АНАЛИЗА РИЗИКАlaboi.fon.bg.ac.rs/wp-content/uploads/2018/11/... · 2018-11-26 · •...

АНАЛИЗА РИЗИКААНАЛИЗА РИЗИКА

Садржај

01

02

Поређење више ризичних догађаја

• Матрица ризика• FMEA

Комуникација и Праћење и

Успостављање контекста

Идентификација ризика

Процена ризика

02

03

Утврђивање узрока ризичних догађаја

Утврђивање последица ризичних догађаја

консултација ревизијаАнализа ризика

Евалуација ризика

Деловање на ризик

Матрица ризика

• Алтернативни називи:

• Матрица процене ризика (Risk Assessment Matrix - RAM)

• Матрица последица и вероватноћа (Consequence/probability matrix)

• Матрица извесности и последица (Likelihood x Consequence matrix)

• Матрица вероватноће и утицаја (Probability – Impact Matrix)

• …

Задатак: Поређење више ризичних догађаја.

Циљ: Утврђивање приоритета мера за редукцију ризика.

Заснива се на оцени два основна елемента ризика:

• Вероватноћи (могућности) појављивања и

• Тежини последице.


• Тежини последице.

• На основу историјских података. Примењиво и поуздано када постоји

евиденција о догађајима који се анализирају и када се они не дешавају

ретко.

• Предвиђањем вероватноће помоћу техника попут Анализе стабла

неисправности, Анализе стабла догађаја, симулације итд.

Матрица ризика – процена вероватноће

• На основу мишљења и процене доменских експерата.

Могуће категоризације вероватноће – заснованост

Засновано на

Оцена

Описвременској

учесталостивероватноћи

фреквенцији(Колико често може да се деси)

Искуству

1 Врло ретко 1-10 пута годишње 0-0,0001Вероватно се неће догодити

/ поновитиНикад се није десило у

нашој индустрији

Мало Не треба очекивати да ће се то

Никад се није десило у 2

Мало вероватно

Једном месечно 0,0001-0,001Не треба очекивати да ће се то

догодити/поновити, али је могуће

Никад се није десило у нашој компанији

3 Могуће Једном седмично 0,001-0,1Можда ће се десити или

повремено поновитиЈедном се није десило у

нашој компанији

4 Извесно Једном дневно 0,1-0,6Вероватно ће се десити

/ поновити, али то није трајнаоколност

Десило се више пита у нашој компанији

5 Скоро сигурноВише пута у току дана

0,6-1Без сумње ће се догодити / поновити, вероватно често

Учестало се дешава у нашој компанији

Могуће категоризације вероватноће – скале

Изложеност опасностима / штетностима током радног дана у % (недеље, месеца, године)

Квалитативни опис изложеностиопасностима / штетностима

Оцена

0 – 20 % Врло ретко 1

21 – 40 % Повремено 2

41 – 60 % Често 3

61 – 80 % Претежни део радног времена 4

81 – 100 % Све радно време 5

Вероватноћа појављивања Оцена

Немогуће 1

Вероватно 2

Сигурно 3

Појављивање Оцена

Незнатно. Отказ је скоро невероватан. 1

Мало. Врло ретки откази. 2

Мало. Релативно мало отказа. 3

Умерено мало. Нечести откази. 4

Умерено. Повремени откази. 5

Умерено велико. Фреквентни откази. 6

Велико. Откази се јављају често. 7

Велико. Откази се понављају. 8

Велико. Откази и безотказни рад су скоро исти. 9

Веома велико. Отказ је скоро неизбежан. 10

• Одређивање типа, нивоа и интензитета штетног утицаја које неки догађај

може да произведе.

• Може да се креће од једноставног описа последице до детаљне

квантитативне анализе.

• Питања од којих треба кренути у утврђивању последица ризичних догађаја:

Матрица ризика – анализа последица

• Питања од којих треба кренути у утврђивању последица ризичних догађаја:

• Шта изазову када се десе?

• Колико су озбиљне последице?

• Колико је тешко вратити се у претходно стање?

