肠道病毒 71 型（ EV71 ）感染重症病例临床救治专家共识

北京地坛医院感染二科 蒋荣猛

Email:ww6424j@yahoo.com.cn

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时间

发病数

手足口病是我国传染病防治的长期课题

2008年 5月 2 日纳入法定报告

2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年

2008-2010年手足口病病例数周分布图

2010年较 2009年同期疫情比较（ 1 月 1 日 -8月 15日）

　 2010 年 2009 年

病例数 1,402,051 839,556

发病率（ /10 万） 105.57 63.22

重症数 22,975 11,477

重症比例（ % ） 1.64 1.37

死亡数 781 275

病死率（ % ） 0.06 0.03

实验室确诊数 48,056 19,490

实验室确诊比例（ % ） 3.42 2.32

2010 年 1-8月死亡病例年龄分布年龄 男性 女性 合计 占总数比例

（ % ）病死率（ % ）

0 岁 - 109 64 173 22.4% 0.15

1 岁 - 133 56 189 24.5% 0.09

2 岁 - 174 81 255 33.0% 0.07

3 岁 - 63 45 108 14.0% 0.04

4 岁 - 29 8 37 4.8% 0.02

5 岁 - 5 5 10 1.3% 0.01

合计 513 259 772 100% 0.06

• 平均年龄（中位数）： 1.45 岁• 3 岁以下占 79.9%

EV71是重症及死亡病例的主要病原

类型 病例数 实验室确诊数

实验室确诊率（%）

EV71(%)

CoxA16（%）

其它肠道病毒（%）

普通病例 1141792 19351 1.70 40.63 37.55 21.82

重症病例 13811 4133 29.92 80.60 4.61 14.80

死亡病例 354 222 62.72 92.80 1.36 5.86

EV71 感染 手足口病 / 咽峡炎

病毒侵袭

脑脊髓炎

神经源性反应

肺、心损害

死亡或后遗症康复

EV71 致病过程

关键词：神经源性肺水肿• 颅内压急剧升高，脑血流灌注减少，交感神经兴奋，释放

大量儿茶酚胺，使全身血管收缩，血管阻力增加，体循环血量多进入阻力更低的肺循环内，导致左心负荷过重，收缩力减弱，肺毛细血管压力增高，平衡渗透压破坏。

• 肺毛细血管及肺泡损伤。肺血容量急剧增加，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞受到损伤，同时体内血管活性物质大量释放，使其通透性增高，大量血浆蛋白外渗，加重肺水肿。

• 治疗困难，病死率高 (60%～ 100%) 。

神经源性肺水肿• 手足口病患儿就诊时常表现为心率增快，可>200次 / 分，血压高，外周循环不良，表现为四肢厥冷和口唇发绀。

• 有研究认为是交感神经功能亢奋所致。动物实验发现，肾上腺素水平明显升高。

• 但南京市的数据显示，大部分患儿并不存在血肾上腺素水平的升高。

台湾分期• l 期：发病期，发热，口腔溃疡，手、足和臀部有皮疹。• 2 期：多发生在发病后 1 ～ 5d 内，表现为脑膜炎、脑炎或脑干脑炎、

脊髓灰质炎样综合征或脑脊髓炎。可出现颈项强直等脑膜刺激征、急性肢体无力、昏睡、嗜睡、意识模糊、昏迷、肢体抖动、易惊、惊厥和抽搐等神经系统症状。

• 3A 期：自主神经失调。在出现中枢神经系统症状的数小时至 2 天，部分病人出现 3A 期症状，如心动过速、呼吸急促、发绀，表现为出冷汗、四肢冰冷、皮肤发花、高血压、高血糖、外周血 WBC 升高等，可出现肺水肿，先咳白色泡沫痰，继而为粉红色泡沫痰，有时可从气管导管排出鲜血。

• 3B 期：心功能衰竭期，表现为进行性的低血压或休克，尿少或无尿，心动过速和意识障碍加重。

• 4 期：恢复期。

内地临床分期（ 2011 年）• 第 1 期（手足口出疹期）• 第 2 期（神经系统受累期）• 第 3 期（心肺功能衰竭前期）• 第 4 期（心肺功能衰竭期）• 第 5 期（恢复期）

