатических узлах с последующим полным выздоровлением. Иногда персистирующие кальцинированные участки могут обнаруживаться при рентгенографии легких.
Первичное инфицирование миндалин и кишечника изредка встречается при употреблении непастеризованного молока, зараженного Mycobacterium bovk или атипичными микобактериями.
П Е Д И А Т Р И Я : К а р д и о п у л ь м о н о л о г и я
Вторичные о с л о ж н е н и я У большинства детей осложнения не наблюдаются, однако прогрессирование первичной инфекции может сопровождаться целым рядом патологических симптомов с развитием тяжелой туберкулезной болезни. Нередко при этом происходит накопление гнойного отделяемого в грудной полости (плевральный выпот) - считается, что это состояние является проявлением гиперчувствительности к бацилле туберкулеза.
Неполноценное питание ребенка значительно повышает риск дальнейшего развития первичного очага с распространением инфекции в другие участки легких. Увеличение лимфатических узлов может привести к бронхиальной обструкции (блокаде), которая, в свою очередь, может спровоцировать появление бронхоэктазов (мешкообразных расширений бронхов), спадение легкого или эмфизему в зависимости от объема обструкции воздухоносных путей.
Р А С П Р О С Т Р А Н Е Н И Е И Н Ф Е К Ц И И Проникновение возбудителей туберкулеза в кровоток - тяжелейшее осложнение, которое может возникнуть в течение первых 6 месяцев после инфицирования. Особенно высокому риску туберкулезной / диссеминации подвержены младенцы. Широкое распространение инфекции сопровождается образованием многочисленных точечных очагов по всему объему легочной ткани (милиарный туберкулез), а также может привести к развитию туберкулезного менингита. Возможно поражение и других внутренних органов, включая кости, кишечник и почки.
•4 На этой рентгенограмме визуализируют
ся многочисленные точечные очаги кальци-
фикации, испещряющие легочную ткань. Такая картина наблюдается при милиарном туберкулезе.
• Неполноценное питание ребенка приводит к угнетению иммунной системы, поэтому он более подвержен риску распространения первичной инфекции в другие отделы легких.
Идентификация возбудителя Лечение туберкулеза
Я Для идентификации кислотоустойчивых I туберкулезных бацилл применяют спе-щ циальный краситель. Диагностика ту-Ц беркулезной болезни основывается на
обнаружении возбудителя в материале, полученном от больного. Иногда в качестве материала для культивации используются промывные воды желудка.
А Источником бактерий для культивации в основном служит бронхиальный секрет (мокрота) больного. В ходе исследования также определяют чувствительность возбудителя к определенным антибиотикам.
• Инфекция Mycobac ter ium tub e r c u l o s i s (определяются в виде красных палочек) подлежит лечению с помощью комбинации разных антибиотиков в течение длительного времени -вплоть до 9 месяцев.
Наиболее часто для лечения туберкулеза применяют такие препараты, как изониазид, рифампицин и этам-бутол. С целью избавления организма от инфекции назначают комбинации этих лекарств на период от 6 до 9 месяцев.
Детям с положительной реакцией Манту и отсутствием клинических проявлений (то есть с туберкулезной инфекцией) также показано лечение изониазидом в течение 6-9 месяцев для профилактики развития отдаленных осложнений.
Профилактика туберкулеза Вакцина БЦЖ используется для профилактики туберкулеза в сообществах с высоким уровнем распространения инфекции, а также у индивидов, подверженных особому риску заражения. Бацилла Кальмета-Герена (БЦЖ) представляет собой штамм Mycobacterium bovis с ослабленной вирулентностью (способностью вызывать заболевание). Вакцина не защищает от первичного инфицирования, но предотвращает развитие
4 Туберкулезная вакцина БЦЖ вводится поверхностно в области плеча. Вакцинация предупреждает развитие вторичных осложнений туберкулезной инфекции.
вторичных осложнений. Предполагается, что эффективность вакцинации БЦЖ составляет около 80%.
Информация к размышлению Туберкулез остается одной из актуальных медицинских проблем по всему миру. Проявления инфекции могут быть настолько серьезными, что туберкулез следует рассматривать как причину множества патологических симптомов со стороны целого организма. Программы широкой вакцинации населения и повышенное внимание медиков к этому заболеванию имеют чрезвычайную важность для искоренения этой инфекции в будущем.
П Е Д И А Т Р И Я : Детская хирургия
Косолапость Косолапость представляет собой деформацию стоп и голеней, обнаруживаемую
у новорожденных. Патологический процесс поражает кости, связки и мышцы стопы и голени и подразделяется на 4 основных типа.
РАЗДЕЛ
53 ЛИСТ 4
Косолапость - это собирательный термин, обозначающий врожденные (определяющиеся сразу после рождения) аномалии нижних конечностей, и в частности стоп. Часто в отношении этого состояния употребляют выражение «деформированная стопа», однако более правильным является термин «косолапость». Заболевание чаще встречается у мальчиков, чем у девочек (в соотношении 2:1), примерно в половине случаев поражение затрагивает обе нижние конечности.
П Р И Ч И Н Ы К О С О Л А П О С Т И В большинстве случаев причина неизвестна: такое состояние определяют как первичная или идиопатиче-ская косолапость. У близнецов отмечается большая склонность к формированию позиционной (зависимой от положения) косолапости.
Исследования показали, что истинная структурная косолапость, для которой в научном мире существует термин «эквиноварус-ная деформация», не ограничена патологией со стороны самой стопы. Зачастую наблюдается
• Позиционная косолапость -это деформация, вызванная сдавлением стоп плода в матке. Чаще наблюдается у близнецов (показанных на данном ультразвуковом изображении).
Стопа состоит из двух отделов: задний отдел расположен под большеберцовой костью и включает пяточный, голеностопный и подтаранный суставы; передний отдел образует остальная часть стопы, обращенная кпереди.
Для обозначения локализации и направления деформации используются двойные латинские термины. При этом одно слово характеризует состояние переднего отдела стопы, другое -состояние ее задней части.
Задний отдел стопы: equinus (высокое положение пятки), calcaneus (низкое положение пятки).
Передний отдел стопы: varus (отклонение внутрь), valgus (отклонение наружу).
слабость и недоразвитие мышц нижней конечности, аномальная форма костей заднего отдела стопы, а также неполноценность кровообращения в нижней части ноги. Таким образом,становится очевидным, что все ткани этой области (кости, мышцы, нервы, кровеносные сосуды и кожа) имеют разной степени выраженности патологические изменения.
Гораздо реже косолапость развивается в качестве вторичной деформации при других состояниях, например при продольном плоскостопии, расщеплении позвоночника, артрогрипозе (контрактуры мягких тканей) и других нервно-мышечных расстройствах.
Т Ребенок, страдающий косолапостью, не может полностью положить подошву пораженной стопы на землю. У данного ребенка имеется эквиноварусная деформация правой стопы.
