Системный анализ - belarusian state...
TRANSCRIPT
![Page 1: Системный анализ - Belarusian State Universitykm.mmf.bsu.by/courses/2016/sa/SA2016-01.pdfв случае отказа турбин (фатальная ошибка персонала)](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050113/5f49f9957bf1f361ca036b28/html5/thumbnails/1.jpg)
Системный анализЛекция 1
![Page 2: Системный анализ - Belarusian State Universitykm.mmf.bsu.by/courses/2016/sa/SA2016-01.pdfв случае отказа турбин (фатальная ошибка персонала)](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050113/5f49f9957bf1f361ca036b28/html5/thumbnails/2.jpg)
О курсе● Теги:
○ Системный анализ○ Системное мышление○ Решение проблем○ Имитационное моделирование○ Процессный подход
● Часы:○ 8 лекций○ 9 практик
● Отчетность:○ Экзамен (4 курс)○ Зачет (5 курс)
Атрохов Кирилл ГеоргиевичСт. преподаватель4 курс 9 группа
Лаврова Ольга Анатольевна4 курс 2 группа5 курс 1, 3, 6 группы
![Page 3: Системный анализ - Belarusian State Universitykm.mmf.bsu.by/courses/2016/sa/SA2016-01.pdfв случае отказа турбин (фатальная ошибка персонала)](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050113/5f49f9957bf1f361ca036b28/html5/thumbnails/3.jpg)
1. Знакомство с СА2. Система. Системные понятия и принципы3. Поведение систем. Обратная связь. Причинно-следственные диаграммы4. Динамические модели. Системная динамика5. Развитие систем. Системные архетипы6. ТРИЗ. Схема проведения СА7. Организация как система. Процессный подход8. Человек как система
Программа курса (примерная)
![Page 4: Системный анализ - Belarusian State Universitykm.mmf.bsu.by/courses/2016/sa/SA2016-01.pdfв случае отказа турбин (фатальная ошибка персонала)](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050113/5f49f9957bf1f361ca036b28/html5/thumbnails/4.jpg)
Программа на сегодня● Системные и несистемные решения● Кейс: Компьютерная симуляция жизни двух племен● Кейс: Авария на ЧАЭС
![Page 5: Системный анализ - Belarusian State Universitykm.mmf.bsu.by/courses/2016/sa/SA2016-01.pdfв случае отказа турбин (фатальная ошибка персонала)](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050113/5f49f9957bf1f361ca036b28/html5/thumbnails/5.jpg)
Системное решение:● достигает целей заказчика● выбрано из нескольких альтернатив● учитывает интересы заказчика
и других заинтересованных лиц● при этом не ухудшает ситуацию для них
![Page 6: Системный анализ - Belarusian State Universitykm.mmf.bsu.by/courses/2016/sa/SA2016-01.pdfв случае отказа турбин (фатальная ошибка персонала)](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050113/5f49f9957bf1f361ca036b28/html5/thumbnails/6.jpg)
В жизни мы, однако, встречаемся и с решениями, которые сложно отнести к системным. Порой мы совершаем их сами.
![Page 7: Системный анализ - Belarusian State Universitykm.mmf.bsu.by/courses/2016/sa/SA2016-01.pdfв случае отказа турбин (фатальная ошибка персонала)](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050113/5f49f9957bf1f361ca036b28/html5/thumbnails/7.jpg)
При объявлении “Мисс Вселенной 2015” победительницей была названа не та девушка.
Но можно ли было сделать по-другому?
Поправка: Вице-мисс объявляются перед победительницей, так что порядок на листе правильный. Но это не снимает отвественности с дизайнера, хотя позволяет возложить часть вины и на устроителя (режиссера, продюсера) церемонии.
