При поддержке msd pharmaceuticals ( МСД Фармасьютикалс ) ·...

При поддержкеMSD Pharmaceuticals (МСД Фармасьютикалс)

2012 © Джон Бартлетт. Все права сохраняются.

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции2012

Джон Бартлетт, доктор медицины,профессор кафедры инфекционных болезнейфакультета клинической медициныМедицинской школы Университета Джонса Хопкинса,директор Информационной службы Джонса Хопкинсапо вопросам ВИЧ-инфекции и СПИДа

Джоэл Галлант, доктор медицины, магистр общественного здравоохранения, профессор медицины и эпидемиологиикафедры инфекционных болезней факультета клинической медициныМедицинской школы Университета Джонса Хопкинса,заместитель директора Информационной службы Джонса Хопкинсапо вопросам ВИЧ-инфекции и СПИДа

Пол Фам, фармаколог,научный сотрудниккафедры инфекционных болезней факультета клинической медициныМедицинской школы Университета Джонса Хопкинса

2012 © Джон Бартлетт. Все права сохраняются.

ББК 55.148

Дж. Бартлетт, Дж. Галлант, П. ФамКлинические аспекты ВИЧ-инфекции. 2012. —М.: Р.Валент, 2012. — стр. 528ISBN 978-5-93439-409-8

Информация, касающаяся доз, показаний к применению и способов применения лекарст-венных препаратов, содержащаяся в этой книге, может отличаться от общепринятых ре-комендаций или рекомендаций, утвержденных Управлением по контролю качества пи-щевых продуктов и лекарственных средств (США). Поэтому перед назначением любогопрепарата следует внимательно ознакомиться с вложенной в упаковку аннотацией, со-ставленной производителем препарата.

© 2012 Джон Бартлетт. Все права сохраняются.Издано компанией Knowledge Source Solutions, LLC.

Авторские права на все материалы в этой книге принадлежат автору.Перепечатка материалов из этой книги возможна только с письменного

разрешения автора. Просьбы о разрешении на переиздание или перепечаткуматериала из этой книги следует отсылать доктору медицины, профессору

Джону Бартлетту, в Университет Джонса Хопкинса на кафедру инфекционныхболезней, по номеру факса 410-614-8488 или по адресу электронной почты

[email protected].

Адрес издателя: 2011 MMHIVKnowledge Source Solutions762 9th Street #624Durham, NC 27705-4803(Дарем, Северная Каролина, США)

www.knowledgesourcesolutions.cominfo@knowledgesourcesolutions.com

Данный документ переведен и адаптирован Американским международным союзомздравоохранения (АМСЗ) при поддержке агентства США по международному разви-тию (АМР США).

Настоящий документ входит в Библиотеку Инфосети «Здоровье Евразии» www.eurasiahealth.org.

АМСЗ и «Здоровье Евразии» не отвечают за мнения, изложенные в данном документе.Ответственность за интерпретацию и использование этого материала всецело лежитна читателе. АМСЗ и «Здоровье Евразии» не несут ответственности за какие бы то нибыло ошибки, пропуски и другие возможные проблемы, связанные с данным доку-ментом.Дополнительные материалы по ВИЧ/СПИДу на русском языке можно найти в Библио-теке по СПИДу инфосети «Здоровье Евразии» www.eurasiahealth.org/aids.С вопросами и предложениями по поводу русской версии данного документа обра-щайтесь к координатору проекта по адресу [email protected]

Перевод выполнен Еленой Жуковой, компания EnRus (www.enrus.ru)Москва, 2012 г.

4

Компьютерная верстка выполнена издательством «Р.Валент» ООО «Р.Валент». www.rvalent.ru. Подписано в печать 4.07.2012. Формат 70х100 1/16. Печать офсетная.

Бумага офсетная. Объём 33,0 у.п.л. Тираж 2000 экз. Заказ №Отпечатано в ГУП ИПК “Чувашия”,

428019, г. Чебоксары, пр. И.Яковлева, 13.

Благодарности

Авторы выражают благодарность своим коллегам из Объединения учреж-дений здравоохранения Джонса Хопкинса за советы по содержанию книгии работу по научному редактированию:

Ричарду Амбиндеру, доктору медицины, сотруднику кафедры и клиники онкологии, законсультации по вопросам, связанным с онкологическими заболеваниями у ВИЧ-ин-фицированных;

Джин Андерсон, сотруднику кафедры и клиники акушерства и гинекологии, за консуль-тации по вопросам, связанным с беременностью на фоне ВИЧ-инфекции и забороммазков по Папаниколау;

Ричарду Чейссону, сотруднику Исследовательского центра туберкулеза Джонса Хоп-кинса, за консультации по вопросам, связанным с микобактериальными инфекциямиу ВИЧ-инфицированных;

Джозефу Кофранческо мл., сотруднику Информационной службы по вопросам ВИЧ-ин-фекции и СПИДа Джонса Хопкинса, за консультации по вопросам, связанным с исто-щением и липодистрофиями у ВИЧ-инфицированных;

Грегори Лукасу, сотруднику кафедры и клиники инфекционных болезней факультетаклинической медицины;

Сиро Мартинсу, сотруднику кафедры и клиники дерматологии, за консультации по во-просам в области кожных болезней у ВИЧ-инфицированных;

Джастину Мак-Артуру, бакалавру медицины, бакалавру хирургии, магистру обществен-ного здравоохранения, сотруднику кафедры и клиники неврологии, за консультациипо вопросам, связанным с периферическими нейропатиями и заболеваниями ЦНС уВИЧ-инфицированных;

Марку Сулковски, сотруднику Центра гепатитов Джона Хопкинса, за консультации повопросам, связанным с выявлением и лечением гепатитов В и С у ВИЧ-инфицирован-ных;

Гленну Трейсману, доктору медицины, и Эндрю Анджелино, сотрудникам кафедры иклиники психиатрии, за консультации по вопросам в области психических расстройству ВИЧ-инфицированных.

Директор проекта: Дэвид ХэдденГлавный редактор: Джанет ЛандэйСоставление указателя: Гленн ПирсДизайн обложки: InfodreamzДизайн страниц книги: Гленн Пирс

2012 © Джон Бартлетт. Все права сохраняются. 5

Аннотация

Эта книга предназначена для врачей и других специалистов здравоохранения. Она посвя-щена оказанию помощи ВИЧ-инфицированным и их лечению. Были приложены все уси-лия для обеспечения точности и надежности сведений, включенных в эту книгу, однакорекомендации по оказанию помощи и лечению быстро меняются, и по некоторым вопро-сам могут сформироваться разные точки зрения. Поэтому мы настоятельно рекомендуемврачам и другим спе циалистам сверять информацию, содержащуюся в этой книге, с дру-гими источниками. Автор, рецензенты и редакция не несут ответственности за ошибки,пропуски и неточности, допу щенные в данной книге, а также любой ущерб, понесенныйее читателями. Оказывая помощь и назначая лечение пациенту, лечащий врач или спе-циалист соответствующего медицинского профиля не должен опираться только на реко-мендации конкретного справочника, но должен задействовать весь свой практическийопыт и профессиональные знания, поскольку ни один справочник не может заменить спе-циального медицинского образования и опыта.

