Ñ / ( # ( a ! # & ! & / ! / , # = & a / , * a · А.07 – другие...
TRANSCRIPT
![Page 1: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/1.jpg)
ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ.Этиология, клиника, антибактериальная
терапияд.м.н., профессор, зав. кафедройинфекционных болезней БГМУ
Игорь Александрович Карпов
УО «Белорусский государственныймедицинский университет»
Кафедра инфекционных болезней
2016
![Page 2: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/2.jpg)
ДИНАМИКА ЖИДКОСТЕЙ В ЖКТ
пища,пища, питьепитьежелудочныйжелудочныйсок, желчь,сок, желчь,панкреатичепанкреатический секретский секрет
![Page 3: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/3.jpg)
Что в имени твоем?
![Page 4: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/4.jpg)
Диарея– учащенное (как правило, неболее 2-3 раз в сутки) опорожнение
кишечника с выделением жидких иликашицеобразных испражнений.
Важнейший признак диареи – это болеевысокое, чем в норме содержание воды вкале. При диарее оно возрастает с 60-75%
(в случае твердого или оформленногокала) до 85-95%.
![Page 5: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/5.jpg)
Определения
Диарея – изменение нормальнойхарактеристики фекалий, проявляющеесяувеличением содержания в нихжидкости, объема или частотыдефекаций.
Изменение консистенции (разжижение) фекалий и увеличениечастоты стула до 3 и более раз в сутки часто используется дляопределения диареи в эпидемиологических исследованиях
Guerrant et al. Clin Infect Dis 2001; 32:331-50
![Page 6: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/6.jpg)
Диарея - это учащение акта дефекациисвыше 3-х раз за последние 24 часа снарушением консистенции каловыхмасс и появлением в ряде случаевпатологических примесей.
Под термином «жидкий» стул следуетпонимать каловые массы, которыевыполняют контуры емкости вкоторую они помещены.
![Page 7: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/7.jpg)
Острые кишечные инфекции (ОКИ)(острые диарейные болезни) – по терминологииВОЗ это большая группа заболеваний,объединенных развитием диарейногосиндрома.
По данным ВОЗ ежегодно в миреоколо 3 млрд. человек заболеваетОКИ, из них умирает около 2,5 млн.,преимущественно дети до 5 лет.
![Page 8: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/8.jpg)
Эпидемиология ОКИ в Великобритании и Уэльсе(1992-2008)
Gormley F. et al. Epidemiol Infect 2011; 139:688
![Page 9: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/9.jpg)
Эпидемиология ОКИ в Великобритании и Уэльсе(1992-2008)
Gormley F. et al. Epidemiol Infect 2011; 139:688
![Page 10: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/10.jpg)
• систематический обзор 286 исследований в 31 стране мира,1990-2011 г.г.
• только дети до 5 лет с клиникой ОКИ• в 2011 году расчетное число летальных исходов в мире от ОКИ
у детей до 5 лет – 712.000, из них:– ротавирус – 197.000– энтеропатогенная E.coli – 79.000– калицивирус – 71.000– энтеротоксигенная E.coli – 42.000– Shigella spp. – 28.000– Adenovirus – 22.000– Campylobacter spp. – 22.000– Salmonella spp. – 18.000
> 50% смертей ежегодноу детей до 5 лет с ОКИ
![Page 11: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/11.jpg)
Влияние АБТ на выживаемость детей до 5 лет с холерой,шигеллезом и криптоспоридиозом: данные мета-анализа
• Назначение антибиотиков значимоассоциировано:– у детей с холерой (эритромицин, ампициллин,
тетрациклины, ко-тримоксазол) - с уменьшениемчастоты клинической неэффективности терапии на63% (данных, чтобы оценить непосредственноевлияние на летальность, недостаточно)
– у детей с шигеллезом (пивмециллин,ципрофлоксацин, цефтриаксон) – с уменьшениемлетальности на 82%
– у детей с криптоспоридиозом (нитазоксанид) – суменьшением летальности на 54%
Das J. et al. BMC Public Health 2013; 13 (Suppl. 3):S10
![Page 12: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/12.jpg)
• Систематический обзор исследований, изучавших взаимосвязьмежду применением ингибиторов протонной помпы иповышенной чувствительностью к ОКИ
• Назначение ингибиторов протонной помпы увеличиваетотносительный риск развития ОКИ, вызванных Salmonella spp.– в 4,2-8,3 раза, Campylobacter spp. – в 3,5-11,7 раза, C.difficile– в 1,2-5,0 раз
• Выраженное снижение кислотности желудочного сокаспособствует бактериальной колонизации верхних отделовЖКТ и увеличивает чувствительность к ОКИ, что необходимоучитывать у госпитализируемых пациентов, получающих АБТ
![Page 13: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/13.jpg)
Инфекционная диарея
• диарея, обусловленная инфекционнымивозбудителями, часто сопровождаетсятошнотой, рвотой, схваткообразнымиболями в животеv острая – ≤ 14 днейv персистирующая – 14-30 днейv хроническая - > 30 дней
![Page 14: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/14.jpg)
А.00 – холера;
А.01 – брюшной тиф и паратифы А, В, С;
А.02 – другие сальмонеллезные инфекции;
А.03 – шигеллез;
А.04 – другие бактериальные инфекции и в том числе эшерихиоз,кампилобактериоз, кишечный иерсиниоз, клостридиоз, вызванный Сl.difficile;
А.05 – другие бактериальные пищевые отравления и в том числестафилококковое, ботулизм, клостридиоз, вызванный Cl.perfringens, Vibrioparahaemolyticus, Bac.cereus, бактериальное пищевое отравление неуточненнойэтиологии;
А.06 – амебиаз;
А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз,лямблиоз, криптоспоридиоз, изоспороз;
А.08 – вирусные кишечные инфекции и в том числе ротавирусный энтерит,вызванный агентом Норфолк, аденовирусный гастроэнтерит;
А.09 – диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения.
![Page 15: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/15.jpg)
Основные причины диареи в клиническойпрактике
Распространенные• Инфекционные (вирусные
> бактериальные >паразитарные, а также ПТИ)
• Синдром раздраженнойкишки
• Как побочный эффектразличных ЛС
• Злоупотреблениеалкоголем
• Злокачественная опухолькишечника
• Воспалительныезаболевания толстойкишки
• Лактазнаянедостаточность
Не частые• Целиакия• Гипогаммаглобулинемия• Синдром избыточного
бактериального роста• Микроскопический
колит• Хронический
панкреатит• Тиреотоксикоз• Псевдомембранозный
колит• Злоупотребление
слабительными• Пищевая аллергия• Резекция
желудка/тонкой кишки• НПВС энтеропатия
Редкие• Автономная
нейропатия• Ишемический колит• Тропическая спру• Болезнь Уиппла• Колит при
коллагенозах• Адиссонова болезнь• Гипопаратиреоидизм• Амилоидоз• Болезнь Бехчета• Гастринома• Недостаточность
цинка
![Page 16: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/16.jpg)
ЭТИОЛОГИЯ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХИНФЕКЦИЙ
I. БАКТЕРИИSalmonellaShigellaEscherichia coliCampilobacterYersiniaVibrioAeromonas
II. ВИРУСЫРотавирусНоровирусЭнтеровирусАденовирусАстровирус
III. ПРОСТЕЙШИЕCryptosporidiumEntamoebahistolyticaGiardia lambliaCyclospora
IV. ГЕЛЬМИНТЫ
Strongiloides stercoralis Trichuris trichiura
Schistosoma mansoni (japonicum) Hymenolepis nana
Ancylostoma duodenale Necator americanus
![Page 17: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/17.jpg)
Сколько? И во что этовыливается?
