farmacodermias prof. dr. ivan abreu figueiredo
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FARMACODERMIASFARMACODERMIAS
Prof. Dr. Ivan Abreu FigueiredoProf. Dr. Ivan Abreu Figueiredo
INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO
Quadro frequente, principalmente com Quadro frequente, principalmente com medicamentos de uso comum (AINEs, anti-medicamentos de uso comum (AINEs, anti-hipertensivos)hipertensivos)
Pequeno percentual traz risco de morte, mas não Pequeno percentual traz risco de morte, mas não deve ser subestimadadeve ser subestimada
Uma das razões mais frequentes para interrupção Uma das razões mais frequentes para interrupção de tratamentos antes do finalde tratamentos antes do final
Antibióticos: cerca de 75% das reaçõesAntibióticos: cerca de 75% das reações
Erupção morbiliforme: 94% do totalErupção morbiliforme: 94% do total
Drogas mais frequentemente causadoras de Drogas mais frequentemente causadoras de farmacodermias: ampicilina, penicilinas semi-farmacodermias: ampicilina, penicilinas semi-sintéticas, penicilina, gentamicina, sintéticas, penicilina, gentamicina, cefalosporinas, eritromicina, hidralazina, cefalosporinas, eritromicina, hidralazina, cimetidina (pacientes internados)cimetidina (pacientes internados)
PASSOS PARA AVALIAR UMA ERUPÇCÃO POR PASSOS PARA AVALIAR UMA ERUPÇCÃO POR DROGADROGA
1.1. Diagnóstico clínicoDiagnóstico clínicoa)a) Exantema (viral, hipersensibilidade)Exantema (viral, hipersensibilidade)b)b) Urticariforme (urticária, doença do soro)Urticariforme (urticária, doença do soro)c)c) Erupção bolhosa (eritema multiforme)Erupção bolhosa (eritema multiforme)d)d) Erupção pustulosaErupção pustulosae)e) Eritema fixo por drogas Eritema fixo por drogas
2. Análise da exposição a droga2. Análise da exposição a drogaa)a) Medicamentos prescritosMedicamentos prescritosb)b) Medicamentos não prescritosMedicamentos não prescritosc)c) Terapias herbais ou tradicionaisTerapias herbais ou tradicionais
3. Determinação de possibilidades e 3. Determinação de possibilidades e probabilidades etiológicas (droga X probabilidades etiológicas (droga X infecção)infecção)
4. Revisão da literatura4. Revisão da literatura
5. Confirmação5. Confirmação
6. Aconselhamento do paciente6. Aconselhamento do paciente
7. Relato às autoridades sanitárias e 7. Relato às autoridades sanitárias e fabricante no caso de reações severas ou fabricante no caso de reações severas ou pouco usuaispouco usuais
EXANTEMASEXANTEMAS Manifestação mais comum, simétrica, Manifestação mais comum, simétrica,
geralmente generalizageralmente generaliza Máculas e pápulas eritematosas, Máculas e pápulas eritematosas,
marcadamente em tronco e espalhando marcadamente em tronco e espalhando para extremidadespara extremidades
Pode envolver mucosasPode envolver mucosas Prurido é o sintoma associado mais comumPrurido é o sintoma associado mais comum Febre baixa não é raraFebre baixa não é rara Laboratório ajuda poucoLaboratório ajuda pouco
Geralmente inicia dentro de 1 a 2 semanas Geralmente inicia dentro de 1 a 2 semanas de início da primeira tomada do de início da primeira tomada do medicamento o dentro de poucos dias após medicamento o dentro de poucos dias após re-exposição de indivíduo previamente re-exposição de indivíduo previamente sensibilizado.sensibilizado.
