galihendradita.files.wordpress.com · jci secretary 2013 2 daftar isi daftar isi

2013

KAPITA SELEKTA SOSIALISASI DAN

EDUKASI 16 PARAMETER JCIA

JCI Secretary 2013 2

DAFTAR ISI

Daftar Isi ............................................................................................................................................. 2

Kata Pengantar ................................................................................................................................... 5

BAB I .................................................................................................................................................... 6

A. Apa Yang Harus Diketahui Dan Dilakukan Seorang Dokter/Perawat Dalam Akreditasi JCI ............. 6

1. Care Of Patients (COP) ..................................................................................................................... 6

2. Anesthesia and Surgical Care (ASC) ................................................................................................ 10

3. Access to Care and Continuity of Care (ACC) ................................................................................. 11

4. Staff Qualification and Education (SQE) / Kualifikasi Pendidikan Staff (KPS) ................................. 16

5. Management of Communication and Information (MCI) .............................................................. 17

6. Medication Management and Use (MMU) .................................................................................... 18

7. Facility Management And Safety (FMS) ......................................................................................... 20

8. Assessment Of Patient (AOP) ......................................................................................................... 22

9. Patient and Family Education (PFE) ............................................................................................... 23

10. International Patient Safety Goals (IPSG) .................................................................................... 26

11. Prevention and Control of Infections (PCI) .................................................................................. 29

12. Quality Improvement and Patient Safety (QPS) .......................................................................... 32

13. Patient and Family Rights (PFR) .................................................................................................. 33

BAB II ................................................................................................................................................. 39

B. Apa Yang Harus Diketahui Dan Dilakukan Seorang Dokter Dalam Akreditasi JCI ? ....................... 39

1. Care Of Patients (COP) ................................................................................................................... 39

2. Anesthesia and Surgical Care (ASC) ............................................................................................... 43











12. Quality Improvement and Patient Safety (QPS) ......................................................................... 65

13. Patient and Family Rights (PFR) .................................................................................................. 66

BAB III ................................................................................................................................................. 72

A. Apa Yang Harus Diketahui Dan Dilakukan Seorang Perawat Dalam Akreditasi JCI ? .................... 72

1. Care Of Patients (COP) .................................................................................................................. 72

2. Anesthesia and Surgical Care (ASC) ............................................................................................... 76











13. Patient and Family Rights (PFR)................................................................................................. 100


BAB IV .............................................................................................................................................. 106

B. Apa Yang Harus Diketahui Dan Dilakukan Manajemen Dalam Akreditasi JCI ? ......................... 106

1. Human Research Program (HRP) ................................................................................................. 106

2. Medical Professional Education (MPE) ........................................................................................ 108

3. Governance, Leadership and direction (GLD) .............................................................................. 109

BAB V ............................................................................................................................................... 110

C. Apa Yang Harus Diketahui Dan Dilakukan Civitas Hospitalia Dalam Akreditasi JCI ? ................. 110

1. Care Of Patients (COP) ................................................................................................................. 110

2. Anesthesia and Surgical Care (ASC) .............................................................................................. 114

3. Access to Care and Continuity of Care (ACC) ............................................................................... 115

4. Staff Qualification and Education (SQE) / Kualifikasi Pendidikan Staff (KPS) ............................... 120

5. Management of Communication and Information (MCI) ............................................................. 121

6. Medication Management and Use (MMU) ................................................................................... 122

7. Facility Management And Safety (FMS) ....................................................................................... 124

8. Assessment Of Patient (AOP) ....................................................................................................... 126

9. Patient and Family Education (PFE) ............................................................................................. 127

10. International Patient Safety Goals (IPSG) .................................................................................. 130

11. Prevention and Control of Infections (PCI) ................................................................................ 133


13. Patient and Family Rights (PFR) ................................................................................................. 137


KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Segala Puji bagi Allah SWT yang telah memberikan petunjuk dan bimbingan kepada Tim JCIA RSUD

Dr. Moewardi untuk menyusun Buku Kapita Selekta Sosialisasi dan Edukasi 16 Parameter JCIA.

Dengan disahkan dan diberlakukannya Buku Kapita Selekta Sosialisasi dan Edukasi 16 Parameter JCIA

di RSUD Dr. Moewardi edisi 2013 oleh Direktur RSUD Dr. Moewardi , kami ucapkan terima kasih

kepada semua pihak yang telah membantu sehingga kami telah berhasil menyusun Buku tersebut.

Buku ini masih banyak sekali kekurangannya namun kami sudah berusaha semaksimal mungkin agar

sosialisasi JCIA lebih mudah, sehingga untuk itu saran dari kawan-kawan semua sangat kami

harapkan

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Surakarta, Mei 2013

Ketua Tim JCIA

RSUD Dr. Moewardi

Prof. Dr JB Suparyatmo, dr. SpPK (K)


BAB I

D. Apa Yang Harus Diketahui Dan Dilakukan Seorang Dokter/Perawat Dalam Akreditasi JCI

1. Care Of Patients (COP)

Sesuai SOP Visit Dokter, berapa kali dalam seminggu / hari apa sampai hari apa

visit dokter yang rutin harus dilakukan ?

Visit dokter dilakukan mulai hari senin sampai minggu dilakukan baik di VIP maupun

di reguler, kalau rawat bersama semua DPJP harus visit.

Siapa Saja Petugas yang diperbolehkan menulis di RM pasien ?

Petugas yang boleh menulis di RM yaitu dokter, perawat, gizi, farmasi, Rehabilitasi

medik. Mahasiswa termasuk koass tidak boleh.

Alat apa yang digunakan oleh semua pemberi pelayanan untuk mengintegrasikan

dan mengkoordinasi perawatan yang diberikan ke pasien?

1. Dokumen terintegrasi

2. Dokter, perawat dan petugas lain harus menulis didokumen terintegrasi.

Apa yang harus dipenuhi saat kita melakukan dokumentasi terintegrasi?

Harus dicantumkan tanggal, jam, profesi, paraf, nama dengan menggunakan cap

yang sesuai dengan aturan.

Bagaimana kebijakan tentang penggunaan singkatan dalam RM pasien?

Singkatan yang dipakai dalam Rekam Medik harus general yang dibakukan RS (sama

dan diketahui oleh semua petugas) tidak boleh menggunakan singkatan di luar

ketentuan.

Sesuai kebijakan kapan asesmen awal medis, perawat dan gizi harus diisi setelah

pasien dirawat?

Asesmen awal oleh medis, perawat dan gizi harus sudah diisi dalam waktu 24 jam

pertama sejak pasien dirawat.

Follow up harian di dalam catatan terintegrasi oleh dokter, perawat dan petugas

lain menggunakan apa?

Dokter dengan SOAP,perawat dengan SBAR, gizi dengan ADIME, fisioterapi dengan

SOAP

Bila ada pasien asing dan kita kesulitan dalam komunikasi,apa yang kita lakukan?

Di RS sudah ada Tim Translator yang terdiri dari : Bahasa Inggris, Jepang, Korea,

Tuna Rungu, Tuna Wicara.

Siapa petugas yang berwewenang menulis order baik pemeriksaan lab,RO, maupun terapi?


Penulisan resep, pemeriksaan penunjang dll harus dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berlisensi yaitu dokter.

Apa yang harus dilakukan oleh petugas (perawat, analis, radiografer) bila mendapatkan nilai kritis/ tidak normal dari hasil pemeriksaan?

Petugas laborat, radiologi menghubungi perawat ruangan, kemudian perawat

melaporkan ke dokter/ DPJP tentang hasil abnormal tersebut.

Apa yang harus dilakukan oleh dokter setelah membaca hasil pemeriksaan

(laboratorium, radiologi, EKG dll)?

- Sign/paraf pada hasil pemeriksaan dilakukan setelah dibaca oleh dokter yang

meminta

- Dilengkapi dengan tanggal, jam saat pembacaan.

Apa yang harus dilakukan oleh semua petugas setelah tindakan pada pasien

selesai dilakukan?

Prosedur yang telah dilaksanakan harus tercatat di form terintegrasi dalam RM

Pasien dan keluarga ber Hak mendapatkan informasi tentang perkembangan

pelayanan, di mana bukti bahwa petugas telah menjelaskan itu?

- Untuk edukasi awal/pertama di form edukasi

- Untuk edukasi lanjutan di catatan terintegrasi.

Ada berapa kelompok risiko tinggi pasien yang dirawat di RS kita?

Ada 9 kelompok risiko tinggi yaitu :

1. Pasien emergency,

2. Pasien dengan tindakan resusitasi,

3. Pasien penyakit menular,gangguan imun,

4. Pasien dengan penggunaan dan pemakian produk darah

5. Pasien dengan alat bantu kehidupan dan pasien koma

6. Pasien dialisis

7. Pasien dengan restrain

8. Pasien geriatric, individu cacat, anak dan resiko penganiayaan

9. Pasien kemoterapi dan resiko pengobatan lain.

Perawatan pasien gawat darurat dipandu oleh kebijakan dan prosedur

Bagaimana pengelolaan pasien dengan resusitasi?

- Ada Kebijakan dan Prosedur resusitasi dalam rumah sakit

- Ada Tim Code Blue di RS.

Siapa yang termasuk dalam Tim Code Blue RS? Siapa ketua Tim Code Blue RS?

Dokter Anestesi, Jantung dan perawat unit terkait. Dr. Eko Setijanto, SpAn.

Apa yang anda ketahui tentang kebijakan pemberian darah?

- Ada form permintaan darah oleh DPJP


- Perlu inform consent untuk pemberian darah

- Pemesanan darah dilakukan oleh petugas.

Apa yang anda ketahui tentang penanganan pasien dengan life suport?

- Pengelolaan oleh petugas yang kompeten (dokter dan perawat bersertifikat)

- Sosialisasi kebijakan menyeluruh.

Bagaimana kebijakan tentang pemasangan dan pelepasan alat ventilasi mekanik?

Pemasangan atas advice dokter anestesi, pelepasan ditentukan bersama tim

dokter atas usulan dokter anestesi.

Bagaimana Kebijakan dan Prosedur penanganan pasien dengan infeksi menular

dan gangguan imun?

- Pemakaian APD yg sesuai

- Penempatan pasien sesuai dengan spesifikasi kasus.

Bagaimana Kebijakan dan Prosedur penanganan pasien hemodialisa?

- Dilakukan oleh petugas yang kompeten/ bersertifikat

- Inform Consent diberikan setiap mau HD.

Bagaimana Kebijakan dan prosedur tentang restrain?

- Harus ada Inform consent restrain

- Indikasi pasien yg direstrain.

Bagaimana Kebijakan dan prosedur penanganan pasien lansia, cacat ,anak2, atau

yang beresiko untuk diperlakukan tidak senonoh

Ada fasilitas khusus misalnya :

- Pasien lansia ruang perawatan harus cukup terang, tidak licin, ada pegangan di

dinding, ada pengaman TT

- Untuk anak harus ada ruang bermain, ada keluarga yg mendampingi, ada

pengaman TT

- Pasien dg kekerasan menjaga privacy dalam pelayanan.

Apa yang anda ketahui tentang Kebijakan dan Prosedur penanganan pasien

dengan kemoterapi atau pengobatan lain dengan resiko tinggi

- Pengelolaan sesuai prosedur

- Pemakaian APD oleh petugas harus standar

- Penempatan ruangan tersendiri bagi pasien terutama untuk pasien

imunokompromise akibat kemoterapi.

Bagaimana kebijakan tentang pemberian diet bagi pasien?

- Diet makanan berdasarkan status nutrisi dan kebutuhan

- Diet diberikan berdasarkan advice dari dokter terutama diet khusus


- Harus melalui order ke bagian gizi.

Siapa yang bertugas memberikan edukasi tentang makanan apa yang tidak boleh

dimakan oleh pasien karena kondisinya termasuk obat-obatan yang mungkin

berinteraksi?

Dilakukan oleh dokter, perawat dan gizi dan dokumentasi di form edukasi.

Bagaimana kebijakan tentang keluarga membawa makanan sendiri dari rumah?

Mereka diedukasi tentang limitasi diet pasien

- Keluarga boleh membawa makanan dari rumah tetapi tetap memperhatikan

aturan yang ditentukan RS yaitu :

- Tetap memperhatikan aturan makan dari dokter

- Makanan diperhatikan suhu, higienitas dan penyajian.

Bagaimana perbedaan pemberian makan antara pasien infeksi dan non infeksi?

- Untuk pasien infeksi permintaan pada buku diet diberi tanda I di sebelah nama

pasien

- Tempat makan disposable diperuntukkan pada pasien TB-MDR, psikiatri,

gelandangan dan pasien IGD.

Kapan makanan didistribusikan ke pasien?

Distribusi makanan dilakukan 3 kali yaitu pagi, siang dan sore diantara waktu makan

ada makanan ekstra/selingan yaitu antara makan pagi, siang dan sore.

Apakah di RS ini ada permintaan diet khusus sesuai keinginan pasien?

Permintaan khusus hanya untuk pasien VVIP.

Di mana dan oleh siapa pengkajian nutrisi dilakukan sejak pasien dirawat?

Di pengkajian awal dilakukan oleh ahli gizi.

Kapan pasien perlu di terapi nutrisi?

Bila dipengkajian di dapat kelainan nutrisi dan dokter harus melakukan konsultasi ke

bagian gizi.

Perkembangan pasien/ respon pasien terhadap terapi gizi dipantau dan ditulis di

rekam medis oleh siapa?

Dilakukan oleh ahli gizi dengan ADIME.

Kapan asesmen nyeri pasien dilakukan dan siapa saja yang harus melakukan

asesmen?

- Asesmen nyeri dilakukan sejak pasien masuk RS dan dilakukan secara berkelanjutan

- Dokter dan perawat harus melakukan asesmen, asesmen nyeri harus masuk vital

sign yang ke 5.

Ada berapa metode untuk asesmen nyeri yang dipakai?


Lima metode yaitu : NIPS, CRIES, FLACC, COMFORT dan VAS scale.

Bagaimana memberikan pelayanan pain managemen sesuai SOP?

Skala ringan dengan non farmakologi, skala sedang sampai berat kolaborasi dengan

DPJP dan Tim Nyeri RS.

Siapa Ketua Tim Nyeri RS dan siapa saja yang termasuk dalam Tim?

- Ketua Tim Nyeri : dr. Sugeng,Sp An

- Yang masuk dalam Tim Nyeri : perwakilan semua SMF sudah ada dalam SK

Direktur.