![Page 18: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/18.jpg)
ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ В XXIВЕКЕ
Ежегодно:
Более 700 миллионов случаев ОКИ
3,5-5 миллионов ОКИ причина летальныхисходов (Foley B. et al., 2001)
ОКИ вторая по частоте причина смерти у детейв развивающихся странах – 18- 20% (Firdausi Qadri etal., 2005, Fischer C.L., 2007)
![Page 19: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/19.jpg)
Население: 11,6 млн человек
Ежедневно заболевает ОКИ ~ 11,6 млн человек
ВОЗ > 4 млрд случаев ежегодно
Лидирующая причина смерти детей в мире:1,8 млн в год, 6,8 тыс ежедневно
Ø(чаще Азия, Африка, Латинская Америка)
Экономические потери в США:> 6 млрд $ ежегодно
![Page 20: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/20.jpg)
Актуальность проблемы ОКИ
• Ежедневно ОКИ переносят ~ 11,6 млн человек• Более 4 млрд случаев ОКИ ежегодно• Среди лидирующих причин смерти детей в
мире:– 6,8 тыс летальных исходов в сутки– 1,8 млн смертей в год (преимущественно в странах
Азии, Африки, Латинской Америки)• В США:
– ежегодно ~ 179 млн случаев ОКИ– не менее 50% всех случаев - норовирусы– экономические потери ~ 6 млрд $Guerrant et al. Clin Infect Dis 2001; 32:331
Hall et al. Emerging Infectious Diseases 2013; 19 (8): 1305
![Page 21: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/21.jpg)
ОКИ в США: данные национальной системыэпиднадзора
• регистрация всех групповых (≥2)эпидемиологически связанных случаевОКИ во всех штатах, 2009-2010 г.г.
• 4.455 групповых случаев ОКИ:– 122.488 случаев острого гастроэнтерита– 2.952 госпитализации– 168 неблагоприятных исходов– верификация этиологии – 64% групповых
случаевHall et al. Emerging Infectious Diseases 2013; 19 (8): 1305
![Page 22: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/22.jpg)
Что актуально сейчас?
![Page 23: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/23.jpg)
Общая летальность у госпитализированных пациентов синфекционной диареей в Австрии, 2008-2010 г.г.
Schmid et al. Journal of International and Public Health 2014; 7:133
CFR (case-fatality rate) –отношение летальных исходов
к общему числу случаевинфекции
![Page 24: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/24.jpg)
ТОКСИЧЕСКИЙТОКСИЧЕСКИЙМЕГАКОЛОНМЕГАКОЛОН
![Page 25: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/25.jpg)
Заболевания, ассоциированные с перенесенной остройкишечной инфекцией
• Campylobacter spp. - целиакияRiddle et al. Dig Dis Sci 2013; 58:3242
• Бактериальная этиология ОКИ (Salmonella spp.,Shigella spp., Campylobacter spp., Yersinia spp.):– синдром раздраженной кишки (ОШ 2,7, 95% ДИ 2,1-3,6)– функциональная диспепсия (ОШ 1,3, 95% ДИ 1,0-1,9)– функциональная констипация (ОШ 1,6, 95% ДИ 1,3-2,0)– ГЭРБ (ОШ 1,6, 95% ДИ 1,4-1,8)
Porter et al. BMC Gastroenterology 2013; 13:46
• Реактивный артрит (РА) после перенесенной ОКИ:
– Campylobacter spp. – 9 случаев РА на 1000 случаев ОКИ– Salmonella spp. – 12 случаев РА на 1000 случаев ОКИ– Shigella spp. – 12 случаев РА на 1000 случаев ОКИ
Ajene et al. J Health Popul Nutr 2013; 31:299
![Page 26: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/26.jpg)
Лидирующие причины ОКИ в США: данныенациональной системы эпиднадзора
Hall, et al. Emerging Infectious Diseases 2013; 19 (8): 1305
Norovirus68%
Другие причины5%
Cryptosporidiumspp.2%
Campylobacterspp.2%
Clostridium spp.2%
ЭГ E.coli (STEC)4%
Salmonella spp.13%
Shigella spp.4%
![Page 27: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/27.jpg)
Этиология ОКИ у госпитализированныхвзрослых, Германия, 2005-2007 г.г.
Продолжительностьгоспитализации не
зависит от этиологиидиареи и определяется
только наличиемкоморбидной патологии
Jansen et al. BMC Infectious Diseases 2008; 8:143
![Page 28: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/28.jpg)
Тяжесть ОКИ
Интоксикация Дегидратация
Возраст и коморбидность Осложнения
![Page 29: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/29.jpg)
Ключевые механизмы диареи- снижение абсорбции- увеличение секреции- увеличение осмолярности в просвете ЖКТ- изменения моторики
Патогенетические механизмы энтеропатогенов• продукция энтеротоксинов (ETEC, V.cholerae)• продукция цитотоксинов (C.difficile, Shigella, STEC)• предварительная продукция токсинов (S.aureus, B.cereus)• энтероадгезия (EAEC, EPEC)• инвазия слизистой (Shigella, Campylobacter, EIEC)• пенетрация и пролиферация в подслизистой оболочке
(Salmonella, Shigella)
![Page 30: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/30.jpg)
Классификация
![Page 31: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/31.jpg)
Патогенетические варианты диарей
Секреторная(водянистая)
Инвазивная(гиперэкссудативная,
кровянистая)
Гиперосмолярная Гиперкинетическая
![Page 32: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/32.jpg)
Водянистаядиарея
• локализация поражения– тонкая кишка
• стул обильный,водянистый, безлейкоцитов и примесейкрови
• часто рвота,спастическиеабдоминальные боли воколопупочной области
• характерно развитиедегидратации
Кровянистаядиарея
• локализация поражения –толстая кишка
• стул скудный, спримесью слизи,видимой крови,лейкоцитами
• боли внизу живота,тенезмы, ложные позывы,чувство неполногоопорожнения кишечника
• дегидратация нехарактерна
![Page 33: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/33.jpg)
![Page 34: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/34.jpg)
![Page 35: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/35.jpg)
![Page 36: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/36.jpg)
Этиология водянистой диареи
Hatchette et al. CMAJ 2011; 183:339
Бактерии:Vibrio choleraeSalmonella spp.
Энтеротоксигенные E.coliЭнтеропатогенные E.coliVibrio parahaemolyticus
Yersinia spp.
Вирусы:NorovirusRotavirus
AdenovirusAstrovirusCalicivirus
Паразиты:Giardia lamblia
CryptosporidiumIsospora spp.
Cyclospora spp.
Токсины:Clostridium perfringens
Clostridium difficileStaphylococcus aureus
Bacillus cereus
![Page 37: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/37.jpg)
Этиология кровянистой диареи
Hatchette et al. CMAJ 2011; 183:339
Бактерии:
Shigella spp.Campylobacter spp.