第 1 期（手足口出疹期）• 主要表现为发热，手、足、口、臀等部位

出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状

• 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹

• 此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈

第 2 期（神经系统受累期）• 少数 EV71 感染病例可出现中枢神经系统损害，

多发生在病程 1-5 天内• 表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征

• 脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变• 脑脊髓 CT扫描可无阳性发现， MRI检查可见异常

• 此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈

第 3 期（心肺功能衰竭前期）• 多发生在病程 5 天内• 目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调

或交感神经功能亢进有关，亦有认为 EV71 感染后免疫性损伤是发病机制之一

• 表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（ WBC ）升高，心脏射血分数可异常

• 此期病例属于手足口病重症病例危重型• 及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率

的关键

第 4 期（心肺功能衰竭期）• 可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功

能衰竭有关• 多发生在病程 5 天内，年龄以 0-3岁为主• 心动过速（个别患儿心动过缓） ,呼吸急促，

口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克

• 亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等

• 属于手足口病重症病例危重型，病死率较高

第 5 期（恢复期）• 体温逐渐恢复正常• 对血管活性药物的依赖逐渐减少• 神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，

少数可遗留神经系统后遗症状

第 2 期 第 3期

第 1期

死亡

痊愈或后遗症

手足口病的临床进展及分期

第 4期

痊愈 痊愈 痊愈

第 5 期

手足口出疹期

神经系统受累期

心肺功能衰竭前期

心肺功能衰竭期 恢复期

普通型 重型 危重型 危重型

诊疗关键在于及时准确地甄别确认第 2 期、第 3 期

• 2 期是 3 、 4 期发生的基础，阻断 2 期向 3 期、 3期向 4 期发展是救治成功的关键– 从 2 期发展到 3 期一般需要 1 天左右，偶尔在 2 天或以上

– 从 3 期发展到 4 期有时仅需数小时，这数小时也是救治的关键

• 不能及时发现 2 、 3 期，是目前我国重症手足口病的最大问题

重症病例早期识别• 持续高热：体温（腋温）大于 39℃，常规退热效果不佳

• 神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进

• 呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过 30-40次 / 分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿

• 循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（ >140-150次 / 分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（ >2秒）

• 外周血 WBC计数升高：外周血 WBC超过 15× 109/L ，除外其他感染因素

• 血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于 8.3mmol/L

重症病例早期识别• 可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查

• 密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录– 重症手足口病病情发展快，少数患者预后不佳，但患者病情

的加重都有先兆，都有踪迹可循– 通过严密监测可以及早发现重症病例，及时调整治疗，阻断

病情进展

• 为每一位患儿“量身订制”监测表– 本病多见于小儿，多数无法准确主诉其症状，查体

不配合，密切监测的意义尤其重大– 每位患者的病情不同，需要监测的指标及频率也各

不相同，要为每一位患儿“量身订制”监测表– 入院早期，病情较轻的患者可以 8 小时监测一次，严重者可以每 6 小时、 4 小时甚至 2 小时监测一次

– 确定患者病情稳定好转后停止监测

密切观察是及时发现重症的关键

• 监测指标– 血压、心率、血氧饱和度、血糖、四肢皮肤循环

（重症患者的循环衰竭总是从四肢末梢即脚趾、手指开始，及时观察到脚趾手指发凉是阻断病情进展的关键）

– 体温、精神状态、进食情况、频繁呕吐、肢体抖动或无力、抽搐、紫绀、肺部罗音

– 血象、胸片、血气– 及时的监测与处理为患者病情的改善提供了机会

密切观察是及时发现重症的关键

治疗要点• 第 1 期：– 无须住院治疗，以对症治疗为主。– 门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现

EV71 感染重症病例的早期表现，应当立即就诊。

治疗要点• 第 2 期：– 使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压；适当控制液体入量；对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白。

