1

การเบกจายเงนสวสดการรกษาพยาบาล

ขาราชการ และองคกรปกครองสวนทอง

ถนในปงบประมาณ 2557

สำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

ขอบเขตการบรหารจดการการจดการ ขาราชการ อปท.

1) ขอมล-ผปวยนอก-ผปวยใน

//

//

2) การ clearing house-จดทำาขอมลและ statement พงรบ-พงจาย-ชำาระบญชแทน

/

-

/

/

หมายเหต อปท. ยกเวน กรงเทพมหานคร และ เทศบาลเมองพทยา

2

3

การจดทำาขอมล กรณผปวยนอก 1) ขอมลยา 2) วสดสนเปลองทนำากลบไปใชทบาน

4

การจดทำาขอมล กรณผปวยใน1 )กรณเบกตาม พรบ.ผประสบภยจาก

รถ2) กรณพกรอจำาหนาย3) กรณเจบปวยเพราะเหตปฏบต

ราชการ4) รายการวสดสนเปลอง5) กรณทมการใชยาเบกนอกเหนอ

DRG6) กรณคารถรบสงตอ7) กรณผคลอดมสทธซอน ปกส.8) กรณฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม ม

สทธซอน ปกส.

5

ระบบโปรแกรม e-claim

6

ปรบปรงระบบโปรแกรม e-Claim offline

- ปรบปรงการตงคาขอมล- ปรบปรงการบนทกขอมล- ปรบปรงการสงออกขอมล

ระบบโปรแกรม e-claim

7

ระบบโปรแกรม e-claim

8

การตงคาขอมล

9

การตงคาขอมล

10

การตงคาขอมล

11

การตงคาขอมล

12

การตงคาขอมล

13

การบนทกขอมล

14

การบนทกขอมล ผปวยนอก

สทธประโยชน

เลขอนมต

16

การบนทกขอมลผปวยนอก

• เงอนไขการเรยกเกบ >> ตามอาการทเขารบรการNormal/Accident/Emergency

• รหส Claim code >> บนทกรหสเบกจายตรง หรอ เลขอนมต

• กรณเปนผอาศย บนทกเลขบตรประชาชน และ ชอ สกล ของผมสทธเบกจากหนวยงานตนสงกด

17

เลอกเงอนไขการเรยกเกบตามอาการแรกรบ

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

คนหารหสยาโดย2.1 การพมพชอยาหรอรหสยา

Double click เลอกรายการยาทตองการ

31

คนหารหสยาโดย2.2 การพมพชอยา/ขนาดยา/รปแบบยา

บนทกขอมล 2 อยางขนไป โดยใหมชอยาเปนหลก + ขนาดยา หรอ ชอยา + รปแบบยา แลวกดปมคนหา

32

บนทกจำานวนยา,จำานวนเงนทขอเบกและกดปมเพมรายการ

33

-colostomy bag-NG tube-สายสวนปสสาวะ-urine bag

รายการอน ๆ ทเหลอ ใหรวมยอดเงนทกรายการทเบกได และเบกไมได บนทกเชนเดยวกบ 4 รายการ

34

35

36

บรการอนๆทยงไมไดจดหมวด

• เบกคาพาหนะ

• Thrombolytic drug (Stroke, STEMI)• ยา ATG• ยา IVIG

37

38

39

40

การบนทกขอมล ผปวยใน

41

กรณพกรอจำาหนาย

ออกเลข AN ใหม

42

รายการวสดสนเปลอง

43

-colostomy bag-NG tube-สายสวนปสสาวะ-urine bag

รายการวสดสนเปลอง

รายการอน ๆ ทเหลอ ใหรวมยอดเงนทกรายการทเบกได และเบกไมได บนทก

เชนเดยวกบ 4 รายการ

44

กรณทมการใชยาเบกนอกเหนอ DRG

45

กรณทมการใชยาเบกนอกเหนอ DRG

46

คารถรบสงตอ

47

คารถรบสงตอ

48

49

กรณผคลอดมสทธซอน ปกส.

50

กรณเจบปวยจากการปฏบตราชการ

51

เบกสวนตางกรณทำา HD

52

การสงออกขอมล

53

การสงออกขอมล

54

การสงออกขอมล

55

การจายชดเชยขอมล การชดเชย

1) ผปวยนอก -ตามทเรยกเกบ

2) ผปวยใน -DRG-base rate ของแตละแหง

56

การจายชดเชยขอมล การชดเชย

3) กรณพกรอจำาหนาย

-เหมาจาย 400 บาท/วน + คายา + คาตรวจพเศษในหมวดคาใชจายท 7,8,9

4) เจบปวยจากการปฏบตราชการ

-Fee for service

57

การจายชดเชยขอมล การชดเชย

4) รายการวสดสนเปลอง ในหมวดเวชภณฑทไมใชยา

-IP = DRG-OP = ราคาท กค. กำาหนด

5) กรณเบกตาม พรบ.ผประสบภยจากรถ

-หก พรบ. ตามจำานวนเงนทบนทกในโปรแกรม

58

การจายชดเชยขอมล การชดเชย

6) ยาควบคมพเศษยากลม PA/ยามะเรง อนๆ /Thrombolytic drug

OP –จายตามทเรยกเกบIP -add on จาก DRG

59

รายการยาทเบกเพมจาก DRGno.

รายการ เงอนไข หมายเหต

1 ยาโรคมะเรง1)Imatini

b2)Rituzim

ap3)Gefitini

b4)Erlotini

b5)Trastuz

umap6)Bevaciz

umap

-ตอง Prio Authorization (PA) และไดรบการอนมต -ตองตออายทก 4 เดอน-กรณไมตออาย จะสามารถเบกจายการรกษาโรคอน ๆ ได

-ในการรกษาโรคตามทกำาหนด-PA หนา web e-Claim-บนทกเบกยาในโปรแกรม e-Claim

60

รายการยาทเบกเพมจาก DRGno.

รายการ เงอนไข หมายเหต

2 ยาโรครมาตก1)Etanerc

ept2)Inflixim

ap3)Rituxim

ap

เชนเดยวกบ 1

3 ยาโรคสะเกดเงน

1)Etanercept

2)Infliximap

4 ยาโรคมะเรงอนๆ

61

รายการยาทเบกเพมจาก DRGno.

รายการ เงอนไข หมายเหต

5 ยา ATG -โรค Severe aplastic anemia

-ยา จ(2)โปรแกรม e-Claim

6 ยา IVIG -8 ขอบงชตามบญชยา จ(2)

-ยา จ(2)โปรแกรม e-Claim

7 Thrombocyte drug

-Stroke / STEMI

โปรแกรม e-Claim

62

ขอบคณคะ