Possibilidade de reação cruzada com Possibilidade de reação cruzada com drogas quimicamente semelhantesdrogas quimicamente semelhantes
Excluir síndromes de hipersensibilidade e Excluir síndromes de hipersensibilidade e necrólise epidérmica tóxicanecrólise epidérmica tóxica
Risco aumentado em indivíduos HIV-Risco aumentado em indivíduos HIV-positivos (até 10x), devido à sua relação positivos (até 10x), devido à sua relação com hipersensibilidade tardia do tipo IVcom hipersensibilidade tardia do tipo IV
Sempre investigar ingestão de fármacos Sempre investigar ingestão de fármacos nas semanas ou mês anteriores à erupção nas semanas ou mês anteriores à erupção (principalmente 1-3 semanas)(principalmente 1-3 semanas)
Reexposição ou uso de medicação Reexposição ou uso de medicação quimicamente semelhante produzirá quimicamente semelhante produzirá segunda reação mais rapidamentesegunda reação mais rapidamente
Diagnóstico diferencial: exantemas virais, Diagnóstico diferencial: exantemas virais, erupção escarlatiniforme, síndrome do erupção escarlatiniforme, síndrome do choque tóxico, artrite reumatóide juvenilchoque tóxico, artrite reumatóide juvenil
Parar o medicamento dependendo da Parar o medicamento dependendo da relação risco / benefíciorelação risco / benefício
Tratamento: medidas de suporte – anti-Tratamento: medidas de suporte – anti-histamínicos, anti-pruriginosos tópicos, histamínicos, anti-pruriginosos tópicos, banhos calmantes, corticosteróides tópicosbanhos calmantes, corticosteróides tópicos
Gravidade: dermatite esfoliativa, síndrome Gravidade: dermatite esfoliativa, síndrome de hipersensibilidade com hepatite e nefritede hipersensibilidade com hepatite e nefrite
URTICÁRIA E ANGIOEDEMAURTICÁRIA E ANGIOEDEMA Urticária: pápulas e placas dérmicas eritematosas, Urticária: pápulas e placas dérmicas eritematosas,
circusncritas e pruriginosascircusncritas e pruriginosas
Angioedema: quando inflamação é difusa, Angioedema: quando inflamação é difusa, envolvendo estruturas profundas e principalmente envolvendo estruturas profundas e principalmente o centro da faceo centro da face
Anafilaxia: mais severa manifestação da Anafilaxia: mais severa manifestação da hipersensibilidade imediatahipersensibilidade imediata
Lesões duram menos de 24h, mas novas lesões Lesões duram menos de 24h, mas novas lesões surgem enquanto estiver presente a causasurgem enquanto estiver presente a causa
Possibilidade de acometer sistemas pulmonar, Possibilidade de acometer sistemas pulmonar, circulatório, GI e neurológicocirculatório, GI e neurológico
Principais causasPrincipais causas: : antibióticos (penicilinas, sulfas), antibióticos (penicilinas, sulfas), proteínas estranhas (hemoderivados, gama-proteínas estranhas (hemoderivados, gama-globulina)globulina)
Quando não mediadas por IgE: AINES, inibidores Quando não mediadas por IgE: AINES, inibidores da ECA (ativação de complemento ou ativação da ECA (ativação de complemento ou ativação direta de mastócitos e basófilos)direta de mastócitos e basófilos)
Contactantes: látex, instrumentos médicosContactantes: látex, instrumentos médicos Vasculite urticária: lesões duram mais de Vasculite urticária: lesões duram mais de
24h, associadas a artrite, febre baixa, 24h, associadas a artrite, febre baixa, aumento da VHSaumento da VHS
Tratamento: PRINCIPAL: afastar a causaTratamento: PRINCIPAL: afastar a causa Angioedema ou anafilaxia: adrenalina ou Angioedema ou anafilaxia: adrenalina ou
corticóides sistêmicoscorticóides sistêmicos Bloqueadores H1 (anti-histamínicos) para Bloqueadores H1 (anti-histamínicos) para
alívio sintomáticoalívio sintomático
Erupção fixa por drogasErupção fixa por drogas Placas arredondadas eritemato-edematosas que Placas arredondadas eritemato-edematosas que
podem incluir bolhas centraispodem incluir bolhas centrais
