CASE REPORT J Neurocrit Care 2010;3:45-48 ISSN 2005-0348

급성 파킨슨 증상으로 발현한 가역성 요독뇌병증

순천향대학교 의과대학 신경과학교실

허덕현·김도의·이경복·노학재·안무영

Reversible Uremic Encephalopathy with Acute Parkinsonism

Deok-Hyun Heo, MD, Do-Eui Kim, MD, Kyung-Bok Lee, MD, Hakjae Roh, MD and Moo-Young Ahn, MDDepartment of Neurology, Soonchunhyang University College of Medicine, Seoul, Korea

Background: Uremic encephalopathy involving cerebral cortex is well-known complication of uremia. But acute parkinsonism with bi-lateral basal ganglia lesion is unusually reported in patients with end stage renal disease. Case Report: A 60-years-old man presented with gait disturbance which developed suddenly 1 week before admission. He had been diagnosed with non-insulin dependent diabetes and advanced renal failure. The neurological examination revealed bradykinesia and cognitive impairment. Blood urea nitrogen and se-rum creatinine were elevated in laboratory test. Brain magnetic resonance imaging (MRI) showed abnormal findings in the bilateral basal ganglia and the left parietal gyrus (cortex). After increasing the frequency of hemodialysis, his symptoms and lesions of MRI nearly disap-peared. Conclusion: We report a case of uremic encephalopathy presented simultaneous acute parkinsonism with bilateral basal ganglia and unilateral cortical lesion. J Neurocrit Care 2010;3:45-48

KEY WORDS: Uremic Encephalopathy · Parkinsonism.

Copyright © 2010 The Korean Neurocritical Care Society 45

Address for correspondence: Hakjae Roh, MDDepartment of Neurology, Soonchunhyang University College of Medicine, 22 Daesagwan-gil, Yongsan-gu, Seoul 140-743, KoreaTel: +82-2-709-9227, Fax: +82-2-709-9226E-mail: newroh@schmc.ac.kr

서 론

만성 신부전 환자에서 요독뇌병증(uremic encephalopa-thy)은 흔하게 볼 수 있다. 요독증(uremia), 티아민결핍(thia-mine deficiency), 투석, 고혈압, 체액과 전해질 불균형, 그

리고 약제가 원인이 된다.1

요독뇌병증은 보통 대뇌 겉질의 장애로 알려져 있으며2

이에 의해 자세고정불능(asterixis), 근육간대경련(myoclo-nus)과 같은 불수의운동이 발생한다고 알려져 있다.3 흔하

지 않지만 최근 제시되고 있는 다른 요독뇌병증의 형태는

양측 기저핵(basal gangilia)를 침범하는 것으로 환자들은

자세 불균형, 보행장애 등과 같은 파킨슨 증상(parkinson-ism) 및 발음장애, 이상운동증(dyskinesia), 의식장애가 나타

난다.4,5 이 두 병변이 어떠한 연관성을 보이는지 알려진 바

가 없으며, 양측 기저핵과 일측성 대뇌 피질을 침범하는 요

독뇌병증은 그 보고가 극히 드물며, 더욱이 피질 증상 외에

급성 파킨슨증상을 보인 예에 대한 보고는 저자들이 확인된

바로는 없기에 이를 보고하는 바이다.

증 례

60세 남자가 한달 전부터 발생한 보행장애를 주소로 내

원하였다. 환자는 과거력상 14년 전에 고혈압 및 당뇨를 진

단 받고 경구용 혈당강하제 및 항고혈압제를 복용 중이었다.

