1Staat/Etat/Country Formule ABundesrepublik DeutschlandStandesamtsbehorde FurthService de l'6tat civil deCivil Registry Office of

Auszug aus dem Gebuftseintrag Nr.

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Extrait de l'acte de naissance noExtract from birth registration no.

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Tag und Ortder GeburtDate et lieu denaissance/Date and place of birth

Jo Mo An

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NameNom/Name

A VornamenP16noms,/Forenames

7GeschlechtSexe/Sex

q I Vater- | Pdre/Father

q I Mutter- I Nldre/Mother

E NameNom/Name

geb.

6 VornamenPr6noms/Forenames

--

J- !rr!

10 Andere Angaben aus dem Eintrag/Autres 6nonciations de l'acte/Other particulars of the registration

11

Tag der Ausstel-lungDate de d6livrance/Date of issue

Jo Mo An

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SYMBOLES/ZEICHEN/SYMBOLS/SIMBOLOS/:YMBOAA/STMBOLT/SyMBOLEN/SiMBOLOS/t$ARETLERiStMBOLI/SyMBOLE/S I M BO LIA I/S I M BO LU R yS U lM BO L I D/S I M BOLU R l/C t/ M BOII t/l

Jo: Jour/TaglDay/Dial'Hp6po/Giorno/Dag/Dia/Gr.inlDan/Dzieri /Diena/ZilPaev/Zi/fleaMo: Mois/MonaVMonth/Mes/M4v/Mese/Maand/M6s/Ay/Mesec/Miesiqc/Menuo/LunilKuu/Lund/MecerlAn: Ann6e/Jahr/Year/Afro/'Erog/Anno/Jaar/AnoNrl/Godina/Rok/Metai/An/Aasta/An/[oArauaM: Masculin/Miinnlich/Masculine/Masculino/'Appev/Maschile/Mannelijk/Masculino/Erkek/MuSki/M9ska/Vyras/Masculin/Mees/

Masculin/MrxxuF: F6mininAfleiblich/Feminine/Femenino/OflLu/Femminilefurouwelijk/Feminino/Kadrn/ZenskiZenska,/Moteris/Feminin/Naine/Feminin/

XexcxuMar: Mariage/EheschlieBung/Marriage/Matrimonio/l-dpog/Matrimonio/Huwelijk/Casam enlo/Evlenme/Zakljudenje braka./Mal2ehstwo/

Santuoka/Cdsitorie/Abielu/Cdsdtorie/Cxrro..tex 6paxSc: S6paration de corps/Trennung von Tisch und Bett/Legal separation/Separaci6n personal/Xopropr6g on6 rponS(qg xo[ xoirrlg/

Separazione personale/Scheiding van tafel en bed/Separagso de pessoas e benVAynIk/Fizidka rastava,/Separacja,iGyvenimas skyrium/Separ4ie de corp/Lahuselu/Separafie de corp/OarrraqecKa pa3AFna

Div: Divorce/Scheidung/Divorce/Divorcio/Ato(0yrov/Divorzio/Echtscheiding/Div6rcio/Boganma./Razvod/Rozw6d/lStuoka/Divo(/Lahutus/Divo4/PaseoA

A: Annulation/Nichtigerklirung/Annulment/Anulaci6n/'Ax0 ptrlotg/Annullamento/Nietigverklaring/AnulagSo/lptal/Ponistenje/Uniewa2nienie/Panaikinimas/Anulare/Kehtetuks tunnistamine/Anulare/HuqoxHocr xa 6paxa

D: D6cds/Iod/Death,/Defunci6n/OdvoroqiMorte/Overlijden/Obito/6tt:m/Smrt/ZgonlMirtis/Deces/Surm/DecesiCur,prDm: Decds du mari/Tod des Ehemannes/Death of the husband/Defunci6n del marido/O6voroq ro0 ou(Uyou/Morte del marito/

Overlijden van de man/6bito do marido/Kocanrn olumU/Sm14 mula/Zgonmg2a,/Vyro mirtis/Decesui solului/Mehe surm/Decesul sotului/

Df: 3::!J::::"ffiie/Tod der Ehefrau/Death of the wife/Derrn.ion de ta nrr.rjerlodvoros rqs ou(0you/Morte d6lta mostie/Overlijden van de vrouw/6bito da mulher/Karrnrn oltmri/Smrt 2ene/Zgon2onyZmonos mirtis/Decesui soliei/Naise surm/Decesul soliel/Cutpr Ha cbnpyrara