![Page 8: Системный анализ - Belarusian State Universitykm.mmf.bsu.by/courses/2016/sa/SA2016-01.pdfв случае отказа турбин (фатальная ошибка персонала)](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050113/5f49f9957bf1f361ca036b28/html5/thumbnails/8.jpg)
Здание спроектировано так, что лучи солнца в определенное время могут нанести вред людям и предметам
![Page 9: Системный анализ - Belarusian State Universitykm.mmf.bsu.by/courses/2016/sa/SA2016-01.pdfв случае отказа турбин (фатальная ошибка персонала)](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050113/5f49f9957bf1f361ca036b28/html5/thumbnails/9.jpg)
Кнопки открывания и закрывания дверей в японском лифте просто перепутать
Открыть Закрыть
![Page 10: Системный анализ - Belarusian State Universitykm.mmf.bsu.by/courses/2016/sa/SA2016-01.pdfв случае отказа турбин (фатальная ошибка персонала)](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050113/5f49f9957bf1f361ca036b28/html5/thumbnails/10.jpg)
Прием таблеток, которые подавляют симптомы, может привести к новым болезням (если не выяснена причина болезни)
![Page 11: Системный анализ - Belarusian State Universitykm.mmf.bsu.by/courses/2016/sa/SA2016-01.pdfв случае отказа турбин (фатальная ошибка персонала)](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050113/5f49f9957bf1f361ca036b28/html5/thumbnails/11.jpg)
Программы продовольственной помощи развивающимся странам снижают смертность и болезни, что приводит к повышению численности и новому голоду
![Page 12: Системный анализ - Belarusian State Universitykm.mmf.bsu.by/courses/2016/sa/SA2016-01.pdfв случае отказа турбин (фатальная ошибка персонала)](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050113/5f49f9957bf1f361ca036b28/html5/thumbnails/12.jpg)
Без комментариев...
![Page 13: Системный анализ - Belarusian State Universitykm.mmf.bsu.by/courses/2016/sa/SA2016-01.pdfв случае отказа турбин (фатальная ошибка персонала)](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050113/5f49f9957bf1f361ca036b28/html5/thumbnails/13.jpg)
Кейс: Компьютерная симуляция жизни двух племен
![Page 14: Системный анализ - Belarusian State Universitykm.mmf.bsu.by/courses/2016/sa/SA2016-01.pdfв случае отказа турбин (фатальная ошибка персонала)](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050113/5f49f9957bf1f361ca036b28/html5/thumbnails/14.jpg)
Условия игры● Взято из книги:
○ Дитрих Дернер “Логика неудачи” (1989)
● Перед испытуемыми поставлена задача:
○ Симулировать 10 лет жизни двух племен -- земледельцев и кочевников
● Диктаторские полномочия:○ Регулирование охоты○ Улучшение плодородия полей○ Строительство плотин○ Электрификация, закупка техники и т. д.
![Page 15: Системный анализ - Belarusian State Universitykm.mmf.bsu.by/courses/2016/sa/SA2016-01.pdfв случае отказа турбин (фатальная ошибка персонала)](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050113/5f49f9957bf1f361ca036b28/html5/thumbnails/15.jpg)
Результат среднего испытуемого● Средний результат:
○ Улучшение показателей уровня жизни в течении первых 7 лет
○ Экспоненциальный рост населения
сталкивается с линейным ростом доступных продуктов
○ Как итог -- неотвратимый голод
● Причины неуспеха:○ Нужно учитывать возможные
последствия своих решений
○ Нужно влиять на всю систему, а не на отдельные ее составляющие
○ Нельзя расслабляться
![Page 16: Системный анализ - Belarusian State Universitykm.mmf.bsu.by/courses/2016/sa/SA2016-01.pdfв случае отказа турбин (фатальная ошибка персонала)](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050113/5f49f9957bf1f361ca036b28/html5/thumbnails/16.jpg)
Пример неучета последствий
Данная диаграмма читается так:
● Связь “-” указывает на обратную пропорциональность: чем больше мы истребляем мелких животных-вредителей, тем меньше их становится
● Две последовательные “-” связи дают “+”, т.е прямую пропорциональность: чем больше мы истребляем мелких вредителей, тем больше урожай