Энтероинвазивные E.coliЭнтерогеморрагические E.coli
Aeromonas spp.Yersinia spp.
Salmonella spp.
Паразиты:
Entamoeba histolyticaBalantidium coli
![Page 38: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/38.jpg)
Особые формы инфекционной диареи• диарея путешественников (энтеротоксигенные
E.coli, реже Salmonella spp., Shigella spp.)• диарея у гомосексуалистов (гонококки,
хламидии, вирус простого герпеса)• диарея у больных СПИДом (M.avium-
intracellulare, простейшие, вирус простогогерпеса, цитомегаловирусная инфекция)
• антибиотик-ассоциированная диарея(C.difficile)
• синдром избыточного роста бактерий
![Page 39: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/39.jpg)
Бактериологическое исследование кала: показания• тяжелое течение водянистой диареи• водянистая диарея у декретированных
контингентов:– резиденты учреждений длительного ухода– работники системы здравоохранения– лица, работающие в пищевой
промышленности– лица, осуществляющие уход за другими
людьми• все случаи кровянистой диареи• групповые случаи ОКИ• нозокомиальный генез ОКИ• неэффективность терапии ОКИ
Hatchette et al. CMAJ 2011; 183:339
![Page 40: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/40.jpg)
Бактериологическое исследование кала• В большинстве клинических ситуаций:
– Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter spp., EHEC(STEC) + детекция токсигенной C.difficile при наличиипредшествующей АБТ в ближайшие 30 дней (И НЕТОЛЬКО)
• При наличии селективных сред и доступностисеротипирования (для E.coli) по клинико-эпидемиологическим показаниям также возможнобактериологическое выделение:– Yersinia spp.– Других патогенных типов E.coli (EIEC, ETEC, EPEC,
EAEC)– Vibrio spp., Aeromonas spp., Plesiomonas spp., Edwardsiella
tarda, S.aureusBaron et al. Clinical Infectious Diseases 2013; 57:485
![Page 41: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/41.jpg)
Дополнительные методы микробиологическихисследований при инфекционных диареях
• серологические методы (для Salmonella spp.,Shigella spp. и др. – РПГА в парныхсыворотках, преимущественноретроспективный диагноз)
• методы экспресс-диагностики(иммунохроматографический анализ – частодля выявления в испражнениях антигеновэтиологически значимых вирусов)
• полимеразная цепная реакция (бактериальныеи вирусные возбудители ОКИ)
![Page 42: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/42.jpg)
Нозокомиальная диарея: правило «3 дней»
• исследования образцов испражнений упациентов, госпитализированных > 3 суток,малоинформативны для выявлениястандартных бактериальных возбудителей(Campylobacter spp., Salmonella spp., Shigellaspp. и др.) или простейших и яиц гельминтов ине должны проводиться (исключения:пациенты > 65 лет, тяжелые сопутствующиеболезни, ВИЧ, нейтропения)
• ведущий возбудитель нозокомиальнойдиареи – Clostridium difficile
Guerrant et al. Clin Infect Dis 2001; 32:331
![Page 43: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/43.jpg)
Этиология нозокомиальной ОКИ
• Нозокомиальная ОКИ должна предполагатьсяу любого госпитализированного >48 чпациента с частотой дефекаций > 3/день,примесью слизи или крови в стуле, тошнотой,рвотой, болями в животе, лихорадкой
• Ведущие возбудители нозокомиальных ОКИ:– C.difficile– Norovirus, Rotavirus– Salmonella spp. (non-typhoidal)– Cryptosporidium spp. (преимущественно у лиц с
тяжелым иммунодефицитом)Bobo et al. Crit Care Med 2010; 38:S324
![Page 44: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/44.jpg)
Патогенетическая классификациядиарей
• Секреторная• Инвазивная• Смешанная
• Гипер-гипокинетическая• Персистирующая
![Page 45: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/45.jpg)
Некоторые формы ОКИ
![Page 46: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/46.jpg)
Shigella spp. как высоковирулентныймикроорганизм
• очень низкая инфицирующая доза (10-100 клеток)• наличие системы секреции 3-ого типа (необходима
для внедрения в колоноциты)• способность избегать внутриклеточный фагоцитоз и
активно пролиферировать внутри пораженныхклеток
• способность модифицировать липополисахарид(избегание иммунного ответа)
• продукция энтеротоксинов: ShET-1, ShET-2, дляS.dysenteriae тип 1 – Stx 1 (индукция экспрессиипровосполительных цитокинов, деструкцияколоноцитов и эндотелия)
Zaidi M. et al. Curr Trop Med Rep 2014; 1 :81
![Page 47: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/47.jpg)
Осложнения шигеллеза• острая кишечная непроходимость и токсический
мегаколон• выраженные лейкемоидные реакции• вторичная бактериемия (редко у лиц старше 65 лет
или с тяжелыми сопутствующими заболеваниями,сопровождается высокой летальностью)
• гемолитико-уремический синдром• судорожный синдром• изолированный реактивный артрит или синдром
Рейтера
![Page 48: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/48.jpg)
Резистентность Shigella spp. к АБП в Турции (2004-2012)
Erdogan H.& Erdogan A. Proc Natl Acad Sci 2014 [epub ahead of print]
![Page 49: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/49.jpg)
Резистентность Shigella spp. к АБП в Китае (2004-2011)
Zhang J. et al. Diagn Microbiol Infect DIs 2014; 78:282
![Page 50: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/50.jpg)
Резистентность Shigella spp. к АБП в Индии (2006-2011)
Bhattacharya D. et al. Epidemiol Infect 2014; doi:10.1017/S0950268814000958
![Page 51: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/51.jpg)
Salmonella spp.: тифоидные vs нетифоидные сероварыТифоидные серовары Не тифоидные серовары
Typhi, Paratyphi, Sendai Повсеместно распространены Enteritidis иTyphimurium + > 1500 других сероваров
27 млн случаев ежегодно, > 200 тыс.смертей
93,8 млн случаев ежегодно, > 155 тыс.смертей
Основной источник – некачественная вода Основной источник – домашняя птица,яйца, мясные продукты; контакт с
больными людьми и носителями; контактс инфицированными животными
Антропоноз Зооантропоноз
Распространенность – эндемичны длястран Юго-Восточной Азии, Африки и
Южной Америки
Распространены повсеместно
Резервуар – отсутствует, передача толькоот человека к человеку
Резервуар – сельско-хозяйственныеживотные и их продукты, домашние
животные
Gal-Mor O. et al. Frontiers in Microbiology 2014; 5:391
![Page 52: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/52.jpg)
Salmonella spp.: тифоидные vs нетифоидные сероварыТифоидные серовары Не тифоидные серовары
Длинный инкубационный период (7-21день)
Короткий инкубационный период (6-24 ч)
Инвазивная, системная инфекция, в томчисле у иммунокомпетентных лиц(лихорадка, озноб, боли в животе,
анорексия, розеолезная сыпь,гепатоспленомегалия, диарея или
констипация, сухой кашель)
У иммунокомпетентных лиц –самоограничивающееся заболевание
(диарея, рвота, боли в животе)У иммунокомпрометированных (включаяврожденный дефицит системы ИЛ-12/ИЛ-23 и ВИЧ) часто внекишечные поражения
Длительное течение (до 3 недель) Непродолжительное заболевание(максимально до 10 дней)
До 1/4 могут быть хроническимибактериовыделителями (> 1 года)
Длительное и хроническоебактериовыделение не характерно
Минимальное воспаление в ЖКТ,лейкопения, Th1 ответ
Выраженная реакция воспаления в ЖКТ,рекрутмент нейтрофилов, Th1 ответ
До 5% генома деградировало(инактивированы часть генов
метаболизма и вирулентности)