Типы д е ф о р м а ц и и стопы Эти слова комбинируют для описания четырех
различных состояний стоп, каждое из которых является отдельным типом деформации.
Эквиноварусная деформация стопы Наиболее распространенный тип деформации, нередко требующий коррегирующего оперативного вмешательства. Пятка приподнята, вся стопа обращена вниз и повернута внутрь.
Пяточно-вальгусная деформация стопы Второй по частоте тип деформации стопы. Практически всегда является позиционной аномалией (см. ниже) и связан с ограничением подвижности ребенка в утробе матери. Этот тип деформации обычно лечится консервативно.
А Эквиноварусная деформация стопы, при которой пальцы обращены вниз, а голеностоп повернут вовнутрь, является самым распространенным типом деформации. Эта тяжелая аномалия часто требует хирургической коррекции.
А Пяточно-вальгусная деформация стопы нередко возникает вследствие сдавления стоп плода в утробе матери. Поддается коррекции с помощью физиотерапевтических процедур, однако может сочетаться с другими аномалиями.
Эквиновальгусная/пяточно-варусная деформация стопы Эти два типа деформации встречаются исключительно редко, для их коррекции прибегают к хирургическому вмешательству.
Позиционная и структурная косолапость Наряду с определением типа деформации у ребенка необходимо провести оценку ригидности или тугоподвижности патологически измененной стопы. Если причиной деформации послужило ограничение внутриматочного пространства, то такая аномалия стопы обычно менее тяжелая и поддается коррекции с помощью несложных манипуляций. В таких случаях говорят о позиционной (постуральной) косолапости, которая лишь в редких случаях требует хирургического лечения.
Если же имеет место более тяжелое нарушение анатомии, деформированная стопа характеризуется выраженной ригидностью с весьма неблагоприятным прогнозом в плане возможности коррекции. Такой тип деформации называют структурной - для лечения ее практически всегда на том или ином этапе прибегают к операции.
Известно, что пяточно-вальгусная стопа почти всегда является результатом постурального механизма, а эквиноварусная деформация чаще ригидна, однако в раннем детском возрасте бывает весьма проблематично распознать, какой именно тип деформации имеется у ребенка
П Е Д И AT Р И Я: Детская хирургия
Диагностика и лечение косолапости Ребенка, страдающего косолапостью, тщательно обследуют с целью выявления других возможных аномалий.
После определения конкретного типа деформации стопы назначают соответствующее лечение. Варианты лечебной тактики включают физиотерапию, эластическое бинтование и хирургическое вмешательство.
Если у новорожденного ребенка обнаруживается косолапость, он подвергается тщательному обследованию для оценки имеющихся аномалий. Все необходимые исследования проводит педиатр, однако немаловажную роль в диагностике и подборе метода лечения играет также физиотерапевт. Нередко бывает необходима и консультация хирурга-ортопеда, которая тем более обоснована, если предполагается, что деформация стоп имеет структурный характер.
• Коррекции позиционных деформаций стоп можно добиться с помощью физиотерапии. Комплекс лечебных мероприятий необходимо начать как можно раньше.
• Во многих случаях структурной косолапости необходимо хирургическое вмешательство. Не исключены и повторные операции по мере роста ребенка.
О Ц Е Н К А Д Е Ф О Р М А Ц И И Обследование ребенка с косолапостью предусматривает определение типа деформации, а также ее характера - позиционного или структурного. Ребенка полностью обследуют с целью выявления других возможных аномалий; проводится осмотр тазобедренных суставов на предмет врожденной дисплазии, позвоночник исследуют на наличие признаков расщепления.
Родителям ребенка объясняют, что в случае позиционного характера деформации прогноз лечения благоприятен - возможна полная коррекция стопы; если же имеется структурная деформация, стопа ребенка никогда не станет абсолютно нормальной, однако можно добиться весьма приемлемых функциональных возможностей даже при двустороннем поражении стоп.
•4 Педиатр исследует стопы ребенка для оценки степени деформации. Это позволит определиться с наиболее подходящим методом лечения.
У детей, страдающих косолапостью, нередко наблюдаются и другие аномалии, например врожденная дисплазия тазобедренных суставов. Для коррекции данного состояния применяют, в частности, стремена Павлика.
Лечение косолапости Лечение должно быть начато как можно раньше после рождения ребенка.
Ф и з и о т е р а п и я Первичное лечение чаще всего проводится физиотерапевтом, который начинает программу растягивающих упражнений. Родителей обучают всему комплексу мероприятий, которые они должны ежедневно проводить с ребенком. Позиционная косолапость обычно эффективно устраняется исключительно благодаря таким упражнениям.
Эластическое б и н т о в а н и е или г и п с о в а н и е В случаях более устойчивой деформации может быть необходимо бинтование эластическими бинтами или даже гипсование пораженной области. Повязки меняют по мере постепенного исправления косолапости.
Через 1-2 месяца подобного лечения становится понятно,
насколько данный метод эффективен. Если коррекции стопы не наблюдается, то ребенка направляют па консультацию хирурга-ортопеда для рассмотрения возможности хирургического лечения.
Хирургическое л е ч е н и е Хирургическое вмешательство направлено на ликвидацию остаточной деформации и заключается в разъединении плотных тканей и связок вокруг задней части пяточной кости, а в некоторых случаях и в области медиальной поверхности стопы. После операции на исправленную стопу накладывают гипсовую повязку.
• Эластическое бинтование стопы и голени способствует бережному растяжению тканей на внутренней поверхности ноги. Этот вид лечения следует применять в раннем детском возрасте, когда ткани ребенка отличаются эластичностью.
Р Е З У Л Ь Т А Т Ы В большинстве случаев заболевание имеет благоприятный прогноз - после коррекции гибкость стоп и отсутствие болезненных ощущений практически не ограничивают подвижность ребенка. Однако пораженная конечность никогда не станет полностью «нормальной» и будет отличаться на один-два размера от здоровой ноги. Икроножные мышцы на больной конечности, как правило, менее развиты, и сама нога может быть чуть короче по сравнению со здоровой.
М Е Д И Ц И Н С К А Я В И З У А Л И З А Ц И Я : MPT Р А З Д Е ;
73 МРТ коленного сустава
Наиболее информативным диагностическим методом визуализации аномалий или повреждений коленного сустава является MP-сканирование. Возможность идентификации
мягких тканей обеспечивает получение детального изображения сложной структуры сустава. Исключительная разрешительная способность в отношении мягких тканей делает МРТ идеальным методом визуализации сложного внутреннего анатомического строения суставов. С помощью этого метода возможно исследование любых суставов, хотя наиболее частым показанием к проведению МРТ является патология коленного и плечевого суставов.
К О Л Е Н Н Ы Й С У С Т А В Повреждения глубоких структур коленного сустава наблюдаются довольно часто, особенно среди активных молодых людей. МРТ представляет собой самый надежный и точный метод диагностики этих травм наряду с инвазивным артроскопическим исследованием.