Это обычное линейное мышление: если А, то Б
![Page 17: Системный анализ - Belarusian State Universitykm.mmf.bsu.by/courses/2016/sa/SA2016-01.pdfв случае отказа турбин (фатальная ошибка персонала)](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050113/5f49f9957bf1f361ca036b28/html5/thumbnails/17.jpg)
Пример неучета последствий
Но прямая пропорциональность не учитывает некоторых факторов:
● Истребление мелких вредителей приводит к увеличению набегов более крупных хищников, у которых стало меньше пищи, что приводит к уменьшению поголовья скота
● Также истребление мелких вредителей приводит к увеличению популяции насекомых, которыми питались вредители, что отрицательно сказывается на урожае
Итого: истребление мелких вредителей приводит к увеличению урожая только на первых порах, в долгосрочной перспективе урожай снижается вместе с поголовьем скота
![Page 18: Системный анализ - Belarusian State Universitykm.mmf.bsu.by/courses/2016/sa/SA2016-01.pdfв случае отказа турбин (фатальная ошибка персонала)](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050113/5f49f9957bf1f361ca036b28/html5/thumbnails/18.jpg)
Кейс: Авария на ЧАЭС
![Page 19: Системный анализ - Belarusian State Universitykm.mmf.bsu.by/courses/2016/sa/SA2016-01.pdfв случае отказа турбин (фатальная ошибка персонала)](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050113/5f49f9957bf1f361ca036b28/html5/thumbnails/19.jpg)
![Page 20: Системный анализ - Belarusian State Universitykm.mmf.bsu.by/courses/2016/sa/SA2016-01.pdfв случае отказа турбин (фатальная ошибка персонала)](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050113/5f49f9957bf1f361ca036b28/html5/thumbnails/20.jpg)
Чернобыльская АЭС● Город Припять● 112 км на север от Киева● 4 энергоблока:
в каждом реактор и две турбины● Все реакторы однотипные РБМК-1000● Электр. мощность 1000 МВт,
тепловая мощность 3200 МВт
![Page 21: Системный анализ - Belarusian State Universitykm.mmf.bsu.by/courses/2016/sa/SA2016-01.pdfв случае отказа турбин (фатальная ошибка персонала)](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050113/5f49f9957bf1f361ca036b28/html5/thumbnails/21.jpg)
● Замкнутый цикл работы:○ В реактор поступает вода, а выходит пар, который
разгоняет турбины, которые приводят в действие электрогенераторы
○ Охлажденная вода снова поступает в реактор и цикл повторяется
● Цепная реакция:○ В ядерном топливе (Уран-235) происходит постоянное
выделение свободных нейтронов, которые поглощаются другими ядрами, что вызывает их распад, снова появляются свободные нейтроны и процесс повторяется
○ При этом выделяется тепловая энергия, которая нагревает воду
● Контроль цепной реакции:○ В реакторе кроме стержней с топливом находятся
стержни с поглощающим нейтроны веществом○ Персонал контролирует процесс цепной реакции путем
ввода/вывода поглощающих стержней
Ядерный реактор
Реакторный зал 3-го энергоблока ЧАЭС
![Page 22: Системный анализ - Belarusian State Universitykm.mmf.bsu.by/courses/2016/sa/SA2016-01.pdfв случае отказа турбин (фатальная ошибка персонала)](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050113/5f49f9957bf1f361ca036b28/html5/thumbnails/22.jpg)
Схема работы АЭС
См. анимированную версию по адресу: http://vlasti.net/news/news032011/121126/data/4b59701e1804e44ba0f16ad7e6560720.gif
![Page 23: Системный анализ - Belarusian State Universitykm.mmf.bsu.by/courses/2016/sa/SA2016-01.pdfв случае отказа турбин (фатальная ошибка персонала)](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050113/5f49f9957bf1f361ca036b28/html5/thumbnails/23.jpg)
Хронология событий25 апреля
● Плановая остановка 4-го энергоблока● Появилась возможность провести
эксперимент по проверке системы безопасности реактора
○ Смогут ли отключенные турбины вращаясь по инерции дать ток для работы аварийной системы реакторов?