Ни Университет Джонса Хопкинса, ни Объединение учреждений здравоохранения ДжонсаХопкинса, ни авторы или рецензенты не несут ответственности за недостаточную или не -точную информацию или ущерб, понесенный в результате допущенных в книге ошибок.Упомина ние в этой книге каких-либо конкретных препаратов или изделий не означает,что их применение одобряется авторами, кафедрой инфекционных болезней Универ -ситета Джонса Хопкинса или Медицинской Школой Джонса Хопкинса. Прежде чем назна -чать пациентам лекарственные препараты или рекомендовать применение каких-либоиз делий, врачам рекомендуется обращаться к источникам информации, которыми ониобычно пользуются в своей работе.

Электронная версия этой книги (на английском языке) размещена на сайтеwww.mmhiv.com. Обновления в электронную версию будут внесены раньше, чем по-явится следующее печатное издание книги в 2013 году.

Дополнительную информацию можно получить на сайтах кафедры инфекционных болез-ней Университета Джонса Хопкинса:

Информационная служба Джонса Хопкинса по вопросам ВИЧ-инфекции и СПИДа:

http://www.hopkins-hivguide.orgСправочный сайт по применению антибиотиков (ABX-Guide) Университета Джонса Хопкинса:http://www.hopkins-abxguide.orgИсследовательский центр туберкулеза Джонса Хопкинса:

www.jhsph.edu/dept/IH/research/TB_Research.html

6 2012 © Джон Бартлетт. Все права сохраняются.

Положение о постдипломном медицинском образовании (CME)Эта программа проводится Медицинской школой Университета Джонса Хопкинса.Эта программа финансируется грантами на обучение, предоставленными фармацевтиче-скими компаниями «Гилеад» (Gilead), «Тиботек» (Tibotec) и «Пфайзер» (Pfizer).Дата начала программы: 1 января 2012 г.Дата окончания программы: 1 января 2013 г.Примерное время обучения: 20 часовПоложение об аккредитации: Медицинская школа Университета Джонса Хопкинса ак-кредитована Советом по аккредитации учреждений постдипломного медицинского об-разования с получением права предоставления врачам возможностей постдипломногомедицинского образования.Положение о начислении кредитов: Медицинская школа Университета Джонса Хоп-кинса присваивает за учебную деятельность в рамках этой программы не более 20 «кре-дитов» 1-й категории согласно стандартам “Physician’s Recognition Award” Американскоймедицинской ассоциации (AMA PRA Category 1 Credit(s)™). Количество «кредитов» зави-сит от продолжительности участия врача в этой учебной программе.Медицинская школа Университета Джонса Хопкинса несет ответственность за содержаниеи качество учебной программы постдипломного образования, а также за научную досто-верность предоставляемой информации.Положение о необходимости данной учебной программы: в книге «Клиническиеаспекты ВИЧ-инфекции» редакции 2011–2012 года отражены существенные изменения влечении пациентов с ВИЧ-инфекцией и СПИДом, произошедшие с момента публикациипредыдущего издания в 2009 году. Работа над данной редакцией была завершена в ок-тябре 2011 года, поэтому в нее не вошли изменения, внесенные в стандарты лечения послеуказанного срока. Обновления будут размещаться на сайте Информационной службыДжонса Хопкинса по вопросам ВИЧ-инфекции и СПИДа: www.hopkins-aids.edu.Издание 2009–2010 года получили примерно 40 000 читателей из более чем 60 стран,кроме того, более 10 000 человек ознакомилось с электронной версией книги. Книга былапереведена на португальский, китайский и русский языки.Это издание содержит 214 таблиц и более 900 ссылок на публикации и доклады 2010–2011гг., что отражает попытки авторов быть в курсе всех новейших научных достижений и от-крытий посредством посещения основных научных конференций и систематического про-смотра 42 тематических научных журналов. Приведенные в книге рекомендации основы-ваются большей частью на федеральных стандартах США по антиретровирусной терапиидля взрослых, ведению беременности, профилактике и лечению оппортунистических ин-фекций, постконтактной профилактике у медицинских работников, лечению ВИЧ-инфи-цированных с туберкулезом, гепатитом B и (или) гепатитом C, профилактике, диагностикеи лечению инфекций, передающихся половым путем. В соответствии с последними на-учными достижениями существенно дополнены и исправлены разделы, в которых гово-рится о побочных эффектах препаратов и о возможностях лечения после вирусологиче-ской неэффективности антиретровирусной терапии. Рекомендации авторов основываютсяна существующих научных данных и личном профессиональном опыте, с учетом сведений,содержащихся в руководствах и стандартах, составленных официальными и другими на-дежными источниками.Целевая аудитория: врачи и другие работники здравоохранения, оказывающие помощьВИЧ-инфицированным и больным СПИДом.Особые требования: к участникам программы не предъявляется никаких особых требова-ний.


Цели обучения: участники программы научатся:• применять действующие стандарты помощи ВИЧ-инфицированным;• назначать антиретровирусную терапию; в числе прочего слушатели ознакомятся

с показаниями к началу АРТ, правилами выбора начальной схемы АРТ, показа-ниями к замене АРТ и правилами выбора схемы АРТ на замену;

• распознавать токсические эффекты антиретровирусных препаратов и приниматьадекватные меры по их устранению;

• лечить ВИЧ-ассоциированные оппортунистические инфекции.

Способ участия: после изучения каждого раздела заходить на страницу сайта www.hop-kinscme.net/ofp/hiv.htm, чтобы в режиме онлайн заполнить опросник контроля знаний врамках постдипломного медицинского образования (CME). Для получения кредитов заучастие в программе необходимо набирать не менее 70% от максимального количествабаллов, предусмотренных за опрос. Участники, успешно ответившие на контрольныеопросы по всем разделам, смогут сразу же распечатать свой сертификат CME.

Политика раскрытия всей информации, имеющей отношение к деятельности врамках постдипломного медицинского образования (CME): Медицинская школа Уни-верситета Джонса Хопкинса, будучи одним из учреждений, аккредитованных Советом поаккредитации учреждений постдипломного медицинского образования (Accreditation Co-uncil for Continuing Medical Education, ACCME), требует от своих преподавателей и другихсотрудников предоставления полной информации о финансовой заинтересованности илилюбых других отношениях с фирмами–производителями любых коммерческих продук-тов, упоминаемых в процессе обучения. Далее приведена информация, которая была пре-доставлена нашими преподавателями.


Джон Бартлетт, доктор медицины,профессор медицины и эпидемиологиикафедры инфекционных болезнейфакультета клинической медициныМедицинской школы Университета Джонса Хопкинса,директор Информационной службы Джонса Хопкинсапо вопросам ВИЧ-инфекции и СПИДа,Балтимор, Мэриленд

Профессор Бартлетт сообщил, что его деятельность не была связана с конфликтоминтересов.