Siapa yang berkewajiban melakukan edukasi tentang nyeri dan menajemennya?

Edukasi nyeri dilakukan oleh dokter dan perawat.

Bagaimana alur pengelolaan nyeri di RS?

- Nyeri ringan : non farmakologi oleh perawat

- Nyeri sedang oleh DPJP bila tidak berkurang konsul ke Tim Nyeri RS

- Nyeri berat ke Tim Nyeri RS

Bagaimana kebijakan tentang pelayanan pasien pada akhir kehidupan?

- RS harus memperhatikan kebutuhan pasien akan pelayanan akhir kehidupan yang

penuh hormat, kasih, martabat, dan nyaman

- Tetap menjaga privasi pasien

- Menghadirkan petugas rohaniawan sesuai keyakinan pasien

- Semua tindakan yang dilakukan dengan melibatkan keluarga

- Menghormati kepercayaan yg dianut pasien

- Memberikan suport mental kepada keluarga

- Merespon dan menghargai keputusan keluarga pasien terkait pelayanan misalnya

keluarga menolak terhadap tindakan tertentu.

2. Anesthesia and Surgical Care (ASC)

Dalam memberikan pelayanan Anestesi mengacu pada ?

Standar profesional dan undang-undang

Kriteria post sedasi / anestesi

Aldrete score, steward score, bromage store.

Assesment pra aneshtesia

24 jam pra operasi di ruang rawat

Assesment pra induksi

Setelah masuk kamar operasi sebelum dilakukan induksi.

Memberi edukasi pra anestesi meliputi

resiko, manfaat dan alternative tindakan anestesi


Edukasi pra bedah meliputi

resiko, manfaat dan alternative tindakan bedah

3. Access to Care and Continuity of Care (ACC)

Apa yang harus dilakukan oleh Dokter dan Perawat saat menerima pasien rawat

jalan/rawat inap ?

Melakukan skrinning awal/assesmen awal

Kapan Skrinning awal dilakukan dan siapa yang melakukan ?

Ketika pasien datang pertama kali dan kunjungan berulang baik di dalam maupun

diluar RSDM, Dilakukan oleh dokter dan perawat jaga.

Skrinning awal dilakukan dengan cara?

Jika pasien berada di luar RSDM maka skrinning awal dilakukan dengan form pre

hospital care. Jika pasien sudah berada di lingkungan RSDM (IGD dan Poliklinik)

dilakukan dengan pengisian form pasien masuk IGD/Poliklinik.

Hal apa sajakah yang dikaji saat skrinning awal?

Jika pasien masuk dari IGD RSDM

Jawaban untuk dokter & perawat

- Riwayat alergi obat

- Kode infeksius (kalau ada)

- Kode Triase Jawaban untuk Admission Office - Tanggal & jam waktu datang, status pasien, agama, pekerjaan, cara masuk,

tanggal jam menghubungi RSDM, nama dan alamat pengirim. Jawaban untuk Perawat

- Dibawa ke RSDM oleh, tanggal & tempat terjadinya kecelakaan (kalau ada) , anamnesis, kesadaran, GCS, tanda vital, nyeri, BB & TB, status gizi, resiko jatuh, nama & tanda tangan perawat.

Jawaban untuk Dokter - Diagnosis, tindakan & terapi, diteruskan kepada, instruksi kepada

penderita/keluarga, keadaan penderita saat pulang/pindah, kesimpulan waktu

pengobatan diakhiri, tanggal & jam waktu pulang/pindah, nama dokter jaga IGD,

nama dokter konsulen. Tanda tangan dokter jaga.

Jika pasien berada di luar RSDM (sasaran tim IGD & Home visit)

- Label pasien, keluhan utama, panggilan, kategori panggilan, jenis komunikasi,

mekanisme cedera, riwayat penyakit terdahulu, vital sign, pemeriksaan fisik,

tindakan yang telah dilakukan, nama dan tanda tangan tim (IGD & Home Visit)

Jika pasien masuk melalui poliklinik

- Identitas pasien, bahasa, kesadaran, mobilisasi, pasien diteruskan ke, nama terang

& tandatangan petugas skrinning.

Apa sajakah scrinning awal diagnostik yang harus dilakukan di IGD dan Poliklinik

Laboratorium :


a. Pada kasus interna : minimal dilakukan cek laboratorium yaitu DR 3 (Hemoglobin,

hematokrit, leukosit, trombosit dan eritrosit), GDS, golongan darah dan HBSAG.

b. Pada kasus bedah : minimal dilakukan cek laboratorium yaitu DR 3 (Hemoglobin,

hematokrit, leukosit, trombosit dan eritrosit), golongan darah, HBSAG, PT APTT

dan GDS.

c. Pada kasus obstetri : minimal dilakukan cek laboratorium yaitu DR 3

(Hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit dan eritrosit), HBSAG, GDS, PT

APTT, tes kehamilan, dan golongan darah.

d. Pada kasus anak: minimal dilakukan cek laboratorium yaitu DR 3 (Hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit, dan eritrosit), golongan darah, dan HBSAG Selain empat kasus besar diatas tidak ada ketentuan untuk pemeriksaan diagnostik awal (ditentukan sesuai dengan kebutuhan pasien)

EKG & Rontgen Thorax Pada pasien dengan usia lebih dari 40 tahun dilakukan pemeriksaan tambahan yaitu : EKG dan Rontgen Thorax.

Bagaimana proses triase di IGD

Setelah dilakukan inisial assessment pasien dikelompokkan sesuai dengan kode

triase (Hijau, kuning, merah, hitam).

Apa yang dilakukan saat pasien di IGD

- Pasien diterima di IGD

- Perawat melakukan anamnesa

- Dokter melakukan pemeriksaan terhadap pasien

- Observasi di IGD Pasien dengan kegawatan dan belum layak dipindahkan

keruangan

- Jika kondisi sudah stabil pasien bisa dipindahkan ke ruangan yang sesuai dengan

kondisi pasien.

Berapa lama pasien di observasi di IGD

3 Jam, apabila kondisi memburuk maka observasi dilanjutkan sampai 6 jam.

Apa yang harus dilakukan jika akan melakukan transfer pasien (dari IGD/Poliklinik)

ke rawat inap.

Pengisian form transfer pasien yang meliputi:

Jawaban untuk dokter

- Identitas penanggungjawab pasien, di kirim ke unit, riwayat penyakit dan hasil

pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis kerja,pengobatan ang sudah

dilakukan, usulan pengobatan diruangan, nama & tanda tangan dokter pengirim.

Jawaban untuk perawat: dengan evaluasi SBAR (secara lengkap), nama terang dan

tanda tangan perawat pengirim dan perawat penerima.

Bagaimana pengamanan barang jika ada pasien yang datang di IGD tanpa keluarga

Petugas IGD melepas barang milik pasien dengan disaksikan oleh minimal 2 petugas

dinas kemudian barang dimasukkan ke dalam kantong plastik dan diberi label pasien

kemudian diserahkan satpam jaga.


Bagaimana jika terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan

Memberikan informasi pada pasien/keluarga tentang penundaan & alternatif

tindakan untuk mengatasi penundaan tersebut, kemudian mengisi form persetujuan

penundaan.

Bagaimana jika RSDM tidak memiliki pemeriksaan penunjang dan harus dilakukan

pemeriksaan penunjang di luar

Sudah ada MOU dengan RS lain yang ditunjuk, Memberikan informasi dan

persetujuan tindakan diagnostik, dokter/perawat mendampingi pasien pemeriksaan

diagnosis di luar.

Ada berapakah resume medis pasien rawat inap dan pasien rawat jalan

- Rawat jalan: ada 1 (SIM on-line)

- Rawat Inap: ada 2 (Resume medis 1 dan resume medis 2)

Kapan resume medis diisi dan di lengkapi

- Rawat Jalan: diisi sesegera mungkin dan maksimal 1 x 24 jam pasien meninggalkan

RSDM

- Rawat inap: maksimal 1 x 24 Jam setelah rawat inap (baik resume medis 1 dan

resume medis 2) dan dilengkapi 1 x 24 Jam setelah pasien pulang.

Bagaimana mempersiapkan pasien mulai rawat inap & perencanaan pulang

Dengan pengisian form discharge planning bagi pasien rawat inap.

Apasajakah yang harus dibawakan pasien pulang

- Surat ijin keluar

- Resume 1 & resume 2 (yang asli)

- Data penunjang yang ada (foto rontgen, USG, Echo cardiogram expertise tetap di

RM pasien), Untuk hasil laboratorium Copy hasil belum bisa dilayani.

Apa sajakah indikasi pasien masuk uang rawat intensive (ICU-HCU-ICVCU-PICU-

NICU)

Kriteria Masuk ICU: - Gagal napas tipe 1 & 2, membutuhkan ventilasi mekanik, gagal sirkulasi, oedem

pulmo non kardiogenik, membutuhkan CRRT, Post Operasi yang membutuhkan terapi intensif

Kriteria Masuk ICVCU: - Post cardiac arrest, syok kardiogenik, ACS, aritmia yang mengancam jiwa, post

cateterisasi jantung, hipertensi krisis, oedem pulmo. Kriteria Masuk HCU: - Sesuai dengan SMF masing-masing Kriteria Masuk PICU-NICU: - Gangguan respirasi berat cardiovascular, neurologis, endokrin metabolic,

gastrointestin, pasca bedah, ginjal dan saluran kemih, yang mengancam jiwa,


gangguan hematologi dan onkoligi (tranfusi tukar, plasmaferesis/leukoferesis tidak stabil, koagulasi berat, anemia berat, komplikasi krisis sikle cell)

Bagaimana proses transfer pasien dari ruang intensif ke ruang rawat inap

Pasien sudah tidak ada indikasi rawat intensif

Mengisi form transfer pasien dari ruang intensife ke rawat inap

Jawaban untuk perawat

- Mengisi ruang asal ke ruang tujuan dengan evaluasi SBAR secara lengkap.

- Menuliskan nama terang & tanda tangan perawat yang mengirim & yang

menerima


- Menuliskan nama terang tandatangan dokter ruang intensf

- Dokter menuliskan pada lembar catatan integrasi bahwa pasien boleh dipindahkan

ke ruang rawat inap.

Bagaimana jika ada pasien yang menghendaki Pulang Paksa

Dokter/perawat atas ijin DPJP memberikan informasi tentang prognosis yang terjadi

bila pulang paksa.

Apabila keluarga tetap meminta pulang paksa, maka keluarga mengisi dan

menandatangi form APS (Atas Permintaan Sendiri).

Bagaimana jika ada pasien yang alih rawat/rawat bersama

DPJP mengisi lembar konsultasi/rawat bersama/penyerahan, jika sudah ada

jawaban dari dokter/SMF yang ditunjuk pasien baru bias ditindaklanjuti (Acc/tidak).

Bagaimana jika ada pasien yang mau perubahan kelas

Admission & keluarga mengisiform persetujuan umum.

Bagaimana jika pasien hemodialisa kemudian post HD diindiasikan untuk rawat

inap

Petugas ruang HD mendaftarkan pasien rawat inap ke pendaftaran IGD sesuai

dengan kelas yang dikehendaki, petugas HD konfirmasi apakah ruang yang dituju

sudah siap/belum.

DPJP menuliskan dilembar catatan integrasi bahwa pasien indikasi rawat inap.

Proses transfer pasien menggunakan form transfer pasien dari ruang tindakan ke

rawat inap.

Bagaimana jika ada tamu Negara yang rawat inap di RSDM

Atas perintah direktur kepada kepala ruang yang dituju agar mempersiapkan

ruangan yang dipakai beserta timnya.

Bagaimana cara memindahkan pasien post partum

Pasien (bayi & Ibu) diobservasi selama 2 jam di ruang PONEK setelah partus.

Bila kondisi stabil dipindahkan ke ruang rawat inap menggunakan form pemindahan

antar ruangan.


Apa yang dilakukan jika terjadi overload pasien rawat inap

Apabila pasien masuk melalui IGD/ poliklinik regular dititipkan ke transit room

dengan kelengkapan status rawat inap

Apabila pasien dari poliklinik pavilion dititipkan di ruang ODC Cendana 1 dengan

kelengkapan status rawat inap.

Bagaimana jika ada pasien yang menghendaki ijin keluar RSDM sementara waktu

- Ada persetujuan DPJP (baik tertulis maupun via telepon) kemudian ditulis di lembar

catatan integrasi.

- Mengisi form ijin keluar sementara.

Bagaimana proses transfer pasien antar ruangan

Mengisi form transfer pasien antar ruangan

Perawat : dengan evaluasi SBAR, mengisi nama terang dan tandatangan perawat

yang mengirim dan yang menerima

Dokter : dengan menuliskan di lembar catatan integrasi bahwa pasien boleh pindah

ruang.

Bagaimana proses pemindahan pasien dari poliklinik dan IGD ke rawat inap

Pengisian form transfer pasien yang meliputi: Jawaban untuk dokter - Identitas penanggungjawab pasien, di kirim ke unit, riwayat penyakit dan hasil

pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis kerja,pengobatan ang sudah dilakukan, usulan pengobatan diruangan, nama & tanda tangan dokter pengirim.



Bagaimana pemindahan pasien dari ruang intensif ke rawat inap

Pasien sudah tidak ada indikasi rawat intensif Mengisi form transfer pasien dari ruang intensife ke rawat inap Jawaban untuk perawat - Mengisi ruang asal ke ruang tujuan dengan evaluasi SBAR secara lengkap. - Menuliskan nama terang & tandatangan perawat yang mengirim & yang menerima. Jawaban untuk dokter - Menuliskan nama terang tandatangan dokter ruang intensif Dokter menuliskan pada lembar catatan integrasi bahwa pasien boleh dipindahkan


Bagaimana jika suatu saat terdapat pasien dari luar negeri (Bhs. Inggris, jepang,

mandarin) dan keterbatasan indera (Tuna rungu, tuna wicara)

Kepala ruang/perawat yang menemui pasien tersebut menghungi translator yang

jaga saat itu.

Bagaimana proses merujuk pasien


DPJP memberikan penjelasan kepada pasien & keluarga tentang alasan rujuk

Petugas terkait menghubungi Rumahsakit tujuan sekaligus memesan ruangan

Menyiapkan kelengkapan merujuk pasien: surat pengantar rujukan, SPPD, foto copy

hasil pemeriksaan penunjang, membawakan hasil asli pemeriksaan diagnostic (Foto

rontgen, USG, Echo, dll), melampirkan resume medis 1 & 2 yang asli

Mempersiapkan transportasi rujukan (AGD Ambulan Gawat Darurat/ Ambulan

home visite sesuai kondisi pasien)

Selama proses transportasi di Ambulance pasien di observasi dengan form serah

terima rujukan.