Низкая степень деградации генома,способность к анаэробному метаболизму
в просвете воспаленного ЖКТGal-Mor O. et al. Frontiers in Microbiology 2014; 5:391
![Page 53: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/53.jpg)
Молекулярные основы различий между тифоидными инетифоидными штаммами сальмонелл
Часть генов тифоидные сероваров сальмонеллинактивированы, включая гены анаэробного
метаболизма, хемотаксиса, адгезии
Vi-капсула S.typhi ограничивает TLR-зависимуюпродукцию ИЛ-8 в слизистой кишечника (в сравнениис нетифоидными штаммами сальмонелл, являющихся
мощными активаторами продукции ИЛ-8)
Нетифоидные штаммы сальмонелл способнывызывать выраженные реакции воспаления и
утилизировать образующиеся в результате этогопродукты метаболизма в отличие от штаммовтифоидных сальмонелл, которые вызывают
минимальное воспаление и больше склонны ксистемной диссеминацииGal-Mor O. et al. Frontiers in Microbiology
2014; 5:391
![Page 54: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/54.jpg)
Инвазивные варианты нетифоидных сальмонелл –важнейшая причина бактериемий в странах Африки
Feasey N. et al. Lancet 2012; 379:2489
Инвазивные вариантыSalmonella spp.(S.typhimurium, чаще ST 313и S.enteritidis) – ведущаяпричина бактериемий увзрослых и детей вАфриканском регионеЛетальность – 20-25% (!)Клинические признакипоражения ЖКТ зачастуюотсутствуют, превалируютсистемные проявления(лихорадка, одышка,гепатоспленомегалия)Факторы риска: ВИЧ-инфекция у детей ивзрослых, малярия инарушение питания – удетей
![Page 55: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/55.jpg)
Проявления инвазивного сальмонеллеза, вызванногонетифоидными сероварами, в странах Африки
Feasey N. et al. Lancet 2012; 379:2489
![Page 56: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/56.jpg)
Резистентность Salmonella spp. к АБП в Китае (2006-2010)
Zhang J. et al. Epidemiol Infect 2014; 142:826
![Page 57: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/57.jpg)
Чем грозит антибиотикорезистентность сальмонелл?
• Проспективное когортное исследование, США, 2006 г.• 875 нетифоидных штаммов сальмонелл, 81% - полностью
чувствительны ко всем АБ, 19% - устойчивы по меньшей мерек 1 АБ
• Необходимость в госпитализации и вторичная бактериемиядостоверно чаще отмечалась среди пациентов,инфицированных антибиотико-резистентными штаммамивозбудителя
Krueger A. et al. Foodborne Pathogens and disease 2014; 11:335
![Page 58: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/58.jpg)
Антибиотик-ассоциированная диарея (ААД)
• частота у госпитализированных пациентов от3 до 29% в зависимости от профиля отделения,применяемых АМП и факторов риска
• вариабельность клинической картины: отнетяжелой самокупирующейся диареи допсевдомембранозного, иногда фульминатного,колита
• не всегда связана с инфекционным началом(прокинетическое действие эритромицина иклавулановой кислоты, токсическое действиена слизистую ЖКТ у тетрациклинов и т.д.)
![Page 59: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/59.jpg)
Этиология ААД• токсиген-продуцирующие штаммы Сlostridium
difficile – основная причина ТЯЖЕЛЫХ формААД:
• 2-3% здоровых взрослых, 30-70% здоровыхноворожденных
• 10-20% пациентов, получающих АБ, без клиникидиареи (носители)
• 15-30% антибиотик-ассоциированных диарей без колита• 50-75% антибиотик-ассоциированных колитов• 90-100% псевдомембранозных колитов
![Page 60: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/60.jpg)
Другие потенциальные возбудители ААД
• Salmonella spp.• Clostridium perfringens тип А• Staphylococcus aureus• Candida spp.
Дисбиоз желудочно-кишечного тракта – непричина ААД, а предрасполагающий фактор!
![Page 61: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/61.jpg)
Эпидемиология C.difficile• широко распространенный МО: почва, вода,
ЖКТ животных (носительство до 20-40% укошек и собак)
• в условиях стационара: руки медперсонала,объекты окружающей среды (пол, стены,постельные принадлежности, инструментарийи т.д.)
• высокая устойчивость в окружающей среде засчет спорообразования
• преимущественно экзогенный (фекально-оральный) механизм инфицирования вусловиях стационарах
![Page 62: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/62.jpg)
Препараты, связанные с развитием ААД
• Относительно часто– цефалоспорины– ампициллин и
амоксициллин– клиндамицин– эритромицин и
другие макролиды– тетрациклины– ко-тримоксазол
• Редко– хлорамфеникол– метронидазол– амфотерицин В– хинолоны– рифампицин– амфотерицин В– аминогликозиды– метотрексат– сульфаниламиды
![Page 63: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/63.jpg)
Предрасполагающие факторы
• госпитализация, особенно в «проблемныеотделения» (хирургия, ОРИТ)
• пожилой возраст• предшествующие манипуляции или операции
на желудочно-кишечном тракте• применение антибактериальных препаратов (в
том числе в недавнем прошлом)• тяжелая сопутствующая патология (ожоговая
болезнь, гемобластозы, ХПН и т.д.)
![Page 64: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/64.jpg)
Клиническая картина ААД• от бессимптомного носительства до тяжелых клинически
форм• манифестные формы – на фоне АБТ или в течение 10-60
дней после ее прекращения• чаще водянистая диарея 3-10 раз/сутки, иногда с примесью
крови, с умеренными лихорадкой, интоксикацией, болями вживоте, минимальными признаками дегидратации
• критерии тяжелого течения: лихорадка > 38,5 °С,спастические боли в животе, лейкоцитоз свыше 15Х109/л,дегидратация, гипоальбуминемия, креатинин > 1,5 отпервоначального уровня
• частота рецидивов даже после адекватного лечения всреднем 20-25%
• осложнения: токсический мегаколон, перфорация толстойкишки и перитонит, инфекционно-токсический шок
![Page 65: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/65.jpg)
ДиагностикаМетод исследования Чувствительность, % Специфичность, %
Эндоскопия 51 около 100
КопрокультураC.difficile
89-100 84-99
Цитотоксическийэффект на культуре
клеток
67-100 85-100
ИФА определениетоксинов
63-99 75-100
Латекс-агглютинация (АГ
C.difficile)
58-92 80-96
ПЦР 93 97
![Page 66: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/66.jpg)
Псевдомембраны при ПМК: ФКС
Округлые, слегкавозвышающиеся,желтоватые бляшки 2-10мм изнекротизированногоэпителия, пропитанногофибрином, нанеизмененной илималоизмененнойслизистой толстойкишки
![Page 67: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/67.jpg)
Cl. difficile
• Факторы риска:• 1. возраст пациентов - старше 65 лет (18%
младше 20 лет)• 2. прием антибиотиков (от 20% до 30%
антибиотики не получали)• 3. тяжелое соматическое заболевание или
тяжелое состояние• 4. стационарное оказание медицинской
помощи
![Page 68: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/68.jpg)
Антибиотики «риска»
• 1. Клиндамицин• 2. Цефалоспорины• 3. Пенициллины
• И еще:• - Инвазивные процедуры• - Пребывание в одной палате с пациентом,
имеющим манифестную фотрму КДИ
![Page 69: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/69.jpg)
C. difficile
• Доказано, что не все штаммы C. difficile имеютодинаковое эпидемиологическое значение.Описаны многочисленные вспышки,вызванные наиболее широкораспространенными штаммами. Так, в стацио-нарах Великобритании приблизительно в 60%случаев выделяют один и тот же штамм,получивший название «риботип» 1 .