Джоэл Галлант, доктор медицины, магистр общественного здравоохранения,профессор медицины и эпидемиологиикафедры инфекционных болезней факультета клинической медициныМедицинской школы Университета Джонса Хопкинса,заместитель директора Информационной службы Джонса Хопкинсапо вопросам ВИЧ-инфекции и СПИДа,Балтимор, Мэриленд

В течение последнего года профессор Галлант получал оплату за консультационныеуслуги от компаний «Бристол-Майерс Сквибб» (Bristol-Myers Squibb), «Гилеад Сайенсиз»(Gilead Sciences), «ГлаксоСмитКляйн» (GlaxoSmithKline), «Мерк» (Merck & Company),«РАПИД Фармасьютикалс» (RAPID Pharmaceuticals), «Сангамо Биосайенсиз» (SangamoBiosciences) и «Янссен Терапьютикс» (Janssen Therapeutics). Кроме того, УниверситетДжонса Хопкинса получил финансовую поддержку от компании «Гилеад Сайенсиз» (GileadSciences) для проведения клинического исследования под руководством профессораГалланта.

Пол Фам, фармаколог,научный сотрудник кафедры инфекционных болезней факультета клинической медициныМедицинской школы Университета Джонса Хопкинса,Балтимор, Мэриленд

Пол Фам сообщил о получении гранта на научные исследования от компании «БерингерИнгельхайм» (Boehringer Ingelheim) и о членстве в Консультативном совете (AdvisoryBoard) компании «Тиботек» (Tibotec).


Уведомление о несанкционированном применении: никто из преподавателей не ука-зал, что в его лекции будет включена информация о применении препаратов или меди-цинских изделий, которая не соответствует содержанию аннотаций к медицинским пре-паратам или инструкций по применению медицинских изделий, одобренныхУправлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств (США).

Заявление об ограничении ответственности: любые мнения и рекомендации выска-зываются преподавателями и другими специалистами, участвующими в проведении этойучебной программы, только от своего имени. Этот базовый материал подготовлен исклю-чительно для учебных целей. Медицинская школа Университета Джонса Хопкинса конт-ролирует только организацию учебного процесса и применяемые подходы к обучениюслушателей. Настоятельно рекомендуем перед назначением любых лекарственных пре-паратов изучить полные аннотации к каждому препарату или к комбинациям препаратов,включая показания и противопоказания, предостережения и побочные эффекты.


СОДЕРЖАНИЕ

1. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И СТАДИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ..............................13

2. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ........................................................18Типы и подтипы ВИЧ.......................................................................18Серологическое тестирование на ВИЧ ..................................................................20Обнаружение вируса..............................................................................................30Количество лимфоцитов CD4 ................................................................................37Определение резистентных свойств вируса .........................................................42Определение тропизма вируса...............................................................................57Скрининговые лабораторные методы исследования............................................58

3. ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ: СРЕДСТВА АНТИМИКРОБНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ И ВАКЦИНЫ ....................73

Антимикробная профилактика и вакцинопрофилактика......................................73Профилактика заражения возбудителями инфекционных заболеваний ............84

4. АНТИРЕТРОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ ......................................................85Рекомендации по антиретровирусной терапии ....................................................86Побочные эффекты антиретровирусных препаратов ...........................................131Рекомендации по проведению антиретровирусной терапииво время беременности.........................................................................................152Постконтактная профилактика..............................................................................165

5. ОПИСАНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ..................................................174

6. ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ..................................................389

7. ПОРАЖЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ ...........................................448Болезни сердца ............................................................................................448Болезни кожи...............................................................................................449Болезни желудочно-кишечного тракта...........................................................453Болезни слизистой оболочки полости рта ...........................................................454Болезни печени и поджелудочной железы.....................................................460Болезни крови ..............................................................................................474Воспалительный синдром восстановления иммунной системы .......................478Злокачественные новообразования...............................................................483Неврологические осложнения ......................................................................490


Болезни глаз.................................................................................................503Остеопороз ...........................................................................................................504Психические расстройства ............................................................................505Болезни органов дыхания .............................................................................509Болезни почек ...............................................................................................517

8. СОКРАЩЕНИЯ ................................................................................................522

9. ИНФОРМАЦИОННЫЕ РЕСУРСЫ ...........................................................................528


1. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И СТАДИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

СТАДИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИПри отсутствии антиретровирусной терапии можно выделить следующие стадии течения ВИЧ-ин-фекции: Инфицирование острый ретровирусный синдром исчезновение клинических симптомов + сероконверсия бессимптомная хроническая ВИЧ-инфекция симптоматическая ВИЧ-инфекция/СПИД смерть

Жизненный цикл вируса иммунодефицита человека и клиническое течение ВИЧ-инфекции вотсутствие антиретровирусного лечения. Наружный оболочечный гликопротеин gp120 присоеди-няется к CD4-рецептору клетки-мишени. Это позволяет gp120 связаться с корецепторами (CCR5 иCXCR4) на поверхности клетки-мишени. После этого происходит внедрение гликопротеина gp41 вмембрану клетки CD4, что приводит к слиянию оболочки вируса и клеточной мембраны с образова-нием поры, через которую сердцевина вируса переносится в цитоплазму клетки (Lancet 2006;368:489). Затем с помощью обратной транскриптазы синтезируется ДНК-копия РНК-генома вируса.Провирусная ДНК переносится в ядро клетки и встраивается в ДНК инфицированной клетки припомощи вирусного фермента интегразы. Наконец, происходит процессинг транслированных вирус-ных белков вирусными протеазами с последующей сборкой новых вирионов, которые высвобож-даются из клетки и инфицируют новые клетки-мишени, завершая жизненный цикл вируса. Сразу после инфицирования вирус проникает в лимфоидную ткань ЖКТ (gut-associated lymphoid tis-sue, GALT), т. е. лимфатическую ткань тонкого кишечника, и сохраняется там. На ранней стадии ин-фекции происходит размножение вируса в лимфоидной ткани ЖКТ с подъемом вирусной нагрузкидо высоких значений (106–107 копий/мл), что часто сопровождается клиническими симптомами «ост-рого ретровирусного синдрома» и резким уменьшением количества активированных иммунных кле-ток и клеток памяти большей частью в лимфоидной ткани ЖКТ (J Exp Med 2004; 200:761).Избирательное снижение количества клеток CD4 в лимфоидной ткани ЖКТ сохраняется несмотряна проведение антиретровирусной терапии, на фоне которой количество клеток CD4 в перифериче-ской крови часто возвращается к норме. Репликация ВИЧ происходит постоянно, хотя в течение боль-

2–3 нед. 2–3 нед.2–4 нед.