Perawat dan dokter pengirim dan penerima mencantumkan nama terang dan tanda

tangan (lembar asli di tinggal di RS rujukan sedangkan lembar copy dibawa pulang

ke RSDM).

Siapa yang bertanggungjawab mendampingi pasien saat merujuk

Perawat dan atau dokter yang sudah terlatih.

Bagaimanakah alur pasien pulang

- DPJP memberikan ijin pasien pulang/Rawat jalan yang ditulis di lembar catatan

integrasi

- Dokter menuliskan resep untuk pasien pulang/rawat jalan

- Perawat mengantar resep ke apotik

- Meminta keluarga menyelesaikan administrasi

- Melepas alat kesehatan yang terpasang (kecuali alkes yang belum boleh dilepas

oleh DPJP)

- Diberikan surat ijin keluar dan resume 1&2 beserta pemeriksaan penunjang milik

pasien

- Pasien diantar sampai dengan pintu keluar RSDM.

Bagaimana pemeliharan ambulans gawat darurat itu

Dilakukan pengecekkan setiap hari meliputi ketersediaan alat kesehatan siap pakai

seperti DC syok wajib ada, bed side monitor, oksigen, obat-obat emergency.

4. Staff Qualification and Education (SQE) / Kualifikasi Pendidikan Staff (KPS)

Dokter dan perawat harus tahu dan paham Visi Misi Rumah Sakit

Dokter dan perawat harus tahu dan paham pada Clinical Apointment yang dimiliki

Dokter dan perawat harus tahu tentang uraian tugas & evaluasi kinerja

- Dokter dan perawat harus memastikan file kepegawaiannya lengkap dari SK

CPNS sampai dengan SK pangkat terakhir.

- Dokter dan perawat harus melampirkan sertifikat pelatihan yang dimiliki,

terutama yang mendukung kompetensi dan menunjang pekerjaannya.

Untuk perawat harus menulis pelatihan yang diikiuti.


Dokter dan perawat harus memastikan memiliki sertifikat PPGD & BLS yang masih

berlaku, apabila sudah habis masa berlakunya maka harus lapor ke atasannya

untuk program re-fresh pelatihan.

Dokter dan perawat harus memiliki sertifikat K3, jika belum harus lapor ke atasan.

Bagi dokter dan perawat, Hasil tes MCU & imunisasi harus dilampirkan di file

kepegawaian, bagi yang belum maka harus lapor atasan.

Dokter harus memastikan bukti kredensial ada di dalam file kepegawaian.

Dokter harus ikut memastikan bahwa Clinical Previlled ada di unit tempat dokter

bekerja.

Perawat harus memastikan bahwa bukti kredensial perawat terlampir di file

kepegawaian.

5. Management of Communication and Information (MCI)

Jenis Informasi apa saja yang dikomunikasikan dengan masyarakat?

Informasi tentang jenis pelayanan, jam pelayanan dan proses untuk mendapatkan

pelayanan dan informasi tentang kualitas pelayanan.

Jenis informasi apa saja yang dikomunikasikan dengan pasien dan keluarganya?

Informasi tentang perawatan dan pelayanan yang diberikan, bagaimana cara

memperoleh pelayanan dan informasi alternative sumber perawatan dan pelayanan

ketika RS tidak dapat memberikan suatu pelayanan.

Komunikasi dan Edukasi yang diberikan kepada pasien dan keluarga diberikan

dalam bentuk apa?

- Format edukasi multi disiplin

- Instruksi lisan, brosur, leaflet, video atau didemonstrasikan.

Informasi mengenai perawatan pasien dan respon pasien pada perawatan

dikomunikasikan antara dokter, perawat dan pemberi pelayanan lain dalam

bentuk apa?

Catatan perkembangan terintegrasi

- Berisi status kesehatan pasien, ringkasan pelayanan yang diberikan,

perkembangan pasien

- Dokter SOAP

- Perawat SBAR

Siapa saja yang berhak mengakses rekam medis untuk memastikan kerahasiaan

informasi medis pasien?

SK Direktur tentang kebijakan yang berhak mengisi rekam medis

- Yang berhak mengisi rekam medis adalah dokter, dokter gigi dan tenaga

kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan pada pasien

- Tenaga Kesehatan tertentu adalah perawat, fisioterapi, okupasi terapi, terapi

wicara, socio medis, ortotik prostetik, ahli gizi serta perekam medis.

Ketika pasien dipindah/transfer apa yang harus dibawa?


Rekam medis pasien dan form transfer antar ruangan.

Adakah kebijakan tertulis mengenai privasi dan kerahasiaan informasi?

SK Direktur tentang kebijakan wajib jaga rahasia medis pasien

1. Kebijakan yang mengatur wajib jaga informasi medis bagi petugas pelayanan

kesehatan

2. Informasi medis adalah informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit,

riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien

3. Petugas pelayanan kesehatan adalah dokter, dokter gigi, perawat, paramedic

non keperawatan, petugas rekam medis dan petugas lain yang memberikan

pelayanan kepada pasien

4. Informasi medis dapat dibuka dalam hal :

- Untuk kepentingan kesehatan

- Memenuhi permintaan aparat penegak hukum

- Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri

- Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan

- Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis

Apakah yang digunakan oleh RS untuk

- Kode diagnose

- Kode prosedur

- Symbol dan singkatan

- Kode diagnose menggunakan ICD 10

- Kode prosedur tindakan menggunakan ICD 9

- Buku symbol dan singkatan yang digunakan dan tidak boleh digunakan

Rekam medis dan informasi terjaga dari kehilangan, pengrusakan dan pengaksesan

dari yang tidak berhak

1. SK Direktur tentang wajib jaga rahasia medis pasien

2. SK Direktur tentang penunjukkan key user dan end user SIM RS

Identifikasi pengisian rekam medis pasien

1. Nama dan tanda tangan

2. Tanggal pengisian

3. Jam pengisian

6. Medication Management and Use (MMU)

Bagaimana manajemen dan penggunaan obat yang efektif dan efisien?

Menggunakan suatu sistem yang dinilai ulang RS setidaknya setahun sekali meliputi:

1. Pemilihan

2. Penyimpanan

3. Permintaan dan penyalinan

4. Persiapan dan pengeluaran

5. Pemberian dan pemantauan


Metode apa yang digunakan untuk mengawasi daftar obat-obatan rumah sakit

dan penggunaannya?

Menyusun daftar obat yang harus ada di rumah sakit (formularium).

Bagaimana obat bisa diperoleh seandainya apotek tutup?

Menghubungi unit terkait untuk ditindak lanjuti.

Bagaimana cara agar stabilitas obat dapat terjaga ?

Memantau penyimpanan obat di ruangan agar stabilitas obat terjaga, dilengkapi

dengan data monitoring suhu dan kelembapan.

Bagaimana cara agar obat-obatan darurat aman dari bahaya hilang atau dicuri ?

Memantau dan mengevaluasi penggunaan obat di trolley emergency.

Resep yang dapat dilayani farmasi adalah resep yang lengkap. Secara umum

kelengkapan apa saja yang harus ada dalam resep?

Dalam pembuatan resep harus meliputi :

- Kelengkapan Administratif

- Kelengkapan Farmasetis

- Kelengkapan Klinis

Siapa saja yang boleh menulis resep?

Hanya dokter yang boleh menulis resep sesuai peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Di manakah dapat diperoleh informasi riwayat penggunaan obat-obatan pada

pasien rawat inap?

Rekam Medis.

Apa yang dilakukan sebelum resep dilayani ?

Melakukan verifikasi resep.

Prinsip dasar apa untuk memberikan obat pada pasien?

- Tepat pasien

- Tepat indikasi

-Tepat dosis

-Tepat waktu pemberian

-Tepat cara pemberian

Bagaimana cara mengetahui obat-obatan yang di bawa pasien dari rumah ?

Baik dokter, perawat maupun farmasi menayanyakan pada pasien apakah ada obat

yang di bawa dari rumah.

Bagaimana efek samping obat dapat diketahui?


Informasi adanya efek samping obat dapat diketahui dari perawat maupun dokter

kemudian dilaporkan menggunakan Form MESO.

Bagaimana mekanisme pelaporan mengenai KNC (Kejadian Nyaris Cidera)?

Pelaporan dilakukan secara berjenjang sesuai dengan protap penanganan KNC

(Kejadian Nyaris Cidera).

7. Facility Management And Safety (FMS)

Apa yang harus diketahui seluruh karyawan tentang keselamatan dan keamanan

di RS ?

- Keselamatan adalah sejauh mana fasilitas fisik bangunan, wilayah dan peralatan

RS tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, pengunjung dan staf RS

maka fasilitas harus aman, efektif, dan efisien misalnya : lantai tidak licin, keramik

tidak pecah, plafon tidak bocor, oksigen tabung terpasang rantai pengaman, ada

bel pasien di KM, TT, Lampu cukup terang, stop kontak dan kabel listrik aman,

Kamar mandi pintu membuka keluar, wastafel tidak bocor

- Keamanan adalah : perlindungan dari kerugian, kerusakan , gangguan atau akses

yang digunakan oleh pihak yang tidak berwenang misal Semua pengunjung, vendor

harus teridentifikasi dengan baik, semua vendor harus mengenakan identitas ,

petugas bangunan harus memakai identitas dan APD saat bekerja, proyek

pembangunan harus aman pengerjanya tidak menimbulkan kebakaran, resiko

jatuh lokasi aman tertutup, debu tidak kemana-mana

- Termonitor dengan CCTV sehingga keamanan RS tetap terpantau.

Ditujukan kepada siapa keselamatan dan keamanan di RS ?

Kepada pasien,pengunjung dan semua karyawan RS termasuk unit-unit independen

yang ada di RS.

Apa saja yang termasuk dalam B3 (Bahan Berbahaya dan Beracun)

B3 meliputi bahan-bahan kimia,kemoterapi,bahan-bahan limbah radioaktif,gas,dan

uap berbahaya serta limbah medis dan menular lainya.

Bagaimana cara penanganan, penyimpanan,dan penggunaan B3

Sesuai MSDS (Material Safety Data Sheet) yang ada dimasing-masing unit.

Bagaimana cara membersihkan tumpahan darah /cairan tubuh manusia yang

tercecer dilantai

Dimasing-masing ruangan sudah mempunyai spil kit caranya petugas cuci tangan,

petugas memakai masker, pakai handscoen , taburkan bubuk klorin ke lantai yang

terkena cairan/darah, kemudian tutup dengan tisue selama 5-10 menit,ambil semua

tisue yang terkena darah/cairan dan masukkan ke plastik kuning/infeksius

selanjutnya bersihkan dengan kain pel sesuai dengan prosedur pembersihan biasa,

kain pel dicuci dan dikeringkan,alat-alat dirapihkan, petugas cuci tangan.

Bagaimana RS cara merespon apabila terjadi bencana atau kedaruratan masal baik

itu gempa bumi, kecelakaan masal, epidemi, keracunan yang korbanya banyak ?


RS telah menetapkan code yellow sebagai kode kedaruratan masal yang korbannya

lebih dari 10 orang dan RS telah membentuk tim BSB baik di internal maupun

eksternal RS.

Bagaimana proses pengelola keadaan darurat ketika tanggung jawab pribadi staf

bertentangan dengan tanggung jawab RS Untuk tetap menyediakan staf bagi

perawatan pasien

Petugas yang jaga apabila berhalangan hadir maka disiapkan petugas pengganti

yang dikoordinir dari Bidang perawatan kasi SDM Untuk menggantikan petugas jaga

saat itu.

Bagaimana prosedur menangani kebakaran ?

Segera melaporkan ke pesawat telp 575 bagian satpam atau tekan tombol

emergency call, padamkan api memakai APAR, kalau api membesar matikan dengan

hidran, matikan pusat listrik dan valve oksigen segera lakukan evakuasi pasien,

dokumen dan alat-alat melalui jalur evakuasi dan menuju titik kumpul evakuasi.

Bagaimana cara pemakaian APAR ?

Ambil APAR dari tempatnya,cabut pengaman,Arahkan selang ke titik API,Tekan tuas

pada APAR,Ratakan bila api melebar.

Sebutkan kode-kode keadaan darurat yang ada di RS

1.CODE RED (CODE KEBAKARAN DAN ASAP) 2.CODE YELLOW (CODE KEDARURATAN

MASAL) 3.CODE BLACK (CODE ANCAMAN PEMBUNUHAN) 4.CODE BLUE

(KEGAWATAN RESUSITASI 5.CODE ORANGE (CODE ANCAMAN BOM) 6.CODE PURPLE

(EVAKUASI) 7.CODE GREY(PENCURIAN) 8.CODE PINK (PENCULIKAN BAYI DAN ANAK).

Apakah semua alat-alat medis terpelihara dan terkalibrasi dengan baik

Di masing-masing ruangan telah punya daftar alat dan jadwal kalibrasi ,semua alat

yang sudah terkalibrasi maka ditempel stiker.

Bagaimana dengan recol system ?

Di RS belum ada kebijakan recol system namun akan segera dibuatkan kebijakan.

Bagaimana dengan alat-alat yang KSO,laboratorium dan HD

Semua alat termonitor dan terkalibrasi dengan baik sesuai dengan perjanjian

kontrak.

Apa saja yang dilakukan utility ?

Air, listrik, gas medis.

Apakah ada alternatif lain bila air tercemar bakteri microba ?

Aternatif lain adalah dilakukan pengurasan dan apabila air mati bekerjasama

dengan PDAM.

Bagaimana dengan listrik apa bila padam semuanya apa yang dilakukan ?


Bekerja sama dengan PLN / SEWA GENSET.

Bagaimana dengan safety valve oksigen sentral ?

Dimasing-masing ruangan yang terpasang oksigen sentral dibuatkan safety valve

oksigen dimana semua petugas tahu tempat dan cara mematikan apa bila terjadi

kebakaran.

8. Assessment Of Patient (AOP)

Berapa lama pengisian assesmen awal harus terisi dengan lengkap? 24 jam.

Apa saja yang harus diisi dalam formulir assesmen awal?

anamnesa,status psikologi, status sosial-ekonomi,riwayat kesehatan, pemeriksaan

fisik,dan diagnosa awal, jam, tanggal, nama terang yang mengisi dan tanda tangan)

Inform consent harus ditanda tangani oleh siapa saja?