Большинство хирургов-ортопедов предпочитает МРТ диагностической артроскопии; с другой стороны, далеко не всем пациентам требуется проведение сканирования перед операцией.
К состояниям, диагностика которых посредством МРТ не представляет затруднений, относятся: • разрывы крестообразных связок; • разрывы коллатеральных связок; • повреждения разгибательного аппарата; • разрывы менисков (хрящей); • кисты менисков; • ушибы костей; • субхондральная (локализованная под суставным хрящом) патология.
• Желтая и белая стрелки указывают на переднюю и заднюю (рассечена) крестообразные связки колена соответственно, розовой стрелкой обозначен передний рог медиального мениска.
Повреждения колена
А Сагиттальный (боковой) MP-снимок здорового коленного сустава. Нормальные сухожилия, связки и хрящи испускают слабый сигнал и визуализируются на МР-сканограммах как черные структуры. Кости характеризуются мощным сигналом и выглядят белыми. Мениски в норме имеют форму галстука-бабочки между костными концами на боковом снимке.
Наиболее частым повреждением внутренних структур колена является разрыв мениска (хряща). В полости коленного сустава имеется два мениска полулунной формы, образованных плотной фиброз-но-хрящевой тканью, основная функция которых -амортизация движений между бедренной и больше-берцовой костями. При разрыве мениска пациенты страдают от сильных болей и блокады сустава (невозможность полного выпрямления колена после сгибания) .
В И Л М Е Н И С К О В В норме мениски выглядят на снимках как структуры в форме галстука-бабочки с очень слабым сигналом (черные), расположенные на латеральной (кнаружи от срединной линии тела) и медиальной (кнутри от срединной линии тела) сторонах между бедренной и болыиеберцовой костями. Мениски подвержены дегенеративным изменениям - в таких случаях в области задних рогов появляются небольшие треугольные участки, испускающие сигнал высокой интенсивности (белые). Это состояние необходимо дифференцировать от разрыва, который визуализируется в виде прерывистой линии интенсивного сигнала (белая), соединяющейся с одним из свободных концов менисков. Более сложные разрывы определяются как несколько белых линий. Разрывы следует отличать от нормального сигнала, испускаемого сухожилием надколенника, которое пересекает заднюю часть латерального мениска.
• На данном сагиттальном MP-снимке визуализируется область интенсивного сигнала, отображающая массивный разрыв заднего рога медиального мениска (показано стрелкой). Этот участок травмируется наиболее часто. Иногда возникает необходимость удаления поврежденного сегмента в ходе артроскопии.
М Е Д И Ц И Н С К А Я В И З У А Л И З А Ц И Я : MPT
А Сканограмма коленного сустава подростка, выполненная с подавлением сигнала от жира. Ростовая пластика яркая, поскольку еще не произошло ее заращение. Латеральный мениск имеет дисковидную форму.
Дисковидный мениск У некоторых подростков при отсутствии указаний на травму могут наблюдаться болевые ощущения в области наружного края колена -в таких случаях говорят о так называемом «дисковидном мениске». Это состояние является вариантом нормы - латеральный мениск имеет форму диска вместо обычной полулунной. Дисковидный мениск подвержен более ранней дегенерации и склонен к разрывам. На MP-снимках такой мениск напоминает скорее сосиску, чем галстук-бабочку.
А Т-взвешенный сагиттальный МР-сни-мок. Черная передняя крестообразная связка (показана стрелкой) выглядит тонкой и заканчивается, не достигая своего дистального места прикрепления на большеберцовой кости. Это свидетельствует о разрыве связки.
Разрыв передней крестообразной связки Две мощные связки - передняя и задняя крестообразные - поддерживают внутреннюю устойчивость колена. Они проходят в противоположных направлениях через середину коленного сустава и визуализируются на МР-сканограммах в виде толстых черных косорасположенных структур. Передняя связка повреждается гораздо чаще, чем задняя.
A Ti-взвешенная сагиттальная MP-сканограмма. Задняя крестообразная связка (показана стрелкой) испускает аномально мощный сигнал, идентифицируется также часть разорванного конца связки.
Разрыв задней крестообразной связки Разрыв задней крестообразной связки встречается гораздо реже, чем повреждения передней крестообразной связки. Эта травма часто сочетается с другими травмами связочного аппарата, например коллатеральных связок. Классическим симптомом является сдвиг колена назад при его сгибании и стопе, фиксированной на кушетке, -так называемый синдром «выдвижного ящика».
А Сканограмма в режиме «градиентное эхо». Розовая стрелка указывает на усиленный сигнал от разорванной медиальной коллатеральной связки. Белой стрелкой показан разрыв медиального мениска.
Разрыв медиальной коллатеральной связки На каждой стороне коленного сустава располагаются широкие пучки волокон - коллатеральные связки. Они часто повреждаются при травмах колена, причем медиальная связка чаще, чем латеральная. Нарушение целостности связок может сочетаться с другими поражениями; при этом на МР-снимках вместо четкой черной линии на месте связки визуализируется серая утолщенная структура, а при полном разрыве могут определяться свободные концы связки.
А На этой сканограмме при рассекающем остеохондрите визуализируются фрагмент суставного хряща и подлежащая кость (показана стрелкой), утратившие кровоснабжение в результате травмы.
Рассекающий остеохондрит Суставные поверхности в коленном суставе покрыты толстым слоем хряща. При травме колена или при повторных мелких повреждениях, особенно часто у подростков, возникает нарушение структуры хряща. Возможно и поражение подлежащей кости. Это состояние известно как остеохондраль-ный дефект, а его хроническая форма -рассекающий остеохондрит. С помощью MPT можно точно определить локализацию такого хрящевого дефекта.
А Т взвешенный сагиттальный МР-сни-мок. Стрелка обозначает область пониженного сигнала на медиальном мыщелке бедра - место ушиба. Поражение сочетается с разрывом мениска.
Ушиб кости Повреждение кости может возникнуть и при отсутствии видимой травматизации хряща - такое состояние невозможно диагностировать артроскопически, только MPT позволяет определить объем поражения. У взрослых костный мозг в норме заполнен жировой тканью и выглядит ярким как на Ti-, так и на Тг-взвешенных сканограммах. Мельчайшие микропереломы и ушибы кости визуализируются на Ti-снимках как серые области, а на снимках с подавлением сигнала от жира определяются в виде ярких светлых участков. При сканировании с применением технологии подавления сигнала от жира последний выглядит более темным.
Э Н Ц И К Л О П Е Д И Я М Е Д И Ц И Н Ы
А Н А Т О М И Ч Е С К И Й А Т Л А С
Таламус ЛИСТ 16
Таламус является основной передаточной станцией сенсорной информации и интегрирующим центром головного мозга, который залегает глубоко внутри мозгового вещества. Он состоит
из двух половин и принимает чувствительные сигналы всех типов, кроме обонятельных.