환자는 1년 전에 당뇨병성신병증으로 인한 말기신부전증을

진단 받고 일주일에 3회 혈액 투석을 규칙적으로 받고 있었

다. 환자는 평소 지팡이를 짚고 거동하였으나 한달 전부터

보행 시 걸음이 점점 빨라져(festinating gait) 자주 넘어졌

으며, 얼굴이 무표정해지고 말이 어둔해지며 물 마실 때 사

래 걸리는 증상이 나타났고 일주일 전부터는 자리에서 일어

나지 못하며 부축해도 걷지 못하게 되었다. 응급실 내원 당

시 활력징후는 혈압 150/80 mmHg, 심박동수 84회/분, 호

흡수 20회/분, 체온 37℃로 안정적이었으며 신체검사에서

는 특이 소견을 발견할 수 없었다. 의식 상태는 명료하였으

online © ML Comm

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며 뇌신경검사상 이상 소견이 관찰되지 않았고 근력(motor

power) 및 감각(sensory system)검사도 정상 소견이었다.

안정시 진전(resting tremor) 및 팔다리의 강직(rigidity)은

관찰되지 않았고, 서행증(bradykinesia)도 뚜렷하지 않았

다. 체간의 강직이 보였으며 걸을 때 두 발 사이 간격은 정

상이었고, 걸을수록 보폭이 감소하며 동결 보행(freezing

gait)이 관찰되었고 자세반응(postural reflex)검사에서 균

형을 잘 잡지 못하였다.

서울신경심리검사(Seoul neuropsychological test)를 시행

하였으며, 간이신경정신검사(minimal mental status exam-inations)는 16점(0.01 %ile), 임상치매척도(clinical demen-tia rating scale)는 2점이었으며 고등학교를 졸업한 환자의

학력과 나이를 고려하였을 때 심한 인지기능 저하가 관찰되

었다. 언어영역검사에서 이름대기 및 이해하기장애 및 실서

증(agraphia)이 보였다. 계산능력장애(acalculia), 좌우감각

상실(right-left disorientation), 손가락실인증(finger ag-nosia)이 관찰되었으며, 심한 기억력장애 및 전두엽 기능 저

하 소견도 보였다.

혈액요소질소와 혈청 크레아티닌은 69 mg/dL, 8.1 mg/dL

이었다. 당화혈색소(HbA1C)는 7.3%, 혈청 부갑상선호르몬

(serum parathyroid hormone)은 163.74 pg/μL, 혈청 구

리(serum copper)는 88.15 mg/dL, 혈청 세룰로플라스민(se-rum ceruloplasmin)은 19.8 mg/dL, 혈청 알루미늄(serum

aluminium)은 7.32 mg/L, 혈액 망간(manganese)은 12.9

mg/L이었다.

다른 병원에서 한 달 전에 시행한 뇌자기공명영상(magnetic

resonance image: MRI)검사상(Fig. 1) 대칭적인 양측 바닥

핵(Basal ganglia) 및 좌측 마루엽의 피질(left parietal cor-tex)에서 T1강조영상(T1-weighted image)은 저신호강도, T2

강조영상(T2-weighted image: T2WI)은 고신호강도를 보

이는 병변이 나타났다. 뇌파(electroencephalogram)검사상

에서(Fig. 2) 전반적인 theta wave가 관찰되었다. 치료적인

목적으로 투석의 횟수를 늘려 이틀에 한 번씩 시행하였다.

입원 후 3일째 글씨 쓰기가 가능해졌으며 언어 유창성이 호

전되며 혼자서 걸을 수 있게 되었고 3주째 시행한 MMSE는

26점으로 상승하였으며 뇌 MRI를 다시 시행한 결과(Fig. 3)

T2WI에서 보인 양측 바닥핵 및 좌측 마루엽 겉질의 고신호

강도 소견은 호전되었다. 혈액요소질소 및 혈청 크레아티닌

수치는 입원 당시와 비교해서 큰 차이를 보이지 않았다.