Penerima informasi, saksi keluarga, saksi perawat, pemberi informasi.

Berapa lama (respon time) pasien diperiksa oleh dr jaga di unit gawat darurat?

5 menit.

Kerangka waktu observasi pasien di IGD?

2 jam.

Kapan perlu dilakukan pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan ulang pada pasien

yang dirawat di rumah sakit?

Jika pasien telah dirawat lebih dari 30 hari dan terjadi perubahan signifikan selama

30 hari perawatan.

Berapa lama (respon time) pasien di nilai ulang oleh dokter di ruang perawatan

setelah pasien pindah dari ruang intensive ke ruang perawatan biasa

2 jam.

Siapa saja yang berhak mengisi rekam medis?

dokter, perawat, ahli gizi, farmasi, psikolog.

Persiapan apa saja yang perlu dilakukan untuk tindakan operasi?

Pemeriksaan laborat, konsul anestesi, Inform consent, skeren daerah operasi, obat

profilaksis maupun obat anastesi, foto (rongent, usg,ct scan) serta memasang alat-

alat yang diperlukan sesuai advis dokter).

Kapan time out dikerjakan?

Sebelum operasi dimulai.

Kapan penilaian awal anastesi dikerjakan?

Sehari sebelum dilakukan tindakan operasi (kecuali operasi cito).


Siapa yang melakukan skrining gizi?

Ahli gizi dan perawat.

Siapa yang melakukan pengkajian nyeri?

Dokter dan perawat

Berapa lama penilaian nyeri diulang setelah ddilakukan pemberian terapi

analgesic?

30 menit

Ada berapa macam cara pengkajian nyeri?apa saja

4. NIPS, FLACC, VAS, COMFORT Scale.

Pasien apa saja yang perlu dilakukan penilaian khusus?

Anak, remaja, imunocompresan, psikiatri, kemoterapi, TB, ketergantungan obat.

Apa saja yang harus dilakukan terhadap pasien yang akan meninggal?

Monitoring, pendampingan oleh rohaniawan, pelepasan alat bantu pasien seperti

gigi palsu, penghentian tindakan medis jika keluarga menghendaki.

Sebelum pasien pulang, apa yang harus dipersiapkan?

Resume medis dan keperawatan.

Berapa kali dalam sehari dokter melakukan pemeriksaan ulang (visit) pasien?

Sekali sehari kecuali kondisi kritis bisa lebih dari satu kali termasuk hari libur.

Siapa yang mengisi di lembar terintegrasi?

Dokter, perawat, ahli gizi, psikolog, dan farmasi.

9. Patient and Family Education (PFE)

Media edukasi apa saja yang tersedia Di RSUD Dr. Moewardi sebagai sarana

edukasi pasien / keluarga?

Leaflet, Poster, Standing banner, TV kabel

Apa yang harus dilakukan oleh Edukator sebelum melakukan edukasi ?

Melakukan pengkajian kebutuhan pendidikan dan pengajaran

Hal apa saja yang yang perlu dikaji ? Keyakinan dan kepercayaan keluarga Tingkat pendidikan Bahasa yang digunakan Hambatan emosional dan motivasi Keterbatasan fisik dan kognisi Kesediaan pasien untuk menerima informasi


Dimana hasil pengkajian edukasi di dokumentasikan ?

Di Format pengkajian awal pemeriksaan

Perlukah edukasi direncanakan ? Perlu

Dimanakah Mendokumentasikan rencanaan edukasi tersebut ?

Di Format pengkajian keperawatan tiap-tiap SPF di kolom Rencana Keperawatan

Interdisipln:

a. Diet dan Nutrisi

b. Rehabilitasi Medik

c. Farmasi

d. Kerohanian

e. Psikologi

f. Lain-lain

Kapan edukasi pasien/keluarga dilakukan ( hanya pasien baru saja atau sampai

pulang) ?

Edukasi dilakukan dari pasien masuk RS berkelanjutan sampai pasien pulang

Hal apa sajakah yang perlu di edukasikan ?

Medis

a. Penyakit, penyebab, tanda dan gejala

b. Hasil pemeriksaan

c. Tindakan medis, pengobatan dan resikonya

d. Perkiraan biaya & hari rawat

e. Komplikasi yang mungkin terjadi

Manajemen Nyeri

a. Non farmakologi

b. Tehnik relaksasi (nafas dalam )

c. Farmakologi

Psikologis

a. Penerimaan penyakitnya

b. Pengembangan emosi positif

c. Penyelesaian masalah yg spesifik (coping +)

d. Konseling berita buruk

Keperawatan

a. Pendidikan kesehatan tentang:

1) Cuci tangan

2) Resiko jatuh

3) Orientasi pasien baru


4) Administrasi obat

b. Penanganan & perawatan di RS

c. Penanganan & perawatan di rumah

d. Alat-alat yang perlu disiapkan di rumah

e. Keamanan Lingkungan di rumah

f. Keamanan lingkungan bermain

g. Sumber-sumber pelayanan kesehatan di komunitas

Farmasi

a. Nama obat & kegunaannya

b. Aturan pemakaian

c. Jumlah obat yang diberikan

d. Cara penyimpanan obat

e. Efek samping obat

f. Interaksi antar obat & interaksi obat dengan makanan

Nutrisi

a. Status gizi

b. Pelayanan makanan RS

c. Diet selama perawatan

d. Diet dirumah

Kerohanian

a. Bimbingan & konseling rohani

Rehabilitasi Medik

a. Fisioterapi

b. Okupasi therapy

c. Terapi wicara

d. Ortotik prostetik

e. PSM (Pekerja Sosial Medik)

Dimana edukasi tersebut di atas didokumentasikan ?

Di Format edukasi pasien / keluarga oleh multidisipliner

Perlukah Pasien dirujuk di sumber-sumber pelayanan kesehatan dikomunitas ?

Perlu. Pada kondisi-kondisi tertentu, seijin DPJP

Selain materi diatas, apa lagi yang perlu diedukasikan kepada pasien/keluarga

terkait dengan obat, makanan, dan alat medis ?

Penggunaan obat yang efektif dan aman

Penggunaan peralatan medik yang aman dan efektif

Bagaimana anda tahu bahwa pasien/keluarga sudah memahami apa yang anda

edukasikan ?

Melakukan verifikasi pasien / keluarga tentang apa yang sudah dijelaskan

Bagaimana cara anda agar pasien/keluarga terlibat aktif dalam diskusi ?


Edukator harus memfasilitasi pasien dan keluarga untuk bertanya dan terlibat

diskus aktif

Bagaimana cara anda agar pasien/keluarga lebih memahami dan teringat apa yang sudah diedukasikan?

Informasi lesan ditunjang dengan materi tertulis

Perlukah edukasi dilakukan berkolaborasi interdisiplin ?

Perlu, kolaborasi dalam edukasi terhadap pasien dan keluarga harus terjalin baik

Persyaratan apa saja yang harus dimiliki edukator ?

Edukator harus memiliki pengetahuan yang cukup mengenai subjek (materi yang

akan diedukasikan)

- Edukator harus memiliki waktu yang cukup

- Edukator harus memiliki keterampilan komunikasi yang baik (komunikasi efektif)

10. International Patient Safety Goals (IPSG)

Apa tujuan pemasangan gelang identitas pada pasien?

Memastikan kebenaran identitas pasien selama pasien dirawat di RSUD Dr.

Moewardi

Pada unit mana pasien di pasang gelang identitas?

Instalasi Gawat Darurat,

One Day Care,

Pasien Poliklinik yang perlu tindakan

Pasien Poliklinik yang perlu Rawat Inap

Siapa yang memberi penjelasan saat pemasangan gelang identitas?

Dokter

Perawat

Siapa yang harus diberi penjelasan sebelum gelang identitas dipasang?

Pasien Keluarganya Pengantar pasien

Apa isi gelang identitas pasien?

Nama pasien Tanggal lahir pasien Nomor Rekam Medik

Dimana pemasangan gelang identitas untuk menunjukkan jenis kelamin?

pada pergelangan tangan kiri pasien

Apa makna gelang identitas warna biru muda?

Pasien laki-laki

Apa makna gelang identitas warna merah muda ?

Pasien perempuan

Dimana pemasangan gelang identitas untuk menunjukkan pasien yang punya


resiko jatuh dan alergi?

Pergelangan tangan kanan

Apa makna gelang identitas warna kuning?

Pasien punya resiko jatuh

Kapan melepas gelang identitas warna kuning?

Apabila pada pengkajian ulang didapatkan nilai resiko jatuh ringan

Apa makna gelang identitas warna merah ?

Pasien memiliki riwayat alergi

Pada organ mana pemasangan gelang identitas bayi lahir di RSUD Dr. Moewardi?

di tiga tempat yaitu :

o dilengan kiri bayi,

o kaki kiri bayi

o lengan kanan ibu bayi

Apa syarat pengambilan Bayi oleh Ibu dan atau keluarganya ?

Gelang Identitas Ibu dan KTP.

Siapa yang harus melepas gelang identitas ?

Perawat dan disaksikan keluarga, saat pasien pulang

Apa tindakan petugas ruang rawat inap apabila pasien tidak mengenakan gelang

identitas?

Mengenakan gelang identitas

Kapan melakukan identifikasi pasien?

sebelum pemberian obat, darah atau produk darah,

sebelum mengambil darah dan specimen lainnya untuk uji klinis,

sebelum diberikan perawatan dan prosedur

Bagaimana cara mengidentifikasi pasien?

Menanyakan nama, tanggal lahir dan mencocokkan nomor register yang tertulis

direkam medis dengan gelang identitas pasien

Apa makna proses Read back?

Proses komunikasi berupa perintah lengkap atau informasi hasil pemeriksaan secara

lisan via telepon dicatat, dibaca ulang oleh si penerima diberi stempel read back dan

diverifikasi oleh pemberi perintah dalam waktu 24 jam

Siapa saja yang terkait dengan proses read back?

Dokter

Perawat

Apa yang harus dilakukan oleh penerima perintah via telepon?

Mencatat

Membaca kembali

Memberi stempel read back

Mencatat waktu (tanggal dan jam)

Apa yang harus dilakukan oleh pemberi perintah?

Memverifikasi read back pada halaman yang bertanda sign here

Menulis tanggal, jam.

Tanda tangan.

Bagaimana cara melakukan penandaan area operasi ?


Memberi garis lurus dan inisial dokter operator

Area apa saja yang harus di beri tanda?

Organ tubuh yang memiliki dua sisi : kiri/kanan

Organ tubuh yang memiliki banyak struktur (seperti jari-jari)

Organ yang memiliki tingkatan (seperti tulang belakang)

Area apa saja yang tidak di beri tanda?

Organ yang hanya ada satu, seperti Sectio caesarea, cardiac surgery, appendectomy,

histerectomy, laparotomy, laparoscopy, curettage.

Prosedur invasif seperti kateter jantung, vena seksi, NGT, folley catheter, venocath,

endoskopi urologi.

Daerah yang ada luka dan lesi (misal : fraktur terbuka)

Lain-lain : tonsilectomy, hemorrhoidectomy, hypospadia, vasectomy.

Kulit bayi

mata, wajah dan kulit bayi ditulis di atas micropore atau tape.

Penandaan area operasi pada gigi dilakukan pada foto gigi / diagram gigi.

Siapa dan kapan melakukan penandaan sisi operasi?

Dokter operator sebelum waktu operasi dengan melibatkan pasien

Dimana harus melaksanakan Time Out?

Instalasi Bedah Sentral,

Kamar Operasi Instalasi Gawat Darurat,

Ruang Operasi Bedah Jantung

Ruang Bedah Minor Instalasi Gawat Darurat,

Poliklinik Bedah Minor,

Poliklinik Gigi dan Mulut,

Ruang Kateterisasi Jantung

Ruang Endoskopi

Klinik Sekar

Berapa langkah proses hand higyne?

6 langkah

Pada moment apa saja harus hand higyne?

Sebelum menyentuh pasien,

Sebelum tindakan septik/aseptik,

Sesudah terpapar cairan tubuh,

Sesudah menyentuh pasien,

Sesudah memegang benda disekitar pasien

Kapan melakukan pengkajian untuk menilai pasien resiko jatuh?

Pasien rawat inap yang masuk dari IGD dan dari rawat jalan

Setiap pergantian shift di rawat inap

Apa metode pengkajian pasien resiko jatuh?

Skala Jatuh Morse untuk dewasa

Skala jatuh Humpty Dumpty untuk anak-anak

Apa makna simbol ini?

Simbol yang menunjukkan bahwa pasien menggunakan Oksigen



Simbol yang menunjukkan bahwa pasien mempunyai resiko jatuh


Simbol yang menunjukkan bahwa pasien memerlukan bantuan evakuasi

11. Prevention and Control of Infections (PCI)

Apakah ada satu atau lebih yang bertanggung jawab dalam program PPI

Ada 4 IPCNPURNA WAKTU

Apakah ada program PPI

program PPI sudah ada format diperbaiki

Apakah ada uraian tugas dari anggota Komite PPI

Ada uraian tugas Direktur tentang PPI, Uraian tugas komite PPI, Uraian tugas IPCN,

IPCO DAN IPCLN

Apakah Ketua, Sekretaris, IPCN sudah pernah pelatihan

Semua sudah pernah pelatihan

Apakah semua departemen terlibat dalam anggota Komite

Ya semua departemen terlibat dalam anggota Komite PPI

Apakah ada jadwal rapat, daftar hadir rapat, notulen

Ya ada

Apakah ada pertemuan antara dokter, perawat dan profesi lain

Pertemuan dengan dokter/ perawat dan profesi lain setiap 1 bulan sekali atau

sewaktu –waktu bila ada kejadian kita rapatkan

Apakah ada referensi untuk kontrol infeksi2.