Таламус состоит из двух яйцевидных масс серого вещества (образованного телами нервных клеток) длиной 3-4 см и шириной 1,5 см и располагается в глубине вещества головного мозга в области, известной как промежуточный мозг.
Таламус образует около 8 0 % промежуточного мозга и залегает с обеих сторон заполненного спинномозговой жидкостью третьего желудочка. Правая и левая половины таламуса соединены между собой мостиком серого вещества - межталамической спайкой (massa intermedia).
Н Е Й Р О А Н А Т О М И Я Передний конец таламуса закруглен и более узкий, чем задний, который расширяется с образованием подушки таламуса. Свободная дорсальная поверхность таламуса покрыта тонким слоем белого вещества - stratum zonale. Второй слой белого вещества -наружная медуллярная пластина -покрывает его латеральную поверхность.
Структура таламуса чрезвычайно сложна и включает более 25 отдельных ядер - скоплений нервных клеток с определенными функциями.
Эти таламические группы ядер разделены вертикальной Y-образ-ной прослойкой белого вещества -внутренней медуллярной пластиной. Передние ядра расположены в верхней части Y, а нижняя часть отделяет медиальные и латеральные ядра и расщепляется, окружая интраламинарные ядра.
Внутренняя медуллярная пластина Окружает интраламинарные ядра, которые отвечают за бодрствование.
Д о р с о м е д и а л ь н о е ядро Интегрирует информацию, относящуюся к настроению и инстинктам.
Латеральное з а д н е е ядро Участвует в интеграции сенсорной информации.
П е р е д н е е ядро Отвечает за некоторые аспекты памяти и эмоций.
АТаламус образован множеством ядер - скоплений нервных клеток. Каждое из этих ядер воспринимает сенсорную информацию из разных источников и передает ее в специфический участок мозговой коры.
П о д у ш к а таламуса Объединяет все сигналы соматической чувствительности, а также слуховую и визуальную информацию.
Н и ж н е е переднее ядро Участвует в регуляции произвольных движений.
Нижнебоковое ядро Участвует в регуляции произвольных движений.
Н а р у ж н о е коленчатое тело Передает визуальную информацию в затылочную долю мозговой коры.
Н и ж н е е заднебоковое ядро Передает информацию о боли,прикосновении, давлении, температуре, вибрации и вкусе в сенсорные области мозговой коры.
Таламус - центр регуляции работы мозга
Головной мозг сбоку Головной мозг изнутри
• Каждое таламическое ядро соединено со специфической областью мозговой коры (наружный слой головного мозга). На этих иллюстрациях соответствующими цветами обозначены области, взаимосвязанные с конкретными участками таламуса на изображении вверху.
Каждое таламическое ядро соединено с определенным участком мозговой коры. Эти взаимосвязи обеспечивает пучок нервных волокон, называемый внутренней капсулой.
Некоторые ядра таламуса передают информацию, полученную от различных сенсорных источников, в том числе соматического (телесного) чувства, зрения и слуха в соматосенсорную кору.
Другие ядра участвуют в распространении двигательных сигналов от мозжечка и база-льных ганглиев в моторные области фронтальной коры.
Таламус также отвечает за регуляцию автономных (непроизвольных) функций, включая поддержание ясного сознания.
ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ А Н А Т О М И Ч Е С К И Й А Т Л А С
Гипоталамус Гипоталамус - это сложная структура, расположенная в глубине вещества мозга и отвечающая за регуляцию основополагающих аспектов функционирования организма. Гипоталамус обеспечивает поддержание гомеостаза, то есть постоянства внутренней среды организма.
Гипоталамус - это небольшая область промежуточного мозга размером с ноготь большого пальца руки и весом около 4 граммов; располагается под таламусом и отделен от него неглубокой щелью - гипоталамической бороздой. Гипоталамус находится прямо позади зрительного перекреста - места пересечения двух зрительных нервов на их пути от глаз по направлению к зрительной зоне в задней части головного мозга.
На нижней поверхности гипоталамуса выделяют несколько отдельных структур. • Сосцевидные тела - два небольших гороховидных выроста, которые участвуют в обеспечении чувства обоняния. • Воронка гипоталамуса или стебель гипофиза - полая структура, соединяющая гипоталамус с задней долей гипофиза (нейрогипо-физом), расположенной под ним. • Серый бугор или срединное возвышение - серо-голубой приподнятый участок, окружающий основание воронки гипоталамуса.
Ядра гипоталамуса
Паравентрикулярное ядро Синтезирует гормон оксито-цин; у женщин он стимулирует выработку молока в молочных железах и сокращение матки в процессе родов.
С у п р а х и а з м а т и ч е с к о е ядро Участвует в регуляции сна и бодрствования.
М о з о л и с т о е тело Пучок нервных волокон, соединяющий правое и левое мозговые полушария.
• Подобно таламусу, гипоталамус образован множеством ядер, которые участвуют в регуляции автономных (непроизвольных) функций организма.
Д о р с о м е д и а л ь н о е и вентромедиаль-ное ядра Участвуют в регуляции чувства голода и жажды.
Г и п о ф и з Выработка гормонов этой железой находится под прямым контролем гипоталамуса.
Супраоптическое ядро Продуцирует вазопрессин (антидиуретический гормон), который стимулирует реабсорб-цию воды в почках.
Гипоталамус и регуляция различных функций
Гипоталамус
Передняя доля гипофиза Высвобождение гормонов передней доли гипофиза находится под контролем стимулирующих влияний гипоталамуса. Срединное возвышение
Часть регуляторных гормонов гипоталамуса выделяется в мельчайшие кровеносные сосуды в области срединного возвышения.
Задняя доля гипофиза Гормоны, продуцируемые супраоптическим и паравентрикулярным ядрами гипоталамуса, поступают в кровеносные сосуды задней доли гипофиза.
Гипоталамус несет ответственность за регуляцию целого ряда важных процессов в организме. • Г и п о ф и з Гипоталамус является связующим звеном между центральной нервной и эндокринной системами, обеспечивая контроль функции гипофиза. • А в т о н о м н а я н е р в н а я с и с т е м а Нервные волокна от гипоталамуса направляются к центрам автономной нервной системы в стволе мозга. Таким образом он влияет на частоту сердечных сокращений и кровяное давление, перистальтику кишечника и сокращение мочевого пузыря, потоотделение и саливацию (продукцию слюны). • Пищевое и питьевое поведение Стимуляция латеральных ядер гипоталамуса усиливает чувство
Гипоталамус регулирует функцию гипофиза посредством нервных волокон, иннервирую-щих заднюю долю, и кровеносных сосудов, снабжающих переднюю долю.