Após fase inflamatória aguda cede, hiperpigmentação Após fase inflamatória aguda cede, hiperpigmentação marrom ou acinzentada residualmarrom ou acinzentada residual
Lesões principalmente em face, extremidades e Lesões principalmente em face, extremidades e genitáliagenitália
Recorrência de lesões no mesmo local se houver Recorrência de lesões no mesmo local se houver reexposição ao fator causalreexposição ao fator causal
Raramente tem lesões generalizadasRaramente tem lesões generalizadas
Barbitúricos, sulfonamidas, salicilatos, Barbitúricos, sulfonamidas, salicilatos, tetraciclinas, AINEstetraciclinas, AINEs
Ocorre 1-2 semanas após a primeira Ocorre 1-2 semanas após a primeira exposição e em poucos dias após exposição e em poucos dias após reexposiçãoreexposição
Sintomas locais: queimação e pruridoSintomas locais: queimação e prurido
Eritema polimorfo (multiforme)Eritema polimorfo (multiforme) Doença muco-cutânea aguda, inflamatória, Doença muco-cutânea aguda, inflamatória,
auto-limitada, com amplo espectro clínicoauto-limitada, com amplo espectro clínico
Forma minor: principalmente em Forma minor: principalmente em extremidades e mucosa oral, sem sintomas extremidades e mucosa oral, sem sintomas sistêmicossistêmicos
Forma major: mais severa, envolve pelo Forma major: mais severa, envolve pelo menos duas superfícies mucosas, associada menos duas superfícies mucosas, associada a toxicidade sistêmicaa toxicidade sistêmica
FORMA MINORFORMA MINOR Mais frequente, recorrente, auto-limitada.Mais frequente, recorrente, auto-limitada. Erupção distribuída simetricamente principalmente Erupção distribuída simetricamente principalmente
em áreas extensoras de extremidades, com em áreas extensoras de extremidades, com lesões típicas em alvolesões típicas em alvo
Envolvimento mucoso limitado à cavidade oral, Envolvimento mucoso limitado à cavidade oral, quando ocorrequando ocorre
Raramente tem pródromos com mal estar geralRaramente tem pródromos com mal estar geral Pápula arredondada eritematosa que em horas ou Pápula arredondada eritematosa que em horas ou
dias apresenta bolha ou vesícula centraldias apresenta bolha ou vesícula central
Algumas lesões podem evoluir com zonas Algumas lesões podem evoluir com zonas de mudança de cor concêntricas (em íris): de mudança de cor concêntricas (em íris): eritema cercado por anel edematoso pálido eritema cercado por anel edematoso pálido e margem edematosa eritematosae margem edematosa eritematosa
Queimação e prurido associadosQueimação e prurido associados
Involui em 2-4 semanas com Involui em 2-4 semanas com hiperpigmentação pós-inflamatóriahiperpigmentação pós-inflamatória
FORMA MAJORFORMA MAJOR Para alguns, sinônimo de Síndrome de Para alguns, sinônimo de Síndrome de
Stevens-Johnson, para outros E.M. bolhosoStevens-Johnson, para outros E.M. bolhoso Doença severa, auto-limitada, com Doença severa, auto-limitada, com
envolvimento mucocutâneo variável envolvimento mucocutâneo variável apresentando áreas de descolamento apresentando áreas de descolamento epidérmico e sintomas sistêmicosepidérmico e sintomas sistêmicos
Envolvimento simultâneo de múltiplas Envolvimento simultâneo de múltiplas mucosasmucosas
Pródromos com sintomas constitucionais: febre, Pródromos com sintomas constitucionais: febre, tosse, dor de garganta, mialgias, mal estartosse, dor de garganta, mialgias, mal estar
Lesões cutâneas começam como manchas e Lesões cutâneas começam como manchas e pápulas eritematosas, com vesiculação central pápulas eritematosas, com vesiculação central e bolhase bolhas
Podem surgir lesões em alvoPodem surgir lesões em alvo Bolhas se rompem com necrose e descamação Bolhas se rompem com necrose e descamação
de menos de 10% da superfície cutâneade menos de 10% da superfície cutânea Mais intensa que a forma major, principalmente Mais intensa que a forma major, principalmente
no troncono tronco
