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대한내과학회지 : 제 58 권 제 3 호 2000

서 론

국내에서 심혈관 질환은 경제 발전과 함께 지난 10년

간 크게 증가되어 현재 가장 흔한 사망원인으로 자리잡

았다(Figure 1). 이 중 허혈성 심장병이 사망원인이 된

경우는 1989년에 비해 1998년에는 81.1%나 증가되었다

(통계청, 1999. 8). 인구의 노령화, 스트레스, 운동부족,

식생활의 변화등에 따라 허혈성 심질환의 빈도는 앞으

로 더욱 더 증가하리라 생각되고 따라서 허혈성 심질환

의 가장 흔한 임상 증상인 흉통을 비허혈성 흉통과 구별

하는 것은 아주 중요하다 하겠다. 특징적인 안정형 협심

증 환자는 병력 청취만으로 쉽게 진단할 수 있으나, 흉

통을 주소로 내원하는 환자의 대부분은 전형적인 협심

증의 증상이 아닌 불안정형 협심증의 양상같이 호소는

경우가 많다. 따라서 허혈성 심질환에 의한 흉통과 그

외의 질환에 의한 흉통의 감별진단에 대해 알아보고, 협

Fig ure 1. 1998년 한국의 성별 사망률 및 사인순위

(통계청, 1999.8).

종 설

협심증의 진단

계명대학교 의과대학 내과학교실

김기식·한성욱

T able 1. 흉통의 감별 진단

1. Angina pectoris /myocardial infarction2. Other cardiovascular causes

a. Likely ischemic in origin(1) Aortic stenosis(2) Hypertrophic cardiomyopathy(3) Severe systemic hypertension(4) Severe right ventricular hypertension(5) Aortic regurgitation(6) Severe anemia/hypoxia

b. Nonischemic in origin(1) Aortic dissection(2) Pericarditis(3) Mitral valve prolapse

3. Gastrointestinala. Esophageal spasmb. Esophageal refluxc. Esophageal ruptured. Peptic ulcer disease

4. Psychogenica. Anxietyb. Depressionc. Cardiac psychosisd. Self- gain

5. Neuromusculoskeletala. T horacic outlet syndromeb. Degenerative joint disease of cervical/ thoracic

spinec. Costochodritis (T ietze’s syndrome)d. Herpes Zostere. Chest wall pain and tenderness

6. Pulmonarya. Pulmonary embolus with or without pulmonary

infarctionb. Pneumothoraxc. Pneumonia with pleural involvement

7. Pleurisy

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－Korean Journal of Medicine : Vol. 58, No. 3, 2000 －

심증 환자의 치료방침의 결정등을 위한 진단방법들의

이용에 대해 알아보고자 한다.

협심증의 분류와 병력 청취

협심증은 심근의 산소 요구와 공급간의 일시적 불균

형에 의해 초래되는 심장에서 기인한 흉부 불쾌감이나

흉통을 이야기한다. 심인성 흉통의 기전은 정확히 모르

지만, 관상동맥과 평행하게 지나가고 척수 C8- T 4로 들어

가는 작은 무수(nonmedullated)교감신경이 협심증의 구

심성 감각신경경로를 제공하는 것으로 생각되어지고 있

다1). 따라서 혐심증은 다른 visceral origin의 통증과 같

이 통증의 위치가 불분명하고 거기에 상응하는 피부분

절로 방사통을 나타내게 되므로 정확한 진단이 어렵다.

localization이 어려운 상황에서 흉통의 원인으로 생각해

야 할 질환들은 광범위하다. 협심증이나 심근경색증뿐만

아니라 다른 심혈관질환, 위장관질환, 정신질환, 신경근

질환, 호흡기의 질환등을 고려해야한다(T able 1). 흉통

의 감별을 위해 다양한 관혈적 및 비관혈적 검사방법이

감별진단에 사용되지만 가장 중요한 진단방법은 주의깊

은 병력청취이다. 이런 주의깊은 의사의 병력청취에 근

거하여 감별진단을 위한 다음 단계의 진단방법을 진행

해야 할 것으로 생각된다.

1. 안정형 협심증

협심증은 그 증상 발현의 안정성과 불안정성에 따라,

또 유발인자와 병태생리에 따라 정의되고 분류되어진다.

안정형 협심증은 운동에 의해 유발되고 휴식에 의해 호

전되는 흉통이 별 변화가 없이 안정된 상태의 협심증이

다. 흉통의 양상은 환자의 지식정도, 교육, 사회적, 문화

적 배경에 따라 기술되는 바가 다르지만 주로 “쥐어짜는

듯 하다”, “짓누르는 것 같다”, “우리하다”, “따갑다”등으

로 표현된다. 흉통의 특성들 중에서도 가장 중요한 것은

흉통의 유발인자, 시작과 끝나는 양상, 통증지속기간, 통

증의 위치등이다.

임상적으로 흉통은 주로 운동(exercise), 감정

(emotion), 식사(eating), 추운 날씨(cold weather)등에

의해 유발된다. 따라서 환자의 병력청취시 어떤 활동에

의해 같은 양상의 흉통이 반복적으로 발생되는가를 물

어보는 것이 협심증의 진단에 중요하다. 협심증의 발생

역치는 하루중 아침이 가장 낮다. 따라서 운동을 마친

후 발생되거나 저녁때 발생되는 흉통은 심근허혈이 원

인일 가능성은 적다. 간혹 지속적인 운동에도 불구하고

흉통이 소실되거나(walk- through 현상), 그 흉통이 발

생되었던 어떤 행위를 다시 했을 때 흉통이 발생되지 않

을 수 있다(warm- up 현상). 이는 모두 첫 심근허혈동안

기능적 측부혈관(collateral circulation)의 발달에 기인하

므로 이런 현상이 있다고 해서 협심증을 배제해서는 안

된다. 흉통은 집밖에서 흔히 발생되는 데 특히 아주 춥

거나, 더운 환경에서 잘 발생된다. 찬 환경은 심박수와

혈압을 증가시키고, 더운 환경은 혈관확장에 따라 심박

출량을 증가시킴으로써 협심증의 역치를 감소시킬 수

있다2, 3).

