โรคใบหนาเบยวครงซก (Bell’s palsy)

ณฐพร ภไพบลย

นกศกษาแพทยชนปท 6

ภาควชาเวชศาสตรฉกเฉน

คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

ตวอยางผปวย

ผปวยชายไทยค อาย 44 ป อาชพรบราชการ มาดวยอาการปากเบยว ตาซายปดไมสนทมา 1 วน ประวตปจจบน 1 วนกอนมารพ. ตอน 8 นาฬกาขณะนงรบประทานอาหารอย สงเกตเหนวามปากเบยวดานซาย เวลาดมนานาจะหกจากมมปาก ตาซายปดไมสนท ไมมแขนขาออนแรง ไมมปวดหว ไมมประวตไดรบการกระทบกระแทกบรเวณศรษะ ไมเคยมอาการแบบนมากอน อาการเปนอยเทาๆเดมไมเปนมากขน ไมมคลนไสอาเจยน ปสสาวะ อจจาระปกต มประวตวาเคยเปนงสวสรอบตาซายเมอ 2 ปกอน ลกษณะเปนตมนาใส พอแตกแลวตกสะเกด เปนนานประมาณ 1 สปดาห และมปวดแสบรอนบรเวณทมตมขนดวย

ประวตอดต มโรคประจาตวเปนความดนโลหตสง แตไมไดกนยา เนองจากผปวยไมไดมารกษาตอ

ตามนดจงหยดยาไปเอง ไมแพยา ไมแพอาหาร ปฏเสธประวตการใชยา/สารเสพตดทกชนด ไมดมเครองดมแอลกอฮอล ไมสบบหร ไมเคยผาตดหรอรบเลอดมากอน

ตรวจรางกายแรกรบ พบเปนผปวยชายวยกลางคน สญญาณชพอยในเกณฑปกต ไมมไข การตรวจรางกายทวไป ระบบหคอจมกอยในเกณฑปกต ไมมตมนาใสในห ระบบหวใจและไหลเวยนโลหต ระบบหายใจ และทางเดนอาหารอยในเกณฑปกต ตรวจรางกายระบบประสาทพบความผดปกตคอม ใบหนาเบยวซกซาย ชนดlower motor neuron คอรอยยนหนาผากซายหายไป หลบตาซายไมสนท ยมยงฟนแลวรอยยนขางแกมซายหายไป ตรวจการทางานของเสนประสาทสมองเสนอน กาลงแขนขา ปฏกรยารเฟลกซ รเฟลกซบาบนสก ปกตดทงหมด

ผปวยรบการวนจฉยวาเปน Bell’s palsyไดรบการรกษาโดยการใหยา Prednisolone ขนาด 5 มลลกรม รบประทานครงละ 4 เมด วนละ 3 ครง, Acyclovir ขนาด 400 มลลกรม รบประทานครงละ 1 เมด วนละ 5 ครง, Amitryptyline รบประทานครงละ 1 เมด กอนนอน เปนเวลา 7 วน, Patchปดตาขางซายท

ปดไมสนท, ยาหยอดตาเพอไมใหตาแหง และสงปรกษาแผนกกายภาพบาบดเพอฟนฟการทางานของใบหนา

โรคใบหนาเบยวครงซก (Bell’s palsy)

โรคใบหนาเบยวครงซก (Bell’s palsy) หมายถง อาการทเกดการออนแรงของกลามเนอใบหนาครงซก ทาใหหลบตาไดไมสนท มมปากตก และขยบใบหนาซกนนไมได โดยเกดจากความผดปกตของเสนประสาทสมองเสนท 7 โรค Bell's palsy ถกตงชอตามนายแพทย Charles Bell ศลยแพทยชาวสกอต ผบรรยายสาเหตและลกษณะของความผดปกตทพบในโรคนเปนคนแรกตงแตตนศตวรรษท 19[1,2]

Bell's palsy เปนชอทใชสาหรบอธบายอาการหนาเบยวครงซกอยางเฉยบพลนโดยไมทราบสาเหต

อยางไรกตาม Bell's palsy และใบหนาเบยวไมทราบสาเหตอาจไมไดมความหมายเดยวกน [3-5] อมพาต

ใบหนาสวนปลายเกดไดจากหลายสาเหต และตองมการตรวจเพมเตม

อาการหนาเบยวครงซกอยางเฉยบพลนมกกอใหเกดผลเสยตอผปวย จากการสารวจผปวยจานวน

22,594 รายทคลนคอมพาตใบหนา Edinburgh ผปวยจานวนครงหนงมอาการเครยดและไมคอยเขาสงคม

หลงมอาการใบหนาเบยว[6]

รววนจะอภปรายถงระบาดวทยา อาการแสดงทางคลนค การวนจฉย และการรกษา Bell's palsy

จะมการกลาวถงสาเหตอนๆของใบหนาเบยวในสวนของการวนจฉยแยกโรค

กายวภาคของเสนประสาทใบหนา

ระบาดวทยาและพยาธก าเนดของโรค Bell's palsy

ประมาณครงหนงของผปวยโรคใบหนาเบยวครงซกมอาการเสนประสาทใบหนาเปนอมพาตอยาง

เฉยบพลนโดยไมทราบสาเหต[8] อบตการณของโรคนอยในชวงระหวาง 13-34 รายตอประชากร100,000

รายตอป[9] ไมพบวาปจจยเชอชาต ภมศาสตร หรอเพศสงผลตอการเปนโรคน แตพบวามความเสยงเพมขน

ถง 3 เทาในระหวางตงครรภ โดยเฉพาะชวง 3 เดอนแรกของการตงครรภหรอในชวงสปดาหแรกหลงคลอด[10] อบตการณของการเกดโรคซาเทากบ 5-10% โดยเกดไดทงดานเดมหรอดานตรงขาม [11] และพบ

โรคเบาหวานรวมดวย5-10%ของผปวยทงหมด[12,13]

กระบวนการอกเสบและกลไกของระบบภมคมกนจากเชอไวรสเรม (Herpes simplex) เปนสงทยง

เปนขอถกเถยงกนมานานหลายป แตจะสงสยเมอมหลกฐานทางซรมวทยา [14] การตรวจหา DNA โดย

เทคนค polymerase chain reaction(PCR) ในขณะนสนบสนนความเชอทวาเชอไวรสเหลานมการกระจาย

และเพมทวคณผานทาง axon ทาใหเกดกระบวนการอกเสบ การเสอมของใยประสาท และเปนอมพาต เชอ

ไวรสเรม ถกยอมรบอยางกวางขวางวาเปนสาเหตของ Bell's palsy ในผปวยสวนใหญ[15-17] ในการศกษา

หนงมการพสจนจโนมของ HSV-1 ใน endoneurial fluid ของเสนประสาทใบหนา และกลามเนอหในผปวย

Bell's palsy 11 จาก 14 รายทไดรบการผาตด decompression แตไมมการควบคม[18]