Envolvimento mucoso com morbidade Envolvimento mucoso com morbidade acentuada: erosões extensas e dolorosas acentuada: erosões extensas e dolorosas na mucosa bucal + estomatite com na mucosa bucal + estomatite com diminuição de ingesta oral, halitose e diminuição de ingesta oral, halitose e desidratação / erosões e crostas desidratação / erosões e crostas hemorrágicas típicas nos lábioshemorrágicas típicas nos lábios
Envolvimento ocular com conjuntivite, Envolvimento ocular com conjuntivite, hiperemia, fotofobia, cicatrizes em hiperemia, fotofobia, cicatrizes em pálpebras e anormalidades lacrimais / risco pálpebras e anormalidades lacrimais / risco de cegueirade cegueira
Balanite e vulvovaginite com ulceração e Balanite e vulvovaginite com ulceração e dificuldades de micçãodificuldades de micção
30% dos casos: bronquite e pneumonia30% dos casos: bronquite e pneumonia
Dura de 4-6 semanasDura de 4-6 semanas
Ocorre mais em crianças e adultos jovensOcorre mais em crianças e adultos jovens
Forma minor ocorre após infecção Forma minor ocorre após infecção recorrente por vírus do herpes simples, recorrente por vírus do herpes simples, após 7-14 dias de sua fase aguda / após 7-14 dias de sua fase aguda / infecções subclínicas também infecções subclínicas também desencadeiamdesencadeiam
Forma major desencadeada por Forma major desencadeada por M. M. pneumoniaepneumoniae e medicamentos: e medicamentos: sulfonamidas, anti-convulsivantes, sulfonamidas, anti-convulsivantes, penicilina, alopurinol, AINEspenicilina, alopurinol, AINEs
TRATAMENTOTRATAMENTO Tratamento ideal é controverso: busca de Tratamento ideal é controverso: busca de
fator causal (controle de herpes, fator causal (controle de herpes, Mucoplasma)Mucoplasma), avaliação da extensão e , avaliação da extensão e severidade de envolvimento mucocutâneo e severidade de envolvimento mucocutâneo e desconforto do paciente, manejo de desconforto do paciente, manejo de complicações possíveiscomplicações possíveis
Forma minor: alívio sintomáticoForma minor: alívio sintomático Forma major: parecer oftalmológico, Forma major: parecer oftalmológico,
hospitalizaçãohospitalização
Cuidado da pele: anti-histamínicos e analgésicos, Cuidado da pele: anti-histamínicos e analgésicos, compressas de antissépticos, sem benefícios com compressas de antissépticos, sem benefícios com corticóides tópicos, cultura para bactérias em corticóides tópicos, cultura para bactérias em lesões abertas com antibioticoterapia sistêmica se lesões abertas com antibioticoterapia sistêmica se necessário, com mais de 20-30% de envolvimento necessário, com mais de 20-30% de envolvimento corporal: transferir para unidade de queimadoscorporal: transferir para unidade de queimados
Cuidado bucal: colutórios, escovação, anestésicos Cuidado bucal: colutórios, escovação, anestésicos tópicos, antibioticoterapia sistêmica, dieta líquida tópicos, antibioticoterapia sistêmica, dieta líquida ou branda, eventualmente hidratação e reposição ou branda, eventualmente hidratação e reposição parenteral de fluidosparenteral de fluidos
NÃO SE RECOMENDA corticoterapia sistêmica na NÃO SE RECOMENDA corticoterapia sistêmica na associação com o herpes simples, controversa nos associação com o herpes simples, controversa nos outros casos (maior incidência de complicações). Se outros casos (maior incidência de complicações). Se utilizar, durar no máximo 1 semana, começnado com utilizar, durar no máximo 1 semana, começnado com 1-2mg?kg?dia1-2mg?kg?dia
Internar em unidade de queimadosInternar em unidade de queimados
Monitoramento de infecção secundária e tratamento Monitoramento de infecção secundária e tratamento agressivo se houver infecçãoagressivo se houver infecção
Desbridamento cuidadoso de lesões + curativos de Desbridamento cuidadoso de lesões + curativos de nitrato de pratanitrato de prata