в среднем 8 летв среднем 1,3 года


Кл

ин

ич

еск

ое

теч

ен

ие

и с

тад

ии

ВИ

Ч-и

нф

ек

ци

и1

Рис. 1.1. Средняя продолжительность стадий ВИЧ-инфекции в отсутствие антиретро вирус ного лечения от момента инфицирования до наступления смерти через 10–11 лет

шей части периода хронической инфекции, исчисляемой годами, клинические симптомы отсутствуют(рис. 1.1). Период полужизни вируса составляет около 30 минут; по оценкам, за сутки образуетсяоколо 1010 новых вирионов, при этом происходит увеличение скорости пролиферации и созреванияновых лимфоцитов взамен разрушенных ВИЧ. Это характерно для виремии на ранних стадиях ин-фекции, поддерживается при активации иммунной системы во время хронической стадии инфекциии, по-видимому, определяет скорость прогрессирования заболевания (J Immun 2003; 170:2479; JAMA2006; 296:1498). В первое время после инфицирования образующиеся вирионы ВИЧ практическиидентичны между собой, однако благодаря ошибкам, допускаемым ферментом обратной транскрип-тазой, со временем образуется множество псевдовидов (quasi-species), что позволяет вирусу «усколь-зать» от иммунного ответа организма и воздействия антиретровирусных препаратов. Усредненныеданные наблюдений за пациентами приведены в таблице 1.1.

Таблица 1.1. Клиническое течение ВИЧ-инфекции без антиретровирусного лечения (Lancet 2006; 368:489)

Определения стадий ВИЧ-инфекции и течение ВИЧ-инфекцииПервичная ВИЧ-инфекция: обнаружение маркеров ВИЧ-инфекции (РНК ВИЧ или антигена p24)до сероконверсии (появления антител к ВИЧ) (см. далее).Хроническая ВИЧ-инфекция:• Хронические прогрессоры: «типичное» прогрессирование болезни, показанное на рис. 1.1. Ха-

рактерны вирусная нагрузка >10 000 копий/мл и снижение количества лимфоцитов CD4 на 50–100 мкл–1 в год.

• Хронические непрогрессоры (или «длительные непрогрессоры»): отсутствие оппортунистиче-ских заболеваний и количество лимфоцитов CD4 >500 мкл–1 в течение более 10 лет с моментаинфицирования. Эта группа включает также подгруппы «медленных прогрессоров», у которыхнаблюдается медленное снижение количества лимфоцитов CD4, как правило, на фоне вируснойнагрузки 1000–10 000 копий/мл (PLoS Med 2009; 4:e5474; PNAS 2000; 97:2709) и «элитных конт-ролеров», у которых вирусная нагрузка сохраняется на уровне менее 50 копий/мл в отсутствиетерапии (см. стр. 17 и 33). Тем не менее, не все элитные контролеры являются непрогрессорами;у небольшой доли таких пациентов отмечается прогрессирование инфекции, проявляющееся сни-жением количества лимфоцитов CD4.

• СПИД: диагноз устанавливается на основании наличия СПИД-индикаторного заболевания иликоличества лимфоцитов CD4 600 300–500


Кл

ин

ич

еск

ое

теч

ен

ие

и с

тад

ии

ВИ

Ч-и

нф

ек

ци

и1

Кол-во лимфо-цитов CD4* Инфекционные осложнения Неинфекционные

† осложнения

>500 мкл–1 § Острый ретровирусный синдром § Кандидозный вагинит

§ Персистирующая генерализованная лимфаде-нопатия (ПГЛ)

§ Синдром Гийена-Барре § Миопатия § Асептический менингит

200–500 мкл–1 § Пневмококковая и другие бактериальныепневмонии

§ Туберкулез легких§ Опоясывающий лишай§ Кандидозный стоматит, кандидозный фарин-

гит (молочница)§ Криптоспоридиоз; диарея проходит без лече-

ния§ Саркома Капоши†§ Волосатая лейкоплакия полости рта

§ Дисплазия эпителия шейки матки и анальногоканала†

§Рак шейки матки и рак анального канала†§В-клеточная лимфома§ Анемия§ Множественный мононеврит§ Идиопатическая тромбоцитопеническая пур-

пура§ Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина)§ Лимфоидная интерстициальная пневмония

Таблица 1.3. Патологические состояния и заболевания, включенные в диагностические критерии СПИДа увзрослых пациентов – 1997 г.*

* В таблице приведены показатели распространенности СПИД-индикаторных заболеваний и состояний среди 23527 взрослых пациентов, которым был установлен диагноз СПИДа на осно вании наличия определенного патоло-гического состояния (на 1997 год). Еще 36 643 пациентам (61% от обще го числа зарегистрированных случаев,всего 60 161 пациент) диагноз СПИДа был установлен на основании низкого показателя уровня CD4 лимфоци-тов. Числа перед скобками — общее число точных и предполо жи тель ных диагнозов. Числа в скобках — про-центная доля от всех пациентов, у которых было выявлено СПИД-индикаторное заболевание. Поскольку унекоторых паци ен тов было обнаружено несколько СПИД-индикаторных заболеваний, сумма процентных долейбольше 100%. 1997 год был последним годом систематического сбора данных о СПИД-индикаторных заболева-ниях, проводившегося CDC, и это опыт, накопленный до начала применения ВААРТ.

§ Данные, полученные в исследовании HOPS (HIV Outpatient Study — «Исследование с участием ВИЧ-инфициро-ванных пациентов, получающих лечение амбулаторно»), проспективном когортном исследовании с участием7155 пациентов, лечившихся амбулаторно в 10 клиниках США. Числа в квадратных скобках — показатели рас-пространенности СПИД-индикаторного заболевания на 1000 человеко-лет в 1994–1997 годах (до начала приме-нения ВААРТ) и в 2003–2007 (в эпоху ВААРТ). [–] означает отсутствие данных по этому заболеванию (AIDS2008; 22:1345).

† При наличии положительного результата серологического обследования на ВИЧ.‡ Добавлено в пересмотренное диагностическое определение случая СПИДа в 1993 году.


Кл

ин

ич

еск

ое

теч

ен

ие

и с

тад

ии

ВИ

Ч-и

нф

ек

ци

и1

Кандидозное поражение пищевода, трахеи, бронхов или легких – 3846 (16%)* [12,6 → 5,2]§

Рак шейки матки, инвазивный† ‡ – 144 (0,6%)* [3,5 → 3,5]§

Кокцидиоидомикоз, внелегочный† – 74 (0,3%)* [–]

Криптококкоз, внелегочный – 1168 (5%)* [2,6 → 0,8]§

Криптоспоридиоз с диареей, продолжающейся более одного месяца – 314 (1,3%)* [7,3 → 0,8]§

ЦМВ инфекция с поражением любого органа, кроме печени, селезенки и лимфоузлов; поражение глаз – 1638 (7%)* [33,0 → 1,8]§

Инфекция вирусом простого герпеса: хронические язвы на коже и слизистых более одного месяца или бронхит,пневмонит, эзофагит – 1250 (5%)* [1,6 → 1,0]§

Гистоплазмоз, внелегочный† – 208 (0.9%)* [–]

ВИЧ-ассоциированная деменция†: нарушение когнитивной функции и/или другие психические нарушения, пре-пятствующие профессиональной или повседневной деятельности – 1196 (5%)* [5,4 → 1,4]§