голода и жажды. Напротив, активация вентромедиальных ядер приводит к потере аппетита и уменьшению объема принимаемой нищи. • Температура тела Определенные области гипоталамуса отвечают за поддержание температуры крови, функционируя подобно термостату. • К о н т р о л ь э м о ц и й Наряду с другими областями мозга гипоталамус участвует в выражении эмоций страха и агрессивности, а также в контроле сексуального поведения. • Регуляция ц и к л а сна и б о д р с т в о в а н и я Супрахиазматическое ядро отвечает за ежедневное чередование периодов сна и бодрствования. • П а м я т ь Повреждение сосцевидных тел ассоциировано с нарушением способности к обучению и запоминанию новой информации.
ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ Ф И З И О Л О Г И Я
Как мы разговариваем Все языки мира состоят из большого числа отдельных речевых звуков - фонем.
Их образование происходит путем преобразования потока воздуха, исходящего из легких.
Все звуки речи в большинстве языков мира являются продуктом преобразования потока воздуха, выдыхаемого из легких. Прежде всего поток воздуха из легких через трахею попадает в гортань (голосовой аппарат) .
Гортань выполняет роль клапана, защищающего легкие от воздействия раздражающих факторов, в частности посредством кашлево-10 рефлекса. Вход в гортань обеспечивает голосовая щель, прикрытая двумя подвижными тканевыми заслонками, которые называют голосовыми складками. Термин «голосовые связки» некорректен, поскольку это вовсе не связки.
Г О Л О С О В Ы Е С К Л А Д К И При прохождении воздуха через голосовую щель голосовые складки резонируют с образованием своеобразного жужжащего звука. Высота этого жужжания определяется степенью натяжения и положением голосовых складок. Тем не менее, не все звуки речи возникают путем генерации их голосовыми складками; например, произнесение звука «ссссс» не требует участия голоса, в то время как образование звука «ззззз» включает голосовой компонент в результате вибрации голосовых складок.
Д В И Ж Е Н И Е В О З Д У Х А Вибрирующий воздух направляется вверх через полость глотки (горла) и затем покидает воздухоносные пути, проходя над языком через рот или позади мягкого неба через нос.
Органы речи
Губы Играют в а ж н у ю роль в произнесении звуков «б» и «п».
Язык Чрезвычайно под в и ж н ы й м ы ш е ч н ы й орган , с л у ж а щ и й для изменения резонансных характеристик ротовой полости .
Голосовые с к л а д к и Вибрируют при прохождении воздуха , выдыхаемого из легких , с образованием звуков разной высоты.
• Звуки голоса образуются при преобразовании потока воздуха, выдыхаемого из легких. Звуковая частота регулируется посредством изменения формы полостей, через которые проходит воздух.
Носовая полость Носовые з в у к и , такие как «н» и «м», образуются при прохождении воздуха через носовую полость.
Мягкое небо Подвижная пластинка слизистой оболочки в задней части ротовой полости; участвует в образовании гласных звуков .
Надгортанник Эта тканевая заслонка перекрывает вход в трахею при глотании.
Во время разговора слизистая оболочка, покрывающая голосовые складки, вибрирует с частотой от 120 до 250 колебаний в секунду. Для тщательной оценки этих движений производится обследование голосовых складок с помощью особого прибора - ларингостробоскопа. Инструмент помещается над задней частью языка и врач наблюдает голосовые складки в то время, как пациент издает различные звуки. Л Для осмотра голосовых складок используют специальный ларингоскоп, изображение с которого передается на монитор. • Вверху: данная ларингоскопическая картина отражает состояние голосовых складок человека в покое; обратите внимание, что складки находятся на удалении друг от друга.
Внизу: здесь визуализируются голосовые складки в процессе разговора.
ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ
Ф И З И О Л О Г И Я
Звуки речи Каждая из полостей, через которую проходит поток воздуха, выдыхаемого из легких, имеет определенную
форму и размеры; длина волны звука видоизменяется на пути через все эти полости, в результате чего из носа или рта выходит модицифированный звук.
Г Л А С Н Ы Е Гласные звуки образуются при свободном перемещении воздуха через гортань наружу. Генерация гласных звуков регулируется посредством изменения размеров полостей, через которые он проходит.
i кшример, при произнесении гласных звуков в словах «бес» и «бак» поочередно можно чувствовать, как тело языка двигается вперед-назад. Это движение трансформирует резонансные характеристики ротовой полости, что сопровождается образованием соответствующих звуков.
Очень важна роль губ (обратите внимание на положение губ при произнесении гласных звуков в словах «лук» или «луч»), а также мягкого неба (плотной заслонки в задней части ротовой полости) в формировании конечного звука. Если мягкое небо приподнято, воздух может проходить как через нос, так и через рот, что сопровождается гнусавостью голоса.
Образован ие согласных звуков
С О Г Л А С Н Ы Е В отличие от гласных образование согласных звуков происходит при наличии препятствия на пути воздушного потока. При произнесении звука «ссссс» кончик языка приближается к задней поверхности зубов - это сужает пространство для прохождения воздуха, в результате чего продуцируется шипящий звук. Подобные звуки называют фрикативными или щелевыми, поскольку их образование основано на трении и завихрении воздушного потока между стенками узкой щели, формируемой органами речи. К фрикативным согласным относятся звуки «ш», «ж», «ф» и некоторые другие.
Часть согласных звуков образуется скорее путем полной
Альвеолярные звуки Образуются при соединении кончика языка с альвеолярной ду гой ( звуки «т» и «с»).
Губно-губные звуки Образуются при соприкосновении верхней и нижней губы (звуки «п» и «б»).
Небные звуки Образуются при сближении средней части языка с твердым небом (например, мягкое «х» в имени Хью) .
Увулярные (язычковые) звуки Образуются при сближении задней части языка и язычка (например, «картавое» французское « р ,
Велярные (задненебные) звуки Образуются при соприкосновении задней части языка с м я г к и м небом (звуки «к» и «г»).
• Согласные звуки образуются при наличии какого-либо препятствия для прохождения воздушного потока через нос или рот. Произнесение того или иного согласного определяется местом нахождения преграды.
остановки потока воздуха, нежели его задержания. Этот механизм реализуется с помощью кончика языка («т»), тела языка («к») или губ («n»). С другой стороны, блокады прохождения воздуха можно добиться при опущении мягкого неба и произнесении носовых звуков «м» и «н».
Гортанные звуки Образуются при сближении голосовых складок (звук «х»).
• Логопед (слева) занимается с четырехлетней девочкой, страдающей речевым дефектом. Мама девочки (справа) присутствует на занятии, чтобы потом они могли продолжить упражнения сами.
Другие звуки речи Все слова в русском языке произносятся на основе набора 43 различных звуков, которые носят название «фонемы». Любой язык характеризуется своим набором фонем. Было подсчитано, что число фонем, употребляемых во всех языках мира, превышает несколько тысяч.
Если в русском языке речевые звуки образуются путем
Южноафриканская певица Мириам Макеба является носителем языка коса. Многие ее песни содержат большое количество щелкающих звуков.