고 찰

콩팥은 체액 및 전해질의 조절, 요의 농축 등 몸의 항상성

을 유지하는 기관이며 신부전은 전해질 불균형, 빈혈, 영양실

조, 위장관계장애 등을 일으킬 수 있고 신경학적 합병증은

중추신경계 및 말초신경계에서 모두 나타날 수 있다. 신부전

환자에서 보일 수 있는 중추신경계 합병증은 요독뇌병증(ure-mic encephalopathy), 인지기능장애(dementia), 뇌혈관장애

(cerebrovascular disease), 이상운동질환(movement disor-der) 등이 발생할 수 있다.6

신부전 환자에서 뇌병증은 흔한 합병증으로 요독증, thi-amine 결핍, 투석, 이식 거부반응, 고혈압, 전해질 및 수분

불균형, 약의 독성 때문에 나타날 수 있다.1 신경학적 증상은

섬망(delirium), 경련(seizure), 고정자세불능증(asterixis), 근

육간대경련(myoclonus), 혼수(coma) 등 다양하게 나타난다.

FIGURE 1. Findings of initial brain MRI in case. T2-weighted imgag-es (A, B) show high signal intensity over bilateral basal ganglia and left parietal cortex, T1-weighted images (C, D) show low singal instensity over the same lesions.

A

C

B

D

FIGURE 2. Findings of electroencephalography show generalized slowing with an excess of delta and theta wave.

Reversible Uremic Encephalopathy with Acute Parkinsonism ▌ DH Heo, et al.

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요독성 뇌병증의 병리생리학적 기전은 복잡하며 아직 잘 알

려져 있지 않지만 대사물질의 축적, 호르몬장애, 대사장애

그리고 흥분성 및 억제성 신경전달 물질의 불균형이 기여

원인으로 알려져 있다. 신부전은 신경독성물질로 작용할 수

있는 여러 유기 물질들의 축적을 일으킬 수 있지만 단독적

인 원인이 될 수 있는 대사물질은 밝혀지지 않았다.7

신부전 환자에서 고정자세불능증(asterixis)과 근간대경

련(myoclonus)은 대뇌겉질에 병변이 있을 때 보일 수 있는

흔한 증상이지만,3 무도증(chorea) 및 서동증(bradykine-sia) 등의 바닥핵에 병변이 있을 때 보일 수 있는 이상운동

(dyskinesia)은 드물게 보고되고 있다.5

요독증 환자에서 양측 바닥핵 병변에 대한 병리기전은 아

직 명확하지 앉다. Wang과 Cheng5은 오랜 당뇨 유병기간

으로 인한 미세혈관병증(microangiopathy)으로 바닥핵 세

포가 손상을 받아 요독중독소(uremic toxin)에 취약해지고

국소적인 대사 및 혈관 자동조절능장애로 부종이 생기는 기

전을 제시하였다. 운동장애를 보인 요독증 환자에서 시행한

MRI를 분석한 연구들을 보면 혈관성부종(vasogenic ede-ma)8 및 세포독성부종(cytotoxic edema)9이 발생함을 알 수

있다. 또한 신부전환자에서 발생할 수 있는 대사성산증(met-abolic acidosis) 등이 기전으로 제시되고 있다.10

양측 바닥핵 병변이 있는 경우 저산소증에 의한 손상(hy-poxic injury), 미토콘드리아병(mitochondria disease), 혈

관염(vasculitis), 일산화탄소 중독(carbon monoxide in-toxication), 저혈당증(hypoglycemia), 윌슨병(Willsonce-mia) 등을 감별해야 한다.11 본 증례에서는 저산소증, 일산

화탄소중독 혹은 저혈당증에 노출된 병력이나 혈액검사 소

견은 보이지 않았다. 또한 미토콘드리아병을 의심할만한 가

족력, 임상 소견은 보이지 않았으며 혈청 구리 농도도 정상

이었다.