Истощение, обусловленное ВИЧ-инфекцией†: немотивированная потеря веса >10% от исходного плюс хрониче-ская диарея (жидкий стул �2 раз в сутки �30 суток) или хроническая слабость и лихорадка неясного генеза (под-твержденная регулярными измерениями) �30 суток – 4212 (18%)* [–]

Изоспороз с диареей >1 мес† – 22 (0,1%)* [–]

Саркома Капоши у пациентов младше 60 лет (или старше 60 лет)† – 1500 (7%)* [16,4 → 1,2]§

Лимфомы: Беркитта – 162 (0,7%), иммунобластная – 518 (2,3%), первичная лимфома ЦНС – 170 (0,7%)* [5,5 →1,6]§

Инфекция, вызванная M. kansasii или комплексом Mycobacterium avium, диссеминированная или внелегочная –1124 (5%)* [26,9 → 2,5]§

Инфекция Mycobacterium tuberculosis: туберкулез легких – 1621 (7%), внелегочный туберкулез – 491 (2%)* [5,0 →0,8]§

Пневмоцистная пневмония – 9145 (38%)* [29,9 → 3,9]§

Бактериальная пневмония, рецидивирующая (�2 эпизодов за 12 месяцев)† ‡ – 1347 (5%)* [–]

Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия – 213 (1%)* [2,7 → 0,7]§

Сальмонеллезная септицемия (вызванная нетифоидными видами Salmonella), рецидивирующая† – 68 (0,3%)* [�]

Токсоплазмоз внутренних органов – 1073 (4%)* [4,1 → 0,7]§

Таблица 1.4. Пересмотренное CDC диагностическое определение стадий ВИЧ-инфекции у взрослых* (MMWR 2008; RR10:1-8)

* У пациентов старше 13 лет.

Лабораторные критерии: 1) Положительный результат скринингового теста (ИФА), подтвержден-ный результатами а) вестерн блота, б) непрямого иммунофлюоресцентного анализа или в) дополни-тельного анализа на антитела к ВИЧ или 2) выявление маркеров ВИЧ-инфекции в количестве,превышающем установленные уровни определения: а) ДНК или РНК ВИЧ, б) антигена p24 (с при-менением нейтрализующих антител) или в) выделение культуры ВИЧ (PNAS 2008; 105:75552; JID2010; 202 Suppl 2:S270). Важно выявлять ВИЧ-инфекцию на ранней стадии, поскольку она характе-ризуется высоким риском передачи ВИЧ (JID 2004; 189:1785; JID 2007; 195:951); в это время стан-дартные серологические анализы на антитела к ВИЧ дают обманчиво отрицательные результаты ивыявление ВИЧ-инфекции может объяснить появление непонятных клинических симптомов. Диаг-ностика ВИЧ-инфекции на этой стадии стала проще с появлением тестов на ВИЧ «четвертого поко-ления», способных обнаруживать не только антитела к ВИЧ, но и антиген ВИЧ (см. часть 2) (JAIDS2009; 52:121; JCM 2009; 47:2639). См. стр. 25 и 29.

Элитные контролерыСтандартное определение: 1) положительный результат анализа на антитела к ВИЧ; 2) отсутствиеоппортунистических заболеваний; 3) вирусная нагрузка ВИЧ

2. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Перечни лабораторных исследований, рекомендуемые для оценки состояния пациента при первичномобращении и при последующих осмотрах, приведены в таблице 2.17.

ТИПЫ И ПОДТИПЫ ВИЧ

ВИЧ-1Диагноз ВИЧ-инфекции устанавливается при обнаружении антител к вирусу, вирусных антигенов,вирусной РНК или ДНК или при выделении культуры вируса (Lancet 1996; 348:176). Стандартом ди-агностики служит анализ крови на антитела к ВИЧ. Выделяют 2 типа ВИЧ: ВИЧ-1 и ВИЧ-2, амино-кислотные последовательности которых гомологичны на 40–60%. Почти все случаи ВИЧ-инфекциивызваны ВИЧ-1, за исключением незначительного количества случаев, вызванных штаммами ВИЧ-2, происходящими из Западной Африки. ВИЧ-1 делится на подтипы, обозначаемые буквами от А доК (A, B, C, D, F, G, H, J, K, которые объединяются в группу М), 15 циркулирующих рекомбинантныхформ [CRF]) и подтип (группу) О (AIDS 2000; 14:S31). Циркулирующие рекомбинантные формыВИЧ включают CRF01_AE (геном представляет собой мозаику из нуклеотидных последовательно-стей подтипов A и E) и CRF02_AG. У вирусов подтипа O и группы M аминокислотные последова-тельности гомологичны на 55–70%. Большинство случаев ВИЧ-инфекции приходится на долю шестиразновидностей ВИЧ: четырех подтипов (A, B, C, D) и двух циркулирующих рекомбинантных форм— CRF01_AE и CRF02_AG (см. таблицу 2.1). В 1998 году была открыта еще одна группа вирусов,обозначенная буквой «N» («new», «новые») (Nat Med 1998; 4:1032; Science 2000; 287:607). В настоя-щее время высказываются предположения, что вирусы групп O и N произошли в результате дивер-гентной эволюции или обмена генетическим материалом между разными видами вирусов. Вирусыгруппы O некоторое время были распространены в Камеруне, а ВИЧ-2 преобладал в Западной Аф-рике в середине 90-х годов, однако оба эти вируса были в значительной степени вытеснены ВИЧ-1.Более 98% случаев ВИЧ-1-инфекции в США вызваны вирусом подтипа В; при обнаружении у паци-ента другого подтипа вируса в большинстве случаев выясняется, что заражение произошло за пре-делами США (JID 2000; 181:470); относительно редкие подтипы О и N продолжают обнаруживатьсяпреимущественно в Западной Африке. По результатам исследования, проведенного в 2005 году вНью-Йорке, среди 196 ВИЧ-инфицированных иммигрантов у 111 человек (55%) был ВИЧ подтипаB, у 54 человек (27%) был ВИЧ подтипа A, и у 8 человек (4%) был ВИЧ подтипа C (JID 2006; 41:399). Таблица 2.1. Географическое распространение различных подтипов ВИЧ

(Lancet 2007; 368:489)


Ла

бо

ра

тор

на

яд

иа

гно

сти

ка

2

Регионы Общее кол-во инфицированных Подтипы ВИЧ

Северная Америка 1 200 000 B

Карибский бассейн 300 000 B

Латинская Америка 1 800 000 B, BF

Западная Европа 720 000 B

Северная Африка, Ближний Восток 510 000 B, C

Африка южнее Сахары 25 800 000 A, C, D, F, G, H, J, K, CRF

Восточная Европа, Центральная Азия 1 600 000 A, B

Восточная Азия 870 000 B, C, BC, CRF01

Юго-Восточная Азия 7 400 000 B, AE

ВИЧ-2ВИЧ-2 — еще один ретровирус человека, вызывающий иммунодефицит вследствие снижения коли-чества лимфоцитов CD4. Он распространен преимущественно в Западной Африке.*