преобразования выдыхаемого воздуха, то в других языках используются другие механизмы. • Щелкающие звуки - резкие всасывающие звуки, образующиеся с помощью языка или губ (мы бы назвали их цоканьем) широко используются в неевропейских языках. • Глоттальные звуки произносятся с участием голосовой щели (пространства между голосовыми складками) путем завихрения воздушного потока. Формирование этих звуков возможно как на вдохе (имплозивные), так и на выдохе (эйективные).
Развитие септицемии обусловлено проникновением бактерий в кровь с последующей деструкцией (разрушением) тканей по всему организму. Пациенты, как правило, находятся в крайне тяжелом или даже шоковом состоянии.
Симптомы заболевания: • озноб (чувство жара с дрожью); • тошнота и помрачение сознания; • тахикардия (учащение сердцебиений), вазодилатация (расширение сосудов) и горячая кожа рук и ног («тепловой шок»); • гипотензия (падение кровяного давления) и холодная влажная кожа на периферии («холодовой шок»); • расстройства регуляции температуры тела: возможны как высокая лихорадка, так и снижение температуры тела ниже нормы (менее 36,6"С); в последнем случае говорят о гипотермии - это состояние обычно имеет худший прогноз для больного.
У пациента, страдающего септицемией, возможно развитие острой почечной и дыхательной недостаточности. Нередко у больного наблюдаются головные боли, тугоподвижность шеи и различной степени помрачение сознания. Менингококковая инфекция характеризуется типичными высыпаниями на коже.
ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ И Н Д Е К С Б О Л Е З Н Е Й
Септицемия Симптомы
• Менингококковая септицемия обычно сопровождается высокой лихорадкой и типичными высыпаниями на коже (на ножках ребенка). Состояние требует неотложного лечения.
П <ъ н s a
s
В данном случае кожная сыпь является признаком вторичной септицемии при инфекции мочевых путей. Высыпные очаги представляют собой участки деструкции тканей бактериа. ными токсинами.
ти
\пь-
Причины Профилактика
Бактериальные эндотоксины (токсичные вещества, высвобождающиеся при гибели грамотрица-тельных бактерий) и другие продукты их жизнедеятельности вызывают каскад воспалительных реакций, которые ведут к массивному поражению клеток организма, снижению кровяного давления (гипотен-зии), развитию шока, полиорганной недостаточности и смерти.
Б А К Т Е Р И А Л Ь Н Ы Е И Н Ф Е К Ц И И
i 1ричинными факторами первичной внебольничной септицемии могут быть гонорейная и стафилококковая инфекция, Streptococcic pneumoniae. Strep, pyogenes, сальмонелла Strep, faecalis. Neisseria meningitides, листерия, E. coli и псевдомонадная
инфекция. Любой из этих микроорганизмов способен вызвать тяжелую инфекцию, поэтому необходимо принимать экстренные меры по ее ограничению.
Г О С П И Т А Л Ь Н Ы Е И Н Ф Е К Ц И И В больничных условиях наиболее частым источником септицемии считается системное распространение Е. coli (кишечная палочка) при инфицировании мочевых путей в связи с неправильным уходом за постоянным мочевым катетером. Другими первичными
• Обожженная раневая поверхность легко инфицируется больничной бактериальной флорой. В случае распространения инфекции это может привести к септицемии.
4 Бактерия Neisseria meningitid e s может вызвать развитие менингита. Эта тяжелая инфекция характеризуется воспалением мозговых оболочек и спинного мозга и септицемией.
очагами могут быть инфекции грудной полости, акушерская и гинекологическая патология.
Послеродовые воспалительные заболевания в настоящее время встречаются все реже, однако нарастает число случаев развития инфекции при использовании внутри маточных контрацептивных средств, не уменьшается и частота инфекционных осложнений после прерывания беременности, связанных с задержкой остатков плодного яйца, а также в результате воспалительных заболеваний женских половых органов. У молодых женщин септицемия может явиться осложнением воспаления тазовых органов.
Высокому риску развития септицемии подвержены также пациенты с ожогами и больные с иммунодефицитом.
Возникновение инфекций во вне-больничной среде контролировать довольно проблематично, что же касается госпитальных условий -большинство инфекционных осложнений можно предупредить. Изоляция заразных пациентов, гигиенические процедуры, мытье рук после каждого пациента и использование стерильных перчаток при перевязках и смене катетеров, соблюдение асептического режима при операциях - все эти меры направлены на предупреждение госпитальных инфекций.
Одно из самых тяжелых состояний - синдром токсического шока (вызываемый стафилококковым энтеротоксином F) -было впервые описано в связи с нарушением рекомендаций по использованию женских гигиенических тампонов.
А Профилактические меры основаны на тщательном соблюдении правил гигиены, например мытья рук после контакта с каждым пациентом.
ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ И Н Д Е К С Б О Л Е З Н Е Й
Диагностика
s
Обследование пациента должно быть направлено на идентификацию инфекционного агента и первичного очага инфекции, определение степени тяжести заболевания и выявление осложнений грамотрицательно-го сепсиса.
Необходимо исключить и другие возможные причины шока и инфекции, поскольку развитие шока у одного и того же пациента может быть обусловлено различными факторами. К синдрому токсического шока может привести целый ряд других микроорганизмов - грамположительные бактерии, грибки, возбудители малярии, стафилококки и стрептококки.
Л А Б О Р А Т О Р Н Ы Е Т Е С Т Ы /1ля идентификации возбудителя культивируют образцы крови, мочи, гноя и других жидкостей организма. Рентгенография грудной клетки и анализ крови (включая подсчет лейкоцитов, тромбоцитов и показателей коагуляции) проводятся с целью исключения тромбообразо-вания. Дыхательная функция, уровни метаболических кислот и возможная гипоксия оценивается путем определения газового состава артериальной крови.
А С целью идентификации возбудителя проводят культи-вацию образцов различных жидкостей организма. На этой чашке Петри в кровяном агаре получены колонии S t r e p t o c o c c u s p y o g e n e s .
4 Исследование крови с подсчетом форменных элементов, определения газового состава и уровня кислот позволяет оценить дыхательную функцию и риск тромбообразования.
Лечение Целями лечения являются контроль инфекции, поддержание перфузии органов и обеспечение поступления необходимых питательных веществ и кислорода к тканям, а также дренирование гнойного отделяемого и хирургическое удаление отмерших или инфицированных тканей организма.
Л Е К А Р С Т В Е Н Н А Я Т Е Р А П И Я Выбор антибиотиков зависит от локализации первичного очага инфекции, например: • инфекции мочевых путей - а м о к с и -клав или цефотаксим; • пневмония - цефтазидим или комбинация пиперациллина с гентамицином; • инфекции органов брюшной полости требуют назначения цефотаксима
Л Пациенты, страдающие септицемией, зачастую нуждаются в интенсивной терапии. Лечение нацелено на поддержание основных функций организма и борьбу с инфекцией с помощью антибиотиков.