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EXTRAIT DELIVRE EN APPLICATION DE LA CONVENTION SIGNEE A VIENNE LE 8 SEPTEMBRE 1976 / AUSZUG AUSGESTELLT GEMASS DEMUBEREINKOMMEN voN wlEN voM 8. SEPTEMBER r 976- / EXTRACT rssuED rN puRSUANCE oF THE coNVENTToN sTGNED AT vTENNA oN sEpTEMBER8. 1976 / CERTIFICACION EXPEDIDA EN APLICACION DEL CONVENIO FIRMADO EN VIENA EL 8 DE SEPTIEMBRE DE 1976 / ANO:NA:MA XOPHTOYIVENONKAT'EOAPIVOTHNTH::YMBA:EO:TH:BIENNH:TH:8:ENTEMBPIOY,l976/ESTRATTORILASCIATOINAPPLICMIONEDELLACONVENZIONE

FIFMATAA VIENNA IL' 8 SETTEMBRE 1976 / UITTREKSEL AFGEGEVEN INGEVOLGE DE OVEREENKOMST ONDERTEKEND TE WENEN OP 8 SEPTEMBER19T6 /cERrlDAo EMlrlDA Ao ABRIGO DA coNVENQAo ASSTNADA El,4 vrENA Aos 8 DE sETEMBRo DE 1976 / vIyANADA 8 EyLUL j 976 TARIHINDE TMZALANANsOzLE$ME UYARINCA vERILEN ORNEK / tzvoD tzDAT NA osNovu pRrvENE KoNVENCIJE porptsnnr u are u 8. sEpTEMBRA 1976 / oDpts sKRocoNyWYDANY ZGODNIE Z KONWENCJA PODPISANA W WIEDNIU DNIA 8 WRZESIIR .1976

R, / ISnnSas, ISoUorRs TeIxnNT 1 976 M, RUGSEJo 8 D, VIENoJEelstnesw4 xoNVENcIJA/ EXTna's rrtsenlr ii\ coNFoRMrrATE cu coNVENTIA sEN/NATA LAVTENA LA 8 sEprErvBRtE 1976 /roEND ANTAKSE vALJAvlNr 8. sEprEMBRt 1 976. AASTA KoNVENTStooNt ALUSEL / EXTRAS eLteeRnr iN npLlcAREA coNVENTIEI sEMNATE LAVTENA LA I sEprEI/BRIE 1 976 /,l3BIEI.IEH'1E, I/3lAAEHO HA OCHOBAHI,4E HA KOHBEHUI,4RTA, NOANilCAHA BTB BI,4EHA HA 8 CENTEI/BPI/ 1976 TOAI/HA.

Staat/Country/Estado/Kporoq/Stato/Staat/Estado/D evlellDriava/Pahstwo/r/alstybd/StaVRiik/Stat/[-bpXABA

Standesamtsbehorde/Civil Registry Otfice oflBegistro Civil de/AnEropXrKn 'Apxn rou (ri r[q n rrr:v)/Servizio dello stato civile/Dienst van de burgerlijkestand van/Servigos do regtsto civil de/Nufus ldaresi/l\4aticna slulbal\Jrz4d Stanu Cywilnego w/Civilinds b0kles aktq irasr.l tarnyba/Organ de stare civitelPerekonnaseisuasutus/serviciu de stare civile allcryxEA no tpAxAAHcKo c-bcroflHt/E HA

Auszug aus dem Geburtseintrag Nr./Extract from birlh registration no./Certificacion del acta de nacimiento n"./'An6onoouo InEropxtKRq npo(e otgyevv4oearg opt9./Estratto dell'atto di nascita n./Uittreksel uit de geboorteakte nr./Certidao do assento de nascimento n"/Dogum sicil ornegi No./lzvodiz matidne knjige rodjenih br./Odpis skr6cony aktu urodzenia nrllsrasas i5 gimimo akto iraso Nr./Extras de pe actul de nagtere nr./Sunnit6end number/Extras al actului de na$tere nr./t/3BflEt{EHt4E OT AKf 3A PAXAAHE Ne