흉통의 위치는 흉골뒤나 정중선의 왼쪽에 있고 특징

적으로 양쪽 팔로 방사통을 갖는다. 그 중 왼쪽 팔로의

방사통이 다소 흔하고 척골쪽과 손바닥으로 진행한다.

만약 환자가 통증이 있는 부위를 바로 지적하거나 그 자

리가 직경 3 ㎝이내일 경우 협심증이 아닐 가능성이 크

다. 그리고 흉통의 위치가 왼쪽 젖꼭지 밑부분에 있거나

오른쪽 가슴으로 방사되는 경우는 심인성 흉통일 가능

성이 희박하다4).

협심증은 점진적(crescendo) 발생이 특징적이고 가장

심한 통증에 도달하는 시간이 발생과 동시일 경우는 근

골격이나 신경성 흉통일 가능성이 크다. 지속시간은 심

근경색이 없거나 지속적인 부정맥이 없다면 일반적으로

15분이상 지속되지는 않는다. 만약 1분 이내의 흉통을

호소한다면 협심증의 가능성은 떨어진다. 협심증은 흉통

발생 후 휴식이나 니트로글리세린에 의해 대부분 5분 이

내에 호전을 보인다. 만약 휴식이나 니트로글리세린에

의해 흉통이 호전되지 않는다면 협심증이 아니거나 심

근경색의 임박등을 생각해봐야 하고 니트로글리세린에

의한 통증 호전이 늦게 나타난다면 위약 효과일 가능성

도 생각해봐야 한다. 따라서 협심증의 진단에 니트로글

리세린을 투여해 보는 것도 좋은 진단방법일 수 있다.

그러나 니트로글리세린이 미만성 식도경련이나 biliary

colic등에 의한 통증도 호전시킬 수 있음을 염두에 두어

야한다.

협심증은 오심, 구토, 현기증, 피로, 발한등의 증상을

흔히 동반한다5). 그러나 흉통과 함께 심한 발한이 동반

되었을 경우는 급성심근경색이나 급성폐색전증, 급성대

동맥박리등 심한 질병등을 반드시 감별진단 해야한다.

어떤 환자들에서는 협심증으로 심근허혈이 나타나는

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－Kee Sik Kim, et al : Diagnos is of angina pectoris －

것이 아니라 호흡곤란이나 방사통이 발생되는 부위만의

통증으로 나타나는 경우도 있다. 이를 angina equivalent

로 이야기하고 어떤 상황에서 환자에게 반복적으로 발

생될 수 있다면 반드시 심근허혈에 의한 증상이 아닌가

의심해봐야 한다. mandible 위쪽이나 배꼽 밑에서 발생

되는 angina equivalent는 거의 없다.

2. 불안정형 협심증

불안정형 협심증은 일반적으로 ①최근 2개월 이내에

발생되고 심하며 하루에 3번 이상 발생되는 경우 ②이전

에 갖고 있던 협심증이 지난번과 비교해 더 작은 활동에

도 발생되거나 더 통증이 심해지고, 자주 발생되고, 오래

가는 경우 ③안정시에도 발생되는 경우의 협심증으로

정의하나 심근경색증 후 2주 이내에 발생된 협심증도 이

범주에 넣기도 한다(T able 2). 일반적으로 불안정협심증

이나 심근경색증시 발생되는 흉통은 안정형 협심증과

그 양상, 위치, 특징들이 비슷하나 방사통이 더 넓고, 심

하고, 오래 지속되는 것이 특징적이다.

대부분의 불안정형 협심증은 일차적인 동맥경화성 관

상동맥질환에 의해 유발되나 심한 빈혈, 발열, 갑상선중

독증, 감염등에 의해 촉진되기도 하고 동맥경화반 주위

의 국소적 혈관연축에 의해 유발되기도 한다. 불안정형

협심증의 임상적 중요성은 쉽게 심근경색증 혹은 급사

와 연계될 수 있다는데 있다. 따라서 이를 감별하는데

각별한 주의가 필요하다.

3. 야간 협심증(Nocturnal angina)

안정시 발생되는 협심증이 밤에만 발생되는 경우이

T able 2. 불안정형 협심증의 분류

S ev erityClass I New - ons et, severe, or accelerated ang ina

Patients w ith ang ina of les s than 2 months’ duration, severe or occurring three or more times per day,or ang ina that is dis t inctly more frequent and precipitated by dis t inctly less exert ion; no res t painin the las t 2 months

Class II Angina at res t ; subacutePatient w ith one or more episodes of angina at res t during the preceding month but not w ithin the

preceding 48 hoursClass III Angina at res t ; acute

Patients w ith one or more episodes at res t w ithin the preceding 48 hours

Clinical Circums tances

Class A Secondary uns table ang inaA clearly identified condition extrins ic to the coronary vascular bed that has intensified myocardial

ischemia(e.g ., anemia, infection, fever, hypotens ion, tachyarrhythmia, thyrotox icosis , hypoxemiasecondary to respiratory failure)

Class B Primary unstable anginaClass C Postinfarction unstable ang ina (w ithin 2 w eeks of documented MI)

Electrocardiog ramWithout/w ith trans ient ST - segment dev iations or T - w ave changesIntens ity of T reatment1. Abs ence of treatment or minimal treatment2. Occurring in presence of s tandard therapy for chronic s table ang ina(conventional dos es of oral β- blockers ,

nitrates , and calcium antagonis ts )3. Occurr ing despite maximally tolerated doses of all three categories of oral therapy, including intravenous

nitrog lycerin.