Referensi Pedoman Managerial dari Depkes tahun 2007, Pedoman dan Pencegahan

Infeksi tahun 2007,2009,2011 dari WHO dan CDC

Apakah ada sumber yang adekuat untuk mendukung kontrol infeksi

Ada

Apakah ada dukungan dari pihak manajemen

Pihak manajemen sangat mendukung terhadap PPI

Apakah ada poster, leaflet, banner untuk PPI

Sarana edukasi sudah ada liaflet, poster dan banner tapi belum cukup

Apakah ada kejadian outbreak

Ada kejadian outbreak tentang antrak

Apakah ada program untuk mengurangi resiko infeksi

Ada

Ada kebijakan dan SOP KLB

SOP KLB sudah ada

Apakah ada edukasi pada pasien, pengunjungdan staff tentang cuci tangan

Sudah dilakukan edukasi diruangan-ruangan kita bekerja sama dengan PFE dan

Promkes


Apakah ada program edukasi

Ada

Apakah ada hasil survailans ISK,IDO,IADP,VAP keakuratan data perlu dievaluasi

Hasil survailan sudah ada

Apakah ada analisa data dari kejadian HAIs, analisis perlu diperbaiki

Analisa data dari kejadian sudah ada

Rencana tindak lanjut dari analisa data tersebut apa

Tindak lanjut sudah dijalankan

Apakah ada kebijakan tentang isolasi

Kebijakan isolasi sudah ada

SOP tentang isolasi

SOP sudah dibuat

Apakah ruang isolasi tersedia diseluruh ruangan

Ruang isolasi belum tersedia di seluruh ruangan

Untuk mengurangi resiko infeksi proses dekontaminasi dan sterilisasi sesuai

dengan alat apakah sudah dilakukan di CSSD

Alat sebagian sudah didekontaminasi di CSSD

Apabila ada yang mencuci diluar CSSD apakah sudah dilakukan pemantauan

Ada pemantauan tetapi belum ada analisa apakah alat itu sudah benar-benar bersih

atau belum

Manajemen linen dan loundry apakah sudah apakah sudah sesuai dengan SOP

Manajemen linen yang ada diruangan masih ada yang belum tertata dengan baik

Apakah Untuk pembersihan, dekontaminasi, sterilisasi sudah terkoordinir dengan

baik atau belum

Pembersihan instrumen sebagaian masih ada diruangan

Mesin cuci di loundry apakah sudah ada monitor suhu

Mesin cuci di loundry belum ada monitor suhu

Apakah ada kebijakan untuk obat dan alat kadaluarsa

Kebijakan obat kadaluarsa sudah ada

Bila alat sekali pakai kemudian dipakai ulang apakah ada kebijakan dan SOP

Alat yang sekali pakai dilakukan re-use sudah ada tetapi kebijakan dan SOP perlu

diperbaiki dan dilengkapi

Pembuangan sampah apakah sudah dilakukan dengan benar sesuai dengan SOP,

kepatuhan belum baik

Pembuangan sampah sudah ada SOP

Penanganan limbah darah apa sudah sesuai dengan prosedur

Penanganan limbah darah sudah ada SOP

Manajemen kamar mayat apa sudah dilakukan sesuai dengan prosedur

Manajemen kamar mayatsudah ada SOP

Jarum dan benda tajam apa sudah dimasukan dalam kontainer sehingga tidak

tembus keluar

Jarum dan benda tajam sudah dimasukkan dalam kontainer tetapi masih ditemukan diruangan campur dengan sampah medis

Pembuangan benda tajam dengan aman atau kontak dengan luar adakah MOU


MOU pemusnahan sampah medis sudah ada

Pembuangan benda tajam tersebut ada SOP

SOP benda tajam sudah ada

Sanitasi dapur dan penyajian makanan apakah sudah dilakukan dengan baik sesuai

SOP

Sudah dilakukan dengan baik

Pencucian tempat makan tersentral jadi satu sehingga mudah dalam pengawasan

dan ada water hiter untuk menurunkan penularan penyakit

Pencucian sentral belum dilakukan

Apakah ada biological Hood/biosafety kabinet dilaboratorium mikrobiologi

Biological hood belum ada

Kontrol enginnering seperti tekanan positip apakah dilakukan secara baik

Tekanan negatif petugas IPSRS

Saat perombakan/renovasi, pembangunan gedung dan fasilitas ruangan apakah

sudah melibatkan PPI

Saat renovasi gedung belum berjalan / berkoordinasi dengan PPI

Pasien –pasien infeksius apakah sudah dibedakan tempatnya dengan pasien non

infeksius

Pasien-pasien infeksius sudah dilakukan pendataan ruangan

Apakah ada ruangan yang bertekanan negatif, bagaimana untuk pengontrolan

tekanannya

Ruangan bertekanan negatif sudah ada, pengontrolan ruangan dilakukan oleh IPSRS

Kalau ruangan bertekanan negatif penuh lalu ada pasien yang memerlukan

tekanan negatif bagaimana

Kalau ruangan bertekanan negatif penuh dicarikan tempat lain yang ruangannya itu

diseting seperti ruangan air borne

Pasien-pasien yang immunosupresif apakah sudah di isolasi

Pasien-pasien yang immunosupresif sudah dilakukan isolasi

Semua staf, pengunjung apa sudah dilakukan edukasi

Staff dan pengunjung sudah dilakukan edukasi

Apakah semua petugas dan pengunjung sudah tahu dan mau melakukan cuci

tangan pelaksanaan dilapangan belum optimal

Petugas sudah tahu tentang cuci tangan, pengunjung dan pasien juga sudah dilakukan edukasi

Apakah APD N95 sudah dipakai satu kali pakai (tidak di re-use)

Masker N95 belum disposibel

Apakah Semua petugas dan pengunjung yang masuk ke ruang infeksius sudah

memakai APD sesuai dengan jenis kasusnya

Petugas untuk masuk ruangan infeksius sudah memakai APD tetapi belum

semuanya

Angka resiko infeksi apa sudah dilihat trend yang sering muncul apa

Angka HAIs sudah ada trend bisa dilihat

Evaluasi kejadian infeksi apa sudah dilakukan

Evaluasi HAIs sudah di evaluasi

Program PPI apakah sudah dilakukan evaluasi


Program PPI sudah dijalankan evaluasi diperbaiki

Apakah ada pemantauan untuk menurunkan resiko infeksi

Sudah ada pemantauan yaitu tentang cuci tangan, CSSD

Apakah rumah sakit melakukan komparasi dengan rumah sakit lain tentang angka

infeksi

Sudah melakukan komparasi dengan RS Karyadi , tetapi perlu dilakukan berkala

Apakah RS menyediakan edukasi kepada staff, dokter,pengunjung keluarga dan

petugas lain

Setiap ada siswa baru, pegawai baru PPI sudah dilibatkan untuk memberikan materi

tentang PPI

12. Quality Improvement and Patient Safety (QPS)

Pimpinan bertanggung jawab dan berpartisipasi dalam perencanaan dan

pengukuran program perbaikan mutu dan keselamatan pasien

Pimpinan menetapkan prioritas dalam memonitor aktivitas

Pimpinan menentukan prioritas untuk perbaikan dan keselamatan pasien serta

prioritas tersebut termasuk implementasi dari IPSG

Pimpinan secara teratur menginformasikan program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien ke staf

Pimpinan menyusun clinical pathways dari area prioritas pemantauan yang

digunakan untuk memandu perawatan klinis

Pimpinan mengidentifikasi ukuran-ukuran penting dalam struktur, proses dan hasil

kerja rumah sakit untuk digunakan dalam rencana perbaikan mutu dan

keselamatan pasien di tingkat keseluruhan organisasi

Pimpinan menunjuk individu dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan

yang tepat bertugas mengumpulkan dan menganalisis data rumah sakit secara

sistematis

Rumah sakit melakukan proses internal untuk melakukan validasi data

Pimpinan memastikan bahwa data pengukuran tersebut dapat dipercaya sebelum

rumah sakit mempublikasikan data pada publik

Manajemen menggunakan proses yang telah ditetapkan untuk mengidentifikasi

dan mengelola kejadian sentinel

Data dianalisis ketika muncul tren atau variasi yang tidak diinginkan dari data itu


dan menganalisis kegagalan

Manajemen menggunakan informasi dari analisa data untuk mengidentifikasi

perbaikan yang potensial atau mengurangi resiko adverse event

Monitoring data yang rutin dari data penilaian yang intensif dalam menentukan

perencanaan suatu perbaikan dan prioritas apa yang harus diambil

Kegiatan perbaikan dan keselamatan pada area prioritas yang telah diidentifikasi

oleh pimpinan

Pimpinan menyusun manajemen risiko yang berkelanjutan untuk mengidentifikasi

dan mengurangi kejadian tidak diharapkan dan risiko-risiko keselamatan lainnya


pada pasien dan staf

13. Patient and Family Rights (PFR)

Dalam akreditasi JCIA perlindungan terhadap hak-hak pasien dan keluarga

mendapatkan perhatian khusus, hal ini ada pada salah satu parameter JCIA,

sebutkan parameternya?

Parameter PFR (Patient and Family Rights) atau disebut dengan HPK (Hak Pasien dan

Keluarga)

Pelayanan pada pasien harus mengedepankan dan menghormati hak pasien dan

keluarga , ada berapakah hak –hak pasien sesuai dengan UU No. 44 Tahun 2009?

Hak pasien sesuai dengan UU No. 44 Tahun 2009 ada 18 hak pasien

Sebutkan beberapa hak pasien yang harus dipenuhi oleh pemberi pelayanan di

rumah sakit!

Hak-hak pasien yang harus dipenuhi antara lain hak :

a. Mendapatkan privacy

b. Pelayanan kerohanian

c. Perlindunga hak milik pasien

d. Perlindungan dari kekerasan fisik.

e. Terlibat dalam informed consent

f. Penanganan nyeri

g. Privasi rekam medik pasien

h. Pelayanan informasi medik.

i. Penanganan keluhan/komplain

j. Partisipasi dalam penelitian klinik

Bagaimanakah pasien bisa mendapatkan informasi tentang hak mereka dalam

pelayanan di rumah sakit?

Pasien pertama kali mendapatkan informasi tentang hak mereka di general

consent/persetujuan umum saat pasien pertama kali masuk rumah sakit dan

dinyatakan rawat inap serta pada saat pasien pertama kali kunjungan rawat jalan di

rumah sakit. Bila pasien ada di ruang perawatan pasien bisa menanyakan lebih lanjut

tentang informasi hak mereka yang tertuang dalam booklet yang ada di setiap nurse

station ruang rawat inap.

Dimanakah kita bisa mendapatkan informasi tentang identitas agama pasien?

Data informasi tentang identitas agama ada pada general consent atau persetujuan

umum


Bagaimanakah prosedur yang harus dilakukanuntuk merespon keinginan pasien

dan keluarga mendapatkan pelayanan kerohanian?

Pelayanan kerohanian terbagi menjadi aktif yaitu bahwa semua pasien akan

mendapatkan kunjungan dari petugas kerohanian dalam 24 jam pertama perawatan

dan pelayanan pasif yaitu dengan menhubungi petugas kerohanian di pesawat 522

apabila pasien atau keluarga menginginkan pelayanan kerohanian sewaktu-waktu.

Seperti apakah pelayanan kerohanian yang ada di rumah sakit?

Tim pelayanan kerohanian memberikan pelayanan kerohanian untuk 5 agama besar

di Indonesia, untuk agama Islam, Kristen dan Katholik petugas kerohanian ada di

rumah sakit sedangkan untuk agama Hindu dan Budha on call.

Pelayanan menghormati kebutuhan privasi pasien. Dalam kegiatan apa sajakah

penghargaan terhadap privasi pasien perlu kita lakukan?

Dalam memberikan pelayanan pada pasien penting untuk menjaga privasi

khususnya pada waktu melakukan wawancara klinis, pemeriksaan , saat melakukan

prosedur/tindakan, memberikan pengobatan, tindakan perawatan dan saat

transportasi pasien

Bisakah anda memberi contoh pelayanan yang menghormati privasi pasien?

Beberapa contoh pelayanan yang mengedepankan privasi pasien :

a. Untuk kamar yang ditempati pasien lebih dari satu, antara pasien laki-laki dan

perempuan tidak boleh dicampur, apabila dalam kondisi tertentu sehingga harus

tercampur maka komunikasikan pada pasien dan keluarga serta pasang korden.

b. Menutup pintu/korden dan menutup selimut pada saat melakukan pemeriksaan. Tidak diperkenankan membicarakan data/informasi pasien sebagai bahan pergunjingan / obrolan sehingga pasien terganggu privasinya.

Sebutkan beberapa kebijakan atau SOP yang terkait dengan kewajiban kita

menjaga privasi pasien !

Kebijakan / SOP yang terkait dengan kewajiban menjaga privasi pasien :

a. SOP Ruang Perawatan

b. SOP Privasi di kamar operasi

c. SOP membantu BAK/BAB

d. SOP memandikan pasien di tempat tidur

e. SOP transportasi/pemindahan pasien di ruang rawat inap

f. SOP pelayanan pasien terminal


g. Kebijakan tidak boleh menolak pasien

h. SOP pemeriksaan klinik rawat jalan

Bagaimanakah prosedur perlindungan barang milik pasien yang tidak mampu

menjaganya?

Apabila barang pasien berupa uang cash bisa ditipkan ke kasir, untuk barang yang

lain pasien tidak mampu menjaganya bisa dititipkan ke satpam dengan mengisi form

penerimaan barang dan sat pengambilan barang menunjukkan kartu identitas

KTP/SIM yang masih berlakuk serta mengisi form penyerahan barang

Siapakah yang bertanggung jawab menyimpan barang berharga milik pasien yang

tidak mampu menjaganya?

Satpam

Apa yang harus kita lakukan apabila mengetahui adanya tindak pencurian di

rumah sakit?

Menghubungi satpam ke pesawat 575 untuk kode pencurian barang

SOP perlindungan pasien dari penganiayaan fisik

1. SOP Black kode

2. SOP investigasi pengunjung

3. SOP penculikan bayi

4. SOP CCTV

5. Kebijakan kartu tunggu

6. SOP pengamanan

Wujud dari upaya perlindungan pasien dari penganiayaan fisik anta lain :

a. Penyediaan ruangan khusus bagi pasien korban penganiayaan.

b. Upaya pencegahan penculikan bayi melalui kode pink.

c. Upaya pencegahan dan perlindungan pasien dari penganiayaan fisik melalui Kode

Black.

d. Pemasangan CCTV di setiap nurse station dan area rawan di rumah sakit.

e. Peningkatan pengamanan rumah sakit dan investigasi pengunjung.

Siapakah yang termasuk dalam kelompok pasien rentan?

Yang dimaksud dengan kelompok pasien rentan adalah anak-anak, orang cacat,

kaum lanjut usia, dan pasien dengan gangguan mental

Hal apa saja yang perlu dilakukan dalam upaya perlindungan terhadap pasien

kelompok rentan?

Upaya perlindungan terhadap kelompok pasien rentan aantara lain :


a. Upaya pencegahan terhadap penculikan bayi dan anak.

b. Upaya pencegahan terhadap kekerasan fisik.

c. Upaya perlindungan dari resiko jatuh/cidera.

d. Upaya pengamanan saat terjadi bahaya kebakaran atau bencana

Bagaimanakah wujud peran serta tenaga medis , paramedis dan non medis dalam

menjaga privasi dan kerahasiaan rekam medik pasien?