Tag und Ort der Geburt/Date and place of birth/Fecha y lugar de nacimiento/Xpovotroy(o xo( r6noq yrvvnoeoq/Data "

trolo ai n*"itrfo"ooo.t*datum en -plaats/Data e lugar do nascimento/DoOum yeri ve tarihi/Datum i mesto rodjenja,/Data i miejsce urodzenia/Gimino data ir vieta/Data gi locul

ja -koht/Data gi locul naglerii/AATA t1 MHCTO HA PAXAAHE

Name/Name/Apellidos/'Endlvugov/Cognome/Naam/Apelidos/Soyadt/Prezime/Nazwisko/Pavarde/Numele/perekonnanimi/Nume/OAMt4JlHO I/.lME

Vornamen/Forenames/Nombre propio/'Ov6goto/Prenomin/oornamen/Nome p16prio/Adr/lme/lmionalr'ardai/prenumele/Eesnimed/prenume/COECTBEHO t/ 6AlLlt/4HO tlME

Geschlecht/Sex/Sexo/O0trov/Sesso/GeslachVSexo/Cinsiyeti/Pol/Pte6/Lytis/Sexul/Sugu/Sex/l-lOI

vater/Father/Padre/tlor4 p/Padre,a/ader/Pai/Baba/otaclojciec/Tevas/Tatallsa/rata/6ALuA

M uttel/Mother/Madre/Mnrl''lp/Madre/Moeder/Mde/Ana/M{kalMatkalMotina,/Mama/Ema/Mama/lVAt{KA

Andere Angaben aus dem Eintrag/Other particulars of the registratron/Otros datos del acta,/"Erepor dyyporpoi rrqq rIpEeoq/Altre enunciazioni dell,atto/Andere vermeldingen van de akte/Outros elementos do assento/lgleme ait diger bilgiler/Drugi podaci iz izvodaAVzmianki dodatkowe/Kiti akto lrasepateikti duomenysiMenliuni/Muud andmed/Alte men!runi cu privire ta act/Apyfrl AAHHt4 or AKTA

Tag der Ausstellung, Unterschrift, Siegel/Date of issue, signature, seal/Fecha de expedicidn, firma, sello/Xpovo\oyIo ix66oeotq, irnoyporprl, o<ppoyig/Data di rilascio, firma, bollo/Datum van afgifte, handtekening, zegel/Data de emissSo, assinatura, selo,A/erilig tarih!, imza, muhur/Datum izdavanla,potpis, pedavData wydania, podpis, pieczqi/lSdavimo data, parasas, antspaudas/Data eliberdrii, semnatura, gtampilar'r'aljaandmise kuupdev, ailkiri,pitser/Data eliberdrii, semnetura, sigitiu/AATA HA L13AABAHE, nOAnilC, nEqAT

'Nach den Artikeln 3, 4, 5 und 7 des Ubereinkommens:

- Alle Eintragungen sind in lateinischen Druckbuchstaben vozunehmen;sie konnen auBerdem in den Schriftzeichen der Sprache geschnebenwerden, die bei der Eintragung in das Personenstandsbuch, auf die siesich beziehen, verwendet worden ist.

- Ein Datum ist in arabischen Zahlen einzutragen, die der Reihe nach denTag, den Monat und das Jahr bezeichnen- Der Tag und der Monat sinddurch zwei Ziffern, das Jahr ist durch vier Zillern zu bezeichnen. Dieersten neun Tage des Monats und die ersten neun Monate des Jahressind durch Zillernvon 01 bis 09 zu bezeichnen.

- Dem Namen jedes Ortes ist der Name des Staates beizufugen, in demdieser Ort liegt, wenn dieser Staat nicht derjenige ist, in dem der Auszugausgeslellt wird.

- Den Zeichen Mar, Sc, Div, A, D, Dm und Df sind das Datum und der Ortdes Ereignisses hinzuzusetzen. Dem Zeichen Mar sind au8erdem derFamilienname und die Vornamen des Ehegatten beizuftjgen.

- Erm6glicht der Eintrag nicht, ein Feld oder einen Teil eines Feldes aus-zu{iillen, so ist dieses Feld oder dieser Teil des Feldes durchzustreichen.

- Die HinzufUgung anderer Felder oder Zeichen bedarf der vorherigenZustimmung der lnternationalen Kommission f0r das Zivilstandswesen.