집중연구_질병

2017. 10월호312

1. 역학조사의 진행 단계

역학조사는 크게 여섯 단계로 진행된다. 첫 단계에서는

질병의 발생과 크기에 대한 조사가 이루어진다. 그러기 위

해서 우선적으로 질병을 진단하기 위한 구체적 기준을 정

해야 한다. 그 기준을 통해 진단함으로써 오진이나 편견을

최소화할 수 있기 때문이다. 그리고 질병은 교과서적으로

전형적인 증상을 보이는 경우가 드물고, 여러 증상들이 복

합적으로 나타나기 때문에 증상과 더불어 실험실 검사나

진단키트 등을 이용하여 확진 판정을 내린다. 또한 질병에

감염되면 나타나는 증상과 징후, 그리고 경과 등의 자연사

를 조사하여 질환의 본질을 파악해야 한다.

두 번째 단계는 질병의 역학적 특성을 파악해야 한다.

당연히 발병 농장의 현장 조사를 실시해야 하고, 농장 관

리자들의 설문도 실시해야 한다. 역학조사자는 기본적으

로 시간적(time), 지역적(place), 감염집단(population)의

특성에 대한 자료를 수집하고, 조사 결과를 도표나 지도

(mapping)로 작성하여 큰 틀에서 질병의 전파나 감염 특

성을 파악하고 관련자들에게 보여 주도록 해야 한다.

역학조사의 진행 단계와 의사결정의 조건 및 기준, 그리고 질병관과 윤리성에 대하여

김 선 경 연구원

서울대학교 보건대학원직업환경건강 연구실

역학조사의 이론과 실제 【4】

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● 역학조사의 이론과 실제 【4】

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세 번째 단계에서 역학조사자는 발병 원인에 대한 잠정적 가설을 설정하기 위해 가능성

이 높은 병원체와 병원소를 찾아내고, 감염원과 전파 양식에 대한 자료를 수집하여야 한

다. 그리고 네 번째 단계는 수집된 자료들을 바탕으로 가능성 높은 가설을 검정하는 작업

을 진행한다. 가설은 단면 분석, 사례-대조군 분석, 코호트 분석 등의 방법을 통해 인과관

계를 판단한다.

발병의 원인으로 인정받으려면 몇 가지 판정기준과 조건들을 만족시켜야 한다. 원인이

결과보다 앞서야 한다는 시간성(tempoality), 기존 지식과의 일치성(coherence), 이론적

으로 가능해야 하는 개연성(plausibility), 원인이 아니라면 연관성을 찾을 수 없다는 특

이성(specificity), 항상 연관성을 보이는 일정성(consistency) 등의 기준을 만족시켜야

한다.

명확한 인과관계를 찾기 위해서는 조사나 분석과정에 편견이나 혼란 변수가 개입되었

는지를 확인하여야 한다. 역학조사에서는 인과관계가 없음에도 불구하고 연관성이 있는

것으로 보이는 경우가 많다. 이런 비원인적 연관성은 우연의 일치(chance), 편견(bias),

혼란변수(confouder) 등에 의해 발생한다. 2010년 경북 안동 구제역 사건은 우연의 일치

를 원인으로 오판하여 방역에 실패한 사례이다. 정부는 베트남 여행을 다녀온 농장주에

의해 바이러스가 유입되어 구제역이 발병하였다고 보았지만 잘못된 판단이었고, 결국 구

제역 확산을 막지 못하였다. 이런 우연의 일치를 최소화하기 위해서는 충분히 많은 사례

를 조사해야 하고, 반대 증거를 찾고, 역학조사 전 과정에서 지속적으로 검증을 반복해야

한다. 편견(bias)을 최소화하기 위해서 무작위적인 방법(random sampling)을 통해 자료

를 수집해야 하고, 측정의 정확도를 높이기 위한 검정(calibration)을 실시해야 하며, 이

중 맹검법(double blind test)과 같은 방법 등을 사용해야 한다. 혼란변수의 통제가 가장

어려운데, 원인으로 가능성이 있는 요인들을 찾아내어 층화(stratification)라는 방법을

통해 검증해야 한다.