ОсОбеннОсти течения Вич-2-инфекции. ВИЧ-2 менее контагиозен, чем ВИЧ-1 (приполовом и вертикальном путях передачи). По сравнению с ВИЧ-1-инфекцией, для ВИЧ-2-инфекциихарактерны низкая вирусная нагрузка и медленное клиническое прогрессирование заболевания.Кроме того, ВИЧ-2 обладает природной резистентностью к ННИОТ, поэтому рекомендации по лече-нию инфекций, вызванных ВИЧ-1 и ВИЧ-2, различаются (JAIDS 2004; 37:1543; Retrovirology 2010;7:46; AIDS 2003; 17:2591; AIDS Res Ther 2008; 5:18; AIDS 2008; 22:2069; Lancet 1994; 344:1380; AIDS1994; 8 [suppl 1]:585; JID 1999; 180:1116; JAIDS 2000; 24:257; Arch Intern Med 2000; 160:3286; AIDS2000; 14:441; JID 2002; 185:905; AIDS 2008; 22:211; CID 2010; 51:1334). Несмотря на медленное про-грессирование ВИЧ-2-инфекции, показатели смертности среди ВИЧ-1- и ВИЧ-2-инфицированныхлиц с одинаковой вирусной нагрузкой оказались сопоставимыми (JAIDS 2005; 38:335). У ВИЧ-2 иВИЧ-1 аминокислотные последовательности менее гомологичны, чем у разных подтипов ВИЧ-1между собой (Nature 1987; 328:543), и в 20–30% случаев (в зависимости от применяемой методикииммуноферментного анализа) у больных ВИЧ-2-инфекцией получают отрицательный результат се-рологического тестирования. Некоторые одобренные FDA тест-системы для экспресс-диагностикиВИЧ-инфекции выявляют ВИЧ-2 (см. далее). Среди 40 300 случаев ВИЧ-инфекции в Нью-Йорке запериод с 2000 по 2008 год было выявлено 62 (0,15%) случая ВИЧ-2-инфекции. Из этих 62 человекшестьдесят родились за пределами США (58 родом из Африки, двое — из Центральной Америки),один принадлежал к европеоидной расе, у 11 (18%) была стадия СПИДа согласно диагностическомуопределению CDC, у 33 (62%) количество лимфоцитов CD4 было меньше 500 мкл–1, у 40 (65%)сначала ошибочно была выявлена ВИЧ-1-инфекция, но ни у кого из них не было сочетанной инфек-ции ВИЧ-1 и ВИЧ-2 (CID 2010; 51:1334). ВИЧ-2-инфекцию следует исключать в следующих случаях:1) у пациентов родом из стран Восточной Африки; 2) у пациентов с неопределяемой вирусной на-грузкой в отсутствие антиретровирусной терапии; 3) у пациентов, которые могли заразиться ВИЧ-2по данным эпидемиологического анамнеза; 4) у пациентов, у которых результаты вестерн блота наВИЧ-1 отрицательны, сомнительны или атипичны. В таких случаях следует провести лабораторноеобследование на ВИЧ-2-инфекцию (см. далее). У ВИЧ-2- и ВИЧ-1-инфицированных с одинаковойвирусной нагрузкой уровни активации иммунной системы сопоставимы (JID 2010; 201:114). Реко-мендаций по лечению ВИЧ-2-инфекции, основанных на результатах сравнительных исследований,не существует. В целом, рекомендуется применять схемы АРТ с ингибиторами протеазы (AIDS 2009;23:1171; BMC Infect Dis 2008; 8:21). См. стр. 98.Оказание медицинской помощи лицам, инфицированным ВИЧ-2, сопряжено с определенными труд-ностями, перечисленными ниже. 1) Многие пациенты инфицированы и ВИЧ-1, и ВИЧ-2 (AIDS 2002; 16:1775).2) Для удвоения количества вирусных частиц ВИЧ-2 требуется в 6 раз больше времени, чем для ВИЧ-

1, поэтому для ВИЧ-2-инфекции характерна меньшая вирусная нагрузка, меньшая контагиозность(т. е. вероятность передачи вируса) и более длительный период бессимптомного течения (JAMA1993; 270:2083).

3) Подтвердить диагноз ВИЧ-2-инфекции лабораторными методами бывает довольно трудно (см.далее).

4) В продаже отсутствуют тест-системы для измерения вирусной нагрузки ВИЧ-2 и определения ре-зистентных свойств ВИЧ-2 (Arch Intern Med 2000; 160:3286); такие исследования выполняютсятолько в отдельных специализированных лабораториях (J Virol Methods 2000; 88:81; CID 2004;38:1771; JAIDS 2000; 24:257). В одной публикации бы описан случай измерения вирусной на-грузки ВИЧ-2 методом ОТ-ПЦР (AIDS Res Ther 2008; 5:18).

5) Антретровирусная терапия ВИЧ-2-инфекции: см. стр. 98.

серОлОгическОе тестирОВание на Вич-2. Тест-система для выявления ВИЧ-2 методомИФА была лицензирована FDA в 1990 году, а в 1992 году анализ на ВИЧ-2 был включен в перечень


Ла

бо

ра

тор

на

яд

иа

гно

сти

ка

2

* Эндемичные территории Западной Африки – Бенин, Буркина-Фасо, Кабо-Верде, Кот-д’Ивуар, Гамбия, Гана, Гвинея,Гвинея-Бисау, Либерия, Мали, Мавритания, Нигер, Нигерия, Сан-Томе, Сенегал, Сьерра-Леоне, Того; другие афри-кан-ские страны — Ангола и Мозамбик (MMWR 1992; 41[RR-12]:1).

обязательных скрининговых анализов донорской крови. При подозрении на наличие ВИЧ-2-инфек-ции необходимо выполнить соответствующие анализы. Лаборатории системы общественного здра-воохранения города Нью-Йорка и большинство частных лабораторий рекомендуют проводитьскрининговое обследование на ВИЧ-1, ВИЧ-2 и ВИЧ группы О. ВИЧ-2-инфекцию следует заподо-зрить при получении отрицательного, сомнительного или атипичного результата вестерн блота наВИЧ-1. Дополнительное обследование на ВИЧ-2 включает ИФА с применением одобренных FDAтест-систем, способных отличить антитела к ВИЧ-1 от антител к ВИЧ-2, а также качественную ПЦРна ДНК ВИЧ-2 (CID 2010; 51:1334; JCM 2010; 48:2902). Диагностические алгоритмы выявления«двойной» инфекции ВИЧ-1 и ВИЧ-2 пока не стандартизованы, однако ВИЧ-2-инфекцию можно за-подозрить при обнаружении «сомнительного» сочетания полосок вестерн блота, свидетельствующегоо наличии антител к gag-белкам (p66, p51, p32) и в то же время об отсутствии антител к env-белкам(gp160, gp120, gp41). Из всех одобренных FDA тест-систем для экспресс-диагностики ВИЧ-инфекциитолько OraQuick, Multispot, VITROS и Clearview выявляют как ВИЧ-1, так и ВИЧ-2. Reveal G2 и Uni-Gold Recombigen лицензированы только для обнаружения ВИЧ-1. Более подробную информацию см.в таблице 2.3. Недавно был обнаружен новый штамм ВИЧ-2, который не выявляется с помощьюПЦР, разработанной для обнаружения эндемичного ВИЧ-2 (Retrovirology 2008; 5:103).

СЕРОЛОГИЧЕСКОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ НА ВИЧПОказания. Рекомендации по проведению тестирования на ВИЧ в США были изменены в2006 году (MMWR 2006; 55: RR14) в сторону широкого применения стратегии «opt-out» (проведениятестирования на ВИЧ всем обращающимся за медицинской помощью за исключением тех, кто отка-зывается от него). В пользу этого были приведены следующие аргументы: 1) существенные успехив области лечения ВИЧ-инфекции, которые позволили перевести ВИЧ-инфекцию в категорию бо-лезней, поддающихся лечению, и способствовали уменьшению социального отторжения ВИЧ-ин-фицированных; 2) неэффективность тестирования на ВИЧ только пациентов, принадлежащих кгруппам риска, поскольку, по оценкам, около 210 000 ВИЧ-инфицированных жителей США не знаюто том, что инфицированы; 3) у большинства пациентов на момент выявления ВИЧ-инфекции коли-чество лимфоцитов CD4 служит показанием к началу АРТ (CID 2010; 50:1512); 4) выявление ВИЧ-инфекции на поздних стадиях влечет за собой позднее начало лечения (проблема отдельныхВИЧ-инфицированных лиц) и увеличение вероятности распространения инфекции, поскольку лица,не знающие о своем заболевании, не соблюдают необходимые меры предосторожности (проблемаобщественного здравоохранения) (MMWR 2006; 55:1269; MMWR 2010; 59:1550; CID 2010; 50:1512).По оценкам, если 210 000 жителей Америки с недиагностированной ВИЧ-инфекцией узнают о том,что инфицированы ВИЧ, количество новых случаев инфицирования снизится более чем на 30% (AIDS2006; 20:1447). Согласно пересмотренным рекомендациям CDC:• Тестирование на ВИЧ должно проводиться всем пациентам в возрасте 13–64 лет.• Тестирование на ВИЧ должно проводиться во всех медицинских учреждениях, в том числе в от-

делениях неотложной помощи, поликлиниках, приемных покоях больниц, женских консульта-циях, венерологических клиниках и т. д.

• Для проведения тестирования на ВИЧ не требуется заполнения формы информированного со-гласия, также не требуется проводить дотестовое и послетестовое консультирование. (Консуль-тирование должно проводиться так же, как и при обнаружении любого другого инфекционногозаболевания, а согласие на получение медицинской помощи подразумевает согласие в том числена тестирование на ВИЧ).

• Пациентов следует предупреждать о том, что обследование будет включать тестирование на ВИЧ,и давать возможность отказаться от него (пациент вправе отказаться от этого вида обследования,равно как и от любого другого). Отказ от тестирования на ВИЧ должен быть зафиксирован в ме-дицинской карте.

• О положительном результате тестирования на ВИЧ следует сообщать вместе с другими значи-мыми результатами лабораторных анализов. Таких пациентов следует направлять в медицинскоеучреждение, специализирующееся на лечении ВИЧ-инфекции.

• Частота проведения тестирования на ВИЧ: 1) пациентов из групп высокого риска следует прове-рять на ВИЧ по крайней мере ежегодно; 2) пациентов с низким риском инфицирования проверяют


Ла

бо

ра

тор

на

яд

иа

гно

сти

ка

2

на ВИЧ однократно, а повторное тестирование на ВИЧ проводят только при обнаружении новогофактора риска, например, после смены полового партнера; 3) в регионах с распространенностьюВИЧ-инфекции 3 месяцев после инфицирования)чувствительность стандартного протокола серологического тестирования (ИФА + вестерн блот илииммунофлюоресцентный анализ) составляет 99,5% (ДИ 98–99,9%), а специфичность — 99,994% (NEngl J Med 2005; 352:570; JAMA 1991; 266:2861; Am J Med 2000; 109:568). При получении положи-тельных результатов следует подтвердить диагноз посредством повторных анализов на ВИЧ или кли-ническими или лабораторными данными.

лОЖнООтрицателЬнЫй резУлЬтат. Ложноотрицательные результаты обычно получают вслучае обследования в так называемый период «окна». Вероятность получения ложноотрицательногорезультата колеблется от 0,3% в популяциях с высокой распространенностью (J Infect Dis 1993;168:327) до

в течение 6 месяцев после заражения (Am J Med 2000; 109:568). Современные тест-системы чет-вертого поколения, помимо антител к ВИЧ, обнаруживают РНК ВИЧ и позволяют выявить ВИЧ-инфекцию даже в этом периоде, хотя во многих лабораториях все еще применяются тест-системытретьего поколения. По данным одной клиники, у 3% пациентов с отрицательными результатамискринингового анализа на антитела к ВИЧ выявлялся антиген p24 (J Med Virol 2007; 9:S23).

• серореверсия. Серореверсия наблюдается редко: в одном исследовании, включавшем 2,5 мил-лионов ВИЧ-инфицированных, не было выявлено ни одного случая серореверсии (JAMA 1993;269:2876). Тем не менее, официально зарегистрировано по крайней мере 24 случая серореверсии.По мнению авторов публикаций о случаях серореверсии, она чаще всего наблюдается у детей догода, у пациентов, получавших АРТ до сероконверсии, и у пациентов с поздними стадиями ВИЧ-инфекции (AIDS 2010; 24:2760; STD 2007; 34:627; AIDS 2006; 20:1460; CID 2005; 40:368; CID2006; 42:700; AIDS 2004; 18:1607; JAMA 1993; 269:2786; Path Onc Res 1997; 3:224; JAMA 1993;269:2786; Ann Intern Med 1988; 108:785; J Med Virol 2008; 80:1515; Ann Intern Med 2008; 149:71). Приэтом важно различать исчезновение материнских антител у детей, которые никогда не были ин-фицированы ВИЧ (что наблюдается достаточно часто) и исчезновение антител к ВИЧ у ВИЧ-ин-фицированных детей (истинная серореверсия, наблюдается очень редко).

• «необъяснимый» или «атипичный» ответ. Зарегистрировано несколько достоверно подтвер-жденных случаев ВИЧ-1-инфекции, протекающей с отрицательными результатами стандартногосерологического тестирования, в том числе описан один пациент со СПИДом, у которого былополучено 35 отрицательных результатов ИФА на ВИЧ за четырехлетний период (CID 1997; 25:98).Всего сообщалось о 16 пациентах с необъяснимо ложноотрицательными результатами стандарт-ного серологического тестирования, полученными вне периода «окна» (AIDS 1995; 9:95; Vox Sang1994; 67:410; AIDS 1999; 13:89; JID 1997; 175:1352; JID 1997; 175:955; CID 2008; 46:785; JID2010; 201:341).