• Колико то кошта?

• Колико је тај износ трошка је значајан за организацију?

Могуће категоризације последица – заснованост

Засновано на последицама по

Оцена Ниво људе имовину репутацијупословне процесе и системе

животну средину финансије

1 БезначајнаПовреде и болести које не захтевају медицински третман

Нема штете

Интерна контрола

Мање грешке у системима или процесима које захтевају корективну акцију

Нема опасности по животну средину

1% буџета

2 МалаМале повреде које захтевају само прву помоћ

Незнатна штета

Посматрање од стране унутрашње контроле да би се спречила ескалација

Неиспуњење процедуре у процесу

Мала опасност по животну средину

2,5% буџета

3 УмеренаОзбиљне повреде које захтевају хоспитализацију

Умеренаштета

Спољна истрага

Захтеви за једну или више одговорности нису испуњени

Умерена тренутна опасност

>5% буџета

4 ОзбиљнаПовреде које угрожавају живот

Знатна штета

Интензивни јавни или политички значај

Стратегије нису у сагласности са националним планом

Континуирана и велика опасност

>10% буџета

5 Катастрофална СмртВелика штета

Јавност Критични пад системаКатастрофални утицај

>25% буџета

Могуће категоризације последица – скале

Последица Оцена

Занемарива 1

Прихватљива 2

Умерена 3

Велика 4

Катастрофална 5

Последица Оцена

Никаква. Нема разлога да се очекује да ће отказ имати ефекат на сигурност, здравље, окружење или мисију.

1

Врло мала. Незнатни поремећај функционисања. Оправка може бити завршена чим се уочи отказ.

2

Мала. Незнатни поремећај функционисања. Оправка може трајати дуже али неће угрозити мисију.

3

Мала до умерене. Умерени поремећај функционисања. Неки де-лови мисије се морају прерадити или делови процеса одложити

4

Умерена. Умерени поремећај функционисања. Цела мисија се

Тежина последице Оцена

Прихватљива 1

Умерена 2

Неприхватљива 3

Умерена. Умерени поремећај функционисања. Цела мисија се мора прерадити или цео процес одложити.

5

Умерена до велика. Умерени поремећај функционисања. Неки делови мисије су изгубљени. Умерено кашњење у обнављању система.

6

Велика. Велики поремећај функционисања. Неки делови мисије су изгубљени. Значајно кашњење у обнављању система.

7

Веома велика. Велики поремећај функционисања. Цела мисија је изгубљена. Значајно кашњење у обнављању система.

8

Хазард. Потенцијална опасност за сигурност, здравље или животну средину. Отказ се јавља са упозорењем.

9

Хазард. Потенцијална опасност за сигурност, здравље или животну средину. Отказ се јавља без упозорења.

10


вероватноћа

1 2 3 4 5

Последица:1 Занемарљивa2 Маргиналнa3 Критичнa4 Катастрофалнa

Вероватноћа:1 Немогуће2 Незнатно3 Повремено4 Вероватно5 Често

1 2 3 4 5

последица

1 1 2 3 4 5

2 2 4 6 8 10

3 3 6 9 12 15

4 4 8 12 16 20

висок ризик - не може се толерисати

средњи ризик – корисник процењује да ли се може толерисати

мали ризик - може се толерисати


Последица:I ЗанемарљивaII МаргиналнaIII КритичнaIV Катастрофалнa

Вероватноћа:A НемогућеB НезнатноC ПовременоD ВероватноE Често


A B C D E

висок ризик - не може се толерисати

средњи ризик – корисник процењује да ли се може толерисати

мали ризик - може се толерисати

A B C D E

последица

I IA IB IC ID IE

II IIA IIB IIC IID IIE

III IIIA IIIB IIIC IIID IIIE

IV IVA IVB IVC IVD IVE

Матрица ризика – зоне ризика

• Степен рангирања ризика зависи од величине скала.