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－대한내과학회지 : 제 58 권 제 3 호 통권 제 475 호 2000 －

다. angina decubitus로도 알려져 있는데 그 기전은 첫

번째로, 앙와위가 되면 정맥환류량이 많아져 심근산소요

구량의 증가가 생기고 이때 산소의 공급이 원활하지 않

으면 협심증이 발생된다. 두 번째로 수면시 발생되는 상

대적인 고탄산혈증과 산혈증이 야간 협심증 발생에 원

인을 제공할 수 있다. 마지막으로 증가된 교감신경유출

에 의해 심근산소요구량의 증가와 혈관수축이 관련되어

있을 수 있다.

4. 식후 협심증(Postprandial angina)

식후 즉시 혹은 식사 중에 발생되는 협심증으로 이는

내장혈관의 산소요구량의 증가에 기인한다.

5. 변이형 협심증(Variant angina)

Prinz metal angina는 주로 아침과 안정시 발생되는

흉통으로 일시적인 ST분절의 상승을 동반하고 니트로

글리세린에 의해 금방 흉통의 호전을 보인다. 대부분 운

동이나 감정적 stress에 의해서는 유발되지 않는다. 흔

하지는 않지만, 흉통의 발생동안이나 흉통 소실후 의식

소실을 동반한다면 강력히 의심해봐야 한다. 이는 정상

이거나 미세한 동맥경화성 관상동맥질환을 갖는 환자에

서 발생되는 혈관연축에 기인한다.

microvascular angina는 전형적인 운동성 협심증을

호소하지만 관상동맥조영술상 동맥경화성 병변이 없고

혈관연축도 없는 경우이다6). 작은 관상동맥에서 stress

나 혈관확장제에 대해 관상동맥혈류의 적절한 증가를

얻지 못해 협심증이 발생된다고 한다. 정확한 기전은 아

직 잘 모르지만 흉부 불편감이 없는 대조군에 비해 생존

율에는 큰 차이가 없다고 알려져있다7).

흉통의 감별진단과 병력청취

1. 비관상동맥경화성 협심증

관상동맥 질환이 없이, 정상이거나 증가된 심근의 산

소요구량과 부적절한 산소공급사이의 혈역학적 불균형

에 의해 협심증이 유발되는 상태이다. 대동맥판막 협착

증, 비후성 심근증, 심한 고혈압등에서는 좌심실비후나

좌심실 벽긴장의 증가등에 의해 산소요구량이 증가되어

심근허혈을 유발할 수 있다8,9). 대동맥판막 폐쇄부전증에

서는 좌심실의 용적이 증가되어 산소요구량을 증가시키

고 상대적으로 확장기 관류압을 감소시켜 관동맥 혈류

를 감소시킴으로써 협심증이 발생된다. 이런 질환들의

진단에는 병력청취도 중요하지만 정확한 신체검사와 심

초음파도등의 이용이 진단에 결정적이다.

2. 비허혈성, 심인성(cardiac) 흉통

이 범주에 속하는 대표적인 질환은 대동맥 박리, 심낭

염, 승모판막 탈출증이다.

대동맥 박리의 흉통은 점진적으로 발생되는 협심증과

달리 갑자기 심하게 발생된다. 주로 고혈압을 갖고 있던

환자에서 발생되고 찝어지는 듯한 통증을 호소한다. 대

동맥 박리가 발생된 부위와 혈관을 막는 정도에 따라 차

이가 있지만 주로 등(interscapular area)이나 허리부분

으로 방사통을 갖는다.

급성 심낭염에 의한 흉통은 협심증보다 더 날카롭고

찌르는 듯한 통증이다. 바이러스성 상기도 감염의 병력

을 환자들이 종종 갖고있고, 통증의 위치는 정중앙 보다

다소 왼쪽에 흉통을 호소하고 흔히 목으로 방사통을 갖

는다. 팔로의 방사통도 발생되어 협심증과 감별이 어려

울 때도 있지만 흔하지는 않다. 특징적인 흉통은 호흡이

나 기침에 의해 통증이 심해지고, 바로 혹은 왼쪽으로

누운 경우에도 통증이 악화된다. 그리고 앉아있거나 몸

을 앞으로 굽히면 통증의 소실을 가져온다.

승모판막 탈출증 환자는 대부분 증상이 없지만 심계

항진, 의식소실, 흉통을 호소하기도 한다. 심계항진, 의

식소실등은 자율신경계의 이상과 연관이 있는 것으로

알려져있고, 유두근의 과도한 긴장이 심근산소요구량을

증가시켜 심근허혈을 유발한다는 것이 흉통의 한 원인

으로 제시되고 있다. 흉통은 전형적인 협심증같이 나타

나거나 정신적 흉통(psychogenic chest discomfort)과

비슷하게 나타나기도 한다. 승모판막 탈출증 자체에 의

한 협심증인지 관동맥 질환에 의한 협심증인지의 감별

진단에는 운동부하 심전도가 이용될 수 도 있으나,

thallium이나 sestamibi를 이용한 SPECT가 감별진단에

더 특이적인 것으로 알려져 있다10).

3. 정신적(Psychogenic) 흉통

불안한 상태의 한 증상으로 Da Costa 증후군, 혹은

neurocirculatory asthenia로 불려져 왔다11, 12). 양상은

“우리하다”는 통증이 수 시간에서 수 일간 지속되거나,

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－김기식 외 1인 : 협심증의 진단－

“칼로 찌르는 듯”한 통증이 1분 이내로 아주 짧게 발생

되기도 한다. 통증의 위치는 특징적으로 왼쪽 젖가슴 밑

에 국한되어있다. 흉통의 발생은 운동하고 관계없으며

감정의 변화나 피로감등에 의해 유발되기도 한다. 또 심

계항진, 과호흡, 사지의 무감각이나 저림, 호흡곤란, 한

숨등이 잘 동반된다. 환자를 대할 때 불안증이나 우울증

등의 다른 징후가 있으면 진단에 도움이 된다.