Kewajiban menjaga privasi dan kerahasiaan rekam medik pasien : a. Menjaga identitas pasien/informasi tentang pasien agar tidak dilihat/dibaca dan

didengarkan oleh khalayak umum. b. Tidak mengcopi, memotret, dan menggandakan rekam medik pasien. c. Berperan serta dalam menjaga status pasien dengan tidak membawa status

pasien keluar ruang perawatan kecuali untuk kepentingan pemeriksaan/tindakan dan meletakkan / menyimpan status pasien di tempatnya .

d. Tidak membiarkan pasien atau keluarganya membawa sendiri status rekam medik pasien

Rumah Sakit mendukung hak-hak pasien untuk berpartisipasi dalam proses perawatan

1. SOP Medis

2. SOP Keperawatan

3. Brosur speak up

4. SOP Second opinion

5. SOP Edukasi

Hak pasien untuk berpartisipasi dalam proses perawatan antara lain berupa :

a. Hak pasien untuk mendapatkan opini kedua dengan dokter lain yang

kompetensinya sama di dalam maupun diluar rumah sakit (Second Opinion).

b. Hak pasien untuk terlibat dalam proses perawatan.

c. Hak pasien dalam memberikan penolakan terhadap tindakan yang akan dilakukan

padanya.

d. Hak pasien untuk turut serta dalam proses informed consent sebelum dilakukan

tindakan

Hal apa sajakah yang harus diinformasikan oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien

(DPJP) kepada pasien atau keluarga dalam memberikan pelayanan medis pada

pasien?

Penjelasan penyakit oleh DPJP meliputi :

a. Dokter memberikan penjelasan kondisi medis dan diagnosis pasti bila perlu

kepada pasien dan atau keluarganya.

b. Dokter memberikan penjelasan tentang rencana pelayanan dan pengobatan.

c. Dokter menjelaskan tentang estimasi lamanya pengobatan.

d. Dokter menjelaskan tentang hasil pelayanan dan pengobatan termasuk hasil yang

tidak diharapkan dan hasil pemeriksaan penunjang


Hal apa sajakah yang harus diinformasikan oleh perawat dalam memberikan

asuhan perawatan pada pasien?

Perawat memberikan penjelasan tentang rencana tindakan keperawatan yang akan

dilakukan dan peran serta keluarga dalam keterlibatannya dalam proses perawatan

Apa yang dilakukan apabila dalam pemberian informasi terkendala dengan bahasa

yang harus diterjemahkan misalnya pasien yang berasal dari luar negeri yang tidak

mampu berbahasa Indonesia?

Menghubungi tim penerjemah bahasa yang ada di rumah sakit

Penolakan pasien dan keluarganya terhadap tindakan atau proses pengobatan

dapat didokumentasikan dimana?

Di Formulir Pernyataan

Sebutkan kebijakan / SOP yang terkait dengan penolakan pasien dan keluarganya

terhadap tindakan / proses pengobatan?

Kebijakan / SOP yang terkait dengan penolakan tindakan/penghentian pengobatan :

a. Kebijakan ketidaksetujuan tindakan medik.

b. SOP ketidaksetujuan tindakan medik

Penjelasan apa saja yang harus diberikan oleh dokter dalam proses penolakan

tindakan atau penghentian pengobatan oleh pasien dan keluarga?

Dalam proses penolakan tindakan atau penghentian pengobatan oleh pasien dan

keluarga, dokter harus memberikan informasi tentang :

a. Konsekuensi dari penolakan tindakan

b. Tanggung jawab dari pasien dan keluarga.

c. Alternatif tindakan / pengobatan yang bisa dilakukan

Bagaimanakah bila keluarga menolak pasien diresusitasi ?

Dengan cara mendokumentasikan penolakan pelayanan resusitasi di Formulir

Pernyataan .

Identitas apa yang dipakaikan pada pasien yang telah dinyatakan menolak

dilakukan resusitasi oleh keluarganya ?

Memberikan gelang DNR pada pasien yang sudah dinyatakan DNR oleh tim medis.

Kebijakan pengelolaan nyeri di rumah sakit dibawah suatu koordinaasi tim apa ?

Tim Nyeri

Apakah hak pasien terkait dengan nyeri ?

Pasien mempunyai hak untuk mendapatkan penilaian dan manajemen nyeri yang

tepat sehingga pasien bebas dari rasa nyeri.

Apakah bentuk penghormatan petugas pada pasien untuk mendapatkan


pelayanan yang baik pada akhir kehidupannya ?

Upaya menghormati pasien untuk mendapatkan penanganan yang baik pada akhir

kehidupannya antara lain :

a. Keluarga diberi informasi tentang kondisi pasien oleh dokter yang merawatnya.

b. Bila pasien dirawat di bangsal perawatan maka pasien dipindahkan ke tempat

khusus atau dengan menutup korden sehingga terpisah dari pandangan pasien

lainnya.

c. Perawat mengidentifikasi kebutuhan pasien dan keluarganya akan pelayanan

kerohanian dan merespon keinginan keluarga untuk pendampingan petugas

kerohanian.

d. Perawat berusaha menciptakan kondisi lingkungan perawatan yang tenang dan

nyaman.

e. Perawat melakukan perawatan jenazah sesuai dengan SOP.

Bagaimana cara pasien dan keluarga menyampaikan keluhan atau komplain

tentang pelayanan rumah sakit?

Melalui hotline

Materi sosialisasi hak dan kewajiban pasien (brosur hak dan kewajiban pasien)

Dengan melakukan sosialisasi ke seluruh pimpinan dan staf rumah sakit tentang

hak–hak pasien.

Media apa yang dapat dipakai pasien dan keluarga untuk mendapatkan informasi

tentang hak-hak mereka terhadap pelayanan di rumah sakit?

Pada lembar persetujuan umum dan booklet yang tersedia di setiap nurse station.

Apa saja informasi media yang harus disampaikan pada pasien dan atau keluarga

dalam proses informed consent?

Perberian nformasi medis tentang pengobatan atau tindakan yang diusulkan pada

pasien dan atau keluarga dalam proses informed consent meliputi :

a. Kondisi pasien

b. Usulan pengobatan

c. Nama individu yang memberikan pengobatan

d. Kemungkinan manfaat dan kekurangannya

e. Kemungkinan alternatif tindakan

f. Kemungkinan keberhasilan

g. Kemungkinan timbulnya masalah selama masa pemulihan.

h. Kemungkinan hasil yang terjadi apabila tidak diobati.

Sebutkan beberapa formulir yang dapat dipakai dalam proses informed consent!

Beberapa jenis formulir persetujuan :

1. Formulir persetujuan Formulir persetujuan medik /bedah

2. Formulir persetujuan anestesi

3. Formulir persetujuan tindakan diagnostik


4. Formulir persetujuan skrining

5. Formulir persetujuan tranfusi darah dan penggunaan produk darah

Dimanakah kita dapat mengetahui kategori jenis tindakan pengobatan dan

prosedur yang membutuhkan informed consent ?

Daftar kategori jenis tindakan pengobatan dan prosedur yang membutuhkan

informed consent

Apakah rumah sakit melayani atau menerima donasi alat dan atau tranplantasi

jaringan tubuh manusia?

Tidak. Hal ini sesuai dengan Kebijakan Rumah Sakit tentang donasi dan transplantasi

organ yang menyatakan bahwa Rumah Sakit Dr Moewardi tidak melayani donasi

maupun tranplantasi organ jaringan tubuh manusia.

BAB II

E. Apa Yang Harus Diketahui Dan Dilakukan Seorang Dokter Dalam Akreditasi JCI ?



















ketentuan.



pasien dirawat?






SOAP












meminta



selesai dilakukan?














6. Pasien dialisis




















dan gangguan imun?
















pengaman TT














berinteraksi?




pasien









asesmen?



sign yang ke 5.










Direktur.

































jalan/rawat inap ?





























Laboratorium :

a. Pada kasus interna : minimal dilakukan cek laboratorium yaitu DR 3

(Hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit dan eritrosit), GDS, golongan

darah dan HBSAG.




dan GDS.














keruangan


kondisi pasien.




ke rawat inap.
















penundaan.





diagnosis di luar.






RSDM






- Surat ijin keluar


- Data penunjang yang ada (foto rontgen, USG, Echo cardiogram expertise tetap di

RM pasien), Untuk hasil laboratorium Copy hasil belum bisa dilayani.


NICU)



Kriteria Masuk ICVCU: - Post cardiac arrest, syok kardiogenik, ACS, aritmia yang mengancam jiwa, post

cateterisasi jantung, hipertensi krisis, oedem pulmo. Kriteria Masuk HCU: - Sesuai dengan SMF masing-masing Kriteria Masuk PICU-NICU: - Gangguan respirasi berat cardiovascular, neurologis, endokrin metabolic,

gastrointestin, pasca bedah, ginjal dan saluran kemih, yang mengancam jiwa, gangguan hematologi dan onkoligi (tranfusi tukar, plasmaferesis/leukoferesis tidak stabil, koagulasi berat, anemia berat, komplikasi krisis sikle cell).








menerima







bila pulang paksa.









inap



sudah siap/belum.



rawat inap.







antar ruangan.









catatan integrasi.








Pasien sudah tidak ada indikasi rawat intensif Mengisi form transfer pasien dari ruang intensife ke rawat inap Jawaban untuk perawat - Mengisi ruang asal ke ruang tujuan dengan evaluasi SBAR secara lengkap. - Menuliskan nama terang & tandatangan perawat yang mengirim & yang menerima. Jawaban untuk dokter - Menuliskan nama terang tandatangan dokter ruang intensf Dokter menuliskan pada lembar catatan integrasi bahwa pasien boleh dipindahkan





jaga saat itu.











terima rujukan.



ke RSDM).





integrasi





oleh DPJP)


pasien






















bekerja.








dalam bentuk apa?





bentuk apa?



perkembangan pasien

- Dokter SOAP

- Perawat SBAR













kesehatan














- Kode diagnose

- Kode prosedur












3. Jam pengisian




1. Pemilihan

2. Penyimpanan





dan penggunaannya?


















berlaku.


pasien rawat inap?

Rekam Medis.




- Tepat pasien

- Tepat indikasi

-Tepat dosis














di RS ?

















yang ada di RS.







tercecer dilantai











eksternal RS.



perawatan pasien



saat itu.






















kontrak.





dengan PDAM.






kebakaran.










5 menit.


2 jam.




30 hari perawatan.



2 jam.














Dokter dan perawat


analgesic?

30 menit





















Hal apa saja yang yang perlu dikaji ? Keyakinan dan kepercayaan keluarga

Tingkat pendidikan Bahasa yang digunakan Hambatan emosional dan motivasi Keterbatasan fisik dan kognisi Kesediaan pasien untuk menerima informasi






Interdisipln:

a. Diet dan Nutrisi



c. Farmasi

d. Kerohanian

e. Psikologi

f. Lain-lain


pulang) ?



Medis






Manajemen Nyeri

a. Non farmakologi


c. Farmakologi

Psikologis





Keperawatan


1) Cuci tangan

2) Resiko jatuh









Farmasi


b. Aturan pemakaian






Nutrisi

a. Status gizi



d. Diet dirumah

Kerohanian


Rehabilitasi Medik

a. Fisioterapi

b. Okupasi therapy

c. Terapi wicara












edukasikan ?




diskus aktif

Bagaimana cara anda agar pasien/keluarga lebih memahami dan teringat apa yang sudah diedukasikan? Informasi lesan ditunjang dengan materi tertulis





akan diedukasikan)

Edukator harus memiliki waktu yang cukup

Edukator harus memiliki keterampilan komunikasi yang baik (komunikasi efektif)





Moewardi



One Day Care,




Dokter

Perawat

Siapa yang harus diberi penjelasan sebelum gelang identitas dipasang? Pasien

Keluarganya

Pengantar pasien






Pasien laki-laki


Pasien perempuan














o kaki kiri bayi







identitas?














Dokter

Perawat


Mencatat

Membaca kembali







Tanda tangan.










-Prosedur invasif seperti kateter jantung, vena seksi, NGT, folley catheter, venocath,

endoskopi urologi.

-Daerah yang ada luka dan lesi (misal : fraktur terbuka)


-Kulit bayi

-mata, wajah dan kulit bayi ditulis di atas micropore atau tape.

-Penandaan area operasi pada gigi dilakukan pada foto gigi / diagram gigi.











Ruang Endoskopi

Klinik Sekar


6 langkah



























IPCO DAN IPCLN






Ya ada








Ada









Ada


SOP KLB sudah ada



Promkes


Ada









SOP tentang isolasi

SOP sudah dibuat








atau belum




baik atau belum


















tembus keluar







SOP













infeksius



tekanannya



















semuanya










infeksi



petugas lain


tentang PPI
















sistematis















oleh pimpinan









Keluarga)





rumah sakit!







f. Penanganan nyeri
















umum
















transportasi pasien






b. Menutup pintu/korden dan menutup selimut pada saat melakukan pemeriksaan. Tidak diperkenankan membicarakan data/informasi pasien sebagai bahan


pergunjingan / obrolan sehingga pasien terganggu privasinya.













menjaganya?







Satpam


rumah sakit?



1. SOP Black kode



4. SOP CCTV


6. SOP pengamanan





Black.








kelompok rentan?








Kewajiban menjaga privasi dan kerahasiaan rekam medik pasien : a. Menjaga identitas pasien/informasi tentang pasien agar tidak dilihat/dibaca dan didengarkan oleh khalayak umum. b. Tidak mengcopi, memotret, dan menggandakan rekam medik pasien. c. Berperan serta dalam menjaga status pasien dengan tidak membawa status pasien keluar ruang perawatan kecuali untuk kepentingan pemeriksaan/tindakan dan meletakkan / menyimpan status pasien di tempatnya . d. Tidak membiarkan pasien atau keluarganya membawa sendiri status rekam medik pasien


1. SOP Medis

2. SOP Keperawatan

3. Brosur speak up


5. SOP Edukasi






padanya.


tindakan



pasien?


































Pernyataan .





Tim Nyeri












lainnya.



kerohanian.


nyaman.