Матрица ризика – димензије

1 2 3

1 1 2 3

2 2 4 6

3 3 6 9

• Брза али груба оцена вероватноће и последице

• Шест различитих оцена ризка, од којих се две (1 и 9)

ретко додељују велики број догађаја са истом оценом.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

• Спора али детаљна оцена вероватноће и последице2 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

3 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30

4 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40

5 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

6 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60

7 7 14 21 28 35 42 49 56 63 70

8 8 16 24 32 40 48 56 64 72 80

9 9 18 27 36 45 54 63 72 81 90

10 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

• Спора али детаљна оцена вероватноће и последице

• Добра диференцијација ризика.

• У пракси се најчешће користи матрица 5х5.

ISO 31010

ISO 17776 – Petroleum and natural gas industries

Авио и транспортна индустрија

Матрица ризика – пример (квантитативно)


1 2 3 4 5

последица

1 1 2 3 4 5

2 2 4 6 8 10

3 3 6 9 12 15

4 4 8 12 16 20

5 5 10 15 20 25

Последица:1 Занемарљива2 Маргинална3 Умерена4 Значајна5 Критична

Вероватноћа:1 Немогуће2 Незнатно3 Повремено4 Вероватно5 Често

Догађај Оцена вероватноће Оцена последице Оцена ризика

Наруџбеница није послата 2 5 10

Није послата комплетна наруџбеница 4 4 16

Наруџбеница је касно послата 3 3 9

Послата је погрешна наруџбеница 3 5 15

Наруџбеница није послата на праву адресу 1 3 3


Напомена: У системима у којима је катастрофална последица неприхватљива

боље је користити квалитативне оцене.

У том случају, аналитичар увек може издвојити догађаје са потенцијално У том случају, аналитичар увек може издвојити догађаје са потенцијално

катастрофалним поседицама као високоризичне, без обзира на вероватноћу

одигравања тих догађаја.

Матрица ризика – пример (квалитативно)

Вероватноћа

I II III IV V

Последица

A IA IIA IIIA IVA VA

B IB IIB IIIB IVB VB

C IC IIC IIIC IVC VC

D ID IID IIID IVD VD

E IE IIE IIIE IVE VE

Последица:A ЗанемарљиваB МаргиналнаC УмеренаD ЗначајнаE Критична

Вероватноћа:I НемогућеII НезнатноIII ПовременоIV ВероватноV Често


Наруџбеница није послата II Е IIЕ

Није послата комплетна наруџбеница IV D IVD

Наруџбеница је касно послата III C IIIC

Послата је погрешна наруџбеница III E IIIE

Наруџбеница није послата на праву адресу I C IC

Одређивање мера за смањење ризика

Mерe за смањење ризика треба да буду усмерене на:

• Смањење вероватноће и/или

• Ублажавање последица.


Р.б. ДогађајОцена

вероватноћеОцена

последицеОцена ризика

1 Наруџбеница није послата II D IIЕ

2 Није послата комплетна наруџбеница IV D IVD

3 Наруџбеница је касно послата III C IIIC

4 Послата је погрешна наруџбеница III E IIIE

5 Наруџбеница није послата на праву адресу I C IC5 Наруџбеница није послата на праву адресу I C IC


последица1

2

35

4


Р.б. ДогађајОцена верова

тноћеОцена после

дицеОцена ри

зика

1 Наруџбеница није послата II D IIЕ

2 Није послата комплетна наруџбеница IV D IVD

3 Наруџбеница је касно послата III C IIIC

4 Послата је погрешна наруџбеница III E IIIE

5 Наруџбеница није послата на праву адресу I C ICвероватноћа

последица1

2

35

4

• Догађај 1: утицати на последицу. Нпр. држати довољно сировине на залихама (дељење ризика са магацином).

• Догађај 2: утицати на смањење вероватноће појављивања догађаја и на ублажавање последица. Нпр. интерна

контрола (укидање могућности одигравања догађаја) и довољно сировине на залихама.

• Догађај 3: утицати на смањење вероватноће појављивања догађаја и на ублажавање последица. Нпр. слање

потврде произодњи о наруџбеници, залихе сировина.