4. 소화기계질환에 의한 흉통

미만성 식도경련은 신경근육 운동질환으로 협심증과

가장 많이 혼돈되는 비심인성 질환이다13, 14). 주로 40대

에 많이 발생되고 식사도중이나 후에 발생되어 수 분에

서 수 시간동안 지속되기도 한다. 운동에 의해 유발되기

도 하고 악화되기도 하며 양상은 전형적인 협심증과 유

사하다. 니트로글리세린에도 역시 반응이 있다. 그러나

음식물을 삼킬 때 통증이 발생되거나, 연하곤란, 위내용

물의 역류등의 증상들이 있다면 감별진단에 아주 도움

이 된다15, 16).

역류성 식도염 또한 협심증과 유사한 흉통을 유발할

수 있으나 주로 음식먹고 난 후 누워있거나 몸을 구부릴

때 잘 발생된다. 이는 하부 식도괄약근의 기능장애로 인

해 위산이 식도점막에 자극을 주어 발생되므로 환자가

누워 있다가 산역류로 인한 흉통으로 일어나게 되는 특

징적인 양상을 보인다. 흉통이 카페인이 많은 음식에 의

해 악화되거나 음식이나 제산제에 의해 호전되고 침대

머리부분을 올림으로 인해 흉통 발생이 줄어든다면 감

별진단에 아주 많은 도움이 된다.

위궤양이나 십이지장궤양에 의한 흉통은 주로 심와부

에서 발생되고 “쓰리다”는 양상으로 나타난다. 식사시간

과의 연관이 있고, 제산제에 의해 호전되는 점이 특징적

이다.

5. 신경근골격질환에 의한 흉통

T horacic outlet증후군은 cervical rib이나 scalenus

anterior 근육에 의해 신경이나 혈관들이 눌려서 발생되

는 증상으로 심인성 흉통과 가끔 혼돈된다. 흉통의 발생

과 함께 머리, 목, 어깨, 겨드랑이등으로 방사통을 동반

하고 또 흔히 척골신경의 분포영역에 통증을 동반한다.

특정한 몸 자세에 의해 통증이 유발된다면 좋은 감별점

이 된다.

T ietz증후군은 늑골늑연골관절과 늑골흉골접합부의

종창과 함께 발생되는 흉통으로 움직임과 심호흡에 의

해 악화된다. 관절을 눌렀을 때 통증이 발생하고 국소마

취제의 투여로 통증의 소실이 보이면 진단적 가치가 있

다17).

경추나 흉추의 퇴행성 관절염도 가슴, 목, 등에 통증

을 호소할 수 있다18). 다양한 자세나 움직임, 재채기, 기

침등에 의해 통증이 발생되거나 심해진다면 진단에 도

움이 된다.

6. 호흡기계질환에 의한 흉통

심한 폐색전증의 경우 흉통은 심근경색증과 유사할

수 있다. 심한 호흡곤란과 빈호흡, 청색증등을 동반하는

경우 폐색전증의 가능성을 시사하고, 산후 혹은 술후, 사

지부종, 울혈성심부전, 심정맥혈전증등의 병력이 있으면

더욱 더 의심할만 하다.

폐렴, 폐경색, 흉막염등에 의한 흉통은 대개 흉막의

자극에 의해 발생된다. 날카로운 통증이 호흡에 따라 변

하는 것이 특징적이고 동반된 다른 호흡기계질환의 징

후가 보이면 쉽게 진단할 수 있다.

신체 검사

실제로 안정형 협심증 환자에서의 신체검사는 흉통이

있을 때 조차도 정상인 경우가 많다. 그렇지만 관상동맥

질환의 위험인자나 진단에 실마리가 될만한 사항들을

가끔 찾아내기도 한다. 눈을 관찰해보면 각막궁(corneal

arcus)을 관찰할 수 있고 이는 나이와 콜레스테롤, 저밀

도지질단백질과 양의 상관관계가 있음이 알려져있다19).

그리고 황색판종(xanthelasma)이나 황색종(xanthoma)

의 존재를 찾아내는 것도 지질대사의 이상이 있음을 시

사하는 간접적인 지표가 될 수 있다. 빈혈이나 갑상선

항진증의 징후가 있는지 유심히 관찰해 볼 필요가 있고

말초혈관을 촉지하여 맥박이 약하거나 잡음(bruit)이 들

리는지 확인하여야 한다. 촉진과 청진상 경동맥이나 말

초혈관에 질환이 있다면 흉통의 원인은 관상동맥질환일

가능성이 높다20). 심장청진은 허혈성 심질환을 감별진단

하는데 있어서 간혹 중요한 정보를 제공받을 수 있다.

비후성심근증이나 대동맥판폐쇄증, 대동맥판폐쇄부전증

등의 심잡음이 들린다면 감별진단이 가능하고, 특히 흉

통이 있을 때 청진해서 폐수포음, 일시적인 S3, S4 심음

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과 승모판폐쇄부전증의 심잡음, S2 심음의 역분리

(paradoxical splitting)등이 들린다면 협심증의 진단에

큰 도움이 된다.

검사실 검사

기본적 혈액검사로 협심증을 진단할 수도 배제할 수

도 없지만, 불안정 협심증과 비Q파성 심근경색과의 감

별진단과 협심증을 유발하고 악화시킬 수 있는 이상을

찾아내는데 도움이 된다. 빈혈에 대한 검사, 갑상선 기능

검사, 신기능검사등이 필요하고, 당뇨병과 지질대사의

이상을 확인하는 것도 중요하다. 심근 혈청표식자

(troponin- I, troponin- T , CK- MB)는 불안정형 협심증

과 비Q파성 심근경색을 감별하는데 이용된다. 흉부- X

선 촬영 또한 허혈성 심장병의 결과로 초래되는 심비대,

좌심실류, 심부전의 징후등을 나타내기도 하고 종격동의

확장등으로 대동맥 박리등을 의심케하여 감별진단에 도

움을 줄 수 있다.

