- CPFA -CPFA -

Coupled Plasma Filtration AdsorptionCoupled Plasma Filtration Adsorption

La risposta mirata alla SEPSILa risposta mirata alla SEPSI

Marco POZZATOMarco POZZATOStruttura Complessa di Nefrologia e Dialisi Struttura Complessa di Nefrologia e Dialisi

(Direttore: Dr. F. Quarello)(Direttore: Dr. F. Quarello)Ospedale S. Giovanni Bosco - TorinoOspedale S. Giovanni Bosco - Torino

Casi di sepsiCasi di sepsi

NEJM 348:1546 (2003)NEJM 348:1546 (2003)

Dialysate Recycling Poisoning treatment

Ultrafiltrate Ultrafiltrate regenerationregeneration

HemodiafiltrationCoupled plasmaCoupled plasma

filtration-adsorptionfiltration-adsorption

Plasma filtrateregenerationSorbent Sorbent ‘90s

‘80s

SORBENTISORBENTI

• granuli, sfere o piccoli cilindrigranuli, sfere o piccoli cilindri• diametri variabili da pochi µm a circa 1 cm diametri variabili da pochi µm a circa 1 cm

con superfici variabili da 300 a 1200 m2/gcon superfici variabili da 300 a 1200 m2/g• dimensioni dei pori come macropori (50 nm), dimensioni dei pori come macropori (50 nm),

mesopori (2-50 nm), micropori (<2 nm)mesopori (2-50 nm), micropori (<2 nm)• geometrie differenti al fine di rendere geometrie differenti al fine di rendere

l’adsorbimento da parzialmente a molto l’adsorbimento da parzialmente a molto selettivo selettivo

Tipi di sorbenti nella pratica clinicaTipi di sorbenti nella pratica clinicaSorbenti Trattamento

Selettivi•Microphere-based detoxification system•Engineered matrices: Polymyxin-B

•Engineered matrices: Polyethyleneimine

•Regenerative push-pull pheresis•Polystyrene-derivative fibers•Macroporous cellulosic beads

•Macroporous cellulosic beads

Non Selettivi

•Hemoperfusion•Hemodiafiltration

•Coupled plasma filtration adsorption (CPFA)

•Hemodiadsorption

•Charcoal coated / uncoated.•Uncharged resins (Amberlite XAD-7)

•Hydrophobic resins

•Powdered sorbent

Inquadramento SIRS, SEPSI, MOFInquadramento SIRS, SEPSI, MOF

INFEZIONEINFEZIONE SIRSSIRS

SEPSISEPSI

SEPSI GRAVESEPSI GRAVE

SHOCK SETTICOSHOCK SETTICO

MOFMOF

Inquadramento SIRS, Inquadramento SIRS, SEPSI, MOFSEPSI, MOF

• SIRSSIRS– Temperatura corporea > 38°C o <36°CTemperatura corporea > 38°C o <36°C– Frequenza cardiaca > 90 bpmFrequenza cardiaca > 90 bpm– Frequenza respiratoria > 20Frequenza respiratoria > 20– Leucocitosi >12000Leucocitosi >12000– Leucopenia <4000Leucopenia <4000– Mutamenti omeostasiMutamenti omeostasi

Inquadramento SIRS, SEPSI, MOFInquadramento SIRS, SEPSI, MOF

• SEPSISEPSI– Infiammazione sistemicaInfiammazione sistemica– Alterazioni della Alterazioni della

coagulazionecoagulazione– FibrinolisiFibrinolisi– Disfunzione endotelialeDisfunzione endoteliale– Trombosi microvascolareTrombosi microvascolare

Inquadramento SIRS, SEPSI, MOFInquadramento SIRS, SEPSI, MOF

• SEPSISEPSI– Alterazione coscienzaAlterazione coscienza– Confusione mentale e/o psicosiConfusione mentale e/o psicosi– Ipotensione (PAS <90)Ipotensione (PAS <90)– Tachicardia (FC >100)Tachicardia (FC >100)

– PaOPaO22 < 70 < 70

– SaOSaO22 < 90% < 90%

– PaOPaO22/FiO/FiO22 < 300 < 300

– Aumento CVP e PAOPAumento CVP e PAOP– Oliguria, anuria, aumento ritentiviOliguria, anuria, aumento ritentivi– Indice di shock: FC/PAS <0.9Indice di shock: FC/PAS <0.9

SHOCK SETTICO

MULTIPLE ORGAN DISFUNCTION

Infezione /Infezione /TraumaTrauma

SIRSSIRS SEPSISEPSI

SEPSI GRAVESEPSI GRAVE

Volume 345:1368-1377Volume 345:1368-1377 November 8, 2001November 8, 2001 Number 19Number 19

Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic ShockSepsis and Septic Shock