![Page 70: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/70.jpg)
Внебольничная C.difficile-ассоциированнаяинфекция (КДАИ)
Случаи КДАИ у пациентов, не имевшихгоспитализаций в предшествующие 12 недель и
дебютировавшие во внебольничных условиях илив ближайшие 48 ч госпитализации
До 1/3 пациентов с внебольничными КДАИ не имелипредшествующих госпитализаций и/или терапииантибиотиками в ближайшем анамнезе
Wilcox et al. The Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008; 62:388
КДАИ – у 1,5% пациентов с внебольничной ОКИ, из них у65% не было госпитализаций в предшествующих год, у42% не проводилась АБТ в ближайшие 6 месяцев, у 26%не выявлено традиционных факторов риска КДАИ
Bauer et al. Clinical Microbiology and Infection 2009; 15:1087
![Page 71: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/71.jpg)
C. difficile• Внутрибольничные случаи инфекции C.difficile могут
иметь как спорадический, так и эпидемическийхарактер.
• Эпидемические вспышки наиболее характерныдля отделений интенсивной терапии,хирургических, онкогематологическихотделений, гериатрических центров, центровэкстракорпоральной детоксикации и учрежденийдлительного ухода.
• �В отделениях трансплантологии частота C. difficileассоциированной диареи составляет 8,6 случаев на 1000 койко-дней
![Page 72: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/72.jpg)
C. difficile• Частота колонизации C. difficile у госпитализированных
пациентов прямо пропорциональна длительностипребывания пациента в стационаре каждаяпоследующая неделя увеличивает риск инфицированияна 8%
• Согласно R. Viscidi и соавт., с наибольшей частотой C. difficile выделяется от здоровых новорожденных –
до 30%. При этом более 90% выделенных штаммовпродуцируют токсин А. С возрастом частотаносительства постепенно снижается и к концу первогогода жизни составляет 9%, а количествотоксинообразующих штаммов снижается до 50%
![Page 73: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/73.jpg)
В случае предполагаемой C.difficile-ассоциированной инфекции:
• Первый эпизод, легкий или среднетяжелый(WBC<15.000, креатинин < 1,5 от ВГН):– метронидазол 500 мг 3 раза в день per os 10-14 дней
• Первый эпизод, тяжелый (WBC>15.000, креатинин ≥1,5 от ВГН)– ванкомицин 125 мг 4 раза в день per os 10-14 дней
• Первый эпизод, тяжелый, с осложнениями(гипотензия или шок, кишечная непроходимость,токсический мегаколон)– ванкомицин 125-500 мг 4 раза в день per os или через зонд
+ метронидазол 500 мг Х 3 раза в день в/в ± инстилляцииванкомицина ректально
Cohen et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2010; 31:431
Surawicz et al. Am J Gastroenterol 2013; 108:478
![Page 74: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/74.jpg)
Патогенез ААД• В основе патогенеза – действие токсинов,
продуцируемых возбудителем:– токсин А – энтеротоксин (ген TcdA)– токсин В – цитотоксин (ген TcdB)– бинарный токсин (ген CDT) – риботипы 027, 078 и др.
• Все штаммы, продуцирующие токсин А, такжепродуцируют токсин В
• Только < 2% штаммов, продуцирующих токсин В,не продуцируют токсин А
• Антитела к токсину В, но не антитела к токсину,снижают риск развития заболевания
Lyras, et al. Nature 2009; 458: 1176-9
![Page 75: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/75.jpg)
Эпидемический штамм С.difficile риботип 027(токсинотип III)
• связан с внутрибольничными вспышкамитяжелых форм заболевания
• продуцирует более, чем в 20 раз большетоксина В, а также бинарный токсин
• ассоциирован с тяжелыми осложнениями(токсический мегаколон, ИТШ)
• высокая летальность• образует большое количество спор Þ более
высокая инфицирующая доза и более легкаяпередача
![Page 76: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/76.jpg)
С.difficile: лечение• отменить проводимую ранее антибактериальную
терапию (по возможности)• среднетяжелое течение:
– метронидазол 500 мг Х 3 раза в день per os 10 дней• тяжелое течение:
- ванкомицин 500 мг Х 4 раза в день per os или черезназогастральный зонд 10 дней (препарат выбора притяжелом ПМК но! способствует появлению ванкомицин-устойчивых энтерококков)
- метронидазол 500 мг Х 4 раза в день в/в 10 дней
Альтернативные методы: сочетание с пробиотиками (?),фекальная бактериотерапия, внутривенныйиммуноглобулин, моноклональные антитела и т.д.