– 密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是 3 岁以内、病程 5 天以内的病例。

治疗要点• 第 3 期：– 应收入 ICU 治疗。– 在第 2 期治疗基础上，阻断交感神经兴奋性，

及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。

–酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性应用抗菌药物。

治疗要点• 第 4 期：– 在第 3 期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。

– 肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（ PEEP ）；不宜频繁吸痰。

– 低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。

–严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗。

治疗要点• 第 5 期：–给予支持疗法，促进各脏器功能恢复；– 肢体功能障碍者给予康复治疗；– 个别病例需长期机械通气治疗以维持生命。

治疗措施

一般治疗• 注意隔离，避免交叉感染；• 清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；• 药物及物理降温退热；• 保持患儿安静；• 惊厥病例使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等抗惊厥；

• 吸氧，保持气道通畅；• 注意营养支持，维持水、电解质平衡。

液体疗法• 适当控制液体入量

– 在脱水降颅压的同时限制液体摄入• 生理需要量 60-80 ml/（ kg· d）（脱水剂不计算在

内），建议匀速给予，即 2.5-3.3 ml/（ kg· h）。– 液体张力 1/2～ 1/4张

• 第 4 期：休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水 10-20ml/kg 进行液体复苏， 30 分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注。– 计算补液量时，可选择补液范围的最低量，保证患儿不脱水

• 有条件的医疗机构可采用中心静脉压（ CVP ）、有创动脉血压（ ABP ）、脉搏指数连续心输出量监测（ PICCO ）指导补液。

脱水药物应用• 无低血压和循环障碍的脑炎及肺水肿患者，液体管理以脱水剂和限制液体为主；

• 如患者出现休克和循环衰竭，应在纠正休克、补充循环血量的前提下使用脱水药物。

脱水药物应用• 20％甘露醇– 0.5-1.0 g/（ kg·次）， q4-8h， 20-30min 快速静脉注射，静脉注射 10min 后即可发挥脱水作用，作用可维持 3-6h

– 严重颅内高压或脑疝时，可加大剂量至 1.5-2 g/（ kg·次）， 2-4h一次。

• 10％甘油果糖– 0.5-1.0 g/（ kg·次）， q4-8h ，快速静脉滴注，

注射 10-30min 后开始利尿， 30min 时作用最强，作用可维持 24h 。

• 速尿： 1-2 mg/kg 。• 人血白蛋白： 0.4 g/（ Kg·次），常与利尿剂合用。

血管活性药物使用• 第 3 期：– 常用米力农注射液：负荷量 50-75μg /kg ，维持量

0.25-0.75μg /（ kg· min ），一般使用不超过 72小时。• 1 支米力农 5mg 加生理盐水配成 50ml ，以 10Kg 体重儿童

为例，首剂 10 分钟内推入 5ml （相当于 50μg /kg ），此后以 3ml/h （相当于 0.5μg /kg/min ）的速度泵入。——5mg/支

– 血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明 1-20μg/（ kg· min ），或硝普钠 0.5-5μg/（ kg· min ）• 以 10Kg 体重儿童为例，酚妥拉明每支 10mg ，加生理盐水配成 50ml 。首剂 10 分钟内推入 5ml （相当于 100μg /kg ），此后以 3ml/h （相当于 1μg /kg/min ）的速度泵入。

血管活性药物使用• 第 4 期：尽可能升高血压！– 多巴胺（ 5-15μg /kg· min ）– 多巴酚丁胺（ 2-20μg /kg· min ）– 肾上腺素（ 0.05-2μg/kg· min ）–去甲肾上腺素（ 0.05-2μg /kg· min ）– 左西孟旦（起始以 12-24μg /kg 负荷剂量静注，而后以 0.1μg /kg· min维持）

– 血管加压素（每 4 小时静脉缓慢注射 20μg /kg ，用药时间视血流动力学改善情况而定）

静脉丙种球蛋白（ IVIG ）应用• 第 2 期不建议常规使用 IVIG ，有脑脊髓炎和高

热等中毒症状严重的病例可考虑使用。• 第 3 期应用 IVIG 可能起到一定的阻断病情作用，建议应用指征为：– 精神萎靡、肢体抖动频繁；急性肢体麻痹；安静状态下呼吸频率超过 30-40次 / 分（按年龄）；出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快 >140-150次 / 分（按年龄）。