비관혈적 검사(Noninvasive test)

1. 안정시 심전도

안정형 협심증 환자의 50% 정도는 안정시 심전도가

정상이다. 국소적 심근허혈이 발생될 경우 재분극의 비

균질성(repolarization inhomogeniety)을 초래하여 심전

도상 ST분절이나 T파에 영향을 준다. 따라서 심근허혈

이 전층을 침범할 경우 ST분절의 상승이 발생되고, 심

내막하에 존재할 경우 ST분절의 하강이 발생된다. 그러

나 안정형 협심증 환자의 가장 흔한 심전도적 변화는 비

특이적인 ST분절의 변화와 T파의 변화이다. 이런

ST - T파의 이상은 정상인들의 7∼8%에서 나타날 수 있

고21), 좌심실 비대나 확장, 전해질 이상, 항부정맥제등에

영향을 받으므로22) 안정시 심전도로 허혈성 심질환을 진

단하기는 어렵다. 그러나 협심증이 발생되었을 당시 심

전도에서 전형적인 ST - T파의 변화가 있고 흉통 소실

후 호전된다면 진단에 특이적이다. 만약 관상동맥질환을

가진 환자에서 안정시 심전도가 ST - T파의 변화를 갖고

있다면, 그 정도는 허혈성 심질환의 심한 정도와 상관관

계를 보인다고 알려져 있다23).

2. 운동부하 심전도

운동부하 심전도는 간단하고 경제적인 검사방법으로

관상동맥질환이 의심되는 경우에 진단 목적으로 대부분

이용되나 그 외에도 관상동맥질환 환자의 예후 판정 및

치료방향 결정, 심장질환 환자의 기능평가등에 이용된

다. 12유도 심전도를 부착하고 답차운동이나 자전거를

이용한 운동 전, 중, 후에 심전도의 변화를 비교해 관상

동맥질환을 진단하는 검사로 ST분절이 심전도상 J정점

에서부터 60∼80 msec뒤에서 PR분절보다 1 mm이상

horizontal 및 downsloping으로 하강하거나 1.5 mm이상

의 upsloping 하강을 보인 경우 양성으로 판정한다.

Gianrossi등24)의 meta- analysis에 의하면 운동부하 심전

도의 평균 민감도는 68(23∼100)%이고 평균 특이도는

77(17∼100)%였다. 그리고 운동부하 심전도 검사 중 ST

분절의 변화 유무뿐만 아니라 총운동시간, ST분절의 변

화발생 및 회복까지의 시간, 혈압, 맥박수, 흉통의 발생

유무등의 변화를 고려하여 최종 판독하여야 한다. 운동

부하 심전도 검사상 ST분절의 변화가 나타나는 유도와

동맥경화성 병변을 갖는 관상동맥과는 서로 상관관계가

없음은 잘 알려져있다25, 26).

운동부하 심전도 검사의 위양성과 위음성율은 15%

정도로 알려져있다. 좌회선지의 병변일 경우 표면심전도

상 변화가 잘 나타나지 않기 때문에 위음성으로 나올 가

능성이 크고, 위양성의 경우는 여러 인자에 의해 나타날

수 있는데, 40세이전의 증상이 없는 남자나 동맥경화의

T able 3. 운동부하 심전도상 위양성의 원인

Severe aortic s tenosisSevere hypertens ionCardiomyopathyAnemiaHypokalemiaSevere hypoxiaDig italisSudden excess ive exercise

Glucose loadLeft ventr icular hypertrophyHyperventilationMitral valve prolapseIntraventricular conduction dis turbancePreexcitat ion syndromeSevere volume overload(aortic, mitral regurgitat ion)Supraventr icular tachyarrhythmia

- 258 -


위험인자가 없는 폐경전 여성에서 많이 나타나고27) 그

외 심실비대, 안정시 심전도상 ST - T파의 이상이 이미

존재하는 경우, 항부정맥 약제의 복용, 심실내 전도장애,

WPW증후군, 전해질 이상등이 있을 때 위양성율이 높

다(T able 3). 이런 경우는 심전도가 아닌 영상매체(심초

음파, SPECT )를 이용한 진단방법을 선택하는 것이 현

명하다.

운동부하 심전도는 앞에서 기술한 바와 같이 진단 목

적뿐만 아니라 관상동맥 질환의 심한정도를 예측하는데

사용되기도 한다. 불량한 예후를 나타내거나 다혈관 질

환을 의미하는 지표로는 ①운동시작 3분이내에 시작된

2mm이상의 ST분절하강 ②ST분절의 하강이 down-

sloping이고 정도가 2mm이상 ③회복기시 ST분절의 변

화가 5분내에 회복되지 않을 때 ④운동에 의해 유발된

저혈압이 발생되는 경우들이 알려져 있다(T able 4).