и метронидазола или же пиперациллина с гентамицином; • инфекции желчных путей - пипера-циллин с гентамицином.
И Н Т Е Н С И В Н А Я Т Е Р А П И Я В тяжелых случаях лечение пациентов проводится в условиях отделения интенсивной терапии, особенно это касается ведения больных с грамотрицательным бактериальным шоком. Лечение включает: • контроль кровяного давления, центрального венозного давления и насыщения крови кислородом; • контроль сердечного выброса; • катетеризацию мочевыводящих путей.
Вероятными компонентами лечения являются переливание крови, применение вазопрессорных (повышающих или поддерживающих кровяное давление) препаратов, лекарств, обеспечивающих достаточный уровень почечного кровообращения, а также кислородотерапия и парентеральное питание.
Прогноз 11рогноз определяется степенью тяжести заболевания и наличием осложнений, таких как: • почечная недостаточность; • синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (чрезмерная активация механизма свертывания крови) -крайне тяжелое осложнение; • печеночная недостаточность; • дыхательная недостаточность -развивается у 4 0 - 5 0 % взрослых пациентов.
Грамотрицательная септицемия в сочетании с шоком встречается
за последние десятилетия все чаще. Бактериемия наблюдается в одном случае на 1000 госпитализаций. Развитие септического шока осложняет около 20% всех бактериальных инфекций. Смертность от этой патологии высока даже среди пациентов без каких-либо предшествующих заболеваний.
• Развитие септицемии грозит многим госпитализированным пациентам, а особенно тем, иммунная система которых уже ослаблена каким-либо патологическим процессом.
ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ
лллллтышлштл»] РАЗДЕЛ
84 GAMMA CAMERA Гамма-камера - аппарат, улавливающий гамма-лучи, испускаемые радиоактивными изотопами, которые вводятся в организм человека с диагностической целью.
GAMMAGLOBULIN Гамма-глобулин - тип белка, обнаруживаемый в крови и плазме. Большая часть гамма-глобулинов представлена иммуноглобулинами, которые обеспечивают временную защиту против вируса гепатита А и кори у больных с ослабленным иммунитетом. Препараты гамма-глобулина используются у иммунизированных беременных женщин, находившихся в контакте с краснухой для снижения риска развития аномалий у плода. В настоящее время гамма-глобулин применяют для ограничения поражения коронарных артерий, имеющего место при болезни Кавасаки.
• Изменение цвета кожных покровов левой нижней конечности является признаком гангрены. К омертвению тканей привела блокада приводящих кровеносных сосудов.
GAMMA KNIFE Гамма-нож - нейрохирургический инструмент, который позволяет хирургу воздействовать с лечебной целью на патологический очаг в головном мозге без открытия полости черепа.
GAMMA RAYS Гамма-излучение - электромагнитные волны, испускаемые определенными радиоактивными веществами. Эти лучи обладают большей проникающей способностью и менее вредоносны, чем рентгеновское излучение; они используются для стерилизации различных материалов, в частности продуктов питания. В контролируемых дозах
гамма-излучение применяют для лечения некоторых злокачественных новообразований.
GAMO-Гамо- - префикс, в сложных словах обозначающий «объединение».
GANGLI-Гангли- - префикс, обозначающий принадлежность к ганглию.
GANGLION Ганглий - 1) неврологический термин, употребляемый для описания структуры, содержащей большое количество нервных клеток; 2) безвредная, но иногда болезненная киста влагалища сухожилия. Обычно появляется на тыльной стороне запястья. Если образование доставляет дискомфорт и болезненные ощущения, может потребоваться операция.
GANGLIOSIDE Ганглиозид - одна из групп гликолипидов, обнаруживаемых в головном мозге, печени, селезенке, эритроцитах и мембранах нервных клеток.
GANGOSA Гангоза - поражение носоглоточной области в финальной стадии инфекционного заболевания -тропической гранулемы, при котором наблюдается деструкция (разрушение) тканей твердого неба и носа.
GANGRENE Гангрена - омертвение и разложение части тела из-за недостатка кислорода в результате прекращения кровообращения. Любая обструкция (блокада) крупного кровеносного сосуда может привести к гангрене дистальнее места закупорки при отсутствии сохранных обходных сосудов, обеспечивающих удовлетворительное кровообращение.
Гангрена бывает осложнением обморожений, массивных ожогов, а также встречается у пациентов с тяжелым течением сахарного диабета и атеросклероза. Возможно развитие гангрены и при некоторых бактериальных инфекциях кожных покровов.
GANSER STATE Синдром Ганзера, псевдодемен-ция - синдром, характеризующий-ся тем, что пациент дает неправильные и странные ответы на вопросы, смысл которых он хорошо понимает. Состояние может быть связано с истерическим расстройством или возникает в рамках сознательной симуляции.
• Ганглий - киста сухожильного влагалища запястья - определяется в виде ограниченного плотного образования. Если наличие ганглия сопровождается болезненными ощущениями, может потребоваться его хирургическое удаление.
GARDNERELLA Гарднерелла - вид анаэробных бактерий, известных как G. vaginalis и вызывающих кольпит -воспаление влагалища.
GARDNER'S SYNDROME Синдром Гарднера - разновидность семейного полипозного аденоматоза, при котором полипы кишечника у больного сочетаются с опухолями и кистами сальных желез, поражающими череп и нижнюю челюсть.
GARGOYLISM Гаргоилизм - редкое состояние, иногда также называемое синдромом Гурлер-Гунтера. Прогрессирующее заболевание, которое приводит к смерти до достижения ребенком 10-летнего возраста, обусловлено дефектом ферментных систем. В первые несколько месяцев жизни малыш выглядит совершенно здоровым, однако впоследствии у него развиваются грубые черты лица, помимо карликового роста
Т Gardnerella vaginalis (показана желтым) вызывает бактериальный вагиноз. Для лечения заболевания применяют антибиотики.
ЛИСТ 6 9 появляются и другие подрывающие здоровье симптомы, включая психические расстройства, слепоту и глухоту.
GAS GANGRENE Газовая гангрена - гангрена, развивающаяся вследствие заражения раневой поверхности обитающими в почве бактериями, которые носят название Clostridium. В доантибиотическую эру газовая гангрена часто приводила к ампутациям конечностей. Сегодня лечение этого тяжелейшего осложнения основывается на санации раны (удалении омертвевших и инфицированных тканей) и применении мощных антибиотиков с целью минимизации риска частичной или полной утраты конечности.
GASTEROPHILUS Ж е л у д о ч н ы й овод - семейство некровососущих двукрылых насекомых. Личинка паразитирует в кишечнике домашних животных (чаще всего лошадей) и человека, а укусы взрослой особи вызывают воспалительные зудящие высыпания на коже.
GASTR-Гастро- - префикс, обозначающий «желудок».