질병의 원인은 대부분 복합적인 요인들이 그물망(web of causation)과 같이 얽혀 있

다. 다섯 번째 단계는 대책을 강구하는 과정이다. 역학조사자는 의사결정자와 함께 질병

의 원인 그물망의 어느 부분에 어떤 방법으로 개입해야 하는지를 결정하고, 실행에 옮기

기 위한 구체적 전략을 수립하여야 한다. 그러려면 발병에 이르기까지 다양한 요인들이

어떻게 구성되고 연결되는지를 파악해야 한다. 그리고 질병이 진행되는 전 과정을 파악해

야 한다.

지난 연재(7월호 327쪽)에서 살펴본 산욕열의 경우 사체부검⇨손의 오염⇨분만⇨산욕

열⇨사망 혹은 회복순으로 진행된다. 질병 예방을 위해서는 해부 실습 후 손을 씻고 소독

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집중연구_질병

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을 하는 것과 같이 첫 단계(primary

cause)에 개입하는 것이 가장 효과

적인데, 그 시작점을 찾기가 쉽지 않

다. 또한 많은 경우 원인은 사회의 구

조적 혹은 문화적 요인들과 관련되어

있으며, 편견을 일으키는 요인이 되

기도 하고, 대책을 수립하는 과정에

서 장애가 되기도 한다. 역학조사에

서 이런 장애를 극복하지 못하면 질

병 방역은 실패하게 된다.

여섯 번째 단계에서는 질병 방역대

책들에 대한 평가와 장기적인 재발 방지대책을 수립한다. 방역대책의 평가를 위한 제도적

장치를 만들어야 하고, 객관적인 평가를 위하여 평가를 담당하는 사람들을 구성하는 일도

필요하다. 방역대책이 효과가 낮거나 비용이 과다하게 들어가거나, 실행과정에서 예상하

지 못한 어려움 등으로 지속하기 어렵다면 가설 설정부터 재검토해야 한다. 그러한 되먹

임(feedback)을 통해 보다 효과적이고 효율적인 재발 방지대책을 세울 수 있다.

2. 의사결정의 조건 : 현장 지향성과 유연성

역학조사는 단기적으로는 질병의 확산을 막고, 장기적으로는 재발을 막기 위한 대책을

마련하는 것이다. 그래서 역학조사자는 현장의 상황을 이해하고, 질병의 원인은 복합적이

며, 병원체는 변화무쌍하다는 사실을 깊이 이해해야 한다.

방역활동은 역학조사와 의사결정, 그리고 실행이 각기 다른 주체들에 의해 수행된다.

또한 농장에 따라 질병의 생태적 환경이 다르기 때문에 방역활동에 참여하는 모든 주체가

능동적인 자세로 현장상황에 대처해야 한다. 획일적이거나, 지시나 통제 위주의 방법으로

는 방역에 성공할 수 없다. 다시 말하자면 질병에 대한 대응은 상황 변화에 대처할 수 있

도록 유연해야 하고, 현장 지향적이어야 한다.

의사결정권자는 올바른 방향을 제시하고, 적절한 비용으로 최대의 효과를 얻는 방안을

선택해야 한다. 현장 방역 실무자는 대책을 현장에 적용하고 응용할 수 있어야 하고, 문제

나 한계를 극복할 수 있어야 한다. 그리고 역학조사자의 정확한 정보를 의사결정자와 방

역 활동자에게 제공해야 한다.

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3. 의사결정의 기준 :

경제성 분석과 무대안(無代案)

의사결정은 한정된 자원을 어떻게 배분

할 것인지를 결정하는 것이다. 또한 의사

결정은 얻는 것과 잃는 것이 동시에 발생

하는 다양한 선택들 사이에서 균형을 잡는

행위이다.