Emanuel Rivers, M.D.,Emanuel Rivers, M.D., M.P.H., Bryant Nguyen, M.D., Suzanne Havstad, M.A., M.P.H., Bryant Nguyen, M.D., Suzanne Havstad, M.A., Julie Ressler, B.S., Alexandria Muzzin, B.S., Bernhard Knoblich, M.D., Edward Julie Ressler, B.S., Alexandria Muzzin, B.S., Bernhard Knoblich, M.D., Edward Peterson, Ph.D., Michael Tomlanovich, M.D., for the Early Goal-Directed Therapy Peterson, Ph.D., Michael Tomlanovich, M.D., for the Early Goal-Directed Therapy Collaborative GroupCollaborative Group

SEPSI: DEA flow-chartSEPSI: DEA flow-chart

Sepsi: Protocollo di Sepsi: Protocollo di Trattamento PrecoceTrattamento Precoce

Sepsi: MortalitàSepsi: Mortalità

Sepsi: Organi e Apparati interessatiSepsi: Organi e Apparati interessati

Sepsi: danno d’organoSepsi: danno d’organo

Epidemiologia dell’IRAEpidemiologia dell’IRA

5-7% di tutti i pazienti ospedalizzati5-7% di tutti i pazienti ospedalizzati40-50% necessitano di dialisi40-50% necessitano di dialisi40-90% di mortalità nei soggetti 40-90% di mortalità nei soggetti

sottoposti a trattamento dialiticosottoposti a trattamento dialitico

Himmelfarb J. J Am Soc Nephrol 1998;9:257-66Himmelfarb J. J Am Soc Nephrol 1998;9:257-66

PRE-RENALEPRE-RENALEPRE-RENALEPRE-RENALE PARENCHIMALEPARENCHIMALEPARENCHIMALEPARENCHIMALE POST-RENALEPOST-RENALEPOST-RENALEPOST-RENALE

necrosi necrosi tubulare tubulare

acutaacuta

necrosi necrosi tubulare tubulare

acutaacutapatologia patologia vascolarevascolarepatologia patologia vascolarevascolare

nefrite nefrite interstiziale interstiziale

acutaacuta

nefrite nefrite interstiziale interstiziale

acutaacuta

GN acutaGN acutaGN acutaGN acuta

Insufficienza Renale AcutaInsufficienza Renale Acuta

Trattato di NEFROLOGIA (1995). A. Vercellone, G. Piccoli, GP. Segoloni, P. Stratta

The Lancet vol. 365, January 29, 2005, p. 417-430

RIFLE Criteria for Acute Renal DysfunctionRIFLE Criteria for Acute Renal Dysfunction

RRiskisk

IInjurynjury

FFailureailure

LLossoss

EESRDSRD

Increased Cr x 1.5 or Increased Cr x 1.5 or GFR decrease > 25%GFR decrease > 25%

End Stage Renal Disease End Stage Renal Disease (>3 months)(>3 months)

GFR Criteria*GFR Criteria* Urine Output CriteriaUrine Output Criteria

UO < .3 ml/kg/hUO < .3 ml/kg/hx 24x 24 hr or hr or Anuria x 12 hrsAnuria x 12 hrs

UO < .5 ml/kg/hUO < .5 ml/kg/hx 12 hrx 12 hr

UO < .5 ml/kg/hUO < .5 ml/kg/hx 6 hrx 6 hr

Increased Cr x 2 orIncreased Cr x 2 or GFR decrease > 50% GFR decrease > 50%

Increased Cr x 3 orIncreased Cr x 3 orGFR dec >75% orGFR dec >75% or

Cr Cr 4 mg/dl4 mg/dl(Acute rise of (Acute rise of 0.5 mg/dl)0.5 mg/dl)

HighHighSensitivitySensitivity

HighHighSpecificitySpecificity

Persistent ARF** = complete loss Persistent ARF** = complete loss of renal function > 4of renal function > 4 weeks weeks

SEPSISEPSI 19%19%

SEPSI SEVERASEPSI SEVERA 23%23%

SHOCK SETTICOSHOCK SETTICO 51%51%

IRA: incidenza nella sepsiIRA: incidenza nella sepsi

Rangel-Frausto JAMA 1995; 273:117-23Rangel-Frausto JAMA 1995; 273:117-23

N Engl J Med 348;2 www.nejm.org january 9, 2003N Engl J Med 348;2 www.nejm.org january 9, 2003

Richard S. Hotchkiss et Irene E. KarlRichard S. Hotchkiss et Irene E. Karl

0

20

40

60

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0 1 2 3 4

Mo

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%M

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N° di organi interessatiN° di organi interessati

Chertow GM. et al, Arch Int Med 1995Chertow GM. et al, Arch Int Med 1995

MORTALITÀMORTALITÀMORTALITÀMORTALITÀ