3. 핵의학 검사

안정시 심전도상 좌심실 비대와 그에 동반된 ST분절

의 변화가 있거나 좌각차단등이 있어 운동부하 심전도

로 허혈성 심질환을 진단할 수 없는 경우 흔히 이용되는

검사방법이다. 방사선핵종(radionuclide)을 이용하여 안

정시 관류영상(perfusion image)을 얻고 여러 종류의

stress후 다시 관류영상을 얻어 안정시의 것과 비교하여

관상동맥질환을 진단한다. s tress의 방법으로 운동,

adenosine, dipyridamole, dobutamine등이 이용되고 환

자가 나이가 많거나 운동을 할 수 있는 능력이 없는 경

우 약물에 의한 stress를 이용한다. 심근은 안정시에도

많은 에너지를 필요로 하므로 산소추출(oxygen extrac-

tion)이 다른 장기보다 높다. 따라서 심근허혈시 산소추

출을 증가시켜 산소를 더 많이 공급받기는 어려우므로

관상동맥 확장에 의한 혈류의 증가가 심근허혈에 대한

주된 보상기전으로 작용한다. 관상동맥에 심한 협착이

있는 경우, 그 이하부위는 이미 혈관확장으로 보상을 이

루고 있는 상태이기 때문에 adenosine이나 dipyridamole

같은 혈관 확장제를 투여할 경우 혈관확장은 정상적인

관상동맥에서 많이 일어난다. 이로 인해 협착이 있는 하

부의 관상동맥에 상대적인 혈액공급의 감소로 심근허혈

이 발생된다. 이런 심근혈류의 비균질성28)을 유발하는

것을 이용하여, 혈관확장제를 stress의 한 방법으로 많

이 사용한다. dobutamine은 심근수축력을 증가시켜 심

근혈류의 공급과 수요간의 불균형을 초래하여 심근허혈

을 유발하므로, 천식등의 질환이 있어 adenosine등을

stress로 사용할 수 없을 때 많이 이용된다. 허혈성 심질

환의 진단에 있어서 운동부하 thallium스캔의 민감도는

평균 84%이고, 특이도는 평균 87% 정도로 보고되고 있

어 운동부하 심전도 검사보다 다소 우월하다29). 방사선

핵종으로는 thallium과 99m T c- sestamibi, tetrofosmin,

furofosmin등이 이용되고 있다. thallium은 생존심근 평

가에 더 우월하고30, 31) 99mT c 이용한 물질들은 심근 관류

영상뿐만 아니라 심근수축의 자료를 동시에 얻을 수 있

는 장점32)들이 있다. 운동부하 심전도와 같이 thallium

관류영상은 허혈성 심질환의 심한 정도와 나쁜 예후를

나타내기도 한다. ①두개이상의 관상동맥혈관 분포영역

에 다수의 가역적 결손 ②정량적으로 큰 결손 ③운동후

방사선핵종의 폐에 uptake 증가 ④운동 직후 일시적인

좌심실의 확장등이 나쁜 예후를 예견하는 지표들로 알

려져 있다.

4. 심초음파

심근허혈이 발생되면 심전도상 ST분절의 변화나 증

상의 발생전에 심근의 수축정도(systolic thickening)가

먼저 감소하게 되고 이는 심초음파도상 국소벽운동장애

T able 4. 불량한 예후나 다혈관 질환을 의미하는 운동지표

Duration of symptom- limiting exercise(< 6 Mets)Failure to increase systolic blood pressure 120mmHg, or a sustained decrease 10mmHg, or below rest levels ,during progressive exerciseST segment depress ion 2mm, downsloping ST segment, starting at < 6 Mets, involving 5 leads, persisting 5minutes into recoveryExercise- induced ST segment elevation (aVR excluded)Angina pectoris during exerciseReproducible sustained (> 30 sec) or symptomatic ventricular tachycardia

- 259 -


로 나타난다(Figure 2). 이면성 심초음파도를 이용한 벽

운동장애의 분석은 주관적이기 때문에 경색이 되었거나

허혈상태에 있는 심근조직의 양과 벽운동장애의 발생은

상관관계를 갖지 않는다33). 그리고 심근경색에 의해 심

근 두께의 25% 정도만 손상되더라도 이미 심초음파도상

심근의 수축정도는 10% 미만으로 나타난다33). 국소운동

장애가 있을 때 그 것이 급성 심근허혈의 결과인지, 진구

성 심근경색의 결과인지, 또는 만성허혈에 의한 동면심근

인지 구별은 되지 않는다. 따라서 병력청취, 심전도, 임상

적 증상등을 종합하여 진단을 내리는 것이 중요하다.

부하 심초음파도는 심관류스캔에서 사용하는 부하의

방법과 같은 방법을 이용하여 안정형 협심증의 진단뿐만

아니라 생존심근과 예후를 예측하는데도 많이 사용된다34,

35). 답차운동을 이용해 운동부하 심초음파도를 할 경우

운동을 끝내고 1분 이내에 영상을 얻어야 하는 어려움이

있으나 앙와위에서 자전거를 이용하여 운동을 시킬 경우

는 운동 중 지속적으로 심근수축의 정도를 관찰할 수 있

어 진단하는데 다소 용이할 수 있다36). 운동부하 심초음파

도와 dobutamine 부하심초음파도는 dypiridamole 부하심

초음파에 비해 더 민감한 것으로 알려져있다37, 38). 부하

심초음파도상 정상적인 반응은 심근운동의 과운동상태

의 유발이다. 허혈성 심질환은 이런 과운동상태가 유발

되지 않거나, 기존의 국소벽운동장애가 더 심해지고 또

새로운 운동장애가 나타나는 것등으로 진단할 수 있다.

국소벽운동장애의 이상이외에도 좌심실의 확장, 전반적

수축기 기능의 감소, 확장기 기능의 감소, 승모판폐쇄부

전증이 새로이 발생되거나 심해지는 경우도 허혈성 심질

환의 가능성을 반드시 생각해봐야 한다39). 운동부하 심초

음파도의 허혈성 심질환에 대한 민감도는 85%, 특이도

는 88% 정도이다. 부하 심초음파도의 결과는 예후 예측

인자로도 사용될 수 있는데 dobutamine 부하 심초음파

도에서 비정상을 보인 환자는 정상을 보인 환자보다

cardiac event 발생위험이 16배나 높다40)고 알려져 있고,

심근경색후 dobutamine 부하 심초음파도상 밝혀진 다혈

관질환은 관상동맥조영술상 밝혀진 다혈관질환의 환자

보다 예후가 더 나쁜 것으로 알려져 있다41).

또 다른 하나의 부하 심초음파도로 Prinzmetal

angina를 진단하기 위해 ergonivine을 사용하는 경우도

있다. Song등은42) Prinzmetal angina를 ergonovine 부

하 심초음파를 이용해 민감도 91%로 특이도 88%로 아

주 믿을 수 있고 안전한 검사로 이야기 하였다. 좀 더 많

은 례의 환자들에 대한 연구가 뒷받침 되어진다면,

Prinzmetal angina가 의심되는 환자에서 불필요한 혈관

조영검사 없이 쉽게 진단할 수 있는 방법이 될 것으로

생각된다.

관상동맥 혈관조영술

관상동맥 조영술은 관상동맥질환의 존재유무와 정도

를 결정하기 위해 가장 많이 사용되지만 경피적 관상동

맥 성형술이나 관상동맥우회술 같은 적절한 치료의 지

침을 마련하는데 길잡이가 되기도 한다. 또 관상동맥질

Figure 2. 일시적 심근허혈 동안 발생되는 현상.