Melalui hotline

Materi sosialisasi hak dan kewajiban pasien (brosur hak dan kewajiban pasien) Dengan melakukan sosialisasi ke seluruh pimpinan dan staf rumah sakit tentang

hak–hak pasien.








a. Kondisi pasien



















informed consent






BAB III

F. Apa Yang Harus Diketahui Dan Dilakukan Seorang Perawat Dalam Akreditasi JCI ?



















ketentuan.



pasien dirawat?






SOAP












meminta



selesai dilakukan?














6. Pasien dialisis




Perawatan pasien gawat darurat dipandu oleh kebijakan dan prosedur.














dan gangguan imun?















pengaman TT















berinteraksi?










pasien















asesmen?



sign yang ke 5.









Direktur.

































jalan/rawat inap ?






























Laboratorium :

a. Pada kasus interna : minimal dilakukan cek laboratorium yaitu DR 3

(Hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit dan eritrosit), GDS, golongan

darah dan HBSAG.



dan GDS.














keruangan


kondisi pasien.




ke rawat inap.
















penundaan.





diagnosis di luar.






RSDM





Apa sajakah yang harus dibawakan pasien pulang

- Surat ijin keluar


- Data penunjang yang ada (foto rontgen, USG, Echo cardiogram expertise tetap

di RM pasien), Untuk hasil laboratorium Copy hasil belum bisa dilayani.








menerima







bila pulang paksa.




inap



sudah siap/belum.



rawat inap.







antar ruangan.








catatan integrasi.








ruang.







Pasien sudah tidak ada indikasi rawat intensif Mengisi form transfer pasien dari ruang intensife ke rawat inap Jawaban untuk perawat - Mengisi ruang asal ke ruang tujuan dengan evaluasi SBAR secara lengkap. - Menuliskan nama terang & tandatangan perawat yang mengirim & yang menerima. Jawaban untuk dokter - Menuliskan nama terang tandatangan dokter ruang intensif Dokter menuliskan pada lembar catatan integrasi bahwa pasien boleh dipindahkan





jaga saat itu.










terima rujukan.



ke RSDM).






integrasi





oleh DPJP)


pasien






















bekerja.


kepegawaian.











dalam bentuk apa?





bentuk apa?



perkembangan pasien

- Dokter SOAP

- Perawat SBAR













kesehatan














- Kode diagnose

- Kode prosedur












3. Jam pengisian




1. Pemilihan

2. Penyimpanan





dan penggunaannya?


















berlaku.


pasien rawat inap?

Rekam Medis.




- Tepat pasien

- Tepat indikasi

-Tepat dosis














di RS ?

















yang ada di RS.







tercecer dilantai











eksternal RS.



perawatan pasien



saat itu.






















kontrak.





dengan PDAM.






kebakaran.










5 menit.


2 jam.




30 hari perawatan.














Dokter dan perawat


analgesic?

30 menit





















Hal apa saja yang yang perlu dikaji ? Keyakinan dan kepercayaan keluarga Tingkat pendidikan Bahasa yang digunakan Hambatan emosional dan motivasi Keterbatasan fisik dan kognisi Kesediaan pasien untuk menerima informasi






Interdisipln:

a. Diet dan Nutrisi


c. Farmasi

d. Kerohanian

e. Psikologi

f. Lain-lain



pulang) ?



Medis






Manajemen Nyeri

a. Non farmakologi


c. Farmakologi

Psikologis





Keperawatan


1) Cuci tangan

2) Resiko jatuh









Farmasi


b. Aturan pemakaian





Nutrisi

a. Status gizi



d. Diet dirumah


Kerohanian


Rehabilitasi Medik

a. Fisioterapi

b. Okupasi therapy

c. Terapi wicara












edukasikan ?




diskus aktif






akan diedukasikan)






Moewardi




One Day Care,




Dokter

Perawat








Pasien laki-laki


Pasien perempuan














o kaki kiri bayi







identitas?














Dokter

Perawat


Mencatat

Membaca kembali






Tanda tangan.











Prosedur invasif seperti kateter jantung, vena seksi, NGT, folley catheter, venocath,

endoskopi urologi.

Daerah yang ada luka dan lesi (misal : fraktur terbuka)


Kulit bayi

mata, wajah dan kulit bayi ditulis di atas micropore atau tape.

Penandaan area operasi pada gigi dilakukan pada foto gigi / diagram gigi.











Ruang Endoskopi

Klinik Sekar


6 langkah



























IPCO DAN IPCLN






Ya ada









Ada








Ada


SOP KLB sudah ada



Promkes


Ada









SOP tentang isolasi

SOP sudah dibuat









atau belum




baik atau belum

















tembus keluar








SOP













infeksius



tekanannya



















semuanya










infeksi



petugas lain


tentang PPI
















sistematis















oleh pimpinan





Dalam akreditasi JCIA perlindungan terhadap hak-hak pasien dan keluarga mendapatkan perhatian khusus, hal ini ada pada salah satu parameter JCIA, sebutkan parameternya?

Parameter PFR (Patient and Family Rights) atau disebut dengan HPK (Hak Pasien dan Keluarga)

Pelayanan pada pasien harus mengedepankan dan menghormati hak pasien dan keluarga , ada berapakah hak –hak pasien sesuai dengan UU No. 44 Tahun 2009?


Sebutkan beberapa hak pasien yang harus dipenuhi oleh pemberi pelayanan di rumah sakit!







f. Penanganan nyeri





Bagaimanakah pasien bisa mendapatkan informasi tentang hak mereka dalam pelayanan di rumah sakit?










umum
















transportasi pasien








Sebutkan beberapa kebijakan atau SOP yang terkait dengan kewajiban kita menjaga privasi pasien !










Bagaimanakah prosedur perlindungan barang milik pasien yang tidak mampu menjaganya?

Apabila barang pasien berupa uang cash bisa ditipkan ke kasir, untuk barang yang lain pasien tidak mampu menjaganya bisa dititipkan ke satpam dengan mengisi form penerimaan barang dan sat pengambilan barang menunjukkan kartu identitas KTP/SIM yang masih berlakuk serta mengisi form penyerahan barang

Siapakah yang bertanggung jawab menyimpan barang berharga milik pasien yang tidak mampu menjaganya?

Satpam

Apa yang harus kita lakukan apabila mengetahui adanya tindak pencurian di rumah sakit?



1. SOP Black kode



4. SOP CCTV


6. SOP pengamanan





Black.








kelompok rentan?








Kewajiban menjaga privasi dan kerahasiaan rekam medik pasien : a. Menjaga identitas pasien/informasi tentang pasien agar tidak dilihat/dibaca dan

didengarkan oleh khalayak umum. b. Tidak mengcopi, memotret, dan menggandakan rekam medik pasien. c. Berperan serta dalam menjaga status pasien dengan tidak membawa status




1. SOP Medis

2. SOP Keperawatan

3. Brosur speak up


5. SOP Edukasi






padanya.


tindakan

Hal apa sajakah yang harus diinformasikan oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) kepada pasien atau keluarga dalam memberikan pelayanan medis pada pasien?









Hal apa sajakah yang harus diinformasikan oleh perawat dalam memberikan asuhan perawatan pada pasien?



Apa yang dilakukan apabila dalam pemberian informasi terkendala dengan bahasa yang harus diterjemahkan misalnya pasien yang berasal dari luar negeri yang tidak mampu berbahasa Indonesia?





Sebutkan kebijakan / SOP yang terkait dengan penolakan pasien dan keluarganya terhadap tindakan / proses pengobatan?




Penjelasan apa saja yang harus diberikan oleh dokter dalam proses penolakan tindakan atau penghentian pengobatan oleh pasien dan keluarga?








Pernyataan .

Identitas apa yang dipakaikan pada pasien yang telah dinyatakan menolak dilakukan resusitasi oleh keluarganya ?



Tim Nyeri


Pasien mempunyai hak untuk mendapatkan penilaian dan manajemen nyeri yang tepat sehingga pasien bebas dari rasa nyeri.



pelayanan yang baik pada akhir kehidupannya ? Upaya menghormati pasien untuk mendapatkan penanganan yang baik pada akhir





lainnya.



kerohanian.


nyaman.


Bagaimana cara pasien dan keluarga menyampaikan keluhan atau komplain tentang pelayanan rumah sakit?

Melalui hotline



hak–hak pasien.

Media apa yang dapat dipakai pasien dan keluarga untuk mendapatkan informasi tentang hak-hak mereka terhadap pelayanan di rumah sakit?






a. Kondisi pasien
















Dimanakah kita dapat mengetahui kategori jenis tindakan pengobatan dan prosedur yang membutuhkan informed consent ?


informed consent

Apakah rumah sakit melayani atau menerima donasi alat dan atau tranplantasi jaringan tubuh manusia?




BAB IV

G. Apa Yang Harus Diketahui Dan Dilakukan Manajemen Dalam Akreditasi JCI ?

1. Human Research Program (HRP)

Pemimpin bertanggung jawab melindungi subyek penelitian manusia.

Pemimpin membangun & mempromosikan kode etik profesional.

Pemimpin, secara lisan / tertulis, komitmen untuk melindungi peserta penelitian manusia & mendukung kode etik profesional .

Pemimpin mengidentifikasi & bertanggung jawab menjaga perkembangan & mematuhi semua kebijakan penelitian & prosedur.

Pemimpin bertanggung jawab melindungi pasien terlepas dari sponsor penelitian.

Pemimpin mematuhi semua persyaratan peraturan & memberikan sumber yang cukup untuk melakukan program penelitian yang efektif

Pemimpin mengenali dan membentuk mekanisme untuk mematuhi persyaratan peraturan profesional yang berkaitan dengan penelitian.

Pemimpin memiliki proses penganggaran untuk menyediakan sumber daya yang memadai

Pemimpin menyediakan / memastikan ada asuransi sbg kompensasi pasien mengalami peristiwa buruk.

Pemimpin organisasi menetapkan ruang lingkup penelitian

Pemimpin menentukan cakupan program : obat-obatan, peralatan medis, pengujian, dan topik penelitian lain yang potensial serta metodologi.

Pemimpin mengidentifikasi fasilitas yang akan dimasukkan dalam penelitian.

Pemimpin mengidentifikasi kualifikasi staf sebagai peneliti utama atau peneliti lainnya.

Ada dokumentasi kualifikasi staf diizinkan

Pemimpin mengidentifikasi di mana staf dapat berfungsi sebagai subjek penelitian.

Pemimpin menetapkan persyaratan sponsor penelitian untuk memastikan komitmen pelaksanaan penelitian etis


Sponsor mematuhi kebijakan RS monitoring & evaluasi kualitas , keamanan dari penelitian.

Menggunakan sponsor tim peneliti yang terlatih & memenuhi syarat untuk melakukan penelitian.

Melindungi data subjek yang dikumpulkan selama penelitian.

Menjamin reliabilitas & validitas data & kebenaran hasil statistik dan etika.

Tidak mengizinkan insentif pasien / peneliti yang akan mengkompromikan integritas penelitian.

Bila terdapat satu atau lebih penelitian yang berhubungan dengan tugas dan fungsi dari sponsor yang diberikan melalui organisasi luar baik komersial atau akademik penelitian, harus dipastikan adanya kontrak yang jelas .

RS memiliki kebijakan & prosedur untuk proses kegiatan dan tanggung jawab dari organisasi luar

Tugas dan fungsi ditransfer oleh sponsor untuk organisasi luar kontrak seperti yang terkandung dalam kontrak tertulis.

Kontrak menentukan kualitas yang dibutuhkan &program keselamatan

Tanggung jawab sponsor: - memantau kontrak - bertanggung jawab atas kualitas dan integritas data penelitian.

Pemimpin membuat kontrak & review awal yang berkelanjutan dari semua subjek penelitian manusia

Pemimpin menentukan kebijakan, prosedur, struktur dan persyaratan operasional dari fungsi review penelitian.

Fungsi review penelitian sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku.

Pemimpin menentukan persyaratan entitas di luar organisasi yang menyediakan semua atau sebagian dari fungsi review penelitian, seperti organisasi penelitian luar kontrak

Pemimpin mengidentifikasi penelitian yang dibebaskan dari proses review

Pemimpin menentukan persyaratan untuk dokumentasi kegiatan review

Review semua proses penelitian setiap tahunnya.

Organisasi mengidentifikasi dan mengelola konflik kepentingan dengan penelitian yang dilakukan.

RS. menetapkan persyaratan untuk mengelola konflik, baik finansial dan non finansial

RS menentukan individu, komite, dll kepada siapa persyaratan berlaku.

RS memiliki proses pendidikan dan pemantauan untuk memastikan kepatuhan dengan persyaratan.

Organisasi mengintegrasikan program subjek penelitian manusia ke dalam program kualitas dan keselamatan pasien.

Program penelitian adalah komponen dari organisasi untuk melaporkan & bertindak terhadap sentinel kejadian, efek samping & proses untuk belajar dari insiden yang hampir terjadi (QPS)

Termasuk manajemen bahan berbahaya, manajemen peralatan biomedis, pengelolaan obat, dll yang ditemukan dalam MMU & FMS

Evaluasi staf berpartisipasi dalam program penelitian dimasukkan ke dalam pemantauan proses kinerja profesional (SQE)

Organisasi menetapkan kebijakan dan prosedur yang diperlukan untuk menginformasikan dan melindungi pasien selama proses seleksi untuk subyek penelitian dan selama penelitian.

Kebijakan meliputi inklusi / pengecualian dari hal2 yang rentan, termasuk anak,


tahanan, wanita hamil, cacat mental , secara ekonomis / pendidikan kurang beruntung.

Kebijakan meliputi bagaimana risiko & manfaat dari partisipasi akan dievaluasi & Dikomunikasikan selama proses perekrutan & selama partisipasi.

Kebijakan termasuk persetujuan untuk partisipasi & didokumentasikan di mana kondisi persetujuan akan diminta lagi selama penelitian.

Kebijakan & prosedur termasuk informasi & proses pengambilan keputusan.

Organisasi menginformasikan pasien dan keluarga tentang bagaimana untuk mendapatkan akses ke penelitian klinis, penyelidikan klinis, atau uji klinis yang melibatkan subyek manusia.

Bagaimanamendapatkan akses ke penelitian klinis, investigasi, atau uji klinis yang relevan dengan kebutuhan pengobatan mereka.

Manfaat yang diharapkan.

Ketidaknyamanan dan risiko.

Alternatif tindakan

Prosedur yang harus diikuti.

Penolakan untuk berpartisipasi / menarik diri tidak akan mempengaruhi akses ke pelayanan kesehatan.

Menginformasikan pasien dan keluarga tentang bagaimana pasien memilih untuk berpartisipasi dalam penelitian klinis, investigasi klinis, atau uji klinis yang dilindungi.