• «атипичный иммунный ответ» служит причиной редких случаев ложноотрицательных резуль-татов серологического тестирования, и в большинстве случаев ему не удается найти приемлемогообъяснения (AIDS 1995; 9:95; MMWR 1996; 45:181; CID 1997; 25:98; JID 1997; 175:955; AIDS 1999;13:89; CID 2008; 46:785). Диагноз ВИЧ-инфекции в таких случаях устанавливается при помощиопределения вирусной нагрузки ВИЧ, однако при этом следует учитывать, что результат

• Экспресс-тесты на Вич. В отдельных случаях ложноотрицательные результаты получают приприменении тест-систем для экспресс-диагностики ВИЧ-инфекции, тогда как стандартное серо-логическое тестирование дает положительный результат, но такие случаи наблюдаются редко(Ann Intern Med 2008; 149:71; JCM 2003; 41:2153).

• техническая или канцелярская ошибка. В одном исследовании анализировались результатытестирования военнослужащих на ВИЧ из базы данных армии США по ВИЧ-инфекции (US ArmyHIV Data System). Среди 4911 военнослужащих с положительными результатами тестированияна ВИЧ было обнаружено 6 случаев «серореверсии». При тщательном рассмотрении этих шестислучаев было установлено, что в пяти случаях лаборанты допустили ошибку либо на этапе про-верки образцов в лаборатории, либо на этапе заполнения бланков с результатом анализа, в ре-зультате которой была перепутана принадлежность образцов крови (JAMA 1993; 269:2876).

лОЖнОПОлОЖителЬнЫй резУлЬтат. Частота получения ложноположительного результатастандартного серологического тестирования на ВИЧ (ИФА с последующим вестерн блотом) нахо-дится в диапазоне от 0,0004% до 0,0007% (JAMA 1998; 280:1080; Arch Intern Med 2003; 163:1857;Arch Intern Med 2000; 160:2386). Значение 0,0004% было получено на основании данных КрасногоКреста, согласно которым за период с 1991 по 1995 год при проверке 5,02 миллионов доз донорскойкрови на ВИЧ было выявлено 20 ложноположительных результатов или 1/251 000 (JAMA 1998;280:1081). Из этих 20 доноров у 18 (90%) при вестерн блоте обнаруживалась только одна полоса кбелку оболочки ВИЧ (env) +/- одна дополнительная полоса. Ложноположительный результат можнозаподозрить, если у пациента отсутствуют факторы риска инфицирования ВИЧ, не определяется ви-русная нагрузка и показатели количества лимфоцитов CD4 в пределах нормы (Arch Intern Med 2003;163:1857). Если у пациента отсутствуют другие лабораторные маркеры ВИЧ-инфекции, серологи-ческое тестирование следует выполнить повторно. Особенно важно сделать анализ на вирусную на-грузку.

Возможные причины получения ложноположительного результата:• аутоантитела. В литературе было опубликовано единственное сообщение о случае ложнополо-

жительного результата серологического тестирования на ВИЧ, который сначала был объясненналичием аутоантител (N Engl J Med 1993; 328:1281). Однако впоследствии диагноз ВИЧ-инфек-ции у этого пациента подтвердился выделением культуры вируса (N Engl J Med 1994; 331:881).

• Вакцины против Вич. Введение экспериментальных вакцин против ВИЧ — самая распростра-ненная причина ложноположительных результатов серологического тестирования на ВИЧ. Ана-лиз данных 2176 участников исследований 25 вакцин против ВИЧ показал, что у 908 (42%)участников исследований после вакцинации были зарегистрированы положительные результатысерологического обследования; эти результаты были получены с помощью трех распространен-ных тест-систем для скрининговой диагностики на основе ИФА (JAMA 2010; 304:275). Результатывестерн блота у вакцинированных с положительными результатами ИФА были положительнымив 10% случаях, сомнительными в 66% случаев и отрицательными в 24% случаев. Анализ на ви-русную нагрузку и вестерн блот помогают убедиться в отсутствии активной ВИЧ-инфекции.

• ложноположительный результат теста OraQuick с транссудатом слизистой ротовой полости.Сообщалось о случаях получения ложноположительных результатов этого теста, иногда в доста-точно большом количестве (PLoS One 2007; 2:e185; MMWR 2008; 57:660; Ann Intern Med 2008;149:153; AIDS 2006; 20:1661). В большинстве случаев ложноположительные результаты были от-сеяны отрицательными результатами вестерн-блота, экспресс-теста OraQuick с каплей капилляр-ной крови или анализа на ВИЧ, проведенного с помощью тест-системы другого производителя.См. стр. 28-29.

• Предоставление ложных сведений о Вич-инфекции. Пациенты могут сообщать о не соответ-ствующих действительности положительных результатах обследования на ВИЧ в прошлом, либопо недоразумению, либо намеренно обманывая врача (Ann Intern Med 1994; 121:763). Важно под-тверждать результаты анонимного тестирования и повторять исследования, результаты которыхневозможно проверить, обратившись в проводившую их лабораторию. Таким пациентам следуетлибо повторно провести серологическое тестирование, либо определить вирусную нагрузку. Сле-дует помнить, что от 2% до 9% тестов на вирусную нагрузку дают ложноположительный резуль-тат, обычно показывая низкую концентрацию вируса (Ann Intern Med 1999; 130:37).


Ла

бо

ра

тор

на

яд

иа

гно

сти

ка

2

• Вакцинация против гриппа. Вакцинация против гриппа вакциной любого производителя можетбыть причиной ложноположительного результата скринингового тестирования на ВИЧ-1, пред-положительно вследствие наличия гомологичных аминокислотных последовательностей у обо-лочечных белков этих вирусов (Am J Epidemiol 1995; 141:1089; N Engl J Med 2006; 354:1422; Cell1997; 89:263). Подтверждающие тесты дают отрицательные результаты.

• ложноположительные результаты экспресс-тестов для скрининговой диагностики Вич-инфекции. Причину получения ложноположительного результата обычно установить не удается,однако в некоторых случаях такой результат получают у пациентов с другими инфекциями, осо-бенно паразитарными (малярия, лихорадка денге, трипаносомоз, шистосомоз), возможно, вслед-ствие поликлональной активации В-лимфоцитов (JCM 2010; 48: 2836; JCM 2010; 48;1570; JCM2006; 44:3024; CID 2007; 45:139; CID 2000; 30:819; JAIDS 2010; 54:641). Частота получения од-нократного положительного результата экспресс-теста, который не был подтвержден результа-тами повторного теста и вестерн блота («ложноположительный результат скринингового теста»)в одном исследовании составила 6/17304 (0,03%) (CID 2011; 52:257), однако прогностическаяценность положительного результата зависит от распространенности ВИЧ-инфекции в популя-ции, к к�

При поддержке msd pharmaceuticals ( МСД Фармасьютикалс ) ·...

Documents