T able 5. Canadian cardiovas cular s ociety angina clas s

Class I• Ordinary physical activity, such as w alking and climbing stairs , does not cause angina. Anginaw ith s trenuous or rapid or prolonged exertion at w ork or recreation.

Class II•• Slight limitation of ordinary activity. Walking or climbing stairs rapidly, w alking or s tair climbing

after meals , in cold, in w ind, or w hen under emotional s tres s , or only during the few hours after

aw akening . W alking more than 2 blocks on the level and climbing more than one flight of

ordnary stairs at a normal pace and in normal conditions

Class III• Marked limitation of ordinary physical activity. W alking 1 to 2 blocks on the level and climbingmore than one flight in normal conditions

Class IV•• Inability to carry on any physical activ ity w ithout discomfort- ang inal syndrome may be present atres t

- 260 -


환이 미심쩍고 비관혈적인 검사로 배제가 안될 때도 시

행된다. 1999년 5월에 발표된 관상동맥 혈관조영술에 대

한 ACC/AHA 지침43)을 보면 안정형 협심증 환자에서는

①약물치료에도 불구하고 CCS class III, IV에 해당하는

흉통이 있을 때(T able 5) ②협심증의 심한 정도와는 관

계없이 비관혈적 검사에서 고위험군의 범주에 들 때

(T able 6) ③돌연 심장사나 30초 이상 지속되는 mono-

morphic ventricular tachycardia나 30초 이하의 poly-

morphic ventricular tachycardia를 가진 환자에서 관상

동맥 혈관조영술의 당위성이 인정되어진다. 비특이적인

흉통을 가진 환자에서는 비관혈적 검사에서 고위험군의

범주에 해당할 때만 인정되어진다. 불안정형 협심증 환

자에서는 ①적절한 첫 약물치료에도 불구하고 고위험군

혹은 중간위험군의 범주에 들거나, 첫 안정후에 재발되

는 증상(T able 7) ②불안정형 협심증 환자가 고위험군에

들 때 ③첫 치료 후 안정화된 환자가 고위험군이나 중간

위험군일 때 ④처음에는 저위험군의 불안정형 협심증이

비관혈적 검사에서 고위험군에 속할 때 ⑤Prinzmetal

angina가 의심이 될 때 관상동맥 조영술이 적응이 된다.

응급실에서 급성흉통 환자의 감별진단

응급실에 급성흉통으로 내원한 환자의 원인들은 앞에

서 이야기한 바와 같이 상당히 많다. 그 중에서도 불안

정형 협심증, 급성심근경색, 대동맥박리, 급성폐색전증

T able 6. Noninvas ive tes t res ults predicting hig h Ris k* for advers e outcome

1. Severe resting left ventricular dysfunction (LVEF< 35%)2. High- risk treadmill score (score - 11)3. Severe exercise left ventricular dysfunction (exercise LVEF < 35%)4. Stress- induced large perfusion defect (particularly if anterior)5. Stress- induced moderate- s ize multiple perfusion defects6. Large, fixed perfusion defect with left ventricular dilatation or increased lung uptake(201T h)7. Stress- induced moderate- s ize perfusion defect with left- ventricular dilatation or increased lung uptake(201T h)8. Echocardiographic wall motion abnormality (involving > 2 segments) developing at low dose of dobutamine(10

mg/Kg/min) or at a low heart rate(< 120 beats per minute)9. Stress echocardiographic evidence of extensive ischemia

*: greater than 3% annual mortality rate

T able 7. Short- term ris k or death or nonfatal MI in patients w ith uns table ang ina

High risk Intermediate risk Low risk≥1 of the following features must be present

Prolonged ongoing (>20 min) pain at rest

Pulmonary edema, most likely related toischemiaAngina at rest with dynamic ST changes≥1mmAngina with new or worsening MRmurmurAngina with S3 or new/worsening rales

Angina with hypotension

No high- risk feature but must have any ofthe following features:

Prolonged(>20 min) angina at rest, nowresolved with moderate or high likelihoodof CADAngina at rest(>20 min or relieved withrest or sublingual nitroglycerin)Nocturnal angina

Angina with dynamic T- wave changeNew- onset CCS class III or IV angina inthe past 2 weeks with moderate or highlikelihood of CADPathological Q wave or resting STdepression ≤1 mm in multiple leadgroups(ant. Inf, Lat.)Age > 65 y

No high- or intermediate- risk feature butmay have any of the following features:

Increased frequency, severity, or durationof angina•

Angina provoked at a lower work

New- onset angina with onset 2 wk to 2mo before presentationNormal or unchanged ECG

- 261 -


등은 시급한 조치를 필요로 하므로 그 외의 다른 질환들

과의 빠른 감별진단이 필요함은 강조할 필요가 없을 것

이다.