바닥핵은 여러 독성 물질에 취약성을 보이며 급성 신부전

환자에서 요독성 독소(uremic toxin)가 바닥핵에 노출되면

서 파킨슨 증상들이 생길 것으로 생각되고 있다.12 이는 이전

의 연구들에서 혈액투석의 빈도 등을 늘렸을 때 증상의 호전

및 혈액검사 결과 등의 호전이 같이 보였던 점 등을 통해서

유추해 볼 수 있다.5,11,13 본 증례에서는 혈액요소질소 및 크

레아티닌 수치의 변화가 없었지만 투석 빈도를 늘리고 난 후

증상 및 MRI 소견이 호전됨을 관찰할 수 있었다. 이를 통해

혈액요소질소나 혈청 크레아티닌 이외에 다른 요독성 독소

들도 역시 원인으로 작용할 것으로 생각된다.

또한 현재까지 나온 증례보고들을 보면 주로 당뇨병성 요

독증을 보인 아시아인에게서 보고가 되었으며 이는 유전적

요인이 연관이 있을 것으로 여겨진다.13

저자들은 말기신부전 환자에서 양측 바닥핵 및 편측 겉질

병변이 관찰되면서 급성 파킨슨증상 및 피질 증상을 보인 증

례를 경험하였기에 이를 보고하는 바이며 추후 좀 더 많은

증례분석을 통해 병리기전 및 유발인자들이 밝혀져야 할 것

으로 생각한다.

REFERENCES

1. Mahoney CA, Arieff AI. Uremic encephalopathies: clinical, biochem-ical, and experimental features. Am J Kidney Dis 1982;2:324-36.

2. Cusmano F, Savazzi GM. Cerebral computed tomography in uremic and hemodialyzed patients. J Comput Assist Tomogr 1986;10:567-70.

3. Raskin NH, Fishman RA. Neurologic disorders in renal failure (first of two parts). N Engl J Med 1976;294:143-8.

4. Wang HC, Brown P, Lees AJ. Acute movement disorders with bilater-al basal ganglia lesions in uremia. Mov Disord 1998;13:952-7.

5. Wang HC, Cheng SJ. The syndrome of acute bilateral basal ganglia le-sions in diabetic uremic patients. J Neurol 2003;250:948-55.

6. Brouns R, De Deyn PP. Neurological complications in renal failure: a review. Clin Neurol Neurosurg 2004;107:1-16.

7. Vanholder R, De Smet R, Glorieux G, Argiles A, Baurmeister U, Bru-net P, et al. Review on uremic toxins: classification, concentration, and interindividual variability. Kidney Int 2003;63:1934-43.

8. Lee PH, Shin DH, Kim JW, Song YS, Kim HS. Parkinsonism with bas-al ganglia lesions in a patient with uremia: evidence of vasogenic ede-ma. Parkinsonism Relat Disord 2006;12:93-6.

9. Dicuonzo F, Di Fede R, Salvati A, Palma M, de Mari M, Baldassarre GD, et al. Acute extrapyramidal disorder with bilateral reversible bas-al ganglia lesions in a diabetic uremic patient: diffusion-weighted im-aging and spectroscopy findings. J Neurol Sci 2010;293:119-21.

10. Kumar G, Goyal MK. Lentiform Fork sign: a unique MRI picture. Is met-abolic acidosis responsible? Clin Neurol Neurosurg 2010;112:805-12.

FIGURE 3. Findings of follow up brain MRI 3 weeks after admission in case. T2-weighted image (A, B) and T1-weighted images (C, D) show nearly improved lesions.

A

C

B

D

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11. Yoon CH, Seok JI, Lee DK, An GS. Bilateral basal ganglia and unilat-eral cortical involvement in a diabetic uremic patient. Clin Neurol Neu-rosurg 2009;111:477-9.

12. Jankovic J. The relationship between Parkinson’s disease and other movement disorders. In: Calne D. Drugs for the treatment of Parkin-

son’s disease Handbook of experimental pharmacology, vol 88. Berlin/Heidelberg/New York: Springer-Verlag. 1989:227-60.

13. Cupidi C, Piccoli F, La Bella V. Acute reversible parkinsonism in a di-abetic-uremic patient. Clin Neurol Neurosurg 2006;108:601-3.