의사결정은 질병의 원인 망(network)

의 어느 부분에 어떤 방법으로 개입할 것

인지를 선택해야 한다. 의사결정권자는 다

양한 방안들 중에서 하나를 선택해야 하

고, 시간적·공간적 범위와 우선순위를 결정해야 한다. 대부분의 경우 경제성을 기준으

로 하여 평가를 통해 선택이 이루어진다. 의사결정권자는 투입 비용과 효과를 평가(cost-

effective anaysis)하거나, 얻는 것과 잃는 것을 모두를 비용으로 산출해서(cost-benefit

anaysis) 비교하는 방법을 통해 최종안을 선택하게 된다.

의사결정은 여러 개의 대안들을 비교하여 최선의 것을 선택하는 것이다. 그래서 의사결

정 과정에서 비교해야 할 대안 중에서 필수적으로 포함시켜야 하는 것이 무대안(無代案)

이다. 어떤 대안이든 아무것도 하지 않는 것(doing nothing)보다는 경제적이어야 한다.

또한 무대안과의 비교는 방역대책으로 인한 위험(risk)에 대해 인식할 수 있게 해 준다.

대안에 따라서는 질병이 악화되나 부작용 피해가 발생하기도 하고, 심지어는 살충제 파동

과 같은 문제를 일으키기도 하기 때문이다

의사결정은 크게 합리주의적 모형과 점진주의적 모형으로 나눌 수 있다. 합리주의적 의

사결정은 목표 지향적이고, 완벽한 질병 통제를 전제하고 있으며, 많은 정보를 수집하여

모든 방안을 검토하고 가장 효과적인 대안을 선택하는 방법이다. 점진적 의사결정은 완벽

이나 거대한 고정된 계획보다는 한 번에 한 가지씩 상황에 맞춰 유동적으로 대응하는 방

법이다. 두 의사 결정 방법은 나름의 장단점을 가지고 있지만, 한국은 문화적으로 합리주

의적 모형에 익숙해 있어서 그로 인한 오류를 범하기 쉽다. 그래서 역학조사에서는 점진

적 의사결정 모형을 사용하는 것이 유리하다.

방역에 있어서 잘못된 의사결정은 매우 심각한 문제를 일으킨다. 드러커(P. Drucker)

가 지적하고 있는 의사결정 과정에서 발생할 수 있는 오류 요인들로 정확한 정보 수집의

의사결정은 여러 개의 대안들을 비교하여

최선의 것을 선택하는 것이다.

방역에 있어서 잘못된 의사결정은

매우 심각한 문제를 일으킨다.

의사결정상의 오류를 막기 위한

역학조사자의 첫 번째 역할은

정확한 자료와 근거를 제시해야 하고,

다양한 이해관계자가 참여와 더불어

개방적이고 민주적인 절차에 의해

조사가 진행되도록 해야 한다.

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실패, 비용과 편익의 부정확한 고려, 명확한 대안의 부재, 고정관념이나 현상 유지를 고집

하는 의사결정자의 심리적 함정, 증거의 무시나 문제 구성의 오류, 평가와 예측의 잘못 등

이다. 의사결정상의 오류를 막기 위한 역학조사자의 첫 번째 역할은 정확한 자료와 근거

를 제시해야 하고, 다양한 이해관계자가 참여와 더불어 개방적이고 민주적인 절차에 의해

조사가 진행되도록 해야 한다.

4. 연재를 마치며 : 질병관과 윤리성

현대 의학은 인류 역사상 최초로 인간

의 기대 수명이 80세를 넘기는데 기여하

였다. 현대 의학은 백신과 항생제 등을

이용하여 여러 감염성 질병으로 인한 고

통에서 벗어날 수 있게 되었다. 또한 현

대 의학은 천연두를 없애는데 성공하면서

질병 없는 세상을 실현할 수 있을 것이라

는 믿음도 만들어냈다. 그러나 현대 의학에 대한 믿음은 깨지고 있다. 인류는 환경성 질병

과 숙주성 질병이라는 새로운 위험에 직면하게 되었고, 많은 감염성 질병들도 점차 현대

의학의 통제를 벗어나고 있다.