![Page 77: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/77.jpg)
ЭШЕРИХИОЗЫ
• E. COLI– РОД ESCHERICHIA– СЕМЕЙСТВО ENTEROBACTERIACEAE
• Широко распространена в окружающей среде
• Отдельные штаммы могут вызывать внебольничные ивнутрибольничные инфекции
Donnenberg, 2005
![Page 78: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/78.jpg)
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯКЛАССИФИКАЦИЯ E. COLI
E. coli
DiarheaheniсЕ. coli
ExPEC(extra-intestinal
pathogenicЕ. coli)
UropathogenicЕ. coli
NewbornmeningitisЕ. coli
SepticeamiaassociatedpathogenicЕ. coli
AvianpathogenicЕ. coli
![Page 79: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/79.jpg)
ПУТИ ПЕРЕДАЧИ EHEC O157: H7
• США
Проанализировано 350 вспышек (1982-2002), определеныосновные пути передачи (Rangel 2005)
– Пищевой: 183 вспышки (52%)
– Неизвестный: 74 вспышки (21%)
– От человека к человеку: 31 вспышка (9%)
– Контакт с животными (фермы, ярмарки, зоопарки): 11вспышек (3%)
– Связанных с лабораторией: 1 вспышка с вовлечением 2человек (0,3%)
![Page 80: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/80.jpg)
ПУТИ ПЕРЕДАЧИ EHEC O157: H7
• От человека к человеку передача чаще всего происходит вшколах, закрытых учреждениях, семьях и детских садах (Belongia,1993; Bopp, 2003)
• Отмечена контаминация E.coli O157: H7 здания через воздух(возможно, за счет загрязнения опилками с пола). Лица, которыезатем прикасались к загрязненным поверхностям, заразились принесоблюдении правил личной гигиены. Это привело к вспышке(Varma 2003)
![Page 81: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/81.jpg)
ФАКТОРЫ ПЕРЕДАЧИ EHEC O157: H7
• Говяжий фарш (плохо термически обработанный)• Жаркое из говядины, колбасы• Непастеризованное молоко• Нехлорированная вода• Салат (Hilborn 1999)• Шпинат (CDC 2005: O157: H7)• Мускусная дыня• Непастеризованный яблочный сок• Сыр• Грибы• Рассада (люцерна и редис) (Samadpour 2006)
![Page 82: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/82.jpg)
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ EHEC O104:H4 К АНТИБИОТИКАМ
Ampicillin RAmoxicillin/Clavulanic acid RPiperacillin/Sulbactam RPiperacillin/Tazobactam R*Cefuroxim RCefuroxim-Axetil RCefoxitin RCefotaxim RCetfazidim RCefpodoxim RStreptomycin RNalidixinsäure RTetracyclin RTrimethoprim/Sulfamethoxazol R
Imipenem STobramycin SMeropenem SAmikacin SGentamicin SKanamycin SCiprofloxacin SNorfloxacin SNitrofurantoin SChloramphenicol SFosfomycin S
Nationales Referenzzentrum für Salmonellen und andere bakterielle Enteritiserreger; Robert Koch-Institut; Abteilung 1Infektionskrankheiten
E. coli O104:H4, stx2-positive, eae-negative, iha-positive,ESBL-positive
![Page 83: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/83.jpg)
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ EHEC О104:Н4
• Инкубационный период - от 48 до 72 часов (может колебатьсяв пределах от 1 до 10 дней)
• Симптомы заболевания– Схваткообразные боли в животе– Диарея, нередко с кровью– Может наблюдаться лихорадка и рвота
• Исходы - большинство пациентов выздоравливают в течение10 дней– В некоторых случаях инфекция может осложняться развитием
ГУС (примерно 1 на 3–4 случая EHEC-инфекции)
![Page 84: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/84.jpg)
КЛИНИЧЕСКИЕ ИСХОДЫ EHEC О104:Н4
• Летальный исход или терминальная стадия почечнойнедостаточности наблюдаются у 12% пациентов с ГУС на фонекишечной инфекции
• У 25% выживших сохраняются длительные нарушения функциипочек
![Page 85: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/85.jpg)
Антибиотикотерапия
![Page 86: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/86.jpg)
Антибактериальная терапия ОКИ:за или против?
Индукция некоторыми АБфакторов вирулентности
у энтеропатогенов(EHEC) Нежелательные реакции
при применении АБП(в т.ч. ААД и ПМК)
Суперинфекции, связанныес сопутствующей эрадикацией
нормальной микрофлорыслизистых, в том числеполирезистентными МО
Увеличение частотыбактерионосительства в периоде
реконвалесценции(декретированные
контингенты!)
СтоимостьАБТ
Сомнительныйклинический
эффект
![Page 87: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/87.jpg)
![Page 88: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/88.jpg)
![Page 89: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/89.jpg)
Антибактериальная терапия ОКИ: за и против
Сокращениесроков заболевания,
выздоровление
Микробиологическаяэрадикация возбудителя
(декретированныйконтингент)
Сомнительныйклинический эффект,Ý стоимости лечения
Побочные эффекты(в том числе тяжелая
антибиотик-ассоц. диарея)
Индукция антибиотикомфакторов вирулентности
у EHEC O157:H7
Потенцирование явленийселективного прессинга
(«коллатеральный ущерб»)
Увеличение частотыбактерионосительства в периоде
реконвалесценции
![Page 90: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/90.jpg)
НифуроксазидПочему «Карлсон вернулся?»
ü Streptococcus
ü Staphylococcus
ü Escherichia coli
ü Salmonella
ü Shigella
ü Clostridium
ü Enterobacter
ü Klebsiella
ü Yersinia
ü Vibrio cholerae
![Page 91: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/91.jpg)
Длительно сохраняющиеся нарушения микробиотыЖКТ и персистенция антибиотик-резистентных
микроорганизмов после системной АБТ
Влияние АБТ на микробное сообщество в толстой кишке. После начала АБТзаметно увеличение резистентных МО и существенное уменьшение
разнообразия микробиоты ЖКТ. Часть резистентных бактерий длительноперсистируют в слизи или между ворсинками эпителиоцитов ЖКТ.
Jernberg et al. Microbiology 2010; 156:3216
![Page 92: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/92.jpg)
ОКИ и антибактериальная терапия• Для решения вопроса о целесообразности
назначения АБТ целесообразно всеинфекционные диареи разделить на 3группы:– кровянистая диарея– водянистая диарея у пациентов, не имеющих
в ближайшем анамнезе выезда в другиерегионы
– водянистая диарея путешественниковGuerrant et al. Clin Infect Dis 2001; 32:331
DuPont HL. N Engl J Med 2009; 361:1560
Hill et al. BMJ 2008; 337:a1746
![Page 93: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/93.jpg)
Кровянистая диарея
• является абсолютным показанием дляназначения антибактериальной терапии
• Но! Назначение АБТ при кровянистой диарее,обусловленной E.coli O157:H7 возможно (?)увеличивает риск развития гемолитико-уремического синдрома
До назначения АБТ оптимально исключить даннуюэтиологию кровянистой диареи
![Page 94: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/94.jpg)
E.coli O157:H7, гемолитико-уремический синдроми антибиотики
• ретроспективное исследование случай-контроль• пациенты < 20 лет с микробиологически
подтвержденной диарее, вызванной EHEC O157• 66 пациентов с ГУС, 129 пациентов без ГУС• статистически значимые факторы риска развития
ГУС: использование бактерицидного АБ в первые3 дня (ОШ 12.4; 95% ДИ 1.4-110.3) или в первые 7дней болезни (ОШ 18.0; 95% ДИ 1.9-170.9)
Smith et al. Pediatr Infect Dis J 2012;31:37
![Page 95: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/95.jpg)
E.coli O157:H7, гемолитико-уремический синдроми антибиотики
Safdar et al. JAMA 2002; 288:996
Мета-анализ, 6ретроспективных и3 проспективныхисследования
Назначениеантибиотиков неассоциировано сболее высокимриском развитияГУС