Diberitahu tentang proses untuk meninjau protokol penelitian.

Diberitahu tentang manfaat dan risiko

Diberitahu tentang proses organisasi untuk memperoleh persetujuan.

Diberitahu tentang proses untuk menarik diri dari partisipasi. 2. Medical Professional Education (MPE)

Pimpinan RS menyetujui dan memantau dalam memberikan pendidikan kedokteran.

Keputusan memberikan pendidikan kedokteran dibuat pimpinan , sesuai misi

Pimpinan mendapat, meninjau, & menerima parameter dari fakultas kedokteran

Pimpinan memantau & mengevaluasi operasional program pendidikan

Pimpinan mengkaji program pendidikan kedokteran min. 1 x /tahun

Tinjauan mencakup kepuasan pasien & staf dengan perawatan klinis sesuai program

Staf profesional , populasi pasien, teknologi, & fasilitas konsisten dengan tujuan dan sasaran program pendidikan.

Jumlah staf profesional memadai & memiliki pendidikan, pelatihan, & kompetensi untuk mendukung proses pembelajaran.

Populasi pasien memadai dalam jumlah & kebutuhan klinis untuk mendukung proses pembelajaran.

Fasilitas, teknologi, dan sumber daya lainnya mendukung proses pembelajaran.

Identifikasi Anggota staf pengajar Klinis, dan peran masing-masing anggota staf dan hubungan dengan lembaga akademis didefinisikan

Staf pengajar klinis diidentifikasi untuk staf RS & ada daftar lengkap staf pengajar klinis, termasuk gelar profesional & akademik

Staf dididik tentang individu, akuntabilitas mereka, & otoritas mereka.

RS memiliki proses memantau gelar akademik & persyaratan untuk pembaharuan / redesignation & untuk menjaga gelar tersebut up-to-date.

Supervisi medis dengan intensitas & frekuensi yang sesuai untuk setiap tingkatan


Kebijakan RS mengidentifikasi tingkat supervisi yang diperlukan untuk setiap mahasiswa.

Tingkat yang diberikan berdasarkan kompetensi peserta pelatihan.

Setiap peserta pelatihan memahami tingkat & frekuensi dari supervisi yang diterimanya, serta di dokumentasi

RS memberikan tingkat supervisi yang diperlukan untuk masing-masing peserta pelatihan.

Ada proses yang seragam untuk mendokumentasikan supervisi yang diperlukan, konsisten dengan kebijakan RS, tujuan program, dan kualitas & keamanan perawatan pasien.

RS telah membentuk keseragaman ekspektasi untuk semua supervisi staf menyediakan untuk memastikan bahwa hasil proses dalam pengalaman siswa seragam.

Catatan perawatan pasien ditelaah untuk kepatuhan dari dokumentasi dan frekuensi yang diperlukan.

Mekanisme operasional & struktur kepemimpinan dalam pendidikan kesehatan di RS

Struktur operasional pendidikan medis di RS telah ditentukan &terlaksana sesuai yang diperlukan.

Struktur kepemimpinan untuk pendidikan kedokteran dalam RS telah ditentukan & terlaksana sesuai yang diperlukan.

Ada daftar terbaru & lengkap semua siswa diRS.

Setiap siswa, ada dokumentasi poin-poin yang telah ditetapkan sebelumnya

Kepatuhan terhadap kebijakan RS dan prosedur, serta semua perawatan disediakan dalam kualitas dan parameter patient safety RS.

Semua peserta diberikan orientasi yang mencakup hal2 yang telah ditetapkan.

Mahasiswa ikut dalam pengumpulan data program pemantauan mutu

Supervisor dari peserta memastikan bahwa peserta memiliki pengetahuan tentang program & berpartisipasi dalam program tersebut.

Mahasiswa dapat menunjukkan pengetahuan tentang program ini.

Supervisor dari peserta menilai kepatuhan mahasiswa dengan program-program dalam evaluasi kinerjanya.

Pelayanan trainee di luar parameter dari program akademisnya –melalui program credentialing, privileging, spesifikasi pekerjaan, atau program lain yang relevan dalam RS.

RS menentukan & pada keadaan apa mahasiswa dapat dipekerjakan memberikan perawatan pasien atau layanan lainnya.

Mahasiswa yang melakukan layanan tersebut memenuhi semua standar yang relevan, termasuk kompetensi, & dievaluasi seperti yang dipersyaratkan oleh standar SQE.

3. Governance, Leadership and direction (GLD) :

Manajemen harus mengerti Struktur Organisasi Rumah Sakit

Manajemen harus mengetahui nama-nama pejabat inti / pejabat struktural

Manajemen harus mengerti uraian tugas

Manajemen harus mengerti alur kerja

Manajemen harus mengerti sasaran kerja

Manajemen harus mengerti visi misi Rumah Sakit dan aplikasinya pada tugas masing-masing

Manajemen harus mengetahui SOP yang berlaku


Manajemen harus mengerti Program penilaian pegawai, reward dan punishmennya

Manajemen harus mengerti Program safety patient dan peningkatan mutu Rumah Sakit

Manajemen harus mengerti Program layanan Rumah Sakit beserta tarif secara umum

Manajemen perlu mendata Kelengkapan berkas kepegawaian

Manajemen harus mengerti Standar kompetensi staf/clinical privilege

BAB V

H. Apa Yang Harus Diketahui Dan Dilakukan Civitas Hospitalia Dalam Akreditasi JCI ?



















ketentuan.


pasien dirawat?







SOAP






Apa yang harus dilakukan oleh petugas (perawat, analis, radiografer) bila

mendapatkan nilai kritis/ tidak normal dari hasil pemeriksaan? Petugas laborat, radiologi menghubungi perawat ruangan, kemudian perawat





meminta



selesai dilakukan?













6. Pasien dialisis




Perawatan pasien gawat darurat dipandu oleh kebijakan dan prosedur


















dan gangguan imun?















pengaman TT















berinteraksi?










pasien










Kapan pasien perlu di terapi nutrisi?

Bila dipengkajian di dapat kelainan nutrisi dan dokter harus melakukan konsultasi ke

bagian gizi.






asesmen?



sign yang ke 5.









Direktur.















- Merespon dan menghargai keputusan keluarga pasien terkait pelayanan

misalnya keluarga menolak terhadap tindakan tertentu.

















jalan/rawat inap ?














- Kode Triase Jawaban untuk Admission Office - Tanggal & jam waktu datang, status pasien, agama, pekerjaan, cara masuk, tanggal jam menghubungi RSDM, nama dan alamat pengirim. Jawaban untuk Perawat - Dibawa ke RSDM oleh, tanggal & tempat terjadinya kecelakaan (kalau ada) ,

anamnesis, kesadaran, GCS, tanda vital, nyeri, BB & TB, status gizi, resiko jatuh, nama & tanda tangan perawat.














Laboratorium :

a. Pada kasus interna : minimal dilakukan cek laboratorium yaitu DR 3 (Hemoglobin,

hematokrit, leukosit, trombosit dan eritrosit), GDS, golongan darah dan HBSAG.


hematokrit, leukosit, trombosit dan eritrosit), golongan darah, HBSAG, PT APTT dan

GDS.

c. Pada kasus obstetri : minimal dilakukan cek laboratorium yaitu DR 3 (Hemoglobin,

hematokrit, leukosit, trombosit dan eritrosit), HBSAG, GDS, PT APTT, tes kehamilan,

dan golongan darah.











keruangan


kondisi pasien.




ke rawat inap.




pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis kerja,pengobatan ang

sudah dilakukan, usulan pengobatan diruangan, nama & tanda tangan dokter

pengirim.











penundaan.





diagnosis di luar.






RSDM






- Surat ijin keluar


- Data penunjang yang ada (foto rontgen, USG, Echo cardiogram expertise tetap

di RM pasien), Untuk hasil laboratorium Copy hasil belum bisa dilayani.


NICU)



Kriteria Masuk ICVCU:


- Post cardiac arrest, syok kardiogenik, ACS, aritmia yang mengancam jiwa, post cateterisasi jantung, hipertensi krisis, oedem pulmo.

Kriteria Masuk HCU: - Sesuai dengan SMF masing-masing Kriteria Masuk PICU-NICU: - Gangguan respirasi berat cardiovascular, neurologis, endokrin metabolic,

gastrointestin, pasca bedah, ginjal dan saluran kemih, yang mengancam jiwa, gangguan hematologi dan onkoligi (tranfusi tukar, plasmaferesis/leukoferesis tidak stabil, koagulasi berat, anemia berat, komplikasi krisis sikle cell)






- Menuliskan nama terang & tanda tangan perawat yang mengirim & yang menerima







bila pulang paksa.









inap



sudah siap/belum.



rawat inap.








antar ruangan.








catatan integrasi.







ruang.


Pengisian form transfer pasien yang meliputi: Jawaban untuk dokter

- Identitas penanggungjawab pasien, di kirim ke unit, riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis kerja,pengobatan yang sudah dilakukan, usulan pengobatan diruangan, nama & tanda tangan dokter pengirim.




Pasien sudah tidak ada indikasi rawat intensif - Mengisi form transfer pasien dari ruang intensife ke rawat inap

Jawaban untuk perawat - Mengisi ruang asal ke ruang tujuan dengan evaluasi SBAR secara lengkap. - Menuliskan nama terang & tandatangan perawat yang mengirim & yang

menerima. Jawaban untuk dokter

- Menuliskan nama terang tandatangan dokter ruang intensif - Dokter menuliskan pada lembar catatan integrasi bahwa pasien boleh

dipindahkan ke ruang rawat inap.





jaga saat itu.










terima rujukan.



ke RSDM).





integrasi





oleh DPJP)


pasien























bekerja.


kepegawaian.










dalam bentuk apa?





bentuk apa?



perkembangan pasien

- Dokter SOAP

- Perawat SBAR




- Yang berhak mengisi rekam medis adalah dokter, dokter gigi dan tenaga kesehatan

tertentu yang memberikan pelayanan pada pasien









kesehatan













- Kode diagnose

- Kode prosedur





Rekam medis dan informasi terjaga dari kehilangan, pengrusakan dan

pengaksesan dari yang tidak berhak






3. Jam pengisian




1. Pemilihan

2. Penyimpanan






dan penggunaannya?

















berlaku.


pasien rawat inap?

Rekam Medis.




- Tepat pasien

- Tepat indikasi

-Tepat dosis















di RS ?
















yang ada di RS.







tercecer dilantai












eksternal RS.



perawatan pasien



saat itu.





















kontrak.





dengan PDAM.







kebakaran.









5 menit.


2 jam.




30 hari perawatan.



2 jam.















Dokter dan perawat


analgesic?

30 menit




















Hal apa saja yang yang perlu dikaji ? Keyakinan dan kepercayaan keluarga

Tingkat pendidikan Bahasa yang digunakan Hambatan emosional dan motivasi


Keterbatasan fisik dan kognisi Kesediaan pasien untuk menerima informasi






Interdisipln:

a. Diet dan Nutrisi


c. Farmasi

d. Kerohanian

e. Psikologi

f. Lain-lain


pulang) ?



Medis






Manajemen Nyeri

a. Non farmakologi


c. Farmakologi

Psikologis





Keperawatan


1) Cuci tangan


2) Resiko jatuh









Farmasi


b. Aturan pemakaian





Nutrisi

a. Status gizi



d. Diet dirumah

Kerohanian


Rehabilitasi Medik

a. Fisioterapi

b. Okupasi therapy

c. Terapi wicara












edukasikan ?





diskus aktif






akan diedukasikan)






Moewardi



One Day Care,




Dokter

Perawat








Pasien laki-laki



Pasien perempuan













o kaki kiri bayi







identitas?














Dokter

Perawat


Mencatat

Membaca kembali







Tanda tangan.










- Prosedur invasif seperti kateter jantung, vena seksi, NGT, folley catheter, venocath,

endoskopi urologi.

-Daerah yang ada luka dan lesi (misal : fraktur terbuka)

-Lain-lain : tonsilectomy, hemorrhoidectomy, hypospadia, vasectomy.

-Kulit bayi

-mata, wajah dan kulit bayi ditulis di atas micropore atau tape.

-Penandaan area operasi pada gigi dilakukan pada foto gigi / diagram gigi.





-Kamar Operasi Instalasi Gawat Darurat,

-Ruang Operasi Bedah Jantung

-Ruang Bedah Minor Instalasi Gawat Darurat,

-Poliklinik Bedah Minor,

-Poliklinik Gigi dan Mulut,

-Ruang Kateterisasi Jantung

-Ruang Endoskopi

-Klinik Sekar


6 langkah



- Sebelum tindakan septik/aseptik,

-Sesudah terpapar cairan tubuh,

-Sesudah menyentuh pasien,

-Sesudah memegang benda disekitar pasien





















IPCO DAN IPCLN






Ya ada








Ada









Ada


SOP KLB sudah ada



Promkes


Ada







Apakah ada kasus MRSA



SOP tentang isolasi

SOP sudah dibuat








atau belum




baik atau belum


















tembus keluar







SOP













infeksius



tekanannya



















semuanya










infeksi



petugas lain


tentang PPI
















sistematis















oleh pimpinan









Keluarga)





rumah sakit!







f. Penanganan nyeri
















umum









di Indonesia, untuk agama Islam, Kristen dan Katholik petugas kerohanian ada di rumah

sakit sedangkan untuk agama Hindu dan Budha on call.






transportasi pasien




















menjaganya?







Satpam


rumah sakit?



1. SOP Black kode



4. SOP CCTV


6. SOP pengamanan





Black.








kelompok rentan?








Kewajiban menjaga privasi dan kerahasiaan rekam medik pasien : a. Menjaga identitas pasien/informasi tentang pasien agar tidak dilihat/dibaca dan didengarkan oleh khalayak umum. b. Tidak mengcopi, memotret, dan menggandakan rekam medik pasien. c. Berperan serta dalam menjaga status pasien dengan tidak membawa status




1. SOP Medis

2. SOP Keperawatan

3. Brosur speak up


5. SOP Edukasi





c. Hak pasien dalam memberikan penolakan terhadap tindakan yang akan

dilakukan padanya.


tindakan



pasien?


































Pernyataan .





Tim Nyeri












lainnya.



kerohanian.


nyaman.




Melalui hotline



hak–hak pasien.








a. Kondisi pasien



















informed consent






galihendradita.files.wordpress.com · jci secretary 2013 2 daftar isi daftar isi

Documents