• Догађај 4: утицати на ублажавање последица (активност слања наруџбенице се не може укинути). Нпр.

предвидети уговорима са добављачима о могућности враћања испоручене сировине.

Пример: процес уклањања медицинског отпада дезинфекцијом

Процедура:

• Ставити одговарајућу личну заштитну опрему,

• Припремити дезинфекциони раствор (према упутствима произвођача)

• Напунити одговарајућу посуду (са поклопцем и довољно велика да се потпуно потопи

медицинска опрема

• Потпуно потопити механички очишћени медицински инструмент у раствор

• Ставити поклопац на посуду и оставити је да стоји колико је наведено у упутству.

• Извадити инструмент и сачекати да се вишкови раствора оцеде у посуду.• Извадити инструмент и сачекати да се вишкови раствора оцеде у посуду.

• Пренети инструмент у другу чисту посуду у којој се налази вода одговарајућег

микробиолошког квалитета

• Извадити инструмент из воде, пустити га да се оцеди и пажљиво осушити све површине

крпом за једнократну употребу, индустријски сушачем или стављањем у сушницу.

• Детаљно опрати, осушити и дезинфиковати или стерилисати посуде и оставити их на сувој

и чистој површини.

• Скинути одећу за личну заштиту и обавити хигијену руку.

• Попунити сву неопходну документацију у којој је забележено да је инструмент

дезинфикован и навести који је метод и који раствор коришћен.


• Идентификација елемената система или процеса,

Физички елементи

• Заштитна опрема,

• Дезинфекциони раствор,

Кораци процедуре (процеса)

• Стављање заштитне опреме,

• Потапање у раствор,

Елементи процеса дезинфекције:

• избор водећих речи,

• дефинисање девијација (ризичних догађаја).

припрема

• Посуда за дезинфекцију,

• Вода,

• Посуда за испирање,

• Једнократна крпа, сушач или сушилица,

• Површина на којој се остављају посуде,

• Документација.

• Држање у раствору,

• Цеђење инструмента,

• Сушење инструмента,

• Стерилисање посуда,

• Скидање одеће за личну заштиту,

• Хигијена руку,

• Попуњавање документације.


• Идентификација елемената система или процеса,

Водећа реч Девијација

не Није стављен дезинфекциони раствор

више Стављено је превише дезинфекционог раствора

више Концентрација дезинфекционог средства у раствору је превелика

Елемент: дезинфекциони раствор

• избор водећих речи,

• дефинисање девијација (ризичних догађаја).

припрема

мање Стављено је премало дезинфекционог раствора

мање Концентрација дезинфекционог средства у раствору је премала

део Изостављене су критичне компоненте дезинфекционог раствора

супротно Дезинфекциони раствор је загађен опасним супстанцама

друго Коришћен је погрешан дезинфекциони раствор

рано Дезинфекциони раствор је стављен прерано у процесу дезинфекције

касно Дезинфекциони раствор је стављен прекасно у процесу дезинфекције

Пример квантитативне матрице ризика



1 2 3 4 5

последица

1 1 2 3 4 5

2 2 4 6 8 10

3 3 6 9 12 15

4 4 8 12 16 20

5 5 10 15 20 25

Последица:

1 Занемарљива

2 Маргинална

3 Умерена

4 Значајна

5 Критична

Вероватноћа:

1 Немогуће

2 Незнатно

3 Повремено

4 Вероватно

5 Често


Није стављен дезинфекциони раствор 3 5 15

Стављено је превише дезинфекционог раствора 4 4 16

Концентрација дезинфекционог средства у раствору је превелика 3 3 9

Стављено је премало дезинфекционог раствора 4 5 20

Концентрација дезинфекционог средства у раствору је премала 3 4 12

Изостављене су критичне компоненте дезинфекционог раствора 3 5 15

Дезинфекциони раствор је загађен опасним супстанцама 2 5 10

Коришћен је погрешан дезинфекциони раствор 1 5 5

Дезинфекциони раствор је стављен прерано у процесу дезинфекције 2 2 4

Дезинфекциони раствор је стављен прекасно у процесу дезинфекције 2 5 10

Пример квантитативне матрице ризика



I II III IV V

последица

A IA IIA IIIA IVA VA

B IB IIB IIIB IVB VB

C IC IIC IIIC IVC VC

D ID IID IIID IVD VD

E IE IIE IIIE IVE VE

Последица:

1 Занемарљива

2 Маргинална

3 Умерена

4 Значајна

5 Критична

Вероватноћа:

1 Немогуће

2 Незнатно

3 Повремено

4 Вероватно

5 Често


Није стављен дезинфекциони раствор III E IIIE

Стављено је превише дезинфекционог раствора IV D IVD

Концентрација дезинфекционог средства у раствору је превелика III C IIIC

Стављено је премало дезинфекционог раствора IV E IVE

Концентрација дезинфекционог средства у раствору је премала III D IIID

Изостављене су критичне компоненте дезинфекционог раствора III E IIIE

Дезинфекциони раствор је загађен опасним супстанцама II E IIE

Коришћен је погрешан дезинфекциони раствор I E IE

Дезинфекциони раствор је стављен прерано у процесу дезинфекције II B IIB

Дезинфекциони раствор је стављен прекасно у процесу дезинфекције II E IIE

Одређивање мера за смањење ризика на основу МР

Рб ДогађајОцена

вероватноћеОцена

последицеОцена ризика

1 Није стављен дезинфекциони раствор 3 5 15

2 Стављено је превише дезинфекционог раствора 4 4 16

3 Концентрација дезинфекционог средства у раствору је превелика 3 3 9

4 Стављено је премало дезинфекционог раствора 4 5 20

5 Концентрација дезинфекционог средства у раствору је премала 3 4 12

6 Изостављене су критичне компоненте дезинфекционог раствора 3 5 15

7 Дезинфекциони раствор је загађен опасним супстанцама 2 5 10

8 Коришћен је погрешан дезинфекциони раствор 1 5 5

9 Дезинфекциони раствор је стављен прерано у процесу дезинфекције 2 2 4

10 Дезинфекциони раствор је стављен прекасно у процесу дезинфекције 2 5 10


1,6

2

3

4

5

7,108

9

Одређивање мера за смањење ризика на основу МР

Рб Догађај

1 Није стављен дезинфекциони раствор

2 Стављено је превише дезинфекционог раствора

3 Концентрација дезинфекционог средства у раствору је превелика

4 Стављено је премало дезинфекционог раствора

5 Концентрација дезинфекционог средства у раствору је премала

6 Изостављене су критичне компоненте дезинфекционог раствора

7 Дезинфекциони раствор је загађен опасним супстанцама

8 Коришћен је погрешан дезинфекциони раствор

9 Дезинфекциони раствор је стављен прерано у процесу дезинфекције

1,6

2

3

4

5

7,108

9

9 Дезинфекциони раствор је стављен прерано у процесу дезинфекције

10 Дезинфекциони раствор је стављен прекасно у процесу дезинфекције


• Догађаји 2 и 4: укинути ризичну активност. Нпр. набавити апарат за прецизно дозирање.

• Догађаји 1, 5 и 6: укинути или поделити ризик. Нпр. интерна контрола (дељење ризика) и набавка апарата.

• Догађаји 7, 8 и 10: поделити ризик. Нпр. уговор са добављачем (7) и интерна контрола (8, 10).

• Догађај 3: редовно пратити и евентуално утицати на смањење вероватноће појављивања догађаја и на

ублажавање последица. Нпр. уговор са добављачем и стална провера квалитета раствора.

• Догађај 9: прихватити ризик.


Предности

Једноставна

Брза

Универзална

Погодна за почетну анализу и грубо

Недостаци

Субјективна

Слаба диференцијација ризика

Није погодна за самостално коришћење

Погодна за почетну анализу и грубо раздвајање ризика

АНАЛИЗА РИЗИКАlaboi.fon.bg.ac.rs/wp-content/uploads/2018/11/... · 2018-11-26 · •...

Documents