![Page 96: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/96.jpg)
Клинические признаки, позволяющиепредполагать ОКИ, обусловленное EHEC O157
• кровянистая диарея после 1-3 дней водянистойдиареи
• 5 актов дефекации и более в течение 24 часов• болезненность при пальпации живота• усиление болей при дефекации• отсутствие лихорадки на момент начала заболевания• отсутствие палочкоядерного сдвига в ОАК
Tarr et al. Lancet 2005; 365:1073
Holtz et al. Gastroenterology 2009;136: 1887
Несмотря на имеющиеся противоречия, приподозрении на данный тип диареи следует избегать
АБ и антиперистальтических ЛС и отдаватьпредпочтение патогенетической терапии
![Page 97: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/97.jpg)
Кровянистая диарея: эмпирическая терапия
• препараты выбора – фторхинолоны IIпоколения:ципрофлоксацин 500 мг Х 2 раза в день per osофлоксацин 400 мг Х 2 раза в день per osнорфлоксацин 400 мг Х 2 раза в день per osДлительность терапии: 3-5 дней
• У детей: азитромицин 10 мг/кг 1 раз в день 3дня
• препараты резерва – цефалоспорины IIIпоколения:цефтриаксон 1,0 г Х 1 раз в день в/м, в/в 5 дней
![Page 98: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/98.jpg)
Водянистая диарея у не путешественников• основа лечения – регидратационная терапия• в большинстве случаев АБТ не показана и проводится
лишь по показаниям – при тяжелом (или серьезном)течении заболевания, а также факторах рискагенерализации инфекции:– возраст < 6 месяцев или > 65 лет– иммуносупрессия (длительное применение ГКС,
цитостатиков, онкогематология, декомпенсированный СД,уремия)
– воспалительные заболевания толстой кишки в анамнезе– наличие искусственных имплантов (суставы, шунты и т.д.)– гемоглобинопатии (серповидно-клеточная анемия и т.д.)– гемодиализ
Guerrant et al. Clin Infect Dis 2001; 32:331
DuPont HL. N Engl J Med 2009; 361:1560
![Page 99: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/99.jpg)
• Мета-анализ, 12 исследований, 767 пациентов• Назначение АБТ при сальмонеллезе не влияло на
частоту дефекаций и выраженность лихорадки, неуменьшало частоту осложнений и не сокращалодлительности заболевания
• Назначение системных антибиотиков практически в2 раза увеличивало риск выделения идентичногосеровара Salmonella spp. в течение 1 месяца послелечения (ОР 1,96, 95% ДИ 1,29-2,98)
• Нет убедительных данных о пользе примененияАБТ у ранее здоровых пациентов с сальмонеллезом
Onwuezobe et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012; 11: CD001167
![Page 100: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/100.jpg)
Водянистая диарея: эмпирическая терапия
• препараты выбора:• нифуроксазид (СТОПДИАР) по 200 мг Х 4 раза в день не
более 7 дней• фторхинолоны II поколения:
ципрофлоксацин 500 мг Х 2 раза в день per osофлоксацин 400 мг Х 2 раза в день per osнорфлоксацин 400 мг Х 2 раза в день per osДлительность терапии: 3 дня
• у детей: азитромицин 10 мг/кг 1 раз в день 3 дня• нифуроксазид по 110 мг 2 раза в сутки, каждые 12 часов
• препараты резерва – цефалоспорины III поколения:цефтриаксон 1,0 г Х 1 раз в день в/м, в/в 3 дня
![Page 101: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/101.jpg)
Роль нифуроксазида в лечении ОКИ• кишечный антисептик, производное 5-нитрофурана• активен в отношении большинства возбудителей
ОКИ, включая Salmonella spp., Shigella spp., Yersiniaspp., E.coli и др.
• Практически не всасывается из ЖКТ, создаваявысокие концентрации в просвете кишечника и невызывая системных побочных эффектов
• В терапевтических дозах не нарушает составнормальной микрофлоры желудочно-кишечноготракта
• Показан для терапии инфекционных диарей,вызванных грамположительными играмотрицательными бактериями
Buisson et al. Therapie 1989; 44: 123
Bulbulovic-Telalbasic S. Med Arh 1991; 45:105
![Page 102: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/102.jpg)
Ведущие этиологические агенты диареипутешественников в зависимости от региона
• Латинская Америка – ETEC, EAEC,норовирусы, EPEC
• Южная Азия – ETEC, EAEC, Salmonella spp.,Shigella spp.
• Юго-Восточная Азия – Campylobacter spp.,EPEC, Salmonella spp., не холерные Vibrio spp.
• Африка – ETEC, Norovirus, Shigella, EPEC
Shah et al. . Am J Trop Med Hyg 2009; 80:609
![Page 103: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/103.jpg)
Чем отличается типичный туристиз СНГ
• Люди разного возраста• Стремление охватить все,
что возможно изэкскурсионной программы,не сообразуя это ссостоянием собственногоздоровья
• Частые диетическиепогрешности
• Склонность к употреблениюдешевой, но экзотическойкухни
![Page 104: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/104.jpg)
Диарея путешественников
• Стресс являетсяпричиной,составляющей неболее 1% от ДП
• - отсутствиелихорадки
• - не зависит отвремени выезда
• - разные причины
![Page 105: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/105.jpg)
Campylobacter spp.41,7%
Cyclospora spp.,Vibrio spp.,
Yersinia spp.,Listeria spp.
1,8%
Salmonella non-typhi
32,3%
Salmonellatyphi¶typhi
4,3%
Shigella spp.13,0%
Cryptosporidiumspp.3,8%
ST E.coli3,1%
![Page 106: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/106.jpg)
Диарея путешественников:дифференциальный диагноз между бактериальной
и паразитарной этиологией
• 509 случаев диареи путешественников бактериальнойи паразитарной этиологии
• бактериальная этиология была существенно болеевероятной в случае:– длительности заболевания менее 14 дней– наличия лихорадки– наличия лейкоцитов в фекалиях– повышенного уровня СРБ в БАК– путешествия в любые регионы, кроме Южной и Юго-
Восточной Азии
McGregor et al. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 2012; 106: 549
![Page 107: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/107.jpg)
Кампилобактериоз
• Кампилобактериоз - остраяинфекционная болезнь, характеризующаясяострым началом, лихорадкой,интоксикацией, преимущественнымпоражением желудочно-кишечного тракта.
• Возбудителем кампилобактериоза являютсяразличные серотипы Campylobacter fetusjejuni.
![Page 108: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/108.jpg)
Клинические формы
• Инкубационный период продолжается от 1 до 6дней (чаще 1-2 дня). По клиническому течениювыделяют следующие формы:кампилобактериоза: 1) гастроинтестинальную;2) генерализованную (септическую);3) субклиническую; 4) хроническую.
• 30% общего числа случаев синдрома Гиейна-Барре
![Page 109: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/109.jpg)
Cochrane Database Syst Rev. 2000;(3):CD002242
При назначении АБ диареяпутешественников
разрешается на 1-2 дняраньше
Назначение антибиотиков придиарее путешественников
сопровождается увеличениемчастоты побочных эффектов
![Page 110: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/110.jpg)
Кампилобактериоз
• - трудности бактериологическойдиагностики – растет на специфическихпитательных средах
• - серологическая диагностика• - выявление в нативном материале• - лечение макролидами
![Page 111: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/111.jpg)
Диарея путешественников: эмпирическая терапия
С учетом глобальной проблемы ростаантибиотикорезистентности рутинная АБТводянистых диарей путешественников не
показана.Рекомендуется регидратационная терапия ±
регуляторы моторики ЖКТ (лоперамид).