• 可按照 1.0 g/（ kg· d）（连续应用 2 天）应用。

• 第 4 期使用 IVIG 的疗效有限。

糖皮质激素应用• 第 2 期一般不主张使用糖皮质激素。• 第 3 期和第 4 期可酌情给予糖皮质激素治疗。• 可选用甲基泼尼松龙 1-2mg/（ kg· d），氢化可的松 3-5 mg/（ kg· d），地塞米松0.2-0.5 mg/（ kg· d）。

• 病情稳定后，尽早停用。• 是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议。

抗病毒药物应用• 目前尚无确切有效的抗 EV71 病毒药物。• 利巴韦林– 体外试验证实有抑制 EV71 复制和部分灭活病

毒作用，可考虑使用–用法为 10-15 mg/（ kg· d），分 2 次静脉滴注，疗程 3-5 天。

机械通气应用• 机械通气时机–（ 1 ）呼吸急促、减慢或节律改变；–（ 2 ）气道分泌物呈淡红色或血性；–（ 3 ）短期内肺部出现湿性啰音；–（ 4 ）胸部 X 线检查提示肺部渗出性病变；–（ 5 ）脉搏容积血氧饱和度（ SpO2 ）或动脉

血氧分压（ PaO2 ）明显下降；–（ 6 ）频繁抽搐伴深度昏迷；–（ 7 ）面色苍白、紫绀；血压下降。

机械通气应用• 机械通气模式– 常用压力控制通气– 有气漏或顽固性低氧血症者可使用高频振荡通气。

机械通气参数调节• 目标：–维持 PaO2在 60-80mmHg以上–二氧化碳分压（ PaCO2 ）在 35-45

mmHg–控制肺水肿和肺出血

机械通气参数调节• 有肺水肿或肺出血者：– 吸入氧浓度 60%-100%， PIP 20-30 cmH2O

（含 PEEP ）， PEEP 6-12 cmH2O， f 20-40 次 / 分，潮气量 6-8 ml/kg 。

– 呼吸机参数可根据病情变化及时调高与降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加 PEEP 2cmH2O，一般不超过 20cmH2O，注意同时调节 PIP ，确保潮气量稳定。

• 仅有中枢性呼吸衰竭者：– 吸入氧浓度 21%-40%， PIP 15-25cmH2O（含

PEEP ）， PEEP 4-5cmH2O， f 20-40次 / 分，潮气量 6-8ml/kg 。

呼吸机参数• PEEP(cmH20) ：–低 2-3 ，中 >7 ，高 >12；–只有少数用到 20 cmH2O

• PiP(cmH20) ：– 呼吸系统无病变选 10-15– 呼吸系统轻至中度病变选 15-25– 呼吸系统重度病变或肺出血选 25～ 35 或更高

• 吸入氧浓度维持 SpO2在 93％ -95％即可，尽可能<50％

• 根据血气、 X 线胸片结果调整呼吸机参数

加强呼吸道管理• 呼吸道管理：– 避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低，且要保持气道通畅，防止血凝块堵塞气管导管。

• 适当给予镇静、镇痛药，常用药物包括：– 咪唑安定 0.1-0.3mg/（ kg· h），芬太尼 1-

4μg/（ kg· h）• 预防呼吸机相关性肺炎– 视气管插管如血管– 双向防护– 手卫生

撤机指征• （ 1 ）自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好；• （ 2 ）氧合指数（ OI=PaO2/FiO2× 100 ）≥ 300mmHg ，胸片好转；