병력청취와 신체검사, 내원당시 심전도, 흉부 X선사

진등으로 첫 감별진단을 시작할 수 있다. 위의 사항에

근거하여 허혈성 심질환이 아니 다른 심폐질환이 의심

되면 심초음파나 흉부 전산화단층촬영, 자기공명영상,

폐환기- 관류스캔등을 선택하여 진단에 도움을 얻을 수

있다. 허혈성 심질환의 감별진단을 위해선 병력청취와

함께 심전도가 중요하다. 흉통의 양상과 심질환의 병력,

내원시 심전도에서 허혈성 심질환의 소견이 특징적이지

않으면 추후 급성 심근경색이 발생할 가능성은 5% 이하

고 알려져있고44), 내원시 정상이거나 거의 정상적인 심

전도를 갖는 환자에서 입원기간동안 중요한 합병증의

발생빈도는 0.6% 정도로 알려져있다45). 그렇지만 내원시

심전도에서 비특이적인 소견을 보이는 심근경색증 환자

도 많으므로 흉통이 지속되고 허혈성 심질환을 의심케

하면, 반복적인 심전도의 검사로 그 변화를 파악하는 것

이 가장 중요하고46), 심근손상의 유무를 판단하기 위한

혈청표식자의 확인이 필요하다. 심근 혈청표식자의 증가

는 심근경색의 진단에 절대적이고 CK- MB, CK- MB

subform, myoglobin, 심근 troponin등이 주로 이용되고

있다. CK- MB는 최근까지 심근경색의 표준 생화학적

지표로 이용되어 왔으나 심근경색 후 4∼6시간이 지나

서야 혈청에서 발견된다는 제한점이 있다47). CK- MB

subform은 CK- MB 자체보다 더 심근경색의 진단에 민

감하고 특이적인 것으로 알려져 있다48). CK- MB2 > 1.0

U/L or CK- MB2/CK- MB1 > 1.5을 심근경색의 진단 기

준으로 이용한 연구49)에서 2∼4시간에 민감도 59%, 4∼

6시간에 민감도 92%로 보고된 것을 보면 역시 진단까지

걸리는 시간이 제한점으로 있다. Myoglobin은 심근손상

후 2시간 정도 지난 후부터 측정될 수 있으나 골격근에

많은 양이 함유되어 있고 신부전시 증가될 수 있다는 점

들 때문에 특이도가 낮은 단점이 있다50). 심근 T roponin

I와 T도 심근 경색을 진단하는데 CK- MB보다 민감도와

특이도가 높으나 CK- MB와 비슷한 시간에 검출된다51).

병력과 심전도상 심근허혈의 증거가 명확하지 않으면

환자의 치료 결정을 위해 앞에서 기술한 비관혈적인 검

사들이 사용될 수 있다(Figure 3). Thallium- 201이나 ses-

tamibi를 이용한 심장관류스캔의 허혈성 심장병 음성예측

율은 95% 정도로 아주 우수하고 양성예측율은 37∼90%정

도로대상환자군에따라다양하게보고되어있다52-55). 따라

서 흉통으로 내원한 환자에서 그 양상과 심전도가 비특

이적일 때 이용가치가 높지만 관류결손을 진단하기까지

Fig ure 3. 급성 흉통으로 응급실을 내원한 환자에서의 비관혈적, 관혈적검사의 흐름.

- 262 -


는 2∼3시간이 소요되므로 급성심근경색을 진단하여 치

료방향을 결정하는데는 제한점이 있다. 반면 심초음파도

는 흉통의 발생시간에 대한 고려나 결과를 얻기까지 기

다리는 시간등이 필요없다는 장점이 있어 아주 유용하

다. 심근허혈이 발생되면 심전도의 변화나 증상이 나타

나기전에 좌심실 벽운동장애가 나타나므로 진단에 있어

이면성 심초음파는 병력, 신체검사나 심전도보다 더 민

감하다56). 그러나 급성심근경색에 국소벽운동장애는 특

이적이지 못하고 새롭게 발생된 것인지, 아니면 이전에

있던 것인지 구별할 수가 없다. 또 비Q파 심근경색이나

불안정형 협심증 환자에서는 운동장애가 나타나지 않을

수 도 있는 것이 제한점이라 할 수 있겠다57). 이상에서

보듯이 개개의 진단방법은 장·단점을 갖고 있고 또 흉

통으로 내원한 환자를 진단하고 치료방침을 결정할 수

있는 단일 방법은 없다. 따라서 응급실에 흉통으로 내원

한 환자가 허혈성 심질환에 고위험군이냐 아니냐를 병

력청취, 심전도등으로 빨리 구분하는 것이 가장 중요하

고, 진단이 확실하지 않으면 환자의 임상양상과 진단방

법의 장·단점을 고려하여 진단방법을 택하는 것이 필

요하다 하겠다.

결 론

협심증의 진단은 병력청취만으로도 상당히 많은 부분

을 진단할 수 있다. 따라서 병력청취에 따라 감별진단과

Figure 4. 허혈성 심질환이 있거나 의심되는 환자에서 비관혈적, 관혈적검사의 흐름.

- 263 -


협심증의 진단에 필요한 비관혈적 검사를 진행하는 것

이 합리적이다. 비관혈적 검사는 환자가 운동을 충분히

할 수 있는가, 안정시 심전도에 변화가 있어 운동부하

심전도 검사시 결과해석에 영향을 미칠 수 있는가 또 관

상동맥질환외에 어떤 심장질환을 갖고 있는가 등을 고

려해서 선택되어져야 한다(Figure 4).

안정형 협심증환자에서 안정시 심전도가 정상일 경우

는 운동부하 심전도검사가 추천되고, 안정시 심전도에

ST - T파의 변화가 있을 때는 운동부하 심근관류스캔이

추천된다. 그리고 운동을 적절히 할 수 없는 경우는 약

물부하 심초음파도나 심근관류스캔이 첫 진단방법으로

추천된다. 여자에서 비전형적인 흉통을 호소하거나 운동

부하 심전도가 진단적이지 못할 때는 운동부하 심근관

류스캔이 추천된다. 그리고 Prinzmetal angina가 의심될

때는 통증시 심전도나 24시간 활동중 심전도가 진단에

도움이 되고, microvascular angina인 경우는 관상동맥

혈관이 정상이고 운동부하 심전도 검사상 이상소견을

보이면 진단적 가치가 있다. 심한 대동맥판협착증이나

비후성심근증이 있는 환자에서는 운동부하검사가 금기

사항이므로 adenosine이나 dipyridamole을 이용한 심근

관류스캔이 선택된 환자에서 추천된다. 비관혈적 검사의

결과는 negative, intermediate, positive- not high risk,

positive- high risk로 등급을 나누고 그 결과에 따라 관

상동맥 혈관조영술의 여부나 약물치료의 지속등을 결정

해야 한다. 고위험군은 좌주간지에 병변이 있거나 좌심

실 기능부전을 동반한 다혈관 질환일 가능성이 많기 때

문에 증상이 없더라도 반드시 관상동맥 혈관조영술을

시행해야한다.

R E F E R E N C E S

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