Hatchette et al. CMAJ 2011; 183:339
![Page 112: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/112.jpg)
Лоперамид: противопоказания• Диарея, сопровождающаяся лихорадкой• Кровянистая диарея• Дети до 3-х лет• Невозможность исключить антибиотик-
ассоциированную диарею
![Page 113: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/113.jpg)
Антибактериальная терапия диареипутешественников
• Показана в случае:– клинических признаков инвазивной диареи– при наличии признаков тяжелого течения водянистой
диареи, выраженной дегидратации– у пациентов группы риска по тяжелому течению
заболевания• Терапия выбора:
– ципрофлоксацин 750 мг per os однократно; при сохранениисимптомов > 24 ч: по 500 мг Х 2 раза в день 3 дня
– азитромицин 1000 мг per os однократно или 500 мг Х 1 разв день 3 дня
– рифаксимин 200 мг Х 3 раза в день 3 дня (принеинвазивном характере диареи)
- нифуроксазид по 200 мг Х 4 раза вдень не более 7 дней Shah et al. . Am J Trop Med Hyg 2009; 80:609
![Page 114: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/114.jpg)
Комбинация азитромицина с лоперамидом длялечения диареи путешественников
• двойное слепое рандомизированное проспективноеисследование, 176 пациентов
• 3 группы:– однократный прием азитромицина 1000 мг– однократный прием азитромицина 500 мг– однократный прием 500 мг азитромицина + лоперамид по
схеме (нагрузочная доза 4 мг, затем 2 мг после каждогоэпизода диареи, но не более 16 мг в сутки)
• азитромицин + лоперамид существенно сокращалдлительность диареи (11 ч vs 34 ч, р=0,0002) и среднеечисло дефекаций к концу первых суток (1,2 vs 3,4,р<0,0001) по сравнению с монотерапиейазитромицином в любой дозе
Ericsson et al. Journal of Travel Medicine 2007; 14: 312
![Page 115: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/115.jpg)
Рифаксимин для профилактики диареи путешественников
![Page 116: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/116.jpg)
Рифаксимин для терапии диареипутешественников
• анализ данных двух рандомизированных двойныхслепых плацебо-контролируемых исследований
• взрослые пациенты с диареей путешественников, укоторых при микробиологическом исследовании невыделены этиологические значимые микроорганизмы
• две группы – рифаксимин 200 мг Х 3 раза в день илиплацебо 3 дня
• применение рифаксимина сокращало длительностьдиареи (33 ч vs 68 ч, р<0,005), среднее числодефекаций (6,5 vs 8,6, р<0,0001) и улучшало общеесамочувствие пациентов (77% vs 61%, р=0,01)
• частота нежелательных эффектов достоверно неотличалась от группы плацебо
DuPont et al. J Travel Med 2007; 14:16
![Page 117: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/117.jpg)
Нифуроксазид для профилактики диареипутешественников
• двойное слепое плацебо-контролируемоеисследование
• 75 пациентов, 39 – в группе нифуроксазида, 36 – вгруппе плацебо
• профилактический прием нифуроксазидасопровождался существенно меньшей частотойразвития диареи путешественников по сравнению сплацебо (9/39 vs 21/36, р<0,01)
• использование нифуроксазида является эффективнымдля профилактики диареи путешественников
Bouree et al. Transactions of the Royal Society ofTropical Medicine and Hygiene 1987; 81:859
![Page 118: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/118.jpg)
Hygiena,1987,81,859• Предмет исследования – влияние нифуроксазида на
диарею путешественников• В Марокко 39 французов принимали 400 мг
нифуроксазида ежедневно и 36 плацебо на протяжении10 суток. Диарея развилась у 9 человек, принимавшихпрепарат и 21 не принимавших
• Не было токсических и аллергических проявлений.• Таким образом, желаемый эффект имел место в 77%
случаев приема препарата• Достоинства: клиническое исследование, сравнимые
группы, адекватная статистика• Недостатки: отсутствие бактериологического контроля
и установленной этиологии
![Page 119: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/119.jpg)
Этиотропная терапия ОКИ• Salmonella spp. (включая возбудителей брюшного
тифа) – ФХ II, парентеральные ЦС III, НФ• Shigella spp. - ФХ II, парентеральные ЦС III, НФ• Campylobacter spp. – макролиды (кларитромицин,
азитромицин), ФХ II, тетрациклины; при септицемии– ЦС III, гентамицин, НФ
• E.coli – ФХ II, парентеральные ЦС III, НФ• Yersinia spp. – ФХ II, парентеральные ЦС III, НФ• Vibrio cholerae – доксициклин, ципрофлоксацин, ко-
тримоксазол, фуразолидон, хлорамфеникол, НФ• Aeromonas spp., Plesiomonas spp. – ко-тримоксазол,
ФХ II
Guerrant et al. Clin Infect Dis 2001; 32:331
![Page 120: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/120.jpg)
Нечувствительность (I+R) штаммов Salmonellaspp., выделенных от пациентов с ОКИ в ГКИБ (г.
Минск, Беларусь, 2013 г., n=659)
13,3%
0,0%
0,0%
37,3%
92,2%
0,0%
0,0%
Ампициллин
Цефтриаксон
Меропенем
Амикацин
Гентамицин
Ципрофлоксацин
Ко-тримоксазол
564 – S.enteritidis, 49 – S.typhimurium, 46 – сальмонеллы других групп
![Page 121: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/121.jpg)
Резистентность Shigella spp. (Смоленская область,Российская Федерация, 1998-1999 г.г.)
Высокий уровень приобретенной резистентностишигелл к амициллину, ко-тримоксазолу,тетрациклинам, хлорамфениколу
Страчунский Л.С. и др. КМАХ 2000; 2: 65
66,3%
74,5%
96,8%
95,5%
0%
0%
Ампициллин
Цефотаксим
Ципрофлоксацин
Хлорамфеникол
Тетрациклин
Ко-тримоксазол
![Page 122: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/122.jpg)
Антибактериальная терапия шигеллеза:дискордантность результатов in vitro и in vivo
• Полимиксины, аминогликозиды, пероральныецефалоспорины III поколения демонстрируютактивность in vitro в отношении большинстваштаммов Shigella spp., однако клинически неэффективны вследствие особенностейфармакокинетики (не создают высоких концентрацийв пораженных колоноцитах)
• Микробиологическим лабораториям нерекомендуется определять чувствительность каминогликозидам и другим антибиотикам, необладающих клинической эффективностью пришигеллезе
![Page 123: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/123.jpg)
Некоторые аспектыпатогенетической терапии
![Page 124: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/124.jpg)
Тактика лечения ОКИАнамнез (акцент на установление этиологии!) и
подробное физикальное исследованиеОценка тяжести и длительности заболевания
Начать регидратационнуютерапию (К+-содержащими
полиионными растворами!)
Экстренное извещениеоб инфекционном
заболевании (ф. 058/у)
Решить вопрос о характере диареи(лейкоциты, лактоферрин
в испражнениях)
Водянистая
Кровянистая
![Page 125: Ñ / ( # ( A ! # & ! & / ! / , # = & A / , * A · А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз,](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042306/5ed2b2dd4c1c75114445575f/html5/thumbnails/125.jpg)
www.infectology.bsmu.by –официальный сайт кафедры
-статьи и монографии
-презентациивыступлений
- видеолекции
-инструкции поприменению
-методическиерекомендации ипротоколы терапии
- материалыклинических разборов
- нормативныедокументы
ДЛЯ КАЖДОГОПРАКТИКУЮЩЕГО
ВРАЧА