의학의 발전과 한계를 겪으면서 질병은 현대 의학의 통제를 벗어난 것으로 여겨지고 있

고, 그 결과 질병은 두려움으로 변신하여 인간의 사고와 행동을 지배하고 있다. 이런 현상

은 질병의 감소에 기여한 것은 현대 의학보다 충분한 영양 공급이나 환경 개선 등의 비의

학적 요인들에 의한 것이라는 사실을 간과하면서 생긴 착각에서 비롯된 것으로 여겨진다.

이와 같은 질병에 대한 두려움은 방역에 있어서 많은 혼란을 일으키고 있다.

현대 의학은 오랜 역사적 배경을 가지고 있다. 백신은 5,000년 전 중국에서 유래된 것

이고, 국경 검역도 중세시대 전염병 통제에서 비롯된 것으로 현대 의학에 스며들어 있다.

구제역이나 조류독감의 차단방역 개념도 중세시대의 흑사병 통제에서 기원을 찾을 수 있

다. 가축 질병 전문가들은 인류의 가장 위대한 발명 중 하나인 백신보다 중세시대의 방역

수단인 차단과 격리 등의 대안을 선호하고 있는데, 이 역시 현대 의학의 한계에 대한 불안

과 두려움에서 기인된 것으로 보인다.

인간을 포함한 모든 생명체는 다양한 미생물과의 복합체이다. 미생물의 도움이 없다면

어떠한 생명체도 생존할 수 없다. 질병은 다양한 생명체 간의 공진화(共進化)의 한 과정이

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상기 원고에 대한 궁금한 사항은 글쓴이에게 문의바랍니다.

☎ 글쓴이 연락처 : 010-2614-1729

문의사항

다. 그리고 감염성 질병은 생명과 관련되어 있는 자연적인 현상이다. 어떠한 생명체도 결

코 질병에서 벗어날 수 없으며, 벗어나서도 안 된다. 그래서 방역에 있어서 박멸과 같은

개념은 매우 부적절한 것이다.

과학은 가치 중립성과 객관성을 추구하며 발전해 왔다. 과학은 인류의 삶의 질 개선에

많은 기여를 하였지만, 인간을 포함한 많은 생명체들의 생존에 위협을 가하고 있는 것도

현실이다. 과학의 부작용을 최소화하기 위해 역학조사자를 포함한 전문가나 과학자들은

엄격한 윤리기준을 준수해야 한다. 인간은 윤리라는 가치관을 가지고 있는 생명체이고,

질병은 과학의 영역을 넘어서서 인간의 일상적인 삶의 영역에 속해 있다. 그래서 방역대

책은 생명존중 원칙을 준수해야 하며, 기본적으로 윤리적이어야 한다.

한국의 양돈산업은 지난 수십 년 동안 다양한 질병을 겪으면서 발전해 왔다. 우리는 질

병에서 벗어나 본 적이 없으며, 결코 질병에서 벗어날 수 없다는 사실도 잘 알고 있다. 그

리고 한국 양돈산업은 구제역 발병과 방역실패를 겪으면서 새로운 방역대책이 필요한 상

황에 직면해 있다.

역학조사는 숨겨져 있는 영역에서 질병의 원인을 찾아내는 일이다. 또한 역학조사는 다

양한 관련자들의 이해관계와 충돌하는 가치관들 사이에서 균형을 잡는 일이다. 그래서 역

학조사자를 포함한 질병 전문가들은 겸손해야 하며, 적극적 청취자여야 한다. 그리고 양

돈산업은 질병에 대한 관점을 바꿔야 하고, 윤리적이고 현장 지향적인 방역대책을 수립해

야 할 상황에 놓여 있다.

역학조사는 숨겨져 있는 영역에서 질병의 원인을 찾아내는 일이다.

또한 역학조사는 다양한 관련자들의 이해관계와 충돌하는 가치관들 사이에서

균형을 잡는 일이다. 그래서 역학조사자를 포함한 질병 전문가들은 겸손해야 하며,

적극적 청취자여야 한다. 그리고 양돈산업은 질병에 대한 관점을 바꿔야 하고,

윤리적이고 현장 지향적인 방역대책을 수립해야 할 상황에 놓여 있다.

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