GASTRECTASIA Гастрэктазия - расширение желудка. Причиной состояния может быть физическая обструкция, например стеноз привратника желудка, или реакция организма на массивное хирургическое вмешательство в брюшной полости.
GASTRECTOMY Гастрэктомия - хирургическая операция по удалению части или целого желудка. Одно время такая операция считалась методом выбора при персистирующей пептической язве.
Разработка эффективных схем консервативной терапии язвы желудка значительно снизила частоту выполнения этого калечащего вмешательства.
GASTRIC Ж е л у д о ч н ы й - относящийся к желудку.
GASTRIC GLANDS Ж е л у д о ч н ы е ж е л е з ы - железы слизистой оболочки желудка тубулярного типа. Секретируют желудочные соки.
GASTRIC JUICE Ж е л у д о ч н ы й сок - секрет желез слизистой оболочки желудка, включающий так называемый внутренний фактор. При отсутствии последнего невозможно всасывание витамина В12, что ведет к развитию пернициоз-ной анемии.
ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ
GASTRIC LAVAGE Промывание желудка - процедура вымывания содержимого желудка с целью удаления потенциально токсичных веществ, например яда или чрезмерной дозы лекарственного препарата, принятой умышленно или по ошибке.
GASTRIC ULCER Язвенная б о л е з н ь желудка и д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и -дефект слизистой оболочки, образовавшийся под действием нормальных компонентов желудочного сока - кислоты, пепсина и желчи. У пациента наблюдается целый ряд болезненных симптомов, в частности боли в верхних отделах живота, иногда рвота. Нередки такие осложнения, как кровотечение, - проявляется кровавой рвотой или дегтеобразным черным стулом (мелена).
Ведущим симптомом может быть снижение массы тела, которая вызывает у терапевта подозрение на злокачественный процесс. Основным методом исследования при язвенной болезни является непосредственный осмотр слизистой оболочки посредством гастроскопии. Внедрение эндоскопической технологии в настоящее время практически полностью вытеснило традиционное рентгенологическое исследование с бариевым контрастом.
Одним из причинных факторов заболевания считается присутствие в желудке бактерий Helicobacter pylori. Кроме того, язвообразованию способствует длительный прием ацетилсалициловой кислоты и других препаратов из группы НПВС (нестероидные противовоспалительные средства).
Сегодня разработаны эффективные схемы консервативного лечения язвенной болезни, позволяющие избежать многих тяжелых осложнений.
• Г а с т р о д у о д е н о с к о п и я проводится с целью исследования слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Изображение от эндоскопической камеры передается на видеомонитор.
А В случаях отравления обязательно проводится промывание желудка или желудочный ла-важ. Эта процедура состоит во введении жидкости с помощью зонда с последующим удалением содержимого желудка.
GASTRIN Гастрин - гормон, синтезируемый железами слизистой оболочки пилорического отдела желудка. При поступлении в желудок белковой пищи выделяется гастрин, стимулирующий секрецию слизистой оболочкой желудочного сока, который запускает процесс переваривания пищи.
GASTRINOMA Гастринома - крайне редко встречающаяся опухоль поджелудочной железы, в половине случаев имеющая злокачественный характер. Новообразование выделяет огромное количество гормона гастрина, что приводит к развитию одной из форм язвенной болезни, которая носит название синдрома Золлингера - Элиссона.
GASTRITIS Гастрит - воспаление слизистой оболочки желудка. Острое течение болезни наблюдается в результате избыточного приема алкоголя или других раздражающих веществ. У пациента наблюдаются боли в верхних отделах живота и рвота.
Хронический гастрит развивается после нескольких эпизодов
острого заболевания и может быть связан с курением. Многие терапевты проводят эрадика-ционную (направленную на удаление) терапию в случае присутствия Helicobacter pylori, однако избегание воздействия раздражителей является неотъемлемым компонентом лечения. При этом типе гастрита повышен риск злокачественной трансформации патологического очага.
Атрофический гастрит может явиться следствием хронического воспаления, однако чаще в его основе лежит аутоиммунный процесс. Нередко у таких пациентов из-за нарушения всасывания (малабсорбции) наблюдается недостаточность витамина В12.
GASTROCELE Гастроцеле - грыжа желудка.
GASTROCNEMIUS И к р о н о ж н а я м ы ш ц а - крупная мышца, образующая большую часть объема голени. Сокращение икроножной мышцы обеспечивает сгибание в голеностопном суставе (движение пальцев вниз). Мышца состоит из двух головок и прикрепляется на задней поверхности пяточной кости посредством ахиллова сухожилия.
GASTROCOLIC REFLEX Желудочно-ободочный р е ф л е к с -волна перистальтических сокращений кишечника, возникающая при приеме пищи и приводящая через некоторое время к дефекации.
GASTRODUODENOSCOPE Гастродуоденоскоп -см. Дуоденоскоп .
GASTRODUODENOSCOPY Гастродуоденоскопия - процедура визуализации слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью гибкой трубки, содержащей источник света и оптическую систему. Через гастродуоденоскоп с помощью определенных инструментов возможно выполнение биопсии - взятия образца ткани на исследование.
GASTRODUODENOSTOMY Гастродуоденостомия - операция наложения сообщения между желудком и двенадцатиперстной кишкой в обход обструкции в области пилорического отдела или с целью обеспечения пассажа пищи после ваготомии (пересечения желудочных ветвей блуждающего нерва). С внедрением эффективных схем лекарственной терапии подобные операции в настоящее время проводятся все реже.
GASTROENTERITIS Гастроэнтерит - довольно распространенное состояние, связан-
I ное с воспалением слизистой
оболочки желудка и тонкого кишечника. Развитие гастроэнтерита возможно под воздействием разного рода бактерий, вирусов или токсинов, хотя во многих случаях причина заболевания остается невыясненной.
Эпидемия гастроэнтерита возникает при распространении инфекционного агента через воду и продукты питания или посредством фекалыю-орального механизма передачи. Некоторые бактерии выделяют мощные токсины, под влиянием которых нарушается всасывание жидкости в кишечнике, что сопровождается диареей. Например, Escherichia coli вызывает так называемую диарею путешественников. Shigella представляет собой инвазивную форму бактерий, которые проникают в кишечную
А Икроножная мышца составляет основную массу голени и обеспечивает сгибание в голеностопном суставе (движение пальцев вниз). Прикрепляется к пяточной кости посредством ахиллова сухожилия.
стенку и приводят к формированию небольших язвенных дефектов, что проявляется кровавым поносом. Гастроэнтерит может развиться при попадании в желудочно-кишечный тракт некоторых химических токсинов растений (например , при употреблении грибов) , морепродуктов или зараженного мяса птицы и яиц. Симптомы заболевания включают тошноту, рвоту и д и а р е ю . Лечение заключается в поддерж и в а ю щ и х мероприятиях с возм е щ е н и е м потерь жидкости и солей, при необходимости на-
I значают антибиотики .