เชองสวส (Herpes zoster) เปนสาเหตทพบบอยอนดบสองของการตดเชอไวรสทสมพนธกบ

อมพาตใบหนา ใน case series ขนาดใหญของผปวย Bell's palsy จานวน 1,701 ราย พบ 116 รายมการ

ตดเชองสวส[17] สาเหตการตดเชออนๆในอมพาตใบหนารวมถงการตดเชอ cytomegalovirus, Epstein

Barr virus, adenovirus, rubella virus, mumps, influenza B, and coxsackievirus [19] มการรายงาน

ผปวย 2 รายตดเชอ Rickettsia[20] สวน ehrlichiosis กสามารถมาดวยอาการใบหนาเบยวสองขางได

เชนกน

ในการศกษาแบบ case-control study พบวาวคซนไขหวดใหญชนดหยดจมกซงถกถอนจากตลาด

ไปแลวในประเทศสวตเซอรแลนดมความเกยวของอยางมนยสาคญกบการเกด Bell's palsy ชวงเวลาท

พบวาเกด Bell's palsy สงสดคอระหวาง 31 ถง 60 วนหลงไดวคซน บอกเปนนยวาอาการไมไดเกดจากผล

ของพษโดยตรงแตนาจะเกดจากการระบบภมคมกนทถกกระตนมากกวา เชน การกาเรบของเชอไวรสเรม

หรองสวสในระยะแฝง

จลพยาธวทยาของเสนประสาทใบหนาในผปวย Bell's palsy จะเปนกระบวนการอกเสบและ

สาเหตอาจจะมาจากการตดเชอ และลกษณะทพบกคลายคลงกบทพบในการตดเชอเรม ซงสนบสนน

สมมตฐานทวาเกดจากการตดเชอ โดยเฉพาะเสนประสาทใบหนาทมลกษณะหนาขน perineurium บวม

และมเซลลในกระบวนการอกเสบขนาดกลมเลกแทรกอยทวๆ ระหวางใยประสาทและรอบๆเสนเลอดใน

เสนประสาท เยอไมอลน (Myelin sheaths) มการเสอม[24] การเปลยนแปลงเหลานเหนไดตลอด

เสนประสาทใบหนา ถงแมจะมการทาลายของเสนประสาทมากทสดในสวน labyrinthine ของ facial canal

ซงการบวมเปนสาเหตใหเกดการกดทบและทาใหปรมาณเลอดทมาเลยงบรเวณทถกทาลายลดลงอก

อกหนงสมมตฐานเกยวกบกลไกการเกด Bell's palsy คอการขาดเลอดของเสนประสาทใบหนา [25]

และเกยวกบการถายทอดทางกรรมพนธในบางกรณ [26] การศกษาแบบยอนกลบ (retrospective) พบวาม

ผปวย 190 ราย (74%) จากผปวยจานวน 257 รายทสงเกตวามอาการ Bell's palsy ในชวงเชา บอกเปนนย

วาอมพาตใบหนาเกดขนตอนนอน [27] กลมผเขยนคาดวาอาการเรมตอนกลางคนเปนจากกลไกการขาด

เลอด

อาการทางคลนค

โดยทวไปผปวย Bell's palsy จะมอาการใบหนาเบยวครงซกอยางเฉยบพลน (มกจะเปนภายใน

ไมกชวโมง) อาการทพบบอยไดแก ควตกลง เปลอกตาตกลง ปดตาไมสนท รอยยนขางจมกหายไป มมปาก

ตก ชาลน หออ เคยวแลวนาลายไหลเพราะปดปากไมสนท

การตรวจความผดปกตของใบหนาทาไดโดยใหผปวยหลบตา ยกคว ยมยงฟน ตรวจรางกายทก

ระบบรวมทงตรวจการทางานของระบบประสาท โดยเฉพาะการตรวจหเพอหาตมนาใสหรอสะเกด ซงบง

บอกถงวามการตดเชองสวส รวมทงคลาหากอนบรเวณตอมนาลายพาโรตด

การแยกแยะวาเปนรอยโรคสวนตนหรอสวนปลาย - สงเกตไดจากการตรวจรางกาย หากตรวจพบวา

ผปวยยงสามารถยนหนาผากขางนนได แสดงวาเปนรอยโรคสวนตน (upper motor neuron) จากการทม

เสนประสาทไปเลยงสองตาแหนง อยางไรกตาม การตรวจดงกลาวยงไมสามารถแยกความผดปกตของ

เสนประสาทไดในผปวยทกราย ตวอยางเชน รอยโรคบางสวนของ pes anserinus ซงสงวนสาขาของ

เสนประสาทเทมโพรลทไปยงกลามเนอใบหนาสงผลใหใบหนาเบยวครงซก แตผปวยยงคงสามารถยน

หนาผากได

การกระตนเสนประสาทใบหนาเกดไดทงโดยเจตนาและไมเจตนา หรอเกดจากอารมณ

เสนประสาทใบหนาเปนเสนประสาทปลายทาง ดงนน ความไมสมพนธกนของกลามเนอใบหนาตอคาสง

เคลอนไหวแบบ spontaneous อยางเชน การยม บงชถงรอยโรคสวนตน (upper motor neuron) สวน

ความไมสมพนธกนแบบไมมทงการเคลอนไหวโดยเจตนาและ spontaneous บงถงรอยโรคสวนปลาย

(lower motor neuron lesion)

เสนประสาทสมองทพบผดปกตรวมดวย – โดยทวไปผปวย Bell's palsy มกจะมความผดเฉพาะ

เสนประสาทสมองเสนท 7 เทานน อยางไรกตาม อาจจะพบความผดปกตของเสนประสาทสมองอนๆรวม

ดวยได จากการศกษาแบบไปขางหนา (prospective) ในผปวย Bell's palsy จานวน 51 รายพบวาม 4 ราย

ทมความผดปกตของเสนประสาทสมองอนๆรวมดวย ไดแก เสนประสาทสมองเสนท 5,9 และ 12 ในฝงตรง

ขามกบรอยโรค[28]

ในการศกษาเดยวกน พบผปวย 13 รายเสยการรบความรสกของใบหนาในขางเดยวกบรอยโรค [28]

ซงบงถงความผดปกตของเสนประสาทสมองเสนท 5 ในขางเดยวกน แตสวนมากการเสยการรบความรสก

ในผปวย Bell's palsy มกไมไดเกดจากความผดปกตของเสนประสาทสมอง แตเกดจากการรบความรสกท

ผดปกตไปจากเดมจากการทกลามเนอ ผวหนง และเนอเยอใตผวหนงใบหนาหยอน และพบผปวยอก 3

รายทมใบหนาเบยวทงสองขาง เปนไปไดวาเกดจากพยาธกาเนดของโรคเดยวกนกบผปวย Bell's palsy

ทวไป

การวนจฉยโรค

การวนจฉยโรค Bell's palsy มเกณฑในการวนจฉยดงตอไปน

มใบหนาเบยวครงซก อาจเสยหรอไมเสยการรบรสบรเวณดานหนา 2 ใน 3 ของลน หรอมการ

เปลยนแปลงของการหลงนาลายจากตอมนาลายและตอมเหงอ

อาการเปนอยางเฉยบพลน ภายใน 1 หรอ 2 วน อาการเปนมากขนเรอยๆ จนใบหนาเปนอมพาต

มากทสดภายใน 3 สปดาหหรอนอยกวานนนบจากวนแรกทเรมเกดอาการ และฟนตวไดภายใน 6

เดอน

พบอาการรวมอน เชน ปวดห หออ ไดในบางกรณ

กญแจทสาคญคอ การกาหนดชวงเวลาทเรมมอาการวาเปนมานาน คอยๆมอาการ หรอเกดซา

ขนมาใหมซงบงบอกถงเนองอก โดยเฉพาะถาอาการเปนอมพาตคงอยโดยไมมการฟนตว [29] รอยโรคทเกด

ในบรเวณแคหนงหรอสองสาขาสวนปลายของเสนประสาทใบหนา และโรคของหชนกลางหรอกอนทตอม

นาลายพาโรตดกบงบอกวาอาการเปนอมพาตนนมความสมพนธกบเนองอกเชนกน

จะวนจฉยโรคงสวสกตอเมอตรวจพบตมนาใสบรเวณหชนนอก กลมอาการ Ramsay Hunt คอการ

ตดเชองสวสบรเวณห หรอบรเวณศรษะทาใหใบหนาเบยวครงซก หรอมปญหาของการไดยนและการทรงตว

Seroconversion บางครงสามารถพบไดในผปวยทไมมตมนาใส รจกกนในชอ zoster sine

herpete[31,32] อาการปวดตามแนวเสนประสาทของผวหนงและความรสกผดปกตและไมสบายในสวนทเปน

(dysesthesia) ทเกดขนกอนจะเรมมตมนาใสนน รจกกนในชอ preherpetic neuralgia และมนอาจเปน

สญญาณเดยวเทานนทบงบอกถงสาเหตจากการตดเชอไวรสงสวส [33] ผปวย Bell's palsy จานวนถงหนงใน

สามทกอนหนานถกพจารณาวาไมพบสาเหต กอาจเกดจาก zoster sine herpete ไดเชนกน[34]

การตรวจคนเพอการวนจฉย – การตรวจไฟฟาวนจฉย(electrodiagnostic studies) ชวยทานายการ

พยากรณโรค และการตรวจทางรงสวทยา(imaging studies) นนมความเปนไปไดในการบอกสาเหตของ

การเกดใบหนาเบยวครงซก อยางไรกตาม การตรวจเหลานไมจาเปนในผปวยทกราย ผปวยทมอาการ

เฉพาะเจาะจงซงสามารถฟนฟไดเองไมจาเปนตองอาศยการตรวจเหลาน

ในทางตรงกนขาม การตรวจไฟฟาวนจฉยอาจจะเปนการชวยยนยนในผปวยทมอาการของรอยโรค

อยางสมบรณ เพอจดประสงคในการทานายการดาเนนโรค การตรวจทางรงสวทยาจะชวยยนยนถาอาการ

ทมาไมเฉพาะเจาะจง การดาเนนโรคเปนไปอยางชาๆเกน 3 สปดาห หรอไมมการฟนตวของอาการภายใน

6 เดอน อยางไรกตาม ไมมการตรวจวนจฉยใดทสามารถใหขอมลเกยวกบการดาเนนของโรคไดกอนจะ

ตดสนใจวาผปวยรายใดควรไดรบหรอไมไดรบการรกษา

ความพยายามทจะกาหนดตาแหนงของรอยโรคโดยการตรวจตางๆ เชน ตรวจการหลงนาตา

(Schirmer test) ตรวจดปฏกรยาโตตอบตอเสยงทดงมากของกลามเนอ stapedius (stapedial reflex)

และการประเมนการรบรสของลน และการหลงนาลาย การตรวจดงกลาวเหลานมความแมนยาปานกลาง

และไมคอยไดประโยชนในทางปฏบต[35] ยงไปกวานน ในการศกษาผปวยทเขารบการผาตด มแค 6% ม

รอยโรคสวนปลายตอ geniculate ganglion[36] ซงเปนตาแหนงเปาหมายของการตรวจดงกลาว

การตรวจไฟฟาวนจฉย – การตรวจไฟฟาวนจฉยเบองตน คอ การตรวจคลนไฟฟากลามเนอ

(Electromyography) ในผปวยทมอาการของรอยโรคอยางสมบรณ การตรวจคลนไฟฟากลามเนอ อาจ

แสดงศกยไฟฟาบางสวนจากการเคลอนไหวโดยเจตนา(active volition) ซงบอกไดวาเสนประสาทยงคงม

ความเปนไปไดในการงอกใหมอยางตอเนอง

ในวนแรกหลงจากเรมมอาการ รเฟลกซกะพรบตา (blink reflex) สามารถยนยนจดเรมตนสวน

ปลายของอาการออนแรง และประเมนความรนแรงของการสกดกนการสงสญญาณประสาท [37,38]

การตรวจการชกนาประสาท (Motor nerve conduction studies, motor NCS) ของเสนประสาท

ใบหนาเปนเทคนคทอาศยการกระตนของเสนประสาท supramaximally ใกลๆตอมพาโรตด สามารถวด

การตอบสนองทางไฟฟาของระบบประสาทโดยขวไฟฟาทวางบรเวณกลามเนอ orbicularis oculi,

กลามเนอ nasalis หรอกลามเนอใบหนาสวนลาง เกดเปน compound muscle action potential (CMAP)

ทสะทอนใหเหนการทางานของกลามเนอทบรเวณใตขวไฟฟา ประมาณ 10 วนหลงจากทเรมมอาการ แอม

ปลจดของCMAP ในขางทเปนอมพาตเทยบกบขางปกตจะชวยประเมนความรนแรงของสวนททาหนาทสง

กระแสประสาท (axon) ทเสยไป[38]

คาของ CMAP ทไดมาโดยการกระตนเสนประสาทใบหนาสมพนธกบจลพยาธวทยาในแงจานวน

ของเสนประสาท motor ทมการเสอม คา CMAP 10% สมพนธกบการเสอมหรอเสยการทางานของ motor

axon ดานนน 90%[39] ในการศกษาหนงการเสอมท 90% ถกพจารณาวาเปนคาทตากวาคาวกฤตซงการ

ฟนฟเปนไปไดยาก การเสอมทมากกวา 98% ทานายผลทเลวมาก[40] การฟนฟแตกตางกนไปตามการเสอม

ระหวาง 90% ถง 98% และมกมการออนแรงและ synkinesis ตามมา สวนในอกการศกษาหนงมการ

อางองคาวกฤตท 75%[41]

การกระตนเสนประสาทใบหนาจะไดผลดมากทสดเมอทาภายใน 2 สปดาหหลงอาการดาเนนไป

จนใบหนาเปนอมพาตอยางสมบรณในผปวยทตองพจารณาผาตด decompression[42] การเสอมอยาง

รนแรงของเสนประสาทใบหนาอาจไมกลบคนสปกตอยางถาวรหลง 2-3 สปดาหไปแลว[43]

ประมาณ 20-30 วนหลงเรมมอาการ needle EMG อาจเปนตวชวยยนยนวากลามเนอขาด

เสนประสาทมาเลยง(denervation) และบอกระดบความรนแรงของ axon ทถกทาลายไป[38] ในผปวยทเสย

axon ไป needle EMG ท 3 เดอนหลงเรมมอาการอาจจะใชเพอประเมนการ reinnervation ของ

เสนประสาทใบหนาได

การตรวจไฟฟาวนจฉยเพมเตมอนๆ ไดแก maximal stimulation test (MST) ใชการกระตนระดบ

suprathreshold เพอใหเกดการกระตนสงสด และผทาการทดสอบจะเปนผสงเกตการตอบสนอง มนจงเปน

คาทไมคอยนาเชอถอ เชนเดยวกบการทดสอบ Nerve excitability threshold ผทดสอบพยายามจะกาหนด

ปรมาณกระแสไฟฟาระดบตาสดทตองใชเพอใหเรมมการตอบสนองของกลามเนอ คาวกฤตท 3.5 มลล

แอมแปรเปนคาทสมพนธกบการเกดการเสอมถอย ของ motor NCS ถง 90%[44] และบอกพยากรณโรคท

เลว[45]

การตรวจทางรงสวทยา – ดงทไดกลาวไวขางตน การตรวจทางรงสชวยยนยนในกรณทอาการ

ทมาไมจาเพาะเจาะจง ไดแก การดาเนนโรคเปนไปอยางชาๆเกน 3 สปดาห หรอไมมการฟนตวของอาการ

ภายใน 6 เดอน ประวตใบหนากระตกนามากอนใบหนาเปนอมพาต บงบอกวาเสนประสาทมการระคาย

เคองจากเนองอก จงควรไดรบการตรวจทางรงสวทยา[42]

เอกซเรยคอมพวเตอรสมองทมความละเอยดสง (High resolution CT scanning) เปนตวบอก

รายละเอยดเกยวกบโครงสรางกระดกไดอยางดและจะแสดงใหเหนการสกกรอนของกระดก การตรวจ

วนจฉยดวยคลนแมเหลกไฟฟา(MRI) จะแสดงใหเหนโครงสรางของเนอเยอ ในคนปกตจะเหน

enhancement ของ geniculate ganglion และ tympanic-mastoid segment ภายใน facial canal[46,47]

พยาธวทยาของ enhancement ใน Bell's palsy ถกรายงานวาพบระหวาง 57-100% ของผปวย[48] และ

การไมพบ enhancement อาจเปนสญญาณของการดาเนนโรคทด [49,50] Enhancement ของโครงสรางห

ชนในเกดขนเฉพาะในอมพาตใบหนาจากเชองสวสเทานน และอาจใชวนจฉยไดโดยทไมตองพบตมนาใส [48]

การวนจฉยแยกโรค – อมพาตใบหนาอาจมสาเหตมาจากความผดปกตอนๆ ซงทาใหสบสนกบ Bell's

palsy ได

Lyme disease – อมพาตเสนประสาทใบหนา เปนเสนประสาทสมองอกเสบทพบบอยทสดทพบ

สมพนธกบโรคเยอหมสมองอกเสบ Lyme อบตการณ 63% ของผปวยในยโรป และ 50% ในผปวยชาว

อเมรกน[51,52] ใบหนาอาจเปนอมพาตขางเดยวหรอสองขางกได และมกเปนนานนอยกวา 2 เดอน

วนจฉยแยกผปวยโรค Lyme ทมอมพาตใบหนาจากผปวย Bell's palsy โดยอาศยอาการรวมอนๆ

ของโรค Lyme ตวอยางเชน การศกษาผปวยจานวน 69 รายทมาดวยอมพาตใบหนาครงซกโดยไมทราบ

สาเหต พบวาไมมผปวยคนใดมหลกฐานการตรวจทางซรมวทยา(serologic evidence) ของโรค Lyme[54]

เมอเปรยบเทยบผปวยเหลานกบretrospective cohort ของผปวยจานวน 9 รายซงมอมพาตของ

เสนประสาทสมองเสนท 7 จากโรค Lyme ผปวยทกรายในกลมหลงมอาการแสดงอนๆของโรค Lyme รวม

ดวย ดงนน จงไมแนะนาการตรวจคดกรองแอนตบอดของ B. burgdorferi ในผปวยทมอมพาตของ

เสนประสาทสมองเสนท 7 แตไมมอาการรวมอนๆของโรค Lyme

การตรวจพบทมความเปนไปไดวาเปนโรค Lyme รวมถงการเกดอมพาตใบหนาในผปวยอายนอย

(อาจมหรอไมมประวตถกเหบกดหรอผนผวหนงทเปนมากอน), heart block, ขออกเสบ, บานหมน, และ

เสยการไดยน อาการบวมแดงแตไมเจบของใบหนากอนเปนอมพาตใบหนาเปนลกษณะเฉพาะ [55] ความ

เปนไปไดวาโรค Lymeจะเปนสาเหตของอมพาตเสนประสาทสมองเสนท 7 จะไมมเลยถาไมไดอยในแหลงท

มการระบาดของโรค หรอชวงเวลาทไมมการระบาดของโรค Lyme

ผลการตรวจทางซรมวทยาทเปนลบแตเนนๆไมสามารถตดโรคนออกจากการวนจฉยได เพราะ IgM

มกขนสงสดในชวง 3-6 เดอน และ lgG แอนตบอดมกจะขนในสปดาหท 4[56] ในรายทผลการตรวจทางซรม

วทยาเปนลบ สามารถตรวจเจอแอนตเจนในปสสาวะ [57] และ PCR[58] การตรวจเจอ lymphocyte จานวน

มากในนาไขสนหลงชวยบงบอกถงโรคน และการตรวจพบ specific oligoclonal IgG ในนาไขสนหลงกเปน

ตวชวดทมความไวและเชอถอได[59]

HIV – การตดเชอ HIV ทาใหเกดอมพาตใบหนาไดนอยมาก แตหากมอาการ มกจะเปนชวงทม

seroconversion ทจะพบ lymphocytosis ในนาไขสนหลง[60] ในระยะหลงๆ เมอระบบภมคมกนตาลง

อาการอมพาตใบหนามกจะเกดจากการตดเชอ อนๆ เชน งสวส, chronic demyelinating

polyradiculopathy หรอ meningeal lymphomatosis [19]

โรคอนๆ – ความผดปกตอนๆทเปนสาเหตใหเปนอมพาตใบหนาและควรคานงถงในการวนจฉยแยก

โรคจาก Bell's palsy ไดแก

การตดเชอแบคทเรยในหชนกลาง (otitis media) ซงสามารถวนจฉยไดไมยากโดยการตรวจดหและ

เยอบแกวห

Cholesteatoma ควรสงสยเมอมอาการอมพาตใบหนาแบบคอยเปนคอยไป [5]

Melkersson-Rosenthal syndrome มลกษณะเฉพาะคอมอมพาตของใบหนา มหนาบวมเปนๆ

หายๆ และมลนทมลกษณะเปนรองลกกวาปกต มกเกดในชวงวยรน และมอมพาตของใบหนา

เปนๆหายๆ[61] พบperivascular tuberculoid granulomas ในเนอเยอทบวม[62] แตยงไมทราบ

สาเหต สวนการรกษากยงไมมการพสจน

Sarcoidosis โดยเฉพาะในผปวยทมอมพาตใบหนาทงสองขาง อาการอมพาตใบหนาสองขางอาจ

มสาเหตจากความผดปกตอนๆซงยงไมมการreviewไวอยางสมบรณไดอก[63]

Sjogren's syndrome กเปนสาเหตทพบไดไมบอย[64]

การพยากรณโรคและธรรมชาตวทยา

การพยากรณโรคของ Bell's palsy มความสมพนธกบความรนแรงของรอยโรค[65] โดยทวไปรอย

โรคทไมสมบรณมแนวโนมทจะฟนตว ระบบการแบงเกรดของ House-Brackmann ถกออกแบบมาเพอใช

เปนตวชวดความรนแรงของอาการและมจดประสงคเพอบนทกความกาวหนาของโรค [66,67] จากตาราง เกรด

1 และ 2 มผลลพธทด เกรด 3 และ 4 มผลลพธปานกลาง เกรด 5 และ 6 บอกถงผลลพธทแย ระบบการแบง

เกรดอนๆกเปนไปในทานองเดยวกน [68]

จากสถต มการกลาวถงธรรมชาตวทยาของโรคทไมไดรบการรกษาไวในการศกษาผปวยจานวน

1011 รายในปค.ศ. 1982[9] หนงในสามมอมพาตใบหนาไมสมบรณ และสองในสามมอมพาตใบหนาอยาง

สมบรณ กลาวโดยสรป 85% แสดงสญญาณของการฟนตวภายใน 3 สปดาห, 71%มการฟนตวอยาง

สมบรณ, 13% มภาวะแทรกซอนตามมาเลกนอย และ 16% ยงคงมอาการออนแรงบางสวน, synkinesis

หรออาการหดเกรงของกลามเนอหลงเหลออย ผปวยทมรอยโรคไมสมบรณมการฟนตวกลบสสภาพเดม

94% ขณะทผปวยทมรอยโรคสมบรณมการฟนตวกลบสสภาพเดมเพยง 60% เชองสวสมความสมพนธกบ

ความรนแรงของอาการอมพาตและมการพยากรณโรคทเลวเมอเทยบกบ Bell's palsy ทไมทราบสาเหต[17]

การพยากรณโรคมแนวโนมทดถามการฟนตวใหเหนบางภายใน 21 วนแรกตงแตเรมมอาการ [69]

การวนจฉย Bell's palsy อาจไมแนชดถาการทางานของใบหนาไมมการฟนตวใหเหนบางภายใน 3-4 เดอน

การประเมนเพมเตมเพอหาสาเหตของโรคจงควรทาในกรณน [70]

ในรอยโรคทรนแรงและมการฟนตว การงอกใหมของ axon จากบรเวณทไดรบบาดเจบจะไม

ตอเนอง ไมเปนระเบยบและผดทศทาง การกระตนเสนประสาทใบหนาโดยเจตนา จะทาใหเกดผลตอการ

เคลอนไหวของกลามเนอใบหนาหรอ synkinesis ตามมาอยางมาก ดงนน เมอกระพรบตาจะมการกระตก

ของมมปาก และเมอยมจะมหลบตาหรอตาขยบได ในทานองเดยวกน การเรยงตวทผดทศทางของเสนใย

ประสาท ตอมนาลายทถกกระตนกจะมผลใหมการหลงนาลายปรมาณมาก เรยกภาวะนวา "crocodile

tears."

ในผปวยทมอมพาตใบหนาจากโรค Lyme ทไมไดยาปฏชวนะสาหรบภาวะสมองสวนกลาง

ผดปรกต (acute neuroborreliosis) มแนวโนมทจะมอาการอนๆในระยะยาว เชน ปวดขอ และปญหา

เกยวกบการนอน[71]

การจดการ

ตามทไดกลาวไวขางตน รงสวนจฉยจะชวยยนยนถาอาการทมาไมเฉพาะเจาะจง ไดแก มการ

ดาเนนโรคเปนไปอยางชาๆเกน 3 สปดาห หรอไมมการฟนตวของอาการภายใน 6 เดอน การตรวจคดกรอง

เลอดสาหรบโรคทาง systemic หรอการตดเชอจงควรพจารณาในกรณเหลาน การตรวจไฟฟาวนจฉยควร

ทาในผปวยทมรอยโรคสมบรณเพอจดประสงคในการดการดาเนนโรค มการรกษาเมอพบสาเหต สวนใน

รายอนๆ ตอนนยอมรบวาการนดตดตามเปนการรกษาทดทสด

การดแลดวงตา – ในรายทรนแรง กระจกตาอาจมความเสยงเพราะหลบตาไมได และนาตาลดลง สงผลให

ตาแหงและมรอยถลอก ถามการสญเสยการทางานของเสนประสาทสมองเสนท 5 รวมดวย จะมความเสยง

ทจะเกดตาบอดจากการไดรบบาดเจบของกระจกตาอยางมนยสาคญ ควรใชนาตาเทยมหยอดตาทกชวโมง

ขณะทตน และใชขผงทาตาตอนกลางคน[33] และควรใสแวนปองกนดวย สวนแผนแปะตา (patch) สามารถ

ใชตอนกลางคนได แตไมควรแปะเทปโดยตรงบนเปลอกตาเพราะแผนแปะตาอาจเลอนและทาใหกระจกตา

ถลอกได ความจาเปนในการเยบหนงตาตดกน (tarsorrhaphy) หรอการทา implantation of a gold

weight ทเปลอกตาบนมนอยมาก

การรกษาดวยยา – แนวทางในการรกษา Bell's palsy คอการใหยาสเตยรอยดกนแตเนนๆ ใหการรกษา

ดวยยาตานไวรสในรายทสงสยวามสาเหตจากการตดเชองสวส [72-75] อยางไรกตาม จากหลกฐานทเกบ

รวบรวมมาพบวาไมมประโยชนทไดจากการใหยาตานไวรส

สเตยรอยดและยาตานไวรส – การศกษาถงประโยชนทไดของการใหยาสเตยรอยดกนแตเนนๆใน

ผปวย Bell's palsy ถกจดตงโดย multicenter randomized trial ผปวยจานวน 551 ราย ซงเรมมอาการ

ภายใน 72 ชวโมง ไดรบการรกษาโดยใหกน prednisolone(25 มลลกรม วนละ 2 ครง), acyclovir (400

มลลกรม วนละ 5 ครง), ทง prednisolone และ acyclovir,และ placebo[72] นาน 10 วน จากการตดตาม

ผปวย ไดผลขอมลผปวย 496 ราย

primary outcome ทไดพบวามการฟนตวอยางสมบรณของการทางานของใบหนาอยางม

นยสาคญในผทได prednisolone เมอเทยบกบรายทไมได prednisolone ทระยะเวลา 3 เดอน

(83% ตอ 64%, adjusted odds ratio [OR] 2.44, 95% CI 1.55-3.84) และท 9 เดอน (94% ตอ

82%, adjusted OR 3.32, 95% CI 1.72-6.44)[72] number needed to treat เพอใหผปวยราย

หนงมการฟนตวอยางสมบรณ เทากบ 6 และ 8 ทสองชวงระยะเวลา

พบวาไมมความแตกตางอยางมนยสาคญในการฟนตวของใบหนาในผปวยทไดรบการรกษาดวย

acyclovir (400 มลลกรม วนละ 5 ครง) เมอเทยบกบรายทไมได acyclovir ทระยะเวลา 3 เดอน

(71% ตอ 76%, adjusted OR 0.86, 95% CI 0.55-1.32) หรอท 9 เดอน (85% ตอ 91%,

adjusted OR 0.61, 95% CI 0.33-1.11)[72] ในทานองเดยวกน ไมมผลประโยชนทไดจากการใหทง

acyclovir และ prednisolone รวมกนเมอเทยบกบการให prednisolone อยางเดยว

การศกษา double-blind controlled trial ทใหญทสดในผปวย Bell's palsy จานวน 829 รายทเรม

มอาการใน 72 ชวโมง โดยแบงเปน 4 กลม[75] :

Placebo และ placebo

Prednisolone (60 มลลกรม วนละครง นาน 5 วน, จากนน ลดลงเหลอ 10 มลลกรม วนละครง,

นาน 10 วน) และ placebo

Valacyclovir (1000 มลลกรม วนละ 3 ครง นาน 7 วน) และ placebo

Prednisolone (10 วน) และ valacyclovir (7 วน)

การตดตามการรกษาทหนงป ระยะเวลาในการฟนตวของผปวยทรกษาดวย prednisolone เทยบ

กบกลมทไมได prednisolone นอยกวาอยางมนยสาคญ (hazard ratio [HR] 1.4, 95% CI 1.18-1.64)[75]

ในทางตรงขาม ไมมความแตกตางอยางมนยสาคญของระยะเวลาในการฟนตวในกลมทไดและไมได

valacyclovir (HR 1.01, 95% CI 0.85-1.19) ยงไปกวานน ระยะเวลาในการฟนตวในกลมทได

valacyclovir และ prednisolone กไมไดแตกตางกบกลมทได prednisolone อยางเดยว

มการศกษาหนงทพบวาไดประโยชนจากการรกษาดวยยาตานไวรส มการสมเลอกผปวย 221 ราย

ทเรมมอาการของ Bell's palsy ภายใน 7 วน โดยการให valacyclovir (500 มลลกรม วนละ 2 ครง นาน 5

วน) รวมกบ prednisolone หรอ placebo รวมกบ prednisolone [73] อตราการฟนตวอยางสมบรณในกลม

ทได valacyclovir รวมกบ prednisolone สงกวากลมทได placebo รวมกบ prednisolone อยางม

นยสาคญ (97% ตอ 90%) การวเคราะหกลมยอยพบวาประโยชนทไดจากการรกษาดวยยาสองตวสมพนธ

กบความรนแรงทเพมขนของอาการตงตนของอมพาตใบหนา ความหนกแนนของผลการศกษาถกจากดโดย

หลกเกณฑ รวมถงขาดการ blinding ระหวางผประเมนผลและมอตราผปวยทยตการตดตามสงถง 25%[76]

ขอเสนอแนะ – จากการศกษาทไดกลาวถง เราแนะนาการใหสเตยรอยดชนดกนแตเนนๆแก

ผปวย Bell's palsy ทกราย การรกษาควรเรมภายใน 3 วนนบตงแตเรมมอาการ หลกเกณฑทแนะนาคอ

prednisone (60 ถง 80 มลลกรมตอวน) นาน 1 สปดาห

จากการศกษา 2 การศกษาทกวางและแมนยาทสดพบวาไมไดประโยชนจากการรกษาดวยยาตาน

ไวรส และไมแนะนาใหใชเปนกจวตร อยางไรกตาม อาจเปนไปไดวาการใหทง valacyclovir และ

glucocorticoids จะไดประโยชนในผปวยอมพาตใบหนาทรนแรงแตกยงไมมขอพสจน จนกวาจะมความ

แนนอน เราแนะนาใหรกษา prednisone (60 ถง 80 มลลกรมตอวน) รวมกบ valacyclovir (1000

มลลกรม วนละ 3 ครง) นาน 1 สปดาหในผปวยทมอมพาตใบหนารนแรง

การผาตด decompression – เกยวกบการผาตด decompression เสนประสาทใบหนามกถกกลาวถงเพอ

การอภปราย เนองจากไมใชการรกษาทแนะนา การ decompression อาจไดประโยชนในผปวยทเสยการ

ทางานของเสนประสาทอยางมาก[77] โดยเฉพาะการผาตด middle cranial fossa decompression ของ

labyrinthine segment ของเสนประสาทใบหนานน สนบสนนใหทาในผปวยทตรวจการชกนาประสาท

(Motor nerve conduction studies) แลวพบวามการเสอมของเสนประสาทใบหนาอยางนอย 90%

อยางไรกตาม การตรวจการชกนาประสาทไมสามารถทานายวาเมอไหรควรผาตด นบตงแตผลการ

ตรวจเรมแสดงใหเหนความผดปกตภายใน 72 ชวโมงหลงการเสอมของเสนประสาท ซงระยะเวลานนชา

เกนไปสาหรบการเรมรกษา[78] ยงไปกวานน การผาตด decompression ไมควรทาถาอาการอมพาตใบหนา

เปนมานานกวา 14 วน นบตงแตการเสอมของเสนประสาทใบหนาอยางรนแรงอาจไมกลบคนสปกตอยาง

ถาวรหลงจาก 2 ถง 3 สปดาห

คณะอนกรรมการมาตรฐานคณภาพ(The Quality Standards Subcommittee)ไดลงมตวาไมม

หลกฐานเพยงพอสาหรบขอแนะนาในการทาผาตด decompression เสนประสาทใบหนาในผปวย Bell's

palsy [79] มการรายงานความเสยงอนๆ จากการทา middle cranial fossa craniectomy ไดแก ชก การรว

ของนาไขสนหลง และการบาดเจบตอเสนประสาทใบหนา [33]

การกระตนเสนประสาท – การกระตนเสนประสาทดวยไฟฟาถกใชในการทาให motor ฟนตวในผปวย

Bell's palsy รายงานผปวย(Case reports)และ case series แนะนาถงประโยชนทไดจากการรกษาดวยวธ

น[80-82] อยางไรกตาม ในการศกษาทขาด controlled trials ของการกระตนเสนประสาทและขาดขอมล

เกยวกบความปลอดภยของการกระตนเสนประสาท เชน ไมเปนอนตรายตอผปวย Bell's palsy เราไม

แนะนาการใชวธน

ผลทตามมา – การตดตามผปวยมความจาเปนสาหรบการดแลดวงตา การชวยเหลอทางจตวทยา และ

การจดการเกยวกบผลทตามมาในระยะยาวจาก Bell's palsy[33] การใชสหสาขาวชาชพอาจมประโยชนใน

ผปวยทยงมความผดปกตรนแรงถาวร การฉด Botulinum toxin อาจไดประโยชนในผปวยทม synkinesis

และมการกระตกของใบหนา[33] การเสรมความงามและการแกไขการทางานอาจทาไดโดยการผาตดฟนฟ

ใบหนา[33,42,83]

เอกสารอางอง

1. Bell, C. An exposition of the natural system of nerves of the human body. Spottiswoode,

London 1824.

2. Bell, C. The nervous system of the human body. London: Longman, 1830.

3. Cawthorne, T. Idiopathic facial palsy. Arch Otolaryngol 1965; 4:107.

4. James, DG. All that palsies is not Bell's. J R Soc Med 1996; 89:184.

5. Jackson, CG, von Doersten, PG. The facial nerve. Current trends in diagnosis, treatment, and

rehabilitation. Med Clin North Am 1999; 83:179.

6. Weir, AM, Pentland, B, Murray, J, et al. Bell's palsy: The effect on self image, mood state and

social activity. Clin Rehabil 1993; 7:88.

7. Monkhouse, WS. The anatomy of the facial nerve. Ear Nose Throat J 1990; 69:677.

8. May, M, Klein, SR. Differential diagnosis of facial nerve palsy. Otolaryngol Clin North Am

1991; 24:613.

9. Peitersen, E. The natural history of Bell's palsy. Am J Otol 1982; 4:107.

10. Hilsinger, RL Jr, Adour, KK, Doty, HE. Idiopathic facial paralysis, pregnancy, and the menstrual

cycle. Ann Otol Rhinol Laryngol 1975; 84:433.

11. May, M. The Facial Nerve. Thieme, New York, 1986.

12. Mountain, RE, Murray, JA, Quaba, A, Maynard, C. The Edinburgh facial palsy clinic: A review

of three years' activity. J R Coll Surg Edinb 1994; 39:275.

13. Adour, KK, Byl, FM, Hilsinger, RL Jr, et al. The true nature of Bell's palsy: analysis of 1,000

consecutive patients. Laryngoscope 1978; 88:787.

14. Adour, KK, Bell, DN, Hilsinger, RL. Herpes simplex virus in idiopathic facial paralysis (Bell's

palsy). JAMA 1975; 233:527.

15. Baringer, JR. Herpes simplex virus and Bell's palsy. Ann Intern Med 1996; 124:63.

16. Schirm, J, Mulkens, PS. Bell's palsy and herpes simplex virus. APMIS 1997; 105:815.

17. Peitersen, E. Bell's palsy: the spontaneous course of 2,500 peripheral facial nerve palsies of

different etiologies. Acta Otolaryngol Suppl 2002; :4.

18. Murakami, S, Mizobuchi, M, Nakashiro, Y, et al. Bell palsy and herpes simplex virus:

Identification of viral DNA in endoneurial fluid and muscle. Ann Intern Med 1996; 124:27.

19. Morgan, M, Nathwani, D. Facial palsy and infection: The unfolding story. Clin Infect Dis 1992;

14:263.

20. Bitsori, M, Galanakis, E, Papadakis, CE. Facial nerve palsy associated with Rickettsia conorii

infection. Arch Dis Child 2001; 85:54.

21. Lee, FS, Chu, FK, Tackley, M, Wu, AD. Human granulocytic ehrlichiosis presenting as facial

diplegia in a 42-year-old woman. Clin Infect Dis 2000; 31:1288.

22. Mutsch, M, Zhou, W, Rhodes, P, et al. Use of the inactivated intranasal influenza vaccine and

the risk of Bell's palsy in Switzerland. N Engl J Med 2004; 350:896.

23. Couch, RB. Nasal vaccination, Escherichia coli enterotoxin, and Bell's palsy. N Engl J Med

2004; 350:860.

24. Liston, SL, Kleid, MS. Histopathology of Bell's palsy. Laryngoscope 1989; 99:23.

25. Devriese, PP. Compression and ischaemia of the facial nerve. Acta Otolaryngol 1974; 77:108.

26. Clement, WA, White, A. Idiopathic familial facial nerve paralysis. J Laryngol Otol 2000;

114:132.

27. Kanoh, N, Nomura, J, Satomi, F. Nocturnal onset and development of Bell's palsy.

Laryngoscope 2005; 115:99.

28. Benatar, M, Edlow, J. The spectrum of cranial neuropathy in patients with Bell's palsy. Arch

Intern Med 2004; 164:2383.

29. Boahene, DO, Olsen, KD, Driscoll, C, et al. Facial nerve paralysis secondary to occult

malignant neoplasms. Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 130:459.

30. May, M, Hughes, GB. Facial nerve disorders: update 1987. Am J Otol 1987; 8:167.

31. Lewis, GW. Zoster sine herpete. Br Med J 1958; 34:418.

32. Mayo, DR, Booss, J. Varicella zoster-associated neurologic disease without skin lesions. Arch

Neurol 1989; 46:313.

33. Holland, NJ, Weiner, GM. Recent developments in Bell's palsy. BMJ 2004; 329:553.

34. Sweeney, CJ, Gilden, DH. Ramsay Hunt syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;

71:149.

35. Hughes, GB. Practical management of Bell's palsy. Otolaryngol Head Neck Surg 1990; 102:658.

36. Fisch, U. Surgery for Bell's palsy. Arch Otolaryngol 1981; 107:1.

37. Somia, NN, Rash, GS, Epstein, EE, Wachowiak, M. A computer analysis of reflex eyelid

motion in normal subjects and in facial neuropathy. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2000;

15:766.

38. Valls-Sole, J. Electrodiagnostic studies of the facial nerve in peripheral facial palsy and

hemifacial spasm. Muscle Nerve 2007; 36:14.

39. Halvorson, DJ, Coker, NJ, Wang-Bennett, LT. Histologic correlation of the degenerating facial

nerve with electroneurography. Laryngoscope 1993; 103:178.

40. Esslen, E. Investigations on the localization and pathogenesis of meato-labyrinthine facial

palsies. In Esslen E (ed): The Acute Facial Palsies. Berlin. Springer-Verlag, 1977, pp 41-91.

41. May, M, Klein, SR, Taylor, FH. Indications for surgery for Bell's palsy. Am J Otol 1984; 5:503.

42. Gilden, DH. Clinical practice. Bell's Palsy. N Engl J Med 2004; 351:1323.

43. Fisch, U. Prognostic value of electrical tests in acute facial paralysis. Am J Otol 1984; 5:494.

44. Coker, NJ, Fordice, JO, Moore, S. Correlation of the nerve excitability test and

electroneurography in acute facial paralysis. Am J Otol 1992; 13:127.

45. Ikeda, M, Abiko, Y, Kukimoto, N, et al. Clinical factors that influence the prognosis of facial

nerve paralysis and the magnitudes of influence. Laryngoscope 2005; 115:855.

46. Sartoretti-Schefer, S, Wichmann, W, Valavanis, A. Idiopathic, herpetic, and HIV-associated

facial nerve palsies: abnormal MR enhancement patterns. AJNR Am J Neuroradiol 1994;

15:479.

47. Martin-Duverneuil, N, Sola-Martinez, MT, Miaux, Y, et al. Contrast enhancement of the facial

nerve on MRI: normal or pathological?. Neuroradiology 1997; 39:207.

48. Kuo, MJ, Drago, PC, Proops, DW, Chavda, SV. Radiology in focus. Early diagnosis and

treatment of Ramsay Hunt syndrome: The role of magnetic resonance imaging. J Laryngol

Otol 1995; 109:777.

49. Girard, N, Poncet, M, Chays, A, et al. MRI exploration of the intrapetrous facial nerve. J

Neuroradiol 1993; 20:226.

50. Kress, BP, Griesbeck, F, Efinger, K, et al. Bell's palsy: what is the prognostic value of

measurements of signal intensity increases with contrast enhancement on MRI?.

Neuroradiology 2002; 44:428.

51. Ackermann, R, Horstrup, P, Schmidt, R. Tick-borne meningopolyneuritis (Garin-Bujadoux,

Bannwarth). Yale J Biol Med 1984; 57:485.

52. Pachner, AR, Steere, AC. The triad of neurological manifestations Lyme disease: Meningitis,

cranial neuritis, and radiculoneuritis. Neurology 1985; 35:47.

53. Clark, JR, Carlson, R, Sasaki, CT, et al. Facial paralysis in Lyme disease. Laryngoscope 1985;

95:1341.

54. Kuiper, H, Devriese, PP, deJongh, BM, et al. Absence of Lyme borreliosis among patients with

presumed Bell's palsy. Arch Neurol 1992; 49:940.

55. Markby, DP. Lyme disease facial palsy: differentiation from Bell's palsy. BMJ 1989; 299:605.

56. Craft, JE, Grodzicki, RL, Steere, AC. Antibody response in Lyme disease: evaluation of

diagnostic tests. J Infect Dis 1984; 149:789.

57. Hyde, FW, Johnson, RC, White, TJ, Shelburne, CE. Detection of antigens in urine of mice and

humans infected with Borrelia burgdorferi, etiologic agent of Lyme disease. J Clin Microbiol

1989; 27:58.

58. Rosa, PA, Schwan, TG. A specific and sensitive assay for the Lyme disease spirochete Borrelia

burgdorferi using the polymerase chain reaction. J Infect Dis 1989; 160:1018.

59. Hansen, K, Cruz, M, Link, H. Oligoclonal Borrelia burgdorferi-specific IgG antibodies in

cerebrospinal fluid in Lyme neuroborreliosis. J Infect Dis 1990; 161:1194.

60. Murr, AH, Benecke, JE Jr. Association of facial paralysis with HIV positivity. Am J Otol 1991;

12:450.

61. Levenson, MJ, Ingerman, M, Grimes, C, Anand, KV. Melkersson-Rosenthal syndrome. Arch

Otolaryngol 1984; 110:540.

62. Hornstein, OP, Stosiek, N, Schonberger, A, Meisel-Stosiek, M. [Classification and scope of

clinical variations of Melkersson-Rosenthal syndrome]. Z Hautkr 1987; 62:1453.

63. Teller, DC, Murphy, TP. Bilateral facial paralysis: a case presentation and literature review. J

Otolaryngol 1992; 21:44.

64. Hadithi, M, Stam, F, Donker, AJ, Dijkmans, BA. Sjogren's syndrome: an unusual cause of Bell's

palsy. Ann Rheum Dis 2001; 60:724.

65. Sunderland, S. Nerve and Nerve Injuries, 2d ed, Churchill Livingstone, London, 1978.

66. House, JW, Brackmann, DE. Facial nerve grading system. Otolaryngol Head Neck Surg 1985;

93:146.

67. Smith, IM, Murray, JA, Cull, RE, Slattery, J. A comparison of facial grading systems. Clin

Otolaryngol 1992; 17:303.

68. Chee, GH, Nedzelski, JM. Facial nerve grading systems. Facial Plast Surg 2000; 16:315.

69. Jabor, MA, Gianoli, G. Management of Bell's palsy. J La State Med Soc 1996; 148:279.

70. Hashisaki, GT. Medical management of Bell's palsy. Compr Ther 1997; 23:715.

71. Kalish, RA, Kaplan, RF, Taylor, E, Jones-Woodward, L. Evaluation of study patients with Lyme

disease, 10-20-year follow-up. J Infect Dis 2001; 183:453.

72. Sullivan, FM, Swan, IR, Donnan, PT, et al. Early treatment with prednisolone or acyclovir in

Bell's palsy. N Engl J Med 2007; 357:1598.

73. Hato, N, Yamada, H, Kohno, H, et al. Valacyclovir and prednisolone treatment for Bell's palsy:

a multicenter, randomized, placebo-controlled study. Otol Neurotol 2007; 28:408.

74. Antunes, ML, Fukuda, Y, Testa, JR. Clinical treatment of Bell's palsy: comparative study

among valaciclovir plus deflazacort, deflazacort and placebo. Acta AWHO 2000; 19:68.

75. Engstrom, M, Berg, T, Stjernquist-Desatnik, A, et al. Prednisolone and valaciclovir in Bell's

palsy: a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet Neurol 2008;

7:993.

76. Gilden, DH, Tyler, KL. Bell's palsy--is glucocorticoid treatment enough?. N Engl J Med 2007;

357:1653.

77. Yanagihara, N, Hato, N, Murakami, S, Honda, N. Transmastoid decompression as a treatment

of Bell palsy. Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 124:282.

78. Knox, GW. Treatment controversies in Bell palsy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998;

124:821.

79. Grogan, PM, Gronseth, GS. Practice parameter: Steroids, acyclovir, and surgery for Bell's

palsy (an evidence-based review): Report of the Quality Standards Subcommittee of the

American Academy of Neurology. Neurology 2001; 56:830.

80. Shrode, LW. Treatment of facial muscles affected by Bell's palsy with high-voltage electrical

muscle stimulation. J Manipulative Physiol Ther 1993; 16:347.

81. Gittins, J, Martin, K, Sheldrick, J, et al. Electrical stimulation as a therapeutic option to

improve eyelid function in chronic facial nerve disorders. Invest Ophthalmol Vis Sci 1999;

40:547.

82. Targan, RS, Alon, G, Kay, SL. Effect of long-term electrical stimulation on motor recovery and

improvement of clinical residuals in patients with unresolved facial nerve palsy. Otolaryngol

Head Neck Surg 2000; 122:246.

83. Douglas, RS, Gausas, RE. A systematic comprehensive approach to management of

irreversible facial paralysis. Facial Plast Surg 2003; 19:107.