● Отключена система аварийной остановки реактора (ошибка персонала)
● Начато снижение мощности реактора
26 апреля
● ~0:30 -- мощность ректора снизилась очень сильно (1% вместо 25%)
○ Режим управление стержнями не соответствует этому уровню (ошибка персонала)
○ Реактор не глушат, а наоборот выводят все стержни из активной зоны (ошибка персонала)
● ~1:00 -- мощность увеличена до 200 мегаватт (вместо расчетных 700)
● ~1:03 -- эксперимент все же был начат
![Page 24: Системный анализ - Belarusian State Universitykm.mmf.bsu.by/courses/2016/sa/SA2016-01.pdfв случае отказа турбин (фатальная ошибка персонала)](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050113/5f49f9957bf1f361ca036b28/html5/thumbnails/24.jpg)
26 апреля
● ~1:15 -- включены все насосы○ Из-за большого потока холодной воды
парообразование в реакторе сильно снижено
○ Автоматика выводит стержни из активной зоны
○ Отключена система остановки реактора из-за недостаточного давления пара (ошибка персонала)
● ~1:20 -- кипение прекратилось○ Из активной зоны выводятся и стержни
ручного управления○ С этого момента реактор неуправляем
Хронология событий26 апреля
● ~1:22 -- уровень воды выровнялся, кипение началось
○ Персонал посчитал, что система стабилизировалась и продолжает эксперимент (!)
○ Выключена система остановки реактора в случае отказа турбин (фатальная ошибка персонала)
● ~1:23 -- парообразование усилилось○ Стержни экстренно направлены в
реактор, но из-за возросшего давления не смогли туда попасть
○ 100-кратное увеличение мощности в течение 3 секунд
○ Взрыв, а затем и второй взрыв
![Page 25: Системный анализ - Belarusian State Universitykm.mmf.bsu.by/courses/2016/sa/SA2016-01.pdfв случае отказа турбин (фатальная ошибка персонала)](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050113/5f49f9957bf1f361ca036b28/html5/thumbnails/25.jpg)
Пример линейного мышления
● Стремясь усилить охлаждение реактора персонал усилил прогонку воду включив все насосы (что кстати, было запрещено по инструкции)
● На диаграмме это отображено линейно “+” связью -- чем больше воды, тем больше охлаждения
![Page 26: Системный анализ - Belarusian State Universitykm.mmf.bsu.by/courses/2016/sa/SA2016-01.pdfв случае отказа турбин (фатальная ошибка персонала)](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050113/5f49f9957bf1f361ca036b28/html5/thumbnails/26.jpg)
Включение всех насосов
В результате же был достигнут обратный эффект:
● Большой объем воды уменьшил давление пара● Это привело к тому, что автоматика вывела
большую часть стержней из активной зоны реактора
● Уменьшилось поглощение нейтронов● И как следствие -- через некоторое время цепная
реакция стала нарастать
![Page 27: Системный анализ - Belarusian State Universitykm.mmf.bsu.by/courses/2016/sa/SA2016-01.pdfв случае отказа турбин (фатальная ошибка персонала)](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050113/5f49f9957bf1f361ca036b28/html5/thumbnails/27.jpg)
Причины аварии● Отклонение от техники безопасности, игнорирование инструкций
○ Практиковалось и ранее○ Было вызвано излишней уверенностью в своих силах, чувством неуязвимости
● Невозможность адекватного контроля процесса○ Анализ промежуточных состояний системы, а не процессов○ Отсутствие наглядной обратной связи -- внутрь реактора заглянуть нельзя○ Недооценка быстроты экспоненциального протекания процесса
● Неучет отдаленных и побочных последствий● Принятие решений под давлением времени
![Page 28: Системный анализ - Belarusian State Universitykm.mmf.bsu.by/courses/2016/sa/SA2016-01.pdfв случае отказа турбин (фатальная ошибка персонала)](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050113/5f49f9957bf1f361ca036b28/html5/thumbnails/28.jpg)
Нужна методология для принятия системных решений -- ее называют системным анализом *
* Это упрощенное понимание системного анализа, но для целей курса оно является достаточным
![Page 29: Системный анализ - Belarusian State Universitykm.mmf.bsu.by/courses/2016/sa/SA2016-01.pdfв случае отказа турбин (фатальная ошибка персонала)](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050113/5f49f9957bf1f361ca036b28/html5/thumbnails/29.jpg)
Источники● Дернер Д. Логика неудачи — Смысл, 1997.● Веремеев Ю. Что произошло на Чернобыльской атомной
электростанции 26 апреля 1986 года — URL: http://army.armor.kiev.ua/hist/chernob.shtml