• （ 3 ）意识状态好转；• （ 4 ）循环稳定；• （ 5 ）无其他威胁生命的并发症。

体外膜氧合（ ECMO ）应用• 当 EV71 感染重症病例经机械通气、血管

活性药物和液体疗法等治疗无好转，可考虑应用 ECMO 。

• 而脑功能衰竭患者不宜应用 ECMO 。

其它重要方面• 及时留置尿管，每小时计 1 次尿量十分重要，根

据尿量决定入液速度和液量，一般使尿量 >2 ml/kg/h– 1 小时一记， 4 小时找平

• 室上性心律失常，如室上性心动过速心率达 200 ～ 250/min ，且超过 4 ～ 6 h者，可选择胺碘酮治疗

急性弛缓性瘫痪的治疗• 患肢的功能锻炼：患者应尽力主动活动患肢，休息时患肢处

于功能位。同时家属应活动、按摩患者的肢体和肌肉• 鼠神经生长因子（ NGF ），促进中枢及周围神经元的生长、再生，多在急性期（大约发病 7 天）后使用。成人用量为9000AU（ 18ug ），肌内注射，每日 1 次， 4 周为 1 疗程。儿童用药也很安全，一般用于大于 1 月龄患儿，用量可以减为隔日 1 次或每周 2 次， 15 天为 1 疗程。

• 神经节苷脂（ GM1 ）可促进受损神经功能的恢复，多用于中枢神经系统病变的治疗。 20-40mg/d ，肌内注射或缓慢静脉注射， 2 周为 1 疗程，可治疗 1 ～ 3 个疗程。

• 还可辅以维生素 B1、 B12 ，高压氧治疗也有一定疗效。

临床诊疗流程

手足口出疹期 1. 发热2. 手、足、口、臀等部位出疹 3.疱疹性咽峡炎门诊治疗 1 ．观察精神情况、呼吸、脉搏、四肢皮温2 ．对症治疗（物理或药物降温等）3 ．告知家长观察要点4 ．病情变化随诊 

临床诊疗流程神经系统受累期1.精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等神经系统症状2.脑脊液为无菌性脑膜炎改变神经系统受累期住院治疗主要辅助检查： 1 ．血常规、血糖 2 ．脑脊液检查3 ．胸部X 线检查4 ．超声心动图（有条件）5 ．脑脊髓 CT或MRI检查 （有条件） 主要治疗：1 ．对症支持治疗2 ．脱水降颅压3 ．必要时吸氧 4 ．部分患儿需丙种球蛋白（ IVIG ）治疗 监护：生命体征

临床诊疗流程心肺功能衰竭前期1. 心动过速、呼吸增快、出冷汗、四肢凉、皮肤发花、高血压2. 外周血 WBC升高3. 血糖升高ICU 治疗 主要辅助检查：1. 血常规、血糖 、血生化2.脑脊液检查3.动脉血气分析4.胸部X 线检查5.超声心动图（有条件）6.脑脊髓 CT 或核MRI （有条件）主要治疗：1 ．氧疗，呼吸支持2 ．适量补液3 ．脱水降颅压4 ．应用血管活性药物米力农、多巴 . 酚丁胺 等5 ．酌情应用丙种球蛋白 (IVIG) 、糖皮质激素监护： 1 ．密切观察生命体征 2 ．有创监测（有条件）

临床诊疗流程心肺功能衰竭期

1. 肺水肿 /肺出血2. 低血压 / 休克3.频繁抽搐、严重意识障碍、中枢性呼吸循环衰竭 ICU 治疗 主要辅助检查：同心肺功能衰竭前期 主要治疗：1 ．机械通气 /呼吸道管理2 ．液体疗法3 ．血管活性药物应用4 ．脏器功能支持4 ．并发症处理5 ．体外膜氧合（有条件） 监护：1 ．密切观察生命体征2 ．有创监测（有条件）

按丙类传染病在诊断后 24 小时内进行报告有条件的医疗机构应进行 EV71相关实验室检查

小结• 手足口病主要死因是神经源性肺水肿和神经源

性休克• 及早发现治疗第 2 期（神经系统受累期）– 腰穿– 脱水

• 及早识别治疗第 3 期– 密切观察、监测是关键– 使用血管活性药物阻断向第 4 期发展

• 对第 4 期病例进行及时有效的呼吸、